Organizaciones Profesionales y complejidad;  fundamentos de la gestión clínica en los sistemas 

sanitarios desarrollados.José R. Repullo

Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos IIIjrepullo@isciii.es

INDICE

• PARTE PRIMERAPatrones de cambio y reforma en los sistemas sanitarios de países desarrollados

• PARTE SEGUNDALa naturaleza compleja del sector, y el papel del profesionalismo

PRIMERA PARTEPATRONES DE CAMBIO Y REFORMA

Crisis económica de 1974: escenario de estabilización.• 1 Contención de costes.• 2 Racionalismo planificador.• 3 Gerencialismo.• 4 Introducción de elementos de Mercado.• 5 Gestión Clínica.• 6 Integración Asistencial.Crisis económica de 2008: ¿nuevos patrones para la sostenibilidad?

El escenario de estabilización: la triple crisis financiera, de racionalidad y de 

legitimación (1974 hasta 2008)

• Triple crisis años 70: 1. Financiera: que limita el crecimiento del gasto 

sanitario público2. De Racionalidad: que cuestiona la lógica 

asistencial médico‐curativa y hospitalo‐centrista.

3. De legitimación: que plantea el reto de mejorar la capacidad de respuesta a las expectativas y preferencias de los pacientes y ciudadanos

1 Contención de costes.2 Racionalismo planificador.3 Gerencialismo.4 Introducción de elementos de Mercado.5 Gestión Clínica.6 Integración Asistencial.

LA CONTENCIÓN DE COSTES 

• es un patrón de respuesta pragmática, • orientada fundamentalmente  al control económico del gasto, 

• a través del establecimiento de límites por el lado de la oferta, 

• y de acciones por el lado de la demanda para moderar la utilización de servicios. 

Las acciones por el lado de la oferta más importantes fueron

• Techos presupuestarios para los hospitales • Limitaciones en la producción de médicos en las facultades

• Limites al crecimiento de plantillas, a la renovación de tecnologías, y a la construcción de nuevos centros

• Políticas para reducir la prescripción farmacéutica y la indicación de pruebas diagnósticas

Las medidas por el lado de la demanda fueron: 

• Los costes compartidos• La explicitación y limitación de prestaciones

1 Contención de costes.2 Racionalismo planificador.3 Gerencialismo.4 Introducción de elementos de Mercado.5 Gestión Clínica.6 Integración Asistencial.

El patrón racionalista se orienta a:  

• a) Búsqueda de nuevos frentes de acción sanitaria e intersectorial

• b) Promover un nuevo compromiso de la red asistencial con la prevención clínica

• c) Estructurar el sistema sanitario de acuerdo a una racionalidad poblacional

• d) La potenciación de la Atención Primaria• e) Reorientar el sistema hacia objetivos de salud

Balance del racionalismo planificador

• No fue tan positivo como se esperaba– Cambios estructurales resultaron muy difíciles (fuerte dependencia de senda)

• Solo tuvo un efecto determinante en los países del sur de Europa– Necesidad de legitimación de nuevos sistemas democráticos (particularmente España y Portugal)

• Influencia reformista de Alma Atá y desarrollo de la atención primaria y la regionalización de los hospitales. 

1 Contención de costes.2 Racionalismo planificador.3 Gerencialismo.4 Introducción de elementos de Mercado.5 Gestión Clínica.6 Integración Asistencial.

El patrón gerencialista…

• Se plantea la empresarialización de los hospitales a través de la incorporación de técnicas y figuras gestoras del mundo de la empresa, buscando una mayor eficiencia productiva en los recursos materiales y humanos existentes.

• Es resultado de dos factores: – la renovada preocupación por la eficiencia productiva, – y la constatación de desajustes estructurales del modelo administrativo‐corporativo de organización del hospital público. 

• Reacción a la irracionalidad profunda que supone la contención de costes

Dos dimensiones del Gerencialismo

• Estructura: la aparición de equipos directivos para el gobierno de los hospitales (designados  por el financiador)

• Procesos: el desarrollo de una serie de sistemas y procesos gestores que plantean modernizar el funcionamiento de las funciones directivas convencionales de las organizaciones.

Problemas del Gerencialismo

• Introducción de gerentes es recibida con hostilidad (particularmente por los médicos) debido a dos razones diferentes:

• a) Cambio del balance de poder entre agentes: el asegurador impugna el control tácito de la corporación médica sobre la institución, y plantea un reajuste de papeles y comportamientos.

• b) Inadaptación de los modelos gerenciales al tipo de trabajo desarrollado por los médicos: (paradigma industrial)

Innovaciones en los procesos gestores 

• Sistemas de información sobre producción• Análisis de costes• Fijación de objetivos por pactos• Gestión y programación de pacientes• Gestión de inversiones, suministros, almacenes y logística

• Externalización de servicios generales, hosteleros y de soporte

• Información y atención al cliente

1 Contención de costes.2 Racionalismo planificador.3 Gerencialismo.4 Introducción de elementos de Mercado.5 Gestión Clínica.6 Integración Asistencial.

Los elementos de mercado:  • Se plantean al introducir una separación entre el nivel de 

compra y el de provisión (substituyendo relaciones jerárquicas por relaciones contractuales)– A una brazada de distancia… (one arm´s lenght)

• Otorgar autonomía de gestión a centros públicos administrativos para tomar responsabilidad de su gestión

• Buscan crear medios para trasladar el riesgo económico desde el financiador al proveedor, añadiendo aspectos de competitividad entre centros públicos. – Que el dinero siga a los pacientes (votar con los pies)

• La búsqueda de modelos híbridos entre plan y mercado es el substrato filosófico del rediseño de sistemas que se plantea.

La experiencia británica del “mercado interno” (1991‐1997) –y nórdica‐.

• Gran influencia a nivel internacional y en España (Informe Abril Martorell 1991):– Contratos programa y contratos de gestión en los hospitales y áreas de primaria

– Nuevas Formas de Gestión• El balance del experimento británico mostró:

– dificultad para que el asegurador trasfiera realmente riesgos a los proveedores en entornos de políticas públicas

– tensiones inflacionistas que atentaron contra las limitaciones macroeconómicas de contención de costes.

1 Contención de costes.2 Racionalismo planificador.3 Gerencialismo.4 Introducción de elementos de Mercado.5 Gestión Clínica.6 Integración Asistencial.

El patrón de Gestión Clínica se introduce progresivamente… 

• Al constatar que los retos de una verdadera eficiencia dependen de la “caja negra” de decisiones clínicas.

• Ante las crecientes evidencias de variabilidad de la práctica clínica, y la necesidad de fundamentar científicamente las decisiones.

• Su desarrollo exige la contribución activa de los profesionales.

• Y también supone un nuevo reto que cuestiona (o condiciona) buena parte de la organización convencional y los métodos gestores ensayados.

• La gestión clínica tiene dos componentes:– Hacer más clínica la gestión– Hacer más gestora la clínica

Para hacer más clínica la gestión, el reto se centra en tres ámbitos:

• Gestionar lo esencial: es decir la función de producción clínica, reforzando el papel y dinamismo de las Direcciones Asistenciales, y los objetivos e información de efectividad y calidad.

• La gestión del conocimiento, para aportar desde la red sanitaria una política científica y unos instrumentos de apoyo a las mejores prácticas y a la excelencia.

• La gestión de las Interdependencias de red, para abordar los problemas de cronicidad y de respuestas integrales a patologías, desde una infraestructura y una logística de red.

Para hacer más gestora la clínica...

• Buscar formas de organizar los centros, servicios y unidades, para que domine la cooperación,  la horizontalidad y el trabajo por procesos.

• Fomentar un liderazgo desde el mundo clínico, que personifique los retos y defienda los proyectos de cambio organizativo en su entorno profesional.

• Mejorar y racionalizar las decisiones clínicas, buscando mejorar las dimensiones de efectividad, eficiencia, calidad y satisfacción de los pacientes

1 Contención de costes.2 Racionalismo planificador.3 Gerencialismo.4 Introducción de elementos de Mercado.5 Gestión Clínica.6 Integración Asistencial.

La integración emerge del patrón de gestión clínica… 

• para buscar una atención más armónica y apropiada para los pacientes crónicos, pluripatológicos y frágiles; 

• Para articular la coordinación de niveles, centros y servicios en respuesta a necesidades del paciente;  

• Para incorporar a los servicios sanitarios un radar donde se visualice al paciente, venga o no a la consulta:– domicilio, familiares, y servicios socio‐sanitarios son parte de la buena medicina integrada. 

Múltiples dimensiones de la integración… 

• a) ORGANIZATIVA: La red sanitaria tiene unidad de mando y gestiona un presupuesto; ejemplos: fusiones de centros sanitarios; gerentes únicos de área (para las redes de atención primaria y hospitales); ministerios o gerencias comunes para sectores sanitarios y sociales. 

• b) FUNCIONAL: Existe una serie de servicios de soporte para los diversos centros y servicios de una red: historia clínica, admisión y citación, tarjeta y cobertura, logística general, gestión económica y de personal.

• c) DE SERVICIOS: Se agrupan servicios clínicos en unidades multiespecialidad, departamentos por áreas de especialidades, servicios terciarios en red, etc.

• d) CLÍNICA: La colaboración entre niveles, centros y servicios permite un proceso asistencial articulado y coherente, basado en el uso de guías,  protocolos y logística clínica común. 

• e) VALORES Y VISIÓN: Se comparten  valores y visión, y se fomenta la confianza y reciprocidad (capital social); la cultura organizativa hace más sencillo y funcional el intercambio y la coordinación.

• f) SISTÉMICA: El conjunto del sistema despliega una coherencia de principios, organización  y funcionamiento en todos los niveles y ámbitos del sistema: los incentivos están alineados para que exista un auténtico sistema integrado de salud. 

Gestión Clínica + Integración Asistencial

• Cabría decir que la gestión clínica mira al interior de la organización sanitaria buscando reconstruir la fragmentación de los servicios, articular los procesos asistenciales, y conciliar las culturas gerencial y clínica para conseguir eficiencia y calidad…

• … mientras que la integración asistencial mira al paciente buscando que el conjunto de cuidados que se le prestan a lo largo de su bio‐patografía sean apropiados, armónicos y sensatos. 

SEGUNDA PARTECOMPLEJIDAD Y PROFESIONALISMO

• Entender el sector en el que trabajamos…– La complejidad marca la diferencia– El activo esencial es el conocimiento

• Entender que se combina crecimientos rápidos de conocimiento y tecnología, con estancamiento de resultados en salud– ¿cómo vivir en la parte plana de la curva?

• Asumir que estamos en una crisis de largo alcance y que la sostenibilidad sólo puede garantizarse desde la micro‐gestión y el profesionalismo (implicación activa de los profesionales en el gobierno de los microsistemas)

IncertidumbreDebilidad de la evidencia

CertidumbreEvidencia bien establecida

Disen

soPráctica fuera de

 la 

lexartis

Consen

soPráctica considerada

Por tod

os com

o válida

Profesionalismo pragmático

+ consenso que evidencia

Profesionalismo científico

+ evidencia que consenso

FORMARDifundir

MBECuestionar

ESTANDARIZACIÓNDelegación, AutomatizaciónInstrumentos gestores industriales

Innovación y Evidencia… ¿permiten la sostenibilidad?

• Algunos piensan que no– La medicina ultramoderna e hiper‐cara no la podrá pagar el contribuyente

• Dudas sobre la capacidad real de cambiar el curso de la enfermedad.. ¿Genómica o Genomancia?

– Sálvese quien pueda: insostenibilidad insolidaria• Pero podría ser que sí, siempre que…

– Usáramos bien el conocimiento– Aprendiéramos a cambiar la parte plana de la curva de rendimientos marginales… 

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Rendimientos decrecientes al gasto sanitario

Life expectancy 2009Total Health expenditure 2008Source: WHOSIShttp://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html

Gasto sanitario o Intensidad asistencial

Salud 

Cantidad+calidad

de vida Crecimiento incremental por la parte plana

Más de lo Mismo

Salto a otra función de producción de salud

Recortes indiscriminados: destrucción de activos y recursos de uso múltiple y acoplado

¿Regreso al pasado por la misma senda por la que 

crecimos?

Redistribución sabia: reinversión en intervenciones con mayor impacto en salud

Mitigar la práctica clínica atolondrada por la hiper‐especialización

1. Cada síntoma una exploración2. Cada órgano una especialidad3. Cada parámetro anormal un medicamento corrector4. Cada problema una intervención5. Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un paso atrás)

6. Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses)7. Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica9. Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…)10.Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje”

Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cápita de 30 personas)

Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto

Evaluación de intervenciones y reinversión de lo inefectivo en lo necesario

Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130‐8.  http://www.actasanitaria.com/opinion/punto‐de‐vista/articulo‐taxonomia‐practica‐de‐la‐desinversion‐sanitaria‐en‐lo‐que‐no‐anade‐valor‐para‐hacer‐sostenible‐el‐sistema‐nacional‐de‐salud.html

http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4247.pdf%2Bhtml

¿Epidemia diagnóstica?• La mayor parte del crecimiento aparente de la enfermedad ha 

escapado a la atención pública. Un ejemplo llamativo es la incidencia del cáncer de tiroides, que se ha triplicado en EE. UU., Australia y otros países entre 1975‐2012, período durante el cual la tasa de mortalidad no se ha modificado. 

• Este dramático incremento se explica por la mejora de las herramientas diagnósticas, más que por un cambio real en la incidencia del cáncer. Es lo que se ha descrito como una epidemia diagnóstica, antes que una verdadera epidemia. Otras similares han tenido lugar en patologías para las que existe un cribado activo, como el cáncer de mama y el de próstata.

• Traducciones de http://elrincondesisifo.wordpress.com/2013/07/08/bmj‐demasiada‐medicina‐y‐pocos‐cuidados/

The Lancet, Volume 380, Issue 9839, Page 307, 28 July 2012

Prostate cancer: send away the PSA?

• To the Hippocratic Oath might be added: I will not request an investigation unless I am confident that the answer, and the actions I take on its basis, will substantially improve my patient's life.

• En el Juramento Hipocrático se podría añadir: no voy a solicitar una prueba a menos que esté seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base, mejorará sustancialmente la vida de mi paciente.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140‐6736%2812%2961232‐X/fulltext?elsca1=ETOC‐

LANCET&elsca2=email&elsca3=

Sensatez: ¿hasta cuándo más es mejor?Epidemia de diagnósticos triviales e insensatos

http://www.escardio.org/about/press/press‐releases/pr‐12/Pages/EVINCI‐results.aspx?hit=dontmiss

Preliminary findings from the EVINCI study show that the prevalence of “significant” coronary artery disease in patients with chest pain symptoms is lower than expected in Europe. 

In as much as 75% of this population an accurate non‐invasive screening could avoid unnecessary and costly invasive procedures. 

The three year multicentre European trial will define the most cost effective strategy for diagnosing patients with suspected coronary artery disease.

¿Epidemia de normalidad anormal?

• Pero quizás la expansión más importante de la enfermedad ha ocurrido donde su definición ha sido modificada y se ha desplazado la línea divisoria entre lo que se considera normal o no.

• Esto ha ocurrido con la hipertensión, diabetes, osteoporosis, hipercolesterolemia, obesidad y los trastornos cognitivos. Pequeños cambios en los límites pueden expandir enormemente el porcentaje de la población considerada enferma.

80% de crecimiento de embolismo pulmonar… 

• El artículo deWeiner et al. sobre el embolismo pulmonar muestra cómo la introducción de una nueva tecnología diagnóstica (angiografía pulmonar por tomografía computerizada) se ha asociado a un incremento del 80% en la detección de émbolos pulmonares, muchos de los cuales, según los autores, no necesitan ser localizados.– When a test is too good: how CT pulmonary angiograms find pulmonary emboli that do not need to be found 

• http://www.bmj.com/content/347/bmj.f3368

"En los países que gastan menos de 2.000 dólares per cápita en sanidad, como Rumanía, Polonia y Hungría, en torno al 60% de los pacientes muere tras el diagnóstico de cáncer. En países que destinan entre 2.500 y 3.500 dólares el porcentaje desciende hasta un 40% o 50%, como es el caso de Portugal, España y Reino Unido. Ya subiendo a los 4.000 dólares, muere menos del 40% de los pacientes, como en los casos de Francia, Bélgica y Alemania”.

http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2013/09/11/annonc.mdt352.full.pdf+html

¿salvando vidas?

• “… Este estudio … sugiere que este hecho, dado que las muertes por cáncer no aumentan en la misma proporción que la incidencia de la enfermedad en estos países, se debería en parte a la existencia de un mayor número de programas de cribado, que permiten detectar más casos de cáncer en sus fases más tempranas y más abordables terapéuticamente. También respondería a la mayor disponibilidad de tratamientos eficaces en esos países. 

= LETALIDAD 

• Si la mortalidad es estable, pero la incidencia aumenta, hay apariencia de menor letalidad, pero no habría ningún año de vida ganado. 

• Y si tampoco aumentamos la calidad de vida, no estamos alterando el curso natural de la enfermedad(¿no sería un fracaso?)

• Peor aún si supone daño para el paciente, y coste para la sociedad

http://summaries.cochrane.org/CD005187/influenza‐vaccination‐for‐healthcare‐workers‐who‐care‐for‐people‐aged‐60‐or‐older‐living‐in‐long‐term‐care‐institutions

• …here is no evidence that only vaccinating healthcare workers prevents laboratory‐proven influenza or its complications (lower respiratory tract infection, hospitalisation or death due to lower 

respiratory tract infection) in individuals aged 60 or over in LTCIs and thus no evidence to mandate compulsory vaccination of healthcare workers. Other interventions, such as hand‐washing, masks, early detection of influenza with nasal swabs, antivirals, quarantine, restricting visitors and asking healthcare workers with an influenza‐like illness not to attend work, might protect individuals over 60 in LTCIs ‐

COCHARANE 2012 9000 pacientes con TA entre 140‐159 y/o 90‐99 tratados 4‐5 años no 

redujeron su mortalidad (total, coronaria o cerebrovascular)

• Treating patients with stage 1 (mild) hypertension has no benefit, a Cochrane review of studies conducted in the United Kingdom, Australia, and the United States has found.1

• Data from four randomised controlled trials, involving 8912 patients with stage 1 hypertension (systolic blood pressure 140‐159 mm Hg or diastolic 90‐99 mm Hg, or both) and treated for four to five years, found that drug treatment did not reduce total mortality (risk ratio 0.85 (95% confidence interval 0.63 to 1.15)), coronary heart disease (1.12 (0.8 to 1.57), or stroke (0.51 (0.24 to 1.08)). Patients with pre‐existing cardiovascular disease were excluded from the study.

• David Cundiff, one of the reviewers, said that he believes that the analysis should lead to dramatic changes in the way doctors treat mild hypertension, allowing patients to throw away their blood pressure pills and focus instead on far more effective as well as evidence based approaches, such as exercising, smoking cessation, and eating a DASH (diet against systolic hypertension) or Mediterranean diet.

Cochrane review finds no proved benefit in drug treatment for patients with mild hypertensionBMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e5511 (Published 15 August 2012)Cite this as: BMJ 2012;345:e5511http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5511#ref‐1

WILLIAM OSLER Combinar en la proporción adecuada el altruismo la ciencia y el negocio en nuestro trabajo [médico] no es tarea fácil. En las tres grandes profesiones, los abogados sólo han de considerar su cabeza y su bolsillo, los curas la cabeza y el corazón, mientras que para nosotros cabeza, corazón y bolsillo están todos involucrados. 

– REMARKS ON ORGANIZATION IN THE PROFESSION. BRIT MED J 1911;1:237‐9. Recogido  en compendio de citas de maestros de la medicina.: pp 63. https://www.acponline.org/ebizatpro/images/productimages/books/sample%20chapters/QuotableOsler_Ch02.pdf