Ortodoncia pre y pos quirurgica con alteraciones transversales

ORTODONCIA PRE Y POSTQUIRÚRGICAALTERACIONES TRANSVERSALES

Alba Marín y Ana Sierra

Dr Joan BirbeDr Joan Birbe

B I R B E

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Ortodoncia pre y postquirúrgica

-Introducción-Plan de tratamiento

-Consideraciones de tto. Prequirúrgico-Fases del tto ortodóncico-quirúrgico-Factores que afectan a la estabilidad

-Conclusiones

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-Consideraciones de tto. prequirúrgico-Fases del tto ortodóncico-quirúrgico-Factores que afectan a la estabilidad

-Conclusiones

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Paciente

G1: Ortodoncia

Maloclusión dental

G3: Ortodoncia- cirugía

Maloclusión dento-esquelética

G2: CamuflajeMaloclusión

dentoesquelética con estética favorable

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Ventajas cirugía vs camuflaje

• Mejor estética• Mayor estabilidad• En general menor tiempo de tratamiento

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-Conclusiones

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• Estudio exhaustivo del paciente con todos los registros necesarios• Realización de predicciones

cefalométricas• Establecer los objetivos que se quieren

alcanzar• Toma de decisiones ortodóncicas y

quirúrgicas para realizar el tratamiento establecido

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Decisiones ortodóncicas

• ¿Qué mov dental es el indicado?– Descompensar los dientes y colocarlos de forma

estable en sus bases óseas en los 3 pl. del espacio

• ¿Cuáles son las necesidades de anclaje?– Basándonos en las predicciones cefalométricas se

decide dónde dejaremos los molares y los incisivos

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• ¿Será necesaria la extracción de dientes?

– En general Extracciones

Stripping

Stripping, exo inc inf

7mm

<7mm

Bolton

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• ¿Qué extracciones?– Simetría ósea, asimetría de la l.m: exo unilateral– Depende de dónde se encuentre el apiñamiento– Descompensar:

• Clase II: exo de 15, 25, 34, 44• Clase III: exo de 14, 24, 35, 45

• ¿Hay suficiente hueso alveolar?– Comprobar la cortical vest y lingual

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-Conclusiones

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• Selección de la aparatología:– Bandas mejor que tubos– Brackets metálicos– Arcos finales gruesos y con Hooks

perferentemente soldados

• Segmentación– Coordinar arcos

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• Toma progresiva de modelos:

– Nos indican cuándo está preparado el paciente para le cirugía. Deben ser aprobados por el cirujano y el ortodoncista

– En ese momento se realizarán también ortopantomografía de control y férulas quirúrgicas si son necesarias

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Férula quirúrgica• ¿Cuándo?– Osteotomía segmentada

– Cirugía bimaxilar (férula intermedia)– Poca estabilidad post-quirúrgica: tripodización

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Consideraciones del diagnóstico ortodóncico en los 3 pl del espacio

• Análisis horizontal– Inc inf define la posición de ambas arcadas tras la

cirugía

Incisivo sup: 100-110º con Se-Na, y debe estar a 4mm de Na-pto A y a 19º con éste

Incisivo inf: 87-99º con pl mandibular, y debe estar a 4mm de Na-pto B y a 25º con éste

Se considera como estable la posición del incisivo inf a 90+/- 3º

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• Según Reyneke: otra forma de determinar dónde queremos dejar la mandíbula es situando el Pg’ 1mm posterior a una vertical verdadera que pasa por glabela

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• Otra forma: – Idealmente Gl-Na-Pog’=14º

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• Análisis vertical– Relación dentolabial– Exposición de inc y encía en reposo y sonrisa– Altura facial inferior – Curva de Spee

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POSICIONAMIENTO DE LOS DIENTES EN EL PL VERTICAL

Estudio de la altura facial

Nivelación de la C.Spee e 1 ó 2

planos

Mordida abiertaSobremordida

Se incrementa la longitud de la cara

Cara larga/normal Cara corta

Tripodización y nivelación postQ de la C.Spee

Se mantiene la longitud de la cara

Nivelación prequirúrgica de la C. Spee

La tripodización incrementa la altura

facial

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• Simetría de la arcada– Desvío dental

– Desvío esquelético

Corrección prequirúrgica

Corrección quirúrgica

Ojo! Dientes inf colocados asimétricamente en mand simétrica

Avance simétrico mandibular = desvío dental

de L.M

Avance mand asimétrico centrando L.M =

asimetría de mentón

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• Análisis transversal

– Colocar los modelos en Clase I

– Comprobar si la contracción es dental u ósea

– Decidir cuál es el tto más adecuado para la edad y características de paciente (cirugía segmentada, SARPE, disyuntor…)

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-Conclusiones

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Ortodoncia prequirúrgica:Descompensar alinear nivelar coordinar arcadas

Cirugía:Cirugía de modelos LefortI,BSSO,mentoplastia… recuperación

Ortodoncia postquirúrgica:Detallado de la oclusión paralelización de raíces retención

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• Fase preortodóncica:– Limpieza – Restauraciones– Exo de cordales (8-12 m antes)– Mantenimiento de los espacios edéntulos

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Ortodoncia prequirúrgica

• Fase de ortodoncia prequirúrgica• Finalidad: descompensar para ver el verdadero

alcance de la deformidad y favorecer su corrección quirúrgica

• La oclusión y apariencia facial empeoran

• A veces son necesarias las extracciones

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• Plano transversal• Se descompensará con ortodoncia cuando sea

poca discrepancia• Si la cirugía será sólo de la Md se puede

aprovechar haciendo un estrechamiento y/o la extracción de un inc inf

• Según la edad y gravedad: disyuntor SARPE cirugía segmentada

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• Plano sagital:– La descompensación se realiza proncipalmente

corrigiendo la posición de los incisivos maxilares y mandibulares

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POSICIONAMIENTO DE LOS INCISIVOS EN EL PL SAGITAL

Se determina la cantidad de movimiento AP quirúrgico

Eliminación de las compensaciones dentales

Clase III esqueléticaClase II esquelética

Retroinclinar/retraer Inc MxProinclinar/protruir Inc Mand

Proinclinar/protruir Inc. MxRetroinclinar/retraer Inc Mand

Incrementar el OJ positivo Incrementar el OJ negativo

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• Clase II:– Si es una Cl II/2 se covertirá en una Cl II/1

– Si hay mucho apiñamiento las exos se realizarán al principio para aprovechar el espacio.

– Si no hay apiñamiento se realizan justo antes de la cirugía (si es segmentada) y se cierran los espacios en la misma intervención para no vestibulizar demasiado los incisivos.

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• Clase III– Muchas veces se acompaña de discrepancia

transversal– Las arcadas no suelen tener apiñamiento (excepto

el 2M sup que suele estar sobreextruído)

– Suele comenzarse el tto en la arcada inf. con un arco utility

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• Es importante el control del periodonto al proinclinar los incisivos.

• Una vez proinclinados los inc inf se deja el utility y se pone un arco piggiback fino para alinear el resto hasta que podamos poner un arco cuadrado contínuo

• Si hay que usar eláticos que sean lo más horizontales posibles.

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• Cl III con mordida abierta– Malformac que afecta a los 3pl del espacio.• Anteroposteriormente: Clase III• Verticalmente: exceso vertical mx y m.a.• Transversalmente: m. x. posterior

– El tto consistirá en descompensar dentalmente, intrusión y expansión del mx con Lefort I. Con la autorrotac de md se verá la verdadera magnitud de la Cl III que se solucionará con cirugía md.

• Si hay dos planos oclusales se hará segmentación de la arcada superior

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• Plano vertical: – La descompensación depende de 3

factores:• Cantidad de exposición del incisivo superior en

reposo• Espacio interlabial• Longitud anterior del 1/3 facial inferior

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• Exceso de exposic de inc sup con m.a.– Si se puede nivelar la arcada– Si no se puede segmentación en 2 pl.

• Imp para evitar recidiva de la m. a.– No intruir molares ni extruir incisivos!!– Corregir la discrep transv con cirugía y no con

ortodoncia

• Cementar los br de inc inf no muy hacia incisal para facilitar la creación de la sbm en la cirugía

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• Exceso vertical del Mx y deficiencia Md

– Se hará una cirugía bimaxilar. – Importante un buen estudio para comprobar que

con la autorrotación no se llega a Cl I y para decidir si se harán o no extracciones

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• Sobremordida:– Altura facial normal

– Altura facial disminuída

Nivelación de la curva en la fase prequirúrgica

Nivelación de la curva en la fase postquirúrgica

Tripodización

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• Tripodización:– El avance mandibular se hace sin nivelar la curva de Spee.

– Se consigue una oclusión sólo con 3 ptos de contacto– Necesidad de férula para estabilizar la oclusión

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– Altura facial aumentada y curva de Spee aumentada

• Se realiza una osteotomía subapical en la que se intruye el sector anterior. La arcada inferior se habrá trabajado ccon arcos segmentados• Es importante estudiar la cantidad de hueso apical a la

raíz de los incisivos

Nivelación de la curva durante la cirugía

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Ortodoncia postquirúrgica

– Fase de ortodoncia postquirúrgica:

• En la primera visita el ortodoncista debe comprobar el estado de la aparatología.• A las 6 sem postcirugía ya se puede empezar el

tratamiento

– Consiste en terminar de nivelar, cerrar los espacios y estabilizar la oclusión

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Ortodoncia postquirúrgica

– Tras la segmentación:• Poner arco contínuo nada más quitar la férula. Este arco debe

cumplir 3 funciones:– 1. nivelar rápido los dientes de los diferentes segmentos– 2. mantener o aproximar los segmentos– 3. proporcionar anclaje para elásticos intermx

• El arco será de acero cuadrado o rectangular con loops en las zonas de osteotomía

• Se puede usar también los arcos segmentados con otro más flexible y contínuo en piggyback• Si se ha hecho expansión del maxilar: BP

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Retención

– Fase de retención:• Será la misma que en cualquier tipo de tratamiento

ortodóncico• Es importante controlar a los pacientes de Cl III

operados jóvenes ya que puede quedar un crecimiento residual que provoque una recidiva de la maloclusión

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Eliminación de compensaciones• Los movimientos de Cl II y III son los contrarios

que en los tratamientos convencionales.• Debemos buscar que la recidiva vaya a

nuestro favor– M.a.

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Estabilidad

• Pl transversal: es más estable la expansión quirúrgica

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Estabilidad en Cl III

• Avance maxilar

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Estabilidad en Cl III

• Retrusión mandibular

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-Conclusiones

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Conclusiones

• El tratamiento ortodóncico-quirúrgico es un trabajo en equipo del cirujano y del ortodoncista

• Su finalidad es conseguir la mejor estética, oclusión y función del paciente

• El ortodoncista debe descompensar las arcadas para facilitar el mov óseo al cirujano

• Los movimientos de descompensación son los contrarios que los de la ortodoncia convencional

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Conclusiones

• Es importante un buen estudio de la coodinación de arcadas para conseguir una buena estabilidad postquirúrgica

• Los movimientos realizados en la ortodoncia prequirúrgica deben ser favorables para evitar la recidiva

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ALTERACIONES TRANSVERSALES

1. INTRODUCCIÓN2. DIAGNÓSTICO3. MADURACIÓN SUTURAL4. TRATAMIENTO– EXPANSIÓN MAXILAR ORTOPÉDICA– TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA6. ACTIVACIONES POSTQUIRÚRGICAS DEL DISYUNTOR7. ESTABILIDAD8. CONCLUSIONES

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1. INTRODUCCIÓN

7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302.

Objetivo: • ¿Cuándo tratamiento ortodóncico o quirúrgico?• ¿Debemos preparar ortodóncicamente al paciente?• ¿Qué procedimiento quirúrgico?

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2. DIAGNÓSTICODebemos valorar: • Evaluación clínica:

– presencia de corredores bucales en sonrisa– valorar respiración (oral)– anchura de la base nasal (estrecha)– Mordida cruzada posterior (unilateral/bilateral, funcional/esquelética)– Bóveda palatina alta y estrecha

• Análisis de modelos: – Simetría– forma de arcada– anchura intermolar e intercanina– inclinaciones dentarias posteriores– colocación de los modelos en Clase I (discrepancias anteroposteriores pueden exagerar

o enmascarar la deficiencia transversal del maxilar (Clase III, relativa / Clase II, real enmascarada)

• Oclusograma• Análisis radiográficos: cefalometría frontal

1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby.7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008;

133(2):290-302.9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28.11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137.

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Exceso mandibular transversal

2. DIAGNÓSTICODeficiencia

maxilar transversal

No mordida cruzada posterior (compensaciones)

Mordida cruzada

Mordida cruzada verdadera

Inclinación lingual dientes superiores

Inclinación vestibular dientes

inferiores

Inclinación vestibular dientes

superiores

Inclinación lingual dientes inferiores

1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby.9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28.

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3. MADURACIÓN SUTURAL• Existe cierta controversia sobre el inicio y progreso del cierre sutural:

– Baumrind y Korn las suturas maxilares se cierran a los 14-15 años en mujeres y 15-16 años en hombres. (11,12)

– Wertz y Dreskin: EMR es más estable en pacientes tratados antes de los 12 años. (11)

– Persson y Thilander (1977) mostraron que las sinostosis en la sutura palatina media empiezan entre los 15 y los 19 años, pero un marcado grado de fusión raramente aparece antes de la 3º década de vida. (11,13)

– Timms y Vero (1981) recomiendan la EMR hasta los 25 años, y la osteotomía palatina cuando la sutura no se ha abierto tras una semana de activación.

• Melsen realizó dos estudios sobre autopsias para examinar histológicamente la maduración de la sutura mediopalatina en diferentes estadíos: (9,11)

– Infantil (10 a): sutura amplia con los bordes óseos lisos y en forma de “Y” entre el vómer y las dos porciones del maxilar.

– Juvenil (10-13 a): sutura escamosa con interdigitaciones óseas. – Adolescente (13-14 a): aumento de las interdigitaciones óseas que unen las dos partes

de la sutura. – Edad adulta: la sutura presenta sinostosis y muchos puentes óseos.

9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28. 11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137.12. Altug Atac AT., Karasu H., Aytac D. Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion Compared with Orthopedic Rapid Maxillary Expansion. Angle Orthodontist 2006; 76(3):353-359. 13. Mossaz et al. Unilateral and bilateral corticotomies for correction of maxillary transverse discrepancies. European Journal of Orthodontics 1992;14:110-116.

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3. MADURACIÓN SUTURAL• Edad del paciente xa distinguir entre el uso de EMR o SARPE: (7)

– Epker y Wolford: tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 16 años.

– Timms y Vero consideran los 25 años como el límite para el uso de EMR.

– Mossaz (13) et al: tratamiento quirúrgico a partir de los 20 años.– Mommaerts: EMR indicada en pacientes de hasta 12 años.– Alpern y Yurosko: tratamiento quirúrgico en hombres mayores de

25 años y en mujeres mayores de 20 años.

7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302.13. Mossaz et al. Unilateral and bilateral corticotomies for correction of maxillary transverse discrepancies. European Journal of Orthodontics 1992;14:110-116.

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4. TRATAMIENTO

7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302.9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28.

SARPE• > de 5 mm, único problema.• > 8 mm• Previo a cirugía ortognática.

OSTEOTOMÍA SEGMENTARIA• > de 5 mm + problema vertical o sagital.

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4. TRATAMIENTO EXPANSIÓN MAXILAR ORTOPÉDICA• Existe un consenso de que se pueden beneficiar de este tratamiento las mujeres

de hasta 16 años y los hombres de hasta 18 años. (9)

• Capezzola et al utilizaron la EMR en 38 pacientes adultos y obtuvieron complicaciones como dolor, fallo en la expansión, hinchazón y ulceración palatina, solo un 32% no tuvieron complicaciones. (11)

• En adultos los efectos producidos por la EMR se concentran en el proceso alveolar,

y por tanto: (10,11)

– Los resultados son inestables y la recidiva común.– El dolor es esperado por la resistencia a la expansión.– La inclinación dentaria posterior resulta en una oclusión pobre e inestable.– La inclinación dentaria o su consecuente recidiva lleva a una rotación horaria mandibular y a

un aumento de la DV.– El molar superior se desplaza bucalmente a través del alveolo resultando en recesión gingival,

pérdida ósea y reabsorción radicular.– Riesgo de reabsorción radicular lateral (debido a las fuerzas residuales).– La expansión es limitada en cantidad y estabilidad e inclina el alveolo 3 grados por lado.

Mossaz et al (13) en su estudio encontraron una inclinación posterior de 5-20º.

9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28.10. Cureton S. and Cuenin M. Surgically assisted rapid palatal expansion: Orthodontic preparation for clinical success. American Journal of Orthodontics and

Dentofacial Orthopedics 1999;116(1):46-59. 11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137.

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4. TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Debido a todos los problemas secundarios a la EMR en adultos, se

recomiendan diversos procedimientos quirúrgicos que serán revisados y estudiados posteriormente.

• Los tratamientos más comunes son(7,9):– La expansión rápida del paladar asistida quirúrgicamente (SARPE): cuando el problema

óseo del paciente es puramente transversal o en como primera fase del tratamiento de cirugía ortognática.

– La segmentación maxilar: constricción maxilar acompañada de algún problema vertical o sagital.

• Bells et al recomiendan el uso del índice diferencial de la anchura maxilomandibular para determinar que tratamiento es el más apropiado:(9)

– Si el índice es menor de 5 mm, la corrección ortodóncica u ortopédica es suficiente.– Si es necesaria una expansión mayor de 7 mm, deberemos recurrir a una SARPE.– Dichos autores consideran realizar una Lefort I cuando existen problemas en el plano

vertical o sagital y se requiere una expansión menor de 6 mm.

7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302.9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28.

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4. TRATAMIENTO SARPEINDICACIONES (1,7,11,14,15).

1. Déficit transversal > a 5mm.2. De elección en pacientes que solo presentan un problema transversal. 3. Expansión > a 7 mm que suponga inestabilidad para la Lefort I. 4. Problemas transversales con recesión gingival asociada.5. Para ensanchar la arcada maxilar como procedimiento preliminar antes de una

cirugía ortognática. Esto disminuye los riesgos y la inestabilidad asociada a una osteotomía segmentada maxilar.

6. Para ganar espacio en apiñamientos severos cuando las extracciones no están indicadas.

7. Para reducir los corredores bucales en sonrisa.8. En hipoplasias maxilares asociadas a defectos palatinos.9. Para reducir la resistencia de las suturas cuando la EMR ha fracasado. Epker

recomienda la SARPE en los pacientes que tras 5-7 días de activaciones no se ha producido la apertura de la sutura.

1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby.7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302.11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137.14. González-Lagunas J. et al. Expansión rápida del paladar asistida quirúrgicamente. RCOE 2002;7(6):versión electrónica.15. Marcehtti T. et al. Surgically assisted rapid palatal expansion vs. segmental Lefort I osteotomy: Transverse stability over a 2-year period. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2009,37:74-78.

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4. TRATAMIENTO SARPETÉCNICA QUIRÚRGICA. • Históricamente se consideraba la sutura palatina media como el área de mayor resistencia , pero

trabajos posteriores demostraron que el arco cigomático y la sutura pterigomaxilar eran también de gran importancia, como demostraron Kennedy et al, que concluyeron que al reducir o eliminar la resistencia al movimiento lateral con osteotomía, se facilitaba el movimiento del hueso basal maxilar (7) .

• Timms y Vero sugirieron que hay tres tipos de asistencia quirúrgica:– Tipo 1 (osteotomía medial): en 25 a o +, o en los que ha fallado la EMR. – Tipo 2 (osteotomía medial y lateral): en mayores de 30 años.– Tipo 3 (osteotomía medial, lateral y anterior): en mayores de 40 años (7) .

• Betts y Ziccardi recomendaban una osteotomía total bilateral desde la apertura piriforme hasta la espina nasal posterior, además de seccionar las áreas de resistencia anterior, lateral y posterior. También liberaban el septo nasal y las láminas pterigoideas.

• Pero según Lehman, la eliminación de la resistencia del arco cigomático es suficiente para permitir la expansión (7) .

• Pogrel recomendaba sólo el corte mediopalatino y la sección del soporte lateral7) .

• No hay un consenso sobre el procedimiento de la SARPE, la cirugía ideal hay que individualizarla con cada paciente.

Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302.

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4. TRATAMIENTO SARPEProtocolo de actuación del el Hospital Universitario Vall de Hebrón: (14)

Ingreso en la clínica inferior a 24 horas. La expansión comienza el 4º-5º día del postoperatorio, dando 2 vueltas/día. Retención de 6-12 meses.

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4. TRATAMIENTO SARPE

EFECTOS SARPE 1. Diastema interincisal. (1)

2. Desplazamiento del maxilar anterior leve. (8)

3. ↑ de SNB por posterorotación mandibular, debido al ↑ DV. (12) 4. Retroinclinación de incisivos superiores. (8,12)

5. ↑ en la anchura canina, premolar y molar. (8)

6. > Expansión canina que molar (relación 3/2) cuando no se liberan las suturas pterigopalatinas. (8,11,12)

7. ↑ perímetro de arcada. (8,10,12)

8. Cambio de angulación de los segmentos maxilares posteriores . (8,12)

9. ↑ anhura de la base nasal (12),mejora de la respiración.

1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby.8. Puigdollers A, De la Iglesia F. Actualización sobre la disyunción asistida quirúrgicamente. Rev Esp Ortod 2003;33:263-70.10. Cureton S. and Cuenin M. Surgically assisted rapid palatal expansion: Orthodontic preparation for clinical success. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1999;116(1):46-59. 11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137.12. Altug Atac AT., Karasu H., Aytac D. Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion Compared with Orthopedic Rapid Maxillary Expansion. Angle Orthodontist 2006; 76(3):353-359.

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4. TRATAMIENTO SARPEPROTOCOLO DE TRATAMIENTO SARPE (1)

1. Tratamiento ortodóncico prequirúrgico• Colocar la aparatología fija en la arcada inferior.• Alineación y nivelación de la arcada inferior.• Expansión de la arcada inferior si es necesario para eliminar compensaciones

dentarias.• Cementado del disyuntor.

2. Tratamiento quirúrgico• Seleccionar las osteotomías a realizar.• Activación intraoperatoria del disyuntor.

3. Tratamiento ortodóncico postquirúrgico• Completar la activación necesaria.• Periodo de estabilización.• Cierre del diastema interincisal.• Finalización del tratamiento ortodóncico.• Retención.

1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby.

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4. TRATAMIENTO DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA MAXILAR BILATERAL POSTERIOR

• Cuando anchura intercanina correcta, poco o nulo apiñamiento/protrusión de la dentición anterosuperior y una deficiencia posterior del maxilar. (1,10)

• Procedimiento quirúrgico: (1)

– Incisión en el fondo vestibular, desde LM al 2º molar.– Disección subperióstica.– Realizar osteotomías, cuidado no dañar las raíces de los dientes contiguos.– Osteotomía mediopalatina solamente se efectúa en la zona posterior.

• Si deseamos solamente expansión unilateral, realizaremos el

mismo procedimiento efectuando solo osteotomía en un lado, así el otro lado funciona como anclaje para la expansión. (1,16)

1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby.10. Cureton S. and Cuenin M. Surgically assisted rapid palatal expansion: Orthodontic preparation for clinical success. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1999;116(1):46-59. 16. Bailey et al. Segmental Lefort I Osteotomy for Management of Transverse Maxillary Deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55:728-731.

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4. TRATAMIENTO LEFORT I

• 1 FRAGMENTO: para corregir deficiencias transversales o excesos verticales.

• Los cirujanos comenzaron a seccionar el maxilar en 2 o más fragmentos con objetivo de corregir diversas alteraciones tan solo con un procedimiento quirúrgico.

• 2 o 3 FRAGMENTOS: cuando la anchura intercanina es normal.

• 4 FRAGMENTOS: cuando la anchura intercanina es deficiente y la forma de arco esta alterada.

9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28.

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4. TRATAMIENTO LEFORT I

INDICACIONES1. Deficiencias transversales < 6-7 mm, en mayores es inestable.

(11,15)

2. La deficiencia transversal coexiste con otros problemas esqueléticos sagitales o verticales. (11,15)

3. Pacientes con deficiencias transversales y curvas de Spee muy pronunciadas. Primero deben ser tratados mediante ortodoncia segmentaria y luego mediante un Lefort segmentario reposicionar los segmentos. (11)

11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137.15. Marcehtti T. et al. Surgically assisted rapid palatal expansion vs. segmental Lefort I osteotomy: Transverse stability over a 2-year period. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2009,37:74-78.

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4. TRATAMIENTO OSTEOTOMÍA SEGMENTARIA POSTERIOR

• En algunos casos puede ser considerada como variante a la cirugía. • Las osteotomías se realizar en la pared lateral del maxilar y del paladar,

junto con una osteotomía de separación entre el maxilar y las apófisis pterigoides.

• No se utiliza ningún aparato de expansión, sino que el segmento es movilizado y fijado en su posición correcta inmediatamente. (1)

1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby.

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5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA

COMPENSACIONES DENTARIAS

Debemos tener en cuenta:La existencia de compensaciones dentarias.Cambiar la angulación de los dientes cercanos a las osteotomías.Dar la forma adecuada a la arcada inferior.

Primero se hará compresión de las arcadas dentarias de forma simétrica y luego una expansión simétrica del maxilar. (17)

En primer lugar se descompensará dentoalveolarmente la mandíbula para luego realizar los cambios esqueléticos maxilares que lleven a resolver la discrepancia esquelética transversal. (17)

Epker recomienda colocar un arco lingual con la posición corregida de molares inferiores con un setup previo.

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CAMBIAR ANGULACIÓN• Facilitar el trabajo del cirujano• Obtener unos resultados posquirúrgicos más satisfactorios• Reduce el riesgo de que el cirujano realice una fractura ósea asimétrica, hecho

especialmente importante entre incisivos centrales. (7)

• Siempre evaluar la inclinación radicular de ICS (rx periapicales), cuando son convergentes o muy próximas, preparación ortodóncica. (7,10)

• Cuando ocurre una separación sutural simétrica, existe un estiramiento de las fibras gingivales que irán readaptándose a la nueva situación. Sin embargo, ante una fractura asimétrica, las fibras gingivales de un lado se estiran más, pudiendo crear defectos gingivales o periodontales de ese mismo lado. (10)

• En cirugías segmentarias también debemos tener esto en cuenta, normalmente entre caninos y premolares, valorando la angulación radicular con radiografías periapicales, nunca con panorámicas. (1)


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DAR FORMA ADECUADA A LA ARCADA INFERIOR• Preparar la arcada inferior antes de la cirugía, pues es la

referencia para la cantidad de expansión superior necesaria.

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6. ACTIVACIONES POSTQUIRÚRGICAS • Los protocolos de activación postoperatoria varían de 0.25-1mm al día. (1,7,11,12)

• Ilizarov: una activación de 0.5mm/día resulta en una prematura consolidación de la fractura. Activación de 2mm/día observó una pseudoartrosis. Recomienda 4 activaciones de 0.25mm/día (1mm), igual que Epker. (1,11)

• Cureton y Cuenin (10) , valorar simetría fractura y estado periodontal. 4 opciones:1. Fractura simétrica y el soporte gingival está intacto.

• Una activación al día (0.25mm) y control semanal. 2. Fractura simétrica y el soporte gingival es pobre.

• No realizar ninguna activación hasta que la encía recupere la salud.• Una activación cada dos días y control semanal.

3. Fractura sutural asimétrica con soporte gingival intacto.• Una activación cada dos días y control cada 48-72 horas.

4. Fractura sutural asimétrica con soporte gingival pobre.• No realizar ninguna activación hasta que la encía recupere la salud.• Una activación cada dos días y control cada 48-72 horas.

• Periodo de latencia, para que se forme el callo óseo. No existe un protocolo claro, la mayoría de autores recomiendan 2 y 7 días.

1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby.7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302.10. Cureton S. and Cuenin M. Surgically assisted rapid palatal expansion: Orthodontic preparation for clinical success. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1999;116(1):46-59. 11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137.12. Altug Atac AT., Karasu H., Aytac D. Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion Compared with Orthopedic Rapid Maxillary Expansion. Angle Orthodontist 2006; 76(3):353-359.

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AUTORES EXPANSIÓN CANINA RECIDIVA INTERCANINA

EXPANSIÓN MOLAR RECIDIVA INTERMOLAR

PERIODO DE RETENCIÓN

Marchetti et al 2009 29% (8.5mm) 28% (2.5mm) 18% (7mm) 36% (3mm) 3 meses

Bylof y Mossaz 2004 16% (5.2mm) 20% (1.05mm) 20% (8.7mm) 33% (2.9mm) 3 meses

Antilla et al 2004 4.1mm 10% (0.4mm) 7.2mm 18% (1.3mm) 6 meses

Schimming et al 2000 -- -- 14% (5.99mm) 0% 6 meses

Berger et al 1998 15% (4.84mm) 23% (1.12mm) 15% (5.78mm) 17% (1.01mm) 3 meses

Northway y John 1997 12% (4.3mm) 4% (0.2mm) 11% (5.9mm) 3% (0.2mm) --

Bays y Grecco 1997 4.5mm 8% (0.39mm) 5.8mm 7% (0.45mm) --

Stromberg y Holm 1995 26% (5mm) 4% (0.2mm) 34% (8.3mm) 14% (1.2mm) 4 meses

Sesenna y Raffaini 1993 6mm 15% (0.9mm) 7.2mm 7% (0.5mm) --

Pogrel et al 1992 -- -- 7.5mm 12% (0.9mm) --

AUTORES EXPANSIÓN CANINA RECIDIVA INTERCANINA EXPANSIÓN MOLAR RECIDIVA INTERMOLAR

Marchetti et al 2009 8% (2.75mm) 25% (0.25mm) 9% (3.75mm) 20% (0.75mm)

Proffit et al 1996 1.9 mm 5% (0.1mm) 4 mm 50% (2 mm)

Clivio et al 1996 -- -- 10% (4.1mm) 50%

Phillips et al 1992 1.25mm 8% (0.1mm) 5.4mm 48% (2.6mm)

SARPE

LEFORT I

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7. ESTABILIDADMarchetti et al (15) : 20 pacientes adultos: 10 tratados mediante SARPE y 10 con Lefort I. Sus conclusiones y comparaciones fueron las siguientes:• Periodo de retención: 6 meses menor recidiva.

– En un estudio experimental con monos realizado en 1965 se probó que un periodo de retención de 3 meses era insuficiente, pues el hueso neoformado estaba todavía desorganizado y poco mineralizado, aunque la imagen radiográfica de la sutura palatina media se apreciaba normal. En conclusión, este autor recomendó un periodo de retención de 6 meses (11) , coincidiendo con Marchetti et al.

• Tuvieron mayor recidiva en la anchura intercanina, pero expandieron más.• Mayor estabilidad de la Lefort I en dos años, aunque se debe tener en cuenta

que con la SARPE se logran mayores expansiones.• Marchetti et al recomiendan realizar una sobreexpansión de 25-30% en SARPE

y de 20-25% en Lefort I, Epker está en desacuerdo.

11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137.15. Marcehtti T. et al. Surgically assisted rapid palatal expansion vs. segmental Lefort I osteotomy: Transverse stability over a 2-year period. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2009,37:74-78.

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8. CONCLUSIONES

• En el diagnóstico, siempre valorar la existencia de compensaciones dentoalveolares.

• Podemos realizar camuflaje ortodóncico u ortopédico en discrepancias de hasta 5 mm.

• En mayores de 5 mm realizaremos tratamiento quirúrgico:– SARPE: si único problema transversal, discrepancias mayores de 8 mm, o

previo a cirugía ortognática.– SEGMENTARIA: discrepancias de hasta 6 mm que coexisten con otros

problemas.

• En la ortodoncia prequirúgica debemos:– Descompensar inclinaciones.– Crear divergencia radicular.– Preparar la arcada inferior.

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8. CONCLUSIONES

• Activación postoperatoria de 0.25-1mm al día. (1,7,11,12)

• Ilizarov: – Activación de 0.5mm/día prematura consolidación de la fractura. – Activación de 2mm/día pseudoartrosis.

• Periodo de latencia de 2 a 7 días.• Periodo de retención de 6 meses.• Mayor estabilidad de la Lefort I en dos años, aunque se debe tener en

cuenta que con la SARPE se logran mayores expansiones.• Marchetti et al recomiendan realizar una sobreexpansión de 25-30% en

SARPE y de 20-25% en Lefort I, Epker está en desacuerdo.

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Ortodoncia pre y pos quirurgica con alteraciones transversales

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