7/25/2019 Orden Patricia

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CODIGO:

Hora :Fecha:

ENTI DAD RESPONSABLE DEL PAGO:

No m b r e :

NUMERO SOLICI TUD:

DATOS DEL PACIENTE

0000130014284561 06-10-2015

CLINI CA GENERAL DEL CARIBE S. A.

TD : NI N m e r o : 900233294 Cdigo : 130010204801

Direcc ion : CASTELLANA TV 71B NO. 31-64 SECTOR CONTADORA

BOLIVAR - CARTAGENADe p a r ta m e n to y M u n i c i p io :

Tel: () 661-2715 EXT.

TD : CC N m e r o : 33336067 Fecha Nacimien to : 06-11-1977

Direcc ion : LAS GAVI OTAS MZ 29 LT 14 2 DA ETAPA Tel:

BOLI VAR - CARTAGENADe p a r ta m e n to y M u n i c i p i o:

Ce lu la r : 3013633658 e - m a i l :

UHDiagnost ico :

Cama:

05:33

SALUDVIDA EPS

CE

Ubicacion del Paciente al momento de la solicitud de la gestin

CERVICALGIA

Manejo integral segn guia de:

EPS033

I NFORMACI ON DEL PRESTADOR (A ut or iz ado)

Ap el l id o s y No m b r es : HERNANDEZ PIANETA PATRI CI A EUNI CE

SERVI CIOS AUTORI ZADOS

X

Re g i m e n : CONTRI BUTIVO

CODIGO CANTI DAD DESCRI PCI ON SERVI CI O

MI NI STERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

GESTI N DE PRESTACI N DE SERVI CI OS DE SALUD

Categor a 3

SV-04- 02-F02 Format o de Autor izac iones

8 90 30 2 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA ESPECIA LIZADA1 ORTOPEDIA Y/O TRAUMATOLOGA

Porcentaje del valo rde los serv icios de esta gestion a paga rpor la entidad responsable del pago

Reclamo de tiquete,bono o vale de pago

Recaudo de l p restador :Concepto Va lo r en pesos P or c en t a j e ( % ) Va lo r MAX (Tope) en Pesos

X 12 2

Nombre de quien autoriza:

Cuota moderado ra

Copago

Cuota recuperacion

Ot ro

I NFORMACI ON DE LA PERSONA DE LA ENTI DAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

PAGOS COMPARTI DOS

OBSERVACION ES

SALUDVIDA EPS Au t o r iz ac in si n li m it e de v ig en ci a

Suje to a ver i f icacin de aud i tor a mdica B i la tera l .