Organización de Atención Coordinada (CCO)...

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Organización de Atención Coordinada (CCO) PacificSource

(Su Cobertura del Plan de Salud de

Oregon)

Región Central de Oregon

Para miembros que residen en los condados de Crook, Deschutes, Jefferson y Klamath*. *En el condado de Klamath, solamente damos servicio a los miembros que residen en los códigos

postales: 97731, 97733, 97737 y 97739.

Actualización 04/13/2018

OHP-PS-17-080 MM3910_DMAP Approved 04132018

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Usted puede obtener este manual en distintos idiomas, impreso en una letra más grande, en formato electrónico, en cinta de audio, en presentación oral (en persona o por teléfono) o en sistema Braille. Si usted desea obtenerlo en un formato distinto, por favor comuníquese a nuestro departamento de Servicio al Cliente al teléfono (541) 382-5920. El número telefónico gratuito es (800) 431-4135. El número TTY/TDD es (800) 735-2900. Nuestra oficina está abierta de lunes a viernes de 8 a.m. -5:00 p.m.

Si usted necesita otra copia de esta manual, puede descargarla en www.CommunitySolutions.PacificSource.com o podemos enviarle una copia por correo. Por favor llame al Departamento de Servicio al Cliente si desea que le enviemos una copia por correo.

Si necesita servicios de intérprete, llame al (541) 382-5920 o (800) 431-4135. Este manual está disponible en español a petición del interesado llamando al (541) 382-5920 o sin costo al (800) 431-4135.

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Bienvenido a PacificSource, Su Seguro de Salud del Plan de Salud de Oregon

¡Inicio Rápido en 1-2-3-4! 1. Conéctese con un médico.

Revise su tarjeta de ID de PacificSource Community Solutions para averiguar quién es su Proveedor de Atención Primaria (PCP).

Si usted ya conoce a este médico y desea seguir consultándolo, comuníquese a su consultorio para programar una cita la próxima vez que usted requiera cuidados médicos.

Si usted desea cambiar de médico, llame al departamento de Servicio al Cliente de PacificSource para cambiar a su PCP.

Si usted no conoce a este médico para desea consultarlo, llame para programar una cita. Dígale a la recepcionista que usted es un paciente nuevo de PacificSource Community Solutions.

2. Conéctese con un Dentista de Atención Primaria (PCD). Llame a la Organización de Cuidados Dentales que aparece en su tarjeta de ID para averiguar cuál es el dentista con el cual usted debe acudir para recibir cuidados.

Si usted desea cambiar de dentista, solicite el cambio cuando llame a la Organización de Cuidados Dentales. En caso de que no puedan ayudarle, llame al departamento de Servicio al Cliente de PacificSource a los teléfonos:

o (800) 431-4135 Sin costo o (800) 735-2900 TTY o 8:00 a.m. - 5:00 p.m. de lunes - viernes

Si ya transcurrió más de un año desde su última consulta con el dentista, llame a su dentista para programar una cita para una limpieza y un examen dental.

Si usted consultó recientemente a un dentista, marque la fecha en su calendario y llame 3 meses antes de la fecha de su siguiente cita anual.

3. Avise al Plan de Salud de Oregon (OHP) si usted cambia su nombre, dirección o teléfono.

En aproximadamente un año, el Plan de Salud de Oregon se pondrá en contacto con usted para solicitar información adicional para renovar sus beneficios. Usted deberá enviar dicha información para seguir en el OHP.

Toda la documentación será enviada por correo a la dirección que tengamos en su expediente y no podrá ser enviada a una dirección distinta. Avise al Plan de Salud de Oregon si usted cambia su nombre, dirección o teléfono llamando al (800) 699-9075.

4. La tabla de beneficios que aparece en las siguientes páginas de este manual enlista los servicios cubiertos por nuestro plan. Estos servicios están sujetos a su elegibilidad para participar en el OHP, los requisitos de pre-aprobación y la clasificación de su padecimiento en la Lista Prioritizada de Servicios de Salud. La Lista Prioritizada de Servicios de Salud es una lista de los padecimientos y tratamientos cubiertos.

Algunos servicios deben ser aprobados anticipadamente (pre-aprobados) por PacificSource Community Solutions. Llame al departamento de Servicio al Cliente para obtener mayor información sobre los servicios cubiertos y pregunte si necesitan ser aprobados por anticipado (pre-autorizados). También puede preguntar si el servicio que usted solicitó ha sido aprobado.

A menos de que se indique lo contrario, usted debe consultar a un proveedor de la red de PacificSource Community Solutions para recibir estos servicios.

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Contenido

Bienvenido a PacificSource – Inicio Rápido ..................................... 3 Números de Teléfono Importantes e Información de Contacto ..... 7 Servicio al Cliente de PacificSource .................................................................................... 7 Línea de Enfermería las 24 Horas del Día ........................................................................... 7 Servicio al Cliente de los Planes Dentales ........................................................................... 7 Programas Comunitarios de Salud Mental ......................................................................... 9 Servicio al Cliente del Plan de Salud de Oregon ................................................................. 9

Tabla de Beneficios ....................................................................... 10 Cómo Obtener Cuidados Cuando Usted los Necesite ................... 19 Su Manual para Miembros ............................................................................................... 19 ¿Qué es el Plan de Salud de Oregon? ............................................................................... 19 ¿Qué es la Atención Administrada y los Servicios Recibidos a Cambio de una Cuota? ... 19 ¿Qué es PacificSource Community Solutions? ................................................................. 20 Consejo Asesor Comunitario (CAC) ................................................................................... 20 Cómo Incorporarse al CAC ................................................................................................ 20 ¿Qué es una Institución de Atención Primaria Enfocada en el Paciente (PCPCH)?.......... 20 Su Directorio de Proveedores ........................................................................................... 21 Su Tarjeta de ID para Miembros ....................................................................................... 21 Carta de Cobertura del OHP ............................................................................................. 21 Si Usted está Embarazada o Tiene a un Recién Nacido .................................................... 22 Su Derecho de Contar con un Intérprete .......................................................................... 22 Cambio de Dirección o Número de Teléfono ................................................................... 23 Acceso a los Beneficios ..................................................................................................... 23

Servicios de Salud Física y Beneficios ............................................ 24 Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) ........................................................................ 24 Conozca a su PCP ............................................................................................................. 24 Cómo Cambiar a su PCP .................................................................................................... 24 Cuidados en Horas Inhábiles (Noches, Fines de Semana y Días Festivos) ........................ 24 Servicios de Cuidados Urgentes ........................................................................................ 24 Si Usted Tiene una Emergencia ........................................................................................ 25 Cuidados Post-Estabilización ............................................................................................ 25 Cuidados de Emergencia Cuando Usted esté Lejos del Hogar ......................................... 26 Lista Prioritizada de Servicios ........................................................................................... 26 Pre-Aprobaciones .............................................................................................................. 26 Atención de Especialistas y Referencias ........................................................................... 26 Consultas con Proveedores Fuera de la Red .................................................................... 27 Segundas Opiniones .......................................................................................................... 27 Servicio Flexible ................................................................................................................. 27 Servicios de Coordinación para Cuidados Intensivos (ICCS) ............................................. 27 Servicios No Cubiertos por PacificSource ......................................................................... 28

Servicios de Transporte ................................................................. 29 Servicios de Transporte para Acudir a sus Consultas ....................................................... 29

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Contenido

¿Quién Puede Utilizar el Servicio de Transporte? ............................................................ 29 Cómo Solicitar el Servicio de Transporte .......................................................................... 29 Reembolsos ....................................................................................................................... 29

Servicios de Salud del Comportamiento ....................................... 30 Servicios de Salud del Comportamiento - Tratamiento de Problemas de Salud Mental y Trastornos de Uso de Sustancias Nocivas ...................................................................... 30 Acceso a los Servicios de Salud del Comportamiento ...................................................... 30 Números de Teléfono de los Programas Comunitarios de Salud Mental (CMHP) ........... 30 Evaluación de Salud Mental y Tratamiento ...................................................................... 30 Cómo Cambiar a su Proveedor de Salud del Comportamiento ........................................ 31 Servicios de Salud del Comportamiento en un Entorno de Cuidados Primarios ............. 31 Terapia de Análisis Conductual Aplicado .......................................................................... 31 Servicios para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento .......................................... 31 Tratamiento para Trastornos de Uso de Sustancias Nocivas ........................................... 32 Tratamiento Residencial para Trastornos de Uso de Sustancias Nocivas ........................ 32 Servicios de Choice Model Services e ISA para Tratamiento de Salud Mental ................ 32 Servicios de Tratamiento y Apoyo Comunitario Intensivo (ICTS) ..................................... 32

Servicios de Salud Dental .............................................................. 34 Primeros Pasos .................................................................................................................. 34 Cómo Cambiar su Plan Dental .......................................................................................... 34 Cómo Cambiar a su Proveedor Dental .............................................................................. 34 Cómo Programar una Cita ................................................................................................. 35 Referencias a Otros Proveedores y Especialistas ............................................................. 35 Segundas Opiniones .......................................................................................................... 35 Cómo Obtener Cuidados Dentales Urgentes o de Emergencia ........................................ 35

Medicamentos .............................................................................. 36 Formulario ......................................................................................................................... 36 Limitaciones de la Cobertura ............................................................................................ 36 Cómo Surtir sus Recetas ................................................................................................... 37 Medicamentos de Salud Mental ....................................................................................... 37 Cómo Trabajar en Equipo con su Proveedor .................................................................... 37

Información de Facturación .......................................................... 38 Los Miembros del OHP No Pagan las Facturas de los Servicios Cubiertos ....................... 38 Si Usted Recibe una Factura ............................................................................................. 38 Pago de Servicios Médicos Cubiertos por el OHP ............................................................. 39 Responsabilidad de Terceras Personas ............................................................................. 39 Miembros con Cobertura de Medicaid y Medicare .......................................................... 39

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Contenido

Otras Cosas que Usted Debe Saber ............................................... 40 Terminación de la Inscripción ........................................................................................... 40 Cómo Cambiar de CCO ...................................................................................................... 40 Educación Sobre la Salud con Sensibilidad Cultural ......................................................... 40 Directrices Avanzadas ....................................................................................................... 40 Declaración Sobre el Tratamiento de Salud Mental ......................................................... 42

Quejas y Apelaciones .................................................................... 43 Quejas ............................................................................................................................... 43 Apelaciones ....................................................................................................................... 43 Apelaciones Rápidas para Problemas Médicos Urgentes ................................................ 44 Audiencias Administrativas de la Autoridad de Salud de Oregon .................................... 45 Continuación de los Beneficios ......................................................................................... 45 Derechos de Apelación Disponibles para los Proveedores .............................................. 46 Apelaciones de Medicare .................................................................................................. 46

Derechos y Responsabilidades de los Miembros .......................... 47 Derechos de los Miembros ............................................................................................... 47 Derechos sobre Servicios Residenciales ........................................................................... 48 Pagos e Incentivos a Proveedores de PacificSource Community Solutions ..................... 49 Estructura de Negocios y Operaciones de PacificSource Community Solutions .............. 49 Responsabilidades de los Miembros ................................................................................ 49

Privacidad de sus Registros de Salud ............................................ 51 Nosotros Podemos Utilizar y dar a Conocer la Información Sobre su Salud sin su Autorización ...................................................................................................................... 51 Podemos Utilizar o dar a Conocer la Información Sobre su Salud sin su Autorización Para los Siguientes Propósitos y Bajo Circunstancias Limitadas....................................... 51 Los Derechos de Privacidad de su PHI .............................................................................. 52 Cómo Ejercer sus Derechos y Presentar una Queja ......................................................... 53

Declaración de No Discriminación ................................................ 54

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Números de Teléfono Importantes e Información de Contacto Servicio al Cliente de PacificSource Dirección Postal: PacificSource Community Solutions PO Box 5729 Bend, OR 97708-5729 www.CommunitySolutions.PacificSource.com Ubicación: 2965 NE Conners Avenue Bend, OR 97701 Departamento de Servicio al Cliente (541) 382-5920 Local (800) 431-4135 Sin costo (800) 735-2900 TTY (541) 322-6423 Fax 8:00 a.m. - 5:00 p.m., lunes – viernes Línea de Enfermería las 24 Horas del Día Usted puede llamar sin costo a nuestra Línea de Enfermería las 24 horas del día en cualquier momento del día o la noche para recibir información sobre la salud: (855) 834-6150 Sin costo (844) 514-3774 TTY

Comuníquese con nosotros en los siguientes casos:

Si usted necesita ayuda para seleccionar a un proveedor de atención primaria (PCP).

Si usted es un miembro nuevo y necesita obtener cuidados médicos o medicamentos de prescripción de inmediato.

Si usted necesita cambiar a su PCP.

Si usted necesita cambiar su plan dental.

Si usted ha estado inscrito en el plan durante menos de un mes (no puede consultar a su PCP) y necesita una prescripción, algún suministro u otros artículos o servicios necesarios.

Si usted tiene alguna duda sobre una factura médica.

Si usted tiene alguna duda sobre cuáles servicios de salud están cubiertos.

Si usted necesita una nueva tarjeta de ID para miembros.

Si usted tiene una queja acerca de PacificSource o sobre los servicios de salud recibidos.

Si usted necesita ayuda para transportarse desde/hacia una cita para el cuidado de la salud.

Servicio al Cliente de los Planes Dentales

Los beneficios de salud dental de PacificSource son provistos a través de nuestros planes asociados de cuidados dentales, mismos que se conocen como Organizaciones de Cuidados Dentales (DCOs). PacificSource Community Solutions trabaja con cuatro planes de cuidados dentales: Advantage Dental Services Servicio al Cliente: (866) 268-9631 Sin costo (atención las 24 horas del día y los 7 días de la semana para emergencias dentales) 711 TTY www.AdvantageDentalServices.com Capitol Dental Care Servicio al Cliente: (800) 525-6800 Sin costo (atención las 24 horas del día y los 7 días de la semana para emergencias dentales) 711 TTY www.CapitolDentalCare.com ODS Community Health Servicio al Cliente: (800) 342-0526 Sin costo 711 TTY www.ModaHealth.com Willamette Dental Group Servicio al Cliente:

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Números de Teléfono Importantes

(855) 433-6825 Sin costo (atención las 24 horas del día y los 7 días de la semana para emergencias dentales) 711 TTY www.WillametteDental.com

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Números de Teléfono Importantes e Información de Contacto Programas Comunitarios de Salud Mental

Condado de Crook Lutheran Community Services NW 365 NE Court Street Prineville, OR 97754 (541) 323-5330 Local (800) 735-1232 TTY 8:30 a.m. –5:00 p.m., lunes – viernes http://www.lcsnw.org/centraloregon/ Condado de Deschutes Deschutes County Health Services 2577 NE Courtney Drive Bend, OR 97701 (541) 322-7500 Local 711 TTY 8:00 a.m. –6:00 p.m., lunes – viernes www.deschutes.org/health Condado de Jefferson BestCare Treatment Services 125 SW C Street Madras, Oregon 97741 (541) 475-6575 Local 711 TTY 8:00 a.m. –5:00 p.m., lunes – viernes www.BestCareTreatment.org Línea de Crisis Regional de Salud Mental de PacificSource (Para los condados de Crook, Deschutes, Jefferson y Northern Klamath) (Disponible en horas inhábiles) (866) 638-7103 Sin costo (800) 221-2832 TTY

Servicio al Cliente del Plan de Salud de Oregon (800) 699-9075 Sin costo 711 TTY http://www.oregon.gov/oha/healthplan/Pages/contact_us.aspx Servicio al Cliente (800) 273-0557 Sin costo 711 TTY Llame al área de Servicio al Cliente del Plan de Salud de Oregon para:

Conocer el estatus de una solicitud al OHP.

Dar aviso de su dirección o número de teléfono correcto

Reportar un cambio en su nombre.

Agregar a un bebé recién nacido al Plan de Salud de Oregon.

Cambiar su Organización de Atención Coordinada.

Servicios de Transporte Para obtener más información, llame a The Transportation Network de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 5:00 p.m.:

(541) 385-8680

(866) 385-8680 Sin costo

(800) 735-2900 TTY

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Tabla de Beneficios Beneficios Cubiertos Detalles del Beneficio Cuidados Alternativos Los servicios deben ser aprobados anticipadamente por PacificSource para el

tratamiento de una lesión o enfermedad cubierta.

Servicios de Ambulancia Cubrimos los servicios de ambulancia (viaje de ida) durante emergencias solamente.

Servicios de Salud Mental y del Comportamiento

Usted no necesita una referencia para recibir este servicio. Por favor consulte la sección de Servicios de Salud del Comportamiento para obtener más información. En el caso de servicios para niños, consulte los Servicios de Tratamiento y Apoyo Comunitario Intensivo (ICTS) en la tabla de beneficios. Cubrimos lo siguiente:

Consultas de administración de casos.

Servicios de emergencia.

Evaluaciones y valoraciones.

Hospitalización.

Administración de medicamentos.

Programas de ayuda con la vida diaria y comunitaria.

Servicios psiquiátricos residenciales y tratamiento diurno.

Asesoría.

Cuidados para Niños (20 años de edad y menores)

Cuidados de la Vista y Anteojos

No hay un límite en la cobertura de los exámenes de los ojos y los anteojos nuevos si son médicamente necesarios.

Su PCP u otros proveedores de servicios de salud determinarán la necesidad médica.

El OHP paga el costo de los lentes de contacto para ciertos padecimientos solamente.

Cuidados para Recién Nacidos

Su bebé cuenta con una cobertura médica hasta que cumpla 1 año de edad, incluso si usted ya tiene el OHP.

Vacunas

Ciertas inmunizaciones o vacunas están cubiertas para los niños. (No están cubiertas las inmunizaciones en caso de viajes)

Algunas vacunas deben ser aprobadas anticipadamente.

No es necesario que usted sea referido por su PCP.

Usted puede consultar a cualquier proveedor, quien nos facturará este servicio.

Consultas para Niños Sanos

De 0 a 2 años de edad, cubrimos un total de nueve consultas.

De 2 a 18 años de edad, cubrimos una consulta al año.

Fallecimiento Digno (muerte asistida para enfermos terminales)

Cubierto por el OHP. Por favor llame al OHP para obtener mayor información. Los servicios deben ser prestados por un médico o psicólogo certificado. Servicios cubiertos:

La confirmación médica de un padecimiento terminal;

Dos visitas en las cuales el miembro realice la solicitud verbal;

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Beneficios Cubiertos Detalles del Beneficio La visita en la cual el miembro realice la solicitud por escrito;

La visita en la cual se elabore la prescripción;

Consultas de asesoría y dosificación de medicamentos.

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Tabla de Beneficios

Beneficios Cubiertos

Servicios Dentales Algunos servicios deben ser aprobados anticipadamente. Los servicios dentales deben ser dentalmente necesarios para poder ser cubiertos. Para obtener información detallada sobre sus beneficios dentales, llame a su plan dental, mismo que se enlista al frente de su tarjeta de ID para Miembros. Si usted acude con un especialista sin ser referido por su PCD, es posible que PacificSource Community Solutions no pague el costo de los servicios. No pague las facturas de su proveedor sin antes ponerse en contacto con nosotros. OHP Suplementario (para

mujeres embarazadas y miembros menores de 21

años de edad)

OHP (para todos los demás adultos)

Servicios Dentales de Emergencia

Estabilización en Caso de Emergencia Ejemplos: • Infección o dolor extremo • Sangrado o inflamación • Lesiones en los dientes o las encías

Sí Sí

Servicios Dentales Preventivos

Exámenes Sí Sí

Limpiezas Sí Sí

Tratamiento con Fluoruro Sí Sí

Radiografías Sí Sí

Selladores Sí Sí

Servicios de Restauración Dental Empastes Sí Sí

Dentaduras Parciales Sí (con limitaciones) Sí (con limitaciones)

Dentaduras Completas Sí (con limitaciones) Sí (con limitaciones)

Coronas Sí (con limitaciones) Sí (con limitaciones; acero inoxidable)

Cirugía Bucal y Endodoncia

Extracciones Sí Sí

Terapia de Conducto Radicular

Sí (con limitaciones) Sí (con limitaciones)

Medicamentos de Prescripción Dentales

El OHP cubre los medicamentos de prescripción requeridos que le sean recetados por su proveedor dental.

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Tabla de Beneficios

Beneficios Cubiertos Detalles del Beneficio Estudios Médicos y de Diagnóstico

Algunos exámenes, tales como las exploraciones de resonancia magnética y las tomografías de emisión de positrones, deben ser aprobados por anticipado. Cubrimos las pruebas de laboratorio y las radiografías que sean solicitadas por su PCP o por el especialista encargado de su tratamiento.

Diálisis Usted no necesita una referencia o pre-aprobación para este servicio.

Tratamiento para las Drogas y el Alcohol

Cubrimos lo siguiente: • Visitas al consultorio y tratamiento. • Servicios de desintoxicación (cuando sean médicamente necesarios). • Tratamiento residencial.

Equipo Médico Duradero y Suministros

Algunos equipos y suministros deben ser aprobados por anticipado. Por favor llame al Departamento de Servicio al Cliente para preguntar cuáles artículos deben ser aprobados por anticipado. El equipo médico duradero puede estar cubierto en caso de que haya sido aprobado para el tratamiento de una lesión o enfermedad cubierta. Los siguientes son algunos ejemplos de los equipos médicos duraderos que están cubiertos sin necesidad de que sean aprobados anticipadamente: • Oxígeno y equipos/suministros de oxígeno. • Suministros diabéticos, tales como tiras de prueba de glucosa (sujeto a ciertos límites) con una prescripción.

Visitas a la sala de emergencias

Cubrimos los cuidados de emergencia en los Estados Unidos.

Cuidados Visuales Beneficios para miembros de 21 años de edad y mayores (excepto mujeres embarazadas): Su PCP podrá referirlo con un especialista. Es posible que los servicios y el tratamiento deban ser aprobados anticipadamente. Los exámenes de los ojos y los anteojos solamente están cubiertos si usted tiene una lesión en los ojos o si ha sido diagnosticado con alguno de los siguientes padecimientos: • Afaquia • Pseudoafaquia • Afaquia congénita • Queratocono • Cataratas congénitas • Trasplante de la córnea Si usted tiene una lesión en los ojos o si ha sido diagnosticado con alguno de los padecimientos anteriormente enlistados, los exámenes de los ojos y los anteojos están cubiertos cada 24 meses. ¡IMPORTANTE! El costo de unos anteojos básicos está cubierto en su totalidad, pero si usted desea adquirir anteojos más costosos, deberá pagar el precio total. No podemos pagar la diferencia entre el costo de los anteojos básicos y el costo de los anteojos más costosos.

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Tabla de Beneficios

Beneficios Cubiertos Detalles del Beneficio Planificación Familiar La planificación familiar son los servicios provistos para prevenir o retrasar el

embarazo. Los procedimientos médicos y quirúrgicos únicamente están cubiertos cuando son prestados por un proveedor de la red (bajo convenio). Cubrimos lo siguiente: • Exámenes anuales para mujeres. • Educación y asesoría sobre contracepción. • Suministros de contracepción, tales como parches, pastillas anticonceptivas y dispositivos intrauterinos (DIUs). • Contracepción de emergencia (la "pastilla del día siguiente"). • Esterilización (ligación de trompas y vasectomías) cuando la realiza un proveedor de la red de PacificSource. • Servicios de radiología (imagenología). • Pruebas de laboratorio. Los servicios relacionados que también están cubiertos incluyen: • Citología vaginal (Papanicolau). • Pruebas de embarazo. • Servicios de detección y asesoría para enfermedades de transmisión sexual, incluyendo SIDA y VIH. • Abortos (póngase en contacto con OHA (anteriormente DMAP) a los teléfonos (503) 945-5772, sin costo al (800) 527-5772 o TTY/TDD 711 para obtener mayor información). ¡IMPORTANTE! Las histerectomías no están cubiertas como parte de la planificación familiar.

Exámenes de la Audición En un periodo de 12 meses, usted es elegible para: • Un examen de audición básico. • Un examen de audición completo. • Una evaluación y selección de aparatos auditivos. • Una evaluación electroacústica para un aparato auditivo monoaural. • Una evaluación auditiva de tonos puros (umbral) por conducción ósea y aérea.

Aparatos Auditivos Los servicios deben ser aprobados por anticipado. • Cubrimos hasta 60 baterías al año. Para poder recibir esta cobertura, usted debe cumplir con los requerimientos de pre-aprobación de los aparatos auditivos. Adultos: Si usted cumple con los requerimientos de pre-aprobación, puede recibir un aparato auditivo cada cinco años. • Si usted tiene algún impedimento visual y cumple con los requerimientos de pre-aprobación, puede ser elegible para dos aparatos auditivos. Niños menores de 20 años de edad: Si cumplen con los requerimientos de pre-aprobación, pueden recibir un aparato auditivo para cada oído cada tres años.

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Tabla de Beneficios

Beneficios Cubiertos Detalles del Beneficio Cuidados de Salud en el Hogar

Los servicios deben ser aprobados por anticipado. Algunos ejemplos incluyen: servicios auxiliares de salud en el hogar, terapia ocupacional, terapia física, enfermería especializada, terapia del habla.

Servicios de Hospicio (cuidados para enfermos terminales)

Los servicios de hospicio deben ser facturados a PacificSource Community Solutions. Si el miembro es residente de una institución de enfermería, dicha institución debe facturar al OHP. Estos servicios pueden incluir: servicios de enfermería, servicios de medicina social o servicios de médicos. Los servicios están cubiertos si cumplen con los siguientes criterios: • Los servicios deben ser razonables y necesarios para el control del dolor y el malestar causado por la enfermedad terminal y los padecimientos relacionados. • El miembro debe optar por recibir los cuidados en un hospicio. • Es necesario establecer un plan de cuidados que incluya los cuidados en un hospicio antes de proveer los servicios. • El médico del miembro debe firmar una certificación para indicar que el miembro tiene una enfermedad terminal.

Cuidados en el Hospital Los servicios deben ser aprobados anticipadamente para el tratamiento de una lesión o enfermedad cubierta.

Servicios de Coordinación para Cuidados Intensivos (ICCS)

Coordinación de servicios especiales para miembros que tienen discapacidades o necesidades especiales. Consulte la página 24 para obtener mayor información. Estos servicios pueden ayudarle a: • Encontrar a un proveedor que pueda ayudar con sus necesidades especiales del cuidado de la salud. • Programar una cita con su PCP o su especialista en una fecha más próxima. • Obtener equipos, suministros o servicios. • Coordinar cuidados entre sus médicos, las agencias de apoyo comunitario y las agencias de servicios sociales.

Servicios de Tratamiento y Apoyo Comunitario Intensivo (ICTS)

Los servicios de ICTS son servicios especiales de salud del comportamiento para los niños. Consulte la sección de Servicios de Salud del Comportamiento para obtener más información.

Servicios de un Intérprete

Este es un servicio gratuito. Consulte la página 20 para obtener mayor información.

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Tabla de Beneficios

Beneficios Cubiertos Detalles del Beneficio Servicios de Maternidad (Cuidados por Embarazo)

Cubrimos lo siguiente: • Cuidados prenatales (cuidados para usted antes del nacimiento de su bebé). • Parto y alumbramiento. • Cuidados postparto (después del nacimiento de su bebé). • Cuidados para su bebé recién nacido hasta que cumpla 1 año de edad. Para mujeres embarazadas de 21 años de edad o mayores que sean miembros: • Los exámenes de los ojos y los anteojos nuevos se cubren cada 24 meses. (No se cubren los anteojos con una prescripción de +/- .25 dioptrías o menor en ambos ojos).

Procedimientos en el Consultorio

Los servicios deben ser aprobados anticipadamente para el tratamiento de una lesión o enfermedad cubierta. Ejemplo: Biopsias

Tratamiento para Trastornos de Uso de Sustancias Nocivas

Consulte la sección de Tratamiento para las Drogas y el Alcohol.

Servicios Preventivos

Examen Físico Anual Se cubre una vez al año para miembros de cualquier edad.

Detección de Cáncer del Colon

También cubrimos pruebas de detección adicionales si su médico las recomienda. Para miembros de 50 años de edad y mayores: • Pruebas de sangre oculta en heces una vez cada 12 meses. • Las colonoscopías se cubren cada 10 años.

Mamografías Se cubren una vez cada 12 meses para mujeres de 40 años de edad y mayores.

Pruebas de Papanicolau, Exámenes de la Pelvis y Exámenes Clínicos de los Senos

Usted puede consultar a cualquier proveedor y no es necesario que sea referido por su proveedor de atención primaria (PCP). • Citología vaginal (Papanicolau): Una vez cada 3-5 años, a menos de usted que haya tenido un resultado anormal o sea considerada como de alto riesgo (en cuyo caso se cubre si así lo recomienda su médico). • Exámenes de la Pelvis y Exámenes Clínicos de los Senos: Un examen cada 12 meses (para mujeres).

Detección de Cáncer de la Próstata

Se cubre un examen de tacto rectal una vez al año.

Terapia Física/Terapia Ocupacional

Los servicios deben ser aprobados anticipadamente para el tratamiento de una lesión o enfermedad cubierta. Las evaluaciones iniciales y las reevaluaciones no requieren de una pre-aprobación, pero se limitan a: • Hasta dos evaluaciones iniciales en un periodo de 12 meses. • Hasta cuatro reevaluaciones en un periodo de 12 meses.

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Tabla de Beneficios

Beneficios Cubiertos Detalles del Beneficio Medicamentos de Prescripción

Consulte la sección de Medicamentos para obtener más información.

Consultas con el Proveedor de Atención Primaria (PCP)

Algunos tratamientos que usted recibe en el consultorio de su PCP deben ser aprobados por anticipado. Cubrimos lo siguiente: • Visitas al consultorio y tratamiento.

Servicios de Transporte a las Consultas para el Cuidado de la Salud

Consulte la sección de Servicios de Transporte para obtener más información. Este es un servicio gratuito.

Vacunas (Inmunizaciones)

Usted puede consultar a cualquier proveedor que acepte su tarjeta de ID para este servicio. No es necesario que usted sea referido por su proveedor de atención primaria (PCP). Ciertas vacunas están cubiertas, tales como las vacunas contra la gripe y las vacunas preventivas. Por favor llame al Departamento de Servicio al Cliente si usted tiene alguna duda sobre las vacunas que están cubiertas. No están cubiertas para los viajes al extranjero ni por cuestiones de empleo.

Servicios de Enfermería Especializada

Estos servicios deben ser médicamente necesarios. Los servicios deben ser aprobados por anticipado. • Se cubren hasta por 20 días después de una estancia cubierta en un hospital. • Si usted también es elegible para Medicare, es posible que Medicare cubra días adicionales.

Terapia del Habla Estos servicios pueden estar cubiertos en caso de que hayan sido aprobados para el tratamiento de una lesión o enfermedad cubierta. Todos los servicios deben ser aprobados por anticipado, excepto aquellos enlistados a continuación: • Hasta dos evaluaciones del habla/lenguaje en un periodo de 12 meses. • Hasta dos evaluaciones de disfagia (dificultad para tragar) en un periodo de 12 meses. • Hasta cuatro reevaluaciones en un periodo de 12 meses. • Una evaluación para un dispositivo o sistema de generación del habla/comunicación aumentativa en un periodo de 12 meses.

Cuidados Especializados (Visitas a Consultorios y Clínicas)

Los servicios deben ser aprobados anticipadamente para el tratamiento de una lesión o enfermedad cubierta. Es necesario que usted sea referido por su PCP para consultar a un especialista, a menos de que sea para recibir servicios de maternidad o servicios médicos de rutina/prevención para la mujer.

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Tabla de Beneficios

Beneficios Cubiertos Detalles del Beneficio Servicios para Dejar de Fumar/Utilizar Productos del Tabaco

Pagamos el costo de los medicamentos utilizados para ayudarle a dejar el tabaco. También cubrimos las sesiones de asesoría telefónica, en persona y en grupos. Para obtener más información, llame a nuestro departamento de servicio al cliente al teléfono (800) 431-4135 o a la Línea para Dejar el Tabaco al (800) 784-8669.

Cirugías Los servicios deben ser aprobados por anticipado. Estos servicios pueden estar cubiertos en caso de que hayan sido aprobados para el tratamiento de una lesión o enfermedad cubierta.

Consultas de Cuidados Urgentes

Estos servicios no requieren de una pre-aprobación. Los servicios están cubiertos las 24 horas del día y los 7 días de la semana, ya sea que usted se encuentre en su hogar o que esté viajando fuera del área de servicio.

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Cómo Obtener Cuidados Cuando Usted los Necesite PacificSource Community Solutions colabora con el Estado de Oregon para proveer un seguro de salud a las personas inscritas en el Plan de Salud de Oregon (OHP) que vivan en los condados de Crook, Deschutes, Jefferson y Klamath. (En el condado de Klamath, solamente atendemos a personas que residan en los siguientes códigos postales: 97731, 97733, 97737, 97739).

Su Manual para Miembros Por favor tómese un tiempo para leer este manual y consérvelo para consultarlo a futuro si usted tiene alguna duda. Este manual le ayudará a entender el seguro del Plan de Salud de Oregon que le es provisto por PacificSource Community Solutions. Cuando este manual mencione los términos "PacificSource", "nosotros", "nuestro", "el plan" o "nuestro plan", se refiere a PacificSource Community Solutions.

¿Qué es el Plan de Salud de Oregon? En Oregon, al programa de Medicaid se le conoce como el Plan de Salud de Oregon (OHP). Medicaid es un programa del cuidado de la salud para personas de bajos ingresos que es financiado por el gobierno federal y estatal. El OHP cubre las visitas al médico, las prescripciones, la hospitalización, los cuidados dentales, los servicios de salud mental y el tratamiento para la adicción a los cigarros, el alcohol y las drogas. En algunos casos, el OHP puede proveer anteojos, aparatos auditivos, equipos médicos, cuidados de salud en el hogar y servicios de transporte a las consultas de atención médica. El Programa de Beneficios Médicos de Emergencia para Extranjeros Sin Requisito de Ciudadanía o Residencia (CAWEM) cubre los servicios de

emergencia para personas que no sean ciudadanos de los Estados Unidos. El programa CAWEM Plus también cubre el parto. Si desea conocer los beneficios que usted puede recibir, por favor lea su carta de cobertura del OHP o comuníquese al OHP al teléfono (800) 699-9075.

¿Qué es la Atención Administrada y los Servicios Recibidos a Cambio de una Cuota? Las Organizaciones de Atención Coordinada (CCO) son un tipo de plan de atención administrada. La Autoridad de Salud de Oregon (DHA) desea que la atención médica de los miembros del OHP sea administrada por empresas privadas establecidas para ese fin. La OHA paga a las empresas de atención administrada una cantidad fija al mes para proveer a sus miembros los servicios de atención médica que necesitan. La mayoría de los miembros del OHP deben recibir una atención administrada con servicios médicos, dentales y de salud del comportamiento. Los servicios de salud para miembros del OHP que no reciben una atención administrada son pagados por la OHA y se les conoce como servicios de tarjeta abierta o servicios recibidos a cambio de una cuota (FFS). Los Indios Americanos, los Nativos de Alaska, los miembros de las tribus y los miembros de Medicare inscritos en el OHP pueden optar por recibir servicios de atención administrada o servicios de tarjeta abierta. Cualquier miembro de una CCO que tenga un buen motivo para recibir servicios de tarjeta abierta puede solicitar su baja de los servicios de atención administrada. Consulte a su proveedor o asistente social para saber cuál es la mejor manera de recibir los servicios de atención médica. Si usted no cuenta con un asistente social, comuníquese con el OHP al teléfono (800) 699-9075.

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Cómo Obtener Cuidados Cuando Usted los Necesite

¿Qué es PacificSource Community Solutions? PacificSource Community Solutions es una Organización de Atención Coordinada (CCO). Formamos parte de un grupo de proveedores de servicios de salud que trabajamos conjuntamente para las personas inscritas en el OHP de nuestra comunidad. Coordinamos nuestros servicios con otras organizaciones comunitarias para cumplir con las necesidades de nuestros miembros. A través de una CCO, usted puede recibir todos los servicios de salud que necesite – médicos, dentales y mentales – de un mismo plan. Los Indios Americanos, los Nativos de Alaska y los miembros de las tribus pueden optar por inscribirse en una Organización de Atención Coordinada (CCO) como PacificSource. También pueden optar por recibir sus servicios del cuidado de la salud de una clínica tribal o de Indian Health Services. De igual manera, pueden solicitar que el OHP pague el costo de los servicios sin necesidad de inscribirse en una CCO. Por favor consulte a su asistente social o al asistente de inscripción para saber cuál es la mejor manera de recibir los servicios del cuidado de la salud. También puede ponerse en contacto con el OHP al teléfono (800) 699-9075.

Consejo Asesor Comunitario (CAC) Cada organización de atención coordinada tiene su propio Comité Asesor Comunitario, también conocido como Consejo Asesor Comunitario (CAC), mismo que se conforma de miembros como usted, proveedores y otros miembros de la comunidad. Nuestro Consejo nos proporciona asesoría y recomendaciones respecto a las necesidades de nuestros miembros y de la comunidad. El Consejo es su voz ante el plan de salud. La mayoría de los miembros del Consejo (más de la mitad) son miembros de PacificSource Community Solutions. El Consejo le ofrece la oportunidad de jugar un papel activo en mejorar su propia salud y

la salud de su familia y de los miembros de la comunidad. Nuestro Consejo trabaja para mejorar los servicios que ofrecemos a nuestros miembros junto con nuestras organizaciones de proveedores. El Consejo identifica oportunidades de mejorar y realiza sugerencias sobre nuestros programas. El Consejo nos asesora sobre cómo responder a las necesidades de nuestros miembros y cómo planificar cuestiones de salud comunitaria. También realiza recomendaciones sobre los cuidados preventivos y la planeación estratégica. El Consejo supervisa el Plan de Mejoramiento de la Salud Comunitaria y la Evaluación de Necesidades de Salud Comunitaria.

Cómo Incorporarse al CAC Los miembros del CAC son seleccionados para representar la diversidad de la comunidad de la región Central de Oregon. Si desea obtener mayor información, visite el sitio web: www.cohealthcouncil.org/team-advisors/community-advisory-council.

¿Qué es una Institución de Atención Primaria Enfocada en el Paciente (PCPCH)? Queremos que usted obtenga la mejor atención posible. Una manera de hacer esto es solicitar que nuestros proveedores sean reconocidos por la Autoridad de Salud de Oregon (OHA) como Instituciones de Atención Primaria Enfocada en el Paciente (PCPCH). Esto significa que ellos recibirán fondos adicionales para prestar una mejor atención a sus pacientes. Esto también ayuda a asegurar que se cumplan con sus necesidades médicas y de salud mental. Usted puede preguntar en su clínica o en el consultorio de su proveedor si es una institución PCPCH.

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Su Directorio de Proveedores Junto con este manual para miembros le enviamos un Directorio de Proveedores. El directorio es una lista de todos los médicos, los hospitales y demás instituciones que se encuentran bajo convenio con nosotros. Para consultar la lista más actualizada, llame al departamento de Servicio al Cliente o visite el sitio web www.CommunitySolutions.PacificSource.com para realizar una búsqueda de médicos u otros proveedores de servicios de salud. A menos de que se indique lo contrario en este manual, los servicios que usted reciba deben obtenerse de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es alguien que ha aceptado trabajar con PacificSource Community Solutions. El monto que nosotros pagamos a estos proveedores por sus servicios es suficiente para cubrir todo el costo. Esto significa que el proveedor no facturará costos adicionales. En algunos casos, es posible que usted tenga que pagar los servicios que reciba, pero esto es poco común. Para obtener mayor información sobre las ocasiones en las que usted pudiera tener que pagar, consulte la sección Información de Facturación de este manual. Si su médico no aparece en el Directorio de Proveedores, lo más probable es que sea un proveedor fuera de la red (sin convenio). Un proveedor fuera de la red es un proveedor que no ha aceptado trabajar con nosotros. Por lo general, estos proveedores no aceptan como un pago total el monto que pagamos por sus servicios. Si usted necesita otra copia del Directorio de Proveedores o si desea verificar si un proveedor es de la red y acepta a pacientes nuevos, llame a nuestro departamento de Servicio al Cliente o consulte nuestro directorio en línea: www.CommunitySolutions.PacificSource.com

Su Tarjeta de ID para Miembros Usted recibirá dos tarjetas de ID para miembros dentro de un plazo de 14 días a partir de su inscripción. Conserve su tarjeta del Plan de Salud de Oregon en un lugar seguro. Esta es una muestra de una tarjeta del OHP.

La siguiente es una muestra de una tarjeta de ID de PacificSource Community Solutions. Lleve consigo esta tarjeta de ID en todo momento.

Lleve consigo su tarjeta de ID de PacificSource Community Solutions a todas sus consultas de atención médica y cuando surta sus recetas de medicamentos.

Si usted pierde su tarjeta de ID para Miembros, por favor llame al departamento de Servicio al Cliente y le enviaremos otra tarjeta.

Carta de Cobertura del OHP El OHP le enviará una carta de cobertura para todos los miembros de su hogar una vez que se haya aprobado su cobertura. Conserve esta carta en su hogar en un lugar seguro.

http://www.communitysolutions.pacificsource.com/

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La carta contiene la siguiente información: • Nombre y número de teléfono del asistente social. • Beneficios cubiertos • Co-pago (en caso de haberlo) • La Organización de Atención Coordinada (CCO) que le fue asignada, tal como PacificSource Community Solutions. El OHP le enviará una nueva carta de cobertura si usted la solicita o si cambia su cobertura. Si usted tiene alguna duda sobre esta carta, por favor llame al departamento de Servicio al Cliente del OHP al teléfono (800) 699-9075.

Si Usted está Embarazada o Tiene a un Recién Nacido Tan pronto como usted se entere que está embarazada: Llame a su asistente social o asistente de inscripción. El/ella se asegurará de que usted no pierda sus beneficios del Plan de Salud de Oregon durante su embarazo. 1. Si usted no tiene un asistente social o un asistente de inscripción, comuníquese al departamento de Servicio al Cliente del OHP al teléfono (800) 699-9075. 2. Programe una cita para consultar a un médico o una partera que atienda a las mujeres durante sus embarazos. Si usted no sabe quién puede atenderlo, llame a su médico o a una clínica, al departamento de salud pública de su condado o al departamento de Servicio al Cliente de PacificSource al teléfono (541) 382-5920 o sin costo al (800) 431-4135 para recibir ayuda.

Lo más pronto posible después del nacimiento de su bebé: Llame a su asistente social, al asistente de inscripción o al departamento de Servicio al Cliente del OHP para inscribir a su bebé en el OHP. Cuando usted llame, deberá proporcionar la siguiente información de su bebé: 1. Nombre 2. Número del Seguro Social 3. Fecha de Nacimiento 4. Nombre de los padres 5. Género Una vez que haya inscrito a su bebé con el OHP: Revise su próxima carta de cobertura para verificar que su bebé aparezca enlistado. En caso de que no, llame a su asistente social, al asistente de inscripción o al departamento de Servicio al Cliente del OHP.

Su Derecho de Contar con un Intérprete Usted tiene el derecho legal de contar con la ayuda de un intérprete certificado en temas de salud durante sus consultas médicas. También es su derecho obtener documentos escritos e información en un idioma que usted pueda leer. Este es un servicio gratuito. Cuando llame para programar una cita, avise al proveedor que usted necesitará la ayuda de un intérprete. Mencione cuál es el idioma que usted habla. Si usted necesita estos servicios en persona, en la mayoría de los casos es necesario avisar a su proveedor con una anticipación mínima de cinco días antes de su cita. Si usted necesita ayuda para solicitar a un intérprete, llame al departamento de Servicio al Cliente.

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Cambio de Dirección o Número de Teléfono Si usted se muda o cambia de número de teléfono, avise a su asistente social lo antes posible. El número de teléfono de su asistente social aparece en la página dos de su carta de cobertura. Si usted no cuenta con un asistente social, comuníquese al departamento de Servicio al Cliente del Plan de Salud de Oregon al teléfono (800) 699-9075.

Acceso a los Beneficios En caso de que cambie su acceso a los beneficios, le avisaremos tan pronto como sea posible pero no más de 30 días después de la fecha de vigencia del cambio.

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Servicios de Salud Física y BeneficiosSu Proveedor de Atención Primaria (PCP) Cuando usted se inscribió a PacificSource Community Solutions, le asignamos un proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP o médico asignado es el primer médico a quien usted debe consultar y es la persona que principalmente está a cargo de su salud. Su PCP le ayuda a mantenerse lo más sano posible. El/ella también lleva un registro de todos sus cuidados básicos y especializados.

Conozca a su PCP Revise su tarjeta de ID de PacificSource Community Solutions para averiguar quién es su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Si usted ya conoce a este médico y desea seguir consultándolo, comuníquese a su consultorio para programar una cita la próxima vez que usted requiera cuidados médicos. Si usted desea cambiar de médico, llame al departamento de Servicio al Cliente de PacificSource para cambiar a su PCP. Si usted no conoce a este médico para desea consultarlo, llame para programar una cita. Dígale a la recepcionista que usted es un paciente nuevo de PacificSource Community Solutions. En ocasiones es posible que usted requiera de ayuda para obtener los cuidados adecuados. Su equipo de atención primaria puede contar con personas especialmente entrenadas para ayudarle. Estas personas se llaman Coordinadores de Cuidados, Trabajadores de Salud Comunitarios, Especialistas en Bienestar y Asesores de Salud Personal. Para obtener mayor información, por favor llame al Departamento de Servicio al Cliente.

Cómo Cambiar a su PCP Si usted desea que se le asigne un PCP distinto al que aparece en su tarjeta de ID para Miembros, por favor llame al Departamento de Servicio al Cliente. Cuando usted llame, le informaremos cuál proveedor está aceptando a pacientes nuevos.

Llame al departamento de Servicio al Cliente y diga que desea cambiar a su PCP. Usted puede cambiar a su PCP en cualquier momento del mes hasta dos veces por año, aunque pueden aplicar algunas excepciones. Después de que usted elija a un PCP nuevo, le enviaremos por correo su nueva tarjeta de ID para Miembros. En la tarjeta aparecerá el nombre del nuevo PCP que usted elija. Usted deberá consultar a su nuevo PCP respecto a cualquier pre-aprobación o referencia. ¡IMPORTANTE! Es necesario que usted nos llame para cambiar a su PCP.

Cuidados en Horas Inhábiles (Noches, Fines de Semana y Días Festivos) Su PCP le ofrece cuidados médicos las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Comuníquese al teléfono de su PCP incluso si el consultorio está cerrado. Siempre hay un médico de guardia para ayudarle.

Servicios de Cuidados Urgentes Los servicios de cuidados urgentes son servicios cubiertos que deben recibirse de inmediato para evitar que su salud empeore considerablemente. Esto podría deberse a una lesión o enfermedad física o mental repentina. Los servicios de cuidados urgentes están cubiertos las 24 horas del día y los 7 días de la semana, ya sea que usted se encuentre en su hogar o que esté viajando fuera del área de servicio. Los servicios de cuidados urgentes no requieren de una pre-aprobación. Siempre llame al consultorio de su PCP antes de acudir a una clínica de cuidados urgentes. Usted puede llamar las 24 horas del día y los 7 días de la semana.

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Beneficios y Servicios

Por favor no espere hasta después del horario de oficina para obtener atención médica. Por ejemplo, los cuidados de rutina para la irritación de la garganta, los resfriados, la gripe, el dolor de espalda crónico, los dolores de cabeza causados por la tensión y las asesorías de rutina no se consideran como padecimientos que requieran de cuidados urgentes. Resuelva los problemas antes de que se conviertan en algo grave. Los servicios que pueden planearse con anticipación no se consideran como urgentes. ¡IMPORTANTE! No acuda al consultorio de cuidados urgentes para obtener cuidados que deben prestarse en el consultorio de su PCP.

Si Usted Tiene una Emergencia Una emergencia médica significa que usted tiene síntomas severos. Usted considera que su salud está en riesgo grave si no obtiene ayuda de inmediato. Pudiera tratarse de un problema de salud física o mental. Si usted está embarazada, una emergencia es cuando la salud de su bebé nonato está en grave riesgo. Un padecimiento médico de emergencia también puede ser un problema grave con alguna parte de su cuerpo, tal como su corazón. Algunos ejemplos de las situaciones de emergencia incluyen: • Rotura de huesos • Sangrado que no se detiene • Dolor de pecho • Sentirse fuera de control o sentir que usted pudiera lastimarse a sí mismo o a otras personas • Pérdida del conocimiento (desmayarse) • Quemaduras graves No se requiere de una pre-aprobación si usted tiene una emergencia. Llame al 911 o acuda al hospital más cercano para recibir ayuda. Los servicios de emergencia están cubiertos las 24 horas del día y los 7 días de la semana.

Recuerde, llame a su médico o a la clínica si usted necesita asesoría. Siempre habrá alguien para ayudarle durante el día y la noche, las 24 horas del día y los 7 días de la semana. El/ella le dirá dónde debe usted acudir para recibir cuidados. ¡IMPORTANTE! No acuda a la sala de emergencias si los cuidados médicos deben prestarse en el consultorio de su médico. Por ejemplo, los cuidados de rutina para la irritación de la garganta, los resfriados, la gripe, el dolor de espalda y los dolores de cabeza causados por la tensión no se consideran emergencias. Resuelva los problemas antes de que se conviertan en algo grave. Llame a su médico o a la clínica si usted se enferma. Por favor no espere hasta después del horario de oficina para obtener atención médica.

Cuidados Post-Estabilización Los cuidados post-estabilización son aquellos que usted recibe después de una emergencia cuando su padecimiento esté estable. Si usted recibe cuidados de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita recibir cuidados una vez que su padecimiento esté estable:

• Usted debe acudir a un hospital de la red para que podamos cubrir sus cuidados médicos; ó • Usted debe solicitar una aprobación por anticipado para que podamos cubrir sus cuidados médicos.

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Comuníquese con su PCP tan pronto como pueda después de la emergencia. Su PCP programará una cita y decidirá si usted necesita recibir cuidados adicionales. Los cuidados de seguimiento están cubiertos por el plan, pero no se consideran como una emergencia.

Cuidados de Emergencia Cuando Usted esté Lejos del Hogar Si usted está de viaje y tiene una emergencia, acuda a la sala de emergencias o llame al 911. Las emergencias solamente están cubiertas cuando realmente se trate de una emergencia. (El OHP no cubre cuidados médicos en México o Canadá). Si usted no tiene una emergencia, llame a nuestro departamento de Servicio al Cliente. Le ayudaremos a obtener cuidados mientras usted esté de viaje.

Lista Prioritizada de Servicios Como miembro del OHP, sus beneficios se basan en una lista de servicios. Sus padecimientos y tratamientos están cubiertos si se encuentran en esta lista.

Usted puede consultar la lista de enfermedades y padecimientos cubiertos. A esta lista se le llama la Lista Prioritizada de Servicios de Salud. Consúltela en línea: www.Oregon.gov/oha/herc/Pages/PrioritizedList.aspx.

Los padecimientos y las enfermedades enlistados después de la línea no suelen estar cubiertos por el OHP. Estos padecimientos suelen llamarse padecimientos "debajo de la línea". Algunos servicios que se encuentran debajo de la línea pudieran estar cubiertos si usted tiene un padecimiento de arriba de la línea que pudiera mejorar si se trata su padecimiento debajo de la línea.

El OHP cubre los servicios utilizados para averiguar cuál es el problema. Esto incluye el diagnóstico de

padecimientos que no estén cubiertos. Si usted es diagnosticado con un padecimiento que no esté cubierto, el OHP dejará de pagar los servicios para ese padecimiento.

Si usted tiene un padecimiento enlistado debajo de la línea, el OHP solamente pagará el tratamiento de ese padecimiento si se relaciona directamente con algún otro padecimiento cubierto. Su médico le informará si esto aplica en su caso.

¡IMPORTANTE! El OHP no cubre todos los servicios. Algunos servicios (tales como cirugías y algunos equipos médicos) que se encuentran "por arriba de la línea" deben cumplir con ciertos requerimientos para poder ser cubiertos.

Pre-Aprobaciones Algunos servicios deben ser autorizados por el plan antes de que usted los reciba. A esto se le conoce como una pre-aprobación. En la mayoría de los casos, es necesario que usted consulte a un proveedor bajo convenio o a un proveedor de la red para recibir estos servicios. Algunos tratamientos en el consultorio del especialista deben ser aprobados anticipadamente por nosotros.

Para averiguar si usted requiere una pre-aprobación, llame al departamento de Servicio al Cliente o visite www.CommunitySolutions.PacificSource.com.

Atención de Especialistas y Referencias Es necesario que usted sea referido por su PCP para consultar a la mayoría de los especialistas. Si su PCP decide que usted debe consultar a un especialista, su PCP lo referirá con él/ella.

La siguiente es una lista de servicios para los cuales no es necesario que usted sea referido por su PCP: • Exámenes anuales para mujeres• Consultas de anticoagulación en el consultorio• Ciertas vacunas

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• Diálisis• Cuidados de emergencia• Servicios de planificación familiar (puedenobtenerse de cualquier proveedor)• Servicios del departamento de salud• Servicios de Coordinación para CuidadosIntensivos (ICCS) (para su primera visita)• Servicios de lactancia (ayuda para amamantar asu bebé)• Miembros con necesidades especiales que seencuentren en el grupo tarifario A (ejemplo: VIH)• Cuidados de maternidad (es necesario que ustedsea referido por su PCP para consultar a unespecialista que no sea su médico de maternidad)• Servicios de salud mental• Exámenes de la vista de rutina (únicamentedisponibles para los niños y las mujeresembarazadas)• Servicios en centros de salud escolares• Tratamiento para trastornos de uso de sustanciasnocivas• Cuidados urgentes

Usted deberá consultar a un proveedor que forme parte de la red de PacificSource para recibir estos servicios, a menos de que se indique lo contrario. Para averiguar cuáles proveedores e instituciones pertenecen a nuestra red, consulte el Directorio de Proveedores o llame al departamento de Servicio al Cliente. También puede visitar el sitio web www.CommunitySolutions.PacificSource.com para buscar a un médico.

¡IMPORTANTE! Si usted consulta a un especialista sin haber sido referido por su PCP, es posible que el plan no pague el costo de los servicios que usted reciba. Es posible que usted tenga que pagar dichos servicios.

Consultas con Proveedores Fuera de la Red

• En la mayoría de los casos, usted necesita recibiruna pre-aprobación para consultar a losproveedores fuera de la red. Existen ciertas

excepciones, por ejemplo cuando usted necesite recibir cuidados de emergencia. • Su PCP o especialista nos enviará una solicitud.• Nosotros evaluaremos la solicitud.• Enviaremos una carta para informar a su PCP oespecialista si usted puede consultar al proveedor.

Segundas Opiniones Si usted desea recibir una segunda opinión, solicite a su PCP que lo refiera con otro proveedor. Las segundas opiniones deben ser pre-aprobadas por nosotros. Unicamente cubrimos una segunda opinión sin costo alguno para usted.

Servicios Flexibles Los servicios flexibles son servicios relacionados con la salud que pueden ser provistos para mejorar la salud de los miembros. Estos servicios pueden incluir equipos, aparatos, clases o ropa/calzado especial, entre otros. Para obtener mayor información sobre los servicios flexibles y averiguar si usted es elegible, por favor llame al departamento de Servicio al Cliente al teléfono (800) 431-4135.

Servicios de Coordinación para Cuidados Intensivos (ICCS) Los Servicios de Coordinación para Cuidados Intensivos pueden ayudarle si usted tiene una discapacidad o si tiene:

• Padecimientos crónicos múltiples• Necesidades considerables del cuidado de lasalud• Necesidades especiales del cuidado de la saludLos servicios de ICCS ayudan a los miembros dePacificSource de edad avanzada y a aquellos quetienen necesidades especiales o algunadiscapacidad a:• Comprender cómo funciona PacificSource.• Encontrar a un proveedor que pueda ayudar consus necesidades especiales del cuidado de la salud.• Programar una cita con su PCP o su especialista oproveedor de servicios de salud en una fecha máspróxima.• Obtener equipos, suministros o servicios.

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• Coordinar cuidados entre sus médicos, otros proveedores, las agencias de apoyo comunitario y las agencias de servicios sociales Llámenos y le ayudaremos a ponerse en contacto con un miembro del personal de PacificSource que esté especialmente entrenado para atender sus necesidades particulares.

Servicios No Cubiertos por PacificSource Community Solutions

Esta es una lista de algunos de los servicios que no están cubiertos para los miembros del Plan de Salud de Oregon. Es posible que usted tenga que pagar algunos de estos servicios de su bolsillo propio. Por favor póngase en contacto con el Departamento de Servicio al Cliente si desea recibir una lista completa de estos servicios. • Pago de la diferencia (buy-ups); esto significa obtener algún artículo que no esté cubierto por el OHP o por el plan pagando usted la diferencia entre el artículo cubierto por el plan y otro modelo más costoso que no esté cubierto. • Circuncisiones. • Servicios cosméticos • Servicios que no sean médicamente o dentalmente apropiados. • Servicios que no mejoren significativamente la salud básica del miembro. • Vacunas (inmunizaciones) por cuestiones de empleo o viaje. • La mayoría de los artículos para la incontinencia, incluyendo cremas, pomadas, lociones, productos de barrera (líquidos, aerosoles, toallitas, polvos, pastas), dispositivos u otros productos para el cuidado de la piel.

• Elevadores (rieles de techo sin barreras, mecanismos de silla, escaleras o camioneta). • La mayoría de los artículos para el confort o la comodidad personal, tales como tinas calientes, caminadoras, tinas de hidromasaje, vendajes, cinta, sillas de posicionamiento, humidificadores, equipos para hacer ejercicio, limpiadores, brazaletes de alerta médica, termómetros, etc. • Programas de auto-ayuda (tales como Alcohólicos Anónimos). • Servicios recibidos fuera de los Estados Unidos, incluyendo México y Canadá. • Servicios que se consideren como de experimentación o investigación. • Servicios que deban ser aprobados anticipadamente por PacificSource Community Solutions y que no fueron pre-aprobados. • Servicios de apoyo para embarazarse o tratamientos para la disfunción sexual, incluyendo la impotencia • Servicios cubiertos por terceras personas responsables (incluyendo compensación del trabajador, seguro de automóvil y otras coberturas). • Tratamientos para padecimientos no cubiertos por el OHP ('debajo de la línea'). • Programas para perder peso (tales como Nutrisystem®, Weight Watchers® y otros programas similares).

Usted puede optar por recibir servicios que no estén cubiertos. Sin embargo, usted deberá pagar el costo de estos servicios. Antes de recibir cualquier servicio que no esté cubierto, tanto usted como su proveedor deben acordar por escrito que usted pagará el costo del servicio.

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Servicios de TransporteServicios de Transporte para Acudir a sus Consultas The Transportation Network ayuda a los miembros del Plan de Salud de Oregon (OHP) a transportarse a sus consultas para el cuidado de la salud. Este programa se llama Servicios de Transporte Médico para Casos de No Emergencia (NEMT). El servicio NEMT se utiliza para acudir a las citas previamente programadas y no es para emergencias. Hay distintas maneras en las que podemos ayudarle a transportarse a su cita dependiendo de sus necesidades. Por ejemplo: • Pase para autobús o servicio de taxi. • Transporte en el automóvil de un conductor voluntario. • Servicio de vehículo con facilidades para silla de ruedas. • Vehículo con capacidad para una camilla o ambulancia para casos de no emergencia. • Reembolso por conducir su propio vehículo (en caso de que usted nos avise antes de la cita). Es posible que apliquen algunas reglas. Para obtener más información, llame a The Transportation Network de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 5:00 p.m. a los teléfonos: (541) 385-8680 (866) 385-8680 Sin costo (800) 735-2900 TTY

¿Quién Puede Utilizar el Servicio de Transporte? Usted es elegible para utilizar el servicio de transporte gratuito para acudir a una consulta cubierta para el cuidado de la salud en los siguientes casos:

• Usted está afiliado al OHP y se inscribió con PacificSource. • El motivo de su consulta está cubierto por el OHP. • Usted no tiene otra manera de acudir a la cita. • Los niños de 12 años de edad y menores deben ir acompañados por su padre/madre o tutor que tenga al menos 18 años de edad.

Cómo Solicitar el Servicio de Transporte Llame a The Transportation Network tan pronto como programe su cita médica. Es posible que las solicitudes de servicio de transporte para el mismo día o para el día siguiente sean aprobadas en los siguientes casos: • Alta hospitalaria; • Servicio de transporte a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) para el tratamiento de una enfermedad grave; ó • Servicio de transporte a un especialista cuando su PCP le pida que acuda a la siguiente cita disponible.

Reembolsos Si usted utiliza su propio automóvil o si otra persona lo lleva a su consulta, es posible que pueda recibir un reembolso por una parte del costo del viaje. Este reembolso aplica desde su hogar hasta el sitio donde se realiza la consulta y de regreso. Si usted piensa solicitar un reembolso, deberá dar aviso a The Transportation Network antes de su cita. Si usted necesita urgentemente el servicio de transporte y la oficina de The Transportation Network está cerrada, es posible que usted reciba el reembolso del millaje y los gastos de hospedaje y alimentación si envía los documentos correspondientes dentro de un plazo de 45 días. Es posible que apliquen algunas reglas.

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Servicios de Salud del ComportamientoServicios de Salud del Comportamiento - Tratamiento de Problemas de Salud Mental y Trastornos de Uso de Sustancias Nocivas Estos servicios están disponibles para todos. No es necesario que usted sea referido por su médico para recibir los servicios de Salud del Comportamiento dentro de la red. Los servicios de Salud del Comportamiento incluyen: • Administración de casos • Consultas • Asesoría • Servicios para casos de crisis • Evaluaciones • Hospitalización • Administración de medicamentos • Programas de ayuda con la vida diaria y comunitaria • Servicios de asistencia integral o un sistema de servicios para cuidar de niños y familias (provisto a través de los Programas Comunitarios de Salud Mental (CMHP) del condado) • Servicios residenciales y tratamiento diurno para niños • Servicios de desintoxicación y tratamiento residencial para trastornos de uso de sustancias nocivas • Servicios de tratamiento asistido con medicamentos para trastornos de uso de sustancias nocivas • Tratamiento del autismo

Acceso a los Servicios de Salud del Comportamiento Usted puede recibir ayuda con la depresión, la ansiedad y los problemas relacionados con el alcohol y las drogas. Un buen primer paso es recibir una evaluación de salud mental. Esto servirá para tener una idea del tipo de ayuda que usted requiere. Estos servicios están disponibles a través de los Programas Comunitarios de Salud Mental (CMHP). También están disponibles a través de

cualquier proveedor de la red enlistado en el directorio de proveedores. Consulte nuestro directorio de proveedores en: www.CommunitySolutions.PacificSource.com/Tools/ProviderDirectory.

Números de Teléfono de los Programas Comunitarios de Salud Mental (CMHP) por Condado Crook Lutheran Community Svcs., Northwest 365 NE Court Street Prineville, OR 97754 • (541) 323-5330 • TTY: (800) 735-1232 Deschutes County Behavioral Health 2577 NE Courtney Drive Bend, OR 97701 • (541) 322-7500 • TTY: 711 Jefferson BestCare Treatment Services, Inc. 125 SW C Street Madras, OR 97741 • (541) 475-6575 • TTY: 711 Línea de Crisis Regional de Salud Mental de PacificSource (Para los condados de Crook, Deschutes, Jefferson y Northern Klamath) (Disponible en horas inhábiles) • (866) 638-7103 Sin costo • (800) 221-2832 TTY

Evaluación de Salud Mental y Planeación del Tratamiento Los miembros pueden recibir una evaluación completa de salud mental. Usted puede recibir una evaluación de su CMHP local o de un proveedor de la red. También puede recibir una evaluación en una clínica aprobada de atención primaria que

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Servicios de Salud del Comportamiento

preste servicios combinados de Salud del Comportamiento. Los resultados de la evaluación se utilizarán para decidir cuál tratamiento es adecuado para usted. Por lo general, los miembros con necesidades complejas pueden recibir una atención más adecuada de su CMHP local.

Cómo Cambiar a su Proveedor de Servicios de Salud del Comportamiento Usted puede acudir con cualquier proveedor de servicios de salud del comportamiento que forme parte de nuestra red sin necesidad de una referencia. Si usted desea cambiar a su proveedor de servicios de salud del comportamiento, por favor hable con su proveedor actual. Su proveedor trabajará junto con usted para encontrar al mejor proveedor para sus necesidades. También puede llamar a nuestro departamento de Servicio al Cliente y ellos le ayudarán a realizar el cambio.

Servicios de Salud del Comportamiento en un Entorno de Cuidados Primarios • Usted puede recibir servicios de salud del comportamiento de rutina acudiendo directamente con nuestros proveedores de la red. • No es necesario que usted sea referido por su proveedor de atención primaria (PCP) o que sea pre-seleccionado por nuestro Programa de Comunitario de Salud Mental asignado para recibir servicios de salud del comportamiento de rutina. • Muchos consultorios de atención primaria ofrecen servicios de salud del comportamiento.

Terapia de Análisis Conductual Aplicado La Terapia de Análisis Conductual Aplicado (ABA) es un servicio para personas con autismo. Antes de que un miembro pueda ser referido a ABA, se deberá realizar una evaluación con un proveedor certificado en salud mental que esté capacitado para el diagnóstico del autismo. Por favor hable con su proveedor si desea ser referido para recibir los servicios de ABA o llame a nuestro departamento de Servicio al Cliente para obtener ayuda.

Servicios para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento Los miembros que necesiten recibir cuidados de salud mental urgentes o de emergencia pueden comunicarse a su CMHP local para solicitarlos. Todos los CMHPs tienen una línea telefónica específica para casos de crisis, misma que está disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana. También puede llamar al 911. Una crisis es cuando usted siente que pudiera lastimarse a sí mismo o a otras personas o cualquier otra cuestión que requiera de una atención inmediata. Los servicios para crisis de salud del comportamiento son servicios cubiertos que deben recibirse para evitar que empeore la salud mental de una persona. Las crisis de salud del comportamiento y los servicios de salud del comportamiento de emergencia están cubiertos las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Estos servicios no requieren de una pre-aprobación. Si usted no tiene a un PCP o a un médico de salud mental, por favor llame a nuestra línea para Crisis de Salud Mental: • (866) 638-7103 Sin costo • (800) 221-2832 TTY Llame las 24 horas del día y los 7 días de la semana. O llame al 911.

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¡Importante! No es necesario que usted obtenga nuestra aprobación para llamar a la línea de crisis o para recibir servicios de emergencia. Usted puede utilizar estos servicios en cualquier momento que considere que está teniendo una emergencia. Solicite a su PCP, asesor, terapeuta o médico de salud mental que elabore un plan para casos de crisis. Este plan le ayudará a evitar las crisis y a saber lo que usted debe hacer en caso de una crisis.

Tratamiento para Trastornos de Uso de Sustancias Nocivas No es necesario que usted sea referido para recibir servicios para el tratamiento de trastornos de uso de sustancias nocivas. Usted puede consultar a cualquier proveedor de servicios de tratamiento para las drogas y el alcohol que forme parte de nuestra red. Si usted considera que necesita recibir un tratamiento debido a un trastorno de uso de sustancias nocivas: • Hable con su PCP • Comuníquese al Programa Comunitario de Salud Mental (CMHP) de su área • Llámenos para obtener ayuda

Tratamiento Residencial para Trastornos de Uso de Sustancias Nocivas El plan cubre el costo de las consultas como paciente externo, el tratamiento residencial y la desintoxicación si se considera que son médicamente recomendables. Si usted necesita ayuda con un trastorno de uso de sustancias nocivas, hay distintas maneras de obtener ayuda. Usted puede hablar con su proveedor de atención primaria (PCP) o con un médico de salud mental. También puede llamar al Programa Comunitario de Salud Mental (CMHP) o a nuestro departamento de Servicio al Cliente. Usted puede consultar a cualquier proveedor de servicios de tratamiento para las drogas o el alcohol que

forme parte de nuestra red sin necesidad de ser referido. Para obtener servicios residenciales, llame directamente a BestCare Treatment Services o a Rimrock Trails Adolescent Treatment Services. BestCare atiende a adultos de 18 años de edad o mayores, mientras que Rimrock Trails es para adolescentes de 12-17 años de edad.

Servicios de Choice Model Services e ISA para Tratamiento de Salud Mental Choice Model Services es un programa diseñado para ayudar a los adultos a obtener mejores cuidados de salud mental. Este programa ayuda a los adultos que padecen de una enfermedad mental severa a recibir más y mejores servicios en su comunidad. El objetivo es mantener saludables a las personas en sus comunidades. Integrated Services Array (ISA) es un programa de servicios intensivos para niños que padecen de una enfermedad mental. El objetivo es mantenerlos seguros en su hogar, su escuela y su comunidad. Los programas Choice Model Services e ISA son administrados por el Programa Comunitario de Salud Mental de su condado. Si usted desea recibir información adicional sobre estos programas, póngase en contacto.

Servicios de Tratamiento y Apoyo Comunitario Intensivo (ICTS) Los servicios de ICTS son servicios especiales de salud del comportamiento para los niños. Los servicios incluyen un equipo de proveedores especializados en la salud del comportamiento y administradores de casos que trabajan de manera conjunta. Ellos ayudan a las familias con niños a lidiar con el abuso de sustancias nocivas, la depresión, el trauma, la ansiedad, la justicia juvenil, la relación entre padres e hijos y otras necesidades relacionadas con la salud del comportamiento. En muchos casos, estos servicios están disponibles a

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través del CMHP. Ellos trabajarán junto con usted para encontrar los mejores servicios para su hijo(a).

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Servicios de Salud DentalLa salud dental forma parte de la salud en general. El Plan de Salud de Oregon cubre los servicios de salud dental de prevención y tratamiento para niños y adultos. Usted puede recibir estos servicios dentales cubiertos sin costo alguno. Los beneficios de salud dental de PacificSource son provistos a través de nuestros planes asociados de cuidados dentales, mismos que se conocen como Organizaciones de Cuidados Dentales (DCOs).

Su plan dental aparece enlistado en su tarjeta de ID para Miembros de PacificSource. Asegúrese de mostrar su tarjeta de ID para Miembros cada vez que visite al dentista. Si usted no puede encontrar su tarjeta o si no está seguro de cuál es su plan dental, llame a PacificSource y nosotros le ayudaremos.

Primeros Pasos Su plan dental le dará acceso a un dentista conocido como Dentista de Atención Primaria (PCD) y a otros proveedores especializados en caso de ser necesario. Su plan dental puede ayudarle a encontrar un dentista que esté aceptando a pacientes nuevos y que esté cerca de donde usted vive o trabaja.

Es recomendable que usted consulte a su PCD tan pronto como le sea asignado un plan dental. Su PCD puede proporcionarle cuidados urgentes, de emergencia y de rutina. No espere hasta tener una emergencia dental para consultar a su PCD. PacificSource Community Solutions trabaja con cuatro planes de cuidados dentales:

Advantage Dental Services Servicio al Cliente: (866) 268-9631 Sin costo (atención las 24 horas del día y los 7 días de la semana para emergencias dentales) Los usuarios del sistema TTY deben marcar al 711 www.AdvantageDentalServices.com

Capitol Dental Care Servicio al Cliente: (800) 525-6800 Sin costo (atención las 24 horas del día y los 7 días de la semana para emergencias dentales) Los usuarios del sistema TTY deben marcar al 711 www.CapitolDentalCare.com

ODS Community Health Servicio al Cliente: (800) 342-0526 Sin costo Los usuarios del sistema TTY deben marcar al 711 www.ModaHealth.com

Willamette Dental Group Servicio al Cliente: (855) 433-6825 Sin costo (atención las 24 horas del día y los 7 días de la semana para emergencias dentales) Los usuarios del sistema TTY deben marcar al 711 www.WillametteDental.com

Cambio de Plan Dental Si usted no eligió el plan dental que le fue asignado, podrá cambiarlo. Comuníquese con nosotros a los teléfonos (541) 382-5920 o (800) 431-4135. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al (800) 735-2900.

Cómo Cambiar a su Proveedor Dental Comuníquese con su plan dental para cambiar a su dentista habitual. El personal del plan trabajará junto con usted para resolver sus inquietudes o encontrar al mejor proveedor para sus necesidades.

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Servicios de Salud Dental

Cómo Programar una Cita Para programar una cita, llame al consultorio de su dentista. Mencione que usted es miembro de PacificSource Community Solutions, el plan dental que usted tiene y el motivo por el cual desea consultar a un dentista. Recuerde llevar consigo su tarjeta de ID para Miembros de PacificSource cuando acuda a la cita.

Si usted necesita un intérprete o alguien que hable el lenguaje de señas, asegúrese de mencionarlo al personal de la clínica cuando programe la cita. Este es un servicio gratuito.

Consulte a su dentista una o dos veces al año. Su dentista la informará el tipo de cuidados que usted necesita y la frecuencia de sus consultas futuras.

Referencias a Otros Proveedores y Especialistas Si usted considera que necesita consultar a un especialista dental o a otro proveedor dental, primero programe una cita con su PCD. Su PCD determinará cuáles son los servicios y exámenes que usted necesita.

Si usted necesita consultar a un especialista o a otro proveedor, su PCD lo referirá. Si usted acude con un proveedor distinto a su PCD o un proveedor que no le haya sido referido por su PCD, es posible que tenga que pagar el costo de los cuidados que reciba. En caso de una emergencia, obtenga ayuda incluso si usted no puede contactar a su dentista.

Segundas Opiniones Cubrimos las segundas opiniones sin costo alguno para usted. Si usted desea recibir una segunda opinión, solicite a su PCD que lo refiera con otro proveedor. Usted deberá obtener una autorización si desea consultar a un proveedor fuera de la red de su plan dental.

Cómo Obtener Cuidados Dentales Urgentes o de EmergenciaUna emergencia dental es cuando usted necesita recibir cuidados inmediatos. Es posible que una lesión o enfermedad cause una emergencia dental.

Los cuidados dentales de emergencia están cubiertos las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Los servicios de emergencia no requieren de una pre-aprobación.

Algunos ejemplos de las emergencias dentales incluyen: • Sangrado abundante que no se detiene• Una infección severa• Dolor severo• Dientes que se hayan caído por un golpe

Si usted tiene una emergencia dental, llame primero a su proveedor dental, incluso en horas inhábiles. Alguien le ayudará o le informará cómo ponerse en contacto con un proveedor. Si usted no puede contactar a su PCD o todavía no tiene uno, llame a su plan dental para obtener ayuda.

Los cuidados dentales urgentes son aquellos cuidados que usted necesita recibir de manera urgente pero no son tan severos como para considerarse como una emergencia dental. Estos son algunos ejemplos de los cuidados dentales urgentes: • Dolor de dientes/muelas• Inflamación de las encías• Caída de un empaste

Si usted necesita recibir cuidados urgentes, llame primero a su proveedor dental, incluso en horas inhábiles. Alguien le ayudará o le informará cómo ponerse en contacto con un proveedor. Si usted no puede contactar al personal de su proveedor dental, llame a su plan dental y ellos le ayudarán a programar una cita.

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MedicamentosPacificSource Community Solutions cubre los medicamentos de prescripción para aquellos padecimientos que sean pagados por el Plan de Salud de Oregon. También cubre los medicamentos para la planificación familiar, algunos productos disponibles sin prescripción (OTC) y ciertos dispositivos. Los productos OTC se enlistan en el formulario. A fin de que podamos pagar el costo de un medicamento OTC, usted deberá obtener una prescripción (receta) de su proveedor.

Formulario PacificSource utiliza un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por PacificSource. Los farmacéuticos y los médicos deciden cuáles medicamentos deben incluirse en el formulario. El formulario puede cambiar. En ocasiones agregamos, retiramos o cambiamos los requerimientos de cobertura de los medicamentos. Si retiramos un medicamento del formulario o si agregamos alguna restricción a un medicamento que usted está tomando, le avisaremos antes de que esto ocurra.

Si usted es miembro nuevo, por favor llámenos para averiguar si los medicamentos que usted toma se encuentran en el formulario o si tienen alguna restricción especial en su cobertura.

Si usted desea obtener una copia del formulario o si tiene alguna duda, llame al Departamento de Servicio al Cliente. También puede consultar el formulario en línea en: www.CommunitySolutions.PacificSource.com Si usted no puede consultar a su proveedor y el medicamento que toma actualmente está próximo a terminarse, es posible solicitar una excepción temporal. Por favor solicite a su proveedor que llame a nuestro Departamento de Servicios de Farmacia: (541) 330-4999 o sin costo al (888) 437-7728.

Limitaciones de la Cobertura Los siguientes medicamentos no están cubiertos: • Medicamentos no enlistados en el formulario. • Medicamentos utilizados para tratar los padecimientos que no están cubiertos por el OHP. Algunos ejemplos incluyen fibromialgia, rinitis alérgica, inyecciones epidurales de esteroides y acné. • Medicamentos utilizados para propósitos cosméticos. • Medicamentos que no hayan sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos. • Medicamentos con una evidencia científica mínima o nula que respalde su uso. • Medicamentos que estén bajo estudio y no hayan sido aprobados para su enfermedad o padecimiento. Un medicamento puede haber sido aprobado por la FDA para uno o más padecimientos pero no para otros padecimientos. Algunos medicamentos del formulario tienen requerimientos o límites en su cobertura. Estos pueden incluir: • Uso de medicamentos genéricos si están disponibles • Restricciones de edad • Límites en la cantidad

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Medicamentos

Cómo Surtir sus Recetas PacificSource trabaja con una red de farmacias. Esta red incluye a la mayoría de las cadenas de farmacias. Si usted necesita encontrar una farmacia de la red o si tiene dudas, llame al departamento de Servicio al Cliente. También puede consultar una lista de farmacias de la red en nuestro sitio web: www.CommunitySolutions.PacificSource.com Al recoger sus medicamentos, muestre al personal de la farmacia su tarjeta de ID para Miembros de PacificSource para que ellos envíen la factura donde corresponda.

Medicamentos para Salud Mental Los medicamentos de prescripción utilizados para tratar los padecimientos de salud mental son facturados por las farmacias directamente a la Autoridad de Salud de Oregon (y no a PacificSource Community Solutions). Cuando usted acuda a una farmacia, por favor muestre su tarjeta de ID del Plan de Salud de Oregon. Mencione que usted es miembro de PacificSource Community Solutions. El personal de la farmacia sabrá dónde enviar la factura para su pago.

Cómo Trabajar en Equipo con su Proveedor Exhortamos a nuestros proveedores a prescribir medicamentos que se encuentren enlistados en el formulario. A los medicamentos que no aparecen en el formulario se les conoce como "medicamentos fuera del formulario". Dichos medicamentos no están cubiertos, a menos de que PacificSource haga una excepción. Si su proveedor considera que usted debe recibir un medicamento que no se encuentra en la lista, él/ella puede solicitar una pre-aprobación. La solicitud debe explicar el motivo por el cual los demás medicamentos no son una buena opción para usted.

Tan pronto como evaluemos la solicitud, le avisaremos a usted y a su proveedor por escrito sobre nuestra decisión. Si su solicitud es aprobada, usted podrá obtener el medicamento en cuestión o alguno similar que se encuentre en el formulario. Si es rechazada, usted puede presentar una apelación y pedir que cambiemos nuestra decisión. Si alguno de los medicamentos que usted toma no está cubierto o si tiene restricciones especiales, por favor solicite a su proveedor que envíe una solicitud con sus registros médicos. Esto puede hacerse en línea: www.CommunitySolutions.PacificSource.com El proveedor también puede llamar a nuestro departamento de Servicios de Farmacia al (541) 330-4999 o sin costo al (888) 437-7728 si tiene alguna duda.

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Información de FacturaciónLos Miembros del OHP No Pagan las Facturas de los Servicios Cubiertos Su proveedor médico puede enviarle a usted una factura solamente si todas las siguientes condiciones son ciertas: • El servicio medico es por algún servicio que nosotros no cubrimos. • Antes de recibir el servicio, usted firmó una exención. A esto se le conoce como un formulario de Acuerdo de Pago. • El formulario indicaba el costo estimado del servicio. • En el formulario se mencionó que el OHP no cubre el servicio. • En el formulario se indicó que usted está de acuerdo en pagar la factura por su cuenta. Por lo general, estas protecciones solamente aplican si el proveedor médico tenía conocimiento o debió tener conocimiento de que usted está inscrito en el OHP. De igual manera, solamente aplican a los proveedores que participan en el programa del OHP (la mayoría de los proveedores participa).

Su proveedor no recibirá un pago si la factura no está correcta. Esto no significa que usted tiene que pagar. Si usted ya recibió el servicio y nosotros no le pagamos a su proveedor médico, su proveedor médico no podrá enviarle a usted la factura. Es posible que usted reciba una notificación avisándole que el servicio no será pagado. Esta notificación no significa que usted tiene que pagar. De igual manera, usted no tiene que ayudar al consultorio de su proveedor a corregir los problemas de facturación en caso de que ocurran. Si su proveedor le pide ayuda para obtener el pago de las facturas, póngase en contacto con el Departamento de Servicio al Cliente de PacificSource o con el Departamento de Servicio al Cliente del OHP.

Si se le informa que el servicio no está cubierto por el OHP, usted tiene el derecho de impugnar dicha decisión presentando una apelación y/o solicitando una audiencia.

Si Usted Recibe una Factura Incluso si usted no tiene que pagarlas, NO IGNORE LAS FACTURAS MEDICAS. Llámenos de inmediato. Muchos proveedores envían las facturas no pagadas a las agencias de cobranza e incluso presentan una demanda en un juzgado para exigir el pago. Es mucho más difícil arreglar el problema cuando eso sucede. Tan pronto como usted reciba una factura de un servicio que recibió mientras estaba inscrito en el OHP: • Llame al proveedor. Avísele que usted está (estuvo) inscrito en PacificSource Community Solutions y solicite que nos envíe la factura a nosotros. • Llame de inmediato al nuestro departamento de Servicio al Cliente al (541) 382-5920, sin costo al (800) 431-4135 o por TTY al (800) 735-2900. Mencione que un proveedor le envió una factura por un servicio del OHP. Nosotros le ayudaremos a aclarar el asunto. No espere hasta recibir facturas adicionales. • Si usted recibe algún documento del juzgado, llámenos de inmediato. También puede consultar a un abogado o llamar a la Línea de Asistencia de Beneficios Públicos al teléfono (800) 520-5292 para recibir ayuda y asesoría legal. Hay leyes de protección del consumidor que pueden ayudarle si usted recibe una factura errónea mientras estuvo inscrito en PacificSource Community Solutions. • Si resulta que usted es responsable de pagar la factura, puede presentar una apelación. Envíe una carta al proveedor y a nosotros indicando que no está de acuerdo con la factura. Conserve una copia de la carta para su expediente. • Verifique que hayamos determinado quién es el responsable de pagar la factura.

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Información de Facturación

Pago de Servicios Médicos Cubiertos por el OHP Es posible que usted tenga que pagar los servicios cubiertos por el OHP si acude con un proveedor que no acepte los pagos del OHP o que no forme parte de nuestra red de proveedores. Antes de que usted reciba servicios de atención médica o acuda a una farmacia, asegúrese de que formen parte de nuestra red. Usted puede consultar el Directorio de Proveedores incluido con este manual o realizar una búsqueda en línea en www.CommunitySolutions.PacificSource.com/Tools/ProviderDirectory. Usted tendrá que pagar los servicios en los siguientes casos: • Si usted no era elegible para el OHP cuando recibió el servicio. • Los servicios no están cubiertos por el OHP y usted firmó un formulario de Acuerdo de Pago por el servicio específico antes de recibirlo.

Responsabilidad de Terceras Personas Por favor avísenos si usted se lesiona en un automóvil, en el trabajo o si alguna otra persona es responsable del pago de sus lesiones. Necesitamos cerciorarnos de que los gastos se facturen a la compañía aseguradora correcta. Es necesario hacer uso de otros posibles recursos para el pago de cualquier lesión. Por lo general, únicamente realizamos el pago de las reclamaciones cuando no existan otros medios para el pago de sus necesidades médicas.

Miembros con Cobertura de Medicaid y Medicare La siguiente información es para cualquier miembro de su hogar que tenga una cobertura de Medicare y de Medicaid (OHP). A estas personas se les conoce como miembros de "doble elegibilidad". Medicare es un seguro de salud que usted paga cuando está trabajando. Es operado por los Centros Federales de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Una vez que usted sea elegible para Medicare, el OHP ya no pagará el costo de sus medicamentos de prescripción. En vez de ello, el programa de Medicamentos de Prescripción de Medicare cubrirá el costo de dichos medicamentos. Este beneficio será la Parte D de su cobertura de Medicare tan pronto como usted se inscriba en Medicare. Es posible que Medicare requiera de un co-pago para la cobertura de los medicamentos bajo la Parte D. Los co-pagos de algunos miembros de doble elegibilidad son pagados por Medicaid. Los miembros de doble elegibilidad pudieran tener que pagar algunos cargos como el deducible y el coaseguro si consultan a un proveedor fuera de la red en casos que no sean una emergencia.

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Otras Cosas que Usted Debe SaberTerminación de la Inscripción Si usted pierde su cobertura del OHP, por favor permítanos tratar de ayudarle. Comuníquese a nuestro departamento de Servicio al Cliente al teléfono: • (541) 382-5920 Local • (800) 431-4135 Sin costo • (800) 735-2900 TTY Su inscripción en el plan puede darse por terminada debido a varios motivos. Por ejemplo: • Si usted pierde su elegibilidad para participar en el OHP; • Si usted se muda fuera del área de servicio del plan; • Si usted no devuelve los documentos de reinscripción que le sean enviados para los beneficios del OHP; • Si usted realiza algún acto ilegal, tal como modificar una prescripción o permitir que otra persona utilice su tarjeta de ID; • Si usted tiene un comportamiento abusivo o perjudicial en contra del personal del plan o el personal o los bienes del proveedor; ó • Si usted realiza o amenaza con realizar un acto de violencia física en contra de su proveedor o del personal. En caso de que haya otra CCO disponible en su área, usted tiene el derecho de solicitar un cambio de CCO. PacificSource Community Solutions no procesa este tipo de solicitudes. Por favor hable con su asistente social o llame al Departamento de Servicio al Cliente del OHP al (800) 699-9075. El Departamento de Servicio al Cliente del OHP informará si es posible realizar un cambio.

Cómo Cambiar de CCO Si hay otra CCO disponible, usted podrá cambiar de CCO en ciertos casos:

• Si usted no eligió a la CCO, podrá cambiar de CCO dentro de los primeros 30 días de su inscripción. • Usted puede cambiar de CCO cada vez que se determine su elegibilidad para el OHP, lo que usualmente ocurre una vez al año. • Dentro de los primeros 90 días de haber ingresado al OHP. • Una vez durante cada periodo de inscripción. • Si usted también tiene Medicare, podrá cambiar su CCO o darse de baja en cualquier momento.

Educación Sobre la Salud con Sensibilidad Cultural Respetamos la dignidad y diversidad de nuestros miembros y de las comunidades en donde viven. Queremos asegurarnos de que nuestros servicios respondan a las necesidades de personas de cualquier cultura, idioma, raza, origen étnico, capacidad, religión, género, orientación sexual y cualquier otra necesidad especial de nuestros miembros. Es nuestro deseo que todos se sientan bienvenidos y sean bien atendidos en nuestro plan. Su proveedor o clínica podrán adaptarse a cualquier inquietud que usted tenga respecto a sus valores culturales, idioma, religión, género u otras cuestiones. Si usted tiene alguna duda, llame al Departamento de Servicio al Cliente de PacificSource.

Directrices Avanzadas Si usted es una persona adulta, tiene el derecho de obtener información sobre cualquier tratamiento médico que le sea recomendado por su proveedor y de rechazar dicho tratamiento si usted así lo decide. Sin embargo, en caso de una enfermedad o lesión grave, es posible que usted no pueda tomar decisiones ni informar a otras personas sobre lo que usted desea.

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Otras Cosas que Usted Debe Saber

El Estado de Oregon tiene una ley que le permite indicar por anticipado y por escrito el tipo de tratamiento que usted desea recibir en caso de que sufra una lesión o enfermedad grave y no pueda tomar decisiones por cuenta propia. Esto se hace a través de un formulario legal conocido como Directriz Avanzada. La Directriz Avanzada le permite nombrar a una persona para que se encargue de tomar decisiones sobre su atención médica en caso de que usted no pueda hacerlo. A esta persona se le conoce como su representante para el cuidado de la salud. La persona debe estar de acuerdo en representarlo a usted, por lo cual también deberá firmar el formulario. No es necesario que su representante para el cuidado de la salud sea un abogado o un profesionista de la salud. La persona designada deberá conocer muy bien lo que usted desea que ocurra. La Directriz Avanzada también le permite dar instrucciones por anticipado a sus proveedores de salud sobre lo que deben hacer si usted no puede hablar y decirles lo que desea (por ejemplo, si usted está en estado de coma). Usted puede utilizarla para pedir a su proveedor que continúe o suspenda las acciones que lo mantengan con vida en caso de que esté cercano a la muerte. También puede indicarle a su proveedor si no desea que se prolongue su vida en caso de sufrir una lesión o enfermedad de la cual no sea probable que usted se recupere en opinión de dos médicos. Usted recibirá los cuidados necesarios para el dolor y el confort sin importar las decisiones que tome.

Mientras que pueda hacerlo personalmente, usted tiene el derecho de tomar decisiones sobre el cuidado de su salud, incluso si llenó una Directriz Avanzada. Es decisión suya si desea llenar este formulario o no. El plan no interferirá con las instrucciones establecidas en su directriz avanzada. Si usted decide que no desea llenar el formulario, esto no afectará a su cobertura del plan de salud ni su acceso a los servicios.

Estamos obligados a actualizar este manual dentro de un plazo de 90 días contados a partir de la fecha en que ocurra algún cambio en las leyes estatales si esto afecta la información sobre las Directrices Avanzadas que contiene este manual. Si desea obtener una copia gratuita de la Directriz Avanzada, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente o a un hospital de su localidad. También puede obtenerla de otros sitios, tales como Oregon Health Decisions, llamando al (503) 692-0894 o sin costo al (800) 422-4805, o bien, en el sitio web www.oregon.gov/DCBS/shiba/Documents/advance_directive_form.pdf. La Directriz Avanzada únicamente es válida si usted la firma voluntariamente mientras se encuentre en pleno uso de sus facultades mentales. A menos de que usted limite su duración, no tiene una fecha de expiración. Sin embargo, usted puede cancelarla en cualquier momento.

Su proveedor o el plan deben proporcionarle una copia de su Directriz Avanzada si usted así lo solicita. En caso de que no reciba una copia por escrito, usted puede presentar una queja por escrito ante la OHA. Llame al teléfono (800) 273-0557 para presentar una queja. Si usted tiene alguna duda o requiere de información adicional, póngase en contacto con Oregon Health Decisions al (503) 692-0894, sin costo al (800) 422-4805 o por TTY al 711. Si su proveedor no cumple con los deseos indicados en su Directriz Avanzada, usted puede llamar al (971) 673-0540 o por TTY al (971) 673-0372, o bien, enviar una queja por escrito a: Health Care Regulation and Quality Improvement 800 N.E. Oregon St., #465 Portland, OR 97232 Email: [email protected]

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Otras Cosas que Usted Debe Saber

Usted puede obtener información adicional y descargar los formularios en el sitio web www.HealthOregon.org/hcrqi.

Declaración Sobre el Tratamiento de Salud MentalEn caso de una crisis o emergencia, es posible que una persona no pueda tomar decisiones sobre su tratamiento de salud mental. Existe un formulario que se utiliza para informar por anticipado los servicios que la persona desea y no desea recibir. A este formulario se le conoce como una Declaración sobre el Tratamiento de Salud Mental.

La declaración permite que la persona proporcione el nombre de un adulto que tomará las decisiones en su representación. La persona puede indicar el hospital o la institución de cuidados de su preferencia. También puede indicar el tipo de medicamentos que pueden ser utilizados. Adicionalmente, la persona puede mencionar lo que no desea. La declaración únicamente es válida en Oregon, ya que otros estados tienen reglas distintas.

Pregunte a su proveedor sobre la declaración. Su proveedor puede proporcionarle una copia de la declaración e incluso puede ayudarle a llenarla. Usted también puede obtener una copia gratuita de la declaración llamando a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al número gratuito (800) 431-4135 o a la División de Adicciones y Salud Mental de la OHA al teléfono (503) 945-5763.

Su proveedor o PacificSource Community Solutions deben proporcionarle una copia de su declaración si usted así lo solicita. En caso de que no reciba una copia impresa, usted puede presentar una queja por ante el/la Ombudsperson de la Autoridad de Salud de Oregon (OHA) llamando al número gratuito (877) 642-0450. También puede descargar el formulario de queja en https://apps.state.or.us/Forms/Served/he3001.pdf

Para obtener mayor información de la Declaración sobre el Tratamiento de Salud Mental, visite el sitio web del Estado de Oregon en la dirección www.oregon.gov/oha/amh/forms/declaration.pdf.

Si su proveedor no cumple con los deseos indicados en su Declaración sobre el Tratamiento de Salud Mental, usted puede llamar al (971) 673-0540 o por TTY al (971) 673-0372, o bien, enviar una queja por escrito a:

Health Care Regulation and Quality Improvement 800 N.E. Oregon St., #465 Portland, OR 97232 Email: [email protected]

Usted puede obtener información adicional y descargar los formularios en el sitio web www.HealthOregon.org/hcrqi.

Tenemos el Compromiso de Hacer lo Correcto

Como plan de salud comunitario, tenemos el compromiso de hacer lo correcto y esto es algo que valoramos. Contamos con un Plan Contra el Fraude, el Desperdicio y el Abuso (FWA) para asegurar el cumplimiento con los reglamentos y las leyes estatales y federales. Por favor ayúdenos a terminar con los fraudes del cuidado de la salud reportando cualquier actividad sospechosa al departamento de Servicio al Cliente.

Para obtener más información y saber cómo reconocer los fraudes, cómo reportar los abusos y qué puede hacer usted para prevenir los fraudes del cuidado de la salud, por favor póngase en contacto con nuestro departamento de Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web https://communitysolutions.pacificsource.como/About/Compliance.

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Quejas y Apelaciones

Quejas PacificSource y sus proveedores desean prestarle la mejor atención posible. Si usted tiene alguna queja sobre cualquier aspecto de sus cuidados, llame, escriba o visite al personal del Departamento de Servicio al Cliente de PacificSource. Llame a los teléfonos (541) 382-5920 o (800) 431-4135. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al (800) 735-2900. Envíe sus quejas por escrito a: PacificSource Community Solutions Attn: Quejas y Apelaciones PO Box 5729 Bend, Oregon 97708 O envíelas por fax al número: (541) 322-6424. Nuestro personal trabajará para atender cada una de sus inquietudes y las resolverá en un plazo de cinco días hábiles. Si su queja requiere de un seguimiento adicional, usted recibirá una carta o una llamada dentro de un plazo de cinco días hábiles. Le proporcionaremos una respuesta final dentro de un plazo de 30 días naturales. Si usted necesita ayuda para completar los formularios o si desea recibir mayor información sobre cómo proceder, llámenos y nosotros le ayudaremos. Usted también puede obtener ayuda para presentar su queja. Usted puede solicitar que un representante, un trabajador comunitario certificado, un especialista certificado o un asesor de salud personal le ayuden a presentar su queja. Un proveedor no puede fungir como su representante autorizado para presentar una queja. Usted debe darnos su consentimiento para que investiguemos y le ayudemos a resolver el

problema. Tome en cuenta que nosotros no proporcionaremos información sobre su queja a otras personas a menos de que usted así lo solicite. Si usted no está satisfecho con nuestra respuesta, también puede presentar una queja ante el/la Ombudsperson de la Autoridad de Salud de Oregon (OHA). El teléfono de esta oficina es (503) 947-2346 o sin costo al (877) 642-0450. El número TTY es 711. El número de fax es (503) 947-2341.

Apelaciones El plan también cuenta con un proceso de apelación que usted puede utilizar cuando no esté de acuerdo con una decisión de rechazar su cobertura o el pago de los servicios solicitados. La fecha límite para presentar una apelación es 60 días calendario contados a partir de la fecha de la carta de rechazo que usted reciba de nosotros. A la carta de rechazo se le conoce como "Aviso de Acción". A fin de poder procesar su apelación, usted debe presentarla por escrito. La carta del Aviso de Acción incluirá un formulario de apelación. Maneras de completar el formulario de apelación: • Usted o su representante pueden llenar el formulario. • Usted puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente y nosotros le ayudaremos a llenar el formulario y se lo enviaremos para que usted lo firme. • Su proveedor puede presentar el formulario en representación suya si usted así lo autoriza por escrito. • También puede escribirnos una carta para hacernos llegar sus inquietudes. • Usted también tiene el derecho de solicitar que un trabajador comunitario certificado, un especialista certificado o un asesor de salud personal le ayuden a presentar su apelación. Para obtener mayor información, por favor llame al Departamento de Servicio al Cliente.

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Si usted desea recibir otro formulario o si necesita ayuda, llame al Departamento de Servicio al Cliente al (541) 382-5920, sin costo al (800) 431-4135 o por TTY al número (800) 735-2900. Le enviaremos otro formulario, le ayudaremos a llenarlo o le asesoraremos durante el proceso de apelación. Envíe la apelación por escrito a: PacificSource Community Solutions Attn: Quejas y Apelaciones PO Box 5729 Bend, Oregon 97708 También puede enviarla por fax al (541) 322-6424.

Antes de enviar el formulario de apelación: Le recomendamos incluir toda la documentación de soporte que pueda ayudarnos a tomar una decisión. Usted cuenta con 60 días calendario para presentar su solicitud. No es necesario que usted espere hasta que haya reunido toda la información para enviarnos la apelación. Usted puede proporcionarnos información adicional durante el proceso de apelación. También puede informarnos a quién podemos contactar para obtener esta información. Le enviaremos una carta por correo dentro de los primeros cinco días calendario de haber recibido su apelación. La carta es para informarle que estamos analizando su apelación. Todas las solicitudes de apelación se analizan cuidadosamente. Es posible que tardemos hasta 16 días calendario para proporcionarle una decisión por escrito. Usted debe darnos su consentimiento para que investiguemos y le ayudemos a resolver el problema. Recuerde que toda la información recabada durante este proceso es confidencial.

Apelaciones Rápidas para Problemas Médicos Urgentes Si usted considera que su problema médico no puede esperar el proceso de una apelación normal,

es posible solicitar una apelación rápida. Es necesario incluir una declaración de su proveedor explicando el motivo de la urgencia. O también puede solicitar a su proveedor que se comunique con nosotros. Si su proveedor apoya la solicitud de apelación rápida, automáticamente procesaremos su apelación dentro de un plazo de 3 días (72 horas). Su proveedor debe llamarnos o contactarnos por escrito para informarnos de esta necesidad. Un evaluador calificado analizará sus registros médicos y decidirá si debemos tomar una decisión rápida.

Si estamos de acuerdo en que su situación es urgente, le llamaremos (de ser posible) para informarle de nuestra decisión dentro de un plazo de 3 días (72 horas). Si decidimos que usted no reúne los requisitos para una apelación rápida, su apelación será procesada dentro del plazo de tiempo normal y usted recibirá una respuesta dentro de un plazo de 16 días calendario. En el caso de las apelaciones estándar y rápidas, podemos ampliar el periodo de tiempo del proceso de revisión hasta por 14 días calendario. Esto ocurriría si usted o el plan necesitan más tiempo para obtener información que pudiera beneficiar a su apelación. Su proveedor también puede apoyar la apelación enviándonos sus registros médicos cuando los solicitemos. Si su proveedor forma parte de la red de PacificSource, él/ella también puede presentar una apelación y solicitar que se cubran los servicios. Su proveedor debe incluir sus registros médicos junto con la apelación. Nota: Si su proveedor presenta la apelación y se toma la decisión de negar la cobertura, él/ella no tendrá el derecho de fungir como su representante autorizado durante una Audiencia Administrativa.

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Si usted solicita que un proveedor presente una apelación en representación suya, esto no significa que se ampliará el plazo de tiempo de 60 días calendario para presentar una apelación.

Audiencias Administrativas de la Autoridad de Salud de Oregon Si usted recibe una carta de rechazo de nosotros, usted o su representante también tienen la opción de solicitar una Audiencia Administrativa a través del estado. Si usted presenta una apelación y no está satisfecho con los resultados, usted o su representante pueden solicitar una Audiencia Administrativa. La carta de negación del Aviso de Apelación incluye un formulario de Solicitud de Audiencia que usted puede enviar al estado para solicitar una audiencia. También puede pedirnos que le enviemos un formulario de Solicitud de Audiencia o llamar al Departamento de Servicio al Cliente del OHP al teléfono sin costo (800) 273-0557 o por TTY al 711 para solicitar dicho formulario.

Usted debe presentar su solicitud dentro de un plazo de 120 días contados a partir de la fecha del aviso de la decisión (Aviso de Acción o Aviso de Resolución de la Apelación, cualquiera que sea posterior).

Si usted presenta una apelación ante la OHA, dicha agencia programará una audiencia dentro de los siguientes 45 días. Durante la audiencia, usted puede explicar por qué no está de acuerdo con la decisión del plan y los motivos por los cuales deben cubrirse los servicios solicitados. Las audiencias se realizan ante una persona imparcial conocida como Juez de Ley Administrativa. Generalmente se realizan por teléfono, pero usted puede solicitar una audiencia en persona. Los representantes de PacificSource Community Solutions y de la OHA (anteriormente

la División de Programas de Asistencia Médica (DMAP)) participarán en la audiencia. Si usted necesita un intérprete, su representante ante la Audiencia le conseguirá uno. No es necesario que usted contrate a un abogado, pero si lo desea, puede solicitar la ayuda de un abogado o de otra persona durante la audiencia. En el formulario de solicitud de la audiencia hay una sección que usted puede llenar para nombrar a un representante que hablará en representación suya durante la audiencia. El representante puede ser cualquier persona que usted elija, pero no puede ser su proveedor. Asegúrese de que el representante que usted designe esté dispuesto y sea capaz de hablar en representación suya durante la audiencia. También puede presentar el testimonio de testigos (por ejemplo: sus hijos, amigos, cuidadores o proveedores). Ni la OHA ni PacificSource Community Solutions pagarán el costo de un abogado. Sin embargo, usted puede intentar las siguientes opciones: • Llame a la Línea de Beneficios Públicos (un programa de Legal Aid Services of Oregon y del Oregon Law Center) al teléfono gratuito (800) 520-5292 (TTY 711) para solicitar asesoría y una posible representación. También puede obtener información sobre la ayuda legal en el sitio web www.OregonLawHelp.org. • También es posible que usted pueda obtener servicios legales gratuitos o de bajo costo a través del Colegio de Abogados de Oregon llamando al teléfono (800) 452-8260. Si su problema se resuelve después de que usted haya solicitado una Audiencia Administrativa, por favor informe al representante de la Audiencia que esté atendiendo su caso.

Continuación de los Beneficios Es posible que el plan continúe cubriendo los servicios solicitados mientras usted esté en espera de una decisión sobre su apelación o audiencia. Con el fin de que esto suceda, usted debe solicitar la apelación dentro de un plazo de 10 días

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contados a partir de la "Fecha del Aviso" indicada en su carta de Rechazo de Beneficios. Si su apelación le es negada, usted debe solicitar una audencia ante la OHA dentro de un plazo de 10 días contados a partir de la "Fecha del Aviso" indicada en el Aviso de Resolución de la Apelación. Solamente podrá solicitar una audiencia después de que su apelación haya sido completada.

Para poder continuar con los servicios, es necesario que estos ya hayan iniciado. El plan debe haber suspendido o reducido el servicio. (Por ejemplo, PacificSource Community Solutions aprobó 20 consultas de terapia física. Después de acudir a 10 sesiones, el plan decidió no cubrir las 10 sesiones restantes). Los servicios deben ser solicitados por un proveedor autorizado. Es necesario que no haya expirado el periodo cubierto por la aprobación original. Si continuamos cubriendo los servicios, los cubriremos mientras esperamos una decisión y hasta que ocurra alguno de los siguientes: 1. Usted cancele la apelación o la audiencia; 2. La decisión de la apelación o la orden final de la audiencia no le hayan sido favorables; ó 3. Si usted utilizó todos los servicios aprobados o si ya expiraron las fechas de vigencia del servicio previamente aprobado. Si la decisión sobre la apelación o la audiencia no le son favorables, el plan le solicitará a usted el reembolso del dinero que haya sido utilizado para pagar los servicios cubiertos después de que usted recibió la carta de rechazo.

Derechos de Apelación Disponibles para los Proveedores Si a usted le ha sido negado un servicio, su proveedor puede presentar una apelación en representación suya. El proveedor necesitará de una autorización por escrito para poder hacer esto. Su proveedor puede obtener el formulario de autorización en nuestro sitio web: www.CommunitySolutions.PacificSource.com

El proveedor debe incluir sus registros médicos junto con la apelación, además de explicar el motivo por el cual el plan debe cubrir el servicio.

Apelaciones de Medicare Si usted también es beneficiario de Medicare, es posible que tenga derechos de apelación adicionales. Por favor llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente para obtener mayor información al respecto.

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Derechos y Responsabilidades de los MiembrosDerechos de los Miembros • El derecho de ser tratado con dignidad y respeto. • El derecho de ser tratado por los proveedores de salud de la misma manera que tratan a otras personas con los mismos beneficios de salud a los que usted tiene derecho. • El derecho de recibir servicios cubiertos de salud mental, tratamientos para el uso de sustancias nocivas, servicios de planificación familiar u otros servicios sin necesidad de una referencia. • El derecho de ir acompañado de un amigo, pariente o intercesor cuando acuda a sus consultas y en otras ocasiones según sea necesario y dentro de los lineamientos clínicos. • El derecho de involucrarse activamente en el desarrollo de sus planes de tratamiento. • El derecho de recibir información sobre su padecimiento y los servicios cubiertos y no cubiertos, esto con el fin de tomar decisiones informadas sobre los servicios propuestos. • El derecho de aceptar o rechazar los servicios, a excepción de los servicios que ordene un juzgado. • El derecho de saber lo que podría ocurrir si usted acepta o rechaza los servicios. • El derecho de obtener documentos escritos que describan los derechos, las responsabilidades y los beneficios disponibles. • El derecho de saber cómo obtener los servicios y conocer lo que usted debe hacer en caso de una emergencia. • El derecho de que la información escrita le sea explicada de una manera que usted pueda comprender. • El derecho de recibir los servicios que sean necesarios y razonables para diagnosticar su padecimiento. • El derecho de recibir servicios cubiertos por el OHP que cumplan con las prácticas generalmente aceptadas y que sean necesarios. • El derecho de recibir servicios preventivos cubiertos.

• El derecho de ser referido a un especialista para obtener los servicios cubiertos que sean necesarios. • El derecho de que sus registros médicos se mantengan actualizados con información sobre su(s) padecimiento(s), los servicios recibidos y las remisiones a especialistas. • El derecho de acceder a su propio registro médico, a menos de que las leyes o las reglas administrativas de Oregon (OAR) lo prohíban. • El derecho de que se corrija cualquier error u omisión en su registro médico. • El derecho de transferir una copia de su registro médico a otro proveedor. • El derecho de hacernos saber lo que usted desea en relación con los servicios que recibe (Directriz Avanzada) y de designar a un apoderado para el cuidado de su salud. • El derecho de recibir un aviso por escrito antes de que le sea negado un servicio o de que se cambie un beneficio o nivel de servicio, a menos de que las reglas administrativas de Oregon (OAR) estatales o federales no requieran de dicho aviso. • El derecho de saber cómo presentar una queja o apelación y de recibir una respuesta. • El derecho de solicitar una audiencia administrativa con el DHS o la OHA. • El derecho de recibir un aviso oportuno en caso de que se cancele alguna cita. • El derecho de recibir un aviso adecuado sobre las prácticas de privacidad del DHS y la OHA. • El derecho de seleccionar o cambiar a su proveedor. • El derecho de que los documentos escritos del plan le sean explicados de una manera que usted pueda comprender. • El derecho de presentar quejas sin sufrir de malos tratos por parte del plan o del proveedor. • El derecho de recibir cuidados cuando usted los necesite, las 24 horas del día y los siete días de la semana.

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Derechos y Responsabilidades de los Miembros

• El derecho de limitar quién tiene acceso a sus registros de salud. • El derecho de ayudar a tomar decisiones sobre sus cuidados y de negarse a recibir los servicios: -- Sin que alguien lo retenga por la fuerza, -- Sin que lo mantengan alejado de otras personas, -- Sin que lo obliguen a hacer algo que usted no quiera hacer. • El derecho de ejercer todos los derechos si el miembro es un menor de edad según la definición de las reglas administrativas de Oregon.

Derechos sobre Servicios Residenciales Además de los derechos anteriormente enlistados, los miembros que reciban servicios residenciales tienen los siguientes derechos: • El derecho a vivir en un entorno seguro, protegido e higiénico. • El derecho de permanecer en un entorno de servicio humanitario en el cual los miembros:

• Estén protegidos razonablemente contra cualquier daño o lesión; • Dispongan de una privacidad razonable; • Tengan un acceso diario al aire puro y al exterior

• El derecho de tener y utilizar ropa y pertenencias personales. • El derecho de tener un espacio de almacenamiento seguro y privado que sea de un tamaño adecuado. • El derecho de expresar una orientación sexual. • El derecho de expresar una identidad de género y una presentación de género. • El derecho de tener acceso y participar en actividades sociales, religiosas y comunitarias. • El derecho a la comunicación privada y sin censura por correo, por teléfono y en persona, sujeto a las siguientes restricciones: • Este derecho puede ser restringido únicamente si el proveedor documenta en el expediente

individual que existe una orden del juzgado indicando lo contrario, o • Que la falta de esta restricción pudiera resultar en lesiones físicas o clínicas significativas en perjuicio del individuo o de otras personas. (Es necesario especificar la naturaleza de las lesiones a detalle de una manera razonable. Las restricciones a la comunicación deben limitarse a aquellas estrictamente necesarias para prevenir dichas lesiones) y • El individuo y su tutor (en caso de que aplique) deben recibir un aviso específico por escrito detallando cada restricción a la comunicación privada y sin censura. • El proveedor debe cerciorarse de que la correspondencia: • Pueda ser convenientemente recibida y enviada, • Que exista un acceso razonable a un teléfono y que pueda ser utilizado para permitir una comunicación confidencial. (El proveedor puede establecer por escrito los horarios razonables para el uso del teléfono y las visitas). • Que haya un espacio disponible para recibir visitas. • El derecho de tener acceso y recibir servicios educativos disponibles y aplicables en un entorno integrado de la comunidad. • El derecho de mantener una comunicación privada con instituciones públicas o privadas de protección de los derechos, abogados, miembros del clero y profesionistas legales y médicos. • El derecho de participar regularmente en actividades recreativas en interiores y exteriores. • El derecho de no ser obligado a realizar labores. • El derecho de recibir suficientes alimentos y de contar con un resguardo adecuado. • El derecho de recibir una adaptación razonable en caso de que el individuo tenga una discapacidad y la vivienda o los servicios no sean lo suficientemente accesibles.

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Pagos e Incentivos a Proveedores de PacificSource Community Solutions Usted tiene el derecho de preguntar si el plan realiza pagos especiales a nuestros proveedores. Los pagos especiales son aquellos pagos que se realizan para reducir el uso de las referencias y de otros servicios que usted pudiera necesitar. Para obtener esta información, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. de lunes a viernes al teléfono (541) 382-5920 o al número sin costo (800) 431-4135. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al teléfono (800) 735-2900. Solicite información sobre nuestros acuerdos para el pago de proveedores.

Estructura de Negocios y Operaciones de PacificSource Community Solutions Usted tiene el derecho de preguntar sobre la estructura de PacificSource Community Solutions y sus operaciones. Esta información le dirá quiénes somos, cómo está formada la compañía y quiénes están a cargo. Para obtener esta información, llame a nuestro departamento de Servicio al Cliente de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. de lunes a viernes al teléfono (541) 382-5920 o sin costo al (800) 431-4135. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al (800) 735-2900. Solicite información sobre la estructura de nuestra compañía.

Responsabilidades de los Miembros Como miembro del OHP, usted tiene las siguientes responsabilidades: • La responsabilidad de elegir (o de ayudar en la asignación de) un plan de atención administrada (tal como PacificSource Community Solutions). • La responsabilidad de seleccionar a un proveedor de atención primaria (PCP). • La responsabilidad de seleccionar o de ayudarnos a asignarle un proveedor de servicios de salud del comportamiento. • La responsabilidad de llevar consigo su tarjeta de ID de PacificSource Community Solutions cuando requiera de atención médica.

• La responsabilidad de tratar con respeto al personal de PacificSource Community Solutions y de su proveedor de salud. • La responsabilidad de acudir a sus citas puntualmente y de avisar anticipadamente si usted no podrá acudir a su cita o si llegará tarde. • La responsabilidad de informar a su proveedor sobre sus problemas de salud del comportamiento. • La responsabilidad de tomar una decisión sobre su atención médica antes de recibirla. • La responsabilidad de obtener servicios de salud del comportamiento de los proveedores de la red. Usted puede recibir servicios de un proveedor fuera de la red solamente en casos de emergencia. • La responsabilidad de llamar al departamento de Servicio al Cliente de PacificSource Community Solutions para avisarnos de cualquier emergencia dentro de un plazo de 3 días. • La responsabilidad de utilizar únicamente a su proveedor asignado para sus necesidades de salud del comportamiento. • La responsabilidad de que le sean practicados exámenes de salud periódicos y servicios preventivos por parte de sus proveedores. • La responsabilidad de realizarse chequeos anuales, revisiones del bienestar y otros servicios para prevenir las enfermedades y mantenerse saludable. • La responsabilidad de acudir a su clínica o PCP para recibir servicios de diagnóstico u otros cuidados, excepto en casos de emergencia. • La responsabilidad de ser referido por su PCP antes de que usted acuda con un especialista. • La responsabilidad de utilizar adecuadamente los servicios urgentes y de emergencia. • La responsabilidad de proporcionar información precisa para sus registros médicos. • La responsabilidad de ayudar a sus proveedores a obtener sus registros médicos de otros proveedores, lo que podría incluir la firma de un formulario para autorizar la entrega de dicha información. • La responsabilidad de hacer preguntas sobre sus padecimientos, tratamientos y otras cuestiones relacionadas con sus cuidados médicos cuando usted no comprenda algo.

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• La responsabilidad de utilizar la información disponible para tomar decisiones informadas antes de recibir cualquier tratamiento. • La responsabilidad de ser honesto con sus proveedores para recibir el mejor servicio posible. • La responsabilidad de ayudar a sus proveedores a elaborar planes de tratamiento. • La responsabilidad de seguir los planes de tratamiento prescritos cuando usted así lo haya acordado. • La responsabilidad de avisar al proveedor que usted tiene una cobertura del OHP antes de recibir los servicios, además de mostrar su tarjeta de ID del plan cuando así lo solicite el proveedor. • La responsabilidad de avisar al asistente social si usted cambia de dirección o número de teléfono. • La responsabilidad de informar a su asistente social si usted se embaraza y/o avisarle tan pronto como nazca su bebé o usted deje de estar embarazada. • La responsabilidad de avisar al asistente social si algún miembro de su familia se muda a su casa o a otro lugar. • La responsabilidad de informar a su asistente social y a sus proveedores si usted cuenta con algún otro seguro. • La responsabilidad de pagar el costo de aquellos servicios que no estén cubiertos por su plan. • La responsabilidad de ayudar al plan en la obtención de los recursos de terceros disponibles (tales como Compensación del Trabajador o seguro de automóvil). • La responsabilidad de reembolsar al plan el monto de los beneficios pagados a causa de una lesión si es que usted recibe algún tipo de remuneración económica debido a dicha lesión. • La responsabilidad de informar al plan sobre cualquier problema o queja respecto a sus cuidados. • La responsabilidad de firmar una autorización para la entrega de información sobre el cuidado de la salud, de modo que el OHP y el plan puedan obtener la información necesaria para responder a una solicitud de Audiencia Administrativa.

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Privacidad de sus Registros de SaludEl Aviso de Prácticas de Privacidad describe la manera en que PacificSource Community Solutions puede utilizar o divulgar (compartir) la información sobre su salud. A esta información se le conoce como la Información Protegida sobre su Salud (PHI). El aviso no describe todas las posibles situaciones. Las leyes federales y estatales requieren que nosotros protejamos esta información. Tenemos la obligación de cumplir con los términos del aviso que actualmente se encuentre en vigor. Cada vez que aparezca el término "nosotros" en este aviso, se refiere a PacificSource Community Solutions. Usted tiene el derecho de solicitar al Departamento de Servicio al Cliente una copia de este aviso en cualquier momento. También puede consultar este aviso en el sitio web: www.CommunitySolutions.PacificSource.com.

Nosotros podemos utilizar y dar a conocer la información sobre su salud sin su autorización: • Por cuestiones de tratamiento. Podemos utilizar o dar a conocer la Información Protegida sobre su Salud (PHI) a los proveedores de salud que participen en sus cuidados médicos. Por ejemplo, es posible que su información sea divulgada para elaborar y llevar a cabo un plan de tratamiento. • Para las operaciones del cuidado de la salud. Podemos utilizar o dar a conocer la Información Protegida sobre su Salud (PHI) para administrar los programas y las actividades. Por ejemplo, podemos utilizar su PHI para evaluar la calidad de los servicios que usted recibe.

Podemos utilizar o dar a conocer la información sobre su salud sin su autorización para los siguientes propósitos y bajo circunstancias limitadas: • Citas y otra información sobre la salud. Podemos enviarle recordatorios relacionados con su atención médica o sus chequeos. También

podemos enviarle información sobre servicios de salud que pudieran interesarle. • Por cuestiones de supervisión de la salud. Podemos utilizar o dar a conocer la Información Protegida sobre su Salud (PHI) para actividades de supervisión de la atención médica por parte del gobierno. Algunos ejemplos incluyen auditorias, investigaciones, inspecciones y otorgamiento de licencias. • Según lo requieran las leyes o las autoridades encargadas del cumplimiento de la ley. Daremos a conocer la Información Protegida sobre su Salud (PHI) a las autoridades encargadas del cumplimiento de la ley y según lo requieran o permitan las leyes federales o estatales. • Para resolver disputas y demandas. Daremos a conocer la Información Protegida sobre su Salud (PHI) en respuesta a una orden del juzgado. También daremos a conocer la Información Protegida sobre su Salud (PHI) en respuesta a una orden administrativa. Si usted está involucrado en una demanda o disputa, es posible que demos a conocer su información en respuesta a los requerimientos legales. • Compensación del trabajador. Es posible que demos a conocer la Información Protegida sobre su Salud (PHI) a los programas de compensación del trabajador o a otros programas similares según lo permitan las leyes. • Para evitar lesiones. Es posible que demos a conocer la Información Protegida sobre su Salud (PHI) para evitar posibles riesgos a su salud y seguridad o a la salud y seguridad de otras personas o del público en general. • Para realizar investigaciones. Utilizamos la Información Protegida sobre su Salud (PHI) para los estudios y la elaboración de reportes. Estos reportes no identifican a las personas individualmente. • Divulgación de información a parientes, amigos y otras personas. Es posible que demos a conocer la Información Protegida sobre su Salud (PHI) a sus parientes o a otras personas que participen en sus

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Privacidad de sus Registros de Salud

cuidados médicos. Usted tiene el derecho de solicitar que no se divulgue o que se limite la divulgación de esta información. • Otros casos de uso y divulgación que requieren de su autorización por escrito. Para otros propósitos, solicitaremos su permiso por escrito antes de utilizar o dar a conocer su PHI. Usted puede cancelar esta autorización en cualquier momento por escrito. Nosotros no podemos retractar o retirar los usos o las divulgaciones que se hayan realizado con su autorización. • Otras leyes que protegen a su PHI. Muchos programas se rigen por otras leyes relacionadas con el uso y la divulgación de la información sobre su salud. Por ejemplo, generalmente usted debe proporcionar su autorización por escrito para que nosotros utilicemos y divulguemos sus registros de salud mental y sus registros de tratamiento de dependencia a sustancias nocivas.

Los Derechos de Privacidad de su PHI • Derecho de Consultar y Obtener Copias de su Expediente. En la mayoría de los casos, usted tiene el derecho de consultar u obtener copias de sus registros de salud. Es posible que usted tenga que pagar una cuota para cubrir el costo de las copias. Esta solicitud debe presentarse por escrito. Por favor envíe su solicitud a PacificSource Community Solutions, PO Box 5729, Bend, OR 97708. Responderemos a su solicitud dentro de un plazo de 30 días. Si la información no se encuentra en nuestras oficinas por cualquier motivo, le daremos una respuesta dentro de un plazo de 60 días. • Derecho de Solicitar una Corrección o Actualización de sus Registros. Usted puede solicitar que cambiemos o agreguemos información a los registros de salud que tengamos sobre usted si piensa que existe un error. Esto debe solicitarse por escrito y usted debe proporcionar un motivo para su solicitud. En ciertas circunstancias, es posible que rechacemos su solicitud. • Derecho de Obtener una Lista de la Información Divulgada. Usted tiene el derecho de solicitar una lista de las veces que su PHI ha sido divulgada a partir del 14 de abril del 2003. Esto debe solicitarse

por escrito. La lista no incluirá las veces que su información fue divulgada por cuestiones de tratamiento, pago u operaciones del cuidado de la salud. La lista tampoco incluirá la información que le haya sido provista directamente a usted o su familia, ni la información que fue enviada con su autorización. Si usted solicita una lista con una frecuencia mayor a una vez cada 12 meses, es posible que tenga que pagar una cuota. • Derecho de Solicitar Límites para el Uso o la Divulgación de su PHI. Usted tiene el derecho de solicitar que limitemos la manera en que la información sobre su salud es utilizada o divulgada. Esta solicitud debe hacerse por escrito y usted debe indicar la información que desea limitar y las personas u organizaciones a quienes debe aplicar esta limitación. No estamos obligados a aceptar la restricción. Usted puede solicitar la cancelación de las restricciones, ya sea de manera verbal o por escrito. • Derecho de Cancelar su Autorización. Si a usted se le pidió que firmara una autorización para utilizar o divulgar la Información Protegida sobre su Salud (PHI), usted puede cancelar dicha autorización en cualquier momento. Esta solicitud debe presentarse por escrito. Esta cancelación no afectará a la información que ya haya sido divulgada. • Derecho de Decidir Cómo Nos Comunicaremos con Usted. Usted tiene el derecho de solicitar que le proporcionemos la Información Protegida sobre su Salud (PHI) de cierta manera o en cierto lugar. Por ejemplo, usted puede solicitar que le enviemos información a su trabajo en vez de su casa. Esto debe solicitarse por escrito. No es necesario que usted explique el motivo de su solicitud. • Derecho de Presentar una Queja. Usted tiene el derecho de presentar una queja en caso de que no esté de acuerdo con la manera en que hemos utilizado o divulgado la información sobre su salud. No se afectarán sus beneficios en caso de que usted presente una queja. No podemos tomar represalias en su contra si usted presenta una queja. Tampoco podemos tomar represalias en su contra si usted coopera en una investigación. Adicionalmente, no podemos tomar represalias en

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Privacidad de sus Registros de Salud

su contra si usted se niega a aceptar algo que considera es ilegal. • Derecho de Obtener una Copia de este Aviso. Usted tiene el derecho de solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.

Cómo Ejercer sus Derechos y Presentar una Queja Si considera que hemos violado su privacidad al dar a conocer información que no debimos divulgar, usted puede enviar una queja por escrito a nuestro encargado de privacidad. Las reglas de privacidad son supervisadas por el Funcionario Encargado del Cumplimiento, quien también es el Funcionario Encargado de la Privacidad. Usted no recibirá un mal trato por el hecho de presentar una queja. Por favor envíe su queja a: PacificSource Community Solutions: Attn: Grievance/Appeals PO Box 5729 Bend, OR 97708 También puede enviar su queja a: Oregon Health Authority Ombudsperson 500 Summer Street NE, E-17 Salem, OR 97310 (877) 642-0450 Sin costo, 711 TTY (503) 947-2341 Fax U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Ave. SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 (866) 627-7748 Sin costo (886) 788-4989 TTY Si usted tiene alguna duda, por favor llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente.

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Declaración de No Discriminación Usted debe recibir un trato justo por parte de PacificSource y los proveedores de la red. Nosotros y nuestros proveedores debemos cumplir con las leyes estatales y federales sobre los derechos civiles. No podemos tratar injustamente a las personas en cualquiera de nuestros servicios o programas debido a su: • Edad • Color • Discapacidad • Identidad de género • Estado civil • Origen nacional • Raza • Religión • Género • Orientación sexual Todas las personas tienen el derecho de conocer y utilizar nuestros programas y servicios. Usted puede recibir ayuda sin costo cuando la necesite. Algunos ejemplos de este tipo de ayuda sin costo son: • Intérpretes del lenguaje de señas • Intérpretes de lenguaje hablado para otros idiomas • Documentos escritos en otros idiomas • Braille • Letra más grande • Audio y otros formatos

Si Usted Necesita Ayuda Si usted necesita ayuda o si tiene alguna inquietud, por favor llame a nuestro departamento de Servicio al Cliente o comuníquese con nuestro encargado de Derechos Civiles de lunes a viernes de 8:00 a.m. - 5:00 p.m. a los teléfonos: Departamento de Servicio al Cliente • (800) 431-4135 Central Oregon • (855) 204-2965 Columbia Gorge • (800) 735-2900 TTY Encargado de Derechos Civiles Kristi Kernutt • Teléfono: (541) 225-1967, (800) 735-2900 TTY • Email: [email protected] • Correo: PO Box 7068 Springfield, OR 97475-0068 Para Presentar una Queja Para presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles (OCR) del Departamento de Salud y Servicios Humanos: • Web: www.HHS.gov/Civil-Rights/For-individuals/Section-1557/Translated-resources • Email: [email protected]

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• Teléfono: (800) 368-1019 (800) 537-7697 (TDD) • Correo: OCR 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Bldg. Washington, DC 20201 English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call toll-free (800) 431-4135, (800) 735-2900 TTY. Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (800) 431-4135, (800) 735-2900 TTY. Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (800) 431-4135, (800) 735-2900 TTY.

繁體中文 (Chinese): 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 (800) 431-4135, (800) 735-2900 TTY. Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (800) 431-4135, (800) 735-2900 TTY.

한국어 (Korean): 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

(800) 431-4135, (800) 735-2900 TTY. Українська (Ukrainian): УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером (800) 431-4135, (800) 735-2900 TTY.

日本語 (Japanese): 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます (800)

431-4135, (800) 735-2900 TTY.まで、お電話にてご連絡ください ية عرب لحوظة :(Arabic) ال نت إذا :م تحدث ك ر ت غة، اذك ل إن ال ساعدة خدمات ف م ة ال غوي ل ر ال تواف ك ت مجان ل ال صل .ب اتم رق كم :TTY (008)-537-0092 ,(008)-134-5314 ب ب صم وال ھ ال ภาษาไทย (Thai): เรยีน: ถา้คุณพดูภาษาไทยคุณสามารถใชบ้รกิารชว่ยเหลอืทางภาษาไดฟ้ร ีโทร (800) 431-4135, (800) 735-2900 TTY.

Română (Romanian): ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă stau la dispoziție servicii de asistență lingvistică, gratuit. Sunați la (800) 431-4135, (800) 735-2900 TTY. ខ្មែរ (Cambodian): ប្រយ័ត្ន៖ បើ សិនជាអ្នកនិយាយ ភាសាខ្មែរ, ើសវាជំនួយខ្ននកភាសា ើោយមិនគិត្ឈ្ន លួ គឺអាចមានសំរារ់រំើរ ើអ្នក។ ចូរ ទូរស័ព្ទ (800) 431-4135, (800) 735-2900 TTY.។ Cushite: XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa (800) 431-4135, (800) 735-2900 TTY.

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Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (800) 431-4135, (800) 735-2900 TTY. سراف وجھ :(Farsi) ي ر :ت ھ اگ ان ب سی زب ار گو ف ت ف يد، می گ ن يالت ک سھ ی ت ان صورت زب گان ب رای راي شما ب (800) 431-4135, (800) 735-2900 TTY. Français (French): ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (800) 431-4135, (800) 735-2900 TTY.

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Servicio al Cliente Local (541) 382-5920

Sin costo: (800) 431-4135

TTY/TDD: (800) 735-2900 2965 NE Conners Avenue Bend, Oregon 97701 www.CommunitySolutions.PacificSource.com

Horario de Oficina: Lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Nuestras oficinas están habilitadas para recibir a personas en sillas de ruedas.

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