1

Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud

Celebrando cien años de salud

Conformación y desarrollo de la Proveedora Regional

de Servicios de Salud del Sur Profundo (PRSS – Sur Profundo)

Región IV

Documento preparado por: Dr. Rigoberto Centeno Vega y Dr. Gerardo Alfaro Cantón Sistemas y Servicios de Salud.

Santo Domingo, República Dominicana Setiembre, 2002

2

Conformación y desarrollo de la Proveedora Publica Regional de Servicios de Salud del Sur Profundo

(PPRSS – Sur Profundo) Región IV

Introducción:

En concordancia con el marco legal vigente, Leyes 42-01 y 87-01, en respuesta a la próxima entrada en vigencia del Seguro Familiar de Salud en la Región IV, la Dirección Regional de Salud se aboca a reorganizarse como instancia de gerencia regional, articulando la Red Regional de Provisión para la adecuada entrega del Plan Básico de Salud (PBS) para el Régimen Subsidiado, principalmente y cualesquiera otro asignado por el Segura Nacional de Salud (SENASA). La Región IV de Salud debe realizar ajustes estructurales y funcionales, y desarrollar en su recurso humano las competencias suficientes para asumir con responsabilidad la gestión de la provisión publica de servicios de salud en las cuatro Provincias de la Región, garantizando el acceso a las prestaciones del Plan Básico de Salud con eficiencia y calidad. Los esfuerzos de hoy permitirán avanzar con gradualidad hacia la autonomía que establece la Ley 87-01.

Su Misión: La PPRSS del Sur Profundo tendrá la misión de proveer el PBS a todas las personas afiliadas al régimen subsidiado y cualquier otro asignado por el SENASA, en la Región IV de salud, proporcionando atención integral al individuo afiliado, la familia, la comunidad y el ambiente; sin exclusiones de ningún tipo, procurando el máximo de satisfacción de los usuarios, la máxima producción social de la salud que sea posible, y la satisfacción y desarrollo de los proveedores, cumpliendo con los estándares de calidad y eficacia, control de costos, y otras regulaciones de la SESPAS y del CNSS.

Sus funciones: La PPRSS-SP asumirá nuevas funciones y responsabilidades. Entre ellas, las más importantes:

3

1. Identificar y adscribir a las personas de la Región que corresponden al Régimen Subsidiado, principalmente, en cada Municipio y Provincia de la Región. Identificar los condicionantes de la salud y los factores particulares de riesgo. Mantener actualizados los registros y notificar los cambios que correspondan.

2. Negociar, subscribir, monitorear y evaluar el cumplimiento del Convenio de

Gestión que regule la provisión del PBS a sus afiliados, según las normas y regulaciones del SDSS, del SENASA y de la SESPAS, con especial atención a los grupos más vulnerables, a la disminución de desigualdades, y respondiendo a los cambios del entorno socioeconómico y ambiental.

3. Asegurar que cada establecimiento de su red esté debidamente habilitado y

cumpliendo las normas de calidad y seguridad establecidas en las normativas de la SESPAS y del SENASA.

4. Aplicar el MODELO DE ATENCIÓN y de GESTIÓN que asegure el pleno

acceso a los ciudadanos afiliados, con equidad, seguridad, sostenibilidad, cumpliendo con la normativa de salud establecida por la SESPAS.

5. Organizar su red de servicios basándose en los niveles de atención

establecidos en el art. 152, de la Ley 87-01 y en el contexto de la estrategia de Atención Primaria. En este sentido, la Ley establece que el Nivel Primario constituye la “puerta de entrada” al sistema de salud. SESPAS viene impulsando el fortalecimiento de la Atención Primaria como estrategia costo-efectiva para la adecuada cobertura en la entrega de la oferta de los programas prioritarios, constituyendo Unidades de Atención Primaria (UNAP) para la atención integral por cada 600 familias en promedio, las cuales habitan en un espacio geográfico común y determinado, denominado Sector. Las UNAP deben ser articuladas conformando microredes con su Hospital de referencia. El desempeño de las mismas puede ser potencializado mediante la organización de centros o equipos de apoyo con sede en el Hospital de referencia (sea Municipal, Provincial o Regional), estableciendo mecanismos de referimiento, interconsulta y abordaje grupal de algunas condiciones y situaciones de salud identificadas localmente. Estos espacios también facilitarán el análisis local de la situación en salud, la capacitación en ejercicio, la educación permanente y el desarrollo de proyectos de intervención con base comunitaria.

4

6. Asume la responsabilidad de la contratación de personal, cumpliendo con las regulaciones de la SESPAS y del CNSS, con las exigencias operativas y administrativas para la entrega adecuada del Plan Básico de Salud. Crea mecanismos para la capacitación y el desarrollo de los recursos humanos que aseguren un optimo nivel de calidad, competencia y actualización.

7. Mantiene el sistema contable financiero de su red y los demás componentes

del sistema de información para la gestión, en estricta concordancia con las regulaciones del SDSS, del SENASA, y con las leyes de la República correspondientes.

8. La PPRSS-SP es responsable de negociar las condiciones, recursos y metas

de los convenios de gestión para la provisión que subscriba con el SENASA. La Dirección y el cuerpo gerencial de la PPRSS-SP deberá a su vez subscribir convenios de gestión a lo interno de la red (para el primer nivel y para el segundo nivel de atención), con cada una de las microredes y/o de los Niveles de atención que la conforman, asignando los recursos y decidiendo la compra externa de algunos servicios cuando así se requiera, en congruencia con las metas y coberturas pactadas, y con los niveles de salud alcanzados. La PPRSS-SP (o el SENASA directamente) podrá subscribir convenios de gestión con establecimientos de mayor complejidad (tercer nivel), fuera de su propia Red, procurando con ello mayor eficiencia y beneficio para sus asegurados. Cuando la PPRSS requiera subscribir convenios de gestión para la provisión del PBS con otras ARS diferentes al SENASA, aplicará los mismos elementos, características y estándares del modelo de atención que ofrece a sus propios afiliados.

9. La Dirección o Gerencia General de la PPRSS-SP es responsable del

monitoreo, del seguimiento periódico y de la evaluación del desempeño de sus diferentes establecimientos y proveedores de atención, de acuerdo a los términos pactados en los convenios de gestión, y a las prioridades locales identificadas.

10. La PPRSS-SP es responsable de desarrollar sistemas específicos de apoyo a

la gestión Regional, de las Microredes, y de los establecimientos, que favorezcan la definición de prioridades, la provision del PBS y que disminuyan la incertidumbre en la toma de decisiones:

5

Sistema de Monitoreo del aseguramiento y afiliación. Gestión financiero-contable, compras, cobros, control presupuestario y

control de costos. Gestión de los Recursos Humanos: contratación, administración, incentivos,

identificación de necesidades de capacitación, evaluación del desempeño. Gestión de citas, monitoreo de los tiempos de espera, de la eficiencia y de

la eficacia. Gestión de la producción de servicios de salud, de las coberturas y del

cumplimiento de los compromisos de gestión. Gestión de la calidad y satisfacción del usuario. Monitoreo del sistema de referencia y contrarreferencia y coordinación de

las microredes asistenciales (Areas de Salud). Monitoreo de la eficiencia y equidad en los distintos sectores, municipios y

provincias de la Región. 11. Organiza y favorece la activa y permanente participación social y ciudadana

en cada establecimiento y nivel de salud de su red, de acuerdo a los mecanismos que la SESPAS y el SDSS hayan definido.

12. Organizar los mecanismos para el referimiento oportuno y adecuado hacia

proveedores externos, complementando con ello la capacidad resolutiva de la propia red regional. Efectuar alianzas y coordinaciones estratégicas que permitan aprovechar los recursos externos a su red en beneficio de sus afiliados, complementando el espectro de atenciones y/o aumentando las coberturas y las atenciones.

13. Asegurar que cada establecimiento de su red esté preparado para

situaciones de Desastre. 14. Cumplir las normas del sistema dominicano de vigilancia epidemiológica y

proveer los datos e informaciones requeridas por el sistema nacional de información en salud y por el nivel local. Esta función implica el desarrollo en red del sistema de vigilancia de la salud pública, ampliando el espectro temático a la información socioeconómica y ambiental relevante.

15. Apoyar a las Direcciones Provinciales de Salud en sus funciones de Rectoría

desconcentrada, en las acciones de control de brotes, emergencias

6

sanitarias y desastres, de acuerdo a las normas del Sistema Nacional de vigilancia epidemiológica y la Autoridad nacional de salud competente.

16. Desarrollar el marco regional regulatorio interno para el funcionamiento

clínico y administrativo de la provisión de salud en su red. 17. Cumplir con las resoluciones emanadas de su Consejo Administrativo.

Procesos: Identificación y adscripción: caracterización de cada ciudadano(a) y cada

familia sujeto de atención. Cada usuario(a) debe ser captado(a) e identificado(a). Mediante el uso rutinario de la Ficha Familiar, el censo debe ser depurado y actualizado en forma permanente, mediante el registro de los movimientos, altas y bajas. La automatización mediante el desarrollo del PRIS hará más ágil y seguro el proceso de afiliación y pago a proveedores.

Programas como el SIGDEM-versión 2, podrán facilitar el procesamiento y análisis de la información contenida en las Fichas Familiares.

Asignación de responsabilidades según territorio: Cada Municipio de cada

Provincia debe ser sectorizado asignándole a cada Sector una UNAP responsable de vigilar y atender la salud de las personas que en él habitan, y la entrega completa del Plan Básico de Salud Familiar.

Identificación de riesgos: Mediante la aplicación de los instrumentos y

métodos del Modelo de Atención Primaria, cada familia adscrita debe ser clasificada según el enfoque de riesgo, identificando proactivamente las condiciones de seguimiento periódico y los condicionantes de la situación de salud.

Continuidad de la atención: Las UNAP constituyen la “puerta de entrada” a

la Red de provisión y al sistema. Sin embargo, la red regional debe establecer y ejecutar adecuados mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes entre los diferentes niveles de atención de las Microredes, garantizando la continuidad de su atención y el seguimiento de cada afiliado.

7

Fomentar la conformación de grupos de apoyo para la atención de condiciones especiales susceptibles de abordaje grupal, en coordinación estrecha entre las especialidades correspondientes y las UNAP: Pacientes con enfermedades crónicas, víctimas de agresión y violencia domestica, adolescentes, educación en salud para embarazadas y curso psicoprofilactico, salud mental y trastornos asociados, entre otros.

Control de citas, registros de salud, estimación de coberturas, medición

de la productividad: Cada atención en salud, sea programada o a libre demanda, debe ser registrada por el sistema. Cada UNAP y cada consulta especializada debe contar con su agenda para la programación y entrega de cita previa, y para el registro de las atenciones, especificando diagnostico y tipo de atención (CIE 10). Las referencias y contrarreferencias, internas y externas, deben ser registradas y monitoreadas con regularidad. Los servicios intermedios de apoyo al diagnóstico y tratamiento (farmacia, laboratorio, radioimágenes, patología, otros) también deben contar con agenda, registro de la productividad y registro de consumos.

Los registros de salud y las estadísticas vitales contribuyen de manera

muy especial al sistema de información gerencial, permitiendo determinar costos, la estimación de coberturas, evaluación del desempeño, cumplimiento de metas, ASIS y múltiples aplicaciones más.

Suministros e insumos médicos: La adquisición de insumos y suministros

puede realizarse procurando la economía de escalas, a través de compras Regionales e incluso Nacionales, a través de la Central de Apoyo Logístico –PROMESE-CAL. Es necesario ordenar el uso de medicamentos y otros insumos según los niveles de atención y de acuerdo a la Norma del Cuadro Básico Nacional del Plan Básico de Salud. La PPRSS-SP es responsable de aplicar los protocolos y normas de diagnostico y tratamiento nacionales, ajustándolos según necesidades locales. Su aplicación contribuye substantivamente al control de costos y la mayor eficiencia.

Sistema de información gerencial: La PPRSS-SP constituye un nivel

gerencial medio, de tipo táctico. Su planificación incluye la distribución de recursos y las medidas para su obtención, organización y uso de la programación, extensión de coberturas y la capacitación del personal. El Sistema de información representa una de las más importantes

8

herramientas para la evaluación de gestión y del comportamiento de los diferentes subsistemas, el logro de las metas y sus variaciones. Pero a lo interno de la Red también existen otros niveles gerenciales (Directores de Hospital o Directores de las Microredes), más operativos, y que requieren del sistema de información para el adecuado seguimiento de los procesos mas relevantes, para administrar el riesgo y ejercer el control de gestión que garantice el mejor uso de los recursos y de la capacidad existente. El sistema de información es alimentado por todos los niveles de atención que conforman la red. Es fundamental contar con su diseño, aún siendo de operación manual en su inicio, definiendo con claridad los niveles de agregación que requiere cada instancia, prestando especial atención a la validez del dato, a los flujos bidireccionales de la información, y a las utilidades y usos potenciales de cada salida.

Convenios de gestión: Constituyen una herramienta de eficacia

comprobada, como “timón orientador” en los procesos de desconcentración gerencial. Permite pactar la asignación recursos de acuerdo al cumplimiento de metas, estableciendo estándares de calidad y cobertura mínima. Estimula el uso de la información para decidir acciones y para ejercer el control de la gestión. La adecuada ubicación de incentivos favorece el trabajo en equipo y el desarrollo organizacional. Permite variar gradualmente el nivel de exigencia de los indicadores y estándares de cumplimiento. Facilita la estimación de coberturas y la aplicación de protocolos en los programas prioritarios. Sistematiza el monitoreo y la evaluación del desempeño.

ASIS y Vigilancia epidemiológica: La evaluación y el análisis periódico,

rutinario y participativo de algunos indicadores y hechos vitales, no solo permitirá activar oportunamente los mecanismos convencionales del sistema de vigilancia epidemiológica, sino que permitirá efectuar la planificación estratégica local para decidir prioridades y cursos de acción, generando proyectos en el campo de la salud pública, paralelos a la labor cotidiana, que estimulen el trabajo comunitario y la coordinación intersectorial, que repercutan positivamente en la calidad de vida de las familias de la Región.

Desarrollo de los RRHH e incentivos: Un buen gerente es aquel o aquella

persona que sabe “rodearse”, que sabe constituir el mejor equipo técnico. El éxito de la Proveedora Regional de Servicios de Salud va a estar

9

directamente condicionado a la capacidad y entusiasmo de sus recursos humanos. Invertir en su desarrollo garantizará el mejoramiento continuo, el alcance de las metas propuestas y el mejor impacto en las condiciones de salud de sus afiliados.

El éxito tiene efectos de “reacción en cadena”. Proveedoras Regionales exitosas, contribuyen al éxito del SENASA. La Administración del Riesgo (sanitario y financiero) exige invertir en el desarrollo de mejores competencias en los recursos humanos de la provisión.

Ordenamiento de la Red:

La asignación de responsabilidad territorial es uno de los elementos que caracteriza al Modelo de Atención que impulsa la SESPAS. Independientemente del Régimen al que pertenezca cada una de las familias que habitan en un mismo espacio geografico-poblacional, existen riesgos y determinantes ambientales y comunitarias comunes para todos. De ahí la necesidad de Sectorizar cada uno de los Municipios que componen cada Provincia y asignar recursos para la conformación de una Unidad de Atención Primaria por cada 600 familias afiliadas. La UNAP tiene la responsabilidad de levantar el censo de su Sector e identificar a cada una de las familias que estarán bajo su cargo, identificar sus riesgos sanitarios, y entregar en forma programada, las atenciones del PBS a cada uno de sus integrantes. Para ello aprovecha los diferentes escenarios posibles: la visita domiciliar, centros educativos y laborales, visita domiciliar. La UNAP favorece la organización comunitaria, activa y efectiva, y analiza en conjunto la situación particular de salud que presenta su Sector. Su eficacia puede ser potencializada mediante alianzas estratégicas con otras UNAP, incluso con el personal de salud del Centro Hospitalario de referencia, organizando en equipo acciones de salud que reviertan la situación identificada. El Hospital Básico constituye el establecimiento de segundo nivel que proveerá el internamiento general y la atención ambulatoria especializada básica (ginecobstetricia, pediatría, cirugía general, medicina interna y salud mental), y sirve de soporte al correcto funcionamiento de las UNAP.

10

La articulación de las UNAP con su hospital básico de referencia conformando una microred, facilitará la coordinación y planeación de las prestaciones en salud, el uso directo de los recursos de diagnostico y tratamiento del hospital y sus redes de apoyo. Permite la identificación y administración temprana de riesgos, conteniendo con ello los costos. Favorece la capacitación y actualización del personal, la educación permanente, el análisis conjunto de casos específicos y la elaboración de planes estratégicos.

El uso de los convenios de gestión está dirigido a regular la asignación de recursos en forma vinculada con la productividad y calidad de los servicios. Esta herramienta es útil para incentivar las buenas prácticas y el mejor desempeño, para ordenar la prestación por niveles de complejidad y para desestimular aquellas practicas inadecuadas. Los convenios permiten integrar a todo el personal en una misma red y focalizar su accionar en la reducción de riesgos.

OPS/OMS

UNAP

UNAP

UNAP

UNAP

UNAP

Seguro Nacional de Salud

Seguro Nacional de Salud

PPRSSPPRSS

Hospital Regional

Hosp. Nac. Esp.

PPC

H.G.B.

Convenio

de G

Convenio de Gestion

Convenio de G

Red de provisión de servicios

11

Los Convenios sirven como instrumento de enlace: Entre el Hospital Básico y sus correspondientes UNAP, articulados en una

microred. Entre la microred (UNAP/Hospital básico) y la PPRSS-SP. Entre la PPRSS-SP y el Hospital Regional (incluyendo en éste su propio

primer nivel). Entre la PPRSS-SP y uno o más Hospitales Nacionales (según sea necesario).

Esta alternativa podrá (a criterio del SENASA) ser sustituida por la compra directa de servicios de alta complejidad por parte del SENASA (diagnostico y tratamiento de padecimientos oncológicos, por ejemplo) para la atención de los afiliados de la Región IV pero con proveedores externos a la Red Regional, asumiendo con ello la responsabilidad de administrar estos riesgos.

HospitalRegional

UNAP

UNAP UNAP

UNAP

Microred

HospitalGral Bco.

UNAP

UNAP UNAP

UNAP

Microred

HospitalGral Bco.

UNAP

UNAP UNAP

UNAP

Microred

HospitalGral Bco.

UNAP

UNAP UNAP

UNAP

Microred

Red de Provision Regional

PRSSSur Profundo

PRSSSur Profundo

CNSSCNSSTSSTSS

SeNaSaSeNaSa

UTSeNaSa

UTSeNaSa

P/pc

P/pc

P/pc P/pcP/pc

Convenio de Gestion

Convenio de Gestion

Convenio de Gestion

PSS de Ref. Nac.PSS de

Ref. Nac.Contrato de

Gestion

P/Retrosp.?

Adaptado de ponencia Dra. Alma Bobadilla, Directora SeNaSa. San Pedro de Macorís, Setiembre, 2002.

12

La organización territorial de la Red de Provisión y el mantenimiento de espacios legítimos de comunicación entre sus diferentes niveles resolutivos, con adecuados mecanismos de referencia y seguimiento de pacientes, sin lugar a dudas mejorará substancialmente la continuidad de la atención, permitirá realizar economías de escala, mejorará la eficiencia y calidad de los servicios, y la satisfacción de los usuarios y de los proveedores. Gerenciar adecuadamente estos procesos, constituye la principal tarea de la Dirección ejecutiva de la PPRSS-SP.

Estructura de la Proveedora Regional: En consonancia con el articulo No. 167 de la Ley 87-01, Desarrollo de la red publica de salud, que en su acápite f, dispone la “Creación de Consejos de Administración de las Redes de servicios públicos, incluyendo autoridades locales y a representantes comunitarios de los afiliados y usuarios”, la PPRSS-SP deberá contar con un Consejo de Administración cuya composición podrá ser la siguiente:

Conformación del Consejo de administración de la PPRSS-SP: Un representante por las cuatro Provincias que componen la Región. Deberá

ser elegido en forma rotativa, de manera tal que se garantice igual oportunidad de representación para cada una de las cuatro Provincias.

Dos representantes Municipales. Elegidos por la totalidad de municipios que conforman las cuatro Provincias de la Región. No podrá ser reelegido el candidato de un mismo Municipio, a efecto de garantizar igualdad de oportunidad de representación entre todos los Municipios.

Un representante de la SESPAS. De las cuatro Direcciones Provinciales de Salud será seleccionado un representante en forma rotativa.

Un Representante del IDSS. Tres personas que representen a los afiliados. Podrán ser seleccionados a

partir de las Juntas de vecinos, Organizaciones campesinas, Comités de salud, Asociaciones de discapacitados, la Iglesia, y otras Organizaciones de Base Comunitaria existentes en la Región. También se aplica aquí el principio de rotación para garantizar la alternancia en la representación.

Un representante de los empleados públicos. El Director o Gerente General de la PPRSS-SP, quien fungirá como

Secretario ejecutivo, con voz pero sin derecho a voto.

13

El Consejo tiene carácter representativo, deliberativo, consultivo y decisorio. Sus resoluciones son de acatamiento obligatorio para la Gerencia General. A efecto de garantizar el suficiente empoderamiento por parte de la Gerencia de la PPRSS-SP y evitar conflicto de intereses, ni el Consejo o alguno de sus miembros, tendrán potestades o autoridad de carácter ejecutivo u operativo sobre la Proveedora y su red de establecimientos. Esta responsabilidad es de competencia exclusiva del Gerente General. Todo miembro del Consejo de Administración deberá ser persona honorable, voluntaria para el ejercicio del cargo y estar afiliada al SDSS en sus respectivos Regímenes. Deberá contar con integridad ética y moral reconocidas, sin procesos judiciales pendientes, ni relacionados a cualquier forma de corrupción. Sus funciones y responsabilidades, las características y mecanismos para su selección, la vigencia de los periodos de gestión y otras cualidades relacionadas, deberán ser reguladas por el Reglamento interno del Consejo de Administración. Funciones del Consejo:

1. Identificación (criterios y requisitos), selección y nominación del Gerente General de la PPRSS (A través de terna, concurso publico, u otro mecanismo que se decida).

2. Analizar, adecuar y aprobar, los planes y estrategias, el presupuesto de operaciones y el convenio de gestión negociado entre la gerencia general y el SENASA..

3. Conocer y evaluar los resultados y nivel de cumplimiento de los convenios de gestión, el desempeño de la Gerencia General y de la Red.

4. Conocer y analizar con periodicidad anual, la Situación de Salud de la Región, sus Provincias y Municipios.

Dirección o Gerencia General: Gerente General Unidad financiero-contable. Unidad de compras y suministros. Unidad de recursos humanos (administración del personal y desarrollo del

recurso humano).

14

Unidad para la Administración del Riesgo y vigilancia de la calidad (Negociación, Monitoreo y evaluación de los convenios).

Unidad de apoyo a las redes de diagnostico y tratamiento (suministros, laboratorios, radiodiagnostico, farmacias, referencia).

Unidad de promoción y comunicación en salud. Unidad de Información bioestadística y registros de salud. Sistemas de

información e informática. Consejo gerencial, integrado por:

Un representante por cada Microred Provincial. El Director o Gerente General de la PPRSS-SP. El Gerente Financiero de la PPRSS-SP.

Desarrollo de Subsistemas de apoyo logístico para la Red de Provisión: (ajustable de acuerdo a recursos y posibilidades de economías de escala) Para el adecuado funcionamiento de la Red de Provisión, la PPRSS-SP podrá desarrollar aquellos subsistemas vitales, externalizar mediante compra de servicios aquellos subsistemas que por economías de escala sea pertinente externalizar, o bien, suplirlos mediante alianzas estratégicas interregionales o nacionales. Algunos de los subsistemas que requiere la PPRSS-SP son: • De información y redes de apoyo informático. Corresponde al ciclo

estadístico que va desde la captura del dato, hasta su procesamiento y análisis.

• De suministros médicos, medicamentos y de otros insumos, equipos y tecnologías.

• De mantenimiento de equipos, infraestructura y ambientes. • De capacitación y tecnologías, actualización y soporte bibliográfico. • De evaluación externa de la calidad. • De Sangre y otros medios de apoyo diagnostico o de tratamiento. • De educación para la salud. • De producción de insumos. • De telemedicina (Existe el proyecto para la Región IV). • Subsistemas de apoyo comunitario o social. • Soporte logístico (transporte, seguridad, comunicaciones, entre otros)

15

Dotación necesaria: En función de estos desempeños y componentes, se propone que la instancia de gerencia de la PPRSS-SP cuente con la siguiente dotación de RRHH, equipamiento y estructura organizacional: Gerencia General: Profesional con formación y experiencia en Gerencia de

Servicios de Salud y/o Salud Publica. Gerente Financiero: Profesional contable, con experiencia en gestión

financiera y control de costos. Asistente administrativo(a): Profesional con experiencia en Administración

pública y/o administración de empresas. Unidad de Análisis de Salud: Salubrista/epidemiólogo/Medico de Familia. Sistemas de información: Ingeniero en informática y/o analista de sistemas

(de ser posible). Unidad para la Administración del Riesgo y vigilancia de la calidad: Se

requiere de dos profesionales. Medico Familiar, Salubrista o Gerencia de Servicios de Salud.

Modalidades de contratación y mecanismos de pago:

El Sistema Dominicano de Seguridad Social requiere, permanentemente, la búsqueda del mejor control de los costos y la mayor eficiencia en la provisión clínica. Existen diversas alternativas y mecanismos para la contratación y pago a proveedores, cada uno de ellos con sus ventajas y limitaciones. La habilidad gerencial consiste en utilizar la mejor combinación posible entre el tipo de contratación y el pago a proveedores, ya que existen mecanismos que podrían resultar perversos, pudiendo inducir a demandas excesivas e injustificadas, o bien a la subutilización de recursos debido a restricciones sin sustento técnico. Para seleccionar la mejor combinación y que la misma sea viable en nuestro medio, se deberán considerar los siguientes factores: la cultura laboral predominante, los derechos adquiridos de los trabajadores de la salud, el perfil epidemiológico y la estructura de la demanda, el Modelo de Atención, la estrategia de administración de riesgo a aplicar, la disponibilidad de recursos, entre otros.

16

Entre los mecanismos de pago a proveedores, sobresalen los siguientes: 1. Capitación. 2. Pago retrospectivo por honorarios. 3. Pago por salario, de acuerdo a tiempo contratado. 4. Pago por caso o agrupación de diagnósticos. Estos mecanismos pueden ser combinados entre sí, ya sea para el pago individual al personal de salud, a equipos de atención (UNAP por ejemplo), o a la red de provisión en su conjunto. Es posible, por ejemplo, combinar el pago por capitación más incentivos de acuerdo a la productividad y estándares de calidad. O bien, capitación mas pago de honorarios para ciertos procedimientos o formas de entrega del PBS (visita domiciliar). La experiencia en la aplicación de estos mecanismos de pago indica que el que menos efectos “perversos” o adversos produce, es el de capitación. En este mecanismo, el ingreso no depende de la utilización que haga el asegurado de los servicios de salud. El monto a pagar al proveedor dependerá del número de afiliados que el proveedor sea capaz de adscribir y de la capacidad de mantenerlos como clientes en el tiempo, lo cual sólo se logra a través de la calidad, eficacia y eficiencia en la atención. La clave del éxito esta en la buena administración de los riesgos de cada uno de sus adscritos. Su identificación y abordaje temprano evita gastos futuros. Sin embargo, esta modalidad exige de un gran esfuerzo de trabajo, información actualizada, monitoreo y análisis permanente y trabajo en equipo. La experiencia también indica que el pago por honorarios suele resultar más costoso para el Sistema, incrementa la demanda inducida por los proveedores, y dificulta la negociación entre las aseguradoras y los proveedores, siendo que estos mismos utilizarán como referencia el precio mas alto posible del mercado, el cual suele aplicar únicamente para los mejores, pero al estandarizar se incluye indistintamente a todos los proveedores, sean éstos buenos, regulares o malos. Unos se sentirán subvalorados mientras que otros estarán sobrevalorados, pero posiblemente todos compartirán algún grado de inconformidad. El pago por salario, que en esencia constituye otra estandarización, al ser independiente de la productividad, de la calidad del proveedor, y de la

17

frecuencia de utilización de los servicios por parte del afiliado, su eficiencia depende directamente de la actitud del proveedor, de la eficacia de los controles burocráticos, lo cual induce a la fragmentación de la atención y mayores gastos en servicios intermedios. Para el trabajador de la salud, esta modalidad representa un riesgo mínimo, ya que independientemente de su desempeño, el salario siempre llega con regularidad. Esta situación suele desincentivar a los buenos trabajadores cuando ganan igual que sus colegas ineficientes. La transición hacia la Proveedora Regional de Salud exige gradualidad y respeto a los derechos adquiridos por los trabajadores. El mecanismo de pago debe ser suficientemente flexible y creativo, a fin de incentivar mejoras sustantivas en la calidad de la atención, la productividad de los servicios y el impacto que en la producción social de la salud se espera produzca el SDSS. Cada nivel de atención tiene características y necesidades diferentes. Las frecuencias de utilización y la complejidad tecnológica requerida, varían de un nivel de atención a otro. Para el Primer Nivel, “puerta de entrada” al Sistema, el seguimiento y la garantía de continuidad de la atención es esencial para la adecuada administración del riesgo en salud. La territorialidad y el enfoque familiar y comunitario son características sobresalientes del Primer Nivel. Si bien no requiere de tecnologías de alto costo, exige un gran trabajo sistemático, ordenado y constante, el cual puede verse estimulado a través de mecanismos de capitación con incentivos estratégicamente ubicados. Para que este mecanismo sea eficaz en el Primer Nivel, la evaluación del desempeño tendrá que fundamentarse en las coberturas, la satisfacción de los usuarios y la mejoría sustantiva en los indicadores de impacto: coberturas en vacunación, detección temprana de cáncer, cobertura prenatal, salud reproductiva, vigilancia nutricional y crecimiento y desarrollo, control de crónicos, prescripciones racionales, entre otros, todos ellos verificables mediante sistemas de información confiables. Parece razonable concluir que la capitación aunada a incentivos específicos, constituye un mecanismo de pago adecuado para el Primer Nivel, el cual puede ser combinado para ciertos perfiles ocupacionales con el pago por salario. Sin embargo, dados los derechos adquiridos por los trabajadores de la salud, se

18

impone el diseño de modalidades combinadas, manteniendo un salario básico y las cargas sociales que para el patrono representa, más incentivos expresados en percapita por cada nuevo afiliado por encima del promedio esperado, hasta un máximo posible, evitando una excesiva adscripción que vaya en deterioro de la calidad y oportunidad de la atención. El segundo Nivel de atención, caracterizado por la atención especializada ambulatoria y la hospitalización general, requiere de una referencia del Primer Nivel para acceder a estos servicios (salvo en caso de emergencias), de mayor tecnología, presenta una menor frecuencia de uso, mayor especialización de la mano de obra y mayor territorialidad para lograr las economías de escala que garanticen la sostenibilidad del Sistema. Un mecanismo de pago adecuado para los profesionales de este nivel, corresponde al pago por salario más incentivos ligados a resultados, y para ciertas atenciones o especialidades, el pago por servicios. No obstante, la Microred en su conjunto (Hospital articulado a su Primer Nivel), podría ser contratada bajo la modalidad de pago percapita. A lo interno del Hospital se utilizarán con flexibilidad diferentes modalidades de pago, de acuerdo al tipo de desempeño que quiera estimularse. Personal altamente especializado, que atiende patologías de baja frecuencia, puede ser contratado por servicios u honorarios. Si la Red de Provisión y la sociedad a servir requieren la permanencia o disponibilidad del profesional, aún cuando la frecuencia de la demanda sea baja, el pago por salario más incentivos podría resultar una opción efectiva para ambas partes. Una condición indispensable para la sana administración y gerencia del Riesgo y de la sostenibilidad económica, es que el Equipo de la Proveedora Regional de Salud delimite y defina con toda claridad, las atenciones del Plan Básico que cada nivel de su red deberá proveer, además de conocer los costos en que incurre cada establecimiento de la Red en dicha Provisión. Programas contables-financieros y aplicaciones disponibles y probados, tales como el WinSig pueden ser de gran utilidad. El Hospital Regional cuenta con tres niveles de complejidad: Cuenta con Unidades de Atención Primaria como “puerta de entrada”, especialidades básicas que brindan servicios ambulatorios e internamiento (segundo nivel), y

19

que sirven de apoyo a las UNAP, y un tercer nivel de complejidad que recibe la referencia de pacientes de los Hospitales Generales Básicos de las Microredes que conforman la gran Red Regional, incluyendo la referencia de su propio segundo nivel. Para este Hospital, en lo concerniente a pagos para su primer y segundo nivel, aplican los mecanismos previamente descritos. Un mecanismo adicional a considerar a lo interno, corresponde a la “Asociación de grupos de diagnostico” o GRD’S (case-mix). De acuerdo a los datos históricos y a la capacidad instalada, los Riesgos o diagnósticos de “tercer nivel”, podrán ser contratados en forma prospectiva a través del Convenio de Gestión entre el Hospital y la Proveedora Regional. Todos aquellos casos para los cuales la Red Publica Regional no cuente con la capacidad resolutiva suficiente, o bien no exista o convenga la posibilidad de contratar localmente a un Proveedor Privado para estas atenciones, el SeNaSa asumirá directamente el Riesgo a través de la contratación directa de Proveedores de Referencia Nacional para suplir y garantizar a los afiliados de la Región, el acceso pleno a todas las atenciones del PBS. Cualquiera que sea el mecanismo de pago seleccionado, las formas y condiciones de la entrega del PBS, y las demás características de la provisión, todas ellas deberán ser negociadas, concertadas y legalmente documentadas mediante el uso del Convenio de Gestión. A manera de resumen, todo Convenio de Gestión deberá contener al menos, los siguientes elementos centrales:

El conjunto de atenciones El establecimiento de metas y coberturas. Los mecanismos de pago e incentivos. La población a atender. Las Normas, estándares y condiciones de la provisión. Los mecanismos y condiciones de la referencia.

20

En conclusión, los Convenios deberán ser negociados entre: 1. El SENASA y los Proveedores de Referencia Nacional (atenciones

catastróficas, de alto costo y baja frecuencia). El mecanismo de pago sugerido corresponde a GRD’S o “case-mix”.

2. El SENASA y la PPRSS del Sur Profundo, para aquellas atenciones del PBS

para las cuales la Red Regional tiene capacidad de atención suficiente y resulte costo-efectiva. El mecanismo de pago sugerido es el de “Per Capita”.

3. La PPRSS-del Sur Profundo y el Hospital Regional. El convenio incluirá las

atenciones del PBS que corresponden a la complejidad de tercer nivel y para los cuales el Hospital tiene capacidad de atención y que ésta resulte costo-efectiva. Mecanismos de pago sugerido: GRD’S o case-mix. Las atenciones correspondientes al Primer y Segundo Nivel de complejidad brindadas por el Hospital Regional, serán objeto de otro Convenio de Gestión, similar al descrito para las Microredes o Areas de Salud.

4. La PPRSS-del Sur Profundo y sus microredes o Areas de Salud. Estos

Convenios incluirán atenciones de Primer y Segundo Nivel de complejidad. El pago recomendado es Per Capita” descontando el costo percapita de los Riesgos de referencia Regional (a contratar con el Hospital Regional) y los de referencia Nacional (a contratar con los proveedores de Referencia Nacional).

5. Cada Area de Salud o Microred, a lo interno de sus establecimientos y

Niveles de atención, podrá pagar a través de salario más incentivos por calidad y cumplimiento de metas. Las UNAP pueden ser contratadas a través de salarios e incentivos que estén basados en cantidad de personas adscritas y el cumplimento de las metas.

21

Referencias Bibliográficas: Bobadilla, A. SENASA. Panel: Perspectivas de actuación de los recursos

humanos en salud en el marco de la Seguridad Social, la Rectoría y la Provisión de servicios. Seminario Taller, San Pedro de Macorís, setiembre, 2002.

Conformación y desarrollo de Proveedoras Publicas de Servicios de Salud en

las Regiones I, III y IV. Sistemas y Servicios de Salud, OPS/DOR, setiembre, 2001.

Convenio de Gestión, Hospital Dr. Luis E. Aybar, SESPAS, 2002.

Convenio de Gestión, Hospital Dr. Jaime Mota, SESPAS, 2002.

Compromisos de Gestión de primer, segundo y tercer Nivel, Caja

Costarricense del Seguro Social, Costa Rica, 1998, 1999, 2000, 2001 y 2002.

Cherchiglia, ML. Sistemas de pago y práctica médica: Teoría y evidencia

empíricas. HSR, OPS-OMS. 2002. Fortalecimiento de la Atención Primaria en la República Dominicana,

SESPAS, febrero, 2002. Ley No. 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, mayo,

2001. Reglamento de estructura, Organización y Funcionamiento de la Red de

Provisión de Servicios de Atención a las personas de la SESPAS. Unidad de Descentralización, Subsecretaria Técnica, SESPAS, Setiembre, 2002.