Órganos Genitales Femeninos

* Por Juan Bugueño y wuea* Las voladitas que se pega la profe están en recuadros porque son medias enredadas* Capítulo de Pelvis del Moore: Texto Base (según profesora)

Los órganos genitales femeninos están dentro de la pelvis femenina, va desde la piel de las caderas pasando por toda la región glútea, los huesos coxales, toda la cavidad interna peritoneal y por debajo, nuestros órganos genitales femeninos. Sucintamente estamos hablando de vagina, útero, trompas y ovarios. Estos órganos no están dentro de “grasita” sino que están íntimamente relacionados con todos los órganos pelvianos.

El útero esta inserto en la parte mas profunda del abdomen, en lo que se llama pelvis menor, se acuerdan de los huesos pelvianos, cuando hablamos del coxal, línea innominada que formaba el estrecho superior de la pelvis, lo que está debajo o en profundidad respecto a la escotadura superior, esa es la pelvis menor y ahí esta el útero. Usualmente el útero no lo podemos palpar, porque es abdominal, un útero de una mujer adulta, incluso uno de niña no se palpa por vía abdominal, porque esta justamente detrás de la sínfisis púbica.

VAGINA:La vagina es la parte mas distal, la que esta en comunicación con la vía exterior. Es este tubo de paredes musculares y mucosa, mide promedio en un mujer adulta entre 7 y 9 cm. de largo y se origina en el vestíbulo del periné y llega hasta el cuello del útero, esta cavidad virtual es plana, no tienen nada en su interior normalmente y la pared interna, especialmente la cara posterior, tiene unas rugosidades, como un arborización, llamado árbol de la vida.

En cuanto a relaciones, la vagina esta dentro de la pelvis, por delante tiene el trígono vesical y la uretra, separado por una pequeña capa de tejido conectivo y por atrás tenemos todo lo que es parte de la pelvis, especialmente la cara anterior del recto. Se

relaciona también la vejiga, con el fondo de saco de Douglas, también llamado receso peritoneal, retro uterino o bolsa retrouterina con lo uréteres por los lados y con el músculo elevador del ano, formando parte del diafragma pelviano. La vagina también tiene los fornix vaginales, que es todo un fondo de saco, que rodea el cuello del útero y está el fornix anterior, posterior y el lateral que pasa por los lados del cuello. Pueden ver que el fornix posterior es que asciende más hacia la cavidad abdominal.

Hay ciertos músculos en la región que actúan como esfínter de la vagina, por ejemplo, músculos relacionados con la uretra, con parte del elevador del ano y con algunos músculos del recto. Y en cuanto a innervación e irrigación, están íntimamente ligados con todos los órganos cercanos, especialmente una arteria vaginal que es una rama de la iliaca interna, que va directamente a irrigar los 2/3 superiores de l vagina, incluyendo la parte distal donde hay toda una red vascular y la innervación propia de los plexos útero-sacros.

La vagina se puede explorar por vía vaginal, por tacto manual o rectal en el caso de la mujeres vírgenes, ya el recto esta justo atrás, al colocar el dedo y el pulpejo hacia la cara anterior se puede palpar la pared posterior de la vagina y también podemos examinar la vagina, porque en la vagina puede haber un quiste, remanente embrionario de los conductos de Waggner, y es una especie de tumor o masa que hay dentro de la vagina que se puede explorar por tacto o imagenologicamente, por una ecografía por vía abdominal o resonancia magnética.

La fibroscopía, es un tubo óptico que se mete en la vagina, que perfora el fornix para mirar el fondo o saco de Douglas; es un exámen invasivo porque hay que romper, por un pequeño agujero, el fornix posterior y observamos que hay en el fondo del saco de Douglas. A través de un fibroscopio, pinchamos el fondo sacro, ahí aspiramos el ovulo que queremos recuperar, pero no es un examen muy frecuente. Se usa en la fertilización asistida.

El especulo, es un instrumento de fierro, que se introduce en la cavidad vaginal cerrado, tiene 2 hojas maniobrables y cuando choca con el cuello del útero se abre y se engancha al útero. Su usa para investigar el fornix posterior, las paredes de la vagina y la porción vaginal del cuello uterino. También se utiliza para hacer el papanicolau; se introduce el especulo, se crea un espacio virtual por donde podemos introducir un tórula o pipeta para aspirar células del cuello. El papanicolau se usa para diagnosticar el cáncer uterino.

UTERO: La mayor parte se llama cuerpo y esta desde una línea donde se inician las trompas hasta unas pequeñas cinturas. Lo que esta por encima de las tropas se llama fondo, esa cinturita virtual que no tiene ningún límite preciso se llama istmo

y lo que esta abajo del istmo se llama cuello, el cuello tiene una porción supra vaginal y una vaginal.

El útero esta compuesto por:

Perimetro: porción de peritoneo parietal, que esta en el piso de la pelvis que tapa o cubre toda la superficie del útero.

Mesometrio o ligamento ancho: Parte del mismo peritoneo parietal, que da la vuelta por las caras laterales y forma la parte más externa del útero. Además es el medio de fijación del útero, ya que se inserta en las paredes laterales del útero y en las paredes laterales de la pelvis

Miometrio: parte muscular y por ende, más gruesa Endometrio: pequeña capa celular que tapiza la cavidad uterina

Miomas, leiomiomas o fribromas: son tumores benignos que se originan en el miometrio, es un nódulo que empieza a crecer dentro del espesor de la pared, en cualquier parte, mucho más raro son en el cuello, pero habitualmente están en el cuerpo o en el fondo. Son de consistencia sólida, como un pedazo de músculo, pero que empieza a ser un tumor bien redondo, bien delineable, de echo el cirujano puede enuclearlo, o sea, cortar toda la periferia y sacarlo en bloque.

Cuando son pequeños y están dentro del espesor se llaman miomas intramurales o intersticiales y no hacen ningún cototo. Y si con el paso de los años, comienza a crecer hacia fuera y abomba el contorno externo del útero se llama mioma subseroso, justo bajo la serosa. El intramural y el subseroso generalmente no causan ninguna molestia, pero cuando crece mucho comienzan los dolores de espalda o sensación de pesadez en el bajo vientre.

Hay miomas que crecen hacia la cavidad, llamados miomas submucosos. Estos como crecen hacia el endometrio comienzan a abombar por dentro de la cavidad y la paciente comienza a tener mucha molestia y cada vez que llega la regla y se descama el endometrio, va a empezar a raspar una parte del miometrio, y ya que es un tumor altamente vascularizado va a empezar a sangrar. El sangrado de la mujer fuera de su ciclo normal o una regla demasiado larga, se llama metrorragia.

La posición normal del útero es en anteversoflexion, que significa que el fondo del útero está hacia el ombligo y el ángulo que forma el cuerpo con el cuello es abierto hacia delante. Anteversión porque está inclinado hacia delante y anteflexion porque esta ángulo que forma entre cuerpo y cuello es un ángulo abierto, pero hay varias variantes como la retroversión o retroflexión. La variante más común es la retroflexión y las mujeres que tienen el útero así, se quejan a veces de menstruaciones y coitos más dolorosos, porque justamente va a estar haciendo un efecto de masa en el fondo del

Como se fija el útero (lean el Moore). Hay métodos pasivos y otros activos, unos que tiene que ver con el diafragma, con la parte muscular de la pelvis y otros por la posición normal del útero. Relaciones del útero, como se irriga, como se inerva (viene después)….

saco de Douglas, de echo el médico que haga un tacto vaginal va a colocar un dedo en el fondo del saco y va a encontrar una masa.

Irrigación:Esta es una arteriografía, en que se puede ver una gruesa arteria llamada iliaca común, que después se divide en una externa e interna, que dan una cantidad de ramas anteriores y posteriores. De las ramas anteriores la más gruesa y que se puede ver como una forma espiralada, es por un lado la arteria uterina que llega al cuello y después sube y se divide en la pared muscular del útero. Y por otro hay otra arteria que baja y se anastomosa con unas pequeñas arterias que vienen de los vasos pudendos, la arteria vaginal. Hay una serie de anastomosis del mismo lado y del lado contrario, que del punto de vista vascular significa que en cirugías complicadas que haya que frenar el flujo sanguíneo de esta zona, uno puede cerrar, cortar o cauterizar la arteria uterina de este lado sin pensar que se va a necrosar el útero, porque esta totalmente irrigado por estas anastomosis en la parte vaginal que van a mantener el órgano vivo pero con un flujo mas suave.

Recordando el peritoneo, los fondos de saco, los recesos, los declives, el peritoneo pasa por la pared abdominal, pasa detrás de la sínfisis pubiana, por encima de la vejiga, pero después se introduce por todas las caras del útero, se desdobla y tapiza la cara anterior, el fondo y la posterior. Hay una cara vaginal y una cara intestinal. Y también hay un fondo de saco llamado vesico-uterino y otro llamado recto-uterino o fondo de saco Douglas.

El Pueblo Pregunta: ¿Cuál es la importancia de los fondos de saco?

La importancia de los fondos de saco radica en que si tu pones al paciente de pie y esta sangrando dentro de la cavidad peritoneal o tiene una infección o liquido adentro, todose va a juntar en estos sacos que son la parte más declive o profunda de la cavidad peritoneal. Si quieres recolectar un líquido escaso, ahí es donde se hace la culdoscopia, se perfora entre la pared vaginal, el fornix y el peritoneo y puedes extraer este liquido. Se usa para peritonitis o abscesos, todo lo que se tenga que drenar que se junte ahí. En el hombre es mucho más difícil, los hombres son definitivamente mas complicados (mensaje subliminal feminista!)

El útero esta ricamente vascularizado, tanto el útero como los ovarios, y a nivel de la cara lateral del útero se ve la arteria uterina que ingresa, desde la iliaca interna, una gruesa arteria que pasa por el borde lateral del ligamento ancho, se introduce cerca de l unión nutre cuello y vagina al útero, y pasa justo debajo del uréter; el uréter esta justo al lado del útero, a unos 2 cm. Una relación importante es con la arteria uterina que pasa por debajo de ellos, y en las cirugías ginecológicas necesariamente tienen que ubicar la arteria uterina, si hay miomas por ejemplo, el cirujano debe identificar primero el uréter y después la arteria uterina.

Se pueden ver una gran cantidad de vasos venosos en el ligamento ancho, llamadas venas pelvianas. Cuando las mujeres antiguamente tenían muchos hijos les daba varicocele pelviano por la dilatación de estas venas y a los hombres varicocele testicular.Tienen más de 8 milímetros de espesor, son venas patológicas. Usualmente como estas venas tienen flujo lento, pueden existir pequeños trombos que tienen a calcificarse, y que en radiografías de pelvis se ven pequeños flebolitos, que son calcificaciones en las paredes de las venas a causa de trombos.

UTERO: (de nuevo)

La porción más fija del útero es la parte supra-vaginal, esta totalmente fija con todos los ligamentos y la fascia endopélvica. Del útero hay dos porciones laterales llamadas cuernos uterinos de donde salen 3 estructuras:

Ligamento Redondo(17*): se mete por el triangulo inguinal ,por fuera de la arteria epigástrica y termina en los labios mayores del monte de Venus

Trompas uterinas(14) Ligamento Ovárico (12): está dentro del ligamento ancho. Otra estructura nada que ver:

Mesometrio (16): parte de las paredes laterales del útero y se inserta en las paredes laterales de la pelvis. Es una porción del ligamento ancho.

* : Son los números de la foto del útero en la diapo

El útero de una mujer nuligesta (jamás a estado embarazada) mide:*Cuerpo: 7 cm. de largo, 3 cm. de diámetro antero posterior y 5 cm. de ancho.*Cuello: 2 o 3 cm. de largo.*Trompas: 10 cm.

Acuérdense en que estamos en una sociedad en que hay distintas formas de vivir y la población gay masculina usa mucho la vía rectal (siiiiiiiii) y la mucosa rectal no esta preparada para ser instrumentada frecuentemente y puede causar erosiones o rupturas rectales y eso es bastante complicado. Ustedes escuchan en las noticias que las mujeres de los presos llevan la droga en la vagina e incluso armas, cartuchos, porque la vagina es un espacio muy extensible.

En una mujer nulípara (que no ha tenido ningún parto pero si ha estado embarazada, o sea, a tenido un aborto) el cuerpo del útero puede medir hasta 10 cm. y el cuello de 3 a 4 cm.

Las trompas se dividen en diferentes partes: Istmo Ampolla: parte más ancha y es donde usualmente el óvulo se fertiliza Infundíbulo: está la abertura Fimbrias: están cubiertas encima por peritoneo y por dentro por la mucosa, y se

encargan de ir a buscar al óvulo si es que cae en la cavidad peritoneal.

El útero se explora por palpación, ya sea por vía vaginal o rectal. En las adolescentes se puede hacer por vía rectal y se encuentra un útero que mide entre los 2 dedos unos 6 o 7 cm. Otra forma de explorar el útero es la ecografía, por vía abdominal con vejiga llena o por vía endovaginal con vejiga vacía, en una paciente que tenga ya actividad sexual o por vía endorectal en las mujeres vírgenes. Otras formas son la resonancia magnética, el escáner o una radiografía con contraste llamada histerosalpingografía.

La histerosalpingografía donde se introduce por el cuello un medio de contraste, delimitando toda la pared interna de la cavidad uterina y se pueden ver los cuernos, el istmo y la ampolla. Si el líquido cae a la cavidad peritoneal, se puede saber que las trompas están totalmente permeables, por lo tanto, éste exámen sirve para ver la permeabilidad tubaria (esto me huele a pregunta de certamen nose porqué…..dice la profe media enojada…….) Todo lo que tenga que ver con salpin, con salpingografía, con la salpingitis tiene que ver con las trompas.

Infecciones uterinas: La parte del útero que más se infecta es el cuello. Por una cervicitis, por gérmenes patógenos, por virus como el papiloma que es precursor del cáncer uterino. Si el germen en el cuello encuentra que la mujer tiene bajas defensas, va a introducirse por el canal y va a causar una infección dentro de la cavidad uterina llamada endometritis, esto significa una paciente con fiebre, con dolor pelviano, diferente a una cervicitis (inflamación del cuello uterino) en que la paciente casi no se da cuenta de que tiene una infección, a lo mas se va a fijar que el flujo va a ser más espeso, de otro color, mas mal oliente. Si el germen sigue encontrando que la paciente está con bajas defensas el germen va a subir a las trompas y va a pasar a una salpingitis. Generalmente se produce pus que va a estar goteando desde las trompas al endometrio y si es que se mejora la salpincitis van a quedar inflamadas las trompas y se van a producir cicatrices impermeables al paso de espermatozoides o una disminución del lumen que puede atajar al óvulo una vez fecundado. Esta es una de las causas de infertilidad o de un embarazo tubario.Existe el PIP (Proceso Inflamatorio Pelviano) que engloba una endometritis, una salpingitis o una oforitis (inflamación de los ovarios) y si ese germen sigue aumentando se va a formar un absceso tuboovárico (masa de pus que produce una dilatación en las trompas y en la ampolla)

Las trompas y los ovarios están hacia atrás y hacia arriba. El útero está inclinado para adelante y las trompas están atrás, junto con los ovarios.

Existen quistes cervicales o quistes de Naboth que se alojan en el cuello del útero, que en una resonancia magnética se ven como una pared redonda con líquido. Son quistes normales de distintos tamaños que no causan ningún daño y no hay ningún tratamiento contra ellos. Estos son tumores líquidos también pueden ser detectados por un espéculo por vía vaginal

Ustedes saben que el endometrio y los ovarios pasan por distintos ciclos, en una ecografía endovaginal se puede ver el endometrio muy finito que corresponde al endometrio proliferativo y si continuamos por la fecha de ovulación vamos a encontrar el endometrio mucho más grueso, llamado endometrio secretor.

Ciclo Menstrual: Menstruación: día 1 Fase Proliferativa: días 5 a

8. Crece el endometrio y maduran los folículos-

Fase Ovulatoria: día 14 o 15 aproximado, mas menos 2 días para adelante o para atrás, que son los días fértiles

Fase Secretora: días 16 al 28

Menstruación: día 1Otras formas de ver, es con una ecografía 3D, se puede ver todo el útero en posición frontal, el fondo, los cuernos, cavidad endometrial, las paredes laterales, el istmo y el fornix. Y otra forma es asociar el estudio vascular, la parte mas vascularizada es el miometrio, ahí están todas las arterias espirales, todas las ramas de la arteria uterina están dentro del miometrio, y esto se ve muy bien por estudio Doppler, por vía endovaginal. El endometrio no tiene grandes vasos que se puedan ver al Doppler, eso hace que se pueda hacer un diagnóstico de cáncer endometrial o un pólipo (nódulo vascularizado dentro del endometrio), al asociar que haya un vaso sanguíneo dentro del endometrio, siendo que estos solo se encuentran en la pared muscular del útero.

En una ecografía ginecológica con vejiga llena se puede ver la estructura del ovario, que mide 4x2x1 (bastante plano).Y en esta resonancia de útero se puede apreciar una variante normal del útero, llamado útero septado (en la Diapo sale que se llama útero bicorne pero la profe dice que se equivocó y que lo cambien)

DIU (Dispositivo Intra Uterino): Tiene distintas formas como la T de Cobre, un multiload o una mirene (¿?), y ese es el tamaño habitual (ver diapo), se supone que el útero mide 7 cm. pero si se le descuenta

el espesor de los músculos a lo más mide 6 cm., por eso el dispositivo es una estructura tan pequeña. La T de Cobre presenta unos hilos o vástagos que quedan fuera del útero.A veces estos DIUs generan una reacción inflamatoria dentro de la cavidad, lo que impide que se implante el ovulo fecundado. Otras veces cuando las pacientes no son muy limpias, ocurre un PIP crónico a este nivel, en donde los gérmenes pueden ascender por el DIU e infectar el útero o las trompas., lo que causa un embarazo tubario o ectópico. Estos DIUs duran de 7 a 10 años aproximadamente.

Cambios fisiológicos en una embarazada:El útero puede crecer hasta llegar al reborde costal, eso hace que toda su morfología abdominal y pelviana cambie drásticamente, el colon va a quedar muy atrás, el intestino delgado arriba, los ligamentos redondos se estiran, todo fondo del útero queda muy arriba también, la vejiga queda reducida a un espacio pequeño.

Por otro lado este enorme tumor benigno y esperado (la profe se refiere a la guagua….debería decir tumor con patas pa hacerla corta xD…..) hace que toda la vascularización, se hipertrofie y que carguen o compriman las venas de los plexos rectales, lo que causa un mal drenaje venoso causando los hemorroides.

Ovarios: son órganos intra abdominales no cubiertos por peritoneo, tiene 2 ligamentos, el ligamento suspensorio por donde viene los vasos ováricos de atrás de la columna y el ligamento ovárico que lo une al útero. Su superficie es irregular en las mujeres fértiles, consta de pequeños folículos y cuerpos lúteos y hay un ciclo ovárico de por medio.

Conceptos relacionados: Menarquia y Menopausia: son parte del ciclo vital de la mujer Climaterio: periodo en que la mujer tiene y no tiene reglas Infertilidad: porque no ovula, porque los óvulos no pasan por las trompas o

porque no se implantan Menorragia: flujo rojo abundante correspondiente a la menstruación dura más de

7 días, pero está dentro de su ciclo normal, ya que una menstruación en una mujer normal dura 5, 6 o 7 días.

Metrorragia: flujo rojo fuera de su periodo menstrual, por ejemplo el día 15 o 21. Aborto: puede ser espontáneo o provocado. Pérdida de embarazo. Parto Prematuro: parto antes de las 38 semanas y que el bebé es potencialmente

viable. Anticoncepción

Esto causa que las embarazadas vayan tanto al baño porque la vejiga no se puede distender mas, o sea, se llena con 50 cc. y la mujer tiene que ir al baño)

El OCI y el OCE se refieren al cuello del útero y tienen importancia en el trabajo de parto….

Flujo Vaginal: el vestíbulo de la vagina se mantiene constantemente húmedo y la calidad del moco de ese sector varía si la mujer está en un período proliferativo o secretor.

PIP: endometritis, salpingitis o absceso tuboovárico. Quistes: son habituales en el ovario, en las mujeres jóvenes se llaman quistes

funcionales que generalmente son folículos maduros que están por ovular que no se han roto o están en el periodo previo a la ovulación (masa hasta de 3 cm.) Si no se achica se llama quiste orgánico que hay que tratarlo con medicamentos u operarlo

Miomas Prolapso: el útero cae por la cavidad vaginal CaCU: cáncer cervico uterino, principal causa de muerte en la mujer por cáncer.

Cáncer Ginecológico: Puede estar en el ovario, en el endometrio, en el útero o lo más frecuente en el cuello del útero.

FIN de la COSA….uta que me demoré locooooooooooo