OSTEOARTICULAR.

ANATOMIA

El aparato locomotor es una estructura ósea que está unida por ligamentos, fijados a los músculos

mediante tendones y amortiguada por cartílago. Además de servir de estructura a los tejidos

blandos del organismo y permitir su movimiento, son funciones principales de este sistema

proteger los órganos vitales, proporcionar un lugar de almacenamiento a los minerales, producir

células sanguíneas (hematopoyesis) y reabsorberse y reestructurarse por si solo.

La mayoría de las articulaciones son diartroides, es decir, articulaciones de movimientos libres que

están incluidas en una cápsula con cartílago articular, ligamentos y cartílago que recubre las

extremidades de los huesos en oposición. La cavidad articular está limitada por la membrana

sinovial, que secreta un líquido seroso lubricante, el sinovial. Las bolsas se desarrollan en los

espacios de tejido conjuntivo que existen entre los tendones, ligamentos y huesos, para facilitar

los movimientos en los puntos donde, de no existir, se produciría fricción.

La variabilidad en el tamaño y resistencia muscular entre los distintos individuos está influida por

la constitución genética, la nutrición y el ejercicio. Su grosor aumenta con el uso y decrece con la

inactividad a cualquier edad. Los músculos deben conservar intacta su inervación para funcionar y

mover las articulaciones en todo su rango de movimientos.

CABEZA Y COLUMNA

La articulación temporomandibular es la que existe entre la mandíbula y el hueso temporal del

cráneo. Cada una se localiza en una depresión que existe inmediatamente del trago del pabellón

auricular. La acción de bisagra de la articulación abre y cierra la boca, mientras que su acción

deslizante permite el movimiento lateral, la protrusión y la retracción de la mandíbula.

La columna está compuesta por las vértebras cervicales, torácicas o dorsales, lumbares y sacras.

Exceptuando las sacras, todas están separadas entre sí por discos fibrocartilaginosos. Cada disco

tiene un núcleo de material fibrocartilaginoso que amortigua los cuerpos vertebrales. Las

vértebras se articulan entre sí y pueden deslizar ligeramente la superficie de una sobre la

superficie de otra, permitiendo los movimientos con respecto a varios ejes. Las vértebras

cervicales son las más móviles. Entre el cráneo y la C1 pueden producirse flexión y extensión,

mientras que entre C1 y C2 se lleva a cabo la rotación. Las vértebras sacras están fusionadas y

forman con el cóccix la parte posterior de la pelvis.

EXTREMIDADES SUPERIORES

La articulación glenohumeral (hombro) es la formada entre el húmero y la fosa glenoidea de la

escápula. El acromion, la apófisis coracoides y el ligamento entre ambos forman una arcada que

rodea y protege la articulación. El hombro es una articulación tipo bola-cuenca que permite los

movimientos en muchos ejes.

Además de la articulación glenohumeral, la cintura escapular está formada por otras dos

articulaciones adyacentes específicas y una general que completan la articulación del hombro. La

articulación acromioclavicular es la formada entre el acromion y la clavícula, la esternoclavicular

se forma entre el manubrio esternal y la clavícula, y la articulación escapulotorácica.

El codo es la articulación del húmero con el cúbito y el radio. Sus tres superficies contiguas están

encerradas en una cavidad sinovial, con los ligamentos del cúbito y radio protegiendo la

articulación. Existe una bolsa entre el olecranon y la piel. El codo es una articulación de bisagra,

que permite el movimiento del cúbito y el del húmero en un plano (flexión y extensión).

Las articulaciones del antebrazo consisten en las articulaciones entre el radio y el cúbito en las

localizaciones proximal y distal. Son importantes para la pronación y la supinación.

La articulación radiocarpiana (muñeca) es la formada por el radio y los huesos del carpo. Existen

articulaciones adicionales entre las filas proximal y distal de los huesos del carpo. Existen discos

articulares que separan el cúbito y los huesos del carpo, y la articulación queda protegida

posteriormente por ligamentos y una cápsula fibrosa. La muñeca es una articulación condílea, que

permite movimientos en dos planos (movimientos de flexión y extensión).

La mano tiene articulaciones entre el carpo y el metacarpo, los metacarpianos y las falanges

proximales, y las falanges medias y distales. Las articulaciones metacarpofalángicas son condíleas.

EXTREMIDADES INFERIORES

La articulación de la cadera está formada por la articulación entre el acetábulo y el fémur. La

profundidad del acetábulo en el hueso pélvico y la articulación, que se sostiene por tres

ligamentos fuertes, ayudan a estabilizar la cabeza del fémur en la cápsula articular. Tres bolsas

reducen la fricción en la cadera. Esta es una articulación bola-cuenca que permite el movimiento

del fémur en varios ejes.

La rodilla es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula. Los discos de fibrocartílago (meniscos

medial y lateral), que amortiguan la tibia contra el fémur, están fijos a la tibia y a la cápsula

articular. Los ligamentos colaterales proporcionan una estabilidad media y lateral a la rodilla.

Existen dos ligamentos cruzados que atraviesan oblicuamente la rodilla aportando una estabilidad

anterior y posterior. Hay distintas bolsas que reducen la fricción. La bolsa suprarrotuliana separa la

rótula, el tendón del cuádriceps y el músculo del fémur. La rodilla es una articulación de bisagra,

que permite el movimiento (flexión y extensión) del fémur y de la tibia en un plano.

La articulación tibiotalar (tobillo) es la formada por la tibia, el peroné y el talo. Está protegida por

ligamentos en la superficie medial y lateral. La articulación tibio talar es una bisagra que permite la

flexión y la extensión (dorsiflexión y flexión plantar) en un plano. Las otras articulaciones del

tobillo, la talocalcánea (subtalar) y la tarsiana transversa, permiten a la articulación un movimiento

de rotación o pivote (pronación y supinación). Las articulaciones del pie entre en tarso y los

metatarsianos, el metatarso y las falanges proximales, y las falanges medias y distales son

condíleas. El tarso comprende 7 huesos los cuales, aunque se disponen en dos filas, la primera

fila comprende únicamente dos huesos, el astrágalo y el calcáneo, y la segunda fila comprende

cinco huesos, el escafoides, el cuboides y las tres cuñas. El pie tiene 3 puntos de apoyo: El calcáneo

y las cabezas del primer y quinto metatarsiano.

EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL APARATO OSTEOARTICULAR

Por medio de la inspección se pueden descubrir deformaciones, tumefacciones, rubor, derrame

articular, edema periarticular, actitudes viciosas y características de la marcha. Por la palpación se

nota cualquier zona caliente, dolorosa, tumefacta, fluctuación de una articulación, crepitaciones y

resistencia a la presión. Se estudia cada articulación por separado.

1- Inspección.

a- Puntos anatómicos de referencia.

b- Movimientos activos.

2- Palpación.

a- Palpación general.

b- Palpación de puntos dolorosos.

c- Movimientos pasivos y de contra-resistencia.

3- Maniobras.

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

1- Inspección:

a- Observar al paciente: Con la boca cerrada abierta y al realizar movimientos. La

articulación está localizada justo por delante del conducto auditivo externo.

b- Puntos de referencia: Hueso temporal, maxilar inferior, trago y depresión delante del

trago.

c- Movimientos activos:

- Ascenso y descenso de la mandíbula: El rango de movimiento es de 3 a 6 cm.

- Lateralización: El rango de movimiento es de 1 a 2 cm.

- Protruir y retraer la mandíbula: El rango de movimiento es de 4 a 5 mm.

2- Palpación:

a- Colocar la punta de los dedos inmediatamente por delante del trago de cada pabellón

auricular. Pida el paciente que abra la boca, deslice la punta de sus dedos en la

articulación y palpe con suavidad el espacio articular.

b- Introducir el dedo en la entrada del CAE con la finalidad de sentir el deslizamiento del

cóndilo articular hacia adelante cuando se abre la boca.

c- La fuerza de los músculos temporales se evalúa pidiendo al paciente que cierre bien

los dientes mientras palpa los músculos contraídos, aplicando una fuerza de oposición.

d- Explorar la impresión de la mordida (con una servilleta).

e- Puntos dolorosos: Línea articular.

f- Movimientos pasivos y de contra-resistencia.

ARTICULACIÓN DEL HOMBRO

1- Inspección:

a- Observar al paciente: De frente, lateral y por detrás. Se observa la posición del

hombro, posibles deformaciones (luxación, fractura), la presencia de atrofias

musculares (deltoides, supraespinoso, infraespinoso), y el estado de la piel en busca

de ampolla, alteraciones del color, abrasiones y cicatrices. Se comparan ambos lados

en buscas de asimetrías.

b- Puntos de referencia: Músculos trapecio, esternocleidomastoideo, deltoides,

escaleno, clavícula, acromion, apófisis coracoides, pectoral mayor y escápula.

c- Movimientos activos: Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa,

rotación interna, ascenso, descenso, protrusión, retracción y circunducción.

2- Palpación:

a- Palpación general de la articulación:

- Se sienta al sujeto y el explorador se coloca detrás del paciente colocando las manos

sobre el deltoides y el acromion de cada lado.

- Se mueven las manos en sentido medial hasta que se perciba la escotadura

supraesternal, se vuelve a mover las manos lateralmente hacia la articulación

esternoclavicular. Se palpa la clavícula en toda su extensión.

- También se palpa la apófisis coracoides haciendo descender los dedos en sentido

distal en la porción más profunda de la concavidad clavicular, desde el borde anterior

de la clavícula y se hace presión en sentido lateral y hacia atrás sobre una línea oblicua

hasta que se percibe la apófisis.

- Se palpa también la articulación acromioclavicular y el acromion.

- El troquiter se palpa por debajo del reborde lateral del acromion, el surco bicipital

colocado por delante y en sentido medial en relación con el troquiter y está limitado

en sentido lateral por el troquiter y medial por el troquin, la palpación del surco

bicipital se facilita en rotación externa.

- Se palpa también la espina y el borde vertebral del omoplato.

- La exploración de tejidos blandos comprende el manguito rotatorio (conformado por

los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo mayor), la bolsa subacromial y

subdeltoidea, la axila y los músculos prominentes del cíngulo del hombro.

b- Puntos dolorosos:

- Subacromial: En la cara posterior del hombro, a nivel del hueco situado debajo del

ángulo posterior del acromion.

- Subcoracoideo: Debajo de la punta de la apófisis coracoides.

- Supraespinoso: En la tuberosidad mayor del húmero donde se inserta el

supraespinoso.

- Esternoclavicular.

- Escaleno: Situado en la región lateral del cuello, un poco por encima de su base y por

detrás del esternocleidomastoideo.

- Axilar: En el ángulo del hueco axilar.

c- Movimientos pasivos:

d- Movimientos de contra-resistencia:

3- Maniobras especiales:

a- Abbot: Es un test de instabilidad del tendón largo del bíceps, útil cuando hay

subluxación de dicho tendón de su canal, habitualmente asociado a una ruptura del

manguito rotador. Se realiza con el paciente sentado y el explorador, situado detrás

de él, con una mano bloquea el hombro y palpa el tendón largo del bíceps y con la

otra sitúa el brazo en abducción de 120º y rotación externa. Luego va bajando el brazo

lentamente y haciendo rotación interna hasta sentir un crujido doloroso.

b- Yegarson: Con esta prueba se establece si el tendón de la porción larga del bíceps es

estable en el surco bicipital. Se le pide al paciente que haga flexión total del codo,

luego se sujeta el codo en flexión con una mano, mientras se sostiene la muleca con la

otra. Se hace una rotación externa a la vez que el paciente resiste. Si el tendón del

bíceps es inestable saldrá del surco bicipital y el paciente sentirá dolor.

c- Maniobra de la caída del brazo: Esta prueba descubre si hay algún desgarro en el

manguito rotatorio. Se le pide al paciente que coloque su brazo en abducción, a

continuación se le pide que lo baje con lentitud. Si existen desgarros el brazo caerá al

lado desde una abducción de 90º aproximadamente.

d- Test del infraespinoso: Con el paciente de pie o sentado, el brazo junto al cuerpo, con

el codo flexionado a 90º y el humero en rotación interna de 45º, se solicita una

rotación externa del antebrazo, que el examinador resiste. Si hay dolor o incapacidad

para resistir la rotación externa, el test es positivo.

e- Signo de Yocum: Se utiliza para comprobar su existe patología subacromial. Con la

mano colocada sobre el hombro opuesto al examinado, se le pide al paciente que

levante el codo contra resistencia de la mano del explorador. Cuando es positivo se

despierta dolor.

ARTICULACIÓN DEL CODO

1- Inspección:

a- Observar por delante, detrás y a los lados. Inspeccione el contorno de los codos del

paciente en posición de flexión y extensión. La existencia de nódulos subcutáneos en

los puntos de presión de la superficie extensora del cúbito puede indicar artritis

reumatoidea. Se observa cualquier desviación en el ángulo de carga entre el húmero y

el radio mientras el brazo se encuentra en extensión pasiva, con la palma de la mano

hacia adelante. El ángulo de carga suele ser de 5º a 15º lateralmente. Las variaciones

del ángulo de carga son el cubitus valgus, un ángulo lateral que supera los 15º, y el

cubitus varus, un ángulo de carga medial.

b- Puntos de referencia: Prominencia bicipital, canal bicipital externo e interno,

epitróclea, epicóndilo, músculos epicondíleos, músculos epitrocleares, olecranon,

canal olecraneano externo e interno y cabeza del radio.

c- Movimientos activos:

- Flexo-extensión:

- Prono-supinación:

2- Palpación:

a- Palpación general de la articulación: Flexione 70º el codo del paciente y palpe la

superficie extensora del cúbito, el olecranon y los epicóndilos medial y lateral del

húmero. Palpe después del surco a cada lado del olecranon para ver si es doloroso, y

la tumefacción y engrosamiento de la membrana sinovial.

b- Puntos dolorosos:

- Olecranon.

- Surcos epitrocleares y epicondíleos.

- Interlínea articular anterior.

- Epicóndilo.

- Epitróclea.

c- Movimientos pasivos y de contra-resistencia:

3- Maniobras especiales:

a- Epicondilitis o codo de tenista: Se coloca el brazo en extensión completa con la cara

anterior del codo mirando hacia adentro, el explorador apoya su mano izquierda por

debajo de la muñeca y con la mano derecha se opone a le extensión de la muñeca y

mano del paciente. Será positiva si produce dolor a nivel del epicóndilo (epicondilitis).

b- Codo de golfista: Se utiliza para la exploración de la epitrocleitis. El examinador se

opone a la flexión de la muñeca. Es positiva si despierta dolor en la epitróclea.

c- Pruebas de la Estabilidad Ligamentosa: Se efectua para valorar la estabilidad de los

ligamentos lateral y medial del codo. Para efectuarla, coloca la superficie posterior del

codo del paciente en una de las manos ahuecadas del explorador, y se sostiene la

muñeca de este con la otra. La mano colocada en el codo actuara como punto de

apoyo sobre la mano que forzará el antebrazo del paciente. Pide al paciente que haga

flexión con el codo en sentido lateral, con lo que aplicará tensión valga sobre el lado

medial de la articulación. Observa si hay algun vacio en el lado medial bajo su mano.

Invierte la dirección y empuja el antebrazo en sentido medial, de modo que produzcas

tensión vara en el lado lateral del codo. De nuevo busca cualquier vacio en el lado

lateral. Tu mano en posición a nivel del codo, actua no solo como estabilizadora y

como punto de apoyo, sino tambien como medio para palpar el ligamento colateral

durante la prueba.

d- Signo de Tinel: Es una prueba que tiene por objeto despertar sensibilidad de las

neuronas que haya en los nervios. Si hay una neurona en el nervio Cubital, el golpe de

la región del mismo, en el surco que esta entre el olecranon y epitroclea, hara que se

produzca una sensación de hormigueo hacia el antebrazo por la distribucion cubital de

la mano.

ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA

1- Inspección:

a. Observar cara palmar, dorsal y lateral. Se deben reconocer las tumefacciones de la

muñeca. Se investiga la presencia de quistes sinoviales.

b. Puntos de referencia: Tendones flexores, túnel carpiano, línea articular medio-

carpiana, escafoides, pisiforme, tendones tensores, cabeza y apófisis del radio y

cúbito, tabaquera anatómica (limitada por el extensor corto y el abductor largo del

pulgar).

c. Movimientos activos:

- Flexión.

- Extensión.

- Pronación (palmas hacia abajo).

- Supinación (palmas hacia arriba).

- Abducción.

- Aducción.

- Circunducción.

2- Palpación:

a- Palpación general de la articulación.

b- Puntos dolorosos:

- Cabeza y apófisis estiloides del cúbito y del radio

- Escafoides.

- Trapecio.

- Semilunar.

- Pisiforme.

- Articulación trapecio-metacarpiana.

c- Movimientos pasivos y de contrarresistencia:

3- Maniobras especiales:

a- Signo de Tinel: Percusión con la cabeza ancha del martillo de reflejos sobre el

ligamento transverso del carpo con la muñeca en extensión.

b- Phalen: Mantener durante un minuto la muñeca en flexión máxima. Es decir, manos

que contactan por sus dorsos y codos hacia abajo.

c- Kendrikc: Manos en posición de oración y codos hacia afuera.

d- Maniobra exploratoria del síndrome del túnel carpiano: El paciente sentado, con el

codo en flexión, el examinador, que sostiene el codo con su mano derecha, realiza una

extensión forzada de la muñeca y de los dedos del paciente. A continuación, se

extiende el codo. En caso del síndrome del túnel carpiano (neuritis del mediano) el

paciente refiere dolor o parestesias del mediano.

ARTICULACIONES DE LA MANO Y DEDOS

1- Inspección:

a- Inspeccione las caras dorsal y palmar de las manos observando el contorno, la

posición, la forma, el número e integridad de los dedos. Aprecie la presencia de

crestas palmares y falángicas. La superficie palmar de cada mano debe presentar una

depresión central, con un montículo redondeado y prominente (eminencia tenar) en

el lado del dedo pungar, y una eminencia hipotenar menos prominente en el lado del

dedo meñique. Es de esperar que los dedos se extiendan por completo aproximados

unos contra otros y alineados con el antebrazo. Las superficies laterales de los dedos

deben hacerse gradualmente fusiformes desde el extremo proximal hasta el distal. Se

investigan desviaciones cubitales, deformaciones metacarpofalángicas o

interfalángicas en los dedos. Se observa también la presencia de alteraciones en la

piel, atrofias musculares y tumefacciones (estas se exploran por el dorso de la mano).

b- Puntos de referencia: Eminencia tenar, hipotenar, talón de la mano, pliegue de la

mano, relieve de los tendones extensores, cabeza de los metacarpianos y falanges.

c- Movimientos activos:

e- La función global de la mano se evalúa por la habilidad del enfermo para manejar los

dedos al oponer rápida y sucesivamente los dedos contra el pulgar y formar la pinza o

la “O” con el pulgar y el índice.

f- Flexión.

g- Extensión.

h- Abducción y aducción.

i- Lateralización.

2- Palpación:

a- Palpación general de la articulación.

b- Puntos dolorosos:

j- Articulaciones metacarpofalángicas: Se examinan en flexión leve con la palma de la

mano hacia abajo. El examinador sujeta cada articulación con los pulgares con la cara

dorsal y los índices por la cara palmar y palpa la cabeza del metacarpiano, la interlínea

articular y el tendón extensor en el medio.

k- Articulaciones interfalángicas: El examinados pinza cada articulación interfalángica en

sentido transversal en busca de tumefacción o dolor.

l- Vainas sinoviales.

m- Diáfisis óseas.

c- Movimientos pasivos:

d- Movimientos de contra-resistencia:

3- Maniobras especiales:

a- Maniobras para las articulaciones metacarpofalángicas: Tomar la articulación en

forma de pinza con los dedos pulgar e índice y hacer presión antero-posterior.

b- Maniobras para las articulaciones interfalángicas: Tomar la articulación en forma de

pinza con los dedos pulgar e índice y hacer presión en forma transversal.

COLUMNA CERVICAL

La columna cervical tiene 3 funciones, de apoyo y estabilidad a la cabeza, de movilidad de la

cabeza a todos sus límites y de albergue y transporte a la medula espinal y arteria vertebral.

1- Inspección:

a- El paciente debe estar desnudo de la cintura para arriba.

b- Observar al paciente: De frente, lateral y por detrás.

c- Observar la presencia de ampollas, cicatrices o alteraciones del color.

d- Curvatura o actitud: Actitud y postura de la cabeza que debe ser erguida,

perpendicular al suelo, y debe presentar concavidad posterior.

e- Alineación: Presenta misma alineación que el resto de la columna (línea imaginaria

vertical).

f- Simetría: Cuello simétrico o no, simetría de los hombros.

g- Movimientos activos: El cuello realiza movimientos de flexión, extensión,

lateralización e inclinación lateral.

2- Palpación:

a- Palpación general de la articulación:

b- La palpación del cuello se debe hacer de pie porque los músculos que cubren las

prominencias más profundas del cuello se encuentran relajadas en esta posición.

c- Para palpar los elementos óseos de la parte anterior del cuello, el examinador se

coloca a un lado del paciente y se apoya el dorso del cuello con una mano, mientras se

utiliza la otra para palpar.

d- En la región anterior se palpa el hueso hioides, el cartílago tiroides y el primer anillo

cricoideo, que se encuentra inmediatamente por debajo del borde inferior del

cartílago tiroides.

e- Las referencias anatómicas de la superficie posterior son más accesibles a la palpación

si se coloca atrás de la cabeza del enfermo y se ahuecan sus manos bajo el cuello de

este.

f- En la superficie posterior se palpan el occipucio, la protuberancia occipital externa, la

línea superior de la nuca, las apófisis mastoides, las apófisis espinosas de las vértebras

cervicales y sus carillas articulares.

g- La palpación de las partes blandas comprende el músculo esternocleidomastoideo, la

cadena de ganglios cervicales, la glándula tiroides, la fosa supraclavicular y el músculo

trapecio.

e- Puntos dolorosos:

- Se utilizan los dedos índice y pulgar para realizar la palpación, y los nudillos de los

dedos en la búsqueda de los puntos dolorosos (trousseau).

- Trosseau: A los lados de las apófisis espinosas están situados los músculos

paravertebrales en las que se pueden precisar los puntos dolorosos de Trosseau que

están relacionados con irritaciones de las fibrillas sensitivas y artrosis.

- Arnold: Está localizado a 2 cm por debajo y afuera de la protuberancia occipital

externa, corresponde a la emergencia del nervio sub-occipital.

- Angular: El músculo que tiene su inserción superior a nivel de la apófisis transversas

de las cuatro o cinco primeras vértebras cervicales y sigue un trayecto descendente a

buscar inserción inferior a nivel del ángulo superointerno de la escapula.

f- Movimientos pasivos: Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de

exploración con la cabeza fuera del borde de la camilla y bien relajado, el medico

realiza los movimientos.

g- Movimientos de contra-resistencia:

3- Maniobras especiales:

a- Concusión o de comprensión: Se hace presión hacia abajo sobre la parte alta de la

cabeza del paciente mientras se encuentra sentado. Esta maniobra produce dolor en

casos de estrechamiento del orificio neural, presión en las carillas articulares y

espasmo muscular.

b- Spurling: Se le invita al paciente a sentarse, se le inclina la cabeza a cada uno de los

lados, haciendo a la vez presión axial; resulta positivo cuando produce dolor en caso

de hernia discal cervical.

c- Jostes o de distracción: Con esta prueba se demuestra el efecto que puede tener la

tracción del cuello hacia arriba para aliviar el dolor. La distracción alivia el dolor

causado por el estrechamiento del orificio neural al ensanchar el orificio. Se coloca la

palma abierta bajo la barbilla del paciente y la otra sobre su occipucio, luego se

levanta de manera gradual la cabeza para restarle ese peso al cuello.

d- Adson: Esta prueba se usa para establecer el estado de la arteria subclavia, que puede

estár comprimida por una costilla o por los músculos escalenos anterior y medio muy

tensos, que comprimen la arteria cuando pasa entre ellos en camino hacia la

extremidad superior. Para efectuar la prueba, se toma el pulso radial del paciente,

luego se hace abducción, extensión y rotación externa del brazo del paciente. Se le

pide al paciente que haga una inspiración profunda y vuelva la cabeza hacia el brazo

que se somete a prueba. Si existe una compresión de la arteria subclavia, se percibe

una disminución notable o falta del pulso radial.

e- Lasegue brazo: Con el paciente sentado, el brazo en abducción completa, una mano

del explorador se apoya en la cara lateral del cuello y con la otra estira el brazo del

paciente tratando de elongar las fibras nerviosas; es positivo en síndrome

cervicobraquial.

f- Lasegue cuello: Luego de realizar la prueba anterior, en un segundo tiempo, se inclina

y rota la cabeza al lado contrario del explorado.

g- Bikeles: Con el paciente sentado y brazo en abducción se flexiona el codo 90º, luego

se llevar el brazo hacia atrás, y se extiende el antebrazo, es positivo en caso de neuritis

y plexitis.

h- Naffzyger-Jones: Se comprimen las venas yugulares, es positivo si hay dolor intenso

lumbar por comprensión radicular.

i- Valsalva: Esta prueba aumenta la presión intratecal, si existe alguna lesión en el

conducto cervical que ocupe espacio como una hernia discal o tumor, el sujeto

desarrolla dolor en la columna cervical secundario al aumento de la presión. Se le

indica al paciente que contenga la respiración y puje como si fuera a evacuar el

intestino.

j- Prueba de deglución: se manda a deglutir, se produce dolor a causa de alguna lesión

patológica de la columna cervical, protuberancia ósea o algún tumor en la porción

anterior de la columna cervical.

k- Nobercourt: Se presiona debajo de la apófisis mastoides, es positivo si hay dolor.

COLUMNA DORSAL

1- Inspección:

a- Observar al paciente: Se realiza de pie observando las alturas de los hombros, la

situación de las tetillas, la altura de las escapulas. Se observa de frente, por detrás y de

perfil. Debe precisarse si hay cifosis, lordosis o rectificación en el plano sagital y

escoliosis en el plano lateral.

b- Puntos de referencia: La espina de la escapula ubicada a nivel de la tercera vertebra

dorsal, el ángulo inferior de la escapula ubicada a nivel de la séptima vértebra dorsal,

las crestas iliacas ubicada a nivel de la tercera vértebra lumbar y las espinas iliacas

postero-superiores ubicada a nivel de la primera vertebra sacra.

c- Movimientos activos:

- Se realiza los movimientos de flexión y extensión sin embargo estos son limitados,

por el tope que sobre ellos ejerce la caja torácica.

- El movimiento de rotación es amplio y es el útil en la exploración. El paciente

sentado, se le pide que coloque las manos entrelazadas detrás de la nuca y

cogiéndolo por ambos brazos, se le hace girar el tronco hacia uno y el otro lado.

2- Palpación:

a- Palpar en la línea media las apófisis espinosas en busca de dolor.

b- Se puede tomar cada apófisis espinosa entre el dedo pulgar e índice y tratar de

moverla lateralmente.

c- En decúbito supino se mide la longitud de los miembros inferiores, se considera

normal una asimetría de 6mm o menos, tomando como punto de referencia, por

arriba la espina iliaca anterosuperior y por debajo el maléolo interno.

d- Se mide la expansibilidad torácica se rodea el tórax con una cinta métrica a la altura de

la areola mamaria en el hombre y de los surcos submamarios en la mujer (4to espacio

intercostal). En inspiración y espiración, con la finalidad de explorar las articulaciones

costovertebrales y costotransversas

3- Percusión:

a- Se percute la sensibilidad dolorosa de la columna golpeando primero cada apófisis con

un dedo y percutiendo después a cada lado de la columna con la superficie cubital del

puño. No debe registrarse ni espasmos ni dolor.

4- Maniobras especiales:

a- Test de Ott: El paciente está sentado o de pie. Se marcan la apófisis espinosa C7 y un

punto caudal (dirigido hacia los pies) a 30 cm. Cuando el paciente se inclina hacia

adelante, la distancia entre ambos puntos debe aumentar de 2-4 cm y vuelve a

reducirse en la inclinación máxima hacia atrás en 1-2 cm.

b- Maniobra de Adams: Sirve para poner en evidencia la presencia de escoliosis. Se le

pide al paciente que se doble lentamente hacia adelante hasta tocarse los dedos del

pie mientras el examinador observa desde atrás y luego desde adelante. Se

inspecciona las curvaturas inesperadas de la columna.

c- Signo de la plomada: Colocando en la extremidad superior un hilo con cierto peso en

uno de sus extremos se coloca en la 7ma vértebra cervical; en una columna normal la

plomada caerá sobre el pliegue inter-glúteo, si cae fuera estará indicando

descompensación de la columna.

d- Determinación del Triángulo de la talla: Formado por la parte interna del brazo y la

cara externa de tórax, si es muy pronunciado se llamara signo del “hachazo positivo”.

e- Prueba de tres puntos: El paciente se coloca de pie contra la pared y su cuerpo debe

hacer contacta en tres puntos: El occipucio, los glúteos y la parte posterior del pie. Si

alguno de dichos puntos no toca la pared se debe medir la distancia y registrarla. Esta

maniobra permite descubrir cifosis o aplanamiento lumbar.

f- Maniobra de Forestier: El paciente de pie inclina el tronco en sentido lateral,

normalmente los músculos paravertebrales del lado de la convexidad acentúan su

relieve y los de la concavidad se aplanan. Si existe contractura siguen mostrando

relieve.

COLUMNA LUMBAR

Hay que tener en cuenta que la columna lumbar está conformada por 5 vértebras lumbares, la

apófisis espinosa de la 3L es la más prominente y la 5L la más profunda. Es uno de los segmentos

más móviles de la columna vertebral, está más expuesta a traumatismos y lesiones, tiene menos

musculatura por lo que está menos protegida. La columna lumbar proporciona movilidad al dorso,

así como también da apoyo a la parte superior del cuerpo y transmite el peso hacia la pelvis y

extremidades inferiores.

1- Inspección:

a- Es necesario que el paciente se desnude por completo y observar la libertad de sus

movimientos ya que cualquier movimiento rígido o no natural de la columna debe

considerarse signo de que existe una alteración patológica (rigidez al inclinarse,

torcerse o dolor).

b- Se efectúa con el paciente de pie, sentado, de cúbito y en marcha observándolo por

delante, atrás y a los lados. Se toma como referencia las crestas iliacas ya que una

horizontal que pasa por ellas cruza la apófisis espinosa de L4.

c- Puntos de referencia: Hombros, crestas iliacas, ombligo, espinas iliacas

anterosuperiores y postero-superiores.

d- Se revisa el dorso en busca de zonas de enrojecimiento y señales cutáneas poco

comunes; por ejemplo: las coloraciones rojizas en machas pueden indicar infección;

presencia de lipomas, manchas vellosas, manchas “café con leche”, entre otros.

e- Es importante evaluar la postura del paciente, ya que puede hacer una representación

gráfica de trastornos espinales: Deben estar a nivel hombros y pelvis, y los elementos

óseos y tejidos blandos que se encuentran a ambos lados de la línea media deben

estar simétricos. Sin embargo, no es raro encontrar falta completa de la lordosis

lumbar debido a un espasmo muscular paravertebral; además, una lordosis muy

exagerada es característica del debilitamiento de la pared abdominal anterior.

f- Movimientos activos: Realizar los movimientos de activos de flexión (90°), extensión

(40°-30°), inflexiones laterales (20°-30°) y rotación derecha e izquierda (10°).

- En flexión se relaja el ligamento longitudinal anterior y se estiran los

supraespinosos e interespinosos, los ligamentos amarillos y el ligamento

longitudinal posterior. Se le pedirá al paciente que se incline hacia adelante lo más

que pueda con las rodillas rectas y que trate de tocarse la punta de los pies, si no

puede hacerlo, mida la distancia desde la punta de los dedos hasta el suelo. No se

produce cifosis como ocurre a nivel cervical, es decir, no hay inversión de la

lordosis lumbar normal.

- En extensión se estira el ligamento longitudinal anterior y se relajan los

posteriores; esta es efectuada por los músculos intrínsecos del dorso; los rectos

abdominales se oponen al aumento de la lordosis lumbar. Se debe poner a un lado

del paciente y colocar una mano sobre el dorso del mismo, de modo que la palma

descanse sobre la EIPS y los dedos se extiendan hacia la línea media. Se le pide al

paciente que se doble hacia atrás hasta donde pueda y use sus manos como punto

de apoyo.

- Para la rotación se debe colocar detrás del enfermo, estabilizar la pelvis con una

mano en la cresta iliaca y la otra en el hombro opuesto.

2- Palpación:

a- Palpación general de la articulación:

- Se debe comenzar con la medición de ambas extremidades tomando como punto

de referencia, por arriba, la EIAS y por debajo el maléolo interno. También se

puede medir el perímetro del muslo y de la pierna tomando como punto de

referencia la rótula (15cm hacia el muslo y 13cm hacia la pierna).

- Para palpar, se debe sentar en un banquito por atrás del enfermo que debe estar

de pie. Se colocan los dedos en las partes altas de la cresta iliaca y los pulgares

sobre la línea media del dorso, al nivel de la unión entre L4 y L5 (el mismo nivel de

las crestas iliacas) y se palpa el espacio que hay entre las vértebras. Las apófisis

espinosas de L4 y L5 se encuentran por arriba y por debajo de este espacio.

- Luego de localizar el espacio, se mueven los dedos hacia arriba para palpar cada

una de las apófisis espinosas de las demás vértebras lumbares; Luego, mueva los

dedos hacia abajo y papel las vértebras más pequeña (hasta S2).

- Para evaluar la superficie anterior de la columna lumbar, el paciente debe

colocarse en posición supina sobre la mesa de exploración, con las rodillas

dobladas para aflojar los músculos abdominales.

- El ombligo se encuentra al nivel del espacio intervertebral de L3 y L4, punto en el

que la aorta se divide en las dos arterias iliacas primitivas; las porciones anteriores

de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales de L4, L5 y S1 son palpables

por debajo de esta división arterial (las porciones anteriores de estos cuerpos

vertebrales están cubiertas por ligamentos longitudinales anteriores).

- La articulación entre L5 y S1, es la porción anterior más prominente de la columna

vertebral en esta región (promontorio sacro). Si se colocan los dedos justo bajo del

ombligo y se hace presión con suavidad, pero cada vez con más intensidad en el

abdomen a nivel de la línea blanca, se podrá con cierta dificultad, percibir la

superficie ósea de los cuerpos vertebrales de L5 y S1.

b- Palpación de tejidos blandos

- Se evalúan los ligamentos supraespinoso e interespinoso. El supraespinoso une

las apófisis espinosas desde C7 hasta el sacro, es más ancho en la región lumbar

por lo que su grosor se palpa sobre las vértebras. El interespinoso conecta las

apófisis espinosas vecinas, como se encuentran entre las apófisis y no sobre ellas,

no son palpables. Se debe palpar toda la línea de las apófisis espinosas, si hay

lesión en alguno de ellos la palpación será dolorosa.

- Los músculos paraespinales, estos forman tres capas pero solo es palpable la

superficial (sistema sacroespinal, compuesto por los músculos: epiespinoso dorsal,

dorsal largo e iliocostal). Para palpar estos músculos debemos colocarnos detrás

del paciente, pedirle que eche la cabeza hacia atrás (para aflojar la fascia que

cubre estos músculos). No es posible distinguir entre los tres componentes del

sistema sacroespinal y deben ser palpados como unidad a cada lado de la línea

media. Se deben dar masajes entre los dedos en busca de dolor, espasmo,

defectos o desigualdades de tamaño y simetría.

- Músculos abdominales anteriores, estos son un factor clave de sostén de la

columna lumbar normal; la debilidad da por resultado el aumento anormal de la

lordosis lumbar. Para palparlos, haga que el paciente cruce los brazos sobre el

tórax y trate de levantarse de la mesa, palpe en este momento cada segmento de

los rectos abdominales y note si hay debilidad.

c- Puntos dolorosos: Apófisis espinosas lumbares, puntos dolorosos de Trousseau,

miofascial (IV L). Se conocen como "puntos de Trousseau" los puntos dolorosos por la

compresión de las vértebras dorsales y lumbares en ciertos casos de neuralgias.

3- Maniobras especiales:

a- Concusión de la columna lumbar: Con las manos entrelazadas hacemos presión sobre

la cabeza del paciente en sentido axial. Es positivo a hernias discales si hay dolor.

b- Maniobra de Schober: Es una forma de valorar la limitación de la flexión lumbar, se

marca un punto sobre la apófisis espinosa de la L5 y otro 10 cm por encima. Con una

cinta métrica colocada entre los 2 puntos se invita al paciente a tocarse la punta de los

pies sin doblar la rodilla.

c- Maniobra de Neri: El paciente sentado de manera erguida, con las piernas colgando

en la camilla. Se baja la cabeza de forma pasiva tratando de tocar el mentón con el

tórax. La aparición de dolor en la extremidad inferior indica hernias discales o la

comprensión de la raíz nerviosa. Forzada: El mismo movimiento pero pidiéndole al

paciente que eleve la pierna afecta lo máximo que pueda hasta que sienta dolor.

d- Maniobra de Bertolotti: Paciente sentando y con sus manos en la cintura fijando la

pelvis, debe rotar el tronco hacia ambos lados, el examinador hace oposición al

movimiento colocando sus manos en los hombros del paciente. **Según la Dra.

Mónica Pérez: El explorador se opone fijando la pelvis con las dos manos tratando de

ejercer fuerza contraria.

e- Maniobra de Golwait: Paciente acostado se eleva uno de los miembros inferiores con

una mano y la otra mano del explorador palma arriba sobre la ensilladura lumbar.

f- Maniobra de Lasegue: Elevación del miembro inferior con la rodilla en extensión

completa.

g- Maniobra de Bragard: Modo semejante a Lasegue pero se realiza flexión dorsal del pie

al mismo tiempo que la elevación de la pierna. Si a esto se agrega la flexión del dedo

gordo constituye la maniobra de Turín.

h- Maniobra de Lewin: Se le pide al paciente que se incline hacia adelante tratando de

que toque con sus manos la punta de los pies; al producir dolor se flexionaran las

rodillas. El explorador colocado detrás tratará de extender las rodillas.

i- Maniobra de Turín: El paciente decúbito dorsal, se flexiona el dedo gordo del pié y se

levanta.

ARTICULACIÓN SACROILIACA

La articulación sacro-ilíacas es anfiartrosis, casi sin movilidad. Es la articulación que une el hueso

sacro con el ilion del hueso coxal. Esta articulación transmite el peso de la columna vertebral a los

miembros inferiores. El hueso sacro es un hueso corto, impar, central y simétrico, compuesto por

cinco piezas soldadas (las vértebras sacras). Sus alas se encuentran en las zonas laterales y se unen

con la pelvis.

El hueso coxal es un hueso de la pelvis ósea, está conformado por tres estructuras óseas que son

ilion, isquion y pubis. El ilion es un hueso ancho y acampanado que constituye las secciones

superior y lateral de la pelvis.

Cuando las articulaciones sacroilíacas se alteran y originan dolor local y/o profundo, mal definido,

sin límites precisos, referido a la cara posterior del muslo. Sin embargo, el dolor en la cara

posterior del muslo también puede ser irradiado, de origen ciático, por compresión de la raíz S1

del nervio ciático a nivel del agujero de conjunción vertebral correspondiente; en este caso, el

dolor es vivo, superficial, bien limitado y acompañado de parestesias.

1- Inspección:

- La inspección puede mostrar inclinación hacia el lado sano, en posición de pie, así

como marcha cojeante o atrofia muscular de los glúteos.

2- Palpación:

a- Punto sacro-ilíaco: Es un punto en el cual la interlínea articular no está cubierta por la

tuberosidad sacra. Se encuentra situado inmediatamente por debajo (a un través de

dedo) de la espina ilíaca postero-superior y se explora haciendo presión con el pulgar

hasta que la uña palidezca, con el paciente acostado sobre el abdomen y colocado

transversalmente sobre la camilla o en decúbito lateral. La aparición de dolor por la

presión en el punto sacro-ilíaco sugiere la existencia de enfermedad de la articulación

sacro-ilíaca. El punto sacro-ilíaco es el punto de elección para la punción de la

articulación.

b-

3- Maniobras especiales: Las maniobras para explorar la articulación sacro-ilíaca se

consideran positivas cuando producen dolor en el punto sacro-ilíaco, o también, cuando

aparece dolor tipo profundo en la cara posterior del muslo.

a- Maniobras de apertura y cierre de la pelvis:

- Maniobra de Volkmann o de apertura: Con el paciente decúbito dorsal el médico

pretende abrir la pelvis apoyando las manos sobre ambas espinas ilíacas anteriores. Se

realiza una tracción sobre el ligamento sacroilíaco anterior.

- Maniobra de Erichsen o de cierre: Con el paciente decúbito dorsal, se hace una

aproximación forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores. Se tracciona el

ligamento sacroilíaco posterior.

- Maniobra de Lewin: Sobre el paciente decúbito lateral del lado contrario a explorar,

se ejerce presión con las manos o antebrazo sobre la cresta ilíaca, aplicando todo el

peso del cuerpo.

- Maniobra de Laguerre: Con la rodilla y la cadera del lado a examinar flexionadas y en

abducción, se fija con una mano la espina ilíaca anterosuperior del lado opuesto, y con

la otra apoyamos sobre la rodilla flexionada y ejercemos presión hacia el plano de la

cama.

- Signo de Fabere o Prueba de Patrick: Con la rodilla del lado que se va a estudiar en

flexión, el maléolo externo es colocado sobre la rodilla del lado contrario, formando

un cuatro. Con una mano se fija la cresta ilíaca y con la otra se presiona sobre la rodilla

flexionada, llevándola contra el plano de la mesa; se traccionan los ligamentos

anteriores de la articulación sacroilíaca.

- Maniobra de compresión pélvica: Es otra maniobra útil para explorar las

articulaciones sacro-ilíacas. En decúbito dorsal se hace presión fuerte con ambas

manos sobre las crestas ilíacas, o en decúbito lateral se hace presión fuerte sobre la

cresta ilíaca, primero, sobre un lado y, luego sobre el otro.

- Maniobra de Gaenslen: El enfermo deja caer con cuidado y lentitud una pierna por

fuera de la camilla mientras permanece acostado en decúbito dorsal y lleva la otra

pierna contra el pecho agarrada con ambas manos con la rodilla en flexión; primero, se

explora una sacro-ilíaca y, luego, la otra. La articulación explorada corresponde al lado

de la pierna que cuelga.

b- Maniobras que movilizan la articulación sacroilíaca en cizalla:

- En decúbito dorsal o Signo de Egly: Se provoca una hiperflexión forzada del muslo

sobre la pelvis, manteniendo el otro muslo en extensión.

- En decúbito ventral o Signo de Leri: Se provoca una hiperextensión forzada del muslo

sobre la pelvis, con la rodilla flexionada y fijando el sacro con la otra mano.

- Rotes: El paciente en actitud erecta, apoyándose en el suelo con un solo pie, se le pide

que flexione la rodilla de la otra pierna y la enderece de nuevo; se repite con el otro

pie. En los pacientes con un proceso lumbosacro, el dolor se experimentará

indistintamente tanto al apoyar un pie como el otro. En saroileítis, sólo aparecerá al

apoyarse sobre el lado afectado.

ARTICULACIÓN DE LA CADERA O COXOFEMORAL

1- Inspección:

a- Debe comenzarse la inspección observando la marcha del paciente.

b- Para realizar una buena inspección es preferible que el paciente se quite toda la ropa. Se

debe observar también la forma en la que el paciente se quita la ropa.

c- Se revisan las zonas de la cadera y la pelvis en busca de erosiones, enrojecimientos y

cicatrices.

d- Se debe verificar si las espinas ilíacas antero-superiores se encuentran en el mismo

plano horizontal.

e- Cuando se observa desde un lado, la porción lumbar de la columna manifiesta, en

condiciones normales, una lordosis ligera, nunca demasiado curva ni demasiado plana.

f- Observe los dos hoyuelos perceptibles por encima de las espinas ilíacas postero-

superiores, directamente por arriba de las regiones glúteas. Deben encontrarse en el

mismo plano horizontal.

g- Movimientos activos: Abducción, aducción, flexión, extensión, flexión y aducción (se

cruza un muslo sobre el otro), flexión con abducción y rotación externa (se le pide al

paciente que descruce los muslos y que coloque el lado lateral del pie contra la rodilla

opuesta.

2- Palpación:

a- Palpación general de la articulación:

- Se deben palpar las espinas ilíacas anterosuperiores, las crestas ilíacas, los tubérculos

ilíacos (que son el sitio más ancho de la cresta). Las espinas ilíacas postero-superiores

- Dentro de las partes blandas que deben palparse se encuentra el triángulo de Scarpa,

limitado por arriba por el reborde inguinal, en sentido medial por el músculo abductor

y lateralmente por el sartorio.

b- Movimientos pasivos:

c- Movimientos de contra-resistencia:

3- Maniobras especiales:

a- Prueba de Thomas: Se utiliza para descubrir las contracturas de la cadera en flexión. El

paciente debe estar decúbito dorsal, se estabiliza la pelvis colocando la mano debajo

de la columna lumbar del paciente y haciendo flexión con la cadera de éste de modo

que su muslo quede contra el tronco. Conforme se hace esta flexión de la cadera, note

en qué punto el dorso del paciente toca su mano. La lordosis previa de la columna

lumbar se ha aplanado por lo tanto, la pelvis se ha estabilizado y solo ocurrirá flexión

ulterior a expensas de la articulación de la cadera. Se sigue haciendo flexión de la

cadera del paciente lo más que se pueda. Los arcos normales de flexión de la cadera

permiten que la porción anterior del muslo descanse contra el abdomen, y casi toque

la pared del tórax. Haga flexión de la otra cadera de manera semejante. Luego se le

pide al paciente que sostenga una pierna en su tórax y que baje la otra hasta que esté

plana en la mesa. Si la cadera no se extiende por completo, el paciente tiene

probablemente contractura en flexión de esa cadera. Si el paciente se inclina hacia

adelante levantando la columna torácica de la mesa o arquea el dorso cuando baja la

pierna puede deberse a deformidad fija en flexión.

b- Fabere: Se flexiona la pierna de la cadera a explorar y se coloca el maléolo externo de

ese pie sobre la rodilla opuesta, para que la cadera quede en abducción. Entonces con

una mano se fija la espina ilíaca opuesta y con la otra se hace presión hacia abajo,

como si se quisiera llevar la pierna al plano de la cama.

c- Trendelenburg: En este procedimiento se valora la potencia del músculo glúteo

medio. El explorador se coloca detrás del paciente y observa los hoyuelos que están

por encima de las espinas ilíacas postero-superiores. En condiciones normales, cuando

el paciente carga peso sobre ambas piernas, estos hoyuelos están a nivel. A

continuación pida al paciente que se sostenga sobre una pierna. Si se conserva erguido

el músculo glúteo medio del lado que sostiene al cuerpo debe contraerse tan pronto

como la pierna deja el piso, y debe elevar la pelvis en el lado que no sostiene el

cuerpo. Esta elevación indica que el músculo del lado apoyado funciona bien, por lo

tanto el Trendelenburg es negativo. Sin embargo, si la pelvis del lado que no sostiene

el cuerpo se conserva en su posición o desciende, el músculo glúteo medio del lado en

el que se apoya el cuerpo es débil o no funciona, es decir, el Trendelenburg es

positivo.

d- Ortolani: Es una prueba que se realiza en recién nacidos y lactantes, es muy útil sobre

todo en las dos primeras semanas de vida. Con el niño decúbito dorsal, se colocan las

caderas y las rodillas en flexión, manteniéndolas con las manos, de manera que el

pulgar se encuentre sobre el cóndilo interno y los dedos centrales sobre el trocánter

mayor. Entonces se hace una abducción progresiva de las caderas en ligera tracción,

mientras se empuja con los dedos el trocánter. Si la cadera está luxada, se tiene la

sensación de que la cabeza se reduce, habitualmente acompañada de un chasquido.

e- Medición de la longitud de las piernas: Se mide desde la espina ilíaca anterosuperior

hasta el maléolo interno.

f- Prueba de Ober para la contracción de la cintilla iliotibial: El paciente se encuentra

decúbito lateral con la pierna a examinar en la parte de arriba. El examinador hace una

abducción con esa pierna y flexión de la rodilla a 90º mientras conserva la articulación

de la cadera del individuo en posición neutra para relajar la cintilla iliotibial. Luego se

suelta la pierna que está en abducción. Si la cintilla iliotibial es normal, el muslo caerá

hacia la posición de aducción. Sin embargo, si hay contractura de la fascia lata o de la

cintilla iliotibial, el muslo quedará en abducción.

RODILLA

La rodilla es una articulación compleja con componentes femoro-tibial y femoro-rotuliano. Posee

una cápsula sinovial que se extiende por debajo del cuádriceps (bolsa suprarrotuliana), que llega

hasta 5cm por encima del borde superior de la rótula. La articulación es en gran medida

subcutánea, lo que permite una palpación fácil de la rótula, la tuberosidad tibial, el tendón

rotuliano, el margen de los platillos tibiales y los cóndilos femorales.

La estabilidad de la rodilla depende de sus estructuras musculares y ligamentosas.

La flexión tiene un lugar gracias a los músculos isquiotibiales. Para la extensión se necesitan los

músculos y el tendón del cuádriceps, la rótula, el tendón rotuliano y la tuberosidad tibial.

Cualquier desectructuración de este aparato extensor provocará inestabilidad para elevar la pierna

estirada o un retraso de la extensión (diferencia entre intervalos de extensión activos y pasivos).

El ligamento lateral izquierdo resiste el estrés en valgo (piernas en X). El ligamento lateral externo

resiste el estrés en varo (piernas en O). El ligamento cruzado anterior impide la subluxación

anterior de la tibia sobre el fémur, mientras que el ligamento cruzado posterior impide la

traslación posterior. Los meniscos interno y externo son estructuras fibrocartilaginosas que

descansan entre los platillos tibiales y los cóndilos femorales.

Alrededor de la rodilla hay varias bolsas sinoviales importantes:

- Por delante: Bolsas suprarrotuliana (entre la rótula y la piel que la recubre) e

infrarrotuliana (entre la piel y la tuberosidad tibial y el ligamento rotuliano).

- Por detrás: Varias bolsas sinoviales descansan en la fosa poplítea.

1- Inspección:

a- Se investigan deformaciones y se estudian las actitudes: En varo (piernas en O), en

valgo (piernas en X) en flexión y extensión. Las tumefacciones se aprecian cuando el

paciente está decúbito dorsal (borramiento de los relieves). Pueden observarse

nódulos. Debe inspeccionarse el hueco poplíteo, con el paciente en decúbito prono,

en busca de quistes, aneurismas o neurinomas. Se observa al paciente caminando y de

pie. Debe observarse también la presencia de cicatrices y de diferencias de longitud en

las piernas.

b- Movimientos activos: Los principales movimientos de la rodilla son flexión, extensión,

rotación interna y rotación externa. Se le pide al paciente que realice los siguientes

movimientos:

- Doblar cada una de las rodillas, es de esperar una flexión de 130º.

- Estirar la pierna y forzar la extensión. Es de esperar una extensión completa y una

hiperextensión de hasta 15º.

- Para revisar la rotación interna y externa, instruya al paciente para que gire el pìe en

sentido medial y lateral.

2- Palpación:

a- Se verifica la temperatura de la piel y se buscan los puntos dolorosos, presionando

digitalmente la interlínea articular, con y sin movimiento de la pierna.

b- También se palpa la rótula, la cabeza del peroné, la parte superior de la tibia y la

porción inferior del fémur.

c- Movilidad pasiva:

- Flexión: Con el paciente decúbito dorsal, se coge con una mano la pierna del

paciente y aplicando la otra sobre la rodilla se le imprimen movimientos de flexión y

extensión. La pierna llega a formar con el muslo un ángulo agudo menor de 30º.

También puede explorarse con el sujeto decúbito ventral.

- Extensión: Es normal cuando el hueco poplíteo contacta con el plano de la cama.

- Rotaciones interna y externa: Solo se aprecia con el sujeto decúbito ventral y pierna

flexionada a 90º a causa de la limitación impuesta por los ligamentos laterales y

cruzados.

d- Movimientos de contrarresistencia:

3- Maniobras específicas: Se utilizan para investigar el derrame articular y el estado de los

meniscos y ligamentos. Son de utilidad la maniobra del choque rotuliano, la maniobra de

Rotés-Querol y las de exploración de los ligamentos lateral, medial y cruzados (signo del

cajón).

a- Maniobra del choque rotuliano o peloteo: Colocado el paciente en decúbito dorsal, se

vacía la bolsa supra-rotuliana deslizando hacia abajo la mano izquierda por el muslo

hasta alcanzar el extremo superior de la rótula. Mantenga la mano allí y con la punta

de los dedos de la mano derecha, presiones hacia abajo sobre la rótula.

b- Prueba de la ondulación u ordeño: Con la rodilla del paciente extendida y los

músculos del cuádriceps relajados, vacíe la bolsa supra-rotuliana de la misma forma

que en el choque rotuliano. Luego, con sus dedos extendidos, golpee la cara interna de

la articulación. Golpee a continuación la cara externa de la articulación y vigile el lado

interno en busca de abultamientos o de ondulaciones a medida que el líquido va

acumulándose de nuevo a ese lado.

c- Maniobra de Rotés-Querol: Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la rodilla

extendida. Una de las manos del examinador abraza la rótula por debajo, de forma tal

que el dedo pulgar contacte con el borde lateral de la rótula y los dedos índice y medio

con el borde medial; con la otra mano se imprimen presiones sobre el tendón del

cuádriceps en dirección a la rótula. En caso de derrame articular, los dedos que

abrazan la rótula perciben la tensión y pueden llegar a ser desplazados cada vez que se

ejerce presión con la otra mano.

d- Maniobra de exploración del ligamento lateral de la rodilla: Colocado el paciente en

decúbito dorsal, con la rodilla extendida, el examinador fija la rodilla lateralmente con

una mano, mientras que la otra ejerce presión hacia dentro a la altura del tobillo. En

condiciones normales, la rodilla no tiene movilidad en aducción. En caso de rotura del

ligamento lateral, esta maniobra origina dolor y cierto grado de aducción.

e- Maniobra de exploración del ligamento medial de la rodilla: El paciente en decúbito

dorsal, con la rodilla extendida. Una mano del examinador fija la rodilla lateralmente,

mientras que la otra mano a la altura del tobillo ejerce presión hacia afuera. En

condiciones normales, la rodilla no tiene movimiento de abducción. En caso de rotura

del ligamento medial, esta maniobra produce dolor y cierto grado de abducción.

f- Maniobra de exploración de los ligamentos cruzados de la rodilla (signo del cajón):

Con la rodilla del paciente en flexión de 90º y el pie bien apoyado sobre el plano de la

cama, el examinador trata de desplazar la pierna hacia atrás y adelante, como si

intentara una luxación posterior o anterior de la rodilla. En caso de lesión de los

ligamentos cruzados ésta maniobra origina dolor y se comprueba movilidad anormal.

g- Prueba de Lachman: Coloque la rodilla del paciente en flexión de 15º y rotación

externa. tome la parte distal del fémur con una mano y la porción superior de la tibia

con la otra. Con el pulgar de la mano tibial sobre la línea articular, mueva al mismo

tiempo la tibia hacia el frente y el fémur hacia atrás. Estime el grado de movilidad

anterior. Un grado excesivo de movilidad anterior de la tibia sugiere un desgarro en el

ligamento cruzado anterior.

La lesión de un menisco se sospecha cuando después de un traumatismo persiste dolor o la rodilla

se queda fijada en alguna parte de su movimiento de extensión (bloqueo).

h- La maniobra de Apley sirve para explorar ambos meniscos: En decúbito ventral y

rodilla en flexión de 90º, el examinador hace presión sobre la planta del talón al

mismo tiempo que imprime a la pierna un suave movimiento de flexión sobre el

muslo, primero con el pie en rotación interna y, luego, con el pie en rotación externa;

el menisco comprimido es el señalado por la dirección del talón; la compresión de un

menisco lesionado produce dolor en el lado correspondiente de la rodilla.

i- Prueba de McMurray: Si se siente o se escucha un chasquido en la línea articular

durante la flexión y extensión de la rodilla, o si hay sensibilidad a lo largo de la línea

articular, realice una valoración adicional de los meniscos en busca de un desgarro

posterior. Con el paciente en posición supina, tome el talón y flexiones la rodilla.

Rodee la rodilla con la otra mano y coloque los dedos y el pulgar sobre la línea

articular medial y lateral. Desde el talón realice una rotación interna y externa de la

pierna. Luego empuje sobre la cara lateral para aplicar una presión por valgo sobre la

cara medial de la articulación. Al mismo tiempo rote la pierna hacia afuera y extiéndala

internamente.

TOBILLO

El tobillo es una amplia articulación (sinovial de tipo troclear) mediante la cual se unen el pie y la

pierna, está formada por tres huesos: la tibia, el peroné y la superficie superior del astrágalo. Esta

articulación permite principalmente movimientos hacia adelante y hacia atrás conocidos como

flexión plantar (flexión hacia la planta del pie) y flexión dorsal (flexión hacia el dorso del pie). Los

movimientos laterales son permitidos pero muy limitados por las terminaciones óseas de la tibia y

el peroné. Esta articulación solo permite que el giro comience.

Existe también una articulación llamada subastragalina, formada por la superficie inferior del

astrágalo y la superficie superior del calcáneo; este último es un hueso cuadrangular que forma la

parte inferior del tobillo y se extiende hacia abajo para formar el talón. Gracias a esta articulación,

se realizan los movimientos laterales del tobillo, conocidos como eversión e inversión. También

encontramos la articulación tarsiana tranversa o talonavicular (formada por el astrágalo y el hueso

navicular).

El tobillo tiene 3 ligamentos principales muy importantes:

- Ligamento lateral externo: Sujeta lateralmente al tobillo (parte de la punta del

maléolo externo).

- Ligamento deltoideo: Sujeta la cara interna del tobillo (parte de la punta del maléolo

interno).

- Ligamento tibio peroné: Amarra la porción más distal de la tibia y el peroné para

mantenerlo unidos.

Los músculos son:

- Tibial anterior: Flexor, aductor y rotador interno.

- Peroneo anterior: Extensor de los dedos, flexión del pie.

- Peroneo lateral largo: Extensor, abductor y pronador.

- Peroneo lateral corto: Abductor y pronador.

- Gemelos y soleo: Extensión del pie sobre la pierna.

- Tibial posterior: Extensor, aducción y supinación de la pierna.

1. Inspección:

a- Como la inspección completa de pie y tobillo abarca la inspección de todo el miembro

inferior, el enfermo debe quitarse la ropa desde la cintura hacia abajo. Conforme se

desnuda, observe el pie y el tobillo mientras cargan peso, puesto que es en esta

posición que se manifiestan los trastornos importantes. Mandar al paciente a caminar

e inspeccionar durante la marcha, para observar su simetría y si hay dolor al caminar.

b- Puntos de referencia ósea: La región está bordeada por dos salientes óseas:

medialmente, el maléolo tibial forma una masa convexa que se continúa hacia arriba

con la cara medial de la tibia; lateralmente, la extremidad inferior del peroneo,

constituye un relieve triangular. Por debajo de los maléolos se pueden sentir las partes

laterales del calcáneo. La parte posterior del tobillo está marcada por el relieve

potente del tendón calcáneo o de Aquiles.

c- Luego se le ordena al paciente sentarse para observar la cara anterior, lateral y

posterior del tobillo buscando signos de inflamación, edemas, cambio de coloración, la

presencia de deformidad postural (lesiones a nivel del tendón de Aquiles que genera

imposibilidad para mantenerse de pie); de tumefacción unilateral o bilateral: La

tumefacción unilateral suele indicar edema residual secundario a traumatismo

(fractura de tobillo por ejemplo); una tumefacción bilateral, puede ser prueba de

problemas cardíacos o linfáticos, o de obstrucción pélvica al retorno venoso. En

algunos casos se presentan tumefacciones localizadas alrededor de los maléolos como

reacción secundaria a un esguince. Así como observar nódulos, tofos o xantomas a

nivel del talón de Aquiles.

d- Para inspeccionar la cara anterior se le pide al paciente que haga flexión dorsal, se

observa de fuera hacia adentro los tendones del extensor común de los dedos, el

extensor propio del dedo gordo, tibial anterior; luego se encuentra la depresión

premaleolar interna y entre el tendón del extensor y el maléolo externo esta la

depresión premaleolar externo. La interlinea articular tibiotarsiana se encuentra a 1cm

por encima del maléolo interno.

e- Se observa las caras laterales del tobillo (interna y externa), y comparando ambos

maléolos de cada miembro (derecho e izquierdo) en busca su simetría, signos de

inflamación y cambio de coloración de los maléolos. En la cara posterior del tobillo,

entre los maléolos internos, maléolos externos y el tendón de Aquiles encontramos los

canales retromaleolares internos y externos. En el canal retromaleolar interno se

encuentran los tendones del musculo tibial posterior, el flexor largo común de los

dedos y el flexor largo propio del dedo gordo; en este nivel se encuentran la arteria

tibial posterior. En el canal retromaleolar externo se encuentran los tendones del

peroneo lateral. Se observan estos puntos de referencia su simetría, cambios de

coloración, signos de inflamación.

f- Movimientos activos:

- Flexión dorsal (20º): Apuntar con el pie hacia el techo. Intervienen el tibial anterior,

que flexiona el pie sobre la pierna, el extensor propio del dedo gordo, el extensor

común de los dedos del pie y peroneo anterior.

- Flexión plantar (45º): Apuntar con el pie hacia el suelo. Se pone, en funcionamiento,

el tibial posterior, los peroneos laterales y los flexores comunes de los dedos y el

flexor propio del dedo gordo, gemelos y soleo.

- Inversión (30º) y eversión (20º): Doblar el pie y el tobillo moviendo la planta del pie

hacia el otro pie y después hacia afuera, alejándose del otro pie.

- Aducción (20º) Abducción (10º): Rotar el tobillo, moviendo el pie hacia afuera, y

después hacia el otro pie.

g- Reporte: Inspección de la articulación de tobillo; marcha balanceada y coordinada,

tobillo con todas sus estructuras anatómicas, simétricas, isocrómicas con respecto al

cuerpo, sin lesiones; movimientos activos sin limitaciones.

2. Palpación:

a- Es necesario que se le pida al paciente que se siente en el borde de la mesa de

exploración con las piernas colgando libres, mientras se sienta en un banquito frente a

él. Se palpan con el dorso de la mano para comparar la temperatura de cada

articulación (se palpan todas las caras de dicha articulación), se debe comparar ambos

miembro.

b- Luego se palpa tomando el pie con ambas manos, con los cuatros dedos apoyados en

la planta y con los pulgares se palpan las estructuras que comprenden dicha

articulación. Según Argente Alvarez y Hoppenfeld: Con la mano izquierda (explorador

diestro) se sostiene el pie del paciente y con los dedos de la mano se palpa la cara

anterior de la articulación de cada tobillo.

c- En la cara anterior de cada articulación del tobillo, se palpan los relieves normales en

busca de dolor. Para palpar la cara anterior se le pide al paciente que haga flexión

dorsal, se observa de fuera hacia adentro los tendones del extensor común de los

dedos, el extensor propio del dedo gordo, tibial anterior; luego se encuentra la

depresión premaleolar interna y entre el tendón del extensor y el maléolo externo

esta la depresión premaleolar externo. La interlinea articular tibiotarsiana se

encuentra a 1cm por encima del maléolo interno.

d- Se explora la cara lateral del tobillo (interna y externa), palpándose ambos maléolos

de cada miembro (derecho e izquierdo) en busca dolor (sensibilidad). En la cara

posterior del tobillo, entre los maléolos internos, maléolos externos y el tendón de

Aquiles encontramos los canales retromaleolares internos y externos. En el canal

retromaleolar interno se encuentran los tendones del musculo tibial posterior, el

flexor largo común de los dedos y el flexor largo propio del dedo gordo en busca de

dolor; en este nivel se encuentran la arteria tibial posterior la cual se palpa. En el canal

retromaleolar externo se encuentran los tendones del peroneo lateral. Todas las

estructuras anteriores se palpan en busca de sensibilidad.

e- Para descartar la presencia de derrame, se toma el talón con una mano que abarque

los maléolos y se “exprimen” las regiones retromaleolares para llevar el liquido

sinovial, si estuviera presente y en exceso, hacia la región anterior de la articulación,

donde se evidencia con facilidad.

f- Es importante palpar el tendón de Aquiles en busca de dolor y/o tumefacción, para así

descartar patologías como la tendinitis aquiliana, bursitis pre o retroaquiliana, nódulos

reumatoides, entre otros. Un engrosamiento del tendón también podría indicar

presencia de hiperlipidemia.

g- Movimientos pasivos y de contraresistencia: Se pide al paciente que se siente en el

borde de la cama con las piernas colgadas; se sujeta el talón con una mano para

estabilizar la articulación tibioastragalina, se toma el antepié y se provoca el

movimiento de flexoextensión en forma pasiva y oponiendo resistencia a los

movimientos.

h- Reporte: Palpación de articulación de tobillo, normotérmico, no doloroso a la

palpación, pulso de la arteria tibial posterior presente, con movimientos pasivos y de

contrarresistencia de flexión plantar y flexión dorsal sin chasquidos, clic, sin

limitaciones.

i- Puntos dolorosos:

- El vértice del maléolo peroneo, una zona situada a 3 cms por debajo y atrás del

anterior.

- El reborde del maléolo tibial, una zona situada a 3.5 cms del anterior.

- La interlinea tibioastragalina,

- La articulación tibioperonea inferior, a 4 cms del vértice del peroné por fuera del

tendón de los extensores y, por dentro del borde anterior del peroné.

- Tendón de Aquiles y puntos paraaquilianos: fosas pre y retromaleolares, trayectos

tendinosos.

j- Reporte: Evaluación de puntos dolorosos; vértice de maléolo peroneo, reborde del

maléolo tibial, interlinea tibioastragalina, articulación tibioperonea inferior, puntos

paraaquilianos, fosas premaleolares, fosas retromaleolares, trayectos tendinosos

negativos.

3. Maniobras específicas:

a- Signo del Bostezo: Llevar el pie en inversión forzada para evidenciar desgarros del

ligamento lateral externo; cuando es positiva provoca inclinación oblicua de astrágalo,

con apertura del lado exterior de la interlinea articular. Es útil en diagnostico y

tratamiento de los esquince de tobillo.

b- Signo de la Gaveta: Se toma el talón y se trata de desplazarlo en sentido anterior y

posterior, normalmente puede haber un desplazamiento de hasta 5mm, si es mayor

de 10mm es patológico. Aquí evaluamos el fascículo anterior del ligamento lateral

externo.

c- Síndrome del túnel tarsiano: Se produce la compresión del nervio tibial posterior o del

nervio peroneo, se caracteriza por disestesias dolorosas y debilidad de los músculos de

la planta del pie, hormigueo y parestesias en dorso del pie, perdida de sensibilidad

(síndrome de tinel). Al presionar o percutir a nivel del túnel, detrás del maléolo interno

es posible encontrar el signo de tinel.

d- Prueba de Thompson: Con el paciente de rodillas sobre la camilla, con los pies fuera

de esta, se comprime a mano llena la pantorrilla y se observa que en el lado bueno se

produce la flexión plantar del pie, mientras que en el pie del lado afectado no hay

respuesta. Esta maniobra se realiza para explorar la ruptura del tendón de Aquiles.

e- REPORTE: Evaluación de maniobras de tobillo; maniobra de signo de bostezo, signo de

gaveta, síndrome de túnel tarciano y prueba de Thompson negativas.

¿Qué es el túnel tarsiano?

El túnel tarsiano es un espacio angosto ubicado dentro del tobillo junto a los huesos del tobillo. El

túnel está cubierto por un grueso ligamento (el flexor retinaculum) que protege y contiene las

estructuras (arterias, venas, tendones y nervios) dentro del túnel. Una de estas estructuras es el

nervio tibial posterior, foco del síndrome del túnel tarsiano.

¿Qué es el síndrome del túnel tarsiano?

El síndrome del túnel tarsiano es la compresión o el pinzamiento del nervio tibial posterior que

produce los síntomas en cualquier parte a lo largo del nervio. El nervio tibial posterior corre por el

interior del tobillo hacia el pie.

ARTICULACIONES DEL PIE

1- Inspección:

a- Al iniciar la inspección del paciente debe observarse el calzado. Se observa la zona de

desgaste que normalmente está hacia la parte externa.

b- Evaluar el pie del paciente cuando esté de pie, descalzo y sobre una superficie plana y

dura, y luego sentado, en reposo con la mano derecha sostener el pie, con la izquierda

detallar la superficie, observar si hay:

- Simetría.

- Estado de la piel.

- Presencia de dedos y uñas.

- Si hay aumento de volumen, edemas, relieves, depresiones anormales, disposición y

forma de los dedos en marcha, prominencias ensanchamiento del pie, ulceraciones

o varicosidades.

c- Observar los 3 puntos de apoyo del pie durante la marcha y detallar si hay

callosidades, o sobre crecimientos óseos, estudiar las caras interna, dorsal y plantar.

d- Observar en bipedestación ambos pies:

h- Por Detrás: La situación del eje de la pierna y el talón. Normalmente están en una

misma línea vertical, hasta un ángulo de 5º se considera normal.

i- Por Delante: Si los pies mantienen su paralelismo, se separan o convergen por su

punta.

j- Por su Parte Interna: El estado del arco longitudinal interno. Investigar hasta qué

punto se deprime el arco longitudinal interno con el apoyo del cuerpo.

e- Observar la forma del pie ya que puede adoptar diferentes formas y se agrupan en 3

tipos fundamentales:

k- Pie griego: 1er dedo más corto que el segundo.

l- Pie egipcio: El 1er dedo es el más largo y el más prominente.

m- Pie cuadrado: Igual longitud en el 1ero, 2do, 3er y/o 4to dedo.

f- Movimientos activos: Abducción, aducción, inversión y eversión del antepie, y de

flexión y extensión de los dedos con aducción y abducción del dedo gordo.

g- Posiciones Anormales del pie:

- Aducción: Ante-pié desplazado hacia adentro.

- Abducción: Ante-pié desplazado hacia afuera.

- Inversión o Supino: La planta del pie mira hacia adentro.

- Eversión o Pronación: La planta del pie mira hacia afuera.

- Varo: Combinación de aducción con inversión.

- Valgo: Combinación de abducción con eversión.

- Equino: Ante-pié en flexión dorsal.

- Calcáneo: Ante-pié en flexión plantar.

h- Alteraciones Más Normales del Pie:

n- Pie Plano: Talón en valgo aplanamiento del arco longitudinal interno, con

prominencias en el borde interno del pie.

o- Hallus Valgus: Dedo gordo en aducción aparta, esta debajo o sobre el 2do dedo.

p- Dedo en martillo: Hiperextensión de la 1era falange y flexión de la 2da.

q- Pie cavo: Aumento de la concavidad de la bóveda plantar.

r- Callosidades: Aparecen en zonas de apoyo de la panta.

s- Tumefacción: Puede ser difusa o localizada.

i- Reporte: Pies simétricos, estado de la piel, dedos y uñas normal (si hay alguna

anomalía va aquí sea edema, tumoración, callosidad, etc., sino no se pone),eje

centrado (si esta desalineado especificar en cuantos grados), paralelos(abducción si el

antepie esta hacia afuera o aducción si están hacia adentro), arco longitudinal externo

e interno en “x” mm (dependiendo de la altura del arco longitudinal especificaremos si

es un pie normal 15 a 18mm, cavo más de 18mm, o plano menos de 15mm o arco

interno totalmente desaparecido; arco longitudinal externo entre 3 y 5 mm) y tipo de

pie (griego, egipcio o cuadrado) movimientos activos de abducción, aducción,

inversión y eversión del antepie, y de flexión y extensión de los dedos con aducción y

abducción del dedo gordo presentes y sin alteraciones (si los entonces es con

limitación en “x” y “x” movimiento).

2- Palpación:

a- Palpación general de la articulación:

- Se le pide al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploraciones con las

piernas colgando libres y el explorador se sienta en un banco frente a el-

- Se palpan la cabeza del primer metatarsiano y la de los otros cuatro, y cada una de

las articulaciones metatarsofalángicas.

- Se palpan el tubérculo del escafoides, la cabeza del astrágalo, el maléolo medial, el

lateral, el calcáneo, las falanges y las articulaciones interfalángicas.

b- Movimientos pasivos y de contra-resistencia:

Inversión y Eversión del antepie.

Pronación y Supinación.

c- Reporte: Movimientos “x” y “x” activos, pasivos y de contra resistencia presentes y

sin limitaciones (si hay limitación establecer en cuantos grados).

3- Maniobras especiales:

a- Pruebas de inestabilidad lateral (externa e interna): Se hacen sujetando con una

mano la pierna y con la otra el retropié y haciendo una supinación o una pronación

forzadas. Si hay una lesión de los ligamentos externos (la más frecuente), se verá un

bostezo articular y un chasquido.

b- Pruebas de inestabilidad anteroposterior o maniobra del cajón anterior de Castaign:

Se hace con el paciente sentado, con las piernas colgando, y el explorador sujetando la

tibia con una mano por delante, mientras con la otra tira del talón hacia delante en

cajón anterior. Si hay una lesión del ligamento peroneo-astragalino anterior

importante, el astralago puede subluxarse hacia delante y provocar también un

chasquido muy característico.