Análisis ClínicoOscar Aymerich B.

José Daniel Ducca A.Vicky Rodríguez R.

FI: Masculino, 40 años de edad, vecino de Alajuela. Testigo de Jehová. Comerciante.

MC: Dolor y distensión abdominal.

PA: Conocido aparentemente portador de hepatopatía de diagnóstico no bien precisado, con aparentes ascitis ocasionales en tratamiento con espironolactona, quien refiere que desde ocho días antes del ingreso presenta aumento progresivo del volumen abdominal, y ortopnea. Presentó dolor, inicialmente en epigastrio, que cambio posteriormente a difuso, intensidad 8/10, tipo sordo, que irradia a región lumbar y en ocasiones a escápula derecha. El dolor se exacerba al acostarse en decúbito lateral. Acusa vómitos dos veces al día de contenido gástrico, de alivio espontáneo. Niega platipnea, fiebre y diarrea. Indica que “considera como factor precipitante la suspensión de espironolactona ocho días antes del inicio de los síntomas, por uso de antibióticoterapia por aparente proceso infeccioso intra-abdominal”.

APP: Hepatopatía de diagnóstico no bien precisado por historia y por el paciente mismo, diagnosticada en 2009. Niega HTA, cardiopatía, DM, dislipidemia, enfermedad ácido-péptica y hepatitis. Niega hospitalizaciones previas.

APnoP: Tabaquismo (-), etilismo discreto por 20 años, 2-4 cervezas los fines de semana, sin embriaguez, habiendo suspendido su ingesta hace 2 años. No transfusiones.

AHF: DM (+) ambos padres. Enfermedad de Wilson abuela.

RASCabeza: Niega cefaleas y mareos. Ojos: Presbicia “hace años”. Nariz: Refiere que desde niño presenta epistaxis

una vez/semana. Respiratorio:Disnea asociada a aumento de

volumen abdominal desde siete meses antes del ingreso actual, que mejora con paracentesis. Niega dolor torácico y tos.

G.I : Deposiciones fecales fétidas, con dolor, dos veces en el último mes, no sabe reconocer si es melena. Hiporexia desde hace un mes, “asociada al dolor abdominal”.

Pérdida de vello axilar y miembros superiores desde el 2009. Ictericia desde 2009.

Paciente niega cambios psiquiátricos y neurológicos.

EF: PA 96/50 mmHg. FC 112 lat/min, FR 20 /min, T 36.1°C.

No se realizó maniobra para comprobar ortostatismo.

Consciente, orientado en espacio y persona. Respirando oxígeno suplementario por nasocánula. Luce aletargado, bradilálico y bradipsíquico.

Piel y faneras: Ictérico, telangiectasias en cara y tronco, equimosis en mano izquierda.

Orofaringe: Xerostomía, con lengua con pequeñas lesiones, faringe normal.

Sistema Respiratorio: Tórax simétrico, pulmones con murmullo vesicular disminuido, principalmente en izquierdo.

Sistema Cardiovascular: RsCsRsSS ni tercer ruido.

Abdomen: circulación colateral. Perístasis conservada,

abdomen ascítico, depresible, con dolor difuso a la palpación, no

rebote ni datos de irritación peritoneal.

Atrofia testicular, aparente hidrocele izquierdo.

TR: no lesiones perianales, esfínter normotónico, próstata

normal, no se palpan heces.

Presencia de edemas podálicos.

Sin alteraciones sensitivas ni motoras, fuerzas muscular 5/5 en

todas las extremidades, todos los reflejos presentes y normales

Babinsky (-). Paciente no presenta asterixis ni datos de

encefalopatía.

Laboratorio: Hb 8.6 g/dl, Hcto 23%. GR 2.420.000. VES 29 mm/hora. Leucocitos 21.300/mm3 (N 80, L 1, M 2, E 0, Bs 0, Bd 2, mielocitos 1%). PK 130.000 /mm3. Glicemia 138 mg/dl. N2U 100 mg/dl, creatinina 5.06 mg/dl. Proteínas tot 5.7 g/dl (alb 2.5g/dl, glob 3.2g/dl). Bilirrubina tot 4.9 mg/dl (D 2.3, I 2.62). AST 311 UI/l, ALT 132 UI/l, FA 54 UI/l. GGT 29 UI/l. TP 35%, TTP 92.3 s, INR 3.37. Na+ 126 mmol/l, K+ 3.2 mmol/l, Ca2+ 9.1 mg/dl, Mg2+ 2.8 mg/dl, P= 11.7 mg/dl. Osm calculada 296 mosm/kg H2O. FeS 41 g/dl, CFFeS 58 µg/dl, % Sat Fe 79%, ferritina >1000 ng/dl. Gases arteriales: pH 7.34, pCO2 24.1 mmHg, pO2 71.9 mmHg, HCO3

- 12.8 mmol/l, FIO2 24%. EGO con densidad 1.010, pH 5.0, leucocitos 2/campo, eritrocitos 1/campo. Líquido ascítico con glucosa 127 mg/dl, proteínas totales < 1 g/dl, albumina 0.84 g/dl, DHL 22 mg/dl, amilasa 29 UI/l, color amarillo, aspecto turbio, eritrocitos 39/mm3, leucocitos 4600 mm3, neutrófilos 85%, linfocitos 1.2%, monocitos 2%. Cultivo de líquido ascítico con Escherichia coli.

Gabinete

US de abdomen muestra hígado de 142 mm en corte longitudinal, de contornos aserrados y parénquima de aspecto granular.

Visión global

Paciente masculino que presenta afección hepática, hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

Fase Organizativa e interpretativa

Datos generalesMasculino 40 añosTestigo de Jehová

Datos generalesMasculino 40 años

• Testigo de Jehová

Datos a nivel cardiovascularOrtopnea

PA 96/50 mmHg

FC 112 lat/min

RsCsRs sin Soplos

Datos a nivel cardiovascularOrtopnea

PA 96/50 mmHg

FC 112 lat/min

• RcCsR sin

SoplosHipotensión, taquicardia y Ortopnea

Datos a nivel respiratorioDisneaOrtopneaMurmullo vesicular disminuido

Normal

DATOS A NIVEL ABDOMINAL

Datos a nivel abdominalDolor abdominal difuso, inicia en epigastrio

irradia a región lumbar y a escápula derechaInfección intrabdominal Cultivo + por E. coliVómitos de contenido gástricoHiporexia asociada al dolor abdominalDiarrea (-)

Datos a nivel abdominalDolor abdominal difuso, inicia en epigastrio

irradia a región lumbar y a escápula derecha

Vómitos de contenido gástricoHiporexia asociada al dolor abdominalDiarrea (-)

•Infección intrabdominal •Cultivo + por E. coli

Peritonitis bacteriana espontánea

Líquido ascítico Valores pacienteGlucosa 127mg/dlProteínas totales <1g/dlAlbúmina 0,4 SAAG trasudadoDHL 22Amilasa 29Eritrocitos 39/mm3

Leucocitos 4600/ mm3 Supera los 300/µl buscar tumor o infección

Neutrófilos 85%(3910)

Supera el 25% y predomina sobre linfocitos probable infección. Es mayor a 250/µlproceso séptico

Linfocitos 1,2%Monocitos 2%Apariencia Color amarillo, aspecto

turbioAspecto turbio+predominio PMN= infección. Si hubiera tinción de Gram + se puede asegurar es infección bacteriana.

Cultivo de E. coli positivo

Datos a nivel hepáticoHepatopatía de diagnóstico no bien precisado en el 2009Ascitis a repetición en Tx con EspironolactonaIctericia desde el 2009Telangiectasias en cara y troncoCirculación colateral en abdomenAscitis a tensiónEdemas podálicosAtrofia testicularPérdida de vello axilar y de miembros superiores desde el

2009.US US de abdomen muestra hígado de 142 mm en corte

longitudinal, de contornos aserrados y parénquima de aspecto granular.

AHF de Enfermedad de Wilson

Datos a nivel hepático• Hepatopatía de diagnóstico no bien precisado en el

2009• Ictericia• Telangiectasias en cara y tronco• Circulación colateral en abdomen• Ascitis a tensión• Edemas podálicos• Atrofia testicular• Pérdida de vello axilar y de miembros superiores

desde el 2009.• US de abdomen muestra hígado de 142 mm en corte

longitudinal, de contornos aserrados y parénquima de aspecto granular.

• AHF de Enfermedad de Wilson

Función hepática Valores paciente Valores referencia

Proteínas totales 5,07 g/dl 6,2-8 g/dl

Albúmina 2,5 g/dl 3,5-5,1 g/dlGlobulinas 3,2 g/dl 2-3,5 g/dl

Bilirrubina total 4,9 mg/dl 0,2-1,4 mg/dl

Bilirrubina directa 2,3 mg/dl <0,5 mg/dl

Bilirrubina indirecta 2,62 mg/dl 0,5-1 mg/dl

AST 311 UI/l 10-42 UI/l

ALT 132 UI/l 10-40 UI/l

FA 54 UI/l 32-92 UI/l

GGT 29 UI/l 8-64 UI/l

Coagulación Valores paciente Valores referencia

TP 35% 70-100%

TTP 92,3seg 20-30seg

INR 3,37 1-1,1

Función hepática Valores paciente Valores referencia

Proteínas totales 5,07 g/dl 6,2-8 g/dl

Albúmina 2,5 g/dl 3,5-5,1 g/dl

Globulinas 3,2 g/dl 2-3,5 g/dl

Bilirrubina total 4,9 mg/dl 0,2-1,4 mg/dl

Bilirrubina directa 2,3 mg/dl <0,5 mg/dl

Bilirrubina indirecta 2,62 mg/dl 0,5-1 mg/dl

AST 311 UI/l 10-42 UI/l

ALT 132 UI/l 10-40 UI/l

FA 54 UI/l 32-92 UI/l

GGT 29 UI/l 8-64 UI/l

Coagulación Valores paciente Valores referencia

TP 35% 70-100%

TTP 92,3seg 20-30seg

INR 3,37 1-1,1

Insuficiencia Hepática Crónica con patrón Hepatocelular

Datos a nivel renalEGO Valores Paciente Valores

referencia

Densidad 1010 1,003-1,030

pH 5 4,6-8

Leucocitos 2/campo ≤1-3/campo

Eritrocitos 1/campo ≤1-2/campo

Normal

Función renal Valores paciente Valores referencia

Nitrógeno uréico 100 mg/dl 8-20mg/dl

Creatinina sérica 5,06 mg/dl 0,6-1,3mg/dl

Osm calculada 296 mOsmol/kgH20275-295

mOsmol/kgH20

Función renal Valores paciente Valores referencia

Nitrógeno ureico 100 mg/dl 8-20mg/dl

Creatinina sérica 5,06 mg/dl 0,6-1,3mg/dl

Osm calculada 296 mOsmol/kgH20275-295

mOsmol/kgH20

Insuficiencia renal de origen prerrenal y

azoemia

Medio InternoElectrolitos Valores paciente Valores

referenciaSodio 126 mmol/l 135-145mmol/l

Potasio 3,2 mmol/l 3,5-5mmol/l

Magnesio 2,8 mg/dl 1,8-2,5mg/dl

Calcio 9,1 mg/dl 8,6-10,6mg/dl

Fósforo 11,7 mg/dl 2,5-4,6mg/dl

Medio InternoElectrolitos Valores paciente Valores

referenciaSodio 126 mmol/l 135-145mmol/l

Potasio 3,2 mmol/l 3,5-5mmol/l

Magnesio 2,8 mg/dl 1,8-2,5mg/dl

Calcio 9,1 mg/dl (10,3mg/dl)*

8,6-10,6mg/dl

Fósforo 11,7 mg/dl 2,5-4,6mg/dl

*Calcio corregido

Hiponatremia con NaCT y LEC expandandido, hipokalemia, hipermagnesemia e

hiperfosfatemia

Datos a nivel hematológicoHematología Valores paciente Valores

referenciaHb 8,6 g/dl 12,5-14,8 g/dlHematocrito 23% 38-47%GR 2420000 4-5,6x106

Leucocitos 21,3x103 5-10x103

Plaquetas 130 x103 200-400x103

Linfocitos (%) 1% 20-45%Linfocitos (#) 213 0,8-4,50x103

Monocitos (%) 2% 2-10%Monocitos (#) 426 <800x103

Neutrófilos (%) 80% 40-70%Neutrófilos (#) 17040 1,80-6,50x103

Eosinófilos(%) 0% <3%Eosinófilos (#) 0 <0,70x103

Basófilos (%) 0% <1Basófilos (#) 0 <0,1x103

Mielocitos 1%Bandas 2%Glicemia 138mg/dl 70-100mg/dlVES 29mm/hora <7 mm/hora

Datos a nivel hematológico Hematología Valores paciente Valores

referenciaHb 8,6 g/dl 12,5-14,8 g/dlHematocrito 23% 38-47%GR 2420000 4-5,6x106

Leucocitos 21,3x103 5-10x103

Plaquetas 130 x103 200-400x103

Linfocitos (%) 1% 20-45%Linfocitos (#) 213 0,8-4,50x103

Monocitos (%) 2% 2-10%Monocitos (#) 426 <800x103

Neutrófilos (%) 80% 40-70%Neutrófilos (#) 17040 1,80-6,50x103

Eosinófilos(%) 0% <3%Eosinófilos (#) 0 <0,70x103

Basófilos (%) 0% <1Basófilos (#) 0 <0,1x103

Mielocitos 1%Bandas 2%Glicemia 138mg/dl 70-100mg/dlVES 29mm/hora <7 mm/hora

Anemia normocítica, leucocitosis con predominio de PMN, bandemia, trombocitopenia y linfopenia.

Índices FérricosÍndices férricos Valores paciente Valores

referencia

FeS 41 µg/dl 50-170 µg/dl

CFFes 58 µg/dl 255-450 µg/dl

%SatFe 79% 16-57%

Ferritina >1000ng/dl 16,4-293 ng/ml

Persona Normal Anemia Ferropriva Anemia Por Enfermedad Crónica

FeS Nl

CFFeS Nl

Ferritina Nl

Fe

FeS

CFFeS

Ferritina

Índices FérricosÍndices férricos Valores paciente Valores

referencia

FeS 41 µg/dl 50-170 µg/dl

CFFes 58 µg/dl 255-450 µg/dl

%SatFe 79% 16-57%

Ferritina >1000ng/dl 16,4-293 ng/ml

Anemia por enfermedad Crónica

Gases arterialesGases arteriales Valores paciente Valores referencia

pH 7,34 7,4 (7,374-7,426)

pCO2 24,1mmHg 35,6 mmHg (32,7-38,5)

pO2 71,9 mmHg 78,2 mmHg (71,3-85,1)

HCO3- 12,8 mmol/l 21,9 mmol/l (20,4-

23,4)

Gases arteriales

Acidemia metabólica

Gases arteriales Valores paciente Valores referencia

pH 7,34 7,4 (7,374-7,426)

pCO2 24,1mmHg 35,6 mmHg (32,7-38,5)

pO2 71,9 mmHg 78,2 mmHg (71,3-85,1)

HCO3- 12,8 mmol/l 21,9 mmol/l (20,4-

23,4)

Datos a nivel neurológicoBradipsiquiaBradilaliaLetargoAsterixis no evaluada*

Datos a nivel neurológicoBradipsiquiaBradilaliaLetargo•Asterixis no evaluada*

Encefalopatía Hepática Grado II

EncefalopatíaGrado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4Inversión del ritmo del sueño

Euforia

Irritabilidad

Capacidad de concentración disminuida

Disgrafia

Dificultad para dibujar figuras geométricas

Asterixis

Cambio en la personalidad

Disminución de la memoria

Desorientación temporal

Bradipsiquia

Disartria

Asterixis

Desorientación espacial

Síndrome confusional disminuye el nivel de conciencia: dificultad para realizar órdenes verbales + respuesta adecuada a estímulos dolorosos

Asterixis

Rigidez involuntaria a los movimientos pasivos

HiperreflexiaBabinsky +

Puede presentar incontinencia de esfínteres

Coma profundo inicialmente responde al dolor, luego no responde a ningún estímulo

Crisis convulsivas

Hiporreflexia

Ausencia de tono muscular

No hay asterixis.

Caracterización

Paciente masculino de 40 años, testigo de Jehová, sin antecedentes de etilismo significativos y AHF de enf. de Wilson que presenta insuficiencia hepática crónica, ascitis a tensión con PBE y una encefalopatía hepática grado II. Además de insuficiencia renal con azoemia prerrenal y descompensación hidrópica, anemia por enfermedad crónica, trombocitopenia, linfopenia, y acidemia metabólica.

Posibilidades Diagnósticas

Posibilidades diagnósticas

Enfermedad por depósito

Wilson NASH Hemocromatosis

Inflamatorias

Hepatitis crónica

WilsonGen ATPB7 ATPasa transportadora de

cobre ligada a membrana MxCx son por toxicidad por cobre en hígado y encéfalo

Frecuencia: 1 por 30-40mil

Adolescencia (occidente) hasta 5ta década (Px 40 años)

Nieto de Px Wilson

Enf. Wilson

Descompensación hepática

Aumenta bilirrubina sérica (+)

Disminuye albúmina sérica

(+)

Disminuye factores de coagulación (+)

Ascitis (+)

Edemas (+)

Encefalopatía hepática

(+)

anemia hemolítica +hepatopatía SIMULTÁNEA =sospecha Wilson

Cobre libre Oxidación de Hb o daño directo a membrana celular de GR

Pruebas Dx Prueba Utilidada

 Valor normal Portadores

heterocigotosEnfermedad de Wilson

Ceruloplasmina sérica

+ 180-350 mg/L (18-35 mg/100 ml)

Baja en 20% Baja en 90%

Anillos de KF ++ Ausentes Ausentes Presente en 99% + si hay síntomas neurológicos y psiquiátricos

Presente en 30 a 50% de la variedad hepática y estado presintomático

Cobre en orina de 24 h

+++ 0.3-0.8 mol (20-50 g)

Normal a 1.3 mol (80 g)

>1.6 mol (>100 g) en pacientes sintomáticos0.9 a >1.6 mol (60 a >100 g) en pacientes presintomáticos

Cobre hepático ++++ 0.3-0.8 mol/g (20-50 g) de tejido

Normal a 2.0 mol (125 g)

>3.1 mol (>200 g) (la hepatopatía obstructiva origina resultados falsos positivos)

NASHEsteatohepatitis No alcohólica parte de

NAFLD esteatosis simple, esteatohepatitis fibrosis y cirrosis.

Silente por lo general. Dx incidental.

Histológicamente similar a la Hepatitis alcohólica, dx de exclusión Hallazgos histológicos característicos, niveles elevados de transaminasas, sin historia de etilismo (<20g por día) u alguna otra hepatopatía

NASH

Factores de riesgo:

-Resistencia a la insulina

- DM2 (75%)- Obesidad

- Hiperlipidemia- Sexo Fem

Signos:Hepatomegalia

75%Esplenomegalia

25%

LaboratorioElevación de transaminasa

ALT >AST (contrario a

hepatitis alcohólica)Ferrritina

Biopsia

Hepatitis B

Hepatitis B

Hepatitis C

Hepatitis C

Gracias…

“Los médicos pueden enterrar sus equivocaciones, pero un arquitecto sólo puede aconsejar a su cliente

plantar yerba”

George Sand

“Si escogemos el otro camino, el que va hacia arriba y conduce a la montaña, nuestro trabajo hará que allí

florezca, sobre las ruinas del presente, una vida superior.” .José Figueres Ferrer

“Lo que importa verdaderamente en la vida no son los objetivos que nos marcamos, sino los

caminos que seguimos para lograrlo”.Peter Bamm

ANEXOS

Líquido ascítico

<1,1Exudado (no

HTportal)

Proteínas > 3g/100ml

>1,1Trasudado (HTportal)

Proteínas < 3g/100ml

SAAG(2,5 g/dl-0,4

g/dl)= 2,1 g/dl

Enfermedad Aspecto macroscópico

Proteínas, g/L

Gradiente de albúmina en suero o en líquido de ascitis, en g/100 ml

Recuento celular Otras pruebas por realizarEritrocitos,

>10 000 células/ l

Leucocitos/l

Cirrosis Ambarino o con bilis

<25 (95%) >1.1 1% <250 (90%) predominantemente mesotelial 

 

Neoplasias Ambarino, hemorrágico, mucinoso o quiloso

>25 (75%) <1.1 20% >1 000 (50%) tipos celulares variables

Citología, estudio de bloque celular, biopsia de peritoneo

Peritonitis tuberculosa

Claro, turbio, hemorrágico, quiloso

>25 (50%) <1.1 7% >1 000 (70%); por lo regular >70% de linfocitos

Biopsia de peritoneo, tinción y cultivo en busca de bacilos acidorresistentes

Peritonitis piógena

Turbio o purulento

Si es purulento, >25

<1.1 Poco común Predominantemente polimorfonucleares

Tinción de Gram positiva, cultivo

Insuficiencia cardiaca congestiva

Ambarino Variable, 15-53

>1.1 10% <1 000 (90%); por lo común mesotelial, con mononucleares

Si es quiloso, extracción y tinción con colorante de SudánNefrosis Ambarino o

quiloso<25 (100%) <1.1 Poco común <250;

mesotelial, con mononucleares

Ascitis pancreática (pancreatitis, seudoquiste)

Turbio, hemorrágico o quiloso

Variable, a menudo >25

<1.1 Variable,puede ser sanguinolento

Variable Mayor nivel de amilasa en el líquido ascítico y el suero

Hiperaldosteronismo

Hiponatremia↓[Na+] mmol

(soluto)litro

(solvente)LEC LIC

↓ = contraído expandido

↑ ↑↑ expandido expandido

= ↑ normal expandido

Fuente: Principios de Fluido Terapia, segunda edición 2003.

Hiponatremia con Na+ corporal total aumentado.

Índices FérricosFeS : concentración sérica de Hierro,

representa la cantidad de hierro circulante unido a la transferrina.

CFFes: capacidad de fijación al Hierro, es una medida indirecta de la transferrina circulante.

Saturación de transferrina: (FeS/CFFes)* 100Ferritina sérica: dépositos totales de hierro

corporales

CálculosValores del paciente Valores de referencia

MCV 95 fL 90-101 fLHCM 35,54 pg 26-35 pgCHCM 37,39 g/dl 31-35 g/dl

MCV= Htox 10 /#GR millones= (23x10)/2,42= 95HCM=(Hbx10) /GR millones= (8,6x10)/2,42= 35,54CHCM= (Hb/Hto)x100= (8,6/23)x100=37,39

Calcio 9,1 mg/dl (10,3mg/dl)*

8,6-10,6mg/dl

Por cada gramo de albúmina que disminuya por debajo de 4, se sube 0,8 al calcio 9,1+0,8(4-2,5)= 10,3

Sd confusional agudoalteración del nivel de conciencia, afectación global de las funciones cognitivas, alteraciones de la atención-concentración

con desorientación, exaltación o inhibición psicomotriz que

puede llegar al estupor o a la agitación, alteraciones del ritmo vigilia-sueño.

Somnolencia: Tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos. No es característico que esté presente la desorientación.

Obnubilación: Somnolencia más acusada; que se caracteriza por respuesta a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos. No hay respuesta adecuada a órdenes verbales complejas.

Estupor: Estado previo al coma. El paciente necesita estímulos muy vigorosos para despertar y no es capaz de ejecutar órdenes verbales.

Coma profundo: Ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos

Retis normal 1-2%

Índice reticulocitario corregido (IC) = % reticulocitos x (Hcto.paciente/Hematocrito normal)/2 1

Elevación: anemias regenerativas= hemólisis o sangrado agudo

No elevación o disminución:anemias hiporregenerativas=aplasia medular

Ascitis a tensiónAscitis que genera dificultad respiratoria o

una herniación abdominal, generalmente umbilical. Depende del volumen y de la indemnidad de los músculos abdominales.

Sn Hepatorrenal Criterios menoresVolumen urinario 500 ml/día

Sodio urinario inferior a 10 mEq/L

Osmolalidad urinaria mayor que la osmolalidad plasmática

Sedimento de orina: menos de 50 hematíes por campo.

Concentración de sodio sérico menor de 130 mEq/L.

Sn Hepatorrenal Criterios mayores Una baja tasa de filtración glomerular, indicada por una creatinina

sérica mayor de 1,5 mg/dl o un aclaramiento de creatinina de 24 horas menor de 40 ml/min.

Ausencia de shock, infección bacteriana , pérdidas de líquidos o tratamiento actual con medicamentos nefrotóxicos.

Ausencia de mejoría sostenida de la función renal (disminución de la creatinina sérica por debajo de 1,5 mg/dl o aumento del aclaramiento de creatinina de 24 horas por encima de 40 ml/min) tras la suspensión de los diuréticos y la expansión del volumen plasmático con 1,5 L de un expansor de plasma.

Proteinuria inferior a 500 mg/día y ausencia de alteraciones ecográficas sugestivas de uropatía obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa.