ORTADA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ...

ORTADA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Evaluación funcional postoperatoria del tratamiento quirúrgico de

triada terrible de codo en el hospital de las Fuerzas Armadas,

periodo 2012 a 2017

Trabajo de Investigación previo a la obtención del Título de Especialista

en Ortopedia y Traumatología.

AUTOR: Alava Muñoz Andrea Carolina

TUTOR CIENTÍFICO: Dr. Willian Rodrigo Alvarez Mejía

TUTOR METODOLÓGICO: Dr. Washington Rene Paz Cevallos

QUITO, 2017

ii

© DERECHOS DE AUTOR

Yo Andrea Carolina Alava Muñoz en calidad de autor y titular de los derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación Evaluación funcional postoperatoria del tratamiento quirúrgico de triada terrible de codo en el hospital de las Fuerzas Armadas, periodo 2012 a 2017, modalidad Proyecto de Investigación , de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada. Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda responsabilidad. Andrea Carolina Alava Muñoz CC.1719619973 Dirección electrónica: [email protected]

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A

En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por

ANDREA CAROLINA ALAVA MUÑOZ, para optar por el Grado de

Especialista en Ortopedia y Traumatología.; cuyo título es: EVALUACIÓN

FUNCIONAL POSTOPERATORIA DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

DE TRIADA TERRIBLE DE CODO EN EL HOSPITAL DE LAS FUERZAS

ARMADAS, PERIODO 2012 A 2017, considero que dicho trabajo reúne

los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación

pública y evaluación por parte del tribunal examinador que se designe.

En la ciudad de Quito, a los 11 días del mes de diciembre de 2017.

Dr. Willian Rodrigo Alvarez Mejía

DOCENTE-TUTOR

C.C. 1705593208

iv

DEDICATORIA

Este sueño hecho realidad con todo mi amor para ustedes.

A Dios. Por direccionar mi vida, darme fortaleza para seguir este largo pero grato camino hacia el desarrollo de esta noble profesión. A mi madre Por ser el pedestal que me mantiene firme en las adversidades; por ser las manos que me levantan cuando siento desfallecer; por compartir mis alegrías e impulsar cada nuevo proyecto en mi vida. A mi padre Por apoyar mi formación académica e incentivarme siempre a ser mejor, sin límite de expectativas. A mi hermana y mi sobrina Por ser fuente de motivación para buscar ser un ejemplo al ver que alguien persigue mis pasos. A mi abuela Por cuidarme desde mis primeros días hasta sus últimos días, y ahora ser el ángel que vela mis sueños.

A mi familia y amigos cercanos que compartieron conmigo cada momento

de esos 48 meses, modificando fechas de celebraciones importantes

para que yo estuviera presente en cada una de ellas.

v

AGRADECIMIENTO

A la gloriosa Universidad Central del Ecuador Alma Mater, por abrirme sus puertas desde mi formación inicial hasta la actualidad. A mi profesor y director científico Dr. Willian Álvarez, por ser el padre del postgrado; poner su cara por los alumnos, reprender si era necesario pero incesantemente otorgar su apoyo constante en estos cuatro años de formación académica y personal. A mi Coordinador de Postgrado Dr. Fernando Hidalgo por acompañar este proceso formativo compartiendo con tanta efusividad sus destrezas y conocimientos y así impulsar a los futuros traumatólogos. A mi asesor metodológico Dr. Washington Paz por su instrucción y predisposición en el desarrollo de este proyecto. A mis maestros de cada uno de los años de postgrado que con tanta pasión han ido forjando y sembrando sus conocimientos en nuevas generaciones. Al Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1; sobre todo al Dr. Danilo Erazo Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia por brindar su mano amiga y facilitar la realización de este trabajo.

A mis amigos que han acompañado de cerca el desarrollo y culminación

de este sueño.

A todos ustedes mil gracias.

vi

ÍNDICE GENERAL

PORTADA................................................................................................... i

© DERECHOS DE AUTOR ........................................................................ ii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A .................................................................. iii

DEDICATORIA .......................................................................................... iv

AGRADECIMIENTO .................................................................................. v

ÍNDICE GENERAL ..................................................................................... vi

INDICE DE TABLAS ................................................................................ viii

INDICE DE FIGURAS ................................................................................ x

INDICE DE ANEXOS ................................................................................. xi

RESUMEN ................................................................................................ xii

ABSTRACT .............................................................................................. xiii

INTRODUCCION ................................................................................... 1

EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ................................................... 3

1.1 Planteamiento del problema ................................................................ 3

1.2 Interrogante de la investigación ........................................................... 5

MARCO REFERENCIAL ........................................................................ 6

2.1 Epidemiología ...................................................................................... 6

2.2 Etiología .............................................................................................. 6

2.3 Anatomía.............................................................................................. 7

2.4 Diagnóstico .................................................................................... 10

2.5 Clasificación ................................................................................... 10

2.6 Tratamiento .................................................................................... 12

2.7 Complicaciones .............................................................................. 14

vii

OBJETIVOS ......................................................................................... 15

METODOLOGÍA ................................................................................... 16

1. Pacientes con luxo fractura de Monteggia. ....................................... 17

RESULTADOS ..................................................................................... 20

5.7 Conclusiones y Recomendaciones .................................................... 40

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................... 43

ANEXOS .............................................................................................. 47

viii

INDICE DE TABLAS

Tabla 1: FRECUENCIA DE CASOS DE TRIADA TERRIBLE DE CODO

POR SEXO, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017 .................................. 21

Tabla 2: MEDIA DE EDAD POR SEXO EN PACIENTES CON TRIADA

TERRIBLE DE CODO, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017 ................... 22

Tabla 3: FRECUENCIA TIPO DE TRATAMIENTO DE APOFISIS

CORONOIDES, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017 .............................. 24

Tabla 4: MEDIA DE EDAD EN PACIENTES SEGUN TIPO DE

TRATAMIENTO DE APOFISIS CORONOIDES, HE-1 ENERO 2012 A

ENERO .................................................................................................... 24

Tabla 5: PUNTUACION DE ESCALA DE DASH Y GRADO DE

DISCAPACIDAD EN PACIENTES CON TRIADA TERRIBLE DE CODO

HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017 ........................................................ 25

Tabla 6: MEDIA DE DASH SEGUN SEXO EN PACIENTES CON TRIADA

TERRIBLE DE CODO, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017 ................... 26

Tabla 7: MEDIA DE DASH SEGUN TIPO DE TRATAMIENTO DE

APOFISIS CORONOIDES, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017 ............ 26

ix

INDICE DE GRAFICOS

Grafico 1: FRECUENCIA DE FRACTURAS DE CORONOIDES SEGUN

CLASIFICACION REEGAN-MORREY, HE-1 ENERO 2012 A ENERO

2017 ......................................................................................................... 23

Grafico 2: ESTUDIOS DE IMAGEN DE PACIENTE CON TRIADA

TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 CASO 1 ............................................. 27

Grafico 3: ESTUDIOS DE IMAGEN DE PACIENTE CON TRIADA

TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 CASO 2 ............................................. 29

Grafico 4: ABORDAJE LATERAL DE PACIENTE CON TRIADA

TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 ............................................................ 33

Gráfico 5: PLASTIA DE LIGAMENTO COLATERAL LATERAL EN

PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 .................. 36

Grafico 6: ABORDAJE MEDIAL Y PLASTIA CON ANCLA DE TITANIO DE

LCM EN PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 ... 38

Grafico 7: RADIOGRAFIA DE CONTROL A LOS 2 AÑOS DE

SEGUIMIENTO EN PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL

HE- 1 CASO N° 2 ..................................................................................... 39

Grafico 8: RESULTADOS FUNCIONALES A LOS 2 AÑOS DE

SEGUIMIENTO EN PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL

HE- 1 CASO N° 2 ..................................................................................... 40

x

INDICE DE FIGURAS

Figura 1: PROGRESION DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS .. 6

Figura 2: ANATOMIA DE CODO a) vista lateral y B) vista frontal ............. 7

Figura 3: VISTA MEDIAL DE LOS LIGAMENTOS DEL CODO ................ 9

Figura 4 : VISTA LATERAL DE LOS LIGAMENTOS DEL CODO ............ 9

Figura 5 : CLASIFICACIÓN DE MASON ................................................ 11

Figura 6 : CLASIFICACIÓN DE REGAN- MORREY ............................... 11

Figura 7 : CLASIFICACION DE O´DRISCOLL........................................ 12

xi

INDICE DE ANEXOS

Anexo 1: Formulario de recolección de datos .......................................... 47

Anexo 2: Consentimiento Informado ........................................................ 48

Anexo 3: Cuestionario DASH ................................................................... 49

Anexo 4: Curriculum vitae ........................................................................ 50

xii

EVALUACIÓN FUNCIONAL POSTOPERATORIA DEL TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO DE TRIADA TERRIBLE DE CODO EN EL HOSPITAL

DE LAS FUERZAS ARMADAS, PERIODO 2012 A 2017

Autor: MD. Andrea Carolina Alava Muñoz Tutor Científico: Dr. William Álvarez

Tutor Metodológico: Dr. Washington Paz 28 de Abril del 2017

RESUMEN

Introducción: La triada terrible de codo es una lesión traumática compleja osteoligamentaria poco común que históricamente reporta pobres resultados funcionales. El traumatólogo debe tener principios claros del tratamiento para cada estructura dañada, sin embargo existe discrepancia en realizar reducción abierta o artroplastia radial; cuando reparar la fractura de coronoides y/o el ligamento colateral medial. Objetivo: Establecer la funcionalidad postoperatoria mediante la escala DASH en pacientes tratados con artroplastia radial, con o sin fijación de apófisis coronoides y plastia ligamentaria medial con ancla de titanio en el grupo de miembro superior y mano del servicio de Traumatología y Ortopedia del hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas N° 1 Quito, durante el periodo enero 2012 a enero 2017. Método: diseño observacional descriptivo tipo serie de casos. Resultados: La edad media según sexo; masculino: 38,3 ±9,3 años y femenino: 28 ±4,2 años. Todas las fracturas de cúpula fueron Mason III tratadas con artroplastia. Las fracturas de apófisis coronoides, 6 tipo I (60%) con tratamiento conservador; 2 tipo II y 2 tipo III; las 4 (40%) recibieron tratamiento quirúrgico: reducción abierta + fijación interna. Se realizó plastia de ligamento colateral medial en todos los pacientes. Valoración funcional DASH de 10.2 ± 1,09 IC: 95% 9,42-10,47.Conclusiones: El tratamiento quirúrgico debe conseguir la restauración anatómica de estructuras óseas y ligamentarias para obtener una articulación estable con movilidad precoz. La artroplastia de cúpula radial es recomendable como estabilizador secundario; el tratamiento de la apófisis coronoides deber ser de acuerdo al tamaño del fragmento y grado de conminución. La reparación de ligamento colateral medial evita la inestabilidad residual.

PALABRAS CLAVES: TRIADA CODO / ARTROPLASTIA / LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL.

xiii

FUNCTIONAL POST-OPERATIVE ASSESSMENT OF THE SURGICAL TREATMENT OF

TERRIBLE TRIAD ELBOW INJURY IN THE HOSPITAL OF THE ARMED FORCES, DURING THE PERIOD OF 2012 TO 2017

Author: Andrea Carolina Alava Muñoz, MD Scientific Tutor: Dr. William Alvarez

Methodological Tutor: Dr. Washington Paz April 28, 2017

ABSTRACT

Introduction: The terrible triad elbow injury is a rare complex traumatic osteoligamentary injury that historically reported poor functional results. The traumatology should have clear treatment principles for each damaged structure. Nevertheless, there exist discrepancies in carrying out open reduction or radial arthroplasty; that is to say, when to repair the coronoid fracture and/or the medial collateral ligament. Objective: Establish the post-operative functionality by way of the DASH scale in patients treated with radial arthroplasty, with or without fixation of coronoid process and medial ligament plasty with a titanium anchor in the upper limb group and hand of the Traumatology and Orthopedics service of the specialties hospital of the Armed Forces No. 1 Quito, during the period January, 2012 to January, 2017. Method: series-type descriptive observational case design. Results: The average age according to sex; masculine: 38.3 ± 9.3 years and feminine: 28 ± 4.2 years. All the cupula fractures were of the Masón III type and treated with arthroplasty. The coronoid fracture process, 6 of type I (60%) with conservative treatment; 2 of type II and 2 of type III; these 4 (40%) received surgical treatment: open reduction + internal fixation. Medial collateral ligament plasty was carried out in all of the patients. Functional DASH valuation from 10.2 ± 1.09; 95% IC. Conclusions: The surgical treatment should achieve the anatomical restoration of bone and ligament structures in order to obtain a stable articulation with early mobility. Radial cupula arthroplasty is recommended as a secondary stabilizer; the treatment of the coronoid process should be in accordance with the size of the fragment and the grade of the fragmentation. The reparation of the medial collateral ligament avoids residual instability.

KEYWORDS: ELBOW TRIAD / ARTHROPLASTY / MEDIAL

COLLATERAL LIGAMENT.

1

INTRODUCCION

La triada terrible de codo descrita así por Hotchkiss constituye una lesión

traumática compleja producto de la combinación de injurias óseas y

ligamentarias; caracterizada por luxación posterior de codo, fractura de

cúpula radial y fractura de apófisis coronoides (1,2). Habitualmente ocurre

en pacientes jóvenes que sufren traumas de alta energía (3).

El codo es una articulación compuesta por estabilizadores estáticos y

dinámicos. La estabilidad estática se conserva por las estructuras óseas y

capsuloligamentarias. La estabilidad dinámica es mantenida por los

músculos que atraviesan el codo. La mezcla de estos componentes

consigue una estabilidad primaria y secundaria frente a los movimientos

propios y fuerzas deformantes a la que es sometida. Los estabilizadores

principales corresponde a: articulación ulnohumeral, el ligamento colateral

medial y el ligamento colateral lateral. Los restrictores secundarios son:

articulaciones radiohumeral, los tendones flexores comunes, pronadores y

la cápsula (4).

El diagnóstico se basa en la valoración de exámenes de imagen:

radiografía en 2 proyecciones y tomografía de la articulación, para

identificar con mayor exactitud el patrón fracturario y la subsecuente

clasificación establecida para cada estructura ósea (5).

El tratamiento de la triada terrible ha evolucionado en el transcurso de la

última década. Existe una aceptación de que la lesión de la cabeza radial

y el ligamento colateral lateral deben ser reparados; sin embargo hay

discordancia con respecto a decidir una reducción abierta o artroplastia

radial; cuando reconstruir la fractura de proceso coronoideo y plastia de

ligamento colateral medial (5). Se promulga que el principio es restablecer

las superficies óseas y estructuras ligamentarias para obtener una

articulación estable con movilidad precoz (6) y disminuir la presencia de

complicaciones (2). En el Hospital de Especialidades de las Fuerzas

Armadas N°1 Quito, generalmente los pacientes son militares y con alta

2

demanda funcional debido a su profesión, razón por la cual la meta final

del grupo de miembro superior y mano es reinsertar a estos pacientes a

su vida laboral de manera rápida y con menor secuelas postraumáticas;

con la asistencia de implantes disponibles en el mercado.

El presente estudio describe la evaluación funcional de los pacientes

diagnosticados de triada terrible de codo sometidos a la técnica quirúrgica

que consiste en artroplastia radial y plastia ligamentaria medial en busca

de reconstituir la anatomía normal articular

3

CAPITULO I

EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1 Planteamiento del problema

La triada terrible de codo se considera una lesión traumática compleja

osteoligamentaria de presentación rara por lo tanto, no se dispone de

estudios que abarquen un número significativo de pacientes, incluso en la

bibliografía mundial encontrada se reportan únicamente estudios tipo

serie de casos , a pesar de realizarse un screnning multicéntrico para la

recolección de datos (2). Cabe recalcar que en nuestro país no se

dispone de publicaciones asignadas a este traumatismo y por

consiguiente no se reporta ningún protocolo de manejo.

De esta manera el cirujano traumatólogo afronta un torbellino de ideas y

opciones terapéuticas con el solo hecho de escuchar el término asignado

a esta luxo fractura, debido a los pobres resultados funcionales

tradicionalmente esperados.

Al ser una combinación de lesiones asociadas se presentan

complicaciones posteriores tales como inestabilidad, rigidez articular,

osificación heterópica y artrosis postraumática (7); por lo tanto los

resultados funcionales postquirúrgicos se ven limitados incluso para

realizar actividades de la vida diaria , trabajar o tocar algún instrumento;

en busca de mejor pronóstico con el lapso de los años, el conocimiento

detallado de la anatomía y el advenimiento de nuevos implantes y

técnicas quirúrgicas se ha tratado de restaurar la biomecánica normal de

esta articulación. Por lo tanto el presente estudio busca evaluar los

4

resultados funcionales de los pacientes intervenidos quirúrgicamente

realizando una reparación integral de las estructuras lesionadas.

5

1.2 Interrogante de la investigación

¿Cuál es la evaluación funcional postoperatoria del tratamiento quirúrgico

de la triada terrible de codo con prótesis de cúpula radial, con o sin

fijación de apófisis coronoides y plastia ligamentaria medial con ancla de

titanio en pacientes entre 20 y 50 años de edad realizado en el grupo de

miembro superior y mano del servicio de Traumatología y Ortopedia del

hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas N° 1 Quito, durante el

periodo enero 2012 a enero del 2017?

6

CAPITULO II

MARCO REFERENCIAL

2.1 Epidemiología

Su presentación poco común; habitualmente en adultos jóvenes, con un

pico entre la cuarta década de la vida que sufren trauma de alta energía

(7).

2.2 Etiología

Generalmente su mecanismo de lesión en el 60 % de los casos ocurre en

caídas de propia altura cuando el paciente cae con la mano extendida,

codo en hiperextensión, supinación y estrés en valgo (1,3). El 30%

producto de caídas de mayor altura como de bicicletas o deportes; y el 6

% restante se les atribuye a los accidentes de tránsito (3).

El circulo de “Horii" señala que el trauma inicia secuencialmente de lateral

a medial y de anterior a posterior (3,4) (ver figura 1).

Figura 1: PROGRESION DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

Fuente: Jennings JD, Hahn A, Rehman S, Haydel C. Management of Adult Elbow Fracture Dislocations. Orthop Clin North Am [Internet]. 2016;47(1):97–113. Disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.ocl.2015.08.001

7

2.3 Anatomía

El codo está compuesto por tres estructuras óseas; humero distal, cúpula

radial y cubito proximal, conforman tres articulaciones: ulnohumeral,

radiocapitelar y radioulnar proximal (8) (ver figura 2).

Al igual que la anatomía ósea, las estructuras ligamentarias también

confieren estabilidad al codo; compuesto por el complejo ligamentario

colateral lateral (CLCL), complejo ligamentario colateral medial (CLCM)

(9).

Figura 2: ANATOMIA DE CODO a) vista lateral y B) vista frontal

Fuente: Xiao K, Zhang J, Li T, Dong Y, Weng X. Anatomy, Definition, and Treatment of the “Terrible Triad of the Elbow” and Contemplation of the Rationality of this Designation. Orthop Surg. 2015;7(1):13–8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25708030

2.3.1 Cabeza radial

La superficie de la cúpula radial no es redonda, es cóncava cubierta de

cartílago, específicamente de forma elipsoide y cónica, con un eje más

prolongado perpendicular a la muesca radial del cubito. El cuello del radio

tiene una longitud de 13 mm y conforma un ángulo de 17◦ con el eje

radial. El aporte sanguíneo proviene de las ramas arteriales metafisarias

siendo mayor en la periferia (10,11).

Travill expuso que la articulación radiocapitelar es responsable del 60%

de la carga en el codo, con transmisión de fuerza máxima a través de la

epífisis superior del radio que se produce con el codo durante la extensión

8

y en el pronación del antebrazo (10). La cabeza radial biomecánicamente

constituye un estabilizador primario posterolateral y un estabilizador

secundario en valgo (12).

2.3.2 Apófisis coronoides

Es una prominencia de forma triangular localizada en el extremo proximal

del cubito y desempeña un papel importante en mantener el codo estable

porque se desliza en la fosa coronoidea del húmero cuando el antebrazo

se flexiona (13).

La apófisis coronoides otorga estabilidad anterior, en conjunción con la

inserción capsular a este nivel. Doornberg et al. señaló que la inserción

capsular llega a 4-5 mm (14) y Weber et al considera una inserción 5,9

mm distal a la punta de la coronoides (8). Su función es delimitar el

margen anterior de articulación ulnohumeral, resistir el estrés en varo y

evitar la subluxación posterior del codo, se considera que se requiera más

del 50% de integridad de la superficie para mantener la estabilidad.

2.3.3 Complejo ligamentario Colateral Medial

El complejo ligamentario colateral medial es un estabilizador primario del

codo que evita la inestabilidad en valgo; posee dos haces: anterior y

posterior y un ligamento transverso denominado de Cooper (15); estos

fascículos viajan en diferentes direcciones (13). Shukla et al. demuestra

en su estudio biomecánico realizado en 5 codos de cadáveres que el haz

posterior representa un estabilizador secundario que restringe la rotación

externa y la inestabilidad en valgo (15) (ver figura 3).

9

Figura 3: VISTA MEDIAL DE LOS LIGAMENTOS DEL CODO


2.3.4 Complejo ligamentario colateral lateral

El complejo ligamentario colateral lateral está conformado por 4

ligamentos: colateral ulnar lateral (LCUL), colateral radial lateral

(LCLR), anular y el accesorio (13). Representa un estabilizador primario

y es el responsable de evitar la inestabilidad en varo y posterolateral (4)

(ver figura 4).

Figura 4 : VISTA LATERAL DE LOS LIGAMENTOS DEL CODO


10

2.4 Diagnóstico

La evaluación inicial debe realizarse con una radiografía estándar

anteroposterior (AP) y lateral de la articulación; usualmente las

proyecciones oblicuas permiten evidenciar más claramente una solución

de continuidad a nivel de cabeza radial o proceso coronoideo (3).

La tomografía computarizada (TC) es una herramienta válida que

reconoce trazos fracturarios difíciles de identificar, así como el detalle de

número de fragmentos y desplazamiento de los mismos (8).

2.5 Clasificación

2.5.1 Clasificación de luxación de codo

La clasificación se basa de acuerdo a los criterios morfológicos del radio

proximal y del proceso coronoideo y el desplazamiento hacia anterior,

posterior y divergente (7).

2.5.2 Clasificación de fracturas de cúpula radial

Mason clasifica de acuerdo a criterios métricos de forma en 3 tipos (ver

figura 5), pero más adelante Johansson realiza una modificación

considerando la luxación de codo como una variante. Tenemos entonces

(7) :

Tipo I: fracturas de cabeza radial en 2 partes sin desplazamiento o menor

a 2 mm

Tipo II: fracturas de cabeza radial en 2 partes con más de 2 mm de

desplazamiento

Tipo III: fracturas de múltiples fragmentos de cabeza radial.

Tipo IV: Fracturas de cabeza radial con luxación y lesiones ligamentarias

adicionales

11

Figura 5 : CLASIFICACIÓN DE MASON

Fuente: Jennings JD, Hahn A, Rehman S, Haydel C. Management of Adult Elbow Fracture Dislocations. Orthop Clin North Am [Internet]. 2016;47(1):97–113. Disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.ocl.2015.08.001

2.5.3 Clasificación de fracturas de apófisis coronoides

Para clasificar la fractura del proceso coronoideo se utiliza la clasificación

de Regan-Morrey, que categoriza de acuerdo al tamaño de la superficie

ósea involucrada (1) (ver figura 6).

Tipo I: lesión en el ápice.

Tipo II: compromiso del 50% del tamaño de la coronoides.

Tipo III: lesión superior al 50% de la coronoides.

Figura 6 : CLASIFICACIÓN DE REGAN- MORREY


Para valorar tomográficamente el área afectada se utiliza el sistema de

O´Driscoll que clasifica en 3 tipos: I fractura del ápice, II de la faceta

12

anteromedial y fractura q compromete al menos la mitad de la superficie

(16) ( Ver figura 7).

Figura 7 : CLASIFICACION DE O´DRISCOLL


2.6 Tratamiento

El tratamiento conservador otorga resultados insatisfactorios,

relacionados con inestabilidad recurrente, rigidez, osificación heterópica y

osteoartritis articular, subsecuente a la inmovilización prolongada (1).

El Gold estándar es la cirugía. La meta del tratamiento quirúrgico es lograr

estabilidad articular ulnohumeral y radiocapitelar, admitiendo movilidad

temprana para evitar la rigidez (8).

2.6.1 Tratamiento de fractura de cúpula radial

Históricamente al encontrar una conminución en la cúpula radial el Gold

estándar era la escisión, sin embargo la resección aislada de los

fragmentos conlleva a alteraciones biomecánicas e inestabilidad rotatoria

y lesiones de la articulación radiocubital distal (7). Ruchelsman et al.

indicó que la escisión capitelar ocasiona inestabilidad en el plano coronal

y migración proximal del radio (11). Con el transcurso de los años y con

13

el advenimiento de guías de manejo instauradas por la AO

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen y siguiendo sus principios

se promulgó que el procedimiento de elección para trazos

multifragmentarios y desplazados era la reducción y fijación interna (9);

sin embargo el patrón de lesión provoca una alteración en el aporte

vascular, al ser tratadas con reducción abierta más osteosíntesis existe

riesgo de osteonecrosis, pseudoartrosis o desplazamientos secundarios

(12).

Al observar dichas complicaciones se planteó indicaciones claras para

realizar una artroplastia de cúpula radial, tales como: presencia de más de

3 fragmentos articulares en un patrón completo de fractura articular o en

presencia de fragmentos pequeños múltiples irreparables en un patrón

articular parcial (8).

Inicialmente se utilizaron prótesis de silicona con gran expectativa, pero al

producirse fracturas y sinovitis, se concluyó que no poseen la capacidad

para resistir estrés en valgo (8).

Posteriormente revolucionaron el mercado las prótesis metálicas

monobloque y modulares (8). Las fracturas de cúpula radial tratadas con

artroplastia según el estudio de Yan et al. demostró mejores resultados

funcionales con la escala MEPS, mejores rangos de movilidad: flexo-

extensión y pronosupinación del codo y pocas complicaciones

postoperatorias comparadas con la reducción abierta y fijación interna

(17). La cinemática normal del codo es recuperada gracias a la prótesis

radial (14).

2.6.2 Tratamiento de fractura de apófisis coronoides

Basándose en la clasificación previamente descrita de Regan-Morrey y

O´Driscoll; se recomienda fijar los fragmentos pequeños con suturas,

anclas y los fragmentos de mayor tamaño que permitan un fijación con

tornillos (14). Según Papatheodorou las lesiones tipo I y II obtienen

resultados satisfactorios sin fijación de coronoides siempre que la

14

anatomía de la cabeza radial será restaurada o reemplazada y se repare

el complejo colateral lateral (6).

2.6.3 Tratamiento de lesiones ligamentarias

Uno de los pasos más importante para lograr la estabilidad es la

reparación del ligamento colateral lateral. La reinserción del complejo

ligamentario lateral debe buscar la reparación isométrica con suturas o

sistemas de anclaje para evitar la aparición de inestabilidad en varo o

posterolateral (4).

En publicaciones anteriores no se considera necesaria la reparación del

LCM, pero Jeong et al. señala la importancia de reparar todas las

estructuras lesionadas, encontrando LCM roto en ocho de 13 casos

(61,5%) que demandó suturas con anclas, similar a lo observado en el

estudio de Mckee et al. descubriendo el LCM interrumpido en 28 de 50

codos (18).

Hatta et al. señalan que la reparación del ligamento colateral medial tiene

diferencia estadísticamente significativa con respecto a la

pronosupinación (9).

Saxena et al. cita a Beingessner en un estudio en cadáveres refiere que la

reparación ligamentaria medial es una pauta terapéutica válida para

adicionar más estabilidad cuando existe una fractura de punta de apófisis

coronoides no reparada (4).

2.7 Complicaciones

Los pacientes pueden debutar con resultados posquirúrgicos no

favorables debido a la complejidad de la reconstrucción ósea y

ligamentaria, suelen presentar complicaciones como: dolor, inestabilidad

crónica, artrofibrosis y osificación heterópica (19) con una prevalencia

señalada del 20% (7).

15

CAPITULO III

OBJETIVOS

3.1 Objetivo general

Establecer la funcionalidad postoperatoria mediante la escala DASH en

pacientes tratados con artroplastia radial, con o sin fijación de apófisis

coronoides y plastia ligamentaria medial con ancla de titanio en el grupo

de miembro superior y mano del servicio de Traumatología y Ortopedia

del hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas N° 1 Quito,

durante el periodo enero 2012 a enero 2017.

3.2 Objetivos específicos

Categorizar el grado de discapacidad postquirúrgico al realizar

actividades diarias.

Evaluar la intensidad de los síntomas posquirúrgicos, tales como:

dolor, debilidad, hormigueo y rigidez.

16

CAPITULO IV

METODOLOGÍA

4.1 Diseño de la Investigación

El diseño que se utilizó en esta investigación es de tipo observacional;

es un estudio descriptivo tipo serie de casos.

4.2 Población

Pacientes de 20 a 50 años del Grupo de Miembro Superior y Mano del

Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades de

las Fuerzas Armadas N°1 Quito con diagnóstico de triada terrible de codo

tratados quirúrgicamente con prótesis de cúpula radial, con o sin fijación

de apófisis coronoides y plastia ligamentaria medial con ancla de titanio

durante el período comprendido entre enero 2012 a enero 2017.

4.3 Muestra

Se estudiará a todos los pacientes que cumplan los criterios de inclusión.

4.4 Criterios de inclusión

1. Pacientes con fractura de cúpula radial Mason III.

2. Pacientes con fractura de apófisis coronoides Regan-Morrey I – III.

3. Pacientes con luxación posterior de codo.

4. Pacientes intervenidos quirúrgicamente con prótesis radial.

17

5. Pacientes intervenidos quirúrgicamente con plastia ligamentaria

medial con ancla de titanio.

6. Pacientes que cumplan con la edad entre 20 a 50 años.

4.4 Criterios de exclusión

1. Pacientes con luxo fractura de Monteggia.

2. Pacientes con luxo fractura expuesta.

3. Pacientes con fracturas de humero distal.

4. Pacientes que no cumplan con los criterios de inclusión descritos.

5. Pacientes que no hayan firmado el consentimiento informado

aceptando participar en el estudio.

4.6 Descripción general de los Instrumentos a utilizar

El cuestionario DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand)

desarrollado simultáneamente por el Institute for Work and Health y la

American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), es un instrumento

utilizado para evaluar de manera integral a todo el miembro superior,

puesto que establece una correlación entre las diferentes regiones de la

extremidad considerando que la alteración de la función en una de ellas

afecta al resto de regiones (20).

El DASH es un cuestionario autodirigido, conformado de 30 preguntas y 2

módulos opcionales, con 4 ítems cada uno, destinados a medir el impacto

de la lesión del miembro superior al trabajar, manipular instrumentos

musicales o al realizar deporte. Cada pregunta se califica de 1 a 5, con

valores graduales acorde a la intensidad de los síntomas. Para el

cómputo de la puntuación se requiere que se hayan respondido mínimo

27 de los 30 ítems. La puntuación total se obtiene mediante el cálculo de

la media aritmética; puntuación DASH = ([puntuación preguntas

contestadas/número preguntas contestadas] – 1) x 25. Este

procesamiento de datos aporta una puntuación que fluctúa entre 0 y 100;

18

el puntaje es directamente proporcional a la discapacidad. El DASH

admite estimar la discapacidad percibida por el paciente para realizar

diversas actividades de la vida diaria y síntomas como el dolor, la rigidez

o la pérdida de fuerza (20).

4.7 Validez y confiabilidad

El DASH es una herramienta equivalente a la versión original, válida,

fiable y sensible a las modificaciones, que puede utilizarse en pacientes

españoles con lesiones de miembro superior. Se ha traducido a varios

idiomas con sus respectivas adaptaciones transculturales (20).

El cuestionario DASH demuestra una excelente reproductibilidad y una

alta sensibilidad.

Reveló excelentes resultados en cuanto a consistencia interna (alfa de

Cronbach = 0,96), prueba test-retest (r = 0,96), práctica ausencia de

efectos techo y suelo, expuso similitudes significativas con todas las

dimensiones del SF-36, y especialmente con la dimensión dolor, y mostró

una excelente sensibilidad a los cambios de 0,80 (20).

4.8 Procedimiento de recolección de datos

Para el proceso de recolección de datos previa autorización del jefe del

servicio de Traumatología del Hospital Militar se ingresó al sistema

informático de la unidad de salud, donde se encontraron los datos incluido

protocolo operatorio y notas de evolución de los pacientes que entraron al

estudio.

Los pacientes fueron citados por vía telefónica para un turno en consulta

externa del Grupo de miembro superior y mano para valoración,

seguimiento y control evolutivo. Los datos fueron recolectados en una

hoja impresa del cuestionario DASH con sus 30 ítems, donde constó

nombre de paciente, edad, historia clínica, lateralidad y fecha.

19

Posterior a lo cual la información fue almacenada en una hoja electrónica

en la que se incluyó los datos generales: nombre y apellido, edad, sexo,

historia clínica, cédula de identidad, tipo de fractura, técnica quirúrgica y

puntuación DASH postoperatoria.

4.9 Procedimiento para el análisis de datos

Se describió los resultados en números absolutos y porcentajes con su

respectivo intervalo de confianza al 95%.

4.10 Resultados esperados

Se espera resultados favorables de la funcionalidad postoperatoria del

tratamiento quirúrgico de la triada terrible de codo con prótesis de cúpula

radial, con o sin fijación de apófisis coronoides y plastia ligamentaria

medial con ancla de titanio en pacientes entre 20 y 50 años de edad

realizado en el grupo de miembro superior y mano del servicio de

Traumatología y Ortopedia del hospital de especialidades de las Fuerzas

Armadas N° 1 Quito, durante el periodo enero 2012 a enero del 2017,

bajo modalidad serie de casos.

Descripción de los síntomas postquirúrgicos y grado de discapacidad.

4.11 Consideraciones bioéticas

Al ser un estudio observacional la recolección de los datos constó de la

autorización del Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia del

Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N° 1 Quito, la

aprobación del comité de Bioética Institucional y el consentimiento

informado de cada paciente. Se garantizó la confidencialidad de los

datos.

20

CAPITULO V

RESULTADOS

5.1 Selección de pacientes

El estudio evaluó las historias clínicas de todos los pacientes de grupo

de mano y miembro superior intervenidos quirúrgicamente desde enero

del 2012 hasta enero del 2017, se seleccionó aquellos que tenían uno de

los siguientes diagnósticos:

• Luxación de codo.

• Fractura de la epífisis superior de radio.

• Fractura de epífisis superior de cubito.

• Fractura de epífisis superior de radio y cubito.

Se realizó la búsqueda en el sistema médico del hospital con los

diagnósticos mencionados previamente y se obtuvo 48 pacientes; se

revisó detalladamente el diagnóstico de ingreso y los procedimientos

registrados en el protocolo operatorio que reunían los criterios de

inclusión; de los cuales 10 pacientes cumplieron las características

indicadas para ser el universo de este estudio.

Los datos del estudio fueron obtenidos durante el control realizado en la

consulta externa a los 10 pacientes intervenidos quirúrgicamente con

21

diagnóstico de triada terrible de codo realizado artroplastia de cúpula

radial, con o sin fijación de apófisis coronoides y plastia ligamentaria

medial con ancla de titanio; quienes contestaron el cuestionario DASH

con sus treinta preguntas.

5.2 Características del paciente

Luego de la selección de los pacientes se ejecutó el estudio en 10

pacientes, de los cuales 8 pacientes fueron masculinos y 2 femeninos, lo

cual corresponde 80% IC: 95% 49,02 – 94,33 y 20% IC: 95% 5,67 – 50,98

respectivamente (Tabla 1).

Tabla 1: FRECUENCIA DE CASOS DE TRIADA TERRIBLE DE CODO POR SEXO, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017

Sexo Frecuencia (n) Porcentaje (%)

Masculino 8 80

Femenino 2 20

Total 10 100

Fuente: Historias clínicas electrónicas del Sistema de Gestión Hospitalaria HE-1. Hoja de

recolección de datos

Elaboración: Dra. Andrea Alava – SPSS

La edad media en el sexo masculino fue de 38,3 ± 9,3 años IC: 95%

31,65 - 44,95; y en el sexo femenino de 28 ± 4,2 años IC: 95% 24,96 - 31

(Tabla 2).

22

Tabla 2: MEDIA DE EDAD POR SEXO EN PACIENTES CON TRIADA TERRIBLE DE CODO, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017

Sexo n Edad Media años

Desviación estándar

Error estándar de la media

Mediana Máximo Mínimo

Masculino 8 38,38 9,349 3,306 42,5 47 21

Femenino 2 28 4,243 3 28 31 25

Total 10 36,3 9,44 2,985 39 47 21




En relación a la edad se dividió a los pacientes en 3 grupos etarios de los

cuales fueron: 3 entre 20 a 30 años, 2 entre 31 a 40 años y 5 entre 41 y

50 años.

De acuerdo al sexo según los grupos etarios se encontró: de 20 a 30

años, 2 pacientes fueron masculinos y 1 paciente femenino; en el grupo

de 31 a 40 años; 1 paciente fue masculino y 1 paciente femenino; y en el

grupo de 41 a 50 años, 5 pacientes fueron de sexo masculino.

5.3 Características de las fracturas

Con respecto a la fractura de cúpula radial todas fueron Mason tipo III y

que representa el 100 %. Fehacientemente los 10 pacientes tuvieron

luxación posterior de codo que equivale al 100 %. Estas dos

características mencionadas fueron indispensables para ingresar en este

estudio.

En relación a las fracturas de apófisis coronoides se clasifico según

Regan-Morrey obteniéndose: 6 casos tipo I, 2 casos tipo II y 2 casos

tipo III, correspondiente al 60%, 20% y 20% respectivamente (Ver gráfico

1).

23

Grafico 1: FRECUENCIA DE FRACTURAS DE CORONOIDES SEGUN CLASIFICACION REEGAN-MORREY, HE N°1 ENERO 2012 A ENERO

2017



Elaborado por: Dra. Andrea Alava

5.4 Tipo de tratamiento instaurado

La luxación posterior de codo fue resuelta en todos los pacientes

mediante reducción cerrada con maniobras de tracción y contratracción.

La fractura de cúpula radial Mason tipo III se resolvió mediante la

resección de fragmentos y posteriormente se realizó artroplastia de

cúpula radial.

Se valoró transquirúrgicamente la estabilidad ligamentaria del codo y se

efectúo plastia ligamentaria medial con ancla de titanio en los 10

pacientes.

El tipo de tratamiento asignado a la apófisis coronoides dependió de la

clasificación de Regan-Morrey; se ejecutó tratamiento quirúrgico

mediante reducción abierta + fijación interna o tratamiento conservador.

De los pacientes estudiados, 6 casos fueron tipo I que corresponde al

60%, tributario de tratamiento conservador.

24

De los pacientes restantes se obtuvo; 2 tipo II y 2 tipo III; los 4 que

corresponden al 40% recibieron tratamiento quirúrgico mediante

reducción abierta + fijación interna (Tabla 3).

Tabla 3: FRECUENCIA TIPO DE TRATAMIENTO DE APOFISIS CORONOIDES, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017

Tipo de Tratamiento de apófisis coronoides

Frecuencia (n) Porcentaje (%)

Conservador 6 60

RAFI 4 40

Total 10 100



Elaboración: Dra. Andrea Alava - SPSS

El tratamiento conservador de la apófisis coronoides se realizó en

pacientes con una edad media de 35 años ± 9,7 IC: 95% 28,06 – 41,94.

Los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico tuvieron una edad

media de 38,25 ± 10 años IC: 95% 31,09 – 45,40.

Tabla 4: MEDIA DE EDAD EN PACIENTES SEGUN TIPO DE TRATAMIENTO DE APOFISIS CORONOIDES, HE-1 ENERO 2012 A

ENERO

Tratamiento de apófisis coronoides

n Edad Media años




Conservador 6 35 9,737 3,975 36,5 45 21

RAFI 4 38,25 10,046 5,023 40,5 47 25

Total 10 36,3 9,44 2,985 39 47 21



Elaboración: Dra. Andrea Alava- SPSS

25

5.5 Resultados funcionales

Se calculó el DASH de todos los pacientes del estudio se obtuvo una

media de 10.2 ± 1,09 IC 95%: 9,42 – 10,97; lo que indica que menor

puntuación es equivalente a menor discapacidad.

Basándose en esta interpretación se obtuvieron 6 pacientes con función

normal y 4 pacientes con disfunción leve de extremidad superior,

correspondiente al 40% y 60% respectivamente. No existieron casos

postquirúrgicos con disfunción moderada ni severa (Tabla 5).

Tabla 5: PUNTUACION DE ESCALA DE DASH Y GRADO DE DISCAPACIDAD EN PACIENTES CON TRIADA TERRIBLE DE CODO

HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017

Sexo Tipo de tratamiento

Apófisis coronoides

Edad años

Puntuación DASH

Grado de discapacidad

Masculino RAFI 45 8,33 Ninguna

Masculino Conservador 28 9,16 Ninguna

Masculino Conservador 42 9,16 Ninguna

Femenino RAFI 25 10 Ninguna

Femenino Conservador 31 10 Ninguna

Masculino RAFI 36 10 Ninguna

Masculino Conservador 43 10,8 Leve

Masculino RAFI 47 10,8 Leve





Elaboración: Dra. Andrea Alava

Con respecto a la puntuación DASH de acuerdo al sexo se obtuvo los

siguientes resultados: masculino una media de 10,2 ± 1,2 IC: 95% 9,34

– 11,05 y femenino una media de 10 ± 0 IC: 95% 10 (Tabla 6).

26

Tabla 6: MEDIA DE DASH SEGUN SEXO EN PACIENTES CON TRIADA TERRIBLE DE CODO, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017

Sexo n DASH Media




Masculino 8 10,2 1,235 0,437 10,4 12 8

Femenino 2 10 0 0 10 10 10

Total 10 10,16 1,093 0,346 10 12 8



Elaboración: Dra. Andrea Alava - SPSS

En relación a la puntuación DASH y tipo de tratamiento de apófisis

coronoides se obtuvo: una media de 10,41 ± 1,14 IC: 95% 9,61 – 11,18

con tratamiento conservador; y una media de 9,78 ± 1,04; IC: 95% 9,06 –

10,49 con tratamiento quirúrgico RAFI (Tabla 7).

Tabla 7: MEDIA DE DASH SEGUN TIPO DE TRATAMIENTO DE APOFISIS CORONOIDES, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017

Tratamiento de apófisis coronoides

n DASH Media




Conservador 6 10,41 1,146 0,468 10,4 12 9

RAFI 4 9,78 1,039 0,52 10 11 8

Total 10 10,16 1,093 0,346 10 12 8




5.6 Discusión

El codo es una estructura compleja integrada por tres huesos que al

unirse crean tres articulaciones: ulnohumeral y radiocapitelar tipo bisagra

y la radioulnar proximal tipo trocoide (21).

27

La carga ejercida a nivel del codo se distribuye 60% en la articulación

radiocapitelar y el 40 % restante en la ulnohumeral (9).

Los rangos de movilidad tolerados y funcionales para la actividad de la

vida comprenden entre 30° a 130° de flexo extensión y pérdidas de hasta

30° de pronosupinación; con los cuales el paciente obtendrá resultados

satisfactorios (9).

En la triada terrible de codo la cinemática del trauma es progresiva,

inicialmente una caída con mano en extensión, compresión axial con

codo en supinación y estrés en valgo originado ruptura del ligamento

colateral ulnar lateral (LCUL) y del ligamento colateral ulnar medial

(LCUM) haz posterior seguido del haz anteromedial continuando con

lesiones capsulares musculares induciendo generalmente luxación

posterolateral; y fracturas producto del impacto entre estructuras óseas

conllevan a un codo inestable (7) (ver Gráfico 2).

La carga axial provoca la fractura de cúpula radial y de la apófisis

coronoides (9).

Grafico 2: ESTUDIOS DE IMAGEN DE PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 CASO 1

Fuente: Sistema de imagen PACS HE-1 Fotografía de Trabajo de Titulación

28

El principal estabilizador en estrés en varo y valgo y movimientos de

rotación es la tróclea humeral conectada con la fosa sigmoidea del

olecranon poseen un función de contrafuerte. Estudios biomecánicos

demostraron que los componentes óseos son los principales

estabilizadores del codo; 55% de estrés en varo en extensión y 75% con

flexión de 90° (7).

La triada terrible de codo es una lesión traumática compleja

osteoligamentaria que históricamente reporta pobres resultados

funcionales (4).

Evidencias en piezas cadavéricas manifiestan mayor probabilidad de

luxación en un rango entre 15 grados de extensión y 30 grados de flexión,

en esta posición el ligamento colateral medial es más vulnerable (22).

Generalmente se produce por un mecanismo de alta de energía que

conlleva una lesión rotatoria de estructuras óseas y ligamentarias del

codo; por lo tanto el tratamiento quirúrgico es el Gold estándar; como se

realizó en esta serie de casos en su totalidad.

Con este antecedente el traumatólogo se enfrenta a una patología

combinada ante la cual debe tener principios claros del tratamiento para

cada una de las estructuras dañadas.

Durante la revisión bibliográfica se encontró algoritmos de manejo que

establecen iniciar la reparación de profundo a superficial y de lateral a

medial (23,24).

En los pacientes lesionados con el fin de establecer el patrón de fractura

de los componentes óseos fue prioritario la realización de una radiografía

de codo en dos proyecciones: anteroposterior y lateral, además una

tomografía computarizada que permitió visualizar de manera más

confiable el tamaño y numero de fragmentos; para así plantear un

planificación quirúrgica (5) (ver Gráfico 3).

29

Grafico 3: ESTUDIOS DE IMAGEN DE PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 CASO 2

a) Radiografía de codo AP b) Radiografía lateral de codo

c) y d) Reconstrucción tomográfíca 3D


La cirugia en todos los sujetos fue realizada por el mismo team

quirúrgico de Mano y Miembro superior del hospital, conforme a la

publicacion de Giannicola et al. quien analizó funcionalidad en 26 codos

siguiendo un protocolo similar de tratamiento ; esto permitió evaluar

resultados de manera más íntegra; evitando resultados contradictorios o

dudosos debido a variabilidad en el procedimiento quirúrgico (25).

En el presente estudio se determinó que la edad promedio de los sujetos

estudiados fue de 36.3 ± 9,4 años. Se observó que este diagnóstico es

30

más prevalente en el sexo masculino que en el femenino; semejante a lo

reportado por Brigato et al. representado por 9 hombres y 5 mujeres (1).

Como se estableció previamente al ser un traumatismo complejo,

combinado de daño óseo y ligamentario se debe tener un concepto claro

de la función de cada estructura para de esta manera determinar cuál

es la decisión terapéutica que traerá más beneficios funcionales y una

reincorporación optima del paciente a su ámbito diario y laboral.

La cabeza radial anatómicamente de forma elipsoidea y cónica con un

cuello de 13 mm de largo, recibe irrigación de ramas arteriales

metafisarias de manera profusa en la periferia (11).

Xiao et al. señala que la mayoría de fracturas que se presentan en este

trauma son Mason II y III (13), en esta investigación todas las fracturas

de cúpula radial fueron clasificadas como Mason III, lo que equivale a

trazos multifragmentarios con escasa probabilidad de reducción absoluta

sin gap articular; con claros criterios basados en la literatura actual que

promulgan el reemplazo articular de cabeza del radio para restablecer la

función de estabilizador secundario, obteniéndose mejores resultados

según la escala DASH (26).

Antiguamente la resolución quirúrgica definitiva ante una fractura

conminuta de cúpula era la resección de cabeza radial, sin embargo con

el transcurso de los años e investigando y reconociendo que el radio

cumple una función estabilizadora se ha optado por mantener esta

estructura ya sea si es posible fijándola con tornillos de mini fragmentos o

con artroplastia; con la finalidad de regresar al paciente a su vida diaria.

Así de esta manera Dyer et al. en 9 pacientes de triada terrible de codo

realizó dos opciones quirúrgicas: en 4 pacientes hizo resección de la

cabeza radial y en 5 restantes efectuó reparación de la cabeza radial ;

obteniendo luxación en el primero grupo y resultados satisfactorios con

31

dos a siete años de seguimiento en el segundo grupo; por lo tanto al igual

que en el presente estudio se promulga la importancia de la cabeza radial

reemplazándola por una prótesis (14).

Marinelli et al. cita a Hammacher quien adopta la comparación de la

función de la cabeza radial con el modelo de "Templo griego" que en

conjunción con otras lesiones destruye la cinemática funcional normal

(27).

La cabeza radial representa el 40% de la superficie estabilizadora del

codo, y su ausencia estimula laxitud rotatoria en 145% de manera

comparativa con el lado contrario (7).

En los casos de estudio el 100% de las fracturas de cúpula radial

correspondieron a la clasificación de Mason tipo III, parecido a lo

informado por Santos et al en donde el trazo fracturario más común fue

igualmente Mason III exactamente 10 casos que correspondieron al

66.7% y Mason tipo II en 5 casos equivalente al 33.3% (20).

Jeong et al. con una muestra de 39 pacientes con diagnóstico de triada

terrible divididos en 2 grupos de tratamiento el primero con reducción

abierta y fijación con tornillos y el segundo con prótesis radial; alcanzó

una incidencia de complicaciones en el grupo RAFI de 47,5% en

comparación con el grupo artroplastia de 20%; con una diferencia

significativa p = 0.04. Si bien es cierto cualquiera de las dos técnicas no

está exenta de inconvenientes; la colocación protésica requiere una

curva de aprendizaje para de esta manera no sobredimensionar el

tamaño que ocasiona dolor, alteraciones de la laxitud varus-valgus,

rigidez y rotación cubital del codo (18).

Dyer et al. numera estudios de cinemática realizados por Hartzler y col.

en seis extremidades superiores de cadáveres congeladas concluyen

que las prótesis son seguras para corregir deformidades en valgo y en

32

rotación externa (14). La estabilidad postquirúrgica que se obtiene con la

artroplastia es equivalente a la cabeza radial nativa (11).

Se debe tener presente que una cabeza radial no unida, mal reducida o

con consolidación viciosa es el origen de una inestabilidad residual que

conlleva a una cicatrización asimétrica de tejidos blandos (5). Incluso

Hatta et al. en su estudio de Comparative analysis of surgical options for

medial collateral ligament repair in terrible triad injury of the elbow cita a

Doornberg J. donde señala que una conminución inesperada ha

cambiado la elección transquirúrgica en el 20 a 40 % de los pacientes en

los cuales se planificó reducción abierta + fijación con placa de mini

fragmentos (9).

Jiménez et al. en su publicación de 22 pacientes tratados con artroplastia

radial alcanzó buenos resultados; M.E.P.S. final: 84,1 ± 15,7 puntos;

Cassebaum bueno-excelente en el 85.7%. Pese a ello no se descartaron

complicaciones: 13.6% de movilización protésica, 45.5% de osificaciones

heterotópicas y sobredimensionado en el 22.7% (26).

Históricamente las fracturas multifragmentarias de cúpula han tenido un

giro abismal pasando desde la realización de cupulectomía, hasta el

inicio de artroplastia con diversos materiales, primeramente con prótesis

silicona las cuales tenían como complicaciones sinovitis y fracturas, más

tarde con estudios biomecánicos se comprobó que la silicona no resiste

tensiones en valgo, de esta manera los implantes metálicos comandaron

la artroplastia.

Se recomienda durante la cirugía realizar varias mediciones con cabezas

de prueba para evitar los denominados "Overstuffing”; puesto que una

prótesis muy alta conlleva a dolor debido a la hiperpresión sobre la

articulación radiocapitelar desencadenando erosión, subluxación o

disminución de flexión (5, 9).

Chen et al. señala a Doornberg et al. que sugirió un punto de referencia

basado en el borde lateral de la coronoides para establecer el tamaño

33

protésico; la cual no debe sobrepasar más de 1 mm de manera proximal

(5).

Por lo arriba expuesto se prefirió en fracturas de radio multifragmentarias

el uso de prótesis de cúpula radial para evitar complicaciones producto

de reducciones no satisfactorias en este estudio.

Se inició por los componentes laterales del codo, el paciente se colocó en

decúbito supino con apoyo de codo en flexión de 90° sobre una mesa de

mano, se realizó un abordaje lateral tomando como referencia el cóndilo

lateral y la epífisis proximal del radio; entre el músculo extensor cubital y

los músculos ancóneo se observó la cúpula radial con sus fragmentos los

cuales fueron extraídos para ser utilizados para medir el tamaño de la

prótesis (Ver Gráfico 4).

Se preparó el canal medular para la colocación del vástago y posterior

colocación de la cúpula.

Se utilizó una prótesis modular de cúpula radial en todos los pacientes;

conviene subrayar que este tipo permite la personalización durante la

cirugía, de modo que se restituya la anatomía ósea nativa de la

articulación radiocapitelar (3).

Grafico 4: ABORDAJE LATERAL DE PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1

Fuente: Fotografía de Trabajo de Titulación. Tomada por Dra. Andrea Alava

34

Previo a la colocación de los componentes protésicos definitivos del radio,

se exploró la apófisis coronoides para determinar según el tamaño de

esta, si era necesaria la fijación o no.

Saxena et al. en la publicación Management of Terrible Triad Injury of the

Elbow and their Functional Outcomes cita a Doornberg et al. donde

refiere que la mayoría de las fracturas de apófisis coronoides son tipo I

(4); en el presente estudio se obtuvieron resultados similares

representados por 6 casos que corresponden al 60%. De igual manera

Dyer et al. menciona que Mellema et al. recogió 110 tomografías

computarizadas de pacientes con fracturas de coronoides e informo que

47 de ellos tenían terribles heridas de tríada, de los cuales 42 con

fracturas tipo I (14). Análogamente Hervás et al. según notificación de

Santos et al. se presentan con una distribución heterogénea con

predominio Regan-Morrey tipo I (20).

Generalmente las fracturas de la faceta anteromedial de la coronoides

son producidas por carga axial en varo, razón por la cual rara vez se ve

este tipo de solución de continuidad en la triada terrible de codo (9).

O'Driscoll y colaboradores acentuó que Regan-Morrey tipo I tienen poco

impacto en la estabilidad del codo de manera comparativa con un codo

normal. Existen algunos autores como Cohen que plantean que no es

necesaria la reparación en tipo I de Regan-Morrey cuando se ha

reconstruido la cúpula radial y el LCL; y otros como Zeiders y Patel

quienes indican que la reparación de coronoides se debe realizar siempre.

Sin embargo Morrey explicó que la inestabilidad del codo ocurre cuando

existe ≥50% de pérdida ósea de la apófisis coronoides (14).

La inestabilidad de la articulación es directamente proporcional al déficit

de coronoides debido a lo cual existen ocasiones en las cuales la

artroplastia radial y la reparación ligamentaria no son suficientes.

Chen et al. en su articulo Terrible triad injuries of the elbow cita a

Schneeberger et al. donde señala que con fracturas que comprometen el

30 % de la superficie coronoidea la estabilidad se recupera con la

35

colocación del componente protésico radial ; si corresponde al 50 % solo

el reemplazo articular radial no evita la luxación; resultados similares

indica Fern et al. quien encontró que tras la pérdida del 75% la

reconstrucción de apófisis coronoides es lo único que recupera la

estabilidad en valgo (5).

Papatheodorou et al. establece según los resultados obtenidos que en

la triada terrible las fracturas de coronoides Morrey tipo I y II el manejo

conservador es exitoso siempre que se aborde la cúpula radial y las

estructuras ligamentarias (6).

Existen diversas opciones quirúrgicas para la reducción y fijación de la

apófisis coronoides tales como fijación con sutura transósea, con anclas y

con tornillos (5).

Cuando existen fracturas de un fragmento pequeño de la coronoides la

reparación del ligamento colateral medial tiene la capacidad de suplir

esta solución de continuidad. Chen et al. en su publicación cita a

Beingessner et al. durante la evaluación en cadáveres donde la

reparación de una fractura pequeña del proceso coronoideo no produjo

cambios cinemáticos durante actividades de carga en valgo, concluyendo

así que vasta con el tratamiento del ligamento colateral medial y manejo

conservador de la coronoides (5). Resultados similares de estabilidad de

codo se consiguieron en los 6 pacientes que corresponden al 60% de la

población del presenta estudio en los que se optó por el tratamiento

conservador. Luego de la reparación del ligamento colateral medial el

codo recuperó la estabilidad articular; puesto que se realizó las plastia

medial con el sistema de anclas de titanio, para reemplazar el

estabilizador primario.

Shukla et al. en su apartado Importance of the posterior bundle of the

medial ulnar collateral ligament menciona a Schneeberger et al. según

varios estudios las fracturas de coronoides con un fragmento pequeño,

se recupera la estabilidad con solo el reemplazo radial y reparación de

ligamento colateral lateral (15).

36

Como se indicó inicialmente existen alteraciones óseas y ligamentarias

en este tipo de trauma, lo que es confirmado por Jeong et al. en su

estudio donde casi todos los pacientes con esta patología tenían algún

grado de lesión del CLCM y CLCL (18).

El complejo ligamentario lateral se considera un importante estabilizador

posterolateral, motivo por el cual la literatura disponible apoya

inequívocamente la reparación constantemente (28).

Posterior al tratamiento de la cabeza radial y apófisis coronoides se

procedió a la reparación del ligamento colateral lateral con suturas de alta

resistencia (ver Gráfico 5); en seguida se valoró durante el transoperatorio

la estabilidad articular encontrándose inestabilidad residual en valgo del

codo lo que fue indicativo de lesión del complejo ligamentario medial en

100% de los casos, resultados similares obtuvo Saxena et al. en su serie

de casos encontró daño del ligamento colateral medial en 13 de 15

pacientes que fueron tratados quirúrgicamente (4).

Gráfico 5: PLASTIA DE LIGAMENTO COLATERAL LATERAL EN PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1


37

El complejo ligamentario colateral medial conformado por dos bandas:

anterior que cumple un importante papel en la alineación en valgo y la

banda posterior mantiene la rotación posterolateral del codo. Sin embargo

se recomienda la evaluación transquirúrgica luego de la restauración del

proceso coronoideo, cúpula radial y ligamento colateral lateral;

subsecuente a lo cual si persistiese inestabilidad se debe reparar el

ligamento colateral medial (14).

Frecuentemente no solo existe lesión aislada de ligamento colateral

medial sino también disrupción de las fibras del grupo flexor común, por

consiguiente se deben reparar todas los tejidos blandos (29).

Recientes ensayos biomecánicos demostraron que el haz anterior

funciona como estabilizador estático primario para el estrés en valgo con

flexión de 20° a 120°. El haz posterior actúa como estabilizador

secundario a altos grados de flexión. Englert et al. nombra a Pollock et

al. quien demostró en The effect of anteromedial facet fractures of the

coronoid and lateral collateral ligament injury on elbow stability and

kinematics que la lesión de la banda posterior aumenta la laxitud en varo

y valgo 30% y 29% en rotación interna durante la flexión activa en

pronación (7). Bonnevialle et al. estudiaron comparativamente una

muestra de 14 pacientes sometidos a reparación o manejo conservador

de ligamento colateral medial, encontraron formaciones óseas heterópicas

en los no tratados, amparado en estos hallazgos concomitantemente con

investigaciones anteriores que los cambios osteoartriticos se presentan

en este grupo de pacientes con mayor incidencia (10).

El complejo ligamentario colateral medial fue reparado a través de un

abordaje medial en el que se constató la correlación clínica

transquirúrgica con los hallazgos operatorios que correspondieron a una

disrupción importante de esta estructura, para la reparación se utilizó

una ancla de titanio de 4.5 mm que fue fijada en el sitio de inserción

anatómico a nivel de humero distal con suturas de alta resistencia en el

38

ligamento (ver Gráfico 7); este procedimiento fue corroborado por la

publicación de Shukla et al. que utilizando 5 codos de cadáveres simuló

una luxación, concluyendo que la restauración de CLCM una la lesión

aguda o inestabilidad residual posterior a un tratamiento quirúrgico está

justificado (15).

Grafico 6: ABORDAJE MEDIAL Y PLASTIA CON ANCLA DE TITANIO DE LCM EN PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1


Jeong et al. en su publicación informó excelentes resultados con un

seguimiento de 18 a 41 meses según la escala de MEPS con un puntaje

de 95, al reparar las estructuras mediales dañadas en sus 13 codos; el

complejo flexor-pronador común roto en todos los casos, y el MCL en

ocho de 13 casos correspondiente al 61.5% (18). En el artículo de

Management of Adult Elbow Fracture Dislocations Jennings et al. señala

a Mckee et al. advirtiendo que el MCL estuvo interrumpido en 28 de 50

codos acompañado de una rotura complejo flexor-pronador en 9 codos.

La prevalencia de ruptura de estructuras internas en nuestros pacientes

fue similar al reportado anteriormente; que requirió reparación (19).

39

Habitualmente el éxito de esta cirugía es obtener una reparación estable

para iniciar movilidad y de esta manera minimizar complicaciones (30).

Finalmente en todos los casos se realizó movilidad temprana al siguiente

día postquirúrgico bajo la supervisión del servicio de Fisioterapia, para

posterior control y sesiones de rehabilitación.

Los sujetos descritos en el estudio tuvieron seguimiento por consulta

externa con controles radiográficos y clínicos (Ver Gráfico 7).

Grafico 7: RADIOGRAFIA DE CONTROL A LOS 2 AÑOS DE SEGUIMIENTO EN PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 CASO N° 2


Se valoró a pacientes posquirúrgicos obteniéndose una puntuación DASH

de 10.2 ± 1,09 IC 95% 9,42 – 10,47 con excelentes resultados de función

de miembro superior (Ver Gráfico 8).

40

Grafico 8: RESULTADOS FUNCIONALES A LOS 2 AÑOS DE SEGUIMIENTO EN PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL

HE- 1 CASO N° 2


5.7 Conclusiones y Recomendaciones

5.7.1 Conclusiones

Patología muy grave más frecuente en varones; es un reto de

diagnóstico y tratamiento.

El conocimiento de la anatomía, biomecánica y fisiopatología,

es fundamental para la reparación integral de la articulación del

codo y buenos resultados funcionales con menos grados de

discapacidad.

El tratamiento quirúrgico debe conseguir la restauración

anatómica de estructuras óseas y ligamentarias para obtener

una articulación estable con movilidad precoz.

El 100% de las fracturas de radio fueron Mason tipo III.

La artroplastia de cúpula radial es recomendable como

estabilizador secundario.

La fijación de apófisis coronoides se trata de acuerdo al tamaño

del fragmento y grado de conminución.

41

El 60% de las fracturas de coronoides fueron tipo I tratados

conservadoramente, el 20% tipo II y el 20% tipo III; este 40%

requirió reducción abierta + fijación interna.

Es prioritario la valoración transquirúrgica de la estabilidad

articular de eso dependerá la necesidad de reparación del

ligamento colateral medial.

La reparación de ligamento colateral medial evita la

inestabilidad residual porque el haz anterior funciona como

estabilizador estático primario y el haz posterior actúa como

estabilizador secundario.

La mayoría de los pacientes no presentaron disfunción y los

pacientes restantes tuvieron discapacidad leve.

El puntaje del cuestionario DASH tuvo una media de 10.2. Las

puntuaciones bajas en el DASH indican mejores resultados

funcionales.

Después del tratamiento quirúrgico 6 pacientes presentaron una

valoración funcional normal.

En esta serie no existieron pacientes con disfunción moderada

ni severa.

5.7.2 Recomendaciones

Tomando como referencia los resultados funcionales obtenidos en

este estudio, se recomienda este protocolo quirúrgico para el

tratamiento de triada terrible de codo, considerándolo un técnica

operatoria segura y confiable.

Incentivar el conocimiento de la anatomía osteoligamentaria de

codo y su reconstrucción coadyuvante con implantes de última

tecnología.

Realizar talleres con piezas sintéticas para desarrollar destrezas

quirúrgicas.

42

Valorar a los pacientes intervenidos quirúrgicamente con escalas

funcionales para un adecuado seguimiento, y así fomentar la

investigación con estudios científicos.

El procedimiento quirúrgico de esta patología compleja debe

realizarse en una institución debidamente equipada que cuente con

el instrumental requerido.

El personal médico y de enfermería deben estar adecuadamente

capacitados y familiarizados con el instrumental utilizado para así

disminuir el riesgo de fallas técnicas.

Considerar esta técnica quirúrgica como un protocolo eficaz de

reconstituir la anatomía normal articular para reinsertar a los

pacientes a su vida laboral de manera rápida y con menor secuelas

postraumáticas.

Se recomienda que el procedimiento sea realizado por el mismo

team quirúrgico.

43

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47

ANEXOS

Anexo 1: Formulario de recolección de datos

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

CONSEJO DE POSTGRADO

POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

PACIENTE N° ______ HISTORIA CLÍNICA: __________

CI: ________________________EDAD_____ SEXO_____

FRACTURA DE APOFISIS CORONOIDES REEGAN MORREY

TIPO I____ TIPO II____ TIPO III____

TIPO DE TRATAMIENTO:

QUIRÚRGICO______________CONSERVADOR_______________

TIPO DE FIJACIÓN (TTO QUIRÚRGICO)________________________

FRACTURA DE CUPULA RADIAL MASON

TIPO I____ TIPO II____ TIPO III____




LESION DE LCL




LESION DE LCM


QUIRÚRGICO____________CONSERVADOR___________

TIPO DE FIJACIÓN (TTO QUIRÚRGICO)_______________

ESCALA DASH POSTERIOR AL TRATAMIENTO________

RESPONSABLE _________________

48

Anexo 2: Consentimiento Informado

Lugar y fecha:……………… Este documento procura conseguir su autorización para ingresar en un estudio donde se medirá el nivel de funcionalidad de su miembro superior afectado después de una triada terrible de codo tratada con ; procedimiento practicado por el especialista de miembro superior y mano. A. Información Básica: Su valoración se la efectuará mediante la recolección de datos, no se ejecutara ningún procedimiento invasivo que agreda su condición de salud, no interferirá con el tratamiento prescrito y con la recuperación de su enfermedad. Se lo realiza con el objetivo de medir la calidad de mejoría funcional de su codo operado, mediante la Escala DASH, datos que serán obtenidos de la historia clínica electrónica, una encuesta personalizada. He comprendido que voluntariamente puedo retirarme del estudio, exonerado de cualquier compromiso o perdida de los beneficios de una atención médica de calidad a los que siempre tendré derecho, se me ha explicado y estoy seguro se me garantizara absoluta reserva y confidencialidad sobre los datos de mi historia clínica y sobre los resultados obtenidos.

B. Legalidad: Yo, Dr. ………………………………………… he informado adecuadamente al paciente: ……………………………………… C.I: ……………………….; sobre el procedimiento paso a paso de su ingreso voluntario a este estudio para que el profesional a cargo realice las actividades que estime conveniente con los datos proporcionados…………………………………. Firma del Profesional. Yo, …………………………………… voluntaria y moralmente competente y

legalmente capaz, he leído y entendido toda la información que me fue

suministrada y firmo el formulario bajo voluntad propia, consciente de que

puedo retirarme libremente del estudio sin perder mis derechos de

atención como paciente del HE1.

………………………………. Firma del Paciente Voluntario

……………………………… Firma del Testigo

49

Anexo 3: Cuestionario DASH

50

Anexo 4: Curriculum vitae

1.- DATOS PERSONALES:

Nombres y apellidos: ALAVA MUÑOZ ANDREA CAROLINA CI: 1719619973 Fecha de nacimiento: 05 de agosto de 1985 Edad: 32 años Estado civil: Soltera Dirección: Bolivia N 20-01 y Pasaje E, Quito Teléfono: 0983225225 / 5122535 E-mail: [email protected] 2.- INSTRUCCIÓN FORMAL:

Primaria: Escuela “La Providencia” Titulo: Educación Básica Secundaria: Colegio “La Providencia” Titulo: Bachiller Químico-Biólogo Superior Tercer Nivel: Universidad Central del Ecuador Título: Médico Postgrado Cuarto Nivel: Universidad Central del Ecuador R4 de Ortopedia y Traumatología 3.- TRAYECTORIA LABORAL (EXPERIENCIA LABORAL)

Septiembre 2010 – Agosto 2011: Hospital Enrique Garcés Internado Rotativo Médico

Diciembre 2011 – Noviembre 2012: Centro de Salud Joseguango Bajo Médico Rural

Enero 2013 – Diciembre 2013: Hospital IESS Ambato Residente Traumatología

4.- ROTACIONES DURANTE EL POSGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

PRIMER AÑO:

Enero-Abril 2014: Clínica TOA

Mayo- Agosto 2014: Hospital San Francisco de Quito IESS

Septiembre- Diciembre 2014: Hospital de Especialidades HE-1 (Grupo Rodilla)

SEGUNDO AÑO:

Enero- Abril 2015: Hospital de Especialidades HE-1 (Grupo Mano)

Mayo- Agosto 2015: Hospital Pablo Arturo Suarez

Septiembre- Diciembre 2015: Hospital Pablo Arturo Suarez

TERCER AÑO:

Enero- Abril 2016: Hospital Carlos Andrade Marín (Grupo Rodilla)

Mayo- Agosto 2016: Hospital Pediátrico Baca Ortiz

Septiembre- Diciembre 2016: Hospital San Francisco de Quito IESS

CUARTO AÑO:

Enero - Abril 2017: Hospital de Especialidades HE-1 (Grupo Mano)

Mayo – Agosto 2017: Hospital de Especialidades HE-1 (Grupo Mano)

Septiembre- Diciembre 2017: Hospital de Especialidades HE-1 (Grupo Pie y

Tobillo)

mailto:[email protected]

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