136

Original Neurosciences and History 2015; 3(4): 136-146

La esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville: el origen de un epónimo

J. J. ZarranzServicio de Neurología, Hospital Universitario de Cruces, Servicio Vasco de Salud-Osakidetza, Baracaldo; Departamento de Neurociencias, Facultad de Medicina, UPV/EHU, España.

RESUMEN

Bourneville llevó a cabo una ingente tarea reformadora de la práctica y la docencia de las profesiones sanitarias,además de otras muchas iniciativas en el campo de la higiene y la salud públicas. Su obra más importante fue latransformación del servicio de los niños de Bicêtre, que a su llegada en 1879 se encontraba en una situación lamen-table, en un modélico servicio médico-pedagógico orientado a la recuperación y educación de todos los niños,incluidos los ‘idiotas’, considerados entonces irrecuperables y no susceptibles de ningún esfuerzo asistencial o edu-cativo.Bourneville no ha pasado a la historia, sin embargo, por toda esa extraordinaria labor modernizadora sino por ladescripción de las lesiones de esclerosis tuberosa en el cerebro de una paciente con idiocia. Aunque la observacióny publicación del caso prínceps puede achacarse a un encuentro casual, Bourneville estudió y publicó, con sus dis-cípulos, diez casos más de esclerosis tuberosa en los años siguientes, como reflejo de su interés global por la idiocia,desde sus bases neuropatológicas hasta las labores asistenciales y educativas.En este trabajo se revisa la clínica y la anatomía patológica de los casos publicados por el propio Bourneville, quienidentificó las lesiones neuropatológicas y los tumores renales pero, a pesar de los detallados exámenes clínicos yde autopsia de hasta diez casos, no detectó, o no valoró, ninguna de las otras anomalías cutáneas o viscerales de laenfermedad que ahora lleva su nombre.

PALABRAS CLAVEBourneville, esclerosis tuberosa, idiocia

reformadoras que más han contribuido al progreso dela medicina, en particular a la atención global de losniños desfavorecidos mentalmente.

A principios del siglo XIX, y tras diversas vicisitudes his-tóricas, el Hospice de Bicêtre se destinó a geriátrico dehombres (Hospice de la Vieillesse-Hommes) como laSalpêtrière se destinó a las mujeres (Hospice de la Viei-llesse-Femmes). A pesar de esos nombres no toda lapoblación acogida en esos centros eran ancianos. EnBicêtre había una cantidad importante de niños en unservicio independiente. Los niños eran clasificadossegún su patología predominante y los más retrasadosmentalmente eran catalogados como idiots. Estos niñoseran considerados como irrecuperables, no recibíanninguna atención ni educación y estaban horriblementeabandonados en salas comunes. Cuando llegó Bourne-

Autor para correspondencia: Dr. Juan José ZarranzCorreo electrónico: juan.zarranz@ehu.eus, jj.zarranz@hotmail.com

Recibido: 31 marzo 2015 / Aceptado: 11 julio 2015© 2015 Sociedad Española de Neurología

Introducción

En un artículo previo1 se ha presentado una breve bio-grafía de Bourneville, destacando por un lado suenorme labor política como reformador de la asistenciay de la docencia de las profesiones sanitarias y, por otro,su ingente lucha para conseguir la creación de un servi-cio médico-pedagógico para los niños del asilo de Bicê-tre, inigualable en aquel momento a ningún otro en elmundo.

Cuando se termina de repasar su vida y obra resulta casiirónico que Bourneville haya pasado a la historia por ladescripción de un caso clínico al que accedió de formacasual, bien que fue seguido de otros diez más, fruto desu esfuerzo y continuidad como investigador. Es justoque esto haya servido para inmortalizarlo, pero es muyinjusto que su nombre no figure entre las personalidades

La esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville: el origen de un epónimo

137

ville, describió la situación como “sórdida y vergonzosapara la asistencia pública” y dedicó una gran parte de suvida a mejorar y dignificar la asistencia de los niños deBicêtre1.

Material y métodosEl trabajo se ha basado en la revisión de los textos origi-nales de Bourneville sobre la esclerosis tuberosa. Todosellos están accesibles en la página web de la Jubilothèque(http://jubilotheque.upmc.fr/). Se han revisado las des-cripciones clínicas y neuropatológicas de todos los casospara aportar una síntesis de todas las observaciones deBourneville en el contexto de sus estudios clínicos y neu-ropatológicos sobre la idiocia.

Resultados

El primer caso de esclerosis tuberosa

Bourneville se hizo cargo del servicio de niños de Bicê-tre en 1879. Se diría que por una mezcla de pragma-tismo —no tiene más remedio que dedicarse a lo quetiene entre manos—, curiosidad científica heredada deCharcot, e idealismo, propio de su personalidad y de sustendencias políticas, decide proyectar toda su energíahacia los niños idiotas en un proyecto científico, asis-tencial y educativo a largo plazo.

Bourneville no observó el caso prínceps de esclerosistuberosa en Bicêtre sino en La Salpêtrière, durante unasubstitución a su maestro Louis Delasiauve2. Este casoprínceps fue recogido y comentado en la famosa seriede clásicos de la neurología3.

El primer paciente forma parte de una serie de tres casossobre la anatomía patológica de la idiocia (figuras 1a y1b) y anuncia Bourneville que se propone ir publicandomás casos que ha coleccionado con la intención de pre-sentar las bases neuropatológicas de la idiocia o susposibilidades terapéuticas mediante la educación. Aquíse vislumbra el Bourneville visionario y reformador yqueda claro que no se trata de un interés anecdótico uocasional por un paciente encontrado al paso, sino deun proyecto que ya tiene en mente. Asegura que paratener una historia completa de estos enfermos “hacefalta haberlos examinado durante largos años”. No essino el método de Charcot en La Salpêtrière.

El caso prínceps era L. Marie Pit…, ingresada desde lostres años, en 1867, y fallecida en 1879, cuando tenía, portanto, quince años. Es interesante que Bourneville indi-

case en el artículo que la historia clínica de la pacientese realizó con los datos que aportó la madre en marzode 1879. Se diría que tras doce años de ingreso era laprimera vez que un médico se ocupaba de aquellapaciente. Y esto refleja bien, probablemente, dos cosas.Una, el escaso interés de los alienistas por los niños idio-tas, de quienes eran responsables, y dos, el método detrabajo de Bourneville siguiendo la tradición charco-tiana de la correlación clínico-patológica: una buenahistoria y exploración para relacionar más adelante loshallazgos con la autopsia.

Figura 1. a) Portada del primer número de Archives de Neurologie en elque Bourneville publicó su caso prínceps.

Los padres de L. Marie… eran sanos no consanguíneos.La paciente era la mayor de cinco hijos. Los dos siguientesa ella habían fallecido a corta edad, sin convulsiones, ylos otros dos, de diez y siete años, estaban sanos. Sin ante-cedentes patológicos en el embarazo ni en el parto, la niñahabía sido criada al pecho por una nodriza durantecatorce meses. En ese tiempo le habían observado algunasconvulsiones limitadas a los ojos. Las crisis comenzaronhacia los dos años, “sobre todo de la cabeza” y con rigidezleve de los brazos que se giraban ligeramente. La niñatenía un retraso mental profundo, no hablaba, no andabay hacía estereotipias con las manos metiéndoselas en laboca o golpeando una contra la otra.

En el examen de la cara se describe un acné rosáceo ypustuloso y, además, una erupción vesículo-papulosaconfluente en la nariz, las mejillas y la frente (“acné rosa-

138

J. J. Zarranz

Figura 2. a) Dibujo de la cara externa del primer caso de Bourneville demostrando los focos de esclerosis tuberosa.

Figura 1. b) Título de la observación III, que corresponde al primer casocon esclerosis tuberosa de las circunvoluciones cerebrales.

La esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville: el origen de un epónimo

139

una especie de esclerosis hipertrófica de porciones máso menos grandes de las circunvoluciones” (figura 2a).Al seccionar las lesiones observó que eran sólidas.Viene después una descripción del número y distribu-ción de las lesiones esclerosas por todo el hemisferioizquierdo y, en menos cantidad, en el derecho. No apre-ció lesiones intraventriculares ni en los ganglios de labase, aunque en las láminas que Bourneville agradecea su amigo Brissaud está bien representado el reguerotípico de nódulos subependimarios siguiendo el surcooptoestriado (figura 2b).

No encontró nada destacable en el examen de las vísce-ras, excepto en los riñones. El derecho pesaba 70 g y“presenta en su superficie tres masas blanquecinas,mamelonadas, duras, formando un resalte de 3 a 5 mm;una de esas masas tiene el volumen de una avellana;otra, el de una nuez: se encuentra, además, una quin-cena de otros pequeños nódulos diseminados en las doscaras del riñón, no prominentes. Al corte, las masasprincipales tienen el aspecto del tejido canceroso. Elriñón izquierdo (60 g) ofrece lesiones semejantes peroen menor cantidad”.

La discusión del caso se centró en las crisis epilépticasy más en concreto en las de comienzo focal en el hemi-cuerpo derecho, a las que relacionó con las descritaspor Jackson y Charcot y a las que consideró una formade epilepsia evolutiva complicada, la ‘epilepsia hemi-pléjica’. A pesar del gran número de crisis no consideróque la paciente estuviera en verdadero estado de malpor la recuperación de la consciencia entre ellas y laausencia de una hipertermia central. Pero finalmentereconoció que había poca distancia entre el estado desu paciente y la situación convencional de estado demal epiléptico y coma. En un intento de correlacionarlas lesiones con la clínica, consideró que la gran lesiónque ocupaba las circunvoluciones frontal y parietalascendentes del lado izquierdo, que parecían como sol-dadas, era la responsable de las crisis del hemicuerpoderecho.

Aquí se detuvo la discusión del caso, sin entrar en sunaturaleza, lo que Bourneville anunció que haría en unsiguiente trabajo.

Los casos siguientes

En la segunda entrega sobre la neuropatología de laidiocia publicada en el mismo volumen y firmada junto

cée et pustuleuse; de plus, eruption vesiculo-papuleuseconfluente du nez, des joues, du front”). Tenía tambiénalgunos molluscum en el cuello. El estado general y eldesarrollo eran mediocres.

En el examen neurológico presentaba una parálisis delbrazo derecho con rigideces articulares. El brazoizquierdo estaba bastante libre. La pierna derecha erahipotrófica respecto a la izquierda, además de retraídaen aducción y flexión de la cadera, el pie plano, en varoy violáceo. Tenía cicatrices de escaras en sacro y trocán-teres.

Bourneville describió una crisis que tuvo la oportunidadde observar: “los ojos se desvían hacia arriba y a laizquierda: los brazos se aproximan, rígidos, el derechomás que el izquierdo, sobre el pecho. En seguida apare-cen algunas convulsiones clónicas en los miembros dellado derecho al mismo tiempo que convulsiones rápidasde los párpados; finalmente respiración estertorosa yespuma sanguinolenta”. Las crisis se presentan habitual-mente en serie, “seis la noche pasada y dos en lamañana”.

Siguen después las notas evolutivas, casi diarias, desdeel mes de marzo hasta el 6 de mayo, fecha en que lachica fallece. Las crisis eran muy numerosas, hastaciento cincuenta en una noche. La mayoría eran comolas descritas; otras comenzaban de manera focal en elpie derecho y se generalizaban. La paciente recibiódiversos tratamientos: baños, extractos de quinina, bro-muro de alcanfor, inhalaciones de nitrito de amilo, san-guijuelas tras las orejas, purgas y compresas de aguahelada en la cabeza. Salvo un día en que estaba másvigil y fue capaz de tomar un poco de puré, los demásdías apenas tragaba algunas gotas de leche o vino. Eladelgazamiento y deterioro eran extraordinarios yBourneville escribió el 5 de mayo que estaba asom-brado de que la niña pudiese sobrevivir (“on ne conçoitpas comment elle peut vivre”). La niña murió al díasiguiente y la autopsia se hizo el 8 de mayo.

Los datos relevantes de la minuciosa descripciónmacroscópica son los siguientes. El peso del encéfaloera muy bajo (1000 g), con un peso normal del troncoy el cerebelo (150 g). Lo más destacado en el ladoizquierdo era la presencia en las circunvoluciones de“islotes redondeados que sobresalen, de volumen varia-ble, de coloración blanquecina, opaca, de una densidadmuy superior a las partes vecinas y que forman partede las circunvoluciones”. Se trata, en una palabra, “de

140

con Brissaud, Bourneville aportó la observation V4. Setrata de un paciente (George Bour…), también idiota ycon epilepsia desde los cuatro meses, que ingresó en suservicio de Bicêtre a los cuatro años, en junio de 1879,y falleció el seis de enero de 1880; sufría una ‘enferme-dad azul’ por malformación cardiaca (sin tumor). Ladescripción de la clínica neurológica de este pacientefue muy somera pues su estado general era pésimodebido a la insuficiencia cardiaca. A pesar de ello Bour-neville siguió ocupándose del niño y no tiró la toalla, yanotaba como un pequeño triunfo cuando conseguíaque el niño volviera a andar gracias a los cuidados querecibía.

En la autopsia de este caso describió los nódulos hemis-féricos y señaló con precisión que “en la pared externade los ventrículos laterales hay una gran cantidad de

pequeños tumores esclerosos de 2, 3, y 5 mm de diáme-tro, reunidos en una especie de racimo”. En una nota apie de página advierte que la lámina VII de esta obser-vación “es inexacta en el sentido de que el dibujante noha representado los islotes esclerosos que existían sobreel cuerpo estriado. Se tendrá una idea precisa de esasmismas lesiones observando la lámina IV (de la previaobservation III) dibujada con el mayor esmero por M.Leuba” (figura 2b), aunque en el artículo original diceque es de Brissaud. No parece que Bourneville sospe-chara que las tuberosidades corticales y los tumoressubependimarios, dotados de un potencial de creci-miento y malignización, fueran lesiones diferentes,pues engloba ambas como ‘islotes esclerosos’.

El tercer caso es el paciente Charles François Mor…5.Se trata de un niño ingresado a la edad de tres años en

J. J. Zarranz

Figura 2. b) Dibujo de la cara interna del mismo caso. Además de algún islote de esclerosis, se aprecia la hilera de pequeños tumores subependimarios enel surco optoestriado. Figuras tomadas de la edición electrónica de los Fondos Charcot.

La esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville: el origen de un epónimo

141

enero de 1879 en Bicêtre. Padres y dos hermanos sanos.Crisis convulsivas sin rasgos peculiares desde los sietemeses y medio. Ausencia total de habla y de desarrollointelectual. No reconoce a los padres. Chupeteo cons-tante de los dedos. Algunos gritos y temblores de loslabios. Fallece en enero de 1881 durante una epidemiade rubeola en el asilo. En la autopsia se describen losislotes de esclerosis cortical en ambos hemisferios y losnódulos subependimarios en el ventrículo lateral, asícomo los tumores renales que tras el examen micros-cópico hecho por M. Mayor son calificados de sarcomaencefaloide (sic). El cuarto caso5 es el paciente ErnestBoru…, ingresado a los cinco años y medio, en 1881.Padres y dos hermanos menores sanos. Crisis de espas-mos desde el segundo mes. Más tarde presenta crisistónicas sin lateralidad. Ausencia de desarrollo psico-motor. Al ingreso se sostiene de pie con ayuda. Gene-ralmente permanece sentado con movimientos debalanceo y chupeteo. A veces sufre accesos de risa, dellanto o de gritos por la noche. Sigue teniendo crisistónicas. Presenta algunas verrugas en las mejillas (“pro-ductions de nature verruquese sur les joues”). El enfermofallece en pocos meses en un proceso febril. En laautopsia se encuentran quistes y tumores renales. Enlos hemisferios cerebrales se describen los islotes deesclerosis cortical y los tumores en el surco optoes-triado. Los comentarios que acompañan a estos doscasos, con los que Bourneville apunta que ya llevaobservados cuatro, son muy breves y se limita a señalarsu rareza, la peculiaridad macroscópica y microscópicade las lesiones y la imposibilidad de sospecharla en vidapor lo inespecífico de sus manifestaciones, presentandoidiocia y epilepsia sin características particulares.

Pasan los años y en Recherches cliniques et thérapeutiquessur l’épilepsie, l’hystérie et l’idiotie, en la Compte-rendude Bicêtre para el año 1895 (publicado en 1896), pre-sentó otro caso6. En la introducción hace referencia ados casos presentados en la Sociedad Anatómica y a latesis que había dirigido a J. Thibal en la que se aportóotro caso y se recogían los anteriores; era costumbre enla época que los casos fuesen recopilados y publicadosvarias veces.

La paciente de este artículo6 era Leontine Laut… En suhistoria se recogía que hacia los tres años había comen-zado con crisis de gritos, rechinamiento de dientes hastaromperlos y crisis de rigidez generalizada. Tenía con-ductas estereotipadas de golpearse la cabeza, balanceodel tronco, contorsiones de la boca y cara, morderse las

manos, subir y bajar la acera sin cesar. Fue ingresada alos seis años. Andaba y corría pero no hablaba ni comíasola y no tenía ningún contacto afectivo con la madreni jugaba con los otros niños. Se entretenía durantehoras con objetos que hicieran ruido. Seguía con lasconductas estereotipadas y crisis de cólera. En la explo-ración tenía una “erupción eritematosa en la base de lanariz y un punteado más rojo sobre la cara en particularen la mejilla izquierda”. Se describen con gran detallepequeñas cicatrices de heridas o vacunaciones pero nomanchas acrómicas ni de peau de chagrin, aunque la pieldel tronco se describe como ‘rugosa’. El examen neuro-lógico convencional se consideró normal. La pacientemurió el 30 de julio de 1895. En la autopsia del cerebrose describen las lesiones esclerosas hipertróficas de lascircunvoluciones, pero no las de la pared ventricular, loque lamenta porque la autopsia fue hecha en su ausenciapor su asistencia al Congreso de Burdeos y resultóincompleta. En este caso hace una distinción neuropa-tológica difícil de seguir. Se refiere por un lado a losnódulos corticales de esclerosis tuberosa y, por otro,señala que las partes de las circunvoluciones libres denódulos estaban afectadas por una ‘meningoencefalitis’extensa. Pero la descripción no es la de un procesoinfeccioso o inflamatorio. A continuación hace unasreflexiones sobre la etiología y la naturaleza del proceso,así como de correlación clínico-patológica. Siguiendo latradición de Charcot, considera la ‘herencia’ muyimportante pues el padre había muerto de neurosífilis yla madre había sido contagiada y había tenido variosabortos antes de nacer la paciente. No cree tener argu-mentos para pronunciarse sobre si las convulsiones sonla causa o la consecuencia de la esclerosis tuberosa, loque contrasta con sus propias conclusiones en artículosprevios. Y en cuanto a los ‘accidentes’ como gritos, gol-pes en la cabeza, rechinamiento de dientes, etc., los atri-buye a la ‘meningoencefalitis cortical’.

El siguiente trabajo de Bourneville es de 18997. Ese sép-timo caso es la paciente Angéle Blach…7, nacida el 14de abril de 1894, ingresada el 12 de febrero de 1896 yfallecida en 1897. Sin antecedentes familiares. Criadapor una nodriza, se consideró que su desarrollo fue nor-mal hasta los seis meses. Entonces empiezan las convul-siones, de las que no se tienen detalles. Detención deldesarrollo. A los diez meses los padres la recogen y laniña ya no es normal. En ese tiempo se describen las cri-sis epilépticas como tónicas de rigidez generalizada, bre-ves y a veces en salvas. Crisis de gritos, rechinamientode dientes, balanceo del tronco. Nunca exhibe ninguna

142

muestra de inteligencia. No tiene manchas cutáneas, nierupciones en la cara, ni anomalías en los dientes o enlas uñas, siendo todos ellos objeto de una descripciónminuciosa. El examen neurológico es anodino. En losmeses siguientes a su ingreso mejora su estado y con-tacto con los cuidadores. Sigue teniendo crisis epilépti-cas y se tabulan en detalle por meses (de 0 a 23). Fallecede un episodio diarreico. En la autopsia no hay lesionesen otros órganos más que en el cerebro, cuyos hallazgos

macroscópicos son los ya clásicos. La novedad de esteartículo es el estudio histológico que firma C. Philippey que ya tiene un aire moderno sobre la base de bloquesde los lóbulos occipitales incluidos en celoidina y teñi-dos con hematoxilina-alunée, hematoxilina de Weigert-Pal-Kolschitzky (mielina y fibras nerviosas) ypicrocarmín. Señala cómo las lesiones corticales sonfocales, tanto de la substancia gris como de la blanca,separadas por áreas de corteza normales. En los focos

J. J. Zarranz

Figura 3. Tabla resumen de los diez casos de esclerosis tuberosa observados por Bourneville. Archives de Neurologie. Fondos Charcot.

La esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville: el origen de un epónimo

143

de esclerosis la ‘intensidad’ de la lesión es también varia-ble, en algunas aún se conservan células nerviosas y enotras todas han desaparecido y sólo hay una trama neu-róglica densa. Sobre esa base clasifica los focos de escle-rosis en ‘máximos’, ‘medianos’ e ‘iniciales’. Las fibrasneuróglicas son más densas alrededor de los vasos y enla superficie pial, donde forma remolinos (tourbillons).El detalle histológico más interesante es la identificaciónde unas células “grandes, de 40-60 micras, con un pro-toplasma muy abundante (…) sin pigmento ni elemen-tos granulosos (…) teñido con picrocarmín”, queconsidera de origen neuróglico y que con toda probabi-lidad son las células globoides características de lostubérculos corticales y sobre cuya naturaleza neuronalo neuróglica se ha discutido durante décadas en la neu-ropatología moderna.

El artículo termina con una serie de reflexiones. En estecaso no encuentra antecedentes hereditarios, en el sen-tido de enfermedades como sífilis o alcoholismo de lospadres. Considera que la niña fue normal hasta queempezaron las crisis a los seis meses y que ellas deter-minaron la idiocia de la paciente. Pero en otra reflexiónparece considerar que sea la esclerosis la responsablede la idiocia y de las convulsiones. Menciona de nuevola ‘meningo-encefalitis’ como la lesión asociada a laesclerosis y a la que considera responsable de las otrasmanifestaciones clínicas, como las crisis de cólera o degritos o el rechinamiento de dientes, etc. Como muestrade su infinito interés por el bienestar de los niños, nose olvida de mencionar que durante su estancia en laFundación Vallée, y a pesar de sus malas condiciones,han conseguido con los cuidados una ‘mejoría relativa’en la atención, el carácter, la afectividad y la marcha.

Con este son ya diez casos los que ha observado yofrece una tabla resumen de todos ellos (figura 3). Laedad media de los casos es de 8,9 años (con un rangode 3 a 21). Se reparten en cuatro niñas y seis niños y lacausa de la muerte es el estado de mal en dos casos ydiversas enfermedades infecciosas en el resto. El diag-nóstico de la mayoría es de idiocia y epilepsia; sólo unoes idiota sin epilepsia (Lauti…) y en otro caso se des-cribe ‘imbecilidad, epilepsia’. Las crisis son clasificadascomo ‘accés’ y ‘vertiges’. Salvo el caso de Lauti…, que nopresenta ningún tipo de crisis, seis tienen las dos, doscasos tienen ‘accés’ y uno sólo ‘vertiges’. La neuropato-logía típica es resumida como ‘meningo-encephalite’ yestá presente en todos los casos. Los seis primeros casosya habían sido publicados, uno de ellos como la tesis de

Thilal, y da las citas bibliográficas.

El último caso publicado por Bourneville fue en 19008,en un artículo en el que hace referencia al cuadro reca-pitulativo que ya se ha mencionado. Sigue la descrip-ción del paciente (Henri Grosma…), nacido en 1885 eingresado en 1898 con un certificado que indica “idio-cia con convulsiones epileptiformes muy frecuentes;ninguna manifestación de inteligencia; privación dellenguaje articulado; numerosas malformaciones; para-plejia con contractura de los pies”. La madre refierecomo antecedente: “mi hermano, eczematoso (…) tuvoun hijo muerto a los diecinueve meses, sin ningúnsigno de inteligencia; era como mi hijo”. Dos hijos pre-vios al paciente habían fallecido con convulsiones a loscinco y siete meses. Las crisis en Henri habían comen-zado a los tres meses, en brotes muy frecuentes. A losdos años se retrajeron las extremidades. Nunca dioindicios de inteligencia, no llegó a sentarse ni a articularpalabra. Murió de tuberculosis en abril de 1899. En laautopsia del cerebro, Bourneville describe minuciosa-mente las tuberosidades corticales de ambos hemisfe-rios y destaca en la conclusión los otros dos datos que,para entonces, ya le han llamado la atención comoconstantes: el reguero de tumores subependimarios enel surco optoestriado y los tumores renales (“Notonspour memoire, les trainées de nodosités sclereuses desventricules latéraux et les petits neoplasmes des reins,lésions qui sont constantes”). Sin embargo, no hace nin-guna hipótesis sobre su posible significado.

Discusión

La naturaleza de la enfermedad

Es en su segundo artículo4 cuando Bourneville hace unadiscusión sobre la naturaleza posible de esta “formamorbosa que parece representar una especie aparte”puesto que “no hemos encontrado ningún ejemplo enlas obras consagradas a la patología nerviosa”. No cabeduda de que Bourneville no estaba al corriente de laobservación puramente anatomopatológica de Von Rec-klinghausen en la que este describía el caso de un reciénnacido con tumores cardiacos y lesiones esclerosashemisféricas, sin ninguna aportación clínica9. Repasó labibliografía que consideró pertinente por asociar escle-rosis y epilepsia, y menciona que Hoffman “constató enla autopsia de ciertos epilépticos la dureza cartilaginosade las circunvoluciones frontales y principalmente de lasubstancia gris de esas circunvoluciones”, pero consi-

144

deró que no tenía suficiente información para servirsede esos casos en su discusión. Finalmente, y en cuantoa la patogenia, resalta Bourneville que la esclerosis esmás intensa en la superficie de los nódulos, sin que hayaadherencias o anomalías de las meninges, lo que le per-mite descartar que sean secundarias a cualquier tipo demeningitis, y afirma: “Es más una afección de la super-ficie del cerebro que de la propia corteza”. Aunquerechaza la posibilidad de que sea secundaria a unameningitis, sí que se inclina por “un proceso inflamato-rio crónico, muy lento, cuyo punto de partida es la neu-roglia de la substancia gris cortical”. De ahí que en losartículos sucesivos utilizó los términos de ‘meningo-encefalitis’ (figura 3) o ‘encefalitis tuberosa’.

Considerados retrospectivamente los diez casos deBourneville, llaman la atención algunos hechos. Sóloen la primera paciente se describen lesiones cutáneasen la cara, cuya descripción no es la de los angiofibro-mas típicos, pero sí su distribución y que ya habían sidodescritos previamente10. También se describen lesiones‘verrugosas’ en las mejillas de Boru… y una “erupcióneritematosa en la base de la nariz y un punteado másrojo sobre la cara en particular en la mejilla izquierda”en el caso de Lauti… Sin embargo, no las describen enninguno de los padres de los pacientes; sólo un tío, eldel paciente Grosma…, es descrito como ‘eczematoso’y se menciona que, a su vez, había tenido un hijo idiotay epiléptico.

Es bien sabido que la tasa de nuevas mutaciones en estaenfermedad es muy alta (50%-70% en las diferentesseries)11 pero también es conocido que las manifestacio-nes de la enfermedad en los padres portadores puedenser mínimas y sólo detectables con un examen minucioso.En ausencia de datos clínicos de una transmisión verticalclara es normal que Bourneville no sospechara la natura-leza genética de la enfermedad, y eso a pesar de que laherencia jugaba un papel etiológico primordial en losconceptos de la escuela de Charcot. Pero hay que teneren cuenta que el concepto de herencia no estaba vincu-lado a lo que ahora conocemos como genoma sino quetenía mucho que ver con los hábitos y estilo de vida. Elretraso mental o la epilepsia de un niño eran atribuidos ala herencia si su padre era alcohólico y forzaba a su mujercuando estaba borracho.

Teniendo en cuenta lo minucioso del examen clínico yde la autopsia de todos los casos, llama también la aten-ción que no se detectaran ni manchas hipocromas ni

placas de peau de chagrin. La edad media de los casosera de 9 años y a esa edad casi el 100% tienen de ellossuelen tener manchas hipomelanóticas, alrededor del70% ya presentan angiofibromas faciales, aproximada-mente el 60% tumores renales y un 20%-30% rabdo-miomas cardiacos11. Es curioso que en su serieencontrara Bourneville tumores renales en todos loscasos y ninguna de las otras lesiones clínicas en lasexploraciones y las autopsias, a pesar del detalle conque se examinaba cada caso.

La descripción que hace de las crisis epilépticas no per-mite reconocer ninguno de los síndromes epilépticoscomo se entienden actualmente. Si acaso en la primerapaciente, las crisis breves “que afectan sobre todo a lacabeza con aproximación de las extremidades” podríaninterpretarse como espasmos de un síndrome de Westtardío. En el caso de Blach… se describe bien que laniña era normal hasta los seis meses y es entoncescuando sufre una encefalopatía epiléptica que detienetotalmente su desarrollo y a los diez meses presenta yaun retraso mental profundo. Por la edad y el substratoneuropatológico es altamente probable que sufriera unsíndrome de West pero no hay ningún detalle en la his-toria sobre el tipo de crisis que permita afirmarlo. Seintuye por los comentarios de Bourneville que estabapresto a aceptar que las crisis agravaban el estado de lospacientes. La terminología de la época no ayuda a lainterpretación de las crisis porque las clasifican en‘accés’ y ‘vertiges’, sin que esté claramente definida ladiferencia semiológica.

Como es lógico, teniendo en cuenta el medio en el quetrabajaba, todos los casos recogidos por Bournevilletenían un retraso mental profundo, que era el motivopor el que habían sido institucionalizados. Ahora sabe-mos que el abanico fenotípico de la enfermedad esextraordinario y que algunos pacientes son de inteli-gencia normal, incluso teniendo abundantes tuberosi-dades corticales. De haber llegado a saber esto, hubierahecho las delicias de su maestro Charcot, tan empe-ñado en describir las formas ‘frustres’ y las diversasvariedades de todas las entidades nosológicas neuro-lógicas.

Dentro de ese abanico clínico de la esclerosis tuberosaestá el comportamiento de tipo autista. En las descrip-ciones de los pacientes no se dan muchos detalles delcomportamiento de los pacientes pero sí que se men-cionan los gestos estereotipados de chuparse o aletear

J. J. Zarranz

La esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville: el origen de un epónimo

145

las manos y también la tendencia al aislamiento enalguno de ellos, como en el caso L. Laut... En estapaciente se menciona con más detalle que además delas estereotipias motoras no tenía ningún contacto afec-tivo con la madre y no jugaba con otros niños aunquese entretenía durante horas con objetos que hicieranruido.

La esclerosis tuberosa y la neuropatología de la ‘idio-cia’

Llama la atención que cuando Bourneville comunicó elprimer caso de esclerosis tuberosa2 concluyó con la des-cripción patológica sin ningún comentario sobre lanaturaleza de la enfermedad, lo que resulta chocanteteniendo en cuenta la novedad de las lesiones. Deacuerdo con la costumbre de la época, en la que los artí-culos sobre un mismo tema se encadenaban sucesiva-mente, anuncia Bourneville que deja para el artículosiguiente, que prepara con Brissaud, la discusión pato-génica y no deja traslucir el motivo de esa opción poruna segunda entrega. Ese anuncio indica, sin lugar adudas, que para entonces Bourneville ya sabía que teníaotro, o más casos.

Al cotejar las fechas de los acontecimientos se observaque la autopsia del primer caso (observation III) es demayo de 1879 y su publicación en el primer número deArchives de Neurologie es, oficialmente, julio de 1880.Para entonces es lógico que Bourneville conociera elresultado de la autopsia del segundo caso (observationV), ingresado en su servicio en 1879, fallecido en enerode 1880 y publicado en ese mismo año también enArchives de Neurologie. Esto permite suponer que elaplazamiento de la discusión patogénica in extenso delprimer caso fuese deliberado. Para entonces ya tenía elapoyo de un segundo caso confirmado. Al mismotiempo, podría tratarse de una pequeña argucia editorialpara mantener el interés sobre el tema, exponiendo uncaso después de otro.

Al margen de estas especulaciones, cabe hacer algunasconsideraciones sobre el significado del estudio de esoscasos en la carrera profesional de Bourneville. En 1879,cuando Bourneville observa el primer caso, ya no es unjoven interno; tiene casi 40 años, está a punto de sernombrado jefe de servicio en Bicêtre y ya ha comen-zado su carrera política1,2. Para un hombre que ya seestá involucrando en las batallas administrativas y polí-ticas de las grandes reformas docentes, profesionales,asistenciales y de salud pública que, en buena lógica, le

deben de absorber la mayoría de su tiempo, ¿qué signi-ficado tiene seguir haciendo la historia clínica, la explo-ración y la autopsia de los pobres idiots? Tiene quehaber una idea directriz que espolee y canalice losesfuerzos de un titán como Bourneville.

Esa idea es, sin duda, la de combatir otro inmovilismo,el concepto de idiocia como estado monolítico e irre-versible, heredado de Esquirol y dominante en sutiempo13. Es muy probable que la determinación con laque un Bourneville ya maduro y lleno de responsabili-dades se sigue ocupando de la correlación clínico-pato-lógica de la idiocia durante muchos años, tiene comofinalidad demostrar que la idiocia no es un estado único,sino el resultado de una variedad extraordinaria de pro-cesos morbosos que se pueden estudiar como las demásenfermedades, prevenirlos y aun tratarlos. Así se explicasu intervención en la sección de neurología del Con-greso Internacional de Medicina, celebrado en 1900 enParís, y titulada ‘Anatomie pathologique de l’idiotie’14.Según la crónica de esa intervención, hizo una verda-dera leçon des choses presentando para cada forma pato-lógica “dos o tres cerebros, así como sus fotografías, conlos cráneos correspondientes, las fotografías de lospacientes, tomadas cada dos años, desde su entrada enel servicio hasta su muerte”. Esto le permitió establecerdiez categorías diferentes de idiocia, entre ellas algunasde mucha trascendencia como el mongolismo y la‘caquexia paquidérmica’, que no es otra cosa sino creti-nismo con mixedema.

Es probable que de no haber hecho esa extraordinariacontribución clínica y patológica al conocimiento de laidiocia no hubiera sido acreditado como una autoridadpara promover, gracias a su infatigable labor política yperiodística, la reforma de su servicio y su transforma-ción en un envidiable y avanzado instituto médico-pedagógico. Coherencia y líneas convergentes de acciónparecen las claves del éxito de Bourneville en sus empre-sas. Como señalan Poirier y Chretien15, para Bourneville“ser republicano —es decir, librepensador y progre-sista— y médico son el mismo ideal”.

Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Fuentes de financiación

El trabajo no ha sido presentado en ninguna reunión yno ha recibido financiación pública ni privada.

146

Bibliografía1. Zarranz JJ. Bourneville: un neurólogo en acción. Neurosci

Hist. 2015;3(3):107-115.2. Bourneville DM. Contribution à l’étude de l’idiotie. Arch

Neurol (Paris). 1880;1:69-91.3. Wilkins RH, Brody IA, Durham ND. Tuberous sclerosis. En:

Wilkins RH, Brody IA, eds. Neurological classics. Park Ridge(US): American Association of Neurological Surgeons; 1997.p. 149-51.

4. Bourneville DM, Brissaud E. Contribution à l’étude de l’idio-tie II: observation V. Arch Neurol (París). 1880;1:391-412.

5. Bourneville DM, Bonnaire E. Recherches cliniques et thera-peutiques sur l’épilepsie, l’hysterie et l’idiotie: compte-rendudu service des épileptiques et des enfants idiots et arriérésde Bicêtre pendant l’année 1881. París: Delahaye & Lecros-nier; 1882.

6. Bourneville DM. Sclérose cérébrale hypertrophique ou tubé-reuse compliquée de méningite. Recherches cliniques et thé-rapeutiques sur l’épilepsie, l’hystérie et l’idiotie:compte-rendu du service des enfants idiots, épileptiques etarriérés de Bicêtre pendant l’année 1895. Progrès Médical.1896;16:98-112.

7. Bourneville DM. Idiotie symptomatique de sclérose tubé-reuse ou hypertrophique. Recherches cliniques et therapeu-

tiques sur l’épilepsie, l’hysterie et l’idiotie. Compte-rendu duservice des enfants des enfants idiots, épileptiques et arriérésde Bicêtre pendant l’année 1898. Progrès Médical.1899;19:183-201.

8. Bourneville DM, Brissard E. Idiotie et épilepsie symptoma-tiques de sclerose tubereuse ou hypertrophique. Arch Neurol(París). 1900;10:29-39.

9. Von Recklinghausen F. Ein Herz von einem Neugeborenen,welches mehrere teils nach aussen, teils nach den Höhlenprominierende Tumoren (Myomen) trug. Verh GesGeburtsh Monatschr Geburtsk. 1862;20:1-2.

10. Rayer PFO. Traité theorique et pratique des maladies de lapeau. 2ª ed. París: JB Baillière; 1835.

11. Crino PB, Nathanson KL, Henske EP. e tuberous sclerosiscomplex. N Engl J Med. 2006;355:1345-56.

12. Poirier J, Signoret JL. De Bourneville à la sclérose tubéreuse:une époque, un homme, une maladie. París: Médicine-Sciences Flammarion; 1991.

13. Gateaux-Mennecier J. Bourneville, la médecine mentale etl’enfance. París: L’Harmattan; 2003.

14. Bourneville DM. Rapport sur l’anatomie pathologique de l’i-diotie. Arch Neurol (París). 1900;10:319-20.

15. Poirier J, Chretien F. Désiré Bourneville (1840-1909). J Neu-rol. 2000;247:481.

J. J. Zarranz