Orbitopatía distiroidea (OD)

Tratamiento

CUANDO REMITIR A LOS PTES CON OD A UNA OFTALMOLOGO?

Ptes con AP de EGB sin síntomas ni signos de OD no requieren evaluaciones oftalmológicas.

Ptes con presentaciones poco habituales como: OD unilateral u OD eutiroidea deben ser remitidos para un diagnóstico exacto.

Consenso del grupo europeo sobre orbitopatía de Graves(EUGOGO)

REMITIR URGENTEMENTE:SINTOMAS:

Deterioro inexplicable de la visión.

Cambio en la intensidad o en la calidad de la

visión del color en 1 o ambos ojos.

Antecedentes subluxación ocular.

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REMITIR URGENTEMENTE:SIGNOS:

Opacidad evidente de la cornea.

Cornea visible cuando los párpados se cierran.

Inflamación de la papila óptica.

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REMITIR NO URGENTEMENTE:SINTOMAS: Ojos anormalmente sensibles a la luz: molestias

o deterioro en los últimos 1-2meses.

Ojos excesivamente arenosos y que no mejoran después de 1 mes de lubricantes tópicos.

Dolor en o detrás de los ojos: molestias o deterioro en los últimos 1-2 meses.

REMITIR NO URGENTEMENTE:SINTOMAS:

Cambio progresivo en el aspecto de los ojos y/o párpados en los últimos 1- 2meses.

El aspecto de los ojos ha cambiado y causado preocupación en el paciente

Diplopia

REMITIR NO URGENTEMENTE:SIGNOS:

Retracción palpebral molesta.

Inflamación o enrojecimiento anormal del párpado o de la conjuntiva.

Restricción de los movimientos oculares o estrabismo manifiesto.

Inclinación de la cabeza para evitar doble visión.

TABAQUISMO Y OD.

Relación constante y firme entre ambos.

Los fumadores sufren OD más graves que los N/F.

Relación dosis/respuesta entre el número de cigarrillos/día y la probabilidad de que se desarrolle OD.

TABAQUISMO Y OD.

Aumenta la posibilidad de evolución de una OD después de radioyodo.

Retrasa o empeora los resultados de los tratamientos para la OD.

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TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO EN LA OD.

IMPORTA CORREGIR LA DISFUNCIÓN TIROIDEA?

SI!!

Los ptes en hiper o hipotiroidismo tienen mas probabilidad de tener una OD grave que los pacientes en eutiroidismo.

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RELACION ENTRE EL TIPO DE TTO Y LA OG?

La terapia con ATS y la tiroidectomía no afectan la evolución de la OD.

No se ha demostrado que ningún ATS o tto Q tenga ventajas en el pronóstico de la OD.

Aprox el 15% de los ptes contraen una enf ocular nueva o la evolución de una preexistente en los 6m posteriores de la terapia con RY.

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RECORDAR.

Es importante evaluar el impacto de la OD en la calidad de vida del pte, para decidir ttos que se utilizarán, y si estan justificados en la OD leve.

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TRATAMIENTO.

TRATAMIENTO DE LA OG CON AMENAZA PARA LA

VISION: Se presenta habitualmente en el contexto de

una NOD(neuropatía óptica distiroidea).

Precisan de atención inmediata!!

Pueden tratarse con GC sistémicos, cirugía o ambos.

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TRATAMIENTO DE LA OG CON AMENAZA PARA LA VISION: La RT no esta recomendada en el caso de NOD.

Los GC i/v a dosis altas y de forma pulsátil son más eficaces y se asocian con menos efectos adversos.

Se puede ver una mejoría de la función del nervio óptico tras la administración de dosis altas de GC en 1 a 2 semanas.

La cirugía de descompresión puede resolver rapidamente la NOD.

TRATAMIENTO DE LA OG MODERADA O GRAVE.

Los ptes con OD mod/grave y activa (PAC=3/7) deben tratarse con inmunosupresores.

OD inactiva se benefician de cirugía rehabilitadora.

La terapia con GC v/o (80 a 100 mg de prednisona o 1mg/kg peso corporal o equivalente)

requiere dosis elevadas durante períodos prolongados.

Con respuesta favorable en solo 33-63%.

TRATAMIENTO DE LA OG MODERADA O GRAVE.

Los GC i/v son seguros si la dosis acumulada es < 8mg de metilprednisolona en una periodo terapéutica.

Bolos de metilprednisolona i/v 1 gr/día por 3 días durante 2 semanas.

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TRATAMIENTO DE LA OG MODERADA O GRAVE.• RT orbitaria: (no hay experiencia en Uruguay)

o tasa de respuesta del 60%.o se utiliza una dosis de 20 Gy por órbita, fraccionada en 10

dosis en un período de 2meses.o precaución de la RT en< de 35 años (carcinogénesis).o ptes con retinopatía DM o HTA grave contraindicada.

Cirugía rehabilitadora consiste en:

o descompresión orbitaria.o corrección del estrabismo, alargamiento palpebral,

blefaroplastia/frontoplastia.

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICO. Es mejor aplazar la descompresión orbitaria para el

exoftalmos desfigurante hasta que la orbitopatía este inactiva durante al menos 6 meses.

En una OD activa que no tolere los GC, si la espera para la inactivación espontánea de la OD representa un riesgo para la función visual.

La cirugía rehabilitadora ofrece mejores resultados cuando la OD esta inactiva

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CIRUGÍA DE DECOMPRESIÓN:

Indicada en: -oftalmopatía severa inactiva.

-neuropatía óptica que no responde al tto corticoideo

(decompresión orbitaria urgente).

Incluye: -decompresión orbital y resección de la grasa retroorbitaria.

-corrección del estrabismo (modificar inserciones de los

músculos sobre globo ocular).

-elongación palpebral.

-plastia de las cejas (blefaroplastia).

Si se requiere mas de un procedimiento, debe seguirse este orden.

TRATAMIENTO PARA LA OG LEVEOBSERVAR Y VER QUE PASA….

GC raramente estan justificados.

La observación es adecuada en la mayoría de los ptes.

Pocas veces se justifica tratamientos al verse afectada la calidad de vida.

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TRATAMIENTO PARA LA OG LEVEOBSERVAR Y VER QUE PASA….Medidas locales:

Lágrimas artificiales para proteger la córnea.

Unguentos lubricantes nocturnos u oclusión palpebral.

Lentes de sol.

Elevar la cabecera de la cama.

SITUACIONES ESPECIALES…. La DM y la HTA no son contraindicaciones (CI)

para los GC o los ttos Q de la OG.

La retinopatía DM y/o la HTA grave son CI absolutas para la RT.

La DM sin retinopatía es una CI relativa para la RT.

OG en niños: rara en la infancia la OG.

SITUACIONES ESPECIALES…. Mantener eutiroidismo, OG debe tratarse de

manera conservadora si no amenaza visión.

Tratamiento sintomático.

Evitar los GC en niños.

La Radioterapia esta CI en niños.

Evitar la exposición al tabaquismo.