OSTEOARTRITIS Maricela García Garcés R3MI. PUNTOS A TRATAR Definición Epidemiología Factores de...

OSTEOARTRITIS

Maricela García Garcés R3MI

PUNTOS A TRATAR

• Definición• Epidemiología• Factores de riesgo• Fisiopatología• Etiología• Cuadro clínico • Diagnóstico• Tratamiento

DEFINICIÓN

• La Osteoartritis (OA) es una enfermedad articular degenerativa caracterizada por

– erosión del cartílago articular• Alteraciones bioquímicas y morfológicas

de la membrana sinovial– hipertrofia de los márgenes óseos– esclerosis subcondral

Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

EPIDEMIOLOGÍA

• OA es la primera causa de discapacidad física

• La prevalencia depende de la región– 48% rodillas tienen evidencia

histológica de OA– 10% manifestaciones clínicas


EPIDEMIOLOGÍA

• La incidencia – OA mano es 100/100 000 personas al

año (estandarizado por edad y género)

– OA cadera 88/100 000– OA rodilla 240/ 100 000

• 1% por año en mujeres 70-89 años

• Más frecuente en edades avanzadas• Mujeres más afectadas después de los 50

añosDi Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

COMPONENTES DE LA ARTICULACIÓN

• Cartílago• Membrana

sinovial• Hueso subcondral• Ligamentos• Músculos

periarticulares


Mecanismos de protección articular

MECANISMOS DE PROTECCIÓN ARTICULAR

Poole et al: Ann Rheum Dis 61(S): ii78, 2002

Factores de riesgo

EDAD (80% personas mayores de 75a)

– Respuesta a los factores anabólicos de los condrocitos

‒ b-galactosidasa ‒ Daño mitocondrial secundario a

daño oxidativo‒ Actividad sintética y mitótica‒ Apoptosis y degradación cartílago

Factores de riesgo

TIPO ARTICULACIÓN

• Articulaciones de soporte

• Disminución de fuerza tensil

• Respuesta de condrocito a citoquinas

• Receptores de IL-1 y MMP-8


Factores de riesgo

OBESIDAD• IMC aumenta OA de

rodilla• Alteración de la

biomecánica articular• Deformidad aumenta

la degeneración articular

• Actividad física gran intensidad

• Leptina???

Obesity and Osteoarthritis: Disease Genesis and Nonpharmacologic Weight ManagementMedical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

Factores de riesgo

GENÉTICA• Componente hereditario de la OA en 50-60%• Influencias genéticas determinan el sitio de OA

– Manos y cadera– Rodillas (30%)

• Genes estructurales– Diferentes tipos de colágena, IGF-1,– IL-1 perpetua daño articular (rodilla)

• Mutación en gen (Arg519Cys) codifica colágena tipo II

– OA poliarticular

Factores de riesgo

• TRAUMA Y MALA ALINEACIÓN– Reducción del flujo

sanguíneo periarticular

– Disminución de la remodelación de la unión osteocondral

– Trauma repetitivo de alto impacto

• Geometría alterada, nutrición cartílago, mala distribución de las cargas

CAMBIOS BIOQUÍMICOS DEL CARTÍLAGO

Factores de riesgo

• GÉNERO

– Hombres antes de los 50 años– Mujeres después de los 50 años

• Poliarticular• Condrocitos expresan receptores

funcionales de estrógenos– alfa y beta– Aumentan la síntesis de proteoglucanos

Fisiopatología

Cambios biomecánicos: estrés mecánico daña a condrocitos

1. Pérdida de la elasticidad2. Incremento en la permeabilidad

difusión de solutos a través de la matriz enzimas e inhibidores

Alteraciones en componentes de líquido

sinovialCambio en la dinámica

de las cargas

Liquido sinovial inflamatorioPérdida de

proteoglucanos

Fricción, lubricación y contacto mecánico


FISIOPATOLOGÍA

CAMBIOS MORFOLÓGICO

S

INFLAMACIÓN

CAMBIOS METABÓLICOS

CAMBIOS BIOQUÍMICOS

Cambios bioquímicos

Tempranos

• Edema tisular • Diámetro de las

fibras de colágeno II

• Distorsión forma

Tardíos

• Proteoglucanos• Agregación• glucosaminglucanos• Keratan sulfato• C4S/C6S cartílago

inmaduro• Cristales de calcio:

pirofosfato de Ca???

Cambios metabólicos

Síntesis y secreción

Activación e

inactivación

enzimática


Metaloproteinasas(MMP)

1º activadores

Colagenasas

Colagéno

Agrecanasas

Proteoglucanos

Producción y expresión proteinasas

MMP 1, MMP 8 y MMP 13 rompen enlances de colágeno nativoMMP se potencian con otras enzimas…

AgrecanasasADAMT: tipos 4 y 5

Poole et al: Ann Rheum Dis 61(S): ii78, 2002


• Proteasas dependientes de serina y cisteína

– Sistema activador de plasminógeno-plasmina

– Catepsina B


• Perpetuación del daño articular se amplifica por

• IL-1• TNF a• PA• TGF-B

• Balance entre enzimas latentes y activas• Inhibidor tisular

MMP (TIMP)• Inhibidor del

activador del plasminógeno

Inflamación

• Respuesta del cartílago al daño mecánico

• Regeneración del cartílago articular en forma “intrínseca”

– Necrosis– Inflamación– Regeneración

Inflamación

IL-1TNF a

Proteinasas

TGF B 1

Prostaglandinas

Óxido nítrico

Inflamación

• IL-1 y TNF a– Efectos catabólicos: proteoglucanos y

agrecanos por medio de activación de las proteasas

– Estimulan a condrocitos y células sinoviales• IL-8, IL-6, óxido nítrico y prostaglandina

E2– Acciones mediadas por factor de

transcripción nuclear kB

Inflamación

• Óxido Nítrico

– Factor catabólico principal producido por los condrocitos, en respuesta a IL-1 y TNF-a

– iNOS es regulada a la alta por los condrocitos debido a la compresión del cartílago

– Perpetua la destrucción del cartílago en OA

Inflamación

• Óxido Nítrico– Efectos en los condrocitos:

• Inhibe la síntesis de colágeno y proteoglucanos

• Activa MMP• Incrementa la susceptibilidad al daño por

otros oxidantes• Apoptosis

– ON + anion superóxido peróxido de nitrito (radical libre tóxico)

Inflamación

• Proteinasas– MMP , ADAMTS

• 13 sobreexpresión en el cartílago humano y murino en osteoartritis

• Proteasa más eficiente capaz de degradar a la colágena tipo II

• Degradación de matriz extracelular• Fibronectina, osteonectina, osteopontina

Inflamación

• Prostaglandinas– Aumento de la COX-2 inducible – Aumento en la producción de PGE2

• Activación de las MMP• Promoción de la apoptosis• Degradación de proteoglucanos

Inflamación

• TGF b1 regula a la baja a las MMP y al TNF a

• TGF 2 b suprime el clivaje del colágeno tipo II

• Actúan como moléculas contrarreguladoras de la inflamación

Cambios morfológicos

• Cartílago articular irregular ulcera con subsecuente exposición de hueso (respuesta ósea?)

• Distribución proteoglucanos se altera

• Formación de osteofitos

Cambios morfológicos

• Alteraciones en el tejido sinovial• Artritis no inflamatoria• Leucocitos en el LS es menor a

2000 celulas/mm3

Etiología

Primaria Secundarias

Causas secundarias

Metabólico Artritis asociadas a cristalesAcromegaliaHemocromatosisEnfermedad Wilson

Traumática Trauma mayorOsteonecrosisCirugía articulaciónDaño crónico

Inflamatoria Artropatía inflamatoriaArtritis séptica

Anatómica Síndromes de hipermovilidadDislocación congénita de cadera

Manifestaciones clínicas

• DOLOR– Primer y predominante síntoma– Insidioso, difuso– Empeora con la actividad y se alivia con el

reposo• En etapas avanzadas puede ser en reposo

– Bursitis puede ser fuente de dolor– Intensidad del dolor y los cambios

radiográficos tiene poca correlación

Mc Dougall Jason, The Symptoms of OsteoarthritisAnd the Genesis of Pain. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643


• Rigidez

– Ocurre por la mañana o en la noche, se resuelve en menos de 10 min

– Al contrario de las enfermedades inflamatorias (>30 min)



• Limitación de la función y movimiento

• Limitación en la habilidad para realizar actividades cotidianas

• Mecanismos: dolor, disminución del espacio articular, disminución de la elasticidad muscular inestabilidad

• Depresión y alteraciones del sueño• Impacto en la calidad de vida


Escalas dolor y discapacidad

Western Ontario and MacMaster Universities Index (WOMAC)

Dolor Rigidez Función

Escalas

• Indice Lequesne (dolor y función)• Puntaje 0-6• Dolor o discomfort

– Durante la noche– Duración de rigidez por la mañana– Caminar– Distancia máxima caminada– Actividades diarias especificas

Examen físico

• Dolor • Limitación en los arcos de movilidad• Edema• Debilidad muscular alrededor de la articulación• Bursitis• Crepitación al movimiento de la articulación• Crecimiento óseo de la articulación

(Bouchard IFP, Heberden IFD)• Deformidad• Inestabilidad de la articulación


Examen físico

CRITERIOS DE LA ACRDiferenciar OA y atropatía inflamatoria

Osteoartritis si

Mano92, 98%

1. Dolor, rigidez la mayoría de los días2. Inflamación 2 art de 103. Edema MCF en 24. 2 o mas AIFD inflamación5. Deformidad

1, 2, 3, 41,2 ,3 , 5

Cadera91%, 89%

1. Dolor2. VSG menor 203. Osteofitos 4. Disminución del espacio articular

1,2,31,2,41,3,4

Rodilla91%86%

1. Dolor2. Rigidez matutina3. Crepitación4. Edad5. Crecimiento articular

Clínico radiologico

1. Dolor2. Osteofitos3. LS con cambios de OA4. Crepitación5. Rigidez matutina

1,21,3,51,4,5,6

Diagnóstico

• Laboratorios– VSG y PCR normales– Factor reumatoide bajos títulos– Descartar causas secundarias– Examen de líquido sinovial (artropatía

o artritis séptica)• Estéril, sin cristales y menos de 2000

células– No hay biomarcadores disponibles

Sistema radiológico

• Sistema de Kellgren y Lawrence (0-4)– Presencia de

osteofitos (temprano)

– Disminución espacio articular (progresión)

– Esclerosis subcondral

– Quistes óseosOsteoarthritis: Current Role of ImagingMedical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

http://www.medicasur.com.mx/wb/Medica_en_linea/Medi_MD_Consult/_rid/7223/_mto/3/_url/das/article/body/218049872-7/jorg=clinics&source=MI&sp=21588395&sid=1050967967/N/679958/If08001211001.fig

Diagnóstico

Osteoarthritis: Current Role of ImagingMedical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

Diagnóstico

• Ultrasonido– Es igual que la Rx para detectar

osteofitos– Patología cartílago y meniscal

cualitativa y cuantitativamente– No para cambios subcondrales– Patología sinovial– No está clara la utilidad en OA


Diagnóstico

• Medicina NuclearMetabolismo esqueléticoLocalización enfermedadSeveridad OA



Diagnóstico

• TAC– Helicoidal– Hueso subcortical y calcificaciones del

tejido celular subcutáneo– Reconstrucciones: columna, uniones

facetarias



Diagnóstico

• RM– Todos los

componentes de la articulación

– Contrastada– Cambios muy

tempranos– Disponibilidad

limitadaOsteoarthritis: Current Role of ImagingMedical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

Tratamiento

cirugía

No farmacológico

Farmacológico

Tratamiento

• OARSI y EULAR

Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and CallTo Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Tratamiento

• Medidas no farmacológicas– Educación del paciente (Ia)– Pérdida de peso (5%, en 18 meses)– Ejercicio: mejorar la función de los

músculos que rodean la extremidad• Aeróbico de bajo impacto

– Aliviar las cargas de la articulación– Corrección de alineación defectuosa– Modalidades temperatura


Tratamiento

• Medidas no farmacológicas

– Estimulación nerviosa transcutánea– Magnetos estáticos– Acupuntura– SPA– Yoga


Tratamiento• Capsaicina• AINES

Tópico

• Paracetamol• AINES• Inhibidores COX-2• Analgésicos narcóticosSistémico

Tratamiento

• Tópicos– Capsaicina: estimulación selectiva de

las neuronas aferentes tipo C libera sustancia P depleta su almacenamiento

– Crema o “roll on”, 0.025%, 0.075%– Cuatro o más veces día– Ensayo clínicos aleatorizados:

variable


Tratamiento

• Tópico– AINES: absorción y grado de alivio??– Ensayos clínicos placebo control en

rodilla• Resultados conflictivos• Buena respuesta con gel diclofenaco vs

placebo, durante 3 semanas• Eltenac vs placebo no hubo diferencia


Tratamiento

• Paracetamol– Efectivo como tx inicial en dolor leve

a moderado– Ia rodilla– IV cadera

– Metaanálisis (10 EC)• Paracetamol efectivo para el dolor• No impacto en la rigidez y la

funcionalidad• No mejoró el score WOMAC


Tratamiento

• AINES (Ia rodilla y cadera)

– Analgésico y antiinflamatorio– Efectivos en modificar síntomas– Dosis mínima efectiva– Efectos secundarios


Tratamiento

• Analgésicos narcóticos– Tramadol

• Combinación con paracetamol• Tramadol (37.5mg) + paracetamol

(325mg) vs codeina (30mg) + paracetamol, mejoría del dolor equivalente, más ES en el grupo codeína

– Mejoría en la escala WOMAC, en dolor, función y rigidez

– Parches de fentanil para dolor intenso


Tratamiento

• Agentes intraarticulares (Ib, cadera Ia rodilla)

– Glucocorticoides• Derrame de líquido sinovial

• Dosis depende de la articulación• Beneficio 1-4 semanas• No más de 4 inyecciones al año


Tratamiento

• Agentes intraarticulares (Ia, cadera Ia rodilla)

– Acido hialuronico• No se conoce mecanismo de acción

– Efecto analgésico, antiinflamatorio, estimula la producción de AH, efecto lubricante

• Hyalgan, Synvisc– Múltiples inyecciones

• Modificadores de síntomas (dolor y movilidad)

• Mejoría de los síntomas más prolongada en comparación con glucocorticoides

• Comparado con AINE


Tratamiento

• Suplementos

– Glucosamina (Ia)• In vitro: estimula la síntesis de proteoglucanos y

glucosaminglucanos• Inhiben la IL-1 y TNF a• Glucosaminuria en OA


Tratamiento

GUIDE(318) OA rodilla

6 meses

Glucosamina1500mg/d

Mejoría en el índice Lequesne

Paracetamol (1g 3 v/d)

Placebo

Tratamiento

• Glucosamina

– Revisión sistemática Cochrane– Glucosamina vs placebo– 20 estudios, 2570 pacientes– Mejoría del dolor (28%) y

funcionalidad (21%) OA por índice Lequesne, no modificación escala WOMAC

Tratamiento

Glucosamina, Chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee OA.N Engl Med 2006; 354:759-808

• Descenlace primario: mejoría 20% dolor

• Glucosamina y condroitín sulfato solos o combinados no disminuyen el dolor en forma efectiva en pacientes con OA de rodilla

Glucosamina, Chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee OA.N Engl Med 2006; 354:759-808

Tratamiento

• Suplementos– Condroitin sulfato

• Sintesis de glucosaminglucanos y proteoglucanos

• Menor requerimiento de AINES• 300 pacientes, 2 años, condroitin sulfato

800 mg vs placebo• Descenlace primario fue el cambio en el

espacio articular radiográficamente (0 tx y 0.07 mm placebo)

• No impacto clínico, sin cambio escala WOMAC


Tratamiento

• Medicamentos condroprotectivos o modificadores de la estructura– Prevenir, retardar y estabilizar– Tetraciclínas– Inhibidores de MMP– Glucosamina– Diacerein – Terapia génica– Trasplante de condrocitos


Tratamiento quirúrgico

• Osteotomías– Aliviar dolor– Retraso de RA

• Reemplazo de articulación– Alivia dolor– Restaura función– Indicaciones: dolor refractario a tx

médico, calidad de vida (III)


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