OPTIMITZACIÓdel CIRCUIT EXTRACORPORI
Transcript of OPTIMITZACIÓdel CIRCUIT EXTRACORPORI
A. Roglan
SMI. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Universitat Autònoma de Barcelona
OPTIMITZACIÓ del CIRCUIT EXTRACORPORI
VI Curs de Fracàs Renal Agut
Gainza Nefrología 2007; 27:166-77
ICM 2006; 32:188-202
Determinantes de Coagulación del sistema
Principales responsables de coagulación
Tomado de G. Leoz
• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO • CEBADO CORRECTO • DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:
Fracción de Filtración Pre/Post-filtroDifusión/Convección
• LAVADOS DEL CIRCUITO • ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES
ESTRATEGIASESTRATEGIASESTRATEGIASESTRATEGIAS
CARACTERÍSTICAS DEL CATÉTER CARACTERÍSTICAS DEL CATÉTER
CalibreCalibre
LongitudLongitud
MaterialMaterial
Lugar de acceso, Efecto pared, Etc…
Trombosis v. Yugular der
New-oldpacked red cells
transfusion
Tinmouth CMAJ 2008; 178: 49-57
Hemovigilància Regne Unit 2012
SHOT: Serious Hazards of Transfusion
dades acumulatives 16 anys 1996-2012 n= 11.570
Efectes adversos NO evitablespossiblement
Probablement prevenibles amb monitorització i millora de pràxis
Efectes adversos causats per errors:Podem evitar-los?
n = 11.570
• ACCESO VASCULAR• BIOINCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO • CEBADO CORRECTO • DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:
Fracción de Filtración Pre/Post-filtroDifusión/Convección
• LAVADOS DEL CIRCUITO • ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES
Red blood cells aggregate without clot formation
Unger JK et al. NDT 2006; 21:2191-201
• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO• CEBADO CORRECTO • DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:
Fracción de Filtración Pre/Post-filtroDifusión/Convección
• LAVADOS DEL CIRCUITO • ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES
• Derivados Polisulfona vs Acrilonitrilo• Cut-off: “40.000”, “high”..• M2 de superficie• Farmaindustria: Heparin-coated, Adsorción,
....
TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS
• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO• CEBADO CORRECTO• DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:
Fracción de FiltraciónPre/Post-filtro Difusión/Convección
• LAVADOS DEL CIRCUITO• ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES
DISEÑO DEL CIRCUITO
• TOMAS DE PRESIÓN
• TRAMPAS Y CÁMARAS DE AIRE
• LONGITUD y DIÁMETRO DELCIRCUITO
• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO • CEBADO CORRECTO • DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:
Fracción de FiltraciónPre/Post-filtro Difusión/Convección
• LAVADOS DEL CIRCUITO• ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES
• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO • CEBADO CORRECTO• DOSIFICACIÓN DE DIALISIS
Fracción de Filtración Pre/Post-filtro Difusión/Convección
• LAVADOS DEL CIRCUITO• ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES
FRACCIÓN DE FILTRACIÓN
FRACCIÓN DE FILTRACIÓN
Tomado de REGISFRA
• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO• CEBADO CORRECTO• DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:
Fracción de Filtración Pre/Post-filtroDifusión/Convección
• LAVADOS DEL CIRCUITO • ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES
??
??
- Ventaja: no interface sangre-aire en reservorio venoso
CONVECCIÓN Difusión
3000 ml/h 0 ml/h
Convección DIFUSIÓN0 ml/h 3000 ml/h
DOSIS DE DEPURACIÓN ??
• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO• CEBADO CORRECTO • DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:
Fracción de Filtración Pre/Post-filtro Difusión/Convección
• LAVADOS DEL CIRCUITO • ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES
INFUSIÓN DE CRISTALOIDES
• Purgado: NaCl 0.9% con heparina Na: 1-3 litros con 5000 UI/L (50 mg)
• “Flushing” con NaCl 0,9%: 100-300 ml/30-60 min.
34 pacientes no aleatorizados. p NS
Ramesh et al. Clin Nephrol 2000
Estrategias no farmacológicas
Pre/Post filtro
Flujo hemático alto
aporte
• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO• CEBADO CORRECTO • DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:
Fracción de Filtración Pre/Post-filtro Difusión/Convección
• LAVADOS DEL CIRCUITO • ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES
Coste normalizado
Cinética impredecible: precisa CONTROL
ANTICOAGULACIÓN/RIESGO HEMORRÁGICO
Indicaciones de NO ANTICOAGULAR
• Plaquetopenia < 50.000• PTT > 60 seg.• INR > 2• CID• Sangrado espontáneo
• SIRS/SEPSIS, tendencia a la trombosis
LA HEPARINA ES/FUE
“THE QUEEN”
ALTERNATIVAS de ANTICOAGULACIÓN
• Heparinas No fraccionadaDe bajo peso molecular (LMWH)
• Otras Citratos Prostaglandinas (PgI2 y PgE1)
Otros: NAFAMOSTAT, HIRUDINA, DANAPAROID, ARGATROBAN
HEPARINA SÓDICA
• DOSIS : 5-10 UI. Kg-1 . h-1
ó dosis inferiores
MONITORIZAR
• aPTT a la entrada aPTT 1,3-1,5 el normal (Smoyer et al JASN 96’)
aPTT 35-45 seg.25% < por cada 10” (Van de Wetering et al JASN 96’)
• Tiempo de Coagulación Activado TCA de 110”7,5 ± 4,7 mg/h. Duración del filtro 30±25 h.
(Stefanidis et al Contrib Nephrol 95’)
ATIII y vida del filtro
REGIONAL: HEPARINA-PROTAMINA
• Dosis de protamina: 1 mg por 100 UI Heparina aPTT sistémico < 40”aPTT venosos <80”
• InconvenientesReacciones anafilactoidesDepresión cardiovascular Mayor semivida que la heparina
R. Bellomo et al. ICM 1993
Yug. D. Trombo
T.I.H.
TEP
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Inactiva el factor Xa
Resiste la inhibición del factor 4 plaquetar
Menor riesgo de hemorragia
Semivida 2-4 veces > que la heparina Na
Monitorizar niveles de anti-Xa (0.25-0.5 UI/ml)
Stefanidis et al. Contrib Nephrol 1995Wynckel et al Contrib Nephrol 1991De Pont, Oudemans vS et al. CCM 2000
HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR: tipospeso molecular
ALTERNATIVAS A HEPARINA. Especialmente si TIH
• CITRATOS• PROSTAGLANDINAS• PENTASACÁRIDO*: Fondaparinux (1,5-2
mg/d)
• Otros: NAFAMOSTAT, HIRUDINAS, DANAPAROID, ARGATROBAN
Ronco et al Critical Care (2015) 19:146 DOI 10.1186/s13054-015-0850-8
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ANTICOAGULACIÓN CI-CA
Objetivos en los tratamientos TCDE:
• Eliminación de líquido: Gestión del agua
• Detoxificación efectiva: Gestión catabolismo, etc...
Objetivos adicionales con CiObjetivos adicionales con Ci--Ca:Ca:
•• AnticoagulaciAnticoagulacióón regional efectivan regional efectiva
•• Mantenimiento equilibrio Mantenimiento equilibrio áácidocido--basebase
•• Valores de Calcio iValores de Calcio ióónico normalesnico normales
PROSTAGLANDINAS
EPOPROSTENOL
• Potente inhibidor, reversible, de la función plaquetar
• Disminuye la expresión de los receptores plaquetares de fibrinógeno y la P-selectina
• Reduce la formación de agregados heterotópicos de PMN y plaquetas en hemofiltración
Kocek-Laugenecker et al. CCM 2003; 864-8
RITMO CRECIENTE DE INFUSIÓN DE EPOPROSTENOL.
50 ml. Flolan reconstituido + 200 ml. NaCl 0.9%. 500 mcg en 250 ml
Tomado de J. Gainza
Heparina Na+ Heparina LMW Citrato-Calcio
SUGERENCIAS en las TCDE
• Registrar parámetros: HOJA DE RECOGIDA ¡¡¡ EDUCAR !!!
• Coagulación frecuente del sistema: Talón de Aquiles
Individualizar: causas, fac. predisponentesy anticoagulación. ¡¡¡ DIALOGAR !!!
• La pauta más extendida es/era la Heparina Na+Valorar: CITRATO y no anticoagular
• Alternativas: prostaciclina, HBPM, otras
PREVENIR MEJOR QUE SOLUCIONAR
Gracias por suatención
Preguntas?