Optimizando las decisiones sobre el tratamiento de las...

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Optimizando las decisiones sobre el tratamiento de las mastitis.

P.L. Ruegg, DVM, MPVM, Dip.ABVP (Dairy Practice)Copyright (C) 2010, Pamela L. Ruegg, all rights reserved

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P.L. Ruegg, DVM, MPVM, Dip.ABVP (Dairy Practice)

Universidad de Wisconsin, Madison

CostoCosto de de la Mastitis la Mastitis ClínicaClínica� La mastitis clínica ocurre en 6-8 casos/ 100 vacas/ mes

Pol & Ruegg, JDS, 2007

� Los granjeros de Wiscosin estiman que cada caso cuesta $91.00 USD

� El costo actual puede ser 2 a 3 veces mayor

Drogas

21%

Costeo de un Caso Clínico


� El costo actual puede ser 2 a 3 veces mayor

� La percepcion de costo de los granjeros determina la cantidad que puede ser gastada tratando cada caso

� Es responsable del 80% del uso de antibioticos en granjas

� Muy poco de este uso es supervisado por veterinarios

Leche

Descarte

60%

Vet &

M.O.

19%

Rodrigues, Caraviello & Ruegg, JDS July 2005

Lo Lo queque los los granjerosgranjeros percibenpercibencomocomo un un tratamientotratamiento exitosoexitoso

� Encuesta sobre tratamientos en 20 granjas lecheras de Wisconsin� Que tan safisfecho esta con los resultados del tratameinto de mastitis?

80%

100%

% de los Casos de Mastitis Clínica

que los Lecheros Creen que estan

Sanos después de un Tratamiento

IMM


de mastitis?

� Muy satisfecho� 10%

� Satifecho� 30%

� Algo satisfecho� 45%

� Insatisfecho� 15%

0%

20%

40%

60%

80%

0 to

15%

16 to

25%

26 to

50%

51 to

75%

>75%

Pol & Ruegg, JDS Jan 2007

Lo Lo queque los los granjerosgranjeros percibenpercibencomocomo un un tratamientotratamiento exitosoexitoso

� Encuesta sobre tratamientos en 20 granjas lecheras de Wisconsin� Que tan safisfecho esta con los resultados del tratameinto de mastitis? 60%

80%

100%

% de los Casos de Mastitis Clínica

que los Lecheros Creen que estan

Sanos después de un Tratamiento

IMMObjetivoObjetivoDescribirDescribir los los resultadosresultados clinicosclinicos especificosespecificos

de los de los tratamientostratamientos de de mastitsmastits yy


de mastitis?

� Muy satisfecho� 10%

� Satifecho� 30%

� Algo satisfecho� 45%

� Insatisfecho� 15%

Pol & Ruegg, JDS Jan 2007

0%

20%

40%

60%

0 to

15%

16 to

25%

26 to

50%

51 to

75%

>75%

de los de los tratamientostratamientos de de mastitsmastits yydiscutirdiscutir los los factoresfactores queque influencianinfluencian la la probabilidad probabilidad de de tenertener unauna curacura exitosaexitosa

Mastitis Mastitis –– ClínicalClínical y Subclínicay Subclínica

� La mastitis esgeneralmente unaenfermedad síndrome� Alterna entre estados 2250

2500

2750

3000

3250

3500

RC

S (

x1

00

0)

RCS de Vacas con Mastitis Clínicas

Recurrentes


� Alterna entre estados clínicos y subclínicos

� La determinación del éxito del tratamiento de mastitis es difícil� Cual es el objetivo? 0

250

500

750

1000

1250

1500

1750

2000

2250

RC

S (

x1

00

0)

FilosofíaFilosofía del Tratamiento de del Tratamiento de MastitisMastitis

� La decisión de usar un tratamiento antibíotico supone que habrá una ventaja económica para la granja


� Algunas veces la ventaja es grande

� Algunas veces la ventaja no es tan grande

FilosofíaFilosofía del del tratamientotratamiento de de mastitismastitis� La decisión de usar un tratamiento antibíotico supone que habrá una ventaja económica para la granjaQueQue hacehace la la


para la granja� Algunas veces la ventaja es grande

� Algunas veces la ventaja no es tan grande

QueQue hacehace la la diferenciadiferencia??????

FactoresFactores queque afectanafectan la probabilidad de la probabilidad de tener un tratamiento tener un tratamiento exitosoexitoso

� Diferencia entre patógenos

� Algunos patógenos tienen características que hacen improbable

� Diferencia entre vacas

� Algunas características de las vacas predicen una baja probabilidad de cura


que hacen improbable un tratamiento exitoso � Levaduras

� Pseudomonas

� Mycoplasma

� Prototheca

de cura � Historia de casos previos

� Edad

� Existencia de otras enfermedades

La La mayoríamayoría de de laslas mastitis mastitis tienetienesíntomassíntomas clínicosclínicos levesleves o o moderadosmoderados

� Se debe registrar el grado de severidad de la Mastitis en cada caso clínico� Grado 1:

� Solo leche anormal70%80%90%

100%

Códigos de SeguridadCasos Clinicos, Todos (Nash)

Casos Coliformes (Wenz)

212 Casos en WI


� Solo leche anormal

� Grado 2: � Leche y ubre anormal

� Grado 3: � Leche y ubre anormal y vaca enferma

� Alrededor de 5-25% de los casos serán grado 3

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

Grado 1 Grado 2 Grado 3

Datos de Nash et al., JDS 2002;

Wenz et al., JAVMA 2001

Oliviera & Ruegg, 2009

La La mastitis clínica mastitis clínica eses causadacausada porpor variedadvariedadde de patogenospatogenos

50%

60%

70%

80%

90%

100%Sin Desarrollo

Otros

Gram neg

Strep spp.25-30% sin crec.


1proportion caused by S aureus is not stated

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Hoe & Ruegg 2005; 4

Lecherias Grados 1-2

Hohmann & Ruegg 2006; 2 Lecherias todos

los casos

Oliviera & Ruegg 2008; 13

lecherias con BTSCC>250

CNS

S aureus

25-30% Gram Neg

40-50% Gram Pos

DiferentesDiferentes bacteriasbacterias requierenrequierendiferentesdiferentes protocolosprotocolos de de tratamientotratamiento

Historicamente todas las


todas las mastitis eran tratadas de una manera

similar

AlgunasAlgunas bacteriasbacterias son son masmas fáciles fáciles de de tratartratar

� Las bacterias que invaden tejidos son mas difíciles de tratar� Infecciones crónicas con Staph. aureus

Alvéolos SecretoresAlvéolos SecretoresConductosConductos

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Staph. aureus� Muchos streptococci

� Las bacterias que infectan la superficie de las células son mas fáciles de curar� CNS� Coliformes

Cisterna de la GlándulaCisterna de la Glándula

CaracterísticasCaracterísticas del patógenodel patógenoContagioso

� Generalmente adaptado al huésped

� Generalmente subclínica� Larga duración

� Periodicamente casos

Ambiental

� Gram Positivo� Puede ser oportunista o adaptado al huesped

� Gram negativoGeneralmente oportunista


� Periodicamente casos clínicos leves o moderados� Generalmente aparentan resolverse sin tratamiento

� Generalmente se convierten en subclínicos

� Generalmente se necesitan antibíoticos para una cura exitosa

� Generalmente oportunista

� La vaca tiene una respuesta inmune aguda � Mata la bacteria con éxito

� Generalmente clínica� Periodos cortos de leche anormal

� Corta duracion

CaracterísticasCaracterísticas del patógenodel patógenoContagioso

� Generalmente adaptado al huésped

� Generalmente subclínica� Larga duración

� Periodicamente casos

Ambiental

� Gram Positivo� Puede ser oportunista o adaptado al huesped

� Gram negativo� Generalmente oportunista

Es necesario tener una identificación Es necesario tener una identificación probable del Patógeno para probable del Patógeno para tomartomar la la


� Periodicamente casos clínicos leves o moderados� Generalmente aparentan resolverse sin tratamiento

� Generalmente se convierten en subclínicos

� Generalmente se necesitan antibíoticos para una cura exitosa

� Generalmente oportunista

� La vaca tiene una respuesta inmune aguda � Mata la bacteria con éxito

� Generalmente clínica� Periodos cortos de leche anormal

� Corta duracion

probable del Patógeno para probable del Patógeno para tomartomar la la decisión sobre cual es el tratamientodecisión sobre cual es el tratamiento

apropiado.apropiado.

Duración Duración y y resultadosresultados de los de los tratamientostratamientos

� La investigación que se ha llevado a cabo se aplica a patógenos invasivos

� No se aplica necesariamente a otros patógenos causantes de mastitis

� CNS – 15% de casos70%

80%

90%

100%

Tasa de Curación: S. aureus Subclínico

IMM Ceftiofur 125 mg

IMM Pirsue


� CNS – 15% de casos� Coliformes – 25% de casos

� Sin crecimiento – 30% de casos

� Se aumenta el costo de la terapiade duración extendida

� En la mayoría de los casos por coliformes ellos son eliminadosespontaneamente sin tratamientoantibiótico

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Sin

Tratamiento

2 días 5 días 8 días

Número de Días con Tratamiento

Oliver et al., JDS 2004; Deluyker et al., NMC 2001

Los Los ssíntomasntomas clclínicosnicos no no puedenpueden ser ser usadosusadosparapara diagnosticardiagnosticar el el tipotipo de patógenode patógeno

N

Grado de Severidad Promedio

No.Lact. DEL

Número de Casos

Leche (kgs)

RCS(log)

CNS 14 1.4 2.5 85 1.3 31 5.5

S. aureus 48 1.6 2.3 158 1.2 34 5.5


S. aureus 48 1.6 2.3 158 1.2 34 5.5

Strep spp. 37 1.6 2.4 95 1.7 32 5.3

Sin Desarrollo

60 1.6 2.4 132 1.8 35 5.1

E. Coli 50 1.9 2.3 137 1.6 32 5.0

� La mayoría de los casos de mastitis presentan síntomas que son similares sin importar el patógeno

� La mayor diferencia es la severidad

� Algunas vacas

PorPor queque los los tratamientostratamientos debendeben ser ser diferentesdiferentes


� Algunas vacas� no tienen tantas posibilidades de recuperarse como otras vacas

�Requieren tratamiento de larga duración� Se recuperan sin antibiótico� Puede responder mejor si reciben tratamientos sistémicos

FactoresFactores de la de la VacaVaca asociadosasociadoscon mastitis con mastitis clínicaclínica: N: N°° partospartos

� La mayoría de los estudios demuestra mayor riesgo de mastitis a mayor edad

� En un estudio en el rebaño de la UW se siguieron 218 vacas multíparas durante

25%

30%

35%

Mastitis Clínica en Lactancia

Temprana según N° de Parto


vacas multíparas durante dos lactancias� Pantoja et al., JDS 2009

� Las vacas con un caso de mastitis en la lactancia anterior tuvieron cuatro veces más probabilidad de tener un caso clínico en los primeros 120 días

0%

5%

10%

15%

20%

2 3 4 >4

Número Lactancia

El NEl N°° de parto está asociado de parto está asociado con la con la eficaciaeficacia

� Deluyker et al., 1999

� 256 Casos inscritos en un ensayo clínico

� Variedad de agentes patógenos incluyendo S. aureus 60%

70%

80%

90%

100%

Cura Total Clínica &

Bacteriológica


aureus

� Comparo dos compuestos differentes IMM� Lincomycin/neomycin

� Ampicillin/cloxacillin

� Evaluo resultados bacteriológicos y clínicos

� 3 semanas post-tratamiento

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1 2 3 >3

N° de Parto

EdadEdad y y susceptibilidadsusceptibilidad a la Mastitisa la Mastitis� Factores de riesgo a mastitis en vacas multíparas� Antecedentes de infecciones anteriores

� Mayor producción de leche

� La probabilidad de daño en la punta del pezon es mayor


del pezon es mayor� Se necesita tener en cuenta el número de partos al evaluar las tasas de mastitis

� Rebaños más jóvenes deben tener menos casos mastitis

� No se pueden comparar los rebaños que seleccionan basados en la recurrencia a rebaños que no lo hacen

EtapaEtapa de de lactancialactancia influyeinfluye la la incidenciaincidencia de mastitis de mastitis clínicaclínica

60%

70%

80%

90%

100%

8%

10%

12%

14%

Weekly Proportion of First Cases

First Cases of Mastitis by Days of Lactation


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

0%

2%

4%

6%

8%

0 714212835424956637077849198

105

112

119

126

133

140

147

154

161

168

175

182

189

196

203

210

217

224

231

238

245

252

259

266

273

280

287

294

301

308

Weekly Proportion of First Cases

Días en Leche

Incidencia semanal %

Incidencia Acumulada %

De De regresoregreso al al establoestablo�No hay forma de entender la cantidad de

mastitis que está siendo tratada sin registrar

informacióninformación

�La Mastitis es causada por una variedad de

bacterias a lo largo de la lactancia

�Sólo la utilización de Cultivos permite distinguir

entre ellas

�Las calificaciones de gravedad son uno de los

elementos más críticos para guiar el tratamiento

La percepción de resultados esta La percepción de resultados esta influida por el tipo de patógenosinfluida por el tipo de patógenos

� Datos sobre 217 casos tratados con una droga eficaz únicamente contra Gram positivos

� No hubo diferencias significativas en: 2

3

4

5

Día

s


� No hubo diferencias significativas en:� Número de días tratados con tubos intramamarios

� P = 0.22� Número de días hasta que aparezca leche visualmente normal

� P = 0.90

0

1

2

Días Trat. Días Trat.

Gram Pos. Gram Neg.

Hoe & Ruegg, JAVMA 2005

ObjetivosObjetivos del del TratamientoTratamiento

� Minimizar el número de vacas con leche anormal� Menos vacas con 3 cuartos

� Rápido retorno a la producción de leche normal

� Minimizar el número de vacas en el hospital

� Minimizar la recurrencia� Desarrollo de infección subclínica

� Cierto descenso en RCS después del tratamiento

� Transmisión


vacas en el hospital� Menos vacas tratadas

� Reduce la necesidad de tratamientos de larga duración

� Cambio en el tratamiento

� Tener menos casos severos� Detección de la intensidad

� Calificación de la severidad

� Minimizar el sacrificio causado por mastitis

FactoresFactores queque afectanafectan la la recurrenciarecurrenciadespués después del primer del primer casocaso

� Se debe tener en cuenta los factores de riesgo de la vaca y de los agentes patógenos específicos

DEL al 1er CasoNúmero de Cuartos

Afectados

Gram Status N° Parto Gram + Gram - Gram + Gram -


Status N° Parto Gram + Gram - Gram + Gram -

Pos Neg 1 2+ <150 >150 <150 >150 1 2+ 1 2+

Si 210 86 72 224 184 26 68 18 149 61 69 17

No 266 149 144 271 200 66 116 33 176 90 103 46

Recurrencia: 44% 37% 33% 45% 48% 28% 59% 35% 45% 40% 40% 27%

P Value 0.06 0.003 0.006 0.96 0.26 0.06

Razón de Riesgo

1.41.4 0.610.61 2.32.3 na na 1.81.8

TomandoTomando decisiones decisiones de de tratamientotratamiento

� Para la mayoría de las granjas el tratamiento tendrá más éxito en� Vacas mas jóvenes

� Casos Gram negativos


� Casos Gram negativos

� Casos que ocurren al final de la lactancia

� No se ha descrito Tratamiento exitoso en las vacas con múltiples casos.

CómoCómo debemosdebemos utilizarutilizar estaestainformacióninformación??

� Centrarse en que coincidan los protocolos de tratamiento con los factores de riesgo específicos para vacas y patógenos.

Seleccionar los tratamientos


� Seleccionar los tratamientos apropiados

� Protocolos para Gram positivos versus Gram negativos

�Antimicrobianos� Si o No

� Duración

Factores relacionados con la Factores relacionados con la probabilidad de un tratamiento exitosoprobabilidad de un tratamiento exitoso

� Selección de los casos apropiados para recibir tratamiento

� Conocimiento del tipo de agente


� Conocimiento del tipo de agente infeccioso

� Selección de una droga adecuada

� Administración por una vía adecuada

� Administración de duración suficiente

Protocolos para Protocolos para tratamiento en tratamiento en la la lecheríalechería

� Los planes de tratamiento deben ser� Específicos para la lechería� Basados en diagnósticos probables� En períodos apropiados de tiempo

� Los antibióticos son necesarios en la mayoría de los casos causados por


mayoría de los casos causados por agentes patógenos Gram positivos

� Algunas lecherías basan sus tratamiento en los resultados de cultivos

� El uso supervisado de cultivos en la lechería, se recomienda para definir los tratamientos de las mastitis grados 1 & 2

Objetivo : Cultivo en la lechería

� Uso de antibióticos intramamarios dirigido contra infecciones Gram positivas

� Concepto:� Concepto:� La identificación temprana de mastitis clínica

� Clasificar los casos� Leve (Grado 1) – solo leche anormal

� Moderado (Grado 2) – leche anormal + cuarto inflamado

� Severo(Grado 3) – Vacas enfermas

� No tratar Grados 1 y 2 hasta que se establezca un diagnóstico probable

El primer paso en el programa El primer paso en el programa de Cultivos en la de Cultivos en la Lechería Lechería es la es la selección apropiada de los casosselección apropiada de los casos

� La detección temprana es clave para eficacia de los tratamientos

� ¿Por qué el personal de


� ¿Por qué el personal de ordeña debería detectar o informar las mastitis?

� ¿Cuál es la definición de mastitis en la sala de ordeña?

El tratamiento no es efectivoa menos que la detección

sea eficaz

PrincipiosPrincipios para el uso de cultivos en la para el uso de cultivos en la lecheríalechería� Utilizar métodos abreviados de laboratorio para llegar a un diagnóstico rápido y presuntivo

� No tratar con antibióticos

� Decisiones típicas� Tratar o no tratar (TNT)� Gram positivas vs Gram negativas o Sin crecimiento


� No tratar con antibióticos hasta que el diagnóstico sea hecho

� Uso de medios selectivos para hacer un diagnóstico rápido

crecimiento

� Crónicas � Staph. aureus

� Tratar con drogas de espectro Gram negativo

� Modificar la duración del tratamientoTrate con

cuidado

Caso Mastitis Clínica

Examen Clínico

Grado 3 Tratar con Banamina o Aspirina Oral, o Fluidos Hipertónicos, Monitorear Dairamente, Antibióticos

si son indicados.

Grados 1 & 2 Cultivo –No tratar con antibióticos

hasta que estén los resultados de los

cultivos

Cultivo de Leche en la Lechería Gram neg Positivo o Más en Profundidad


Staph aureus

Nuevas Infecciones 1er caso, un cuarto, lactancia= 1 o 2 Tratar 6 días IMM

®

Check RCS Si es Crónica – no Tratar, segregar, la leche del cuarto o

eliminar

Gram Negativos Antibióticos No,

monitorear como sea necesario

Sin Desarrollo en ninguno

Antibióticos No, monitorear como se

necesario

Gram Positivos No Staph Aureus

Probable Strep o CNS

Tratar con pomos

intramarios de acuerdo a

los protocolos de la

lechería

Resultado

Eliminación Regresa al Rebaño Adaptado de Sears et al., 2003

RequisitosRequisitos parapara utilizar métodos utilizar métodos de de cultivocultivo en en granjagranja

� Suficientes casos clínicos para convertirse en expertos

� Interes del personal involucrado� Incubadora, Refrigerador/ Congelador

� Idealmente� Idealmente� pocos casos causados por S. aureus, Streptococus ag. o Mycoplasma spp.

� Estandarización de Procedimientos de Operación – fines de semana?

� Características físicas de la habitación

� Entrenamiento

Entonces… que Entonces… que podemos esperar podemos esperar de los sistemas de los sistemas de los sistemas de los sistemas de cultivo en de cultivo en la la Lechería???Lechería???

Evaluación de sistemas de cultivo en lecherías

� Lago et al., NMC 2006� Estudio en Minesota, Wisconsin y Ontario evaluó Cultivos en la Lechería

� Los resultados de Cultivos en Lecherías estuvieron de acuerdo en el 80-90% de las veces comparado con los resultados de los cultivos en laboratorios de diagnóstico

Determinacionde Gram positivos versus

Resultados Lab.

Gram + Gram -� Determinacionde Gram positivos versus Gram negativos

� Rodrigues et al., NMC 2009� 203 casos –

� 80% de los resultados estuvieron de acuerdo

� Pol et al., NMC 2009� 166 cases –

� 80% de los resultados estuvieron de acuerdo

Gram + Gram -

En la

Lechería

Gram + 25 5 30

Gram - 5 45 50

30 50 80

¿El retraso de 24 horas entre la detección del ¿El retraso de 24 horas entre la detección del caso y el tratamiento afecta la respuesta?caso y el tratamiento afecta la respuesta?

� Lago, Godden, Bey, Ruegg & Leslie (NMC 2009)

� 441 casos clínicos en 8 lecherías comerciales� Severidad 1 y 2

� Se asignaron al azar:1. Tratamiento usual

� Cefa-Lak siguiendo lasinstrucciones de la etiqueta

o 2 RX @12 horas

2. Tratamiento basado en el


� Uso del sisteme de platos dobles (Bi-plates)� Gram positivos

� Gram negativos

� Ordeñador tomó las muestras de leche

2. Tratamiento basado en el cultivo(24 horas de retraso)

� Gram +

o Cefa-Lak siguiendo lasinstrucciones de la etiqueta

� Gram neg

o Sin tratamiento

o Desechar la leche

EfectosEfectos del del retrasoretraso a a cortocorto plazoplazo� Riesgo para recibir tratamientos secundarios fue dos veces mayor para los casos que no fueron cultivados

� Días leche fuera del 60%

70%

80%

90%

100%

Porcentaje de los Casos que

recibieron más de un tratamiento

Tratadas sin Cultivo (N= 224)

Cultivo Primero (n = 217)


� Días leche fuera del tanque� Ligeramente menos días de leche desechada para vacas que fueron cultivadas antes de decidir el tratamiento� 5.9 días para RX inmediato

� 5.2 días para las basadas en cultivo

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Sin

Desarrollo

Gram-neg Gram-pos

60%

70%

80%

90%

100%

Porcentaje de Recurrencia

Tratadas sin Cultivo Cultivo Primero

EfectosEfectos del del retrasoretraso a largo a largo plazoplazo..� No hay diferencia estadística en ningun resultado

� Recurrencia de casos clínicos� Aumento numérico para aquellos que no se trataron

� Score lineal de células somáticas

4.2 para tratamiento sin cultivo


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Sin Desarrollo Gram-neg Gram-pos Total

� 4.2 para tratamiento sin cultivo

� 4.4 para tratamiento basado en cultivo

� Producción de leche diaria por el resto de la lactancia� 30 kg para tratamiento sin cultivos

� 31 kg para tratamiento basado en cultivos

� Descarte – 28-32% para ambos

¿Es ¿Es rentable? rentable? PolPol et al., NMC 2009et al., NMC 2009

� 81 vacas (181 cuartos) en un estudio de cultivos en lechería� Se usaron platos dobles (bi-platos)

� Sin crecimiento y Gram

Presupuesto Parcial

Ingreso extra (más leche vendida)

$2,526

Reducción de Costos (menos uso de antibióticos)

$1,880


� Sin crecimiento y Gram negativa= 66% de los casos� 98% severidad grados 1 y 2

� Sólo las Gram positivas recibieron antibióticos

� Días leche fuera del estanque� 7.8 para tratamiento antibiótico� 3.7 sin tratamiento

uso de antibióticos)

Subtotal Ingreso $4,406

Reducción del ingreso

Extra costs of culturing (incluyendo mano de obra)

$1,064

Ingreso Neto: $3,342

� El desarrollo de buenas estrategias de tratamiento implica:� Comprender los factores de la vaca y del agente patógeno que afectan los resultados.

� Un tratamiento efectivo esta basado en un diagnóstico correcto.� El cultivo de la leche es la única manera de identificar correctamente los patógenos que causan mastitis.

� Los sistemas de cultivos en las lecherías permiten vincular un resultado de la prueba a una importante decisión de manejo.manejo.

� El resultado puede ser el ahorro de costos y la mejora de los resultados del tratamiento.

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