Ortodoncia é a parte da odontoloxía que se ocupa das maloclusións. Está definido polo termo maloclusión ( defecto a corrixir) e o tratamento ( mediante forzas ortodóncicas que moven os dentes)

A principio de século o establecemento da oclusión normal ( chave de Anglé) permite definir o obxectivo de endereitar dentes e corrección do aspecto facial. Aparece o termo de ortopedia dento-facial.

En 1927 Andreasen crea e diferencia a ortopedia funcional dos maxilares.

Maloclusión: transtorno da relación de tamaño de maxilares e dentes ou dos maxilares entre si ( nos tres planos do espacio). Temos, polo tanto, maloclusión dentaria, maloclusión maxilar e maloclusión mixta.

Oclusión normal: hai unha boa relación anatoomica do maxilar cos dentes e dos maxilares entre si, nos tres planos do espacio, ademais dunha relación funcional normal en oclusión céntrica ( cando hai máxima intercuspidación en relación céntrica)

Relación céntrica: é a posición centrada dos cóndilos na cavidade glenoidea.

Xeralmente en normooclusión:- as cúspides vestibulares superiores están por fóra das inferiores- en sentido vertical debe haber un cruce de 2-3 mm

Chave de Andrews

1º- a cúspide mesial do seis superior encaixa no surco mesial do seis inferior.2º- debe haber unha inclinación das pezas en sentido disto-mesial3º- deben ter unha inclinación labio-lingual determinada4º-non debe haber rotacións5º- non debe haber diastemas6º-a curva de spee debe de ser plana ou como máximo de 1,5 mm na súa zona máis profunda

Clasificación das maloclusións de Angle

Clase I: hai un bo encaixe molar pese a haber maloclusiónClase II: o seis superior está por diante do seis inferior, o maxilar está adiantado sobre a mandíbulaClase III: o seis superior está por detrás do seis inferior, está adiantada a mandíbula sobre o maxilar.

A clase II pode ser:

- división primeira: a cúspide superior está adiantada á inferior e hai protusión dos incisivos

- división segunda: os incisivos están retruídos e hai unha importante sobremordida

A clase II división 1 e 2 e a clase III poden ser subdivisión cando é nun só lado

Na clase III hai que distinguir:- mordida cruzada anterior ( que é unha clase I)- pseudoclase III: adiantamento da mandíbula en máxima intercuspidación. Se non se

trata pode derivar nunha clase III verdadeira, o diagnóstico diferencial determínase co tratamento.

Polo tanto poden ser: dentarias, funcionais ou cirúrxicas

Con clase III verdadeira temos que saber se é leve, grave ou moderada. Podemos servirnos de tallado, extraccións inferiores, ortopedia ou cirurxía.

Para o tratamento hai que nivelar as dúas arcadas, adiantar o maxilar superior, con apertura cirúrxica para agrandalo ( Lefort superior) e faise un recorte da mandíbula

Clase II

As clases II división segunda son pouco frecuentes: son nenos con mandíbula máis cadrada, teñen diminuído o tercio inferior da cara. Polo que o tratamento cambia moito o aspecto da cara

As clases II división primeira son moito máis frecuentes, débense a interferencia labial, incompetencia labial inferior, succión de polgar... estes nenos teñen uns 5 mm de defecto no tamaño mandibular. O importante é que tanto o cóndilo coma a mandíbula medran ante certos estímulos.

Unha foto perpendicular ó plano de oclusión non mostra molares pero permite ver moi ben a clase canina, incisal e premolar

O tratamento da clase II división 1º buscamos coordinar as dúas arcadas en disfunción da musculatura facial

Neste tipo de maloclusión se non hai apiñamento importante non hai que facer extraccións.

A extracción do 7 faise con seguridade se existe cordal e aínda non ten calcificada a furca, porque acabará posicionándose no sitio do 7; esta extracción debe ser antes dos 15 anos. Sácanse os sete superiores, ou os catro setes, pero non os inferiores porque quedarían os superiores sen oclusión

En case tódolos casos nos servimos de aparellos funcionais para encaixar ambas arcadas e poden chegar a ser precisos brackets.

Moitas veces realízase “striping” que é un puído polo cal os puntos de contacto pasan a ser carillas de contacto

Maloclusións no plano vertical

Mordida aberta:

- funcionais: por chupete, dedo, chupeteo de lingua... quitando a interferencia corríxense con certa facilidade, aínda que poden ser precisos brackets

- esqueléticas_: poden ser posteriores ( intrusión da lingua) , completas ou circulares ( de 6 a 6) e anteriores ( de canino a canino); teñen prognóstico incerto; moitas veces precisan extraccións de pezas posteriores para conseguir que o ángulo mandibular se peche.

Sobremordida:

Son casos difíciles de corrixir, moitos casos precisan cirurxía

Con aparellos funcionais tratamentos de coordinar as arcadas.

Maloclusións laterais

- en compresión dos dous maxilares hai apiñamento; tratamos de expansionar para recuperar espacio

- A extensión dos dous maxilares é infrecuente e precisa xuntar dentes

- En dilatación do maxilar superior e compresión do inferior, temos mordida en tesoira: morde por dentro do superior, polo que non existe oclusión. É pouco frecuente

- A endoclusión tamén é infrecuente, nela o maxilar inferior é ancho e o superior está comprimido; tampouco hai oclusión

- O máis frecuente é a compresión do maxilar superior:

oclusión cúspide-cúspide: un pouco de expansión inversión de cúspides: vestibulares superiores por dentro das inferiores

- Xeralmente está provocado por problemas de tipo respiratorio: o neno está máis cómodo se despraza a mandíbula: nun lado temos oclusión normal e noutro unha oclusión invertida. Isto é o máis frecuente: mordida cruzada unilateral

Relacións transversais

O diagnóstico diferencial entre problema dentario, funcional e esquelético:

- dentario: superior, inferior e mixta- funcional: en repouso céntrase- esquelética ou cirúrxica: con asimetría facial

En desviación de liña media é importante facer unha foto con nariz

Nas desviacións de liña media dentaria en repouso temos alineación da sínfise

Nas desviacións funcionais: en repouso temos a liña media aliñada coa nariz e sínfise mentoniana, pero desvíase en máxima intercuspidación

A liña media esquelética en repouso e en máxima intercuspidación está desviada ( liña media e sínfise)

TRATAMENTOS ORTODÓNCICOS

- En clase I o tratamento é fundamentalmente dentario- En clase II e III o tratamento é ortopédico ó principio ( durante o crecemento) e logo,

pode converterse en cirúrxico ( ortognático)

CLASE I:

- dentes montados sen falta de espacio- apiñamento con falta de espacio que se recupera con expansión- falta de espacio tan considerable que hai que extraer para poder nivelar

CLASE III:

- clase I con mordida cruzada anterior- pseudoclase III ou clase III funcional- clase III verdadeira ortopédica- clase III verdadeira cirúrxica

Na cirurxía:- 1º no maxilar superior farase un Lefort de avance con algo de impactación. Con catro

miniplacas, ademais da expansión cirúrxica- na mandíbula osteotomía bilateral con dúas miniplacas para retruíla

CLASE II:

Hai un grande debate sobre os tratamentos precoces, da 1º fase...

NOTA: hai tres tipos de apiñamento:- primario ou conxénito- secundario ou adquirido: por maior tamaño de definitivos que temporais

- terciario ou por saída das moas do xuízo ( discutido)

Tratamento funcional precoz na Clase II:

Vantaxes:- mellora de crecemento/ estético/ función- maior posibilidade de corrección- cooperación

Limitacións:- paciente “cansado” para a segunda fase: mal acabado- percepción de tratamento longo/ costoso- pais “ non entenden” os obxectivos da primeira fase

NOTA: posicionador é un instrumento elástico coas marcas de cada dente.

Discrepancia óseo dentaria negativa é a que produce o apiñamento ( que é o signo máis característico da maloclusión)

Os dentes montados ou apiñamento pode darse tamén sen discrepancia

Pode haber:- apiñamento por discrepancia negativa- apiñamento sen discrepancia- discrepancia positiva: con microdoncia ou axenesias, sendo o espacio o que sobra

Cando a discrepancia negativa, é moi grande precísase facer extraccións

Clasificación do apiñamento:- primario ou xenético, que é herdable- secundario ou adquirido: o neno nace con dentes e maxilares normais, pero en perda

prematura de temporais temos mesialización dos 6 e perda de espacio- mixto: combinación dos anteriores e máis complicado- terciario: por presión dos cordais

Outra clasificación:- apiñamento de primeiro grao ou leve: pex cun dente montado- segundo grao ou moderado: podemos gañar espacio sen extraer- terceiro grao ou apiñamento grave: precisa extraccións

Espacio de deriva é o que se produce cando se cambian, no segundo periodo transicional, os dentes de leite, porque no cambio as pezas de leite son maiores que os dentes permanentes que os substitúen, temos así un espacio positivo

No sector anterior o recambio produce un espacio negativo, por iso son necesarios os diastemas de primate

O espacio de deriva no maxilar inferior é duns 3,5 mm e no superior uns 1,8 mm

Tamén existe unha discrepancia cefalométrica pola protrusión dos centrais

O recambio prodúcese en:- primeiro periodo transicional: incisivos centrais e laterais e seis- intertransicional: acomódanse as pezas refén erupcionadas- segundo periodo transicional: recambia o resto ( 3,4,5), aquí aparece o espacio de deriva

Discrepancia de Bolton débese á diferencia de tamaño entre os incisivos superiores e os inferiores. Podemos tratalo con striping ou extraccións

Clasificación por gravidade das maloclusións

- Dentarias: dentes rotados, cruzados...- Maloclusións funcionais: que se non se corrixen, no futuro darán lugar a un problema

esquelético ( problemas respiratorios, de deglución...)- Maloclusións esqueléticas: precisan tratamentos ortognáticos

Clasificación pola posición individual de cada dente no seu alveolo

- rotación: é o que máis recidiva por culpa dos ligamentos alveolo-dentarios- intrusión ou extrusión: tendo en conta que non se consideran intrusións en periodo de

erupción- gresión e versión: gresión é un dente desprazado a vestibular ou a lingual en masa

( paralelo á situación normal); e versión é un desprazamento de inclinación coronal ou radicular

As radiografías son indispensables:- intraorais- oclusais- panorámicas- telerradiografía: relaciona os dous maxilares entre si e co cranio e a relación dos

maxilares cos dentes ( telerradiografía lateral)

medimos:- factor óseo en sentido antero- posterior- factor crecemento en relación co tipo de crecemento- factor dentario: importante a inclinación dos incisivos

En cefalometría pintamos unha serie de referencias sobre un acetato:- silla turca ( sela= S)- fosa ptérigo-maxilar- órbita- Nasion = N : ósos propios do nariz + frontal- Perfil brando- Ambos maxilares : marcando a sínfise mentoniana- Centrais- Primeiros molares

Para isto precisamos un lapis, goma, regla, cartabón, transportador de ángulos, cinta adhesiva e papel de acetato

Puntos a marcar ( cefalometría de Steiner)

- liña sela-nasión , que equivale á base do cranio- punto A: é o punto máis profundo da concavidade do proceso alveolar na súa parte

anterior, no maxilar superior- punto B : é o punto máis profundo da concavidade do proceso alveolar na súa parte máis

anterior, no maxilar inferior- Pg ou Po : é o punto máis anterior da sínfise mentoniana ( pogonio)- Go e Gn : representan o corpo mandibular: Gn é o punto máis antero-inferior da

mandíbula e o Go o punto máis postero-inferior- Punto E e L : son as proxeccións máis posteriores e anteriores da mandíbula sobre a liña

S- N: E é unha perpendicular á parte máis posterior do cóndilo e L perpendicular á parte máis anterior da sínfise mentoniana

Para calcular os puntos Go e Gn: trazamos a bisectriz ás dúas tanxentes a corpo e póla ascendente da mandíbula para atopar Go; e a bisectriz da tanxente á sínfise e á outra tanxente do corpo mandibular para atopar Gn

Valores a medir

- Valorar a inclinación dos dentes, porque indica discrepancia; a liña máis importante na cefalometría de Steiner é a liña SN

- Medición do ángulo SNA: por unión de dúas liñas SN e NA, e debe ser duns 82º±2 un ángulo máis aberto indica un maxilar superior adiantado con respecto á base do

cranio un ángulo máis pechado indica un maxilar superior retruído con respecto á base do

cranio

- na mandíbula medimos o ángulo SNB: por unión das liñas SN e NB, e debe ser duns 80º ± 2 ángulo máis aberto indica mandíbula protruída con respecto á base do cranio ángulo máis pechado indica mandíbula retruída

- Relación ANB : o ángulo ANB que é a diferencia do ángulo SNA e do SNB, que debe ser duns 2º ±1 e serve para relacionar ambos maxilares maior: maxilar superior adiantado sobre a mandíbula , clase II ángulo negativo: maxilar superior atrasado sobre a mandíbula ou clase III

- Distancia E- S: debe ser duns 22mm ±2, para ver o tamaño da mandíbula con respecto ó cranio

- Distancia SL: debe ser duns 51 mm ± 2 , para ver o tamaño da mandíbula con respecto ó cranio: se ES e SL están aumentados: macrognatismo se ES e SL están diminuídos: micrognatismo se ES está aumentado e SL diminuído na mesma proporción: mandíbula

retrognática con tamaño normal

- medición de cara normal, braquicefálica ou dólica:

ángulo Go- Gn- SN: normalmente é de 32º ±2 ángulo oclusal- SN: o plano oclusal de Steiner é a intersección que pasa polo zona

media dos seis e dos incisivos, e debe ser duns 16º ±2

Situación dos dentes

Relación do dente co maxilar, tanto en adiantamento protrusión- retrusión ou inclinación

- a distancia da liña NA ata a parte máis anterior dos incisivos, debe estar 4 mm ±1 por diante da liña NA

- O mesmo na liña NB: e a parte máis anterior do incisivo inferior , que debe estar 4 mm ± por diante

- Inclinación respecto ó maxilar: incisivo superior: eixo lonxitudinal do dente forma un ángulo coa liña NA que debe

ser duns 22º ±2 incisivo inferior: o eixo lonxitudinal do dente forma un ángulo coa liña NB duns

25º±2

- Ángulo interincisivo: dos eixos lonxitudinais de incisivos superior e inferior sacamos un ángulo que debe ser duns 131º ± 4

- cantidade de mentón óseo: distancia da parte máis anterior do Po-Gg ata a liña NB: 4mm±1

- Perfil brando de Steiner: trázase do Pg brando a un punto central da S itálica conformada por labios e nariz: o labio debe apoiar levemente

Discrepancia cefalométrica

O plano dentario de Rickett é o plano Apo, tanto para incisivos inferiores como para superiores Para interpretar a discrepancia cefalométrica emprégase a cefalometría de Rickett: a determinación de extraccións dáse pola inclinación dos incisivos inferiores

- o incisivo inferior debe estar por diante deste plano 1 mm ±2,3- o incisivo superior debe estar por diante uns 3,5 mm ± 2,5

A inclinación de cada dente con respecto á liña Apo:- eixo do incisivo superior: 28º ± 4- eixo do incisivo inferior: 22 º± 4

- análise fotográfico- análise de modelos- análise radiográfica

Análise radiográfica

Debemos colocar o foco a dous metros e a placa pegada á cara para evitar distorsións. Así podemos examinar:

- relación antero-posterior- factor vertical ou de crecemento- valores dentarios

Análise da discrepancia

Debemos sumar a discrepancia óseo e a cefalométrica, que vén determinada pola inclinación do incisivo inferior no plano A Po

A discrepancia óseo-dentaria determínase cos modelos cun fío de cobre para medir o espacio habitable por enriba das cúspides, e logo medimos os diámetros mesio-distais de mesial de seis a mesial de seis

Na dentición permanente mídese o dente que está fóra da arcada cun pé de rei, o seu diámetro mesio-distal e o seu espacio habitable

Na dentición mixta mídese primeiro os espacios habitables en tres grupos e logo o tamaño mesio-distal dos dentes. O espacio habitable mídese en varias partes:

- os catro incisivos inferiores mídense en dous tramos : 2-1-/-1-2

- o espacio de 345 mídese nas dúas arcadas: de mesial de tres a distal do cinco

Para medir a discrepancia nunha dentición mixta precisamos ter os incisivos erupcionados, polo menos un central e un lateral. Segundo as táboas de Moyers ( polo tamaño dos incisivos) podemos saber o tamaño de 3, 4 e 5

Por exemplo poderiamos ter:

543 21-12 -345Espacio habitable 21 20 23

Materia dental 23,5 24 23,5Discrepancia -2,5 -4 -0,5

Total de discrepancia

-7

Tendo en conta que os valores en cursiva serán extraídos das táboas de Moyers

Cando falta espacio podemos facer expansión, protruír incisivos, distalar os molares ou facer extraccións en ambas arcadas

Cando a discrepancia é de 7,5 mm indica moita posibilidade de extraccións e é máis posible que recidive

Un exemplo de resolución

- incisivo inferior –2 : hai que levalo ata +1, polo que avanza 3 mm, gañando así 6 mm en total

- discrepancia óseo dentaria de –8- o posible tratamento:

reposición de incisivos: 6 mm e expansión de 2 mm reposición de incisivos a 8 mm, poñéndoo ata +2

Estudio fotográfico

Fotos de cara:

- de fronte: con e sen sorriso- perfil: con ou sen sorriso- oblícua: con ou sen sorriso- fotos de perfil de labio- foto frontal de labio

Fotos intraorais:

- de fronte- ambos lados

- foto oclusal superior e foto oclusal inferior- foto da relación incisal ( resalte)

Para facer o estudio do perfil da cara : trazamos dúas liñas entre glabela e labio superior e entre labio superior e pogonio brando así temos que:

- unha liña recta: perfil normal- unha figura convexa: clase II- unha figura cóncava: clase III

O perfil tamén se atopa trazando o Frankfurt e dúas perpendiculares, unha por nasio brando e outra polo orbitario; obtemos un rectángulo e vemos onde se sitúa o subnasal e o menton brando:

- Clase I: subnasal na parte anterior e mentón brando no tercio posterior- Clase II: subnasal e mentón brando moi por detrás- Clase III: subnasal e mentón brando moi adiantados

Análise de perfil labial:

- liña do subnasal ó mentón brando- liña da punta do nariz ó mentón brando - medio de ambas formas

A medida de subnasal ata o gnation brando pode dividirse en tres partes, e o estomion ( unión dos labios ) debe estar no primeiro tercio

Na foto frontal: trazamos unha liña interpupilar ata o mentón, trázase o plano interpupilar e do estomion. Nunha cara normal estes dous últimos planos son horizontais

Análise dos modelos

Permítenos ter a boca do paciente en calquera momento, e tamén permite observar:

- relación dos maxilares entre si nos tres planos do espacio- discrepancia óseo-dentaria- colocación de cada dente no seu alveolo

Así debemos saber a clase de Angle de incisivos, caninos e molares, e debe estar reflectido na historia

A fórmula de Tonn relaciona o tamaño dos catro incisivos superiores co dos catro inferiores: a suma dos catro superiores de ser igual a 4/3 da suma dos inferiores + 0,5

Superiores = inferiores · 4 + 0,5 3

A anchura anterior e posterior da arcada: a anterior mídese nos 4 e a posterior nos 6

A lonxitude anterior da arcada: no maxilar inferior vai do espacio interdentario de 4-5 ata a parte anterior do central inferior e no maxilar superior vai do centro do 4 á parte anterior dos incisivos superiores. Nunha clase I a lonxitude anterior debe ser máis grande ( 2 mm máis) na superior que na inferior

É importante estudiar as simetrías trazando a liña do rafe medio; podemos ver onde está desviada a liña media, ou se hai asimetrías laterais

É importante coñecer tamén a altura do padal para a realización de expansión con aparellos removible, porque un padal con pouca altura pode supoñer a inclinación das coroas

Índice de Bolton: relaciona a suma dos seis dentes anteriores superiores cos seis inferiores ( anterior ratio):

6 anteriores mandibulares x 100 = 77,2% ± 0,22 6 anteriores maxilares

Establecemos polo menos tres visitas:

- 1º visita: recepción , que é moi importante porque é clave no interese do neno e dos pais; anotaremos referencias dos nenos e dos pais. Faise a historia clínica e a anamnese e a exploración clínica ou funcional e vaise transmitindo información

- 2º visita: toma de rexistros, fotos, radiografías, modelos de escaiola

- 3º visita: explícanse as fases do tratamento a pais e neno

Anamnese e exploración clínica

Na historia clínica debemos anotar:

- filiación: nome, idade, dirección...- anamnese familiar e persoal: especialmente datos ortodóncicos- antecedentes persoais

antes do parto no parto peso e lonxitude ó nacemento postnatal: tipo de respiración, aparición dos primeiros dentes, comezo da

alimentación dura, lactancia materna

Exploración anatómica:

- existencia de policaries

- ausencias ou supernumerarios, inclusións

- hixiene

- erupción: atrasada ou non. Un atraso da erupción pode darse en raquitismo, discrepancia óseo-dentaria ou perda de espacio. O atraso da erupción pode medirse segundo o grao de mineralización e tendo en conta o dente do que se trata; temos os datos en táboas, divididos por sexos e así obtemos unha idade dental

Tamén podemos comprobar se o crecemento vai ser favorable ( ortopedia) cunha radiografía da man; existen nove estadíos e segundo o grao de calcificación podemos coñecer a idade esquelética

- anchura e lonxitude da cara: braqui ou dolicofacial- análise dos tres tercios da cara: inserción do pelo-glabela- subnasal-mentón brando- análise do nariz- análise dos labios: escalón labial, que en clase III é positivo, en II moi negativo e en I

un pouco negativo- posición vertical e antero- posterior do mentón- simetrías- lingua, frenillo lingual e labiais- cor e aspecto da enxiva- fluorose- bacteroides melaninoxénicos: a preocupación é estética, aparecen sobre os 12 anos,

soluciónase cunha limpeza e boa hixiene

Tamén debemos ter en conta :

- grande desarrollo perceptivo orofacial- maduración da mastigación que se inicia coa erupción dos incisivos:

aumento da cavidade oral a lingua interiorízase e ten actividade autónoma aparecen as coroas dos dentes

- maduración da deglución ó erupcionar os incisivos a lingua interiorízase e perde a situación infantil de estabilización da mandíbula. O cambio á deglución adulta prodúcese sobre os 12 meses, habendo contacto intercuspídeo

- deglución adulta ou somática é unha actividade peristáltica da musculatura lingual, no interior da boca cos dentes en máxima intercuspidación e cos labios en contacto. Se persiste a deglución infantil ou visceral, altérase a oclusión por interposición lingual,

xa que esta sitúase entre os rodetes. Hai unha deglución cada 2 minutos, o que supón unhas 500-600 ó día

- Amígdalas, poden producir:

dor en contacto lingual, favorecendo o crecemento mandibular porque se posicionan na zona máis baixa, dando clase III

impídese o peche posterior da cavidade oral ( lingua non adherida ó padal): favorece clase III

a extirpación das amígdalas permite o peche posterior e fréase o crecemento mandibular

pasillo de tomes: debe haber peche anterior da boca para que haxa presión negativa e a lingua estea pegada ó padal

padal estreito porque a lingua non está pegada ó padal, o que supón unha problemática cos caninos

- Vexetacións: ós 12-13 anos atrófianse, pero en persistencia ó respirar mal cada vez hai menos luz: grao I: pouco peche ó paso de aire grao II: moi estreito grao III: paso de aire pechado

- Relación cóndilo-fosa: normalidade articular ou relación céntrica rexistro ou análise oclusal só dende a relación céntrica manobra de busca da relación céntrica interferencia dentaria , máxima intercuspidación e relación céntrica posición máis fisiolóxica?

A posición de repouso varía; ó cambiar de a posición da cabeza perda de pezas e cambios de ton muscular adaptativa a unha esixencia muscular:

· selado oral en clase II· facilitar a respiración oral se as vías nasais están obstruídas

- Patoloxía da ATM no neno: causa que altere o equilibrio do aparello estomatognático é patoloxía infrecuente porque o neno ten grande potencial de adaptación ortodoncia e ATM patrón esquelético máis responsable é a clase II grave

Sintomatoloxía no adulto: sons e chasquidos dor rixidez e desviación

Sintomatoloxía no neno: sons moi frecuentes a dor é excepcional a desviación é moi frecuente, pero excepcional a rixidez

Exploración funcional da ATM: inspección da cara, posición de oclusión, repouso e en diferentes funcións palpación da zona articular e dos músculos en repouso e en movemento sons ó abrir e pechar a boca e en lateralidade son do contacto oclusal claro e único

Normoclusión: segundo Stranges:

- é un complexo estructural formado por dentes; óso basal, óso alveolar e músculos; estes tecidos están moi relacionados embriolóxica, funcional e anatomicamente; a normoclusión inclúe a correcta relación destas estructuras

- os planos inclinados de bordes incisais e caras oclusais deben ter unha relación recíproca e definida

- os dentes, de xeito individual ou en bloque, de ambas arcadas, deben estar en posición correcta e equilibrada coas súas bases óseas

- as relacións interproximais dos dentes entre si deben ser correctas, tanto na coroa coma nos eixos axiais

- o complexo cranio-facial debe ter un bo desarrollo e crecemento

Sistema de Angle: é un sistema ántero-posterior ( non contempla o sentido vertical nin o transversal). Maloclusións dentarias son:

- Clase I: o surco vestibular do molar inferior debe encaixar coa cúspide mesio-vestibular do molar superior. A maloclusión está na relación vertical ou na relación transversal

NOTA: a discrepancia é a diferencia de espacio que ocupan os dentes en relación co espacio que ofrece o óso

- Clase II- 1: o surco vestibular do molar inferior oclúe coa cúspide disto-vestibular do molar superior dando unha clase II completa. A clase II incompleta é cando non hai encaixe de cúspides.

Na clase II-1 xeralmente temos resalte positivo ( distancia entre os bordes incisais dos incisivos de ambas arcada en sentido antero-posterior) e pode haber sobremordida ou non ( solapamento: unha sobremordida normal é cando o incisivo superior tapa 1/3 do inferior).

Xeralmente nas maloclusións hai desviación da liña media

- Clase II-2: non existe resalte; pode ser completa ou incompleta, bilateral ou unilateral. Caracterízase porque existe sobremordida sen resalte; os incisivos están rectos ou retroinclinados

- Clase III: xeralmente son de marcado carácter xenético, as correccións non poden ser só dentarias; o surco vestibular do molar inferior está máis adiantado que a cúspide mesio-

vestibular do molar superior; ben sexa por adiantamento da mandíbula ou por retrusión do maxilar. Case sempre existe resalte negativo

Moitas veces o maxilar superior é máis estreito e pequeno, e mesmo pode estar complicado por factores esóxenos.

Clasificación topográfica, ten tres partes e vén a completar a clasificación de Angle:

- Transversal:

a) posición normal: a cúspide bucal está un pouco máis baixa que a vestibular( case no mesmo plano)

b) posición de compresión dentaria do maxilar superior: a cúspide vestibular está moito máis baixa e as inclinacións axiais son converxentes

c) hiperextensión: as cúspides vestibulares están máis altas e os eixos axiais son diverxentes.

- Vertical:

a) sobremordida: solapamento do incisivo superior sobre o inferior, pode haber alteracións de partes brandas

b) mordida aberta: falta de oclusión nalgunhas pezas dentarias, xeralmente anteriores

- Saxital: equipárase á clasificación de Angle ( antero-posterior)

Son as causas e mecanismos polos que se produce unha maloclusión

O desarrollo da dentición e o crecemento cranio-facial dura uns 20 anos; e isto está modulado pola herdanza e o medio ambiente

É un proceso complexo e multifactorial, no que inflúen factores esóxenos e endóxenos.Os esóxenos son por exemplo o medio ambiente, que actúa de xeito estático ou funcional e os endóxenos comprenden a herdanza

A proporción de influencia de ambos factores é difícil de establecer

En factores endóxenos a polixenia aditiva é unha sumación multifactorial de xens que van producir a expresión fenotípica

Función liminal é un umbral que debe sobrepasarse para darse a maloclusión.

A carga xenética depende para expresarse das condicións do medio ambiente

Dende o punto de vista ortopédico é importante recoñecer unha causa xenética ou unha ambiental ( a ortopedia inclúe o tratamento do óso basal)

Distinguimos seis causas básicas:- herdanza: a única esóxena- malformacións embrionarias- traumatismos- lesións de tipo físico e mala alimentación- hábitos ou discinesias ( alteracións do movemento voluntario)- enfermidades

As causas actúan nun tempo determinado, este tempo é continuo ou intermitente, pre ou postnatal.

As causas actúan sobre un determinado tecido que pode ser:- sistema neuromuscular, pex labios- sistema dental- sistema óseo- tecidos brandos e cartilaxinosos

Efectos:- maloclusión ósea- maloclusión dentaria- discinesias

CAUSA HEREDITARIA

As causas hereditarias actúan sobre:- sistema neuromuscular- sistema dentario- sistema óseo- tecidos brandos

Sistema neuromuscular

Afecta ó seu tamaño, ton, posición, coordinación e contractilidade. Fixándonos na musculatura oral, labial, facial e lingual

Na lingua distinguimos macroglosia e microglosia. A macroglosia produce un resalte e mordida aberta, os tratamentos adoitan ser reeducadores e nalgún caso cirúrxicos.

Nos labios fixámonos na configuración, peche e función.

NOTA: as causas hereditarias non estiveron ben estudiadas ó longo do tempo.

Biprotrusión son os dentes cara diante en ambos maxilares.Unha liña media pode levar a unha asimetría facial

Sistema dentario

Tamaño dentario

Falamos de macrodoncia cando hai un tamaño aumentado e de microdoncia cando está diminuído.

NOTA: na evolución filoxenética hai unha diminución do tamaño de óso e do número de dentes. É máis rápida a perda de óso que a perda de pezas

Xeralmente a maloclusión nótase cando a variación de tamaño é puntual, pex cando o tamaño dos dentes é superior ó que lle corresponde ó seu óso

Discrepancia óseo dentaria positiva: dentes pequenos para o óso

Discrepancia oseo-dentaria negativa: o tamaño da suma dos dentes é superior ó do óso.

Nº de pezas

Pode estar aumentado ou diminuído

- Axenesia o frecuente é que falten os cordais, sobre todo os inferiores, logo os 2º bicúspides inferiores e en 3º lugar temos os 2º bicúspides superiores ou o incisivo lateral superior ( segundo as diferentes estatísticas) por último temos ó incisivo central inferior

Crese que a ausencia de pezas se debe á carga xenética exclusivamente. É máis frecuente en dentición temporal que na definitiva

- Oligodoncia: é a falta de grande número de pezas, con alteración do desarrollo maxilar óseo

- Hiperodoncia: é un grande aumento do número de pezas

- Mesiodens: no número elevado de dentes, un dente situado na liña media, xeralmente superior e case sempre incluído

- Odontoma: hipertrofia dun xerme dentario

Forma dentaria:

- xerminación: é unha insinuación de división do xerme

- Esquizodoncia: é a división completa

- Sinodoncia: é a fusión de dous xermes unidos pola dentina

- Adherencia dentinal: é a fusión de dous xermes polo cemento

A solución é a sección do que sobra e busca da morfoloxía normal.

NOTA: hai patoloxías máis herdables que outras. Unhas teñen un carácter hereditario máis marcado que outras, pex o mesiodens é hereditario

Mineralización:

As alteracións de mineralización producen maloclusións. Hai que distinguir se é hereditario ou adquirido ( por intoxicación medicamentosa pex). O hereditario distínguese porque é difuso e o adquirido é en bandas transversais.

Dentro das herdables:- dánse en dentes definitivos e tamén temporais ( quizais non en tódalas pezas, pero si

nalgunhas determinadas)

- en dentina e esmalte

- produce dous tipos de alteracións:

dentinoxénese ( afecta a dentina):a) dentes curtosb) cor ámbar

c) bordes incisais con melladuras, como fracturadosd) Radioloxicamente non existe contraste radiolóxico entre pulpa e dentina, é difuso.

Coma se existise unha obliteración da pulpae)raíces curtas e grosas

f) non é frecuente

ameloxénese ( afecta a esmalte) hai tres tipos:

a) hipoplasia ou aplasiab) hipocalcificadac) hipermaduraAs tres se caracterizan por unha mordida aberta, porque como existe defecto do esmalte; o frío, roce... producen molestias e fan que o paciente sitúe a lingua entre as dúas arcada producindo mordida aberta. Dificultades ó mastigar porque teñen dor en dentes anteriores ( só mastigan por atrás)

A hipoplásica ( diminuído o esmalte) e a aplásica ( case non existe esmalte) teñen cor branca xiz e é duro, presenta rugosidades ( surcos e fisuras), é esmalte no seu borde incisal que está mellado ( máis do normal)

O hipocalcificado ten cor amarillenta marrón, é brando, é un esmalte rebrandecido, os bordes incisais están moito máis fracturados. Existen fisuras, surcos ranuras... porque o esmalte está moito máis desestructurado que o hipoplásico

O hipermaduro: ten unha desestructuración maior que os anteriores. Aparece tecido de defensa. Cor amarelo opaco, mate opaco

Estas alteracións non teñen porque afectar a tódolos dentes, pode estar máis ou menos xeralizado. A veces a mordida aberta corríxese tapando os bordes incisais con un composite, e fisioloxicamente correxirase a alteración. Non recidiva. Canta máis idade teña o paciente máis difícil será a corrección.

Inclusión e transposición xerminal ( produce maloclusión)

Inclusión é a non erupción dunha peza dentaria, a súa persistencia dentro do óso. Son hereditarias en moitos casos e producen maloclusión

A transposición xerminal: é o intercambio xenético da posición dos xermes dentarios. En arcada superior é máis frecuente entre o canino e o primeiro premolar. O tratamento difire segundo cada caso ( a maioría das veces mantéñense no seu sitio e axústase a oclusión mesmo con carillas ou fundas). Se pasas un dente por enriba doutro pódense cortar os paquetes vasculo-nerviosos ó cruzarse polo que non se fai

Alteracións óseas

Son hereditarias. Xeralmente forman parte de síndromes xerais, de grandes deformidades. Poden ser:- en tamaño- en forma- en posición- ¿ en número?: falta maxilar superior ou inferior...

Alteracións de tamaño son por exemplo a hipoplasia do maxilar inferior ( labio cara dentro, cara tipo paxaro...)

Micrognatia: óso pequenoMacrognatia: óso grandeHipoplasia: defecto do desarrollo do óso, estase desarrollando curto lentamenteHiperplasia: alteración de desarrollo a velocidade excesiva. Desarrollo elevadoRetrognacia: posición do óso cara atrásPrognacia: posición do óso cara diante

Outro exemplo é a disostose cranio facial coma a hipoplasia do maxilar superior ( síndrome de Crouzou), ptose palpebral, exostose...

E tamén asimetrías ( alteración da forma: pex alteración de desarrollo da póla ascendente dereita do maxilar inferior, atrepsia do pavillón auditivo... desviación de comisuras e do plano oclusal...)

As alteracións de posición son denominadas disognatias e son as maloclusións hereditarias, as máis frecuentes son as clases II e III, segundo a poboación

Alteración de partes brandas

Temos:

- problemas hereditarios amigdalares: a patoloxía máis frecuente é en infección

- frenillo: : pódese herdar un frenillo de implantación baixa. O frenillo é unha lámina fibrosa de tecido conectivo e forma triangular que vai dende a papila palatina ó labio superior, pasando a través do proceso alveolar ( fases de avance na erupción dos incisivos).

A veces os incisivos erupcionan e o frenillo segue anclado á papila, dándose un diastema central ( falta de contacto entre os centrais)

NOTA: as causas de diastema central poden ser:- hipodoncia xeralizada: dentes pequenos- microdoncias locais, pex incisivos laterais conoides- frenillo de implantación baixa- protrusión de incisivos superiores- quistes de liña media: poden ser dentarios ou non- certas enfermidades, pex acromegalia- hábitos- mesiodens

Para diferenciar un frenillo patolóxico:

- descartar as outras sete posibles causas de diastema central

- Test de Graber: en decúbito, estiramos o labio superior, se aparece isquémica a papila palatina, hai un frenillo patolóxico

- Test de Popovich- Thompson: que establece catro escalas: grao I: frenillo en V ( fisiolóxico) grao II: frenillo en V con bifurcación no medio ( fisiolóxica) grao III: frenillo en U ( patolóxico) grao IV: frenillo en W ( patolóxico)

ANOMALÍAS ADQUIRIDAS

- Malformación embrionarias- Traumatismos- Lesións de tipo físico e mala alimentación- Enfermidades

Malformacións embrionarias

Considéranse adquiridas porque xa está formado o embrión

Xeralmente a etioloxía é descoñecida pero intúense factores predispoñentes:- Radiacións ionizantes- Tóxicos: fármacos, tabaco, alcohol, drogas...- Enfermidades infecciosas víricas: rubeola, toxoplasmose...

Dan alteracións do 1º e 2º arco branquial, atopando hipodoncias, oligodoncias ou micrognatias. Nalgunhas ocasións tamén fisuras labiopalatinas e labios leporinos ( aínda que nalgúns casos se consideran hereditarias): síndromes fisurados

A corrección é ortopédica, cirúrxica, ortodóncica e foniátrica

Tamén existen malformacións embriolóxicas de tipo alcólico, con hipoplasia de maxilar superior

A fenda medial ten falta da sínfise mandibular

Traumatismos

Poden ser:- prenatais: son raros, pex con alteracións da forma mandibular por posturas, adoitan

corrixirse espontaneamente- perinatais ou obstétricos: poden deberse por exemplo ós fórceps (producían anquiloses

condilar)- postnatais: producirán diferentes maloclusións de tipo óseo ou dentario, e comprenden:

antes da dentición temporal: producen unha fisura do reborde alveolar que pode desprazar ou deformar os xermes temporais

durante a dentición temporal: prodúcese a intrusión do temporal, alterando a dirección eruptiva do definitivo ou ben alterando o xerme definitivo

na dentición definitiva: prodúcense intrusións ou fracturas.

As intrusións dos temporais adoitan recidivar

Lesións físicas e mala alimentación

- Tipo de alimentación : é a diferencia da lactancia materna e a artificial

a lactancia materna aumenta a actividade muscular ( x 60) de succión, polo que se corrixe o retraso de crecemento do maxilar inferior a maior velocidade

A alimentación materna diminúe a morbilidade, porque se adquiren as defensas da nai

Diminúe a presencia de hábitos nocivos Aumenta o reflexo de succión

- Consistencia da alimentación :

Nos 14 meses nace o primeiro molar temporal, aquí prodúcese o cambio de alimentación, xa que primeiro só empregamos a musculatura temporal ( succión) e pasamos a empregar os maseteros ( mastigación).

TEMPORAL MASETEROAparatoloxía funcional feble Aparatoloxía funcional máis potente

Aparatoloxía ósea feble Estructura ósea forteMenor abrasión Maior abrasión de temporaisMoído menor Moído maior

Persistencia de sobremordida bloqueante Ausencia de sobremordida bloqueanteRetraso do crecemento mandibular por

sobremordida bloqueanteCrecemento mandibular máis rápido

Peor colocación do 1º molar definitivo Boa colocación do 1º molar definitivo

- Perda prematura de pezas temporais :

creamos un óso feble porque diminúe a actividade mastigatoria perda de espacio

- Hábitos : son modelos aprendidos de contracción muscular de natureza complexa e orixe multifactorial. Hai hábitos normais coma a mastigación e a respiración.

Os hábitos anormais dan seis signos clínicos:- maloclusión ósea- maloclusión dentaria- alteracións da respiración- alteracións do balance muscular facial- transtornos psicolóxicos- dificultade da fala

Podemos ter:- bruxismo

- succión dixital- succión do chupete- mordedura de uñas- respiración oral- deglución infantil- hábitos de labio

Bruxismo:

É un rechinido ou trituración de dente con dente, é inconsciente e pode ser diúrno ou nocturno. Xeralmente é máis intenso o nocturno, pero cando é por irritación menínxea, é igualmente intenso de día

Etioloxía:- poñemos un papel de articular para ver contactos anormais, e elimínanse- transtornos psicolóxicos coma estrés, hiperactividade, nerviosismo... requiren un

tratamento máis complicado- infestación por oxiúros- padecementos neurolóxicos: meninxites, problemas medulares

Clínica:- abrasión de pezas dentarias- alteración do soporte óseo e ligamento periodontal con mobilidade- alteracións da ATM- fatiga de músculos de cuello.

Tratamento:- eliminación da causa- se non atopamos unha causa, ou segundo esta vai diminuíndo, evitamos a abrasión con

férulas de descarga ou posicionadores interceptivos, que deben ser duros, porque se son moi brando aumentan o bruxismo

- apoio emocional

Succión dixital

É fisiolóxico, pero a persistencia no tempo pasa a ser un signo de transtorno e produce maloclusiónsPode aparecer:- aparece nas 1º semanas de vida ou ó acabar a lactancia como sensación de benestar- pode aparecer cando erupcionan os primeiros molares temporais: modelo de liberación- pode aparecer con 4-5 anos como consecuencia dun problemas emocional, como unha

volta á infancia

Etioloxía:- patrón de alimentación da nai: existen diferentes hipóteses:

Freudianas: a fase oral ( lactancia: succión dixital) estaba directamente relacionado cunha organización prexenital da actividade sexual, e non se podía interromper

Inadecuada actividade de succión: son nenos con lactancia durante moito tempo, e en nenos con tomas moi espaciadas e moito tempo durante cada toma

Teorías de Sear-Wire: relacionan os nenos con succión dixital e a lactancia moi prolongada no tempo (pex ata os tres anos)

- aprendizaxe neuromuscular: o neno busca o propio corpo

- transtorno emocional: en individuos con problemas, estrés, axustes escolares, sociais ou familiares complicados. Recolle a un grupo reducido

NOTA: se antes dos 6 meses non se suspende o hábito de succión dixital, este perdurará ata os 4-5 anos

Clínica:- proinclinación dos incisivos superiores- retroinclinacións de incisivos inferiores- se se mantén no tempo: protrusión do maxilar superior e retrusión do inferior- deformidade do arco alveolar superior con apuntamento e estreitamento, o que

xeralmente produce unha mordida cruzada unilateral- mordida aberta anterior- diastemas

Tratamento:

- Ata os 4-5 anos non se fai máis que o control do grao de maloclusión e da frecuencia- A partir dos 4-5 anos:

Tratamento etiolóxico: avaliar os transtornos emocionais e averiguar se hai problemas para durmir. Facer reforzo positivo de axuda ( responsabilizar do propio tratamento ) e nunca avergoñar ó individuo

Establecer aparataxe removible ou fixa

Succión do chupete

A patoloxía é similar á succión dixital, pero é diferente na súa etioloxía.

O chupete emprégase:- para atrasar a alimentación- para satisfacer as necesidades de succión non nutritiva

a súa persistencia produce maloclusións . Se ós 3 anos non se suspende o hábito, produce signos clínicos semellantes á succión dixital, nalgúns casos máis difícil de tratar; en xeral os problemas son considerados menores e temporais:- mordida aberta- estreitamento do arco maxilar- presencia, en ocasións, de mordida cruzada,- a veces, por malos vicios, hai maloclusións raras

O chupete con mel ou azucre produce desfeitas óseas e dentais, alteracións e desprazamentos dos xermes dentarios.

Débense favorecer os chupetes anatómicos con pantallas grandes

Mordedura de uñas:

É un acto pouco atractivo e doloroso.

O 60-70% da poboación menor de 11 anos morde as uñas, xeralmente pola tensión emocional

O 98% dos nenos hospitalizados morde as uñas.

Signos clínicos:- feridas e infeccións en dedos ( canto máis se morden medran un 20% máis)- en nenos que levan ortodoncia aumenta a forza que se exerce, aparecendo microquistes

a nivel do ápice

A solución é :- diminuír a tensión emocional- reforzo positivo: establece unha confianza co neno, temos unha elevada porcentaxe de

éxito en tres semanas con enguantamento da man- reforzo negativo: son substancias con mal sabor

Hábitos de labio

Un labio serve para deglutir, mastigar e respirar correctamente, e se hai un selado labial correcto tamén protexen os dentes

Existen varios tipos de hábitos, dentro dos maiores están:

- participan de lamida e succión, en principio non dá alteración dentaria ou nalgún caso protrusión de incisivos, ou irritación ou fisuras no vermellón

- hábito mentoniano: hai unha presión en cuña entre os incisivos superiores e inferiores, con actividade muscular máis forte. Signos clínicos: proinclinación dos incisivos superiores fruncimento do mentón susceptibilidade a fracturas

Tratamento: en principio se é leve facemos exercicios musculares. En casos máis complicados establecemos aparatoloxía con paralabios ou “bampers”. É moi importante a motivación

NOTA: tódolos problemas funcionais persistentes acaban producindo unha maloclusión ósea. Adoita haber varios hábitos asociados

Respiración oral

Só se considera un hábito anómalo cando se pode respirar polo nariz pero o neno o fai pola boca

A respiración exclusiva por boca é moi rara, e dáse por:- disfunción respiratoria crónica- disfunción lingual crónica: amígdalas grandes protúen a lingua e fan abrir a boca- disfunción oclusal: caries, ameloxéneses, alteracións da oclusión...

a respiración nasal produce:- humificación, limpeza e aumento de temperatura do aire inhalado- produce o perfecto peche dos labios: selado labial

Existen varias teorías que relacionan a respiración oral cos cambios da morfoloxía dentofacial:

- Teoría de diferentes presións: a respiración oral exclusiva ten diferentes presións de aire na cavidade oral e nasal, isto produce un desequilibrio no desarrollo de ambas cavidades, pex o padal oxival porque non descende normalmente

- Teoría da compresión: a respiración oral provoca diferente compresión muscular: as meixelas e os labios comprimen ambas arcadas e non teñen a oposición da lingua; isto fai que baixe a lingua e se adiante o arco mandibular

- Teoría da atrofia por falta de uso ou síndrome de microrrinodisplasia: a respiración oral exclusiva producida por unha obstrucción nasofarínxea produce directamente deformidade dentofacial

- Outro grupo di que é unha relación causal

- Pero non existe un criterio obxectivo

Características clínicas:- boca aberta: por hipotonía muscular dos elevadores ( pterigoideos internos e maseteros)- alongamento de cara por posterorrotación mandibular e por unha extrusión de pezas

posteriores- compresión e apuntamento do maxilar superior: polas meixelas sen oposición lingual- disharmonía oclusal: falta de contactos- incompatibilidade oclusal ó peche: o labio superior é hipotónico

Tratamento:- contacto con alergólogo e otorrino para descartar causa respiratoria- exercicios musculares comprobado que non hai impedimento nasal- en maloclusións graves e nenos maiores instauramos aparatoloxía ortodóncica

Deglución infantil

Tamén chamada deglución visceral, chasquido de lingua ou interposición lingual. É a colocación da lingua entre os dentes anteriores e o labio inferior ó deglutir; é unha deglución fisiolóxica nos refén nacidos; vai diminuíndo ata desaparecer ós 8-9 anos

Hai un 3% de nenos maiores que manteñen esta deglución: comportamento infantil

Teorías etiolóxicas:- formación embrionaria da lingua a máis velocidade que a cavidade oral- tipo de alimentación: persistencia no tempo de lactancia, materna ou infantil, xa que

segue deglutindo coa lingua plana e estirada cara diante

Ós 4-5 anos, se persiste a alimentación líquida, agrávase porque é a época de maior crecemento das adenoides e das amígdalas

Ós 8-9 anos, existe un alivio producido polo crecemento mandibular, dándolle un alivio á lingua e a partir desta idade o tecido adenoideo vai desaparecendo

Signos clínicos:- mordida aberta- protrusión e proinclinación de incisivos superiores- retrusión dos inferiores- defectos da fala

Tratamento:

En principio corríxese só, se non hai transtornos da fala espérase a que revirta so ( ós 8-9 anos)Se ós 9-11 anos persiste a sintomatoloxía, póñense aparellos ortodóncicos para reeducar a lingua ( máis atrás e máis alta)

É unha linguaxe para clasificar as maloclusións

Cefalometría é unha descrición e cuantificación das estructuras involucradas nunha maloclusión:- óso- dentes- tecidos brandos

E tamén describe os aspectos clínicos para a súa aplicación terapéutica

CEFALOMETRÍA DE RICKETTS

Establece no seu método:- análise : sistema descritivo das estructuras involucradas- síntese: é un método de análise para averiguar os cambios previstos co crecemento e sen

crecemento ( con aplicación terapéutica)

A analítica consta de:- visualización anatómica- descrición morfolóxica

A analítica é unha cefalometría estática ( que se atopa en diferentes radiografías de igual xeito)

A síntese é unha cefalometría dinámica que interpreta o crecemento e establece un plan de tratamento segundo un VTO( visualización obxectiva do tratamento)

Ricketts empregou métodos bioprogresivos, ten en conta a bioloxía de tecidos óseos e brandos. Nos anos 70 comezou a estudiar a bioestatística e técnicas computerizadas posteriormente. Isto derivou nun enfoque máis conservador, cunha visualización do resultado final ( tratamento precoz)

Visualización anatómica: é unha visualización anatómica xeral na que vemos: forma de base de cranio, forma da nasofarinxe, forma de dentes, forma de labios... Tamén se ven fenómenos fisiolóxicos e fenómenos patolóxicos; dentro dos fisiolóxicos temos por exemplo labio e lingua... e dentro dos patolóxicos: liñas de fracturas antigas, asimetrías, quistes, tumores

Descrición morfolóxica: : establecemos puntos, planos, liñas, eixos e angulacións que se agrupan en campos e serven para caracterizar unha maloclusión ( anomalías dentofaciais), clasificalas, comparalas e comunicalas

Condicións mínimas dunha telerradiografía

- grao mínimo de distorsión ou magnificación- máximo contraste entre tecido óseo e tecido brando- máximo grao de superposición- imaxe aceptable do perfil brando

Puntos cefalométricos

Ricketts toma 22 puntos, 10 son propios e outros 12 doutros autores

Punto cefalométrico é unha referencia dun punto craniométrico, como referencia topográfica representando unha determinada estructura craniofacial, e que serve para localizar e cuantificar dimensións anatómicas

Un punto para ser considerado punto cefalométrico ten que ser relativamente estable ; pode moverse o mínimo posible durante o crecemento ou o tratamento, fácil de localizar e debe representar a unha estructura anatómica determinada

Existen zonas difíciles de atopar:- nun dobre perfil imos ó medio- porion: é o punto máis superior do CAE- punto A

Puntos cefalométricos convencionais de Ricketts

- nasion: é o punto máis anterior da estructura naso-frontal ( límite superior)- Basion: é o punto máis antero-inferior do forámen magnum ( clivus)

Estas dúas estructuras separan cranio e cara; considéranse relativamente estables, polo que establecían un plano de referencia

- Porion: punto máis superior do oco externo do conducto auditivo- Suborbitario ou orbitate: é o punto máis inferior do reborde externo da órbita

Estes dous puntos forman o plano de Frankfurt, considéranse puntos estables, porque son estructuras anatómicas con órganos sensoriais ( máis estables, polo que as modificación son imperceptibles)

- Espiña nasal anterior (ENA ou SNA): é a parte máis anterior da espiña nasal anterior- Espiña nasal posterior ( ENP ou SNP): é a parte máis anterior da espiña nasal

posterior

Estas dúas estructuras dan o plano palatino

- Punto A: é o punto máis profundo da concavidade anterior do maxilar superior - Pogonio: punto máis anterior da sínfise mentoniana nun plano saxital medio- Gnation: punto máis antero-inferior da sínfise mentoniana nun plano saxital medio.

Márcase visualmente ou na bisectriz do plano mandibular co plano facial- Menton (Mn): é o punto máis inferior da sínfise- Antegonial (Ag): é o punto de referencia posterior do plano mandibular: punto máis

posterior da escotadura antegonial ( escotadura no plano mandibular, onde pasa de cóncavo a convexo

- Gonion: punto máis postero-inferior do ángulo goníaco ( semellante ó gnation)

Puntos cefalométricos propios de Ricketts

- Pterigoideo ( Pt): é o punto máis posterosuperior da fosa ptérigomaxilar. Correspóndese coa parte máis superior do oco redondo maior

- Suprapogonio ( Pm): localízase na unión da lámina cortical externa do mentón coa interna, a nivel do plano saxital medio. Forma a referencia anterior do eixo do corpo mandibular

- Centroide mandibular ( Xi): é un punto localizado no centro xeométrico da póla mandibular. Localízase trazando o Frankfurt, o punto máis profundo da escotadura sigmoidea ( R1) e o punto máis profundo da concavidade anterior da póla ascendente da mandíbula(R2).

Trazamos unha paralela ó Frankfurt por R1 e outra por R2, en R2 teremos un punto de corte co límite posterior da póla ascendente da mandíbula (R3). Logo faise unha perpendicular ó Frankfurt por R1 que corta ó borde inferior da mandíbula ( R4)

Trazando unha paralela ó Frankfurt por R4 e dúas perpendiculares por R2 e R3 , xunto coa paralela xa trazada por R1, obtemos un rectángulo; así trazando as diagonais , atopamos o punto medio que se correspondería a Xi

- Condilar (Dc): é o punto medio do cóndilo mandibular, a nivel do plano basocraneal. A liña basion-nasion corta ó condilo no borde anterior e no borde posterior, sendo o punto medio o Dc

- Punto CC ( CC): localízase na intersección do plano basocraneal co eixo facial. É o rexistro clave para estudiar o comportamento mandibular

- Punto CF (CF): localízase na intersección do plano de Frankfurt coa vertical pterigoidea. Representa, para Ricketts, o punto central do fenómeno radial do crecemento maxilofacial

- Punto EN (En): punto máis anterior da prominencia do nariz, trazado sobre o perfil brando

- Punto LL (LL) : punto máis anterior do labio inferior

- Punto DT (Dt): punto máis anterior da barbilla, trazado sobre o perfil brando

- Punto EM ( EM ): é o punto da comisura entre os labios

Liñas, planos e eixos cefalométricos

Plano cefalométrico: é unha abstracción xeométrica que pode representar unha estructura anatómica ou unha entidade funcional

Liña: é unha recta, que pode representar ou non unha entidade funcional, pero nunca unha estructura anatómica

Eixo : é unha liña sobre a que vascula unha entidade funcional ou unha estructura anatómica

Con tódolos puntos, liñas planos e eixos establecemos : Campos cefalométricos, Ricketts establece seis campos; e para campo emprega factores cefalométricos , por relación dos puntos, liñas, planos e eixos.

- Liña S- N: non se emprega en Ricketts

- Plano de Frankfurt: formado pola unión do porion e suborbitario. Plano de orientación da postura natural da cabeza. É unha referencia estable, porque os puntos se sitúan en cavidades óseas de órganos sensoriais

- Plano basocraneal: é a unión de basion e nasion. Divide o cranio da cara. Abarca a fosa craneal anterior e media e é un plano estable

- Eixo facial: formado pola unión do pterigoideo e o gnation. É moi estable, non variando co crecemento facial. Indica a tendencia natural de crecemento mandibular

- Vertical pterigoidea: perpendicular ó plano de Frankfurt, a nivel do punto máis posterior da fosa ptérigo-maxilar. Divide a fosa craneal anterior da media

- Plano facial: unión de nasion e pogonio, é o límite anterior da estructura ósea da cara

- Plano palatino: une a espiña nasal anterior e a posterior. É paralelo, durante o crecemento , ó Frankfurt

- Plano dentario: formado pola unión do punto A e pogonio. Relaciona as bases apicais esqueléticas maxilar e mandibular. Plano de referencia para Ricketts, para determinar a posición do incisivo inferior

- Plano mandibular: formado pola unión do menton e antegonial ( Ricketts) . En xeral trátase dun plano tanxente ó borde inferior da mandíbula e indica o desarrollo da póla ascendente mandibular

- Eixo do corpo mandibular: unión do centroide mandibular ( Xi) e o supragonio ( Pm), serve para controlar o tamaño

- Eixo condilar: formado pola unión do punto condilar e o centroide mandibular, serve para controlar a inclinación

- Plano oclusal : para Ricketts o plano oclusal funcional ten que pasar polo punto de máximo entrecruzamento de primeiros molares, primeiros bicúspides e caninos. O plano oclusal de Steiner ten que bisectar, tamén, a oclusión incisiva.

- Plano estético : formado pola unión do punto nasal e o punto de barbilla ( Ricketts). Unión do pogonio brando ( Pg) e pronasal ( pn) . Localiza o grao de protrusión dos labios. Indica o equilibrio estético e a harmonía facial

CamposFactores cefalométricos Anomalía clave

I- problema dentarioÁngulo incisivo Protrusión incisiva

II- problema esquelético Convexidade facialAltura facial inferior

Problema ortopédico horizonProblema ortopédico vertical

III- problema óseo-dentario Posición molar superiorPosición incisivo inferior

Inclinación incisivo inferior

Posición arcada superiorProtrusión arcada inferiorProtrusión arcada inferior

IV- problema estético Protrusión labial Desharmonía estéticaV- problema determinante ( causa da maloclusión)

Profundidade facialEixo facialCono facial

Plano mandibular

Posición mandibular horizontBiotipo e patrón de crecemen

Biotipo facialPosición mandibular vertical

VI- problema estructural interno

Arco mandibular Posición mandibular vertical

A ortodoncia pode aplicarse nos campos I, II, III e IV , e moi dificilmente no V; mentres que o VI é exclusividade da cirurxía

Campo I: problema dentario

Ángulo interincisivo

- medida cefalométrica: ángulo formado polos eixos maiores dos incisivos superior e inferior

- norma clínica: 132º- desviación: ± 6- Interpretación: medida importante polas súas connotacións na estética e estabilidade

final do tratamento. O ángulo interincisal non cambia co tempo se está aumentado: sobremordida dentaria se está diminuído: tendencia á biprotrusión dentaria

Campo II: problema esquelético

Convexidade facial

- medida cefalométrica: distancia do punto A ó plano facial nasion- pogonio- Norma clínica: 2 mm- Desviación : ± 2 mm- Corrección biolóxica: diminúe 0,2 mm / ano ata que deixa de medrar- Interpretación: indica a posición antero-posterior da maxila, con respecto ó plano

facial. Así, os pacientes cun bo patrón de crecemento mandibular horizontal, poden presentar maior convexidade a menor idade e ser considerados como normais. É un factor clave para determinar a existencia dun problema ortopédico e a extensión da anomalía estética Aumentado: indica unha tendencia a clase II esquelética Diminuído: indica unha tendencia á clase III esquelética

Altura facial inferior

- Medida cefalométrica: ángulo formado polos puntos Xi, Pm e Ena, con vértice en Xi- Norma clínica: 47º- Desviación: ±4º- Interpretación: indica a relación vertical entre maxila e mentón. É unha medida moi útil

naqueles individuos nos que se sospeite que posúan unha mordida profunda ou unha mordida aberta. aumentado: indica tendencia á mordida aberta esquelética. Hiperdiverxencia diminuído: indica tendencia á supraoclusión esquelética. Hipodiverxencia

É constante coa idade

Campo III: problema oseo-dentario

Posición molar superior

- Medida cefalométrica: distancia do punto máis disto-coronal do primeiro molar superior á liña vertical pterigoidea

- Norma clínica: idade do paciente + 3 mm

- Desviación: ± 3mm- Corrección biolóxica: aumenta 1 mm / ano- Interpretación: determina se a clase de Angle molar se debe ó maxilar superior ou ó

inferior e determina tamén a necesidade de extraccións e a posible recolocación do molar aumentado: indica unha clase II por mesialización do molar superior diminuído: indica unha clase II por causa da posición do molar inferior ou clase III

de orixe maxilar

Posición do incisivo inferior

- Medida cefalométrica: distancia do borde incisal do incisivo central inferior ó plano dentario ( punto A- pogonio)

- Norma clínica: 1 mm- Desviación: ±2,3 mm- Interpretación: indica o grao de protrusión ou retrusión dos incisivos inferiores. É un

factor clave estético e funcional aumentado: protrusión incisiva diminuído: retrusión incisiva

Inclinación do incisivo inferior

- Medida cefalométrica: ángulo formado polo eixo axial do incisivo inferior co plano dentario ( punto A – pogonio)

- Norma clínica: 22º - Desviación : ± 4º- Interpretación: describe o grao de inclinación do incisivo inferior. Non debe exceder

nunca dos 35º. A súa variación depende do biotipo, musculatura perioral e demandas do tratamento aumentado: inclinación labial incisal diminuído: inclinación lingual incisiva

Campo IV: problema estético

Protrusión labial

- Medida cefalométrica: distancia do punto máis anterior do labio inferior ( LL) ó plano estético de Ricketts ( En- Dt)

- Norma clínica: -2mm- Desviación: ± 2 mm- Corrección biolóxica: diminúe 0,2 mm / ano

- Interpretación : expresa o equilibrio estético dos labios co resto do perfil brando facial. É un factor clave para valorar a maloclusión dende un punto de vista estético Aumentado: protrusión labial Diminuído: retrusión labial

Campo V: problema determinante

Profundidade facial

- Medida cefalométrica: ángulo formado polo plano facial e o plano de Frankfurt- Norma clínica: 87º- Desviación: ± 3 º- Corrección biolóxica: aumenta 0,3º por ano- Interpretación: serve para describir a posición mandibular no plano antero-posterior. é

útil para representar o prognatismo mandibular. En adultos este ángulo adoita ser de 90º. E aumenta progresivamente durante o crecemento

Angulo do eixo facial

- Medida cefalométrica: é o ángulo formado polo plano Basocraneal ( Na-Ba) co eixo facial ( Pt- Gn)

- Norma clínica: 90º- Desviación: 3,5º- Corrección biolóxica: é constante coa idade- Interpretación. Indica a posible dirección do crecemento mandibular e a traxectoria

eruptiva dos molares superiores. O molar superior tende a erupcionar seguindo este eixo facial. Expresa a relación entre a altura e a profundidade da cara. Determina o biotipo facial aumentado: braquifacial, con tendencia ó crecemento horizontal diminuído: dolicofacial. Tendencia ó crecemento vertical ( cara alongada)

Mídese por detrás

Cono facial

- Medida cefalométrica: é o ángulo formado polo plano facial co plano mandibular ( menton-antegonial)

- Norma clínica: 68º- Desviación: ±3,5º- Corrección biolóxica: constante coa idade- Interpretación: determina o crecemento e o biotipo facial

aumentado: braquifacial, patrón horizontal diminuído: dolicofacial, patrón vertical

Plano mandibular

- Medida cefalométrica: ángulo formado polo plano mandibular co plano de Frankfurt- Norma clínica: 26º- Desviación clínica: 4,5º- Corrección biolóxica: diminúe 0,3º /ano- Interpretación: indica a altura facial posterior. Fálanos da tendencia mandibular cara a

sobremordida ou mordida aberta aumentado: mordida aberta mandibular ( cara alongada) diminuído: supraoclusión mandibular( cara corta)

Campo VI: problema estructural interno

Arco mandibular

- medida cefalométrica: ángulo formado polo eixo do corpo mandibular ( Xi-Pm) co eixo condilar (Dc-Xi)

- norma clínica: 26º- desviación clínica: ± 4º- corrección biolóxica: aumenta 0,6 / ano- interpretación: indica o grao de desarrollo mandibular

aumentado: patrón horizontal de crecemento, supraoclusión mandibular diminuído: patrón vertical de crecemento, mordida aberta mandibular

Posibilidades de tratamento

- modificacións do crecemento: ortopedia. Redirixe o crecemento dos maxilares, pero para isto é preciso que estean en período de crecemento

- Camuflaxe ortodóncica: enmascaramos a discrepancia esquelética movendo dentes

- Reposición cirúrxica: cando non se permite a ortopedia

Cun aparello ortopédico logramos un bo resultado oclusal e estético. En adultos sen potencial de crecemento xa non podemos solucionar o problema con ortopedia. Un perfil convexo fai máis xove a cara e un cóncavo máis vello

Tipos de cabezas

Non existen dúas caras iguais, porque isto depende do crecemento craniofacial; así varían os tratamentos

Dolicocefalia: é unha cabeza longa e estreita, e braquicefalia é unha cabeza pouco longa e ancha.

Hai trazos diferenciais por sexos:

- homes: maior tamaño corporal, e mentón, nariz e fronte máis marcados- muller: pómulos máis marcados, polo que se acepta mellor unha clase II que unha clase

III ( máis aceptada en homes)

Crecemento craniofacial

- afecta á oclusión: medran os maxilares e o cranio nos tres planos do espacio- a orixe de moitas maloclusións está no crecemento anómalo dos maxilares ou da base

do cranio- a terapéutica é a ortodoncia

Estudios de crecemento

- lonxitudinais: medicións da mesma persoa a intervalos regulares de tempo: permite comparacións seriadas moito tempo para reunir os datos costo elevado

- transversais: medicións de diferentes individuos en diferentes períodos: rápido e menos costoso

repetir estudios con facilidade supoñer que os grupos medidos e comparados son iguais

- semilonxitudinais ou seccionais cruzados: combinación dos dous métodos anteriores

Métodos para o estudio do crecemento

Antes da cefalometría radiolóxica:

- estudios histolóxicos: Galileo no S XVIII traballa con cristais de magnificación. Malpighi descobre a circulación e Kollicker 1972 descubre os osteoclastos e osteoblastos

- Estudios de relación función-forma: No 1892 Wolff e no 1925 Benminghoff dicían que a forma do óso dependía da función á que é sometida ; é dicir un factor determinante da forma era a función

- Estudios con transplantes: Huxley, Fell e Robinson ( 1928-32) dicían que a forma dos ósos se transmitía hereditariamente e non se modificaba coa función. A carga xenética é moi importante pex en clases III

- Estudios en animais de experimentación: En 1736 Belchier e 1739, dándolle de comer ós animais de experimentación unha planta conseguiron a técnica de coloración vital, pola que se marcaban as zonas onde se estaba depositando calcio ( destrucción remodelación ósea) aparece así o principio de Madder- feeding

En 1771 Hunter observou a reabsorción na parte anterior da póla mandibular e a aposición na posterior ( para a erupción de molares)

En 1864 Humprey co experimento dos aneis, demostrou o xa comprobado coa técnica madder –feeding, colocou un anel na parte anterior da póla mandibular e outro na posterior en porcos, sacrificounos ó cabo dun tempo e observou que os anteriores aparecían incluídos nos tecidos brandos e os posteriores no óso

En 1950-60 aparece a tinción por tetraciclinas, que son colorantes vitais que se depositan en dentina ( mapdder feeding en humanos)

- Estudios de antropoloxía: están moi ligados á ortodoncia: craniometría: é o estudio dos cranios secos antropometría: estudio do cranio en individuos vivos, co problema de distorsión dos

tecidos brandos. Permite estudios lonxitudinais.

1786: Camper idea o plano de camper1872: Von Ihering idea o plano de Frankfurt1882 acéptase o frankfurt como plano referencia1907: angle estudia cranios e define oclusión normal e maloclusión nas súas diferentes clases

Despois da cefalometría radiolóxica

Broadbent ( Cleveland) e Höfrath ( Düsseldorf) no 1931 indican a técnica exacta e estandarizada para o estudio morfolóxico do crecemento en seres vivos ( non fixeron a primeira lateral de cranio que a realizou Paccini)

A técnica de Broadbent era:

- exacta- podía realizarse en seres vivos- pode realizarse durante o crecemento- permite estudios lonxitudinais

Esta estandarización atribúese a Broadbent, porque o foi o primeiro en publicala ( 1931), e tivo grande impacto científico ( revista americana, mentres que Höfrath o fixo nunha alemana)

A estandarización da técnica comprendía:

- fixar e orientar a cabeza, mediante unha olivas auditivas e a colocación do Plano de Fankfurt

- a altura da cabeza co feixe central de raios a nivel do CAE- situamos a cabeza a 1,52 metros ( 5 pés) do foco- ten un problema de distorsión ou alongamento; a imaxe sempre é maior que a cabeza

real, variando segundo a proximidade do chase

Factores que afectan ó crecemento físico

- Herdanza: xa que existe control xenético de: tamaño das partes velocidade de crecemento menarquia calcificación dentaria erupción dentaria osificación dos ósos comezo do brote de crecemento

- nutrición: a malnutrición demora o crecemento

- Enfermidade: enfermidades prolongadas demoran o crecemento

- Raza: os negros en EEUU teñen a erupción adiantada

- Clima e defectos estacionais: o clima afecta pouco, pero ten relación cos depósitos adiposos; sábese que hai efectos estacionais con maior crecemento en primavera

- Factores socioeconómicos: como alimentación e hixiene

- Exercicio: demostrouse que se estimulaba a liberación de GH

- Orde de nacemento: os primoxénitos teñen menor altura, menos crecemento craniofacial, pero máis coeficiente intelectual

- Trastornos psicolóxicos: en estrés inhíbese a liberación de Gh; pero é un estado reversible

Superposición de trazados cefalométricos

O problema era establecer referencias estables, polo que se tomaron varias solucións:

- Broadbent 1931: estableceu o triángulo de Bolton con vértices en sela, nasion e basion, que para el eran os puntos máis estables

- Brodie 1940: toma a liña S-N como zona máis estable ( base craneal anterior)- Lande 1952: tamén fai referencia á liña S-N- Ricketts 1960: toma a liña S-N, superpón sobre S e avanza Na- Björk 1975: fixo un estudio en nenos con superposición de implantes ( problema ético)

Non existen puntos que sexan estables, pero destes puntos os máis estables serían S-N

Tipos de crecemento

Cartilaxinoso:

O cartílaxe pasa a óso, mediante unha osificación por depósitos minerais. Seguen este patrón:- base do cranio, concretamente a sincondrose esfeno-occipital- tabique nasal ( hipótese de Scott)- cabeza condílea- sincondrose mandibular

Sutural:

Con aposición ósea nas suturas craneais, pex:- calota craneal- suturas de área facial: concretamente no sistema sutural circunmaxilar: fronto-maxilar,

cigomático- temporal, cigomático-maxilar, ptérigo-palatina...- na sutura palatina: que pecha sobre os 17 anos, e a partir desta idade, para facer unha

expansión transversal hai que fracturala

Periostal e endostal:

Con aposición e reabsorción, típica do cranio Secuencias do crecemento craniofacial

- Crecemento do maxilar: prodúcese unha aposición na tuberosidade con remodelamento para permitir que erupcionen os molares definitivos; desprazando o maxilar cara diante ( desprazamento primario fisiolóxico, dando unha clase II fisiolóxica). A actuación sobre o maxilar debe ser, polo tanto, precoz

- Crecemento do corpo mandibular: prodúcese mediante: reabsorción do borde anterior da póla ascendente mandibular aposición no borde posterior aposición no cóndilo

Así creamos espacio para a erupción dos molares definitivos

- Crecemento da fosa craneal media ( posterior): temos primeiro unha remodelación periostal e endostal, con reabsorción endocraneal e aposición ectocraneal. E tamén un crecemento cartilaxinoso na sincondrose esfenooccipital. Isto provoca un desprazamento das estructuras fronto-maxilares e fosa glenoidea

NOTA: sela-nasion é a base craneal anterior; e sela basion a fosa craneal posterior

- Crecemento da fosa craneal anterior: con remodelación por aposición ectocraneal e reabsorción endocraneal, para permitir que medre o cerebro. Pero tamén hai un crecemento sutural fronto-etmoidal e esfeno-etmoidal

- Crecemento vertical maxilar: por remodelación con aposición na bóveda palatina e reabsorción no chan nasal. Con crecemento sutural do complexo circunmaxilar. Tamén hai un crecemento cartilaxinoso do tabique nasal

- Crecemento mandibular: con aposición nas apófises alveolares e un brote tardío de crecemento: crecemento condilar aposición ósea na sínfise reabsorción na zona de incisivos, o que provoca que se lingualicen ( apiñamento

inferior)

Crecemento da base do cranio

A base craneal anterior está formada por frontal, etmoides e esfenoides ( suturas fronto-etmoidal e esfeno-etmoidal). A base craneal posterior está formada por esfenoides e occipital cunha sincondrose esfeno-occipital

Base craneal anterior ( S- Na)

- temos crecemento sutural: esfeno-etmoidal e fronto-etmoidal

- acada o tamaño adulto sobre os 7 anos , o que supón que é unha estructura bastante estable a partir deste momento; aínda que o nasion segue aumentando por aposición ósea e medra o seno frontal

- a sela anterior é estable a partir dos 5 anos, pero a posterior remodélase ata os 16-17 anos

Tamén hai crecemento periostal e endostal en toda a base do cranio anterior

Base craneal posterior ( S-Ba)

Ten crecemento cartilaxinoso e periostal-endostal:

- a sincrondrose esfeno-occipital: pecha ós 12-13 anos en nenos e ós 14-15 nas nenas medra máis na parte inferior que na superior: “ crecemento diferencial” de Melsen

1974; o que dá lugar a un aplanamento da base craneal, xa que hai unha rotación posterior da mesma

aposición no basion reabsorción interna e aposición externa

Crecemento maxilar

O maxilar é o óso máis importante do tercio medio da cara.

Ten diferentes tipos de crecemento:- cartilaxinoso: provocado polo crecemento do tabique nasal- crecemento sutural do sistema sutural circunmaxilar: fronto-maxilar, cigomático-

temporal, cigomático-maxilar e ptérigo-palatina- crecemento periostal e endostal

“Hipótese de Moss”:- existe un desprazamento primario por remodelación ósea e aposición na tuberosidade- hai un desprazamento secundario: cerebro ( neural), tamaño dos ollos ( sensorial) e

cavidade nasal- adaptadores: sistema circunmaxilar

Remodelación ósea do maxilar:

Dáse por reabsorción ósea no chan da cavidade nasal e na superficie anterior do maxilar e por aposición en V ( crecemento en anchura) na bóveda palatina e na tuberosidade posterior do maxilar.

Todo isto provocaría un desprazamento primario

Crecemento en altura do maxilar

Explícase por:- crecemento do cartílago do septum ( Scott, 1958)- crecemento sutural circunmaxilar ( Björk 1975): 11,2 mm- crecemento do proceso alveolar ( Björk 1975): ± 14,6 mm

O máis importante en ortodoncia é o crecemento circunmaxilar e o crecemento do proceso alveolar, porque son os únicos sobre os que se pode actuar

Crecemento en anchura do maxilar:

- Crecemento diverxente das apófises alveolares ( Björk, 1975)- Crecemento da sutura palatina media ( Björk e Skiller 1975)

permanece aberta ata ± 17 anos, superada esta idade hai que fracturala para poder expandir o maxilar

crecemento da zona dos malares ( 3 veces maior en molares que en incisivos)

Prodúcese unha rotación transversal das hemimaxilas, diminuíndo o tamaño antero-posterior.

Crecemento do maxilar :

Acompáñase dunha rotación vertical; é dicir, hai un desprazamento cara abaixo e cara adiante e unha rotación cara adiante e arriba

Crecemento alveolo-dentario:

- hai mesialización de todo o bloque dentario ( Björk, 1975)- maior mesialización do molar ( ± 5 mm) que nos incisivos ( ± 2,5 mm): o que provoca

un acurtamento da arcada ( tendencia ó apiñamento)

Relación coa base do cranio:

- motor de desprazamento maxilar ( Coben, 1961)- SNA aumenta pouco ( Ricketts)- Correlación: aplanamento da base craneal e aumento do SNA ( Björk, 1962)

O ángulo Ba-S-Na é xeralmente de 130º e está relacionado coa mandíbula: así un ángulo máis pequeno indica máis tendencia ó prognatismo mandibular, porque a fosa glenoidea é máis anterior e viceversa, e indica maior tendencia á clase III

Crecemento da mandíbula

É o oso que determina máis o perfil facial ( moi grande: perfil cóncavo, e pequeno ou clase II: convexo)

O desarrollo transversal prodúcese só ata os 8 meses de vida, por medio dunha sincondrose mandibular

Para o alongamento do corpo temos primeiro ( dende os 3-4 meses) aposición na cara externa e reabsorción na cara interna ( ata os 4-5 anos). Pero logo a cara externa faise reabsortiva: non medra A-P

NOTA: é complicado facer unha expansión

Centros de crecemento mandibular

- influencia da base craneal: en curbamento da base craneal hai un desprazamento anterior da fosa glenoidea e tendencia a clase III. En aplanamento ( máis de 130º ) tendencia a clase II

- Cartilaxinoso: no cóndilo mandibular , que medra ata a 2º década de vida e na sincrondrose mandibular

- Periostal e endostal, no borde posteiror da póla mandibular temos aposición e no borde anterior reabsorción

Crecemento do cóndilo mandibular

Crecemento cartilaxinoso ata a 2º década da vida

Dirección do crecemento:

- se o cóndilo medra na cavidade glenoidea cara arriba e cara diante temos unha rotación anterior mandibular( braquifacial)

- se o cóndilo medra cara arriba e cara atrás temos unha rotación posterior mandibular ( dolicofacial)

Segundo o tipo facial a mandíbula terá unhas características morfolóxicas

NOTA: un biotipo braquifacial é mellor para a corrección de clases II e III

Segundo Ricketts, o cóndilo que medra cara arriba e adiante provoca unha rotación anterior mandibular e produce un patrón braquifacial:- menos altura da póla mandibular e máis ancha, e menor ángulo goníaco- tendencia ó prognatismo mandibular

- maior reabsorción no borde posterior da póla mandibular, pero menor na escotadura antegonial

- aposición baixo a sínfise

O cóndilo que medra arriba e atrás con rotación posterior da mandíbula, provoca un patrón dolicofacial:- máis aposición baixo o ángulo goníaco, maior escotadura antegonial ( máis marcada)- maior ángulo goníaco- mandíbula estreita e longa- temos que enmascarar a rotación

Cantidade de crecemento

Está determinado por:

- Idade: para ver o momento no que podemos realizar o tratamento ortopédico- Sexo: regra das 3L ( Baum, 1961) que establece as diferencias entre nenos e nenas; así

en nenos: aparece máis tarde ( late) dous anos máis tarde durante máis tempo ( longer) e con efectos máis marcados ( larger)

- características físicas - patrón facial : braqui ou dólicofacial

A ortopedia en maxilar dáse ata os 7-8 anos, pero en mandíbula é ata o pico de crecemento prepuberal, que se dá sobre os 11-12 anos en nenas e nos 13-14 en nenos

O crecemento craneofacial non remata na adolescencia ( Behrents, 1985). Isto deduciuse nun estudio con 163 casos , estudiando as radiografías de 17 a 84 anos e chegouse a que o perfil se fai máis recto e que se alonga coa idade ( estudio lonxitudinal)

NOTA: Un perfil biprotrusivo é indicativo de xuventude: máis estética

A mandíbula:

- desprázase cara diante- na liña vertical hai un aumento da altura faical total. Na-Me : 2,8 mm- aumento do longo total mandibular

A porción media facial:

- exprésase en sentido anterior, pero menos que a mandíbula- aumento do seno frontal

- aumento verticla do alveolo ( constante durante toda a vida, salvo en problemas periodontais)

En tecidos brandos:

- as orellas aumentan en lonxitude e anchura e ensánchase o lóbulo- o nariz medra moito e o vértice vai cara abaixo- o labio superior alóngase , descendendo a liña de sorriso ( vense máis os incisivos

inferiores e a menos os superiores e a enxiva)

Un respirador oral é aquel que respira maiormente pola boca, aínda que tamén pode respirara nasalmente.

En respiradores orais adoita haber algunha obstrucción nas vías aéreas supeirores:

- hai unha porcentaxe elevada de pacientes vistos por ortodoncistas que son respiradores orais

- análise das radiografías laterais mostran aumento das adenoides- relación síndrome cara longa ou facies adenoidea con:

incompetencia labial historia de alerxias ou outras posibles causas de obstrucción

Hipóteses etiolóxicas

Hai diferentes teorías, pero a máis aceptada é a Teoría da compresión de Tomes ( 1872), que se basea na alteración do equilibrio muscular: “ corredor de Tomes”

Cun patrón de deglución adulto o padal ten unha anchura determinada pola posición da lingua na deglución e a musculatura orbicular e do buccinador. Se non hai acción normal da lingua comprímese o padal, este é o caso dos respiradores orais

Esta teoría foi actualizada por Woodside (1968) e apareceu unha modificación en 1975: teoría do activador invisible de Vig

Causas de respiración oral ( Weinert, 1986)

- hipertrofia de amígdalas e vexetacións: 39%. Debemos remitir o neno ó pediatra ou otorrino, que non adoitan facer nada, porque se tenden a atrofiar coa idade

- Rinite alérxica: 34% facer probas de alerxia- Desviación do tabique nasal: 19%- Hipertrofia idiopática de cornetes: 12%- Rinite vasomotora: 8%

Consecuencias ( Ricketts 1968)

- durante a deglución non elevan a mandíbula, polo que non se produce máxima intercuspidación

- non exercen forzas mecánicas entre maxilar e mandíbula- erupción de segmentos posteriores que provoca desarrollo vertical excesivo- todo isto produce un síndrome de cara longa

Rasgos faciais ( Tomes 1872)

Facies adenoidea:

- cara estreita e longa- boca entreaberta- nariz respingón e estreito- labio superior curto- aparición de olleiras- expresión triste da cara

Anomalías dento-esqueléticas ( Ricketts 1968)

Síndrome de obstrucción respiratoria:

- moderada mordida aberta anterior- compresión do maxilar superior- rotación posterior mandibular: hiperdiverxencia ( dólicofacial)- posición baixa d alinuga- posición endereitada da cabeza

Diagnóstico de respirador oral

- Exploración extraoral: “ facies adenoidea”- Aspecto intraoral: amígdalas ou adenoides agrandadas- Análise cefalométrico:

Ricketts 1968 Univ Illinois ; Bushey 1965

Estas análises cefalométricas valoran a obstrucción de vías aéreas altas en dous planos do espacio ( vertical e saxital), pero para observación do transversal precisariamos tamén unha TAC

Chapin Harris 1849 define ortopedia como o tratamento das irregularidades dos maxilares.

Para facer ortopedia na maxila hai que facelo ós 7-8 anos e na mandíbula antes do pico de crecemento prepuberal ( 10-14 anos), aínda que medra ata os 21 anos

Actitudes ante o crecemento

- non haberá cambios de relevancia ortodóncica segundo Brooadbent ( 1937) e Brodle (1941) ( teoría errónea)

- O individuo medrará segundo unhas tendencias ou medias. Ricketts 1960

- Predicción individualizada do crecemento

segundo o patrón facial inicial: Lande 1952, Björk 1955, Ricketts 1960 incrementos previos por crecemento ( falla porque na pubertade medra moito máis) múltiples correlacións matemáticas entre crecemento facial e crecemento doutras

estructuras polo tanto a predicción individualizada do tratamento non é posible. A mellor base é

o patrón facial inicial

Tratamento de maloclusións esqueléticas ( Proffit 1994)

- modificación do crecemento con ortopedia, é o tratamento ideal, sabendo sempre ata que idade medran as estructuras

- camuflaxe ortodóncica: con mobilización de dentes enmascárase a malposición deixando o óso no seu sitio

- corrección cirúrxica: en discrepancia severa en adultos

Antes do pico de crecemento prepuberal faise ortopedia pero despois só camuflaxe ou cirurxía ortognática

Ortopedia ou modificación do crecemento

É eliminar ou diminuír o problema esquelético

Debemos realizalo antes do pico de crecemento prepuberal ou mandibular:- en nenas sobre os 9-10 anos- en nenos : sobre os 11-12 anos- en maxila: 7-8 anos

Faise en dúas fases, unha primeira ortopédica que dura un ou dous anos e logo unha fase ortodónica con multibráckets, para encaixar a oclusión

Camuflaxe ortodóncica

Pasado o pico de crecemento prepuberal corriximos a oclusión dentaria mantendo a discrepancia esquelética; xeralmente con extraccións

Indícase en:- clase II esquelética leve e moderada- clase III esquelética leve- bo aliñamento dentario- non problemas transversais

O límite da camuflaxe está determinada pola anchura do óso alveolar; as corticais externas e internas, ó ter un óso máis compacto producen reabsorción radicular

Corrección cirúrxica

Indícase en:- paciente adulto- deformidade severa- clase II grave ou clase III moderada e severa- boa saúde xeral ( anestesia xeral)

Crecemento

O maior crecemento é nos primeiros anos da vida, vai diminuíndo a velocidade ata o pico de crecemento prepuberal e logo a velocidade de crecemento vai diminuíndo progresivamente.

A idade óptima para o tratamento ortopédico é durante o pico de crecemento:- o aumento de crecemento é máximo- o movemento dentario está favorecido pola situación endocrina

Logo antes do crecemento puberal está o pico de crecemento xuvenil, que se dá uns dous anos antes e é de menor intensidade.( Woodside 1980 e Popovich 1991)

Valoración do nivel de maduración

- idade cronolóxica- idade dental- idade esquelética- sexo - desarollo sexual

- correlación do crecemento en altura co crecemento facial- factores xenéticos- grao de calcificación do canino mandibular ( Coutinho 1993)- cambios anatómicos das vértebras cervicais ( Hassel)

Idade cronolóxica

É orientativa porque o pico varía en nenas ( 9,5- 14,5 anos) e nenos ( 10-16 anos) e tamén varía en magnitude

Idade dental

A correlación da idade dental e a idade esquelética é pobre. Px unha rapaza que teña erupcionados o 2º premolar e o 2º molar pode ter pasado xa o pico de crecemento ( non se espera a recambiar todo para a ortopedia)

Idade esquelética

1895 Roentgen descobre a radioloxía e en 1896 Roland empezou a observar que determinados cambios na forma e tamaño de determinados ósos era indicativa de crecemento e madurez

Un método empregado é a radiografía de man e boneca:- útil na predicción do crecemento- inconveniente: que o pico de crecemento podería variar dunha estructura facial á man-

boneca- métodos de valoración:

atlas de Greulich e Pyle (1959) con series estándard para comparación visual Tanner e Whitehouse 1975 colleron 20 ósos da man e dábanlle unha puntuación Björk e Helm 1972 dividen o proceso de maduración en 9 estadíos evolutivos ( 9º-

17º ano de vida ). Este é o método máis empregado hoxe Grave e Brown 1976 inclúen 6 características adicionais de osificación

Método de Björk e Helm 1972

- características de osificación en falanxes, ósos do carpo e radio- estados de crecemento en relación epífise-diáfise:

1º estadío no que a epífise é igual á diáfise 2º estadío ou de capuchón estadío de unidade

NOTA: valorar a apófise unciforme do óso ganchoso e o óso sesamoideo

Dos nove estadíos interésannos só o 4-5 e 6, é dicir xusto antes do pico de crecemento, durante o pico e xusto despois , que se corresponderían con 13-14 e 15 anos en homes e 10,6-11 e 13 anos en nenas respectivamente.

Estadío 4:

- antes do inicio do brote prepuberal- inicio da calcificación do sesamoideo- osificación avanzada da apófise unciforme do óso ganchoso- é un bo momento para facer ortopedia

Estadío 5º:

- brote máximo de crecemento puberal con estadío de capuchón en: falanxe proximal do polgar 2º falanxe do dedo medio epífise do radio

Estadío 6º:

- remata o brote de crecemento- fusión da falanxe distal do dedo medio

Sexo

En nenos temos a regra das 3 L ( Baumm 1961):- máis tarde ( later)- máis tempo ( longer)- efectos máis marcados ( larger)

En nenas:- maduran dous anos antes- pico menos marcado

Desarrollo sexual

- Características sexuais secundarias marcadas indican que xa pasou o pico de crecemento

- Menarquia é indicativa de que o pico de crecemento xa pasou, debe reflectirse na historia clínica

Factores xenéticos

Hai tendencias familiares no ritmo de maduración

Correlación crecemento en altura e facial

O pico de crecemento facial, é o mesmo tempo ou lixeiramente máis tarde que o pico de crecemento en altura

Grao de calcificación do canino mandibular

Así evitamos a radiografía da man-boneca

Temos un estadío F: onde o tamaño da raíz e o tamaño da coroa son similares. Sen erupcionar indica que non comezou o pico de crecemento prepuberal

O estadío G é aquel no que temos ¾ partes da raíz formadas, e onde o canino fai erupción en boca. En nenos erupciona un ano antes do pico de crecemento e en nenas uns 6 meses antes

O estadío H: indica un canino erupcionado e de ápice pechado, o que significa que xa pasou o pico de crecemento prepuberal

Cambios en vértebras cervicais

Aforra a radiografía de man, xa que aquí empregamos unha telerradiografía, para valorar as vértebras cervicais:

- unha vértebra inmadura é pequena en sentido vertical e afiada na parte superior e aplanada na inferior

- segundo madura vai aumentando verticalmente , aplánase a parte superior e toma unha forma cóncava na parte inferior

A erupción é o movemento axial dentario dende a profundidade do óso ata a enxiva que recobre os maxilares. O dente comeza a erupción cando inicia a súa translación topográfica no interior do óso maxilar unha vez calcificada a coroa e mentres acaba de formarse a raíz; e vai ata que establece contacto oclusal co dente correspondente pasando polo crecemento vertical intramaxilar que leva o dente dende o recinto formativo á cresta alveolar.

Para cumprir coa función mastigatoria, a coroa do dente, ó brotar e saír, vai quedar exposta ó ambiente externo e estará recuberta por esmalte, que está bioloxicamente estructurado para resistir o choque mastigatorio sen roturas ou desgastes antieconómicos ou innecesarios. A coroa dentaria ten unha morfoloxía inalterable adaptada ó resto de dentes veciños e antagonistas cos que deberá ocluír, e será necesario que esta forma dentaria se obtén nos primeiros estadíos formativos e permanece constante, en condicións fisiolóxicas, ó longo da vida do individuo.

En estomatoloxía o interese co que se observa a erupción e o recambio dentario está xustificado pola frecuencia da patoloxía odontodestructiva neste período e a importancia da secuencia eruptiva e o crecemento maxilar para o desarrollo da oclusión e engarce cuspídeo.

En ortodoncia a erupción é o campo de interese primordial, tanto por ser o momento crítico de moitas decisións terapéuticas como pola importancia que os mecanismos íntimos do proceso eruptivo teñen para coñecer os fundamentos do movemento dentario provocado polo aparello ortodóncico.

Fases eruptivas

Distinguimos tres fases- preeruptiva- prefuncional- funcional

Fase preeruptiva

Ten lugar no interior do óso mentres madura o órgano do esmalte, e non hai, en sentido estricto, un crecemento vertical senón unicamente un desprazamento lateral dende o punto de orixe da lámina dentaria cara a enxiva de recubrimento

- no momento formativo inicial o folículo dentario medra concentricamente ó redor dun punto central fixo, segundo un patrón de crecemento circular quístico. O folículo agrándase mentres se despraza gradualmente dende lingual ata labial: achégase así tanto ó plano oclusal coma ó borde mandibular ou á base do maxilar superior, pero non hai un verdadeiro movemento axial vertical.

- Unha vez que a raíz comezou a formarse, o dente comeza a aproximarse ó borde alveolar en fase de erupción ou crecemento activo. O que virtualmente se puidera considerar o ápice radicular ( aínda non formado) permanece á mesma distancia da base maxilar ou mandibular mentres que a coroa se vai achegando verticalmente ó seu lugar de erupción. Parece como se o crecemento radicular empuxara a coroa apoiándose no óso que circunda o ápice aumentando simultaneamente a lonxitude total do dente.

Fase prefuncional

Iníciase no momento no que o borde incisal ou o vértice cuspídeo rompen a enxiva e o dente se fai visible no interior da boca. Os dentes inician a erupción intraoral cando teñen ¾ partes da súa raíz formada, excepto os incisivos centrais e os 1º molares inferiores, que poden erupcionar con só a ½ da lonxitude da raíz; dende que se inicia a formación da raíz ata que se acada a metade do tamaño definitivo, este período dura entre ano e medio e dous anos

No período prefuncional mantense a mesma distancia do punto máis apical da raíz ata a base do maxilar, polo que a erupción da coroa vai acompañada dun crecemento radicular proporcional: o brote vertical eruptivo, medido cuantitativamente a nivel do borde incisal ou cuspídeo, é da mesma contía que o desarrollo da raíz.

Tamén se observou que unha vez que o dente atravesa a enxiva é moi rápida a erupción, nun primeiro momento, para sufrir un retardo relativo na 2º fase do período prefuncional, o proceso total da erupción dende que o dente é visible ata que entra en contacto co dente antagonista adoita durar arredor de 12 meses. O período prefuncional caracterízase porque a erupción dentaria é maior que o crecemento vertical da apófise alveolar e finaliza unha vez que a coroa acada o dente antagonista e entra en oclusión.

Fase funcional

Unha vez que o dente contacta co dente oposto acada unha nova posición vertical e este estadío de estabilidade pode durar varios anos. É unha fase de equilibrio dinámico na que a coroa busca o seu acomodo oclusal sen ter unha erupción activa que lle faga medrar verticalmente, o potencial eruptivo segue latente, pero entran en xogo multitude de factores ambientais que inclúen o crecemento dos dentes veciños e antagonistas e as forzas mastigatorias, que limitan a capacidade de crecemento individual de cada dente.

Na fase puberal, entre os 13 e 18 anos, ten lugar un novo período de erupción activa que non se observa na dentición temporal nin nos 3º molares, que a esa idade aínda non erupcionaron. A coroa medra 2-3mm, alonxándose da base maxilar ou do borde inferior do corpo mandibular, coincidente co brote de crecemento puberal.

O desarrollo facial que aumenta a altura da caixa oral ( pola separación dos maxilares ante o crecemento condíleo) condiciona unha adaptación dentaria, polo que os dentes deben facer erupción activamente para seguir mantendo o contacto oclusal.

O dente, no seu conxunto, tanto a coroa coma o ápice radicular ( xa completo) e acompañados de óso alveolar circundante, medran verticalmente neste novo estadío de erupción dentaria activa.

Cara os 18-20 anos establécese un novo equilibrio eruptivo relacionado probablemente co cese do crecemento facial. O potencial eruptivo está presente aínda que o conxunto de factores que determinan o equilibrio estomatognático posibilite unha estabilidade posicional. Pero tan pronto como o dente antagonista falte ou desapareza o encaixe oclusal, este tende a medrar , no xove e no adulto, ata acadar un novo punto de equilibrio dinámico: o potencial eruptivo non se esgota coa idade.

Erupción dentaria no adulto

Para compensar o continuo desgaste das caras oclusais, moitas veces, a natureza emprega unha erupción continuada de dentes en moitas especies, así temos:

- dentes de crecemento continuo: a coroa ten ameloxénese permanente durante toda a vida do animal

- dentes de extrusión continuada: en desgaste abrasivo, o conxunto do dente fai extrusión e medra para manter o contacto oclusal, pero non se produce novo material dentario. Este método leva á exfoliación espontánea.

- Erupción continua do dente e estructuras circundantes: a característica específica de dentición humana é que o dente fai erupción, medra e desprázase acompañado sempre de tódolos elementos e estructuras peridentarias. A interrupción que facilita a erupción non se produce no periodonto, senón nalgún punto do alveolo óseo circundante. Debido ó patrón e potencial eruptivo, distingue Gottlieb dous termos confusos que se aplican á erupción do dente humano:

erupción activa: sería a que se observa nas circunstancias aquí señalada nas que o dente e os seus tecidos circundantes medran

erupción pasiva: é un fenómeno similar, pero relacionado coa migración apical do epitelio de inserción xinxival polo que a coroa clínica se vai agrandando coa idade. No neno, en dentición mixta, 1/3 da coroa anatómica está cuberta por enxiva e o epitelio de inserción vaise retraendo paulatinamente ata quedar a nivel do cemento radicular na vellez. O dente descárnase e parece que teña medrado e feito erupción, cando en realidade se trata dun simple proceso de desprazamento da enxiva cara a raíz que aumenta a coroa clínica e descobre o cemento: denomínase erupción pasiva por responder a unha migración dos tecidos brandos e non a un verdadeiro crecemento vertical do dente.

Mecanismos de erupción: hipóteses eruptivas

Esencialmente o proceso eruptivo é a resultante dun conxunto de forzas que tenden, por un lado, a provocar a saída do dente e outras que se opoñen á erupción da coroa dentaria. Pode falarse dunhas forzas propiamente eruptivas, que empurran o dente cara a enxiva, e outras que ofrecen resistencia e terán que ser vencidas para permitir o brote dentario; existen forzas eruptivas inherentes ó fenómeno biolóxico, pero coñecidas, e outras presións opostas peridentarias que non foron de todo aclaradas aínda.

Segundo a investigación experimental en animais, e tendo en conta a difícil extrapolación dos datos obtidos hai tres hipóteses propostas:

- Hipótese vascular : o dente fai erupción porque a presión vascular intradentaria é maior que a dos líquidos que o rodean. Ó aumentar a presión intrapulpar ó longo do proceso formativo, chegaría un punto no que excedería a presión pericoronal e o dente faría erupción. Unha vez o dente está en boca , o potencial eruptivo podería explicarse sobre a base de que a forza de erupción superaría á presión atmosférica e á de outros factores funcionais locais que se opoñen á saída dentaria.

- Hipótese do crecemento radicular : o propio crecemento dentario sería a forza responsable da erupción: o crecemento axial do dente empurraríao sobre o fondo do alveolo e provocaría o rexeitamento.

- Hipótese da tensión intraligamentosa : a tensión das fibras coláxenas tiraría do dente facendo tracción sobre el cara o exterior do alveolo. A tensión á súa vez, podería estar condicionada por unhas circunstancias hipotéticas que apoiarían o papel da tracción ligamentosa:

as forzas que obrigarían ás fibras a contraerse serían debidas o propio proceso de maduración do coláxeno, que ó transformarse de precoláxeno a coláxeno sofre unha contracción e deshidratación con acortamento das macromoléculas.

Outros autores pensan que serían os fibroblastos periodontais os responsables da forza eruptiva a través da súa contractividade ou da actividade migratoria dentro do espacio periodontal.

En resumo, poden concluírse, tras revisar as diversas hipóteses, que a erupción é un fenómeno biolóxico complexo no que presumiblemente actúan unha constelación de factores de forma independente ou coordinadamente integrados na súa acción. A presión hidrostática, o crecemento da raíz e a actividade proliferativa periodontal son, na actualidade, as hipóteses máis aceptadas para tratar de explicar un feito palpable: a erupción dentaria

Desarrollo xeral da dentición

Os dentes nos animais inferiores teñen unha morfoloxía cónica e afiada, os dentes primitivamente homodontos tiñan como función desgarrar o alimento e cortalo en partículas deglutibles para o animal. Á homodoncia, sucedeuna a heterodoncia dos mamíferos superiores en que cada dente tiña unha complexa morfoloxía oclusal con bordes cortantes ou cúspides múltiples que trituran e desfán o bolo alimenticio

Da forma primitiva conoide só se conservan na dentición humana os catro caninos, dentes monocuspídeos, situados nos ángulos da arcada dentaria, de voluminosa raíz e afiado perfil coronal. O canino protexe os movementos laterais da mandíbula na mastigación normal

Nos vertebrados inferiores a dentición é polifiodontal: hai varias denticións que se van sucedendo ininterrumpidamente. Xunto a estes, e noutros animais, existe unha soa dentición, tal e como se observa nalgúns mamíferos insectívoros: monofiodoncia

A dentición humana é , sen embargo, difiodonta por estar composta por unha primeira serie de 20 dentes temporais que son substituídos , ó exfoliarse naturalmente, por outros vinte dentes permanentes e doce molares que saen sen suceder ou substituír a ningún dente temporal. A dentición do home é, pois, difiodontal composta por unha serie provisional ( temporal ou de leite) que cubre o período infantil e outra dentición permanente que definitivamente está presente na boca xove e adulta

Outro fenómeno é o anisomerismo, caracterizado pola gradual diminución do número de dentes que compoñen a dentición.

A dentición humana difiodonta, heterodonta e cunha fórmula dentaria de trinta e dous dentes é herdeira dunha longa evolución filoxenética e está suxeita a unha patoloxía na súa morfoloxía, erupción e oclusión, que só se comprende dende un coñecemento básico do desarrollo de cada un dos dentes, dende a formación inicial ata que entran en contacto cos dentes antagonistas.

Período proliferativo

Cara a 5º semana de vida intrauterina aparece un engrosamento do ectodermo oral, que se constituirá na lámina dentaria: é o momento no que os arcos mandibulares se unen entre si antes de que se forme o cartílago de Meckel. Dúas semanas despois, cando o embrión ten 25 mm, iníciase a proliferación das 1º xemas dentarias: é o período proliferativo da dentición temporal, que se estende dende a 6ª-7ª semana ata o 4º-6º mes de vida intrauterina

Da mesma lámina epitelial xorden os xermes dos dentes permanentes, que son de proliferación intrauterina, a excepción dos incisivos laterais superiores, os oito premolares e os segundos e terceiros molares permanentes que son de formación postnatal. A maior actividade proliferativa dos dentes definitivos ten lugar, sen embargo, nos dous ou tres primeiros anos de vida.

Período de calcificación

Significa a consolidación estructural do dente. Hai tres consideracións iniciais que permiten comprender mellor o que a diario se observa na boca infantil:

- A calcificación da matriz do esmalte iníciase na porción máis incisal ou oclusal de cada dente, e procede de forma centrípeta, cubrindo progresivamente a parte máis exterior da coroa e adentrándose gradualmente ata acadar, en último termo o límite dentinal; sen embargo a formación da matriz do esmalte realízase centrifugamente de dentro a fóra, en sentido inverso á calcificación

A calcificación inicial do borde incisal dos dentes anteriores condiciona o que o incisivo acade precozmente o seu máximo diámetro mesiodistal e apareza na exploración radiográfica un problema volumétrico de apiñamento incisal xa nas primeiras etapas do desarrollo. Non acontece o mesmo na zona dos molares, onde a calcificación se inicia nos vértices cuspídeos e procede caro o cuello dentario, polo que o máximo diámetro se acada nunha fase de desarrollo ulterior ó observado na calcificación dos incisivos.

- o dente, temporal ou permanente, non cambia de forma nin de tamaño unha vez que a coroa quedou completamente calcificada. O dente, a diferencia do óso, non modifica a súa morfoloxía coronal e radicular trala calcificación da matriz hística. O tamaño dentario máximo acádase a unha idea moi pronta e explica tamén a imaxe alarmante da radiografía infantil.

A dentición madura morfolóxica e estructuralmente antes que os maxilares que as conteñen e é preciso que nos primeiros estadíos os dentes infantís, de tamaño definitivo, se atopen apiñados nuns maxilares que non medraron o suficiente para albergalos. A calcificación precoz explica o conflicto volumétrico que se observa na imaxe radiográfica, sobre todo a nivel dos incisivos.

- Tódolos tecidos dentarios de calcificación prenatal adoitan estar mellor calcificados e con menos variacións estructurais que os de calcificación postnatal. O metabolismo intrauterino protexe a formación dos tecidos duros dentarios, o que favorece unha menor frecuencia de defectos adamantinos en certos dentes de calcificación prenatal, recordamos tamén a persistencia da liña neonatal que separa o esmalte calcificado antes e despois do nacemento.

Dende o punto de vista cronolóxico, a calcificación da coroa dentaria iníciase na 14ª semana de vida intrauterina a nivel dos dentes temporais, coa orde e cronoloxía seguinte: incisivos centrais 14ª semana de vida intrauterina, primeiros molares 15-1/2ª incisivos laterais 16ª, caninos 17ª e 2º molares 18ª.

En canto á cronoloxía da calcificación da dentición temporal, no momento do nacemento a gran maioría das coroas xa están calcificadas, e ós 6 meses, nos que fan erupción os incisivos, xa se ten completado a calcificación da coroa de tódolos dentes de leite.

A formación da raíz vai moito máis retrasada e prolóngase ata un ano despois da erupción; o ápice radicular pecha doce meses despois de ter erupcionado o dente correspondente. A calcificación completa da raíz de tódolos dentes temporais non se leva a cabo ata os 3 ou 4 anos, se temos en conta que cara os 5 anos se inicia a reabsorción radicular dos incisivos inferiores, comprenderase o curto espacio de tempo no que a dentición temporal, calcificada a raíz e a coroa, permanece indemne.

Polo que se refire á calcificación permanente, iníciase:

no nacemento, coa calcificación do 1º molar definitivo, e sígueo, meses despois, a calcificación dos incisivos centrais, laterais mandibulares e caninos

cara o final do 1º ano iníciase a calcificación dos incisivos laterais superiores, seguida dos 1º e 2º premolares, é preciso remarcar o retraso na calcificación dos incisivos laterais superiores, que xa no período proliferativo, mostran un desarrollo máis tardío que o resto dos incisivos permanentes. Os defectos de calcificación que se orixinan no segundo ano de vida postnatal repercuten nos incisivos laterais superiores e premolares, quedando indemne o resto do grupo incisivo

Cara os tres anos iníciase a calcificación dos 2º molares permanentes unha vez que se ten completada a calcificación total da coroa dos 1º molares permanentes, tanto os 2º bicúspides coma os 2º molares poden iniciar a calcificación algo máis tarde, polo que, dende o punto de vista diagnóstico, é oportuno esperar ata os 5 anos para exploralos radiograficamente.

Cando fan erupción os 1º dentes permanentes., entre os 5 e os 7 anos, tense completado a calcificación de tódalas coroas permanentes que tardan, por tanto, uns 5 anos en formarse ; por outro lado, a formación das raíces e o cerre apical dos dentes permanentes non se produce ata, polo menos, cinco anos despois de terse calcificado a coroa.

A calcificación dos 3º molares inicíase cara os 10 anos. A presencia ou ausencia radiográfica dos cordais é ou non significativa, de acordo coa idade cronolóxica, pero clinicamente ten valor orientativo a fase en que se atope o desarrollo radicular dos 2º molares, cando se mineraliza a bifurcación das raíces dos segundos molares, e é visible radiograficamente, debe observarse a imaxe dos cordais, se non se comproba a súa presencia, cabe sospeitar a axenesia dos 3º molares.

A calcificación gradual de cada dente pode servir de orientación para estimar o grao de desarrollo infantil ou como punto de referencia para estudios comparativos en grupos de poboación normais ou patolóxicos. Distínguense oito estadíos ou fases formativas na calcificación dun dente. Iníciase pola mineralización dos vértices cuspídeos que, ó estenderse, une as cúspides entre si. Na 4º fase comeza a calcificación da raíz, que se completa no 7º estadío ata cerrarse os ápices no estadío final.

Erupción de dentes temporais

A cronoloxía eruptiva dos dentes de leite está suxeita a influencias xenéticas de forma máis acusada que nos permanentes, e tanto a cronoloxía coma a secuencia eruptiva ten unhas marxes de variabilidade moito máis estreitos. A erupción realízase en tres perícontinúanodos que se continuan ininterrompidamente, e que corresponden á saída de distintos grupos dentarios:

- 1º grupo: fan erupción ós 6 meses os centrais inferiores, seguidos dos centrais superiores, laterais superiores e, finalmente, laterais inferiores. O intervalo de separación cronolóxica de cada par de dentes homólogos adoita ser de 2-3 meses. Unha vez que teñen erupcionado os 8 incisivos, hai un período silente de 4-6 meses.

- 2º grupo: fan erupción cara os 16 meses os 1º molares, e ós 20 meses os caninos. O período de erupción é de 6 meses e sígueo tamén un período silente de 4-6 meses

- 3º grupo: fan erupción os catro 2º molares, que tardan en saír uns 4 meses. A dentición temporal completa acádase ós 30 meses.

En menos do 1% da poboación sae o 1º dente antes dos 4 meses ou despois dos 12 meses: os dentes connatais, presentes no momento do nacemento, adoitan verse nun de cada 2.000-3.000 nenos nacidos. Tódolos dentes, a excepción dos laterais, saen antes na mandíbula que no maxilar. O peso parece influír no momento cronolóxico no que se inicia a erupción dos dentes temporais e canto máis elevado é o peso ó nacer, antes saen os catro primeiros dentes , tamén parece que os nenos de máis peso, completan antes a erupción de tódolos dentes temporais. Noutras poboacións obsérvanse outras fechas distintas, tanto para a calcificación coma para a erupción.

Cronoloxía da erupción de dentes permanentes.

Clasicamente considérase que os 1º molares son os 1º dentes permanentes en facer erupción á idade de 6 anos, e marcan o comezo do recambio dentario, que pola súa agrupación cronolóxica, se poden dividir en tres períodos:

Primeiro período

Saída dos 1º molares e incisivos permanentes. Os molares adoitan preceder os incisivos centrais inferiores, pero cada vez con maior frecuencia, estamos observando nenos nos que a erupción dos incisivos inferiores se produce antes que a dos molares. Trala saída dos molares e centrais ( inferiores e superiores) fan erupción os laterais inferiores; todo este conxunto de 10 dentes tarda máis dun ano en saír. Os incisivos laterais superiores fan erupción máis tarde, e pode alongarse máis dun ano o tempo que transcorre dende a erupción do último incisivo ata a aparición dos incisivos laterais superiores

Segundo período

Ós 10 anos iníciase a 2ª fase do recambio dentario coa erupción dos bicúspides e caninos. Na arcada inferior fai erupción antes o canino e 1º bicúspide que o 2º ; non pode darse unha regra fixa porque a variación é moi ampla.Na arcada superior o 1º bicúspide é o dente que antes fai erupción, seguido do 2º bicúspide e/ ou o canino.

O conxunto de bicúspides e caninos tarda uns 2 ou 3 anos en facer erupción. Os 2º molares cerran este segundo período de recambio transicional saíndo aproximadamente ós 12 anos.

Terceiro período

Cunha enorme marxe de variación cronolóxica os 3º molares son os últimos dentes en erupcionar. A frecuente axenesia, impactación e retraso eruptivo fai difícil determinar unha data normal de erupción, que se sitúa, no noso medio, entre os 15 e os 20 anos, pero que pode alongarse algúns anos máis.

Características eruptivas xerais

Herdanza

A erupción dos dentes temporais ten unha importante carga hereditaria, no caso da dentición permanente teñen máis influencia os factores ambientais locais que provocan adiantamento ou retraso no momento da erupción. Non obstante, a tendencia a adiantarse ou retrasarse concéntrase en certas familiar, hai relacións intrafamiliares nas que se comproba unha dentición precoz ou tardía, que se repite hereditariamente.

Idade de aparición do 1º dente

Existe certa relación entre o momento de aparición dos 1º dentes temporais e permanentes no mesmo individuo. Mesmo se chega a dicir, que por cada mes de retraso ou adianto na erupción do 1º dente temporal adiantarase ou retrasarase un ano a saída dos incisivos permanentes. Estes detalles teñen especial importancia na clínica ortodóncica, na que a oportunidade do tratamento implica acurtalo ou alongalo innecesariamente.

Diferencia topográficas e secuencia eruptiva

Os dentes fan erupción antes na arcada inferior que na superior, tanto na dentición permanente coma na temporal, e calquera inversión no proceso adoita ser consecuencia de factores ambientais locais que adiantan ou retrasan a saída dalgún dente.

É máis constante a secuencia eruptiva de bicúspides e caninos na arcada superior que na inferior: o 1º bicúspide sae antes que o canino na arcada superior, mentres que non existe un patrón uniforme para os mesmos dentes mandibulares. A variación máis observada na clínica é a de aparición dos 2º molares antes que a dos 2º bicúspides, circunstancia,

ademais, que mostra unha forte carga hereditaria, tamén estas variacións fisiolóxicas no recambio dentario se repiten con frecuencia en membros dunha mesma familia.

Raza e sexo

O proceso eruptivo está intimamente relacionado con factores hormonais e de desarrollo somático que afectan sobre todo ós permanentes. Na raza negra a dentición complétase antes que na branca; en rexións cálidas a erupción é máis precoz que en zonas de clima frío. Tamén se comprobou que dentro do mesmo medio a erupción adiántase en familias con boa nutrición e hixiene.

O sexo inflúe pouco na erupción dos temporais e na saída dos incisivos e 1º molares permanentes. Sen embargo hai unha notable diferencia de recambio dos dentes posteriores, segundo o sexo, o 2º grupo de dentes permanentes ( caninos e bicúspides) fan erupción un ano antes nas nenas que nos varóns, e non é raro atopar nenas de 10-11 anos con toda a dentición permanente presente na boca. Polo contrario os 3º molares saen antes na boca do home que na da muller.

Desarrollo radicular

Tódolos dentes fan erupción sen ter a raíz do todo formada, e co ápice aberto. Normalmente , cando un dente atravesa a enxiva, ten 2/3 partes da súa raíz formadas ( excepto molares incisivos permanentes que fan erupción coa metade da raíz). Clinicamente é importante identificar o grao de desarrollo radicular para estimar cando fará a erupción o dente permanente; se a raíz xa acadou as 2/3 partes do seu desarrollo ten capacidade para que a erupción sexa inmediata e pode extraerse, no seu caso o dente temporal sen temor a perdas de espacio por migración das veciñas

Brote eruptivo

Os dentes permanentes sofren un brote eruptivo que os empurra a saír precozmente cando se perde ou extrae o dente temporal á que ten que reemprazar. Sen embargo se a exodoncia do temporal se produce antes dos 5 ou 6 anos, a peza permanente sufrirá un considerable retraso ó saír. Interprétase a fibrose cicatrizal como un peche ó paso do dente con desarrollo radicular insuficiente.

Velocidade de erupción

Unha vez que o dente atravesou a enxiva e se inicia a fase prefuncional da erupción, é moi rápido o desprazamento vertical inicial; a 1ª parte do percorrido a erupción é dúas veces máis rápida que na parte final. O tempo total da fase prefuncional adoita ser de 12 meses e ós 4 meses xa é visible a metade da coroa, hai que esperar oito meses para que a coroa acade a altura oclusal e entre en contacto co antagonista

Cando o bicúspide acada o seu máximo nivel oclusal, 1/3 parte da coroa anatómica está aínda cuberta por enxiva; a coroa clínica diminuída crea dificultades ó ortodoncista que ten que axustar bandas sobre dentes refén saídos.

Exfoliación da dentición temporal

A exfoliación e caída espontánea dos dentes temporais vai precedida dun longo e lento proceso de reabsorción radicular.

Considerando que a formación da raíz se completa cara os 4 anos de idade e que a reabsorción das raíces se inicia cara os 4-5 anos, pode comprenderse a brevidade do período no que un dente de leite ten a súa raíz íntegra.

A reabsorción comeza pola parte máis próxima ó sucesor permanente e realízase por actividade de células polinucleadas que destrúen o cemento e a dentina, comezando pola parte periférica e avanzando de fóra adentro. Non é un proceso continuado, senón intermitente, no que se alternan fases activas de reabsorción hística con períodos de repouso, máis prolongados, nos que cesa a actividade odontodestructiva. Nas fases de reparación deposítase sobre a raíz novo cemento e reinsértanse as fibras periodontais, polo que o dente se afianza e estabiliza na súa posición en ciclos que alternan a mobilidade coa nova fixación dentaria

A reabsorción acada tamén o alveolo maxilar que progresivamente vai sendo reabsorbido polos osteoclastos

O proceso reabsortivo é, pois, dobre e acada tanto a raíz coma ó óso circundante. No momento da exfoliación cae o dente porque non ten raíz e porque lle falta óso de soporte. Ó facer erupción o permanente, formarase novo óso alveolar para albergar e suxeitar a raíz do novo dente. A raíz, o ligamento e o óso forman unha unidade funcional que nace, remodélase e desaparece co dente.

A reabsorción é promovida e estimulada pola erupción do dente permanente que empurra ó temporal-. Non obstante, a reabsorción radicular lévase tamén a cabo sen estar o sucesor permanente. É comprobable en casos de axenesias de bicúspides ou impactación de caninos, en que o molar ou o canino temporal sofre no proceso fisiolóxico de reabsorción, aínda que posteriormente se inicie a rizolise e, co tempo, o dente temporal se mova e exfolie.

Para explicar a reabsorción sen a presencia do dente sucesor, fálase do papel das forzas oclusais que sobrecargan o periodonto do temporal cando persiste máis aló do bioloxicamente previsto; clinicamente compróbase que se se rebaixa e alivia a oclusión , o dente retido fíxase e perde mobilidade durante algún tempo. Pero tampouco é infrecuente atopar molares temporais, sen bicúspide sucesor, que se manteñen na boca ata a 3ªou 4ª década da vida..

Ó desaparecer a raíz, o epitelio xinxival prolifera e cobre a enxiva uníndose co epitelio dental sucesor, o que posibilita no dente permanente perfore a enxiva en ulcerala. A pulpa temporal non participa no proceso reabsortivo, aínda que a pulpite acelera a reabsorción, sen embargo, a necrose con inflamación periapical, induce novos procesos rexenerativos que provocan o retraso ou mesmo a detención da exfoliación fisiolóxica

Algúns trastornos sistémicos, coma a reticulose endotelial ou a queratose palmoplantar, retrasan sensiblemente a exfoliación fisiolóxica da dentición temporal.

Anomalías cronolóxicas da dentición tardía

Existen factores xerais ou locais que afectan á saída dos dentes retrasando a cronoloxía eruptiva:

Herdanza

A erupción está vinculada ó reloxo conxénito. Na historia é oportuno recoller desviacións cronolóxicas da erupción nos pais e irmáns do paciente, que xustifican a lentitude na saída ou recambio dentario

Endocrinopatías e síndromes conxénitos

Certos trastornos e síndromes xerais van acompañados de retraso na erupción: hipotiroidismo, hipopituitarismo, hipovitaminose D, síndrome de Down, disostose cranio-facial, disostose cleido-craneal, acondroplasia, osteopetrose, displasia ectodérmica...

Embriopatías rexionais

Certos trastornos embriolóxicos cursan con alteracións maxilo-faciais e retraso na erupción da dentición permanente:

- fisuras palatinas e labios leporinos: acompáñanse de anomalías de número e forma dos dentes, saída tardía dos permanentes e recambio lento. O ortodoncista debe esperar a que saian incisivos, caninos e bicúspides para acabar o tratamento calmando a impaciencia dos familiares que desexan ver ó neno, ben e pronto, cos dentes aliñados.

- Axenesias dentarias: faltan un ou varios dentes e isto acompáñase de retraso na saída do resto da dentición permanente; faltan dentes e os que hai , e están presentes radiograficamente, sofren un retraso xeralizado en facer erupción sen que se coñeza a relación causal

Trastornos locais:

Son os que con máis frecuencia afectan á dentición permanente localizándose, sobre todo, na rexión anterior e obrigan á exploración radiográfica para localizar a orixe do retraso na erupción dun ou varios dentes concretos. Enuméranse:

- patoloxía maxilar: quistes óseos, restos radiculares- patoloxía dentaria: supernumerarios, traumatismos, anquilose do temporal- anomalía eruptiva: erupción ectópica, extracción prematura do temporal- trastornos volumétricos: falta de espacio por macrodoncia ou acurtamento- acurtamento da lonxitude de arcada ( migración mesial)