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Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2016; 3 (1): 23
ORIGINAL: CIRUGÍA HEPÁTICA LAPAROSCÓPICA:
EXPERIENCIA DE LOS AÑOS 2012-2015 DEL COMPLEJO
ASISTENCIAL DE ÁVILA.
Jacobo Trébol López*, Raúl Sánchez Jiménez*, Carlos Alberto Blanco Álvarez*,
María del Mar Roldán Cuena*, María Belén Rodríguez Sanz*, Fernando Ozalla
Romero del Castillo*, Carlos Marcelo Francos von Hunefeld**†.
* Facultativo Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo. ** Jefe de Sección†.
Sección de Cirugía Hepatobiliopancreática, Endocrina, Bariátrica y Oncológica Peritoneal.
Complejo Asistencial de Ávila. Ávila, España.
Correspondencia: [email protected] (Jacobo Trébol López).
***Artículo dedicado a la memoria de Carlos Marcelo Francos von Hunefeld†.
ABSTRACT:
Introducción: Presentamos nuestra experiencia en cirugía hepática laparoscópica
en un período que alcanza el 46% de la cirugía hepática.
Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo de pacientes intervenidos
entre enero de 2012 y abril de 2015.
Resultados: 29 cirugías; 21 puras, 7 asistidas (handport) y 1 conversión.
Demografía: 58.6% hombres y 41.4% mujeres con edad 40-89 años (media 62.3).
51.7% tenían cirugías abdominales previas y 20.7% hepatopatía.
Diagnósticos: 12 metástasis colorrectales, 11 hidatidosis (2 complicadas), 3
hepatocarcinomas, 1 metástasis urológica, 1 colangiocarcinoma intrahepático y 1
poliquistosis. 10 tenían lesiones múltiples.
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Procedimientos: 6 hepatectomías derechas, 4 resecciones anatómicas 1-2
segmentos, 2 sectionectomías 2-3, 6 tumorectomías, 7 quistoperiquistectomías
abiertas y 3 cerradas y 2 destechamientos. En 21 se asociaron otros procedimientos
(14 colecistectomías; otros destacados: 1 vía biliar, 1 esplenectomía, 1 nefrectomía,
1 quistoperiquistectomía pulmonar). Duración media: 273 minutos. Solo 5 requieren
transfusión (2 no debidas a cirugía hepática) y hubo un incidente intraoperatorio
(desgarro suprahepática derecha por endograpadora) reparado en el momento.
Estancias medias: críticos 0.82 días (moda 1, 20 no precisaron) y hospitalización
9.17 (mediana 5, rango 2-30).
11 presentaron 18 complicaciones (2 no debidas a cirugía hepática), por lo que la
frecuencia real es 10/29 (34.5%). Las más frecuentes: anemia que precisa
transfusión, fístulas biliares bajo débito (tratadas conservadoramente) e infección de
herida (3 cada una). 7 y 7 (87.5%) grados I-II; 1 (6.25%) IIIa y 1 (6.25%) grado IVa
(fallo hepático transitorio). Destacar que no hubo mortalidad perioperatoria ni
reintervenciones y solo 1 complicación diferida (estenosis biliar tras hepatectomía
derecha).
Seguimiento medio: 18.75, 17 y 14.07 meses para patología benigna, tumores
primarios y metástasis respectivamente. No hay recidivas ni exitus en patología
benigna, hepatocarcinoma y colangiocarcinoma. En metástasis de colon, hay 5
recaídas hepáticas (41.67%) y 4 a distancia (33.33%, 2 con hepática), 5 pacientes
libres de enfermedad (41.67%) y un único fallecimiento por metástasis cerebral. La
supervivencia libre de enfermedad es 10.1 meses.
Conclusiones: Esta cirugía es factible y segura en un centro de nivel II. Nuestros
resultados son equiparables a los de otros grupos emergentes y de nuestro entono.
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En casos seleccionados, la laparoscopia aporta las ventajas de la cirugía
mínimamente invasiva sin condicionar la evolución oncológica.
Palabras clave: cirugía hepática, laparoscopia, hepatectomía, resección hepática.
ARTÍCULO ORIGINAL:
Introducción:
La cirugía laparoscópica digestiva comienza a aplicarse a mediados-finales de
los años ochenta del S.XX, siendo aceptada como tratamiento de diversas
patologías desde principios de los noventa. Poco a poco se fue asentando como
abordaje de elección incluso para algunas patologías de órganos sólidos como el
bazo, las suprarrenales o el riñón.
Sin embargo, esto no fue así en el caso del hígado. Se justifica en que por un
lado la cirugía hepática se considera técnicamente muy demandante y, por otro, a
algunos riesgos potenciales como una hemorragia grave (sobre todo originada en
las venas hepáticas no incluidas en los clampajes hiliares o pediculares) o el teórico
riesgo de embolia gaseosa por el neumoperitoneo.
Los primeros procedimientos laparoscópicos hepáticos fueron por tanto
biopsias o estadificaciones de tumores. El desarrollo de nuevas tecnologías de
hemostasia, diagnóstico y disección permitió abordar las resecciones. Las primeras
resecciones de tumores benignos superficiales fueron reportadas por Reich et al, en
19911 y Gagner et al, en 1992 publican el primer caso de una lesión profunda
(hiperplasia nodular focal) de unos 6cm2. El año 1994 se hizo la primera extirpación
de un tumor maligno3 y posteriormente la fenestración de quistes hepáticos simples4.
La primera resección anatómica (sectionectomía lateral izquierda) la realizó Azagra
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en Bélgica en 1996 (por un adenoma hepático)5 y finalmente la primera
hepatectomía mayor fue realizada por Hüscher et al en 19976. Para finalizar este
desarrollo, el primer donante vivo pediátrico fue reportado por Cherqui et al el año
20027 y el primero adulto por Koffron et al en 20068.
Existen dos formas de abordaje laparoscópico en cirugía hepática: la cirugía
totalmente laparoscópica (CTL) o la cirugía laparoscópica asistida (CLA) con
incisiones de ayuda para introducir la mano. La elección entre una u otra dependerá
del cirujano, la patología, el tamaño y la localización de las lesiones, etc.
No existen unas recomendaciones absolutas para la cirugía hepática
laparoscópica (CHL); en la primera conferencia mundial de consenso celebrada en
Louisville en 2008, se contaba con unas 2500 resecciones y se establecieron unas
recomendaciones que pueden seguir vigentes para grupos emergentes9:
Indicaciones bien aceptadas: lesiones solitarias de un tamaño máximo de 5cm
localizadas en los segmentos 2 a 6 (segmentos anteriores).
La resección laparoscópica del sector lateral izquierdo es el gold standard.
Resecciones más complejas: segmentos posterosuperiores, tumores
centrales, próximos a grandes vasos o resecciones mayores: reservadas a
centros de referencia o con alta experiencia.
El umbral para la conversión debe ser bajo ante prolongaciones excesivas de
tiempo quirúrgico o por la seguridad aunque debe intentar detenerse el
sangrado antes de la apertura.
El uso de CLA puede ser más seguro, rápido y eficaz.
Hay que respetar las indicaciones de la patología benigna y no extenderlas
porque puedan hacerse por cirugía mínimamente invasiva.
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La segunda conferencia de consenso tuvo lugar en Octubre de 2014 en
Morioka (Japón); evaluó la situación en ese momento (con más de 9000 resecciones
publicadas), abordó múltiples aspectos técnicos y de resultados a corto y largo plazo
y elaboró unas nuevas recomendaciones10:
Las resecciones menores pueden considerarse como tratamiento
estándar. Algunos resultados como complicaciones precoces y estancia
hospitalaria mejoran sin comprometer la evolución a largo plazo. Los
grupos emergentes deben comenzar con este tipo de resecciones.
Las resecciones mayores o complejas, son todavía un procedimiento en
evaluación y por tanto deben introducirse con cautela. La bibliografía
refleja ventajas en la estancia y parece que la pérdida sanguínea es
menor, pero la calidad de los estudios es baja. Se debe establecer cómo
realizar el entrenamiento para poder realizarlas. Es imprescindible la
experiencia en cirugía hepática abierta y en laparoscopia avanzada.
El Complejo Asistencial de Ávila es un centro de nivel II con amplia experiencia
en Cirugía Laparoscópica en general (el programa fue iniciado en Febrero de 1993
por el Dr. Francos) y en cirugía laparoscópica avanzada. Además atiende un área
sanitaria endémica de hidatidosis y lleva realizando cirugía hepática más de 30
años. Por todo ello desde 1996 se viene efectuando cirugía laparoscópica de la
hidatidosis; la resección de tumores hepáticos comenzó en Mayo de 2005; la
primera sectionectomía lateral izquierda se realizó en Febrero de 2008 y en Marzo
de 2014 (cuando se consideró suficiente la experiencia acumulada en resecciones
menores) se comenzó con las resecciones mayores (hemihepatectomía).
El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia de los últimos tres
años y medio en CHL. Elegimos este período porque la experiencia adquirida nos ha
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permitido que casi alcance el 50% de la cirugía hepática; se efectuaron 29 CHL y 36
laparotómicas (10 resecciones mayores, 9 resecciones menores por cáncer, 15
resecciones menores por patología benigna e hidatidosis y 2 ALPPS). Analizaremos
las indicaciones, los procedimientos efectuados y la evolución posterior.
Material y métodos:
Se trata de un estudio observacional retrospectivo que incluye a los pacientes
intervenidos en el Complejo Asistencial de Ávila de CHL entre el 1 de enero de 2012
y el 30 de abril de 2015 (para tener un seguimiento mínimo actual de 6 meses).
Los Criterios de inclusión que se aplicaron fueron:
Ausencia de comorbilidades limitantes que contraindicaran una cirugía
prolongada bajo anestesia general y de contraindicaciones de la laparoscopia.
Ausencia de carcinomatosis peritoneal o de enfermedad sistémica
extraabdominal no resecable en caso de patología neoplásica.
Valoración exhaustiva en casos de proximidad con troncos de vasos principales
(cava y porta), lesiones del lóbulo caudado (segmento 1) y lesiones posteriores.
Pacientes con hidatidosis hepática: quistes con bajo riesgo ruptura; sin colangitis,
sin comunicación quistobiliar «grande», sin cirrosis, ni alergia albendazol.
Consentimiento Informado firmado.
La edad no fue considerada un criterio de exclusión.
En cuanto a detalles de la técnica quirúrgica mencionaremos:
El abordaje se realiza mediante trócar óptico.
En el caso de la hidatidosis hepática nuestro protocolo incluye la asociación de
albendazol durante al menos un mes preoperatorio y durante dos meses
después si el procedimiento implicaba la apertura del quiste (en técnicas
cerradas sólo preoperatorio) así como premedicación para profilaxis de
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anafilaxia. Siempre se protegía el campo operatorio mediante inundación del
hipocondrio derecho con povidona yodada en quistes derechos o una gasa
empapada en salino al 20% en izquierdos. Si se precisaba evacuar el quiste, se
aplicaba un trócar de punción–trituración-lavado y aspiración con posterior
esterilización con salino hipertónico al 20% y povidona yodada al 10% durante
15 y 10 minutos respectivamente. Dicho trócar es una modificación personal
realizada por el Dr. Francos de diseños previos11,12 (ver figura 1). Se compone
de un trócar de 12mm conectado a una manguera de aspiración y un sistema de
lavado para instilar escolicidas (a través de la llave de conexión de manguera de
CO2); por la luz se introduce una broca traumatológica con marcas de
profundidad (para evitar dañar el parénquima) para la trituración del quiste.
Figura 1: Izquierda: trócar de punción-aspiración-trituración y lavado personalizado del Dr. Francos. Se aprecia un canal ancho acoplado para aspiración; para lavar se usa la llave de
evacuación de CO2 y por el cuerpo se introduce la broca traumatológica. En la foto de la derecha se ve un detalle de “batido” y aspiración de hidátides hijas.
En caso de tumores con riesgo de multicentricidad o proximidad con estructuras
vasculares se usa ecografía intraoperatoria asistida por Radiología.
Se empleó asistencia con hand port selectiva: para movilización de lóbulos
voluminosos o muy adheridos o si aparecían dificultades durante la disección.
Si lo planificado eran resecciones mayores y/o complejas se procedía a
pinzamiento pedicular transitorio durante la transección mediante maniobra de
Pringle percutánea. Se hacía con una cinta umbilical que se cerraba bajando
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una sonda nasogástrica fina traccionando de unos puntos de polipropileno. Se
hacía desde el hipocondrio izquierdo en resecciones derechas y desde el
derecho para las izquierdas. Había un primer clampaje de acondicionamiento de
máximo 10 minutos con liberación de 5 y luego secuencias repetidas de máximo
15 minutos con descansos de 5 minutos.
Para lesiones localizadas en segmentos posteriores del lóbulo derecho se
coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo para mejorar la accesibilidad.
La transección del parénquima se realiza con disector ultrasónico CUSA® y con
cauterio. La hemostasia y ligadura de ramas vasculares se realiza de forma
mixta con pinza bipolar refrigerada Aquamantys®, clips, Hem-o-lok® y Ligasure
V®. La sección y ligadura de las venas suprahepáticas se realiza con endoGIA®
carga gris o blanca (30 o 40mm, grapas 2 y 2.5mm respectivamente).
Para la extracción de piezas se empleaban incisiones previas, incisiones
estéticas tipo Pfannstiel o en caso de ser pequeñas ampliaciones de heridas de
trócares; siempre se usaron bolsas o dispositivos de protección de heridas.
Para minimizar la embolia gaseosa no se insistía tanto en la presión venosa
central baja como en cirugía abierta; se mantenía en torno a 5-8 mmHg.
Una vez finalizada la cirugía, la decisión de si pasaban a la Unidad de Críticos
está fundamentada en la necesidad de inotrópicos, la duración del procedimiento,
las pérdidas de volumen y el perfil de comorbilidad. Si no ingresan en Críticos pasan
a la Unidad de Recuperación Post-Anestésica.
Se realizó un análisis descriptivo con el programa SPSS v.15.0 de las
siguientes variables:
Datos demográficos generales: edad, sexo, etc.
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Comorbilidad y patología asociada. Existencia o no de hepatopatía.
Tratamientos previos: Número y tipo de cirugías. Cirugías hepáticas previas.
Tratamientos quimioterápicos.
Intervención Quirúrgica: Número de lesiones, localización, quiste hidatídico
complicado vs simple, procedimiento efectuado, uso o no de hand-port,
conversión, otros procedimientos quirúrgicos asociados, Anatomía Patológica,
tiempo quirúrgico, transfusiones, inotrópicos, lesiones intraoperatorias.
Evolución inmediata: estancia en UVI e ingresado; complicaciones y sus
tratamientos, reintervenciones y sus causas, reingresos y sus causas.
Evolución posterior: Quimioterapia, recidivas (tiempo y localización),
supervivencias libre de enfermedad y global (hasta exitus o cierre del estudio
a finales de Enero de 2016), causa de la muerte de producirse,
complicaciones quirúrgicas tardías.
Resultados:
La serie incluye 17 hombres y 12 mujeres de 40-89 años (media 62.93, DE –
Desviación Estándar- 12.5). En cuanto a las comorbilidades, al tratarse de
pacientes añosos suelen asociar otras enfermedades. Estratificado por número de
patologías 6 (20.69%) no tenían ninguna, 7 tenían una (24.14%), 6 tenían 2
(20.69%), 6 tenían 3 (20.69%), 2 tenían 4 (6.90%) y otros 2 5 (6.90%)
comorbilidades asociadas. Como puede verse en la tabla 1, las más frecuentes
fueron: Hipertensión Arterial (8), Diabetes mellitus (6 tipo II y 1 tipo I), dislipemia y
distintos tipos de cáncer previos (5). En cuanto a la clasificación de riesgo
anestésico-quirúrgico según la escala ASA, 5 ASA-I, 16 ASA-II y 8 ASA-III.
Antecedentes quirúrgicos: 15 pacientes (51.72%) habían recibido 21
procedimientos quirúrgicos, 12 por laparotomías, 8 mediante laparoscopia y un
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tratamiento percutáneo de hidatidosis (PAIR). De los procedimientos por laparotomía
(ver gráfica 1a) destacan las apendicectomías (3) y una quistoperiquistectomía; el
resto solo tenían un caso. De los procedimientos por laparoscopia destacan 2
colectomías derechas y 2 amputaciones abdominoperineales (ver gráfica 1b). Por
tanto, 2 tenían cirugías hepáticas (una quistoperiquistectomía por laparotomía y 1
sectionectomía lateral izquierda laparoscópica) y 1 un PAIR.
Enfermedades asociadas N
Hipertensión Arterial 8
Diabetes mellitus 6 tipo II, 1 I.
Dislipemia 6
Cáncer (urotelio, renal, próstata, laringe) 5
Cardiopatía Isquémica 2
Pancreatitis litiásica 2
Etilismo 2
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 2
Artritis reumatoide 2
Otras: poliquistosis, hernia de hiato, angiolipoma renal, urolitiasis, fracaso renal crónico, anemia, insuficiencia aórtica, VHC, Hidronefrosis, Depresión, Osteoporosis, Hiperplasia Benigna Próstata, Bloqueo AV, Ictus, Epilepsia, Miocardiopatía Dilatada, Churg-Strauss, ateromatosis generalizada.
1 caso cada una.
Tabla 1: Enfermedades coincidentes en los pacientes de la serie.
Gráfica 1: Procedimientos quirúrgicos previos recibidos por la serie de pacientes mediante
laparotomía (izquierda, a) o laparoscopia (derecha, b).
Hepatopatía previa: 6 de 29 (21%) la tuvieron; 3 conocidas (2 cirrosis por VHC
y 1 hepatopatatía enólica) y 3 halladas en la cirugía (2 “hígado azul” u obstrucción
sinusoidal relacionada con oxaliplatino y 1 esteatosis grave).
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Tratamientos recibidos con anterioridad: 8 pacientes de 17 con patología
tumoral habían recibido quimioterapia. Generalmente una línea (14 pacientes) y en
su mayoría con derivados de platino (ver tabla 2).
Fármacos N
Xelox (capecitabina+oxaliplatino) 3
Folfox (FOLínico, Fluoruracilo, OXaliplatino)+bevacizumab 2
Xelox + bevazizumab 1
Folfox (FOLínico, Fluoruracilo, OXaliplatino) 1
Carboplatino + Gemcitabina 1
Tabla 2: tipos de quimioterapia recibida con anterioridad a la CHL.
Lesiones tratadas: la más frecuente es la metástasis de carcinoma colorrectal
(CCR) (12 pacientes), la segunda el quiste hidatídico (7+4=11) y la tercera el
carcinoma hepatocelular (3). Las metástasis de CCR fueron sincrónicas en 8
pacientes y metacrónicas en 4. Otros diagnósticos pueden verse en la gráfica 2. La
gran mayoría tienen una sola lesión (19 casos), 6 casos 2 y 3 3 (para un total de 40
lesiones tratadas). La localización de las 40 lesiones en el hígado (excluida la
poliquistosis) puede verse en la gráfica 3. Destacar que prevalecen las del hígado
derecho (27) sobre las del izquierdo (9), caudado (1) y bilobares (3) y que se trataron
11 de segmentos postero-superiores (7 y 8, a priori no óptimas para CHL).
Gráficas 2 y 3: 2 (izquierda): Diagnósticos preoperatorios de lesiones tratadas
mediante CHL. 3 (derecha): Distribución de lesiones en los distintos segmentos hepáticos. Algunas afectaban a más de uno como puede apreciarse.
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Procedimientos quirúrgicos efectuados: Los más efectuados fueron la
quistoperiquistectomía abierta (2 totales, 7 casos), la metastasectomía con
márgenes y la hepatectomía derecha (6 casos cada una). Los otros pueden verse en
la gráfica 4. En 21 pacientes (72.41%) se asociaron otros gestos quirúrgicos siendo
el más frecuente la colecistectomía (14); el resto solo se efectuó en 1 caso y se
muestran en la gráfica 5. Destacan una nefrectomía por hidronefrosis, una
esplenectomía (por sospecha preoperatoria de metástasis y diagnóstico definitivo de
angioma atípico), una peritonectomía del Morrison por implantes de pequeño tamaño
y una quistoperisquitectomía pulmonar cerrada por mini toracotomía.
Gráficas 4 y 5: 4 (izquierda): Procedimientos hepáticos realizados por CHL en nuestra serie. 5 (derecha): Otros gestos quirúrgicos laparoscópicos asociados a la CHL.
Se empleó hand port (CLA) en 7 casos (24.14%): 4 hepatectomías derechas, 1
segmentectomía del 7, 1 metastasectomía y 1 sectionectomía lateral izquierda. Hubo
1 conversión a laparotomía (3.45%) en un caso con una metástasis en el caudado
próxima a grandes vasos en un paciente que tenía una sectionectomía lateral
izquierda y una amputación abdominoperineal laparoscópicas previas por CCR.
Resultados histopatológicos y calidad de la resección: analizaremos
solamente los pacientes con patología neoplásica, en la patología benigna el
resultado correlaciona con el diagnóstico preoperatorio (ver tabla 3).
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Otros parámetros relacionados con la intervención: la duración media de la
cirugía (entrada a salida de quirófano) fue de 273.10 minutos (DE 119.62, rango 60-
505). Si separamos las resecciones mayores (6) del resto, las mayores tuvieron una
duración media de 461.67 minutos (DE 48.85, rango 400-505) y el resto de 223.91
minutos (DE 73.77, rango 60-380). En cuanto a los requerimientos transfusionales, 5
pacientes (17.24%) precisaron transfusión de concentrados de hematíes: 1 una
bolsa durante la nefrectomía, 3 dos bolsas –todos tenían anemia previa- y 1 tres –es
el caso de lesión vascular intraoperatoria-; por ello relacionables con la CHL
3/29=10.34%. Ninguno precisó plasma fresco congelado. Sólo 3 pacientes (10.34%)
precisaron inotrópicos durante la cirugía, casi el 90% no los precisaron.
Diagnóstico Nº pacientes Nº lesiones RPC R0 R1 R2
Carcinoma hepatocelular 3 4 0 3 1 0
Metástasis CCR 12 20 5 12 3 0
Metástasis Urológica 1 1 1 0 0 0
Colangiocarcinoma 1 2 0 2 0 0
Tabla 3: resultados de anatomía patológica y calidad de la resección realizada. RPC: Respuesta Patológica Completa.
Se produjo 1 lesión indeseada intraoperatoria (3.44%) detectada y reparada
inmediatamente: un desgarro o sellado incompleto de una suprahepática derecha
tras usar la endograpadora. Se procedió a su clampaje con pinza atraumática y a la
reparación con sutura continua de polipropileno de 5/0. Por la dificultad de acceso
hubo que ayudarse de un hand port para completarla de forma rápida y segura. El
paciente no presentó complicaciones postoperatorias ni embolia gaseosa.
Evolución postoperatoria: en cuanto a las estancias, la estancia media en
críticos fue de 0.83 días (DE 2.019, rango 0-9 y moda 1) destacando que 21 casos
(72.41%) no precisaron ingreso. La moda de estancia en críticos (4 casos) fue un
día, sólo 4 pacientes superaron ese día y tan solo uno de ellos una semana. En
cuanto al ingreso total el medio fue de 9.17 días (DE 9.11, modas 2,3 y 4, y rango 2-
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30 días). Al valorar los casos con mayores estancias, son aquellos con resecciones
mayores, el caso con toracotomía asociada (27 días), los pacientes ASA-III y los que
presentan complicaciones.
Complicaciones postoperatorias: 11 (37.93%) presentaron 18 (por tanto 18
no tuvieron). De estas 18, 2 no son atribuibles a la cirugía hepática en sí (una fuga
aérea persistente en el paciente con resección pulmonar, y 1 fuga biliar por fuga
objetivada en la coledocorrafia de la paciente con coledocolitiasis), por lo que la
proporción real es 10 pacientes de 29 (34.48%). De los 11, 7 presentan 1, 1
presenta 2 y 3 3 complicaciones. Pueden verse enumeradas, clasificadas según el
sistema de Clavien-Dindo y con los tratamientos que precisaron en la tabla 4.
Destacar que las más frecuentes son la fístula biliar (4 casos en total aunque 1 no
atribuible a la CHL), la anemia que precisa transfusión (3 casos) y la infección de
herida quirúrgica (3 casos). 14 de las 16 complicaciones atribuibles a la CHL (87.5%)
fueron grados I o II y tan solo un 12.5% fueron “mayores” (grados III y IV).
Grado-% Tipo y número Tratamientos
No Relación con la CH
Fuga aérea persistente (1) – toractomía.
Fístula biliar débito moderado (1)- coledocotomía. Drenajes puestos en
la cirugía.
I- 43.75% Fístula biliar bajo débito (3), Íleo (2), Agudización
fracaso renal (1), Edema Agudo Pulmón (1).
Drenajes QX, ninguno, fármacos,
Nutrición Parenteral.
II- 43.75% Anemia (3), Infección Herida Quirúrgica (3), Fiebre
CVC (1). Antibióticos,
transfusiones
IIIa-6.25 Colección abdominal (1). Drenaje percutáneo
IVa-6.25 Insuficiencia hepática postoperatoria leve (1) Planta, no UCI.
IIIb, IVb, V- 0
Tabla 4: complicaciones postoperatorias según clasificación de Clavien-Dindo y el tratamiento que precisaron. Claves: QX (Quirúrgico), NPT (Nutrición Parenteral Total), CVC (Catéter Venoso Central),
UCI (Unidad Cuidados Intensivos).
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Reintervenciones y mortalidad perioperatoria: no hubo ninguna
reintervención ni mortalidad perioperatoria (considerando los 60 días posteriores).
Reingresos: hubo dos reingresos en los primeros dos meses, ambos
precoces. Uno por una insuficiencia hepática leve (ascitis) y el otro por infección
profunda de herida quirúrgica. Ambos resolvieron con tratamiento farmacológico sin
secuelas y se produjeron en pacientes ASA-III con resecciones hepáticas mayores.
Complicaciones tardías: solo hubo 1 (3.45%). Se trata de una estenosis biliar
con colestasis que apareció a los 4 meses de una hepatectomía derecha asistida
que tuvo fístula biliar de bajo débito. Se resolvió con una prótesis endoscópica
temporal y dilataciones por lo que sería grado IIIa de Clavien-Dindo.
Tratamientos adyuvantes: 10 casos recibieron quimioterapia sistémica según
criterio de Oncología Médica. Ninguno de los 3 con hepatocarcinoma la recibe, de
los 13 con metástasis la reciben 9 (5 no la tuvieron tampoco preoperatoria) y el otro
es el colangiocarcinoma (que tampoco la había recibido previa al no haber
diagnóstico histológico). Simplificándolo, en aquellos casos que la habían recibido
antes de la CHL se trata de continuación o ciclos con medicación similar o pequeñas
modificaciones como retirar los antiangiogénicos si los había recibido.
Evolución a largo plazo: no podemos realizar apenas ningún análisis porque
de la mayoría no existe seguimiento más allá de 1-3 años. En el caso de patología
benigna, poliquistosis e hidatidosis, y con un seguimiento por imagen medio de
18.75 meses (DE 11.47, rango 5-44 meses) no existe ningún caso de recurrencia.
Evolución oncológica a largo plazo: El seguimiento por imagen medio en el
caso del hepatocarcinoma es de 17 meses (DE 14.53, rango 3-32) y no existe
ningún caso de recurrencia por lo que la supervivencia libre de enfermedad es
superponible y la supervivencia global (hasta el último registro hospitalario) es
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ligeramente mayor: 20.33 meses (rango 8-33). En el caso de colangiocarcinoma
intrahepático, no se ha objetivado recaída con un seguimiento de 12 meses.
En los operados de metástasis hepáticas, el seguimiento por imagen medio
es de 14.077 meses (DE 4.81, rango 6-22) y el seguimiento global (hasta cierre de
estudio o hasta exitus) es de 14.92 meses (DE 4.25, rango 10-22). Supervivencia
global: solo hay una muerte por progresión a los 10 meses por una metástasis
cerebral, todos los demás están vivos. Vamos a excluir al paciente con la metástasis
urológica dado que no es una indicación firmemente establecida y presenta la
recaída, tanto hepática como sistémica, más precoz (3 meses). La supervivencia
libre de enfermedad media es de 10.091 meses (DE 6.01, rango 3-21) y 5 de 12
pacientes (41.67%) no presentan recaída. Hay 5 pacientes con recaídas hepáticas
(41.67%), 2 con otra asociada (1 peritoneal y 1 pulmonar). Uno de estos pacientes
tenía enfermedad pulmonar concomitante a la CHL que nunca fue extirpada y solo
uno recibe segunda cirugía hepática (el caso con conversión por una metástasis
precoz -3 meses- en el segmento I, que retrospectivamente podía intuirse en el TAC
previo a la primera CHL). Aparte hay 2 pacientes (16.66%) que presentan
exclusivamente recaídas a distancia: 1 pulmonar y 1 cerebral. El tiempo medio para
la recaída hepática es de 6.4 meses (DE 2.51, rango 3-10) y para la recaída a
distancia es de 7.6 meses (DE 1.82, rango 6-10). Todos estos pacientes (menos 1)
recibieron quimioterapia adyuvante y no hay recaídas en el margen de resección. Al
año de seguimiento 4 de 9 casos evaluables (44.44%) están libres de enfermedad y
al año y medio 2 de 4 (50%); no hay casos evaluables a 2 años.
Discusión:
Presentamos los resultados de una serie de pacientes tratados en un hospital
de segundo nivel de ámbito regional con una experiencia previa que consideramos
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razonable en cirugía hepática, en cirugía laparoscópica avanzada y en cirugía
hepática laparoscópica. Tras varios años en que se operaban casos muy
seleccionados, la CHL fue acercándose al 50% del total de la cirugía hepática y
finalmente se emprendieron las resecciones mayores. Para la selección de
candidatos se aplicaron criterios similares a los recomendados en la literatura.
No existen ensayos clínicos aleatorizados acerca de la CHL; los datos
proceden de series de casos, estudios caso-control, revisiones y metanálisis por lo
que no hay evidencia de alta calidad que compare la cirugía hepática abierta con la
laparoscópica. Vamos a destacar alguno de los estudios más relevantes y citados:
En 2007 Koffron et al13 publican la primera gran serie con 300 CHL (mayores
y menores) objetivando menores tiempo quirúrgico, pérdidas sanguíneas,
requerimientos transfusionales, duración de ingreso, complicaciones
quirúrgicas e incluso menor recurrencia local.
En 2009 Nguyen et al14, realizan la primera gran revisión de 127 artículos
(2.804 pacientes, aproximadamente el 50% patología maligna) con una
morbilidad de 10,5% y una mortalidad de 0,3%, encontrando menor pérdida
sanguínea y duración del ingreso con resultados oncológicos similares a 5
años. El año 2011, el mismo grupo publica una revisión de 31 estudios
comparativos15, encontrando resultados similares en cuanto a menores
pérdidas sanguíneas y estancia y añadiendo que los costes globales son
similares a la cirugía abierta (se equilibra con aspectos como la menor
estancia y el menor consumo de analgésicos).
El estudio de 2012 de Rao et al16 ahonda en aspectos similares (menores
complicaciones, resecciones R1 y necesidad transfusional).
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Todo se ha confirmado en estudios más recientes como el de Parks et al17
(con 1002 pacientes, 446 CHL y 556 cirugías abiertas, valida su uso para
patología maligna e incluso encuentra una ventaja significativa en la
supervivencia a 3 años de metástasis colorrectales), el de Schiffman et al18
(para metástasis de colon) y el de Beppu et al19 (con 1331 pacientes) así
como las conclusiones de la reunión de expertos de Morioka10.
En definitiva podemos concluir que la CHL es factible y segura y que con los
resultados de la bibliografía parece ofrecer algunas ventajas a corto plazo y un
postoperatorio más confortable sin comprometer la evolución oncológica a largo
plazo. Las complicaciones están entre el 5 y el 27% y la mortalidad entre el 0 y el 2%
en las principales series.
En nuestro medio existen pocas series publicadas con más de 100 pacientes;
destaca la de Robles et al20 que presentan unos resultados muy destacados con 132
CHL (104 asistidas) sin mortalidad perioperatoria y con una morbilidad del 3%, un
tiempo quirúrgico de 150 minutos y una estancia media de 3.5 días. La
supervivencia media de tumores primarios es del 100, 86 y 62%, (1,3, 5 años
respectivamente) y en metástasis colorrectales del 92, 82 y 52%. La serie del
Hospital Mutua de Tarrasa incluye 71 CHL21 (43 por patología maligna) con una tasa
del 21% de complicaciones (incluye todos los tipo de Clavien-Dindo) y un 2% de
mortalidad; la supervivencia a los 5 años en metástasis de colon es similar a la de
LiverMetSurvey (en torno a 40-45%). Una serie del Hospital de Cruces con sus
primeras 65 CHL22 encuentra un 26% de complicaciones (todos los tipos de Clavien)
y 2 reintervenciones sin mortalidad y con una mediana de estancia de 3 días; la
supervivencia libre de enfermedad es muy favorable en metástasis de colon: 80,9%
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al primer año. Otra serie, pendiente de publicación del hospital Josep Trueta con 150
CHL refiere una morbilidad global del 36% con 4.7% de reintervenciones.
Centrándonos en nuestra serie, podemos analizar varios aspectos: se trata de
un tipo de cirugía factible en un centro de nuestras características si se tienen la
experiencia y la formación adecuada con una selección cuidadosa de los candidatos.
También es una cirugía segura en tanto estamos dentro del rango publicado de
complicaciones y en cifras similares a otros centros de nuestro entorno. No obstante
tenemos que ser críticos porque estamos en la zona alta de la tasa de
complicaciones.
Esto podría explicarse porque hemos incluido todas las complicaciones y la
gran mayoría (87.5%) son grados I y II (con relativa frecuencia excluidas de muchos
estudios) teniendo sólo 2 que requirieron maniobras especiales, por el perfil de
comorbilidad y edad de los pacientes, por la alta frecuencia de cirugías abdominales
previas (51.7%) y la alta frecuencia relativa de procedimientos complejos
(hepatectomías mayores -6- y localización posterior de 11 lesiones). Pero preferimos
pensar que es un aspecto que debemos analizar críticamente e implementar
medidas para mejorarlo. Quizá deberíamos mejorar la selección de los pacientes u
optimizarlos en el preoperatorio. A cambio, las tasas de reintervenciones y de
mortalidad perioperatoria (0%) se encuentran en el rango más bajo de lo publicado y
tenemos sólo una complicación diferida. Desafortunadamente hay dos reingresos
por complicaciones que no dejaron secuelas; otro aspecto a mejorar.
Para terminar, no podemos extraer muchas conclusiones de los resultados
oncológicos por el corto seguimiento de esta serie que nos impide realizar curvas
fiables de supervivencia y compararlas con las series internacionales. Los resultados
son bastante alentadores en patología benigna y en hepatocarcinoma (la experiencia
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en colangiocarcinoma es demasiado escasa). Sin embargo, en los casos con
metástasis consideramos que la metástasis urológica fue una indicación no óptima
(como demuestra la recaída hepática y a distancia que presentó a los 3 meses) y
que los resultados en metástasis de CCR distan de ser ideales. Si bien en
supervivencia global (solo 1 exitus) no son muy diferentes a los publicados, la
supervivencia libre de enfermedad (10.091 meses, 3-21 meses) no es muy alta y la
serie tiene hasta 7 pacientes con recaídas hepáticas (3), sistémicas (2) o hepáticas y
sistémicas (2) que se presentan durante el primer año (estando todos menos uno
con adyuvancia); de hecho tan solo 5 están libres de enfermedad al final del
seguimiento. Como ninguna recurrencia se produce en el segmento y/o en el borde
de resección, pensamos que no está relacionado con la calidad de la cirugía en sí
sino con que podemos estar haciendo una selección subóptima de candidatos.
En nuestro centro desde el año 2010 todos los casos con patología tumoral son
presentados en un Comité Multidisciplinar donde se toma la decisión terapéutica.
Pero a la luz de estos resultados y comparando con la literatura pensamos que
podemos optimizar la selección de candidatos para CHL de lesiones metastásicas
en distintos puntos: 1) quimioterapia neoadyuvante (ahondando en la actitud de la
escuela francesa –Paul Brousse, Gustave Roussy, etc.- pues en la serie 5 de 12
pacientes con metástasis de CCR no la reciben); 2) estadificación preoperatoria
(podría aumentarse la utilización de la RMN hepática con imágenes de difusión y/o
con contraste para intentar aumentar la detección de lesiones pequeñas y/o el PET
para descartar enfermedad extrahepática que no se emplearon en todos los casos);
3) ecografía intraoperatoria (no aplicada en el 100% por cuestiones logísticas y
optimizable mediante la adquisición de un nuevo equipo con mayor resolución) y 4)
técnica quirúrgica (minimizar resecciones R1 o con escaso margen).
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Nos gustaría destacar que estos resultados se volverán a analizar cuando un
porcentaje más relevante de la serie lleve operado 3 y 5 años para intentar comparar
de forma más fehaciente los datos con lo publicado en la literatura. Ya hemos
discutido distintos aspectos en los que podríamos optimizar nuestros resultados por
lo que modificaremos el protocolo actual esperando mejorarlos. Pensamos que
donde más tenemos que mejorar es en la cuidadosa selección de candidatos.
Conclusiones:
Nuestros resultados de morbimortalidad son equiparables a los de otros grupos
de nuestro ámbito e internacionales y entran dentro de lo comunicado por equipos
similares. Demuestran que la CHL es factible y segura en un centro de
características similares a las del nuestro si se tienen experiencia y formación en
cirugía hepática y en laparoscopia avanzada.
Los resultados de evolución oncológica son escasos aunque su análisis
preliminar nos hace pensar que podemos optimizarlos modificando el protocolo y
con una selección aún más cuidadosa de los candidatos.
Esto nos anima a proseguir con el programa e intentar optimizar el protocolo
para mejorar los resultados oncológicos y a corto plazo.
Declaraciones y conflicto de intereses: El trabajo ha sido revisado y aprobado por
todos los autores, salvo las últimas versiones por el Dr. Francos. Parte fue presentado en el
XVII Congreso de ACIRCAL (Ponferrada Junio de 2015). El autor principal pertenece a los
comités científico y editorial de la revista ACIRCAL, si bien no existe conflicto de intereses y
ha sido revisado por otros miembros del comité científico.
Este artículo está dedicado a la memoria del Dr. Francos fallecido en accidente
deportivo el 16 de Agosto de 2015 como parte de una iniciativa para informar acerca de su
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trascendencia en la implantación de la cirugía laparoscópica en Ávila y sus grandes
aportaciones a la cirugía laparoscópica en nuestro país.
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