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ehabilitación (Madr). 2013;47(3):186---188

www.elsevier.es/rh

ASO CLÍNICO

steonecrosis en calcáneo en paciente con síndromentifosfolípido

. Muro Guerraa,∗, P. Ugart Sánchez-Mariscalb, G. Fernández Llerac y

. Ceballos Vázqueza

UGC Rehabilitación, Hospital Punta de Europa, Algeciras, Cádiz, EspanaFREMAP, Barcelona, EspanaUGC Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espana

ecibido el 20 de diciembre de 2012; aceptado el 10 de mayo de 2013

PALABRAS CLAVEOsteonecrosis;Síndromeantifosfolípido;Magnetoterapia

ResumenIntroducción: Aunque el síndrome antifosfolípido (SAF) es una entidad bien conocida, ciertasmanifestaciones del síndrome tales como la osteonecrosis (ON) secundaria a eventos trombó-ticos han sido infradiagnosticadas. La necrosis avascular es la complicación ortopédica másfrecuente.Caso clínico: Varón de 29 anos con dolor en talón derecho de 13 meses de evolución, sin trau-matismo, con SAF como antecedente personal. En las pruebas de imagen, se objetiva una ONen calcáneo. A la exploración destacaban múltiples lesiones maculares hemorrágicas dolorosasen la cara externa de pie hasta el talón, siendo normal el resto de la exploración. Fue tratadocon magnetoterapia, mejorando la sintomatología.Discusión: Las manifestaciones ortopédicas del SAF son una característica relativamente nuevay poco conocida. Parece importante tener en cuenta esta entidad en los pacientes con SAF ydolor musculoesquelético, en ausencia de antecedente traumático, ya que se han descrito casosen los que esta enfermedad autoinmune debuta con una fractura a nivel del pie.© 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSOsteonecrosis;Antiphospholipidsyndrome;Magnetic field

Osteonecrosis in calcaneus in a patient with antiphospholipid syndrome

AbstractIntroduction: Although antiphospholipid syndrome (APS) is a well-known condition, certainmanifestations of the syndrome such as osteonecrosis (ON) secondary to thrombotic events

therapy have been under-diagnosed. Avascular necrosis is the most common orthopedic complication.Case report: A 29 year-old man with a 13 month-course of pain in the right heel, withouttrauma, and with a personal history including antiphospholipid syndrome. In the imaging tests,ON in calcaneus is observed. On examination, multiple hemorrhagic macular painful lesions canbe observed on the outer face of the foot up to the heel. The rest of the study examination isnormal. He was treated with magnetic field therapy, with improvement of the symptoms.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: caminomuro@gmail.com (C. Muro Guerra).

048-7120/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.05.001

Osteonecrosis en calcáneo en paciente con síndrome antifosfolípido 187

Discussion: Orthopedic manifestations of APS are relatively new and little known. It seemsimportant to consider this condition in patients with APS and musculoskeletal pain in theabsence of trauma, because cases have been reported where this autoimmune disease debutswith a fracture of the foot.© 2012 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

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dIgrafía ósea) dando como resultado hallazgos compatiblescon ON en calcáneo (figs. 1 y 2). El paciente estaba siendo

Introducción

La osteonecrosis (ON), también llamada necrosis aséptica oavascular, se define como la muerte de un segmento óseoque provoca colapso de la arquitectura, dolor y pérdidade función. Está causada por la interferencia del suminis-tro sanguíneo1 como resultado de un traumatismo localo sin antecedente traumático. La cabeza femoral es lalocalización más común, y la técnica más utilizada paradiagnosticarla es la resonancia nuclear magnética (RNM) yaque es una herramienta muy sensible y específica quepermite describir la existencia de ON incluso en casos clíni-camente ocultos, de otra manera indetectable por métodosde imagen alternativos1,2.

Aunque el síndrome antifosfolípido (SAF) es una enti-dad bien conocida, ciertas manifestaciones del síndrometales como la ON secundaria a eventos trombóticos hansido infradiagnosticadas3. Es un trastorno autoinmune carac-terizado por trombosis arteriales o venosas recurrentesy/o morbilidad gestacional asociada a niveles elevados deanticuerpos antifosfolípido de forma persistente. Se han aso-ciado numerosas manifestaciones no trombóticas con el SAFcomo corea, epilepsia, mielitis transversa, síndrome escle-rosis múltiple-like o manifestaciones cutáneas, pero muypocos estudios han descrito manifestaciones ortopédicas enpacientes con SAF. La necrosis avascular es la complica-ción ortopédica más frecuente descrita en estos pacientes.Como situaciones más excepcionales se describen el sín-drome de dolor regional complejo (SDRC) y la necrosis demédula ósea2.

Hay varios factores de riesgo importantes para el desarro-llo de ON en los pacientes con SAF como el uso de corticoidesy la presencia de anticuerpos antifosfolípido3.

El objetivo de este caso clínico es dar a conocer estaentidad para tenerla en cuenta si nos encontramos con uncuadro de dolor musculoesquelético en paciente con SAF,ya que un retraso en el diagnóstico y tratamiento puedendar lugar a una secuela dolorosa y, por tanto, ser causa dediscapacidad.

Caso clínico

Varón de 29 anos que remiten a nuestra consulta desdeTraumatología por dolor en talón derecho de 13 meses deevolución sin traumatismo asociado. Como antecedentespersonales cabe destacar SAF diagnosticado en 2007 a raízde un episodio de trombosis venosa profunda en miembroinferior izquierdo, tras lo cual estuvo en tratamiento con

anticoagulantes orales.

En un primer momento fueron aconsejadas ortesis plan-tares, pero tras la persistencia de la clínica y la apariciónde livedo reticularis en la región externa del pie y alrededor

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igura 1 Radiografía simple del calcáneo, proyección lateralonde no se aprecian alteraciones óseas.

el maleolo peroneo, el paciente fue remitido a Medicinanterna y se solicitaron pruebas de imagen (RNM y gamma-

igura 2 Imagen de RNM (T2-FFE coronal) donde se aprecia unumento de la intensidad del hueso subcondral que corresponde

osteonecrosis a este nivel.

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secondary APLS. Ann Rheum Dis. 2000;59:494---5.

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ratado con corticoides orales en el contexto de osteoporosisocal.

A la exploración destacaban múltiples lesiones macularesn cara externa de pie hasta talón, de aspecto hemorrágico,o sobreelevadas y dolorosas a la palpación. Presentaba unalance articular de tobillo y dedos libre y no doloroso, sinéficit motor a la exploración por grupos musculares.

El paciente se incluye en tratamiento con magnetotera-ia (15 Hz, 40 G) y tras 20 sesiones de 30 min de duraciónada una, refiere ausencia de sintomatología, siendo laxploración en este momento similar a la previa en ausenciae dolor a la palpación en las lesiones cutáneas.

iscusión

as manifestaciones ortopédicas del SAF son una caracterís-ica relativamente nueva y poco conocida1.

La fisiopatología de la ON en los pacientes con SAF no haido establecida completamente, sin embargo, se han pro-uesto muchos mecanismos que giran en torno a la idea deue el estado de hipercoagulabilidad predispone al paciente

enfermedad vascular que provoca muerte ósea3. En nues-ro caso, se trataba de un paciente joven sin antecedenteraumático diagnosticado de SAF 5 anos antes.

Se ha encontrado asociación entre las fracturas osteo-oróticas y la terapia prolongada con warfarina, y se hasociado cierto deterioro óseo con el tratamiento con ace-ocumarol y heparina de bajo peso molecular (HBPM), peroo está claro si la terapia antitrombótica desempena unapel en el desarrollo de fracturas metatarsianas2,4. Nues-ro paciente llevaba 5 anos tomando anticoagulantes oralesras sufrir un episodio de trombosis venosa profunda, a raízel cual fue diagnosticado de SAF.

No hay un tratamiento estandarizado para la ON, quizáorque la patogénesis no está clara por sí misma y da lugar aontroversia; los enfoques farmacológicos tradicionales noan dado resultados concretos3. Se prescribió tratamientoon magnetoterapia y el paciente mejoró clínicamente sinue se identificaran efectos adversos. Esto coincide con laibliografía ya que la magnetoterapia, además de ser un tra-amiento seguro, ha mostrado su eficacia en el manejo deldema óseo debido a que se le atribuyen efectos relajantes,ntiinflamatorios y analgésicos, así como una mejora en elujo sanguíneo y en el fortalecimiento de la arquitecturasea, consiguiendo un buen control de los síntomas a largolazo5---9.

La relación entre el uso de corticoides y la ON estáien establecida en la literatura. Los corticoides se admi-istran comúnmente a pacientes con otras enfermedadesutoinmunes, pero se usan raramente en pacientes con SAFrimario10, aunque también se han descrito casos de ON enusencia de tratamiento corticoideo11,12. En nuestro caso, elaciente llevaba pocas semanas en tratamiento esteroideon el contexto de una osteoporosis local.

Como conclusión, nos parece importante tener en cuenta

sta entidad en los pacientes con SAF y dolor musculoesque-ético sin antecedente traumático, ya que se han descritoasos en los que esta enfermedad autoinmune debuta conna fractura a nivel del pie2,13.

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C. Muro Guerra et al

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre laublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente

han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

ibliografía

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