Optimizar el Tratamiento Optimizar el Tratamiento AntirretroviralAntirretroviral

Gisela Herrera Gisela Herrera Costa RicaCosta Rica

Especialista en InfectologíaEspecialista en Infectología

CONCASIDA 2010CONCASIDA 2010

Situación Actual de los ARVSituación Actual de los ARV

Los ARV son capaces de llegar a la meta de CV Los ARV son capaces de llegar a la meta de CV indetectableindetectable

El control en la replicación viral nos lleva a una El control en la replicación viral nos lleva a una recuperación del Sistema Inmunerecuperación del Sistema Inmune

La recuperación inmune reduce las La recuperación inmune reduce las hospitalizaciones y la mortalidad relacionada al VIHhospitalizaciones y la mortalidad relacionada al VIH

Los ARV salvan vidas y tienen un impacto a nivel Los ARV salvan vidas y tienen un impacto a nivel personal y a nivel de población generalpersonal y a nivel de población general

Los ARV pueden disminuir la transmisión vertical y Los ARV pueden disminuir la transmisión vertical y sexual a tal nivel que puede impactar en la sexual a tal nivel que puede impactar en la epidemia globalepidemia global

Impacto de los ARV en la Impacto de los ARV en la Mortalidad por VIH en EUAMortalidad por VIH en EUA

La Enfermedad por VIH fue la principal La Enfermedad por VIH fue la principal causa de muerte en los EUA de 1992-causa de muerte en los EUA de 1992-1995 en la población de 25-44 años1995 en la población de 25-44 años

Causó el 24% del total de muertes en esaCausó el 24% del total de muertes en esa

población y luego población y luego desciende a un 6% deldesciende a un 6% del total de muertes total de muertes posterior a los ARVposterior a los ARV

Tratamiento AntirretroviralTratamiento Antirretroviral

Pero…Pero…

1- No logra erradicación.1- No logra erradicación.

2- Toxicidad mediano y largo plazo2- Toxicidad mediano y largo plazo

3- Máxima adherencia3- Máxima adherencia

Guías Internacionales Guías Internacionales

Guías de Tratamiento Guías de Tratamiento AntirretroviralAntirretroviral

¿Cómo iniciar?¿Cómo iniciar?

Escogencia de ARV de Primera Escogencia de ARV de Primera LíneaLínea

Dos NA + un ITINNADos NA + un ITINNA Atripla, Truvada +EFVAtripla, Truvada +EFV Combivir +EFV, AZT+3TC+EFVCombivir +EFV, AZT+3TC+EFV

Dos NA+ in IP/rDos NA+ in IP/r Truvada+LPV/rTruvada+LPV/r AZT+3TC+LPV/rAZT+3TC+LPV/r

Guías de Tratamiento Guías de Tratamiento AntirretroviralAntirretroviral

¿Cuándo Iniciar?¿Cuándo Iniciar?

OMS-Recomendaciones para Iniciar ARV Basados OMS-Recomendaciones para Iniciar ARV Basados en Estadío Clínico y Disponibilidd de CD4en Estadío Clínico y Disponibilidd de CD4

Estadio clínico Estadio clínico OMSOMS

CD4 no CD4 no disponibledisponible CD4 disponibleCD4 disponible

1 1 AsintomáticosAsintomáticosLinfodenopatíaLinfodenopatía

No tratarNo tratar

Tratar si CD4 es < 200/mm3 Tratar si CD4 es < 200/mm3 22

Piel, Piel, onicomicosis,onicomicosis,IVRS, HZosterIVRS, HZoster

No tratarNo tratar

33Candida, Candida,

S.desgaste, S.desgaste, leucopasia,leucopasia,gingivitisgingivitis

TratarTratarTratar independientemente del nivel de Tratar independientemente del nivel de

CD4, consideraciones especiales en CD4, consideraciones especiales en casos con CD4> 350/mm3 casos con CD4> 350/mm3 bb

44IO, neoplasias IO, neoplasias

TratarTratar Tratar independientemente del nivel de Tratar independientemente del nivel de CD4CD4

b CD4 puede ayudar inicio de tx en situaciones como TB o infecciones bacterians severas .b CD4 puede ayudar inicio de tx en situaciones como TB o infecciones bacterians severas .cc Utilizar número total de linfocitos ≤ 1200/mm Utilizar número total de linfocitos ≤ 1200/mm33 en caso de no tener CD4, esto no aplica para en caso de no tener CD4, esto no aplica para

asintométicos. La recomendacióncan en casos es de no tratar si están en estadío 2 sin CD4 disponible.asintométicos. La recomendacióncan en casos es de no tratar si están en estadío 2 sin CD4 disponible.

Criterios de Inicio de ARV OMS- 2009 Criterios de Inicio de ARV OMS- 2009

(ART Guidelines Meeting, October/2009)(ART Guidelines Meeting, October/2009)

Situación clínicaSituación clínica Recomendación para inicio de ARVRecomendación para inicio de ARV

OMS estadío clínico OMS estadío clínico

3-43-4

Iniciar ARV independiente del nivel de CD4Iniciar ARV independiente del nivel de CD4

OMS estadío clínico OMS estadío clínico

1-2 1-2

Necesita el CD4 para decidir inicio ARVNecesita el CD4 para decidir inicio ARV

CD4 < 350 cells/mmCD4 < 350 cells/mm33 Iniciar Arv independiente del estadío clínicoIniciar Arv independiente del estadío clínico

TB activaTB activa Inicio de ARV independiente del CD4 Inicio de ARV independiente del CD4

EmbarazoEmbarazo Iniciar ARV para estadío clínico 3-4 o Iniciar ARV para estadío clínico 3-4 o

CD4 < 350/mmCD4 < 350/mm33

Hepatitis B crónica Hepatitis B crónica activaactiva

Iniciar ARV independiente del CD4Iniciar ARV independiente del CD4

Guías CDC Nov 2008: Guías CDC Nov 2008: ¿Cuándo Iniciar?¿Cuándo Iniciar?

Condición Clínica y CD4Condición Clínica y CD4 RecomendacionesRecomendaciones

• Historia de Enfermedad Definitoria Historia de Enfermedad Definitoria de Sidade Sida

• CD4 ≤350 cells/mmCD4 ≤350 cells/mm33

• EmbarazoEmbarazo• Nefropatía asociada al VIH Nefropatía asociada al VIH • Co-infección VHB, cuando es Co-infección VHB, cuando es

necesario tratar la HVBnecesario tratar la HVB

Iniciar ARVIniciar ARV

Pacientes con CD4 >350 cells/mmPacientes con CD4 >350 cells/mm33 • El momentoóptimo para el inicio El momentoóptimo para el inicio de ARV no está bien definidode ARV no está bien definido

• Considerar pacientes, escenarios Considerar pacientes, escenarios y co-morbilidadesy co-morbilidades

HBV, hepatitis B virus.

Adapted from US Department of Health and Human Services Guidelines; Revised January 29, 2008. Available at: http://.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/adultandadolescnetGL.pdf. Accessed March 13, 2008.

IAS-EUA Guías 2008: IAS-EUA Guías 2008: ¿Cuándo Iniciar?¿Cuándo Iniciar?

Hammer S, et al. JAMA. 2008;300(5):555-570. Hammer S, et al. JAMA. 2008;300(5):555-570.

SituaciónSituación RecomendaciónRecomendación

Enfermedad por VIH sintomáticaEnfermedad por VIH sintomática Terapia ARV recomendadaTerapia ARV recomendada

Enfermedad por VIH asintomática Enfermedad por VIH asintomática

con CD4 <350/mmcon CD4 <350/mm33Terapia ARV recomendadaTerapia ARV recomendada

CD4 ≥350/mmCD4 ≥350/mm33 Terapia ARV debe ser Terapia ARV debe ser individualizadaindividualizadabb

b. CV muy elevadas (>100,000 ) , rápido descenso en CD4 (>100/ mm3 por año), Riesgo alto ECV, Hepatitis B o C activas, nefropatá asociada al VIH..b. CV muy elevadas (>100,000 ) , rápido descenso en CD4 (>100/ mm3 por año), Riesgo alto ECV, Hepatitis B o C activas, nefropatá asociada al VIH..

Clinical Clinical categorycategory

CD4CD4HIV RNA HIV RNA EACS 08EACS 0811 DHSS 08DHSS 0822 BHIVA 08BHIVA 0833 IAS 08IAS 0844

AIDS-defining AIDS-defining or symptomsor symptoms Any valueAny value Any valueAny value TreatTreat TreatTreat TreatTreat TreatTreat

AsymptomaticAsymptomatic < 200< 200 Any value Any value TreatTreat TreatTreat TreatTreat TreatTreat

AsymptomaticAsymptomatic 200–350200–350 Any valueAny value TreatTreat RecommenRecommend to treatd to treat

Treat Treat when pt when pt readyready

TreatTreat

AsymptomaticAsymptomatic 350–500350–500 ≥ ≥ 100,000100,000 Consider Consider treatmenttreatment

IndividualIndividualbasis*basis*

Consider Consider trial*trial*

Consider Consider treatment*treatment*

Asymptomatic Asymptomatic > 350> 350 < 100,000< 100,000 Defer Defer treatmenttreatment

Individual Individual basis*basis*

Consider Consider trial*trial*

Consider Consider treatment*treatment*

Treatment initiation guidelinesTreatment initiation guidelines

* Not differentiated by VL1. Clumeck et al. HIV Medicine 2008;9:65. 2. DHHS Guidelines 2008. Available at <http://AIDSinfo.nih.gov>.

3. Gazzard et al. HIV Medicine 2008;9:563. 4. Hammer et al. JAMA 2008;300:2482

¿Cuándo iniciar ¿Cuándo iniciar la Terapia la Terapia

Antirretroviral?Antirretroviral?

¿Cuándo iniciar el Tratamiento ¿Cuándo iniciar el Tratamiento ARV?ARV?

200200

> 500> 500< 200< 200

350350

CD4

Estadíos clínicos tardíos

Estadíos clínicos tardíos

Estadíos clínicos tempranos

Estadíos clínicos tempranos

Schechter, 2004 (JID 2004;190:1043-1045)

Altos niveles de CVAltos niveles de CVCualquier nivel de CVCualquier nivel de CV

Tiempo de inicio Tiempo de inicio de los ARVde los ARV

El péndulo se inclina El péndulo se inclina nuevamente hacia un nuevamente hacia un

tratamiento tratamiento temprano…temprano…

……

Inicio Temprano ARVInicio Temprano ARV

Medicamentos menos tóxicosMedicamentos menos tóxicos Esquemas más simples Esquemas más simples Eventos no definitorios de sida afectan la salud Eventos no definitorios de sida afectan la salud

en forma significativa.en forma significativa. Prevenir desarrollo de I. O.Prevenir desarrollo de I. O. Prevenir muertes , individuos más saludablesPrevenir muertes , individuos más saludables Protección a pareja discordanteProtección a pareja discordante

Únicamente si el paciente está dispuesto a Únicamente si el paciente está dispuesto a tener un compromiso de por vida toma ARVtener un compromiso de por vida toma ARV

RELACION ENTRE LA PROGRESION CLINICA RELACION ENTRE LA PROGRESION CLINICA Y CD4 Y CARGA VIRALY CD4 Y CARGA VIRAL

Carga Viral

Conteo de Células T-

CD4+

¿Cuándo iniciar Tratamiento ARV?¿Cuándo iniciar Tratamiento ARV?

ESPRIT/SILCAATESPRIT/SILCAAT Existe una relación inversa entre el Existe una relación inversa entre el

último CD4 y el riesgo de sida o último CD4 y el riesgo de sida o muerte, con un evento 10 veces muerte, con un evento 10 veces mayor en el grupo con CD4 <200 mayor en el grupo con CD4 <200 comparado con el grupo concomparado con el grupo con

CD4 <500CD4 <500 Abdel Babikar 5 IAS Cape Town 2009Abdel Babikar 5 IAS Cape Town 2009

¿Cuándo iniciar Tratamiento ARV?¿Cuándo iniciar Tratamiento ARV?

CIPRA HT 001:CIPRA HT 001: Presenta una clara evidencia de que el inicio de Presenta una clara evidencia de que el inicio de

tratamiento ARV con CD4 200-400 mejora la tratamiento ARV con CD4 200-400 mejora la sobrevida, comparado con los que inician ARV sobrevida, comparado con los que inician ARV con CD4<200 que tienen una mortalidad con CD4<200 que tienen una mortalidad cuatrocuatro veces mayor veces mayor

Si inicia tx con CD4<200 los pacientes tienen el Si inicia tx con CD4<200 los pacientes tienen el dobledoble de posibilidad de desarrollar nueva TB de posibilidad de desarrollar nueva TB clínica clínica

Pape J NIAID, junio 8, 2009Pape J NIAID, junio 8, 2009..

Nueva perspectiva…Nueva perspectiva…

Inicio temprano del Tratamiento Inicio temprano del Tratamiento ARVARV

Estudio cohorte colaborativo Europeo Estudio cohorte colaborativo Europeo donde se analiza las consecuencias de donde se analiza las consecuencias de iniciar terapia ARV como lo recomiendan iniciar terapia ARV como lo recomiendan las principales guías de tratamiento con las principales guías de tratamiento con CD4<350 cel/mm3CD4<350 cel/mm3

Jonathan Sterne y col. Universidad de Bristol UKJonathan Sterne y col. Universidad de Bristol UK

Toronto, CROI 2009Toronto, CROI 2009

Conclusiones Conclusiones Retraso en el inicio del tratamiento a CD4<250 está Retraso en el inicio del tratamiento a CD4<250 está

asociado a asociado a claro un aumento en desarrollo de sida y un aumento en desarrollo de sida y muertemuerte

Retraso del inicio a CD4<350 parece estar asociado a un Retraso del inicio a CD4<350 parece estar asociado a un mayor riesgo de desarrollo de sida y a un riesgo (menos mayor riesgo de desarrollo de sida y a un riesgo (menos intenso) a muerte intenso) a muerte

Un seguimiento de 6 añosUn seguimiento de 6 años

Sterne J et al CROI 2009, TorontoSterne J et al CROI 2009, Toronto

Noth America AIDS Cohort Collaboration Noth America AIDS Cohort Collaboration on Research and Design on Research and Design NA-ACCORDNA-ACCORD CROI 2009 CROI 2009

Mari KitahataMari Kitahata

Inicio Inicio muy muy Temprano del Temprano del Tratamiento ARVTratamiento ARV

Noth America AIDS Cohort Collaboration on Research and Design Noth America AIDS Cohort Collaboration on Research and Design NA-ACCORDNA-ACCORD::

Estudio observacional que simula qué pasaría si Estudio observacional que simula qué pasaría si los pacientes inician tx con CD4>500 combinado los pacientes inician tx con CD4>500 combinado la información de diferentes cohortes de EUA y la información de diferentes cohortes de EUA y CanadáCanadá

Esto porque en ECC se veía que los pacientes Esto porque en ECC se veía que los pacientes que iniciaban tx CD4 351-500 tenían una mejor que iniciaban tx CD4 351-500 tenían una mejor evolución evolución ICAAC 2009ICAAC 2009

Seguimiento de 3.5-8 años 100.000 pacientesSeguimiento de 3.5-8 años 100.000 pacientes

Mari Kitahata et al , CROI 2009 TorontoMari Kitahata et al , CROI 2009 Toronto

ConclusionesConclusiones Iniciar tratamiento, en lugar de diferir, en Iniciar tratamiento, en lugar de diferir, en

personas con CD4>500, está asociado a una personas con CD4>500, está asociado a una mejoría mejoría significativasignificativa en la sobrevida en la sobrevida

Se encontró un Se encontró un 60%60% de mayor riesgo de de mayor riesgo de mortalidad en individuos que retrasaron el inicio mortalidad en individuos que retrasaron el inicio de tratamiento ARV a CD4<500 en diez añosde tratamiento ARV a CD4<500 en diez años

En este análisis se controló por factores de riesgo de mortalidad como En este análisis se controló por factores de riesgo de mortalidad como también por condiciones que pueden tomarse en cuenta a la hora de decidir también por condiciones que pueden tomarse en cuenta a la hora de decidir iniciar tx (HCV, CV, CD4, edad sexo y otrasiniciar tx (HCV, CV, CD4, edad sexo y otras

Mari Kitahata Universidad de Seattle Washington EUAMari Kitahata Universidad de Seattle Washington EUA

Factores Escenciales para la Eficacia y la Durabilidad Tx

ARV

RégimenRégimen PotenciaPotencia Tolerabilidad (E.A. perfil metabólico, RCV…) Tolerabilidad (E.A. perfil metabólico, RCV…) Simplicidad y Simplicidad y convenienciaconveniencia

PacientePaciente Social (edad, nutrición, psicosocial)Social (edad, nutrición, psicosocial) Estadío de la infecciónEstadío de la infección (CD4) (CD4) AAdherenciadherencia Comorbilidades (VHB/VHC, TBC, alt. renal,Comorbilidades (VHB/VHC, TBC, alt. renal, alt. psiquiátricas, consumo dealt. psiquiátricas, consumo de drogas…)drogas…)

VirusVirus Carga viral VIHCarga viral VIH ResistenciaResistencia

MédicoMédico ExpertoExperto

DHHS Guidelines, Nov 2008. http://AIDSinfo.vih.gov (updated Nov 2008)Recommendations from GESIDA/SEFH/PNS to improve adherence to antiviral treatment (updated June 2008;

http://www.gesida.seimc.org/).

DHHS Guidelines, Nov 2008. http://AIDSinfo.vih.gov (updated Nov 2008)Recommendations from GESIDA/SEFH/PNS to improve adherence to antiviral treatment (updated June 2008;

http://www.gesida.seimc.org/).

Inicio Temprano de los ARVInicio Temprano de los ARV

En una proporción importante de las En una proporción importante de las personas que viven con VIH, en nuestros personas que viven con VIH, en nuestros países, no conocen su condición por lo países, no conocen su condición por lo que el debate sobre inicio temprano o no que el debate sobre inicio temprano o no deja de ser un problemadeja de ser un problema

Factores: - acceso a sistema de saludFactores: - acceso a sistema de salud - discriminación- discriminación - barreras sociales o geográficas- barreras sociales o geográficas -Temores, miedo a revelar el dx-Temores, miedo a revelar el dx

Requisito para el Inicio de Requisito para el Inicio de Tratamiento ARVTratamiento ARV

Pruebas voluntarias, confidenciales, con Pruebas voluntarias, confidenciales, con consejería y accesiblesconsejería y accesibles

Van der Graaf M, Infection 14, 203-11 , 1996

Realidad de nuestros paísesRealidad de nuestros países

La mayoría de las personas con VIH acuden en La mayoría de las personas con VIH acuden en forma tardía a la atención de la salud con una o forma tardía a la atención de la salud con una o varias I. O. varias I. O.

Apoyar esfuerzos que ayuden a identificar Apoyar esfuerzos que ayuden a identificar

infecciones por VIH no diagnosticadasinfecciones por VIH no diagnosticadas

Metas de los ARV a través del Metas de los ARV a través del TiempoTiempo

1996-20011996-2001: reducir le incidencia de las IO y las muertes : reducir le incidencia de las IO y las muertes relacionadas al sida al detener y revertir el daño relacionadas al sida al detener y revertir el daño inmunológicoinmunológico

2002-20072002-2007: evitar la emergencia de mutaciones que : evitar la emergencia de mutaciones que confieren resistencia al mantener una CV<50 en todas las confieren resistencia al mantener una CV<50 en todas las etapas de la enfermedadetapas de la enfermedad

2008-…:2008-…: reducir la morbi-mortalidad por patologías no- reducir la morbi-mortalidad por patologías no-definitorias de sida y reducir la transmisión del VIH definitorias de sida y reducir la transmisión del VIH

Cahn P. 5 IAS, Cape Town, 2009Cahn P. 5 IAS, Cape Town, 2009

Comentarios finalesComentarios finales La tendencia actual:La tendencia actual:

Promover diagnóstico de infección por VIH más Promover diagnóstico de infección por VIH más temprano temprano

Tratamiento ARV más tempranoTratamiento ARV más temprano

Promover esquemas de ARV menos tóxicos y más Promover esquemas de ARV menos tóxicos y más sencillossencillos

Invertir en programas que aseguren un monitoreo Invertir en programas que aseguren un monitoreo de personas más estratégico, para evitar fallos en de personas más estratégico, para evitar fallos en terapia por falta adherencia y efectos secundariosterapia por falta adherencia y efectos secundarios