INTRODUCCIÓN - La osteomielitis es una infección localizada en el hueso [1]. Una visión general de la fisiopatología, clasificación, microbiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la osteomielitis se presenta aquí. Los temas relacionados con las infecciones del pie diabético, así como la osteomielitis en el contexto de un traumatismo, osteomielitis vertebral, y osteomielitis hematógena, se revisan en detalle por separado.

La osteomielitis es una de las enfermedades más antiguas grabadas, con descripciones que se remonta a la época de Hipócrates (460-370 aC) [2]. Términos tales como "abscessus en la médula", "necrosis" y "un hervor de la médula ósea" se utiliza para describir la infección hasta Nelaton introdujo el término "osteomielitis" en 1844.

Antes de la introducción de la penicilina en 1940, la gestión de la osteomielitis aguda era puramente quirúrgico, con grandes incisiones para la eliminación de todo el hueso necrótico [2]. Las heridas fueron embalados con vaselina gasa y dejaron cicatrizar por segunda intención después de la inmovilización. Las tasas de mortalidad se mantuvo alta (aproximadamente 33 por ciento) debido a sepsis hasta la introducción de la penicilina, que cambió drásticamente el tratamiento y el pronóstico de la osteomielitis. Las complicaciones tales como el secuestro, la formación de los senos nasales, y la sepsis se hicieron menos comunes, y los objetivos de la terapia cambiado de contención de la enfermedad para curar.

EPIDEMIOLOGÍA - osteomielitis hematógena ocurre más comúnmente en niños que en adultos; en los niños, los huesos largos son los más afectados, mientras que en los adultos las vértebras son el sitio más común [3]. Osteomielitis Contigua tiende a ocurrir en las personas más jóvenes en el contexto de un traumatismo y cirugía relacionada, y, en los adultos mayores, secundario a úlceras de decúbito y artroplastias articulares totales infectados [4]. La osteomielitis asociada a insuficiencia vascular generalmente se observa en individuos con diabetes mellitus.

FISIOPATOLOGÍA - osteomielitis puede ocurrir como resultado de la siembra hematógena, la diseminación contigua de la infección al hueso de los tejidos blandos y las articulaciones adyacentes, o la inoculación directa de la infección en el hueso como resultado de un trauma o cirugía. Osteomielitis hematógena suele monomicrobiana, mientras que la osteomielitis, debido a la diseminación contigua o inoculación directa suele ser polimicrobiana.

En larga osteomielitis hematógena hueso, el sitio más común de infección es en la metáfisis. El vaso sanguíneo importante para los huesos largos generalmente penetra en la diáfisis del hueso y luego viaja hacia ambos extremos, formando vascular metafisaria bucles justo antes de que llegue a las placas epifisarias. El flujo de sangre se desaceleró en estos bucles (junto con la ausencia de las membranas basales) predispone a este sitio para la osteomielitis.

En el ajuste de la osteomielitis, exudado inflamatorio en la médula ósea conduce a aumento de la presión intramedular, con la posterior extensión de exudado en la corteza del hueso en los que puede romperse a través del periostio. Si esto ocurre, se interrumpe el suministro de sangre del periostio, lo que lleva a la necrosis. Las piezas resultantes de hueso muerto separados (conocidos como secuestros) se pueden visualizar radiográficamente. Formación de hueso nuevo que se forma en áreas de daño perióstico se conoce como un involucro. En algunos casos, un secuestro puede evolucionar en un involucro ya que está encerrado con crecimiento de hueso nuevo. De vez en cuando, pus puede existir en una abertura (cloaca) del involucro.

Osteomielitis aguda es una infección en el hueso antes del desarrollo de secuestros. En algunas formas de infección, el desarrollo de secuestros es relativamente lenta (tales como osteomielitis vertebral), mientras que en otros el desarrollo de secuestros se produce de forma relativamente rápida (tales como osteomielitis en el ajuste de dispositivos protésicos o fracturas compuestas) [2]. Después de la formación de secuestros, la infección se considera la osteomielitis crónica; otras características de la osteomielitis crónica incluyen la formación de un involucro, pérdida ósea local y fístulas (si hay extensión de la infección a través del hueso cortical).

En el ajuste de la osteomielitis vertebral, dos placas terminales de las vértebras vecinas participan con frecuencia en la infección. Esta observación puede ser explicada por la anatomía suministro de sangre; un vaso arterial se divide para suministrar las placas terminales vecinos de dos vértebras

Temas relacionadas con la adherencia bacteriana, los mecanismos de defensa del huésped, y la histopatología se discuten en detalle por separado.

CLASIFICACIÓN - Hay dos grandes esquemas de clasificación osteomielitis: uno descritas por Lew y Waldvogel y otro descrito por Cierny y Mader [5,6].

Osteomielitis Lew y Waldvogel clasifican en función de la duración de la enfermedad (aguda frente a crónica) y el mecanismo de infección (hematógena o secundaria a un foco contiguo de infección). Infección contiguos pueden subdividirse dependiendo de si la insuficiencia vascular está presente. Este esquema es una clasificación etiológica y no implica una estrategia terapéutica específica [4].

Osteomielitis Cierny y Mader clasifican en función de la parte afectada del hueso, el estado fisiológico del huésped y el medio ambiente local (tabla 1) [7]. Esta clasificación se presta para el tratamiento y el pronóstico de la osteomielitis; etapa 1 (osteomielitis medular) generalmente se puede tratar con antibióticos solos, mientras que las etapas 2, 3, y 4 (osteomielitis superficial, localizada y difusa) por lo general requieren desbridamiento agresivo, la terapia antimicrobiana, y la reconstrucción ortopédica posterior.

Anatomic type

Stage 1: Medullary osteomyelitis

Medullary osteomyelitis denotes infection confined to the intramedullary surfaces of the bone. Hematogenous osteomyelitis and infected

intramedullary rods are examples of this anatomic type.

Stage 2: Superficial osteomyelitis

Superficial osteomyelitis is a true contiguous focus infection of bone; it occurs when an exposed infected necrotic surface of bone lies at the base of

a soft-tissue wound.

Stage 3: Localized osteomyelitis

Localized osteomyelitis is usually characterized by a full thickness, cortical sequestration, which can be removed surgically without compromising

bony stability.

Stage 4: Diffuse osteomyelitis

Diffuse osteomyelitis is a through-and-through process that usually requires an intercalary resection of the bone to arrest the disease process.

Diffuse osteomyelitis includes those infections with a loss of bony stability either before or after debridement surgery.

Physiologic class of host*

Class A denotes a normal host

Class B denotes a host with systemic compromise, local compromise, or both

Class C denotes a host for whom the morbidity of treatment is worse than that imposed by the disease itself

Factors affecting immune surveillance, metabolism, and local vascularity

Systemic factors Local factors

Malnutrition Chronic lymphedema

Renal or hepatic failure Venous stasis

Diabetes mellitus Major vessel compromise

Chronic hypoxia Arteritis

Immune disease Small vessel disease

Malignancy Extensive scarring

Extremes of age Radiation fibrosis

Immunosuppression or immune deficiency Neuropathy

  Tobacco abuse (≥2 packs per day)

MICROBIOLOGÍA - hematógena osteomielitis suele monomicrobiana, mientras que la osteomielitis contigua puede ser polimicrobiana o monomicrobiana. Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos y bacilos gramnegativos aerobios son los organismos más comunes; otros patógenos incluyendo estreptococos, enterococos, anaerobios, hongos y micobacterias también han sido implicados [6,8-10].

Manifestaciones clínicas - osteomielitis puede ocurrir como resultado de la propagación de la infección contigua al hueso de los tejidos blandos y las articulaciones adyacentes, siembra hematógena, o la inoculación directa de la infección en el hueso como resultado de un trauma o cirugía.

La osteomielitis aguda generalmente se presenta con inicio gradual de los síntomas durante varios días. Los pacientes suelen presentar con dolor sordo en el sitio involucrado, con o sin movimiento. Hallazgos locales (sensibilidad, calor, eritema e hinchazón) y síntomas sistémicos (fiebre,

escalofríos) también pueden estar presentes. Sin embargo, los pacientes con sitios osteomielitis participación como la cadera, vértebras, pelvis o tienden a manifestar algunos signos o síntomas diferentes al dolor. Osteomielitis subaguda generalmente se presenta con dolor leve durante varias semanas, con fiebre mínima y pocos síntomas constitucionales.

Osteomielitis aguda también puede presentar artritis séptica. Como se señaló anteriormente, en los huesos largos osteomielitis hematógena, el sitio más común de infección es en la metáfisis. Si la infección se extiende desde los descansos metáfisis a través de la corteza del hueso dentro de la cápsula reflejo de una articulación, secreción de pus en los presentes conjuntos como una artritis séptica secundaria a osteomielitis. Las articulaciones en las que la metáfisis de huesos largos está dentro del capsular reflexión conjunta incluyen la rodilla, la cadera y el hombro. Esto es particularmente importante en los lactantes, para los que la presencia de vasos sanguíneos transphyseal y una placa de crecimiento inmaduro permite propagación temprana de las bacterias de la metáfisis de la epífisis del hueso y en la cavidad articular. En estos casos, la infección que comienza en el hueso puede propagarse rápidamente en la articulación, lo que lleva a la artritis séptica.

La osteomielitis crónica puede presentarse con dolor, eritema o hinchazón, a veces en asociación con una fístula de drenaje. La presencia de una fístula es patognomónico de la osteomielitis crónica. El diagnóstico de osteomielitis crónica puede ser particularmente difícil cuando el material protésico, extensa piel o ulceración de tejidos blandos, o cambios isquémicos debido a insuficiencia vascular están presentes [11]. Las úlceras profundas o extensas que no logran sanar después de varias semanas de cuidados de las úlceras apropiada deben plantear la sospecha de osteomielitis crónica, particularmente cuando tales lesiones se superponen a las prominencias óseas [11,12]. Presentaciones adicionales de osteomielitis crónica incluyen fracturas que no sanan y absceso de Brodie

Los pacientes diabéticos con osteomielitis crónica pueden presentar hallazgos físicos atípicos. Los diabéticos que desarrollan úlceras cutáneas suelen desarrollar osteomielitis antes está presente en el examen hueso expuesto. Si hueso expuesto está presente, osteomielitis es altamente probable [11]. Si una úlcera de pie diabético es mayor que 2 x 2 cm o si el hueso es palpable, osteomielitis es tan probable que no puede ser necesaria la evaluación no invasiva adicional [11,13]

Sondeo a los huesos - Sondeo de hueso deben incluirse en la evaluación inicial de los pacientes diabéticos con úlceras infectadas pedal, ya que la palpación ósea al sondaje la úlcera pedal es suficiente para el diagnóstico de osteomielitis [12-14]. Esto se puso de manifiesto en un estudio prospectivo de 76 casos de úlceras del pie infectadas; palpación de hueso en el sondeo de la úlcera pedal tuvo una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del 66, 85, 89, y 56 por ciento, respectivamente [14]. Si el hueso se palpa en el sondeo, pruebas radiográficas y de radionúclidos especializados para diagnosticar la osteomielitis no son necesarios.

Las pruebas de laboratorio - pruebas de laboratorio suelen ser inespecíficos. La leucocitosis puede observarse en la configuración de la osteomielitis aguda, pero es poco probable en el ajuste de la osteomielitis crónica. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y / o la proteína C reactiva (PCR) suelen ser elevados, pero pueden ser normales [15,16]. Los hemocultivos pueden ser

positivos en aproximadamente la mitad de los casos de osteomielitis aguda; su utilidad puede ser más alta en el establecimiento de la infección hematógena [4]. Los hemocultivos son también más propensos a ser positivo en la enfermedad vertebral y cuando la osteomielitis hematógena implica ubicaciones tales en la clavícula o pubis [17,18]. Cultivos de sangre positivos puede obviar la necesidad de realizar pruebas de diagnóstico invasivo si el organismo aislado de la sangre es un patógeno probable que cause la osteomielitis.

DIAGNÓSTICO - Establecer un diagnóstico preciso de la osteomielitis es crítica, ya que la infección puede requerir tratamiento antibiótico prolongado y / o intervención quirúrgica agresiva. La norma de referencia para el diagnóstico de la osteomielitis es el aislamiento de bacterias de una muestra de biopsia de hueso obtenido a través de una técnica estéril, junto con los hallazgos histológicos de inflamación y osteonecrosis [12]. Sin embargo, son pocos los estudios que evalúan modalidades diagnósticas complementarias han utilizado esta norma.

Además de microbiológico y evaluación histopatológica, se pueden utilizar los hallazgos de radiografía y de laboratorio. La radiografía puede ser una herramienta útil, aunque la interpretación de los hallazgos equívocos puede ser el diagnóstico difícil.

Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos y pueden incluir leucocitosis y suero elevada marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación globular [VSG] y / o proteína C reactiva [PCR])

Enfoque clínico - Detrás de la osteomielitis debe sospecharse en pacientes con enfermedades crónicas, mala cicatrización de heridas de tejidos blandos, especialmente en el entorno de la diabetes. La evaluación inicial de los pacientes con sospecha de osteomielitis incluye historia y examen físico; factores predisponentes o eventos deben ser provocados (como la diabetes subyacente, vasculopatía, procedimientos invasivos, el uso de drogas inyectables, y otros factores predisponentes). Si el hueso se palpa al sondaje de una úlcera diabética pedal infectada, esto es suficiente para el diagnóstico de osteomielitis; pruebas radiográficas especializadas no son necesarios.

Si se sospecha de osteomielitis en base a la historia clínica y la exploración física, las radiografías simples de la zona afectada se deben obtener, junto con la evaluación de laboratorio (incluyendo VSG, PCR, recuento de glóbulos blancos, los cultivos de sangre). Hallazgos de osteomielitis en la radiografía simple debe impulsar biopsia de médula de la cultura para guiar la terapia, a menos que los hemocultivos son positivos para un patógeno probable (como S. aureus, una varilla entérica gram-negativos, o Pseudomonas aeruginosa).

Si las radiografías simples son normales o tienen hallazgos sugestivos de osteomielitis sin rasgos característicos (en el contexto clínico de factores de riesgo como la diabetes, síntomas localizados, y / o una ESR elevada), debe llevarse a cabo una técnica de imagen más sofisticada. El tipo de técnica de imagen seleccionada puede depender de las circunstancias clínicas específicas y debe ser adaptado en consecuencia para cada paciente, en la discusión con la experiencia del radiólogo si es necesario.

Los siguientes conceptos pueden ayudar a guiar la selección modalidad radiológica

● Si el paciente es diabético y tiene síntomas relacionados con el pie, la resonancia magnética (RM) es la prueba de elección.

● Si el paciente tiene síntomas atribuibles a la columna vertebral, la RM es la prueba de elección para evaluar la osteomielitis vertebral.

• Si la RM no está disponible, la tomografía computarizada (TC) es la prueba alternativa de elección.

● Si el hardware de metal se opone a la RM o TC, un estudio nuclear es la prueba de elección. Las limitaciones de los estudios nucleares se tratan por separado y se deben considerar en la interpretación de los resultados.

Evidencia de la osteomielitis por estas modalidades de imagen debe impulsar una biopsia de médula para confirmar el diagnóstico y para guiar la terapia antimicrobiana. En ausencia de la osteomielitis por estas técnicas de imagen alternativas, es poco probable osteomielitis.

Si hemocultivos y cultivos de aspirado de aguja son negativos y la sospecha clínica de la osteomielitis sigue siendo alta en la base de los hallazgos clínicos y radiográficos, repetir la biopsia ósea (ya sea percutánea o abierta) se debe realizar. Si este espécimen también es no diagnóstico, un régimen antimicrobiano empírico debe iniciarse contra los patógenos bacterianos gram-positivas y gram-negativas comunes (tabla 2).

Si hay evidencia de infección de tejidos blandos sobre una superficie ósea sin evidencia radiográfica de osteomielitis, un curso empírico de la terapia para la infección de tejidos blandos puede ser apropiado [12].

Biopsia ósea - Biopsia de hueso (abierta o percutánea) se deben obtener para la identificación de patógenos y la obtención de datos de susceptibilidad cuando esto es factible; biopsia también es útil si el diagnóstico de la osteomielitis es incierto [20-24]. Culturas de hallazgos positivos biopsia de médula rendimiento en material de hasta el 87 por ciento de los casos [21]. Cultivo de muestra o por punción con aguja de datos (por ejemplo, la aspiración de material adyacente al periostio en lugar de hueso) no deben ser utilizados para establecer un patógeno osteomielitis, ya que la correlación entre la cultura y la biopsia de médula estos especímenes es pobre [24,25]. Cese de antibióticos de 48 a 72 horas antes del procedimiento puede aumentar el rendimiento microbiológico, pero a menudo las culturas óseas son positivos independientemente de la terapia con antibióticos antes porque estas infecciones se producen en áreas de infarto óseo inducida infección simultánea o isquemia.

Biopsia abierta es preferible a la biopsia con aguja. En circunstancias en que se requiere desbridamiento quirúrgico (tales como úlceras o heridas con vasculatura comprometida decúbito), muestras de hueso deben obtenerse en el momento del desbridamiento quirúrgico [26].

Biopsia con aguja percutánea es una alternativa para abrir la biopsia, aunque esta técnica es menos fiable que la biopsia abierta problemas dados con un error de muestreo. Esto se puso de manifiesto en un estudio que incluyó a 31 pacientes diabéticos en los que los resultados del cultivo de biopsias con aguja se compararon con biopsias abiertas; la correlación entre los resultados del cultivo obtenidos por biopsia con aguja y biopsia abierta era sólo el 23 por ciento [25]. Además, la sensibilidad de la biopsia con aguja puede ser particularmente bajo en la configuración postoperatorias o postraumáticas [21,27]. Si la sospecha clínica de la osteomielitis es alta en el establecimiento de cultivos negativos de la sangre y la biopsia con aguja, la aguja de biopsia se debe repetir o una biopsia abierta realizada.

Procedimientos percutáneos se deben realizar a través de los tejidos intactos (en lugar de la piel inflamada o ulcerada) para obtener los resultados del cultivo precisos. Guía fluoroscópica o tomografía computarizada para los procedimientos percutáneos es preferible. Idealmente, la biopsia se debe obtener antes del tratamiento con la terapia antimicrobiana. Al menos dos muestras deben obtenerse para que uno pueda ser enviado por tinción de Gram y cultivo (incluyendo aeróbico, anaeróbico, micobacterias, y cultivos de hongos) y la otra para histopatología.

No puede ser necesaria la biopsia ósea para pacientes con estudios radiológicos compatibles con osteomielitis en el ajuste de los hemocultivos positivos o cuando los cultivos de hueso anteriores se han obtenido en un paciente con una clara evidencia de la recaída de la infección ósea anterior. Además, puede ser poco práctico para obtener una biopsia ósea en algunas circunstancias, ya que el sitio de la biopsia puede curar mal en el contexto de la enfermedad vascular avanzada. En tales casos, debe llevarse a cabo la gestión empírica.

Culturas - La identificación del patógeno (s) causal es crucial y se logra mejor mediante biopsia ósea (obtenidos quirúrgicamente o por la intervención radiográficamente guiada). Al menos dos muestras deben obtenerse para que uno pueda ser enviado por tinción de Gram y cultivo (incluyendo aeróbico, anaeróbico, micobacterias, y cultivos de hongos) y la otra para histopatología [28].

Los cultivos de heridas superficiales y fístulas tienen ningún valor porque los resultados no se correlacionan de forma fiable con el patógeno en el hueso subyacente [24,27,29]. Aunque las culturas del tracto sinusal pueden ser de alguna utilidad para la predicción de la osteomielitis, si S. aureus o Salmonella spp se identifican, en general, estos cultivos no valen la pena [30,31]. En un informe de 40 pacientes con osteomielitis crónica, sólo el 44 por ciento de los cultivos de las vías sinusales contenía el patógeno aislado de un profundo pieza quirúrgica [29]. El aislamiento de S. aureus de la cultura fístula tenía algún valor predictivo, aunque la ausencia de S. aureus en el tracto sinusal no impedía su presencia en la biopsia ósea. El cultivo de otros organismos no es predictivo para aquellos que se encuentran en el biopsia de médula [29].

La sonicación de hardware explantado puede ser útil para detectar microorganismos que son altamente adherente al hardware de la fijación, aunque este procedimiento no está disponible habitualmente en la mayoría de los laboratorios de microbiología [19,32,33].

Histopatología - características histopatológicas de la osteomielitis incluyen hueso necrótico con amplia resorción adyacente a un exudado inflamatorio [34]. Esta área se discute en detalle por separado.

Radiografía - El papel general de los estudios radiográficos en el diagnóstico de la osteomielitis se discute anteriormente

Una discusión más detallada de las modalidades radiográficos en el establecimiento de la sospecha osteomielitis se discute en detalle por separado

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - El diagnóstico diferencial de la osteomielitis incluyen:

● infección de tejidos blandos - infección de tejidos blandos puede ocurrir solo o en combinación con osteomielitis. Sondeo a los huesos es suficiente para el diagnóstico de osteomielitis. En general, es prudente seguir de imágenes para la evaluación de la afectación ósea en el contexto de una infección de tejidos blandos crónica que no mejora con terapia antibiótica adecuada; esto ocurre con más frecuencia en el entorno de la diabetes.

● artropatía de Charcot - Agudo Charcot neuroartropatía puede presentar con eritema localizado y calidez; puede ser difícil determinar si estos pacientes tienen la artropatía de Charcot u osteomielitis (o ambos). Por otra parte, los pacientes con artropatía de Charcot comúnmente desarrollan ulceraciones de la piel que a su vez puede conducir a la osteomielitis secundaria. Las gammagrafías óseas, las radiografías simples, y la resonancia magnética (MRI) hallazgos en pacientes con neuroartropatía aguda o crónica pueden ser indistinguibles de los pacientes con osteomielitis aguda. Sin embargo, la RM con contraste puede ser útil para el diagnóstico si se muestra una fístula, la sustitución de la grasa de los tejidos blandos, una colección de líquido, o anomalías extensas ósea. Puede ser necesaria una biopsia de médula en las situaciones anteriores y en los casos de presunta artropatía de Charcot aguda en el que descansar, inmovilización y elevación no conduce a la mejora.

● La osteonecrosis (necrosis avascular del hueso) suele ser relativamente fácil de distinguir de la osteomielitis como causa precipitante, como esteroides, radiación, o el uso de bisfosfonatos está presente. Osteomielitis asociada puede ocurrir en pacientes con osteonecrosis mandibular.

● Gota - Tanto la osteomielitis y la gota se puede presentar con inflamación de las articulaciones. La gota se caracteriza por la presencia de cristales de ácido úrico en el líquido articular; la presentación es relativamente aguda, mientras que la presentación de la osteomielitis es relativamente crónica.

● Fractura - La osteomielitis puede imitar la apariencia de la fractura en imágenes radiográficas; fractura se asocia típicamente con trauma antecedente. En algunos casos, biopsia de médula puede ser necesaria para distinguir estas dos entidades, en particular en la ausencia de curación después de sospecha de fractura.

● La bursitis - Tanto la osteomielitis y la bursitis pueden presentar inflamación de la bursa; osteomielitis implica infección del hueso subyacente mientras que la bursitis implica infección que se limita a la bursa. Los dos se distinguen por la historia clínica, la exploración física, radiografía, y la aspiración bursa

● Malignidad - Tanto la osteomielitis y los tumores malignos pueden presentarse con dolor en los huesos; malignidad se distingue generalmente por formación de imágenes radiográficas y biopsia de médula

TRATAMIENTO - El tratamiento de la osteomielitis incluye la consideración de las cuestiones relacionadas con el desbridamiento, así como la selección de antibióticos y la duración. Terapias complementarias y las complicaciones también se discuten en las siguientes secciones.

Desbridamiento - La osteomielitis con frecuencia requiere tanto el tratamiento quirúrgico para el desbridamiento de material necrótico junto con la terapia antimicrobiana para la erradicación de la infección. En ciertas circunstancias, el tratamiento quirúrgico también puede requerir la colocación de hardware o eliminación y / o revascularización.

Infectious agent Antibiotic Dosing

MSSA Nafcillin 1 to 2 g intravenously every 6 hours

Oxacillin 1 to 2 g intravenously every 6 hours

Cefazolin 1 g intravenously every 8 hours

MRSA* Vancomycin 30 mg/kg intravenously every 24 hours in two equally divided doses; not to exceed 2 g/24 hours unless concentrations in serum are inappropriately low

Coagulase-negative staphylococci Vancomycin 30 mg/kg intravenously every 24 hours in two equally divided doses; not to exceed 2 g/24 hours unless concentrations in serum are inappropriately low

Gram-negative organisms (includingPseudomonas)

Ciprofloxacin 750 mg orally twice daily

Levofloxacin 750 mg orally once daily

Ceftazidime 2 g intravenously every 8 hours

Cefepime 2 g intravenously every 12 hours

Empiric therapy Vancomycin PLUS an agent with activity against gram-negative organisms

COMPLICACIONES - En ausencia de tratamiento adecuado, osteomielitis aguda puede estar asociada con la desactivación o complicaciones potencialmente mortales. Infección supurativa puede implicar estructuras contiguas como las articulaciones y los tejidos blandos, lo que lleva a la

formación de fístula. Osteólisis y fracturas patológicas se han descrito, aunque estas complicaciones son extremadamente raras con el reconocimiento y el tratamiento [53] temprano. Con poca frecuencia, pueden ocurrir diseminación hematógena y sepsis, aunque puede ser difícil determinar si la fuente primaria de infección es el torrente sanguíneo o hueso.

Formación tracto sinusal puede estar asociada con neoplasias, especialmente en el contexto de la infección de muchos años (intervalo de 4 a 50 años) [54]. El carcinoma de células escamosas es el tumor más común asociado con osteomielitis crónica; otros tumores se han reportado incluyendo fibrosarcoma, mieloma, linfoma, plasmocitoma, angiosarcoma, rabdomiosarcoma, y el histiocitoma fibroso maligno [54-61]. La mayoría de los pacientes con neoplasia tienen un historial de intervenciones quirúrgicas repetidas. El desarrollo de un tumor maligno es anunciado por una masa ampliación, aumento del dolor, supuración maloliente, sangrado o evidencia radiográfica de la destrucción ósea. Por lo tanto, la infección recalcitrante que no responde a la terapia convencional debe impulsar la evaluación de biopsia de malignidad desde múltiples sitios (incluyendo la úlcera, tracto sinusal, y el hueso subyacente).

CONCLUSIONES

● osteomielitis se produce ya sea como resultado de la siembra hematógena, la diseminación contigua de la infección al hueso de los tejidos blandos y las articulaciones adyacentes, o la inoculación directa de la infección en el hueso como resultado de un trauma o cirugía. Osteomielitis hematógena suele monomicrobiana, mientras que la osteomielitis debido a la diseminación contigua o inoculación directa suele ser polimicrobiana.

● Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos y bacilos gramnegativos aerobios son los organismos más comunes; otros patógenos incluyendo estreptococos, enterococos, anaerobios, hongos y micobacterias también han sido implicados.

● La osteomielitis aguda generalmente se presenta con la aparición gradual de dolor durante varios días. Hallazgos locales (sensibilidad, calor, eritema e hinchazón) y síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos) también pueden estar presentes. La osteomielitis crónica tiende a ocurrir en el ajuste de la osteomielitis anterior y se presenta con dolor recurrente, eritema, hinchazón o, a veces en asociación con una fístula con drenaje.

● La mayoría de los casos de osteomielitis pie diabético se producen en el entorno de las úlceras que se desarrollan en ausencia de hueso expuesto. Si una úlcera de pie diabético es mayor que 2 x 2 cm o hueso es palpable, osteomielitis es tan probable que no puede ser necesaria la evaluación no invasiva adicional. Los resultados positivos de un ensayo de sonda a hueso son suficientes para el diagnóstico de la osteomielitis.

● Establecer un diagnóstico preciso de la osteomielitis es crítica, ya que la infección puede requerir tratamiento antibiótico prolongado y / o intervención quirúrgica agresiva. Un enfoque de diagnóstico integrado que incorpora las distintas herramientas de diagnóstico se describe en detalle anteriormente.

● La norma de referencia para el diagnóstico de osteomielitis es el aislamiento de bacterias de una muestra de biopsia ósea obtenida mediante una técnica estéril, junto con los hallazgos

histológicos de la inflamación y la osteonecrosis. No puede ser necesaria la biopsia ósea para pacientes con estudios radiológicos compatibles con osteomielitis en el ajuste de los hemocultivos positivos. Los cultivos obtenidos de drenaje del tracto sinusal no son confiables

● La biopsia abierta es preferible a la biopsia con aguja; muestras óseas deben obtenerse en el momento del desbridamiento quirúrgico si se realiza. Biopsia con aguja percutánea es una alternativa para abrir la biopsia; Idealmente, se debe realizar a través de los tejidos intactos y bajo guía radiográfica para optimizar el rendimiento. Biopsia de hueso se debe obtener antes del tratamiento con la terapia antimicrobiana siempre que sea posible.

● leucocitosis puede observarse en la configuración de la osteomielitis aguda, pero es menos común en el ajuste de la osteomielitis crónica. La velocidad de sedimentación de eritrocitos y / o la proteína C-reactiva son generalmente elevada, pero pueden ser normal. Los cultivos de sangre son más propensos a ser positivo en el entorno de la infección hematógena y la enfermedad vertebral; hemocultivos positivos pueden obviar la necesidad de pruebas de diagnóstico invasivo

● El tratamiento de la osteomielitis a menudo requiere tanto el desbridamiento quirúrgico de material necrótico y la terapia antimicrobiana para la erradicación de la infección. La duración óptima del tratamiento antibiótico no es cierto; se sugiere continuar la terapia parenteral antimicrobiana al menos seis semanas desde la última desbridamiento (Grado 2B). Regímenes antibióticos sugeridos se exponen en la tabla (tabla 2). (Ver "Tratamiento" arriba.)