Organos Fosforados

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El cuadro de intoxicación por organofosforados genera un espectro de signos y síntomas característico UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA FARMACOLOGÍA II TEMA: Intoxicación por Órganos fosforados NOMBRE: Pilar A. Parreño Castillo DOCENTE: Dr. Adrián Sacoto FECHA: Miércoles, 27 de marzo 2013
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El cuadro de intoxicacin por organofosforados genera un espectro de signos y sntomas caracterstico

UNIVERSIDAD DE CUENCAFACULTAD DE CIENCIAS MDICASESCUELA DE MEDICINA FARMACOLOGA II

TEMA:

Intoxicacin por rganos fosforadosNOMBRE:

Pilar A. Parreo CastilloDOCENTE:

Dr. Adrin SacotoFECHA:

Mircoles, 27 de marzo 20132012-2013

INTRODUCCION

Los compuestos organofosforados son un grupo de sustancias orgnicas derivadas de la estructura qumica del fsforo y tienen un gran nmero de aplicaciones y utilidades. Han sido utilizados como aditivos del petrleo, disolventes, en las industrias de colorantes, barnices, cuero artificial, aislantes elctricos, impermeabilizantes, ablandadores de plsticos, fungicidas, insecticidas entre otros. Dado su amplia distribucin y uso en diferentes industrias y en la agricultura, es muy frecuente que se presenten intoxicaciones accidentales por estos compuestos; adems, como son sustancias que estn al alcance de las personas, han sido empleadas como txicos en suicidios. El cuadro de intoxicacin genera un sndrome clnico caracterstico, con sntomas colinrgicos secundarios a la estimulacin de los receptores de acetilcolina. El manejo mdico de estos pacientes puede significar la diferencia entre la vida y la muerte, por lo que es importante que todo el personal de salud en los servicios de urgencias est capacitado para reconocer el cuadro de intoxicacin y manejarlo rpidamente en forma adecuada. Los organos fosforados presentan una estructura qumica en comn, pero ellos difieren grandemente en los detalles de su estructura, sus propiedades fsicas y farmacolgicas y consecuentemente en los usos para los cuales han sido propuestos. En nuestro pas los plaguicidas rganos fosforados son la primera causa de intoxicacin.

Fisiopatologa

A

bsorcin de los organofosforados: penetrar al organismo por

pueden

Mecanismo de accinLos organofosforados desarrollan su toxicidad a travs de la fosforilacin de la enzima acetilcolinesterasa reaccionan de la una en con las la terminaciones nerviosas. Los pesticidas

inhalacin, ingestin y a travs de la piel intacta, debido a su alta liposolubilidad, caracterstica que hace que pasen las barreras biolgicas ms fcil, y por su volatilidad facilitando su inhalacin.

MetabolismoUna vez absorbidos y distribuidos en el organismo, acuerdo con la los familia plaguicidas a la que organofosforados son metabolizados de pertenezca el compuesto, principalmente en el hgado. Una vez que entran en el organismo poseen una vida media corta en el plasma y un elevado volumen de distribucin una serie en de los tejidos. Los organofosforados son metabolizados por enzimas en (esterasas, transferasas) el hgado, enzimas microsomales,

organofosforados zona estersica colinesterasa tratamiento,

enzima unin

formando se hace

estable que si no se rompe mediante el irreversible, quedando la enzima inhabilitada para su funcin normal. La prdida de la funcin enzimtica permite la acumulacin de acetilcolina en las uniones colinrgicas neuroefectoras (efectos muscarnicos), en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autnomos (efectos nicotnicos) y en el sistema nervioso central (SNC) La acetilcolina es un neurotransmisor que interacta con dos tipos de receptores post-sinpticos (nicotnicos y muscarnicos), y es responsable de la transmisin nervioso de: fisiolgica del impulso

fundamentalmente qumicas. Estas

sufriendo una serie de transformaciones transformaciones tienden a aumentar la hidrosolubilidad del plaguicida y por consiguiente facilitan su excrecin, la cual se da a nivel renal.

a.

Las

fibras

colinrgicas simpticas

posty

como la cantidad de una sustancia que al ser suministrada a animales de experimentacin mata al 50% de esa poblacin. A nivel internacional est establecido que color los que envases y empaques la de plaguicidas deben llevar una banda del identifique categora toxicolgica del contenido as: Categora I = roja, II = amarilla, III = azul y IV = verde. Clasificacin segn su

ganglionares

parasimpticas a las clulas efectoras (receptores muscarnicos). b. Las neuronas pre-ganglionares a las post-ganglionares nicotnicos). c. Los nervios motores al msculo esqueltico (receptores nicotnicos). d. Algunas terminaciones nerviosas en SNC. Una vez es liberada y ha interactuado con su receptor, la acetilcolina es destruida mediante la accin de la enzima reacciona cido acetilcolinesterasa, con el que la cual neurotransmisor entran al pool ser en los sistemas parasimpticos y simpticos (receptores

naturaleza qumica: La clasificacin de los plaguicidas segn su origen qumico y sus caractersticas pueden ser de origen natural, hasta totalmente sintticos. Clasificacin segn su funcin: pueden ser insecticidas, fungicidas, herbicidas y rodenticidas. I NSECTICIDAS : Organoclorados: endrn, aldrn, DDT, lindano, toxafeno Organofosforados: paratin, clorpyrifos, diazinon, diclorvos, malation, dimetoato Carbamatos: aldicarb, carbofuran,

hidrolizndolo y produciendo colina y actico, metablico presinptico para

utilizados nuevamente. Clasificacin de los Plaguicidas Las intoxicaciones por insecticidas, entre ellos los organofosforados, hacen parte de la lista de eventos de emergencia Estas sustancias se pueden clasificar segn su toxicidad, su naturaleza qumica o su funcin. Clasificacin segn toxicidad:

propoxur, carbaril. Piretrinas y piretroides: resmetrina, bioresmetrina, permetrina. Otros: ivermectina. aletrina, decametrina,

para su clasificacin se tiene en cuenta la dosis letal 50 (DL50), la cual se define

FUNGICIDAS : Sales de cobre: oxicloruro de cobre y sulfato de cobre. Derivados de la ftalimida: captafol Dinitrofenoles: dinitro-orto-cresol Dithiocarbamatos: maneb, zineb,

normalmente

se

presentan

en

las

primeras 12 horas. Los sntomas y signos generalmente inician cuando las colinesterasas estn inhibidas en un 50% y conforme la inhibicin es mayor los sntomas y signos se profundizan. La exposicin por inhalacin resulta en la aparicin ms rpida de sntomas toxicos, siendo levemente mas tardo cuando el toxico ingresa por via digestiva o por via drmica. Todos los sntomas y signos son colinrgicos en naturaleza y afectan los receptores muscarnicos, nicotnicos central. INTOXICACIONES AGUDAS SINDROME acumulacin msculo exocrinas OJOS: dificultad de acomodacin, liso, MUSCARNICO de acetilcolina y por en y del sistema nervioso

mancozeb.

HERBICIDAS: Bipiridilos: paraquat, diquat Glifosato

RODENTICIDAS : Inorgnicos: sulfato de tlio, anhdrido arsenioso, fosfuro de aluminio, fosfuro de zinc. Orgnicos: anticoagulantes: cumarinas (Warfarina) CUADRO CLNICO Las manifestaciones de intoxicacin por rganos fosforados pueden presentar tres cuadros clnicos: 1.- Intoxicacion aguda 2.- Sndorme intermedio 3.- Neurotoxicidad tarda Inicio de las manifestaciones clnicas Pueden aparecer en menos de 5

receptores muscarnicos localizados en corazn glndulas

epifora, hiperemia conjuntival, miosis y visin borrosa. MEMBRANAS MUCOSAS: hiperemia y rinorrea. PULMN-BRONQUIOS: disnea, dolor constriccin y tos SISTEMA DIGESTIVO: anorexia, broncorrea, bronco

torcico,

diarrea, tenesmo, vmito, clico. CARDIOVASCULAR: bloqueo cardaco, bradicardia, arritmias e hipotensin.

minutos en intoxicaciones masivas, pero

VEJIGA: miccin involuntaria y disuria. PIEL Y GLNDULAS EXOCRINAS:

Grado 3: intoxicacin severa: al grado anterior se agrega compromiso cardiovascular, respiratorio o del sistema nervioso central, o ambos, requiriendo adems del tratamiento antidtico y sintomtico, soporte de funciones vitales. Grado 4: muerte. El sndrome Intermedio Aparece posterior a los efectos agudos, es decir 24 - 48 horas despus de la exposicin, pero antes que la neuropata retardada; se caracteriza por debilidad de los msculos proximales de las extremidades, flexores de del la cuello, funcin lengua, faringe y msculos respiratorios, con compromiso respiratoria, disminucin o ausencia de los reflejos miotendinosos y compromiso de pares craneales (principalmente el sexto). La neuropata retardada

diaforesis, hipersecrecin y sudoracin.

SINDROME NICOTNICO SINAPSIS GANGLIONARES cefalea,

dolor ocular, hipertensin, taquicardia, mareo, palidez. PLACA MOTORA: calambres, debilidad generalizadas, fasciculaciones, mialga y parlisis flcida. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Ansiedad, centros ataxia, cefalea, coma,

confusin, convulsiones, depresin de respiratorios, perturbacin mental, irritabilidad y somnolencia. GRADOS Grado 0: no intoxicacin. Grado 1: intoxicacin leve: sntomas irritativos o sndrome muscarnico

Se

trata

de pero

una

polineuropata de tipo con tambin

incompleto, o ambos, con colinesterasas normales, no siendo necesario utilizar el antdoto. Grado 2: intoxicacin moderada:

predominantemente flcido,

motora,

manifestaciones de tipo sensorial, que afecta a los msculos dstales de las extremidades que se manifiesta con debilidad predominio muscular, ascendente distal, ataxia, en hiporreflexia e pero de hipotrofia miembros su

presencia de sntomas del sndrome muscarnico o nicotnico, o ambos, descenso del nivel de colinesterasa plasmtica, tratamiento antidtico.

inferiores, calambres, parestesias, dolor neuroptico, hipoestesia;

recuperacin puede ser total o parcial entre 6-12 meses con una adecuada rehabilitacin.

Existen cuatro tipos de mtodos para deteccin de la actividad de la colinesterasa: el electromtrico, el colorimtrico, el cintico el tintomtrico recomiendan medir la

DiagnsticoEl diagnstico inicial se realiza con la historia clnica, mediante la sospecha o certeza de la exposicin al txico, la va de absorcin y un cuadro clnico compatible. La confirmacin diagnstica debe realizarse idealmente mediante la medicin de la actividad niveles de la de colinesterasa. Los

Idealmente

actividad de la colinesterasa eritrocitaria por el mtodo electromtrico de Michel. Este mtodo mide el cido producido por la accin de la acetilcolinesterasa sobre la acetilcolina en trminos de cambio de pH en una solucin tampn estndar en una hora. Los valores normales de colinesterasa en sangre total, por este mtodo se han determinado entre 91-64 pH/hora

colinesterasa varan de un individuo a otro, por tal razn se recomienda medir los niveles de esta enzima a las personas que van a estar en contacto con los compuestos organofosforados, antes de que se inicie la exposicin a estas sustancias. Los plaguicidas organofosforados

disminuyen la actividad tanto de la colinesterasa plasmtica como de la eritrocitaria; la primera se recupera de forma ms rpida (entre 15 a 30 das) y la eritrocitaria entre 0 a 90 das aproximadamente. Es importante tomar en cuenta que la actividad de la colinesterasa plasmtica tambin puede estar disminuida crnica, en pacientes cirrosis, y con otras en hepatitis

Varios estudios se han diseado para tratar de determinar la relacin entre los niveles sricos de colinesterasa y la severidad de la intoxicacin por organofosforados, concluyndose que estos niveles no tienen ningn valor pronstico. La necesidad de asistencia ventilatoria es un indicador de severidad de la intoxicacin; sin embargo, no se pudo establecer su relacin con los niveles sricos de colinesterasa, al igual que la de los requerimientos de atropina.

enfermedades

hepticas

consumidores de drogas.

Los valores que se han establecido para determinar la severidad de la intoxicacin por el mtodo de laboratorio de Mitchell son: Actividad de la enzima mayor al 75%: Normal Actividad de la enzima entre 50% 75%: intoxicacin leve Actividad de la enzima entre 25 50%: intoxicacin moderada Actividad de la enzima menor al 25%: intoxicacin grave. Para la identificacin de complicaciones se deben realizar otros exmenes tales como el hemograma y la sedimentacin globular para observar si hay leucocitosis con neutrofilia; el ionograma completo que incluya magnesio ya que se puede presentar e hiponatremia, hipocalemia; hipomagnesemia debido a que

1.- DESINTOXICACIN En ingestin - Lavado gstrico - Carbn activado. - En intoxicaciones drmicas 2.- ATROPINA Se utiliza para el manejo de los efectos muscarnicos por competicin de receptores con la acetilcolina. La atropinizacin debe

iniciarse una vez est asegurada la va area. La dosis inicial es de 1 a 5 mg IV (nios 0,02 a 0,05 mg/kg), evaluando la respuesta a intervalos de cinco a diez minutos, buscando como gua teraputica la aparicin de signos de atropinizacin como aumento de la frecuencia secreciones cardaca, disminucin de respiratorias, midriasis,

resequedad o normalidad de piel y mucosas, y vigilando la aparicin de angina, excitacin de origen central (delirio, severas, alucinaciones) posteriormente y retencin se puede urinaria. En pacientes con intoxicaciones requerir un goteo continuo de atropina entre 0,01 y 0,08 mg/kg/h que deber retirarse gradualmente para evitar bradiarritmias. 3.- PRALIDOXIMA Actan mediante la reactivacin de la colinesterasa fosfato. eliminando su deben grupo ser Idealmente

medicin del pH y gases arteriales se puede encontrar acidosis metablica; BUN y creatinina debido a la posibilidad de desarrollar falla renal; AST, ALT, Bilirrubinas y FA por el riesgo de hepatotoxicidad; amilasas sricas ya que se han descrito casos de pancreatitis hemorrgica; Rx de trax para descartar la presencia de neumonitis qumica y/o broncoaspiracin y un electrocardiograma.

TRATAMIENT O

empleadas en las primeras seis horas

para evitar la unin irreversible entre el txico y la colinesterasa. Aunque existen diferentes oximas y protocolos de administracin, la ms empleada es la pralidoxima (amp 1g/20 ml) a una dosis de 25 a 50 mg/kg (1 a 2 g), diluido en 100 cc de solucin salina 0,9% para pasar en 30 minutos, seguido de una infusin continua a 8 mg/kg/h por 24 horas (14, 36). Otra alternativa es la administracin de 1 a 2 g por va IV o IM cada cuatro horas. MANEJO DE COMPLICACIONES Si se presentan convulsiones la primera eleccin son las benzodiacepinas a dosis usuales. En caso de sndrome intermedio, se debe realizar intubacin orotraqueal y traslado a UCI. Se debe realizar electrocardiogrfica intencin suicida monitorizacin para se el manejo la MANIFESTACIONES CLNICAS

especfico de las arritmias. En el caso de recomienda valoracin por psiquiatra. La valoracin del paciente a las 2-4 semanas despus de haber sido dado de alta es importante para evaluar la presencia de signos de neuropata requiere la retardada; para ello se confirmacin mediante

neuroconducciones y electromiografa y el inicio de rehabilitacin.

ANEXOSCLASIFICACIN DE LOS RGANOS FOSFORADOS YDOSIS LETAL

BIBLIOGRAFA

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