Osteopatia visceral

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  • 1. 3 INDICE VISCERALINTRODUCCION9PRINCIPIOS GENERALES 11ZONA TORACICA1 ANATOMOFISIOLOGIA 192 DIAGNOSTICO DE LA ZONA SUPERIOR DEL TRONCO 493 TRATAMIENTO DE LAS FIJACIONES61ZONA ABDOMINAL1 ANATOMOFISIOLOG lA VISCERAL752 FISIOLOGIA ABDOMINAL EN BIPEDESTACION953 LESION OSTEOPATICA VISCERAL1074 CONSECUENCIAS MECANICAS y HEMODINAMICA 113

2. 45 DIAGNOSTICO OSTEOPATICO DE LAS LESIONESVISCERALES1236 PALPACION 1337 PALPACION ESPECIFICA DE ORGANOS 1458 VALORACION y TRATAMIENTODE LAS DISTINTAS VISCERAS 1499 ESTUDIO DEL SISTEMA VISCERAL159 ESTOMAGO INTESTINO DELGADO 193 INTESTINO GRUESO209 PANCREAS245 HIGADO251 VESICULA BILIAR 269 BAZO281 RIaN 284 URETER291ORGANOS SEXUALES FEMENINOSINTRODUCCION3151 ANATOMIA3172 PERTURBACIONES DE LA ESTATICA GENITAL 327 3. 5 3 ANATOMOFISIOLOGIA 333 4 FISIOPATOLOGIA359 S DIAGNOSTICO 369 6 TECNICAS DE NORMALlZACION 377 7 MOVIMIENTOS TERAPEUTICOS393APARATO REPRODUCTOR MASCULINO INTRODUCCION417 1 LA PROSTATA 419 2 DIAGNOSTICO 427 3 TECNICAS DE NORMALlZACION 435 GENERALIDADES RELACIONES GENERALES - CONCLUSiN 443 GLOSARIO451 BIBLlOGRAFIA453 4. 7TRATADO DE OSTEOPATIA INTEGRAL VISCERAL 5. 9INTRODUCCION El estudio de la osteopata visceral hay que enfocarlo desde un plano unitario,siendo el asiento de problemas reflejos (focos irritativos vertebrales), mecnicos porsolicitacin de su sistema suspensor a la estructura corporal (aparato musculoes-queltico), infecciosos que afectan a la zona local produciendo adherencias, opera-ciones quirrgicas, procesos psicosomticos, etc. Todas las manifestaciones de afec-tacin visceral antes citadas terminan afectando de una forma u otra al aparato mus-culoesqueltico por mecanismos de compensacin local o a distancia, por lo que nose puede efectuar un tratamiento a un paciente con un problema tanto estructuralcomo visceral sin valorar sus relaciones y su origen viscerosomtico o somatovisce-ral. siendo el asiento de la mayora de las afecciones que se cronifican de forma reci-divante si no lo restablecemos. Profundizando en el estudio de las relaciones del cuerpo, igual que el apa-rato musculoesqueltico, el conjunto visceral tiene su movilidad, que puede ser alte-rada por innumerables causas, siendo el ostepata el encargado de restablecer lasprdidas de movilidad de origen mecnico.Comparando las restricciones articulares con las viscerales, comprobamos queen el plano musculoesqueltico, la motricidad resulta de una actividad voluntaria,poniendo en juego el SN.C., los msculos y los huesos. Los msculos movilizan lasestructuras seas contiguas unidas entre ellas por un sistema de articulaciones quedeterminan los ejes y las amplitudes de esos movimientos voluntarios. En el plano visceral la motricidad, los automatismos y la motilidad modifican lasrelaciones de las vsceras entre s permitiendo una amplitud de movimiento quetiene. como punto comn con la articulacin sea, unas superficies de deslizamien-to y sus propias leyes de movimiento, diferencindose de la articulacin sea por sufalta de msculo motor. 6. G10AIAEn el apartado visceral es donde podemos entender mejor la importancia detrabajar por planos ya que, tanto la membrana que envuelve las paredes como la quelas tapiza (estructura musculoesqueltica) estn ntimamente relacionadas, estandoexpuestas igualmente a alteraciones tanto biolctricas reflejas vertebrales y cranea-les, como en el tejido celular subcutneo y aparato musculoesqueltico. Estas alte-raciones van a producir retracciones, adherencias y fibrosis con el consiguiente pro-ceso isqumico local implicando los tres planos bsicos (ectodermo, mesodermo yendodermo) y solicitando de las fuerzas intrnsecas del cuerpo el confort (contrac-tura de defensa), el equilibrio (compensacin gravitatoria) y economa (carencianutricional por la restriccin de la movilidad), que afectarn a los sistemas de com-pensacin plvico y escapular, obligando a los msculos a absorber las solicitacionesdel eje vertebral y la prdida de elasticidad en el complejo musculoesqueltico supe-rior e inferior, separados por el diafragma torcico comprometiendo la biomecnicade la unidad funcional o cuerpo. El orden de tratamiento antes de acceder al plano profundo visceral es devital importancia, comenzando por la relajacin muscular, tejido celular sub-cutneo, sistema de sostn articular (recuperar el ballesteo o movimiento pasi-vo), restablecimiento de los puntos pivote vertebrales que condicionan el dolorvertebral y los problemas reflejos y, en ltimo lugar, las superficies de desliza-miento visceral. 7. 11 RINCIPIOSGENERALES 8. P13 R I N e I p I o SSUPERFICIES DE DESLIZAMIENTOLas superficies de deslizamiento de la articulacin visceral estn constituidas deserosas, pudiendo estar en relacin con una pared muscular (hgado, diafragma), conel esqueleto (pulmn, trax), o con otra vscera (hgado, rin). Estas serosas son: Meninges para el cerebro y la mdula. Pleuras para las serosas pulmonares. Peritoneo para las serosas de la cavidad abdominal. Pericardio para las serosas cardiacas.Las vsceras, que ven variar su volumen en unas proporciones relativamenteimportantes y que se desplazan por relacin a los rganos vecinos, estn cubiertasde una membrana fina y tapizada por un mesotelium de clulas aplastadas: la serosavisceral. Esta serosa se continua con la serosa e~.et~ que tapiza la pared de lacavidad. Entre hoja visceral y hoja parietal, existe una hendidura capilar que contieneuna pequea cantidad de lquido seroso, que juega un papel de lubricante.Si las serosas realizan el papel de los cartlagos articulares de las vsceras, ellquido seroso realiza el del lquido sinovial. Comprobamos que toda vscera est cubierta de una serosa y que sta nopuede estar en contacto con la vscera sino con otra serosa, y por medio de un lqui-do lubricante natural.Por lo expuesto, podemos comprobar que una falta de serosidad o de visce-rosidad, comparable a la lesin de la sinovial en la rodilla que terminara, tras unosaos, padeciendo de artrosis, desencadenara una fibrosis, por lo que en la lesin vis-ceral hablaremos de adherencias en vez de artrosis articular. 9. GA 14IALOS MEDIOS DE UNIONEn las tres cavidades del tronco constituidas por la cavidad pleural, la cavidadpericrdica y la peritoneal, las diferentes vsceras no son mantenidas en su sitio uni-formemente, siendo los medios de unin mltiples y variados: La presin intracavitaria y el efecto turgor. El sistema de doble hoja. El sistema Iigamentario. El sistema de los mesos. El sistema de los epiplones. El orden expuesto corresponde con la importancia en el papel de contencinde estos medios de unin.EL SISTEMA DE DOBLE HOlACorresponde a las membranas serosas que envuelven las vsceras, siendo supapel de deslizamiento fundamental para el equilibrio fisiolgico. Si lo comparamoscon las superficies cartilaginosas, separadas por una pelcula sinovial, comprobamosque tambin las vsceras necesitan tener una libertad de movimiento con relacin asus ejes fisiolgicos y es el lquido peritoneal, el lquido pleural o el L.C.R. el que per-mite este deslizamiento entre las membranas.Adems del papel de deslizamiento, tiene el de contencin a travs del efectode ventosa por la ley de las presiones, estas tnicas estn situadas una contra la otrapero separadas por una pelcula lquida, no pueden fisiolgicamente separarse, slodeslizarse una contra otra.EL SISTEMA L1GAMENTARIOLos ligamentos viscerales a nivel de las cavidades pulmonares y abdominalesson unos pliegues pleurales o peritoneales que unen la pared a una vscera o dos vs-ceras entre ellas. Poseen un papel de sujecin y contencin de rganos y vsceras enlos movimientos voluntarios y respiratorios. 10. P 15 R ILOS MESOSN e Slo existen en la cavidad peritoneal, son unos pliegues del peritoneo muy flo- Ijos, su papel de contencin es mnimo. Los vasos y nervios circulan entre las dosphojas, siendo su papel ms importante el de la nutricin.IMeso es un prefijo al que se le une el nombre de la parte digestiva (mesoduo- odeno, mesocolon, mesosigmoideo). Ellos unen los rganos del peritoneo. S GLOS EPIPLONES E N E Presentes en la cavidad abdominal, parecidos a los mesos, son pliegues del peri- Rtoneo que unen los elementos del tubo digestivo entre s. Tienen un papel vasculo- Anervioso importante. L Aunque dbiles, los epiplones se encuentran reforzados lateralmente, efec-Etuando un papel de suspensin de rganos sobre los que se insertan.SEL EFECTO TURGOR (PRESION INTRAVISCERAL)Para un rgano es el hecho de ocupar el mximo sitio en una cavidad bajo elefecto de su elasticidad y de su sistema vascular, realizando un papel primordial en lacohesin visceral. Las tensiones gaseosas y vasculares aumentan la cohesin entre lasdiferentes vsceras.LAS PRESIONES INTRACAVITARIAS Estas presiones deben equilibrar permanentemente las presiones extracavita-rias, constituidas por la presin atmosfrica y la tensin de los msculos de la pared.El efecto turgor y la presin intracavitaria contribuyen a equilibrar la columnade vsceras sobre la que toma apoyo el diafragma. El estudio de la zona visceral se va a realizar en dos partes diferenciadas anatomofisio- lgicamente y divididas por el diafragma en: zona superior o torcica y zona inferior o abdominal. 11. 17ZONA TORACICA 12. 19NATOMOFISIOLOGlzf 13. A21NATOMOF1S1OL O ESTUDIO DE LA ZONA SUPERIOR TORACICA .G. 1: .~ i":!LA PLEURA En la zona superior torcica, las superficies de deslizamiento le correspondena las pleuras, que envuelven los rganos y las paredes, por lo que es importante tenerun conocimiento anatmico y fisiolgico de las zonas que corresponden al tejido quevamos a tener que tratar para recuperar la movilidad y elasticidad.El pulmn est recubierto por la pleura, una membrana serosa dispuesta comoun saco invaginado cerrado, parte de la pleura se adhiere ntimamente a la superficiepulmonar, y su continuacin tapiza la mitad correspondiente de la pared torcica yrecubre gran parte del diafragma y las estructuras que ocupan la regin media deltrax (pleura parietal).Las pleuras parietal y pulmonar se confinan una con la otra alrededor de lasestructuras hiliares, permaneciendo en contacto ntimo y permitiendo el desliza-miento durante las fases de la respiracin, el espacio potencial entre ellas es la cavi-dad pleural. Cuando se acumula aire o lquido entre las dos capas la cavidad se expan-de. Los sacos pleurales derecho e izquierdo forman compartimentos separados, ysolo estn en contacto por detrs de la mitad superior del cuerpo esternal, aunquetambin se encuentran prximas detrs del esfago, a nivel de la porcin media deltrax denominada mediastino (espacio interpleural). La cavidad pleural izquierda esms pequea que la derecha, debido a que el corazn se extiende ms hacia el ladoderecho. 14. 22 PLEURA PARIETAL ANTERIORCpula pleural Clavicula I Costilla_----- --------- Pleura parietal subcostal Pleura parietal-li-_--:-_Trquea mediastnica A Y v. subclavias Bronquio _ _-1------ principal der. AortaA pulmonar der:---- A pulmonar izq. Pleura visceral sobce..-_""".........,;Bronqio principal izq. el pulmn der. Ganglios linfticos---.~--- Hilio del pulmn der.Pericardio Esternn (cortado) Pleura_/---- pericrdiaca metiastnica ------ VI vV11 Cartilagos costales Pleura parietalM. recto abdominal subesternal y subcostal./Linea blanca Pleura parietal~//- M. oblicuo int ~ diafragmtica /DiafragmaM. oblicuo ext. (cortado) PLEURA PARIETAL ANTERIOR - PLEURA DIAFRAGMATlCA Cuello de la costillaVIII Disco intervertebralFondo de saco costodiafrgmatico Cadena simptica izq.(seno costofrnico)N. esplcnico izq. Preura costal (parietal)V. hemicigosCadena simptica dr.Aorta torcicaPleura diafragmticadescendente(cortada) Pleura N. esplcnico der.mediastnica V. cigos EsfagoConducto torcicoHoja izq r. del tendn centralPleura mediastnica Pleura diafragmticaHoja der. del(cortada)tendn central - - - Pleura costalPleura pericrdicaN. (rnicoy pericardio der. con a. y v.N. frnico izq. con pericardiofrnicasa. y v. pericardiofrnicasPleura pericrdic.!....--y pericardio Hoja medo del tendn central debajo del pericardioFondo de sacoPericardiocostodiafragmtico (surco costofrnico~ ~A. y v. mamarias internas -----------~- Fonfo de saco costomediastnico der.//I.., V Cartilago Fondo de sacocostodiafragmtico izq.M. triangular del esternnEsternn Mediastino costal A. y v. mamarias ant. 15. 23ANA ~Z{)2) PLEURA MEDIASTlNAL, COSTAL y DIAFRAGMATlCATO Cartlago cricoidesMOFISA cartida comn der.I A. Yv. subclavias izq. O~: ~ Tronco arterial braquiocfalico Plexo branquial izq. (innominado)Areteria mamariaint. izq. OTronco vertebral braquiocfalicoder. e izq. (innominados)N. vago izq.caN. Irnico der. y a. y v.pericardiofrnicas Cayado de la aortaIV. cava inf.V.cigos Conducto torcico 16. G 24AIA PLEURA PERICARDICA, COSTAL y MEDIASTlNAL DERECHAPlexo branquialTroncos venosos branquioceflicosder. e izq. (innominados) N. vago der. V. intercostal supo der. IV. Vrtebra dorsalTimo visto a travs V. cigosde la pleura mediastnica N. frnico der. ya. y v. pericardiofrnicasVv. pulmonares izq. Ganglios linfticosBordes cortadosde la pleura costal(parietal) Bordes cortados de la pleura costal (parietal)M. intestinal int. Membrana intercostal post. por encima del m. intercostal ex!.Ligamento pulmonarA. Y v. intercostalesV. cava inf. cubiertapor la pleuraCadena simptica Diafrgma cubierto por la N. torcica esplncnico mayor pleura diafragmtica Esfago y plexo esofgico Bordes cortado de la pleura costal (parietal) 17. A 25N APLEURA PERICARDICA, COSTAL y MEDIASTlNAL IZQUIERDA T O M Cpula pleural y fascia de SibsonO F IConducto torcico S Clavcula y m. subclavio 111 Vrtebra dorsal ITroncos venosos branquioceflicosV. intercostal supo izq. zq. (innomnados)O Bordes cortados de la pleura mediastnica LTimo por debajo Ode la pleura G V. hemicidoIA. mamaria Bordes cortados ALigamento arteriosode la pleura costal Gnglio linfticoA. pulmonar izq.Bronquio principal izq. y a. bronquialN. frnico zq. ya. y v. pericardiofrnicasPericardio Bordes cortados dela pleura pericrdcaVv. pulmonares i Bolsa adiposaLigamento pulmonar /.. Fondo de saco costodiafragmtico (seno costofrnico)Bordes cortadode la pleura costal (parietal)Diafrgma cubierto por laCadena smpticapleura diafragmtica Ramos comunicantesEsfago y plexo esofgicopor debajo de la pleuraN. esplcnico torcico mayor Membrana intercostalpost. por encima delm. intercostal ext. 18. GA 26IA PLEURA PULMONAREst adherida de modo inseparable al pulmn sobre todas sus superficies inclu-yendo las fisuras, aunque falta en el rea de la raz del pulmn y a lo largo de unalnea que corresponde a la insercin del ligamento pulmonar.Vrtice Surco para la arteriasubclavia derecha Surco para la venaFisura oblicuacava superiorSurco para la Bronquio lobar vena cigossuperior (eparterial) Borde anterior Arteria pulmonar derechaVena pulmonar Bronquio principal derechoderecha superiorFisura horizontal Surco para el esfago Impresin cardaca Vena pulmonar derecha inferiorFisura oblicua Ligamento pulmonar Base del pulmn Surco para la vena cava inferiorSurco para la arteria subclaviaizquierdaVrticeSurco para la venabraquioceflica izquierdaArteria pulmonarBronquio principal izquierdoSurco para la aorta Venas pulmonares izquierdas Borde posterior ---fIII17 Impresin cardaca Muesca cardacaLigamento pulmonar ---!!IP-;::----~ LingulaBase del pulmn _ _+"-+"- 19. 27ANAPLEURA PARIETAL T O Las distintas regiones de la pleura parietal se suelen distinguir con el nombre Mde la zona a la que tapiza. De esta forma, la porcin que tapiza la superficie interna Ode la pared torcica y los cuerpos vertebrales, se denomina pleura costoverte- Fbral, la que recubre la superficie torcica del diafragma se conoce como pleura dia-Ifragmtica, la que se aplica a las estructuras existentes entre los pulmones seSdenomina pleura mediastinal y la porcin sobre los vrtices pulmonares se cono- Ice como pleura cervical (cpulas de la pleura). Esta ltima, por su implicacin cer- Ovical costal y clavicular Ruede ser la responsable de las lesiones del hombro, cer.Yl:- 11calgias y dorsal as altas con im licacin costal y neurolgica consiguiente, en las que---- ---Oel tratamiento no suele recibir la importancia que merece, siendo resp-onsable de lacronicidad de las lesione_~ecnicas recidivantes que no se restablecen producien- Gdo a la larga, los sndromes com resivos craneocervicales braguiale~ que dificultanla circulacin arterial y venosa al cerebro y extremidades superiores por los meca-nismos de defensa muscular a la prdida de elasticidad, por lo que se detallan a con- I.h."tinuacin las zonas de extensin de las pleura cervical.LJConstituye la continuacin de la pleura costal sobre el vrtice pulmonar,asciende en sentido medial desde el borde interno de la primera costilla hasta elpex del pulmn para llegar al borde inferior del cuello de la primera costilla, des-cendiendo en posicin lateral respecto a la trquea, donde se convierte en la pleuramediastinal y se extiende 3 4 centmetros por encima del primer cartlago costal.Esta porcin de la pleura est reforzada por una membrana suprapleural aponeu-rtica que se inserta: por delante en el borde interno de la primera costilla y pordetrs, en el borde anterior de la sptima apfisis transversa cervical hasta el bordeinterno de la primera costilla, por detrs del surco subclvio, insertndose tambinen la cpula pleural a la que tensa.Plexo branquial Esfago A y v. subclavias izq. Conducto torcico Clavicula y m. subclavo111 Vrtebra dorsalTroncos venosos branquioceflicos V intercostal sup. izq. izq. (innominados) Bordes cortados N. vago izq. de la pleura mediastnicaN. recurrente izq.Aorta V hemcidoA. mamaria accesoriaBordes cortadosLigamento arterioso - de la pleura costalA pulmonar zq. 20. G 28AIA INERVACIONYVIAS DEVASCULARIZACION DE LAS PLEURAS La pleura parietal est irrigada por arterias de origen somtico (intercostales,torcicas internas y mss;ulo-frnicas); sus venas se unen a venas de la pared torci-ca al igual que las linfticas, que drenan en los ganglios intercostales, paraesternales,mediastnicos posteriores y diafragmticas.La inervacin procede de nervios raqudeos, las pleuras costal y diafragmticaperifrica estn inervadas por nervios intercostales y el frnico inerva las pleurasmediastnica y diafragmtica central. Cuando existe una irritacin de las pleuras cos-tal y diafragmtica provoca dolor referido a la parte inferior del cuello y hombrodonde se encuentra el rea de piel inervada por los mismos segmentos raqudeosque el nervio frnico (C3, C4 y CS). La pleura visceral forma parte integrante del pulmn, por lo que la irrigacinarterial y el drenaje venoso corresponden a vasos bronquiales, los linfticos se unena los del pulmn. La inervacin es autnoma y alcanza la pleura visceral a lo largode los vasos bronquiales que la irrigan, los estmulos tctiles o trmicos no produ-cen dolor (al igual que en el peritoneo), al contrario que la pleura parietal que si pro-vocan dolor. As pues, para el tratamiento de las pleuras se ha de trabajar la muscu-latura de la cintura escapular, dorsal y pectoral, el tejido celular subcutneo anteriory posterior, y elastificacin costal para as evitar la resistencia al desplazamiento y eldolor parietal, ya que se utiliza como palanca la parrilla costal. LA CAVIDAD TORACICAEl tratamiento visceral de los pulmones y el corazn no se puede realizardirectamente pero si se puede elastificar indirectamente su sistema suspensor yzonas de fijacin, obteniendo buenos resultados sobre patologas pleurales y delmediastino.Todas las enfermedades infecciosas e inflamatorias de los rganos de la cavidadtorcica producen fibrosis y adherencias que afectan a la movilidad de los rganos yrepercuten sobre el aparato musculoesqueltico local, afectando a la movilidad arti-cular y son la causa de muchas alteraciones crnicas y recidivantes de la zona dor-sal y cervicobraquial, por lo que es importante valorar a travs del interrogatorio yuna palpacin especfica de la zona los antecedentes y restricciones de estas sero-sas. 21. 29 AN AEsta cavidad est limitada hacia arriba y hacia abajo por dos diafragmas:T El diafragma superior, constituido por un sistema aponeurtico- Omuscular y el ligamento suspensor de la bveda pleural.M O El inferior, corresponde al msculo diafragma.F La cavidad torcica est compuesta por dos cavidades pleurales separadas porIel mediastino. S I ORELACIONES L-OEstas relaciones son de dos tipos: G, 1:.1.Con las estructuras musculoesquelticas que constituyen la Acaja torcica.11. Con las regiones situadas a ambos lados de esta cavidad (losdiafragmas y las estructuras que los atraviesan).l. CON LAS ESTRUCTURAS MUSCULOESQUELETlCASDe atrs hacia delante, la cavidad torcica est en relacin con la columna ver-tebral, las articulaciones costovertebrales, costotransversas, las costillas, las articula-ciones condrocostales y condroesternales y el msculo triangular del esternn.11. CON LAS REGIONES SUPRA Y SUBYACENTES Los estrechos superior e inferior de la cavidad torcica estn cerrados dife-rentemente.Abajo. el diafragma cierra la cavidad torcica. Las nicas comunicacionesson tres orificios principales que dan paso a la aorta, el esfago, la venacava inferior y algunos orificios secundarios.Los orificios tendinosos del diafragma tienen poca incidencia sobre laaorta pero ayudan a la circulacin de retorno de la vena cava a travs delmovimiento de bombeo del diafragma.La hipotona del diafragma tendr una incidencia sobre la fisiologa esof-gico-gstrica. 22. G 30AIAArriba, el diafragma es mucho ms pequeo, constituido por fibras ms- culo-ligamentosas, separadas por el mediastino que se abre sobre la regin cervical. Estas fibras se insertan sobre la primera costilla, la clav- cula y D l. El elemento ms importante es el ligamento suspensor de la bveda pleural. El mediastino rene todos los conductos necesarios para la respiracin, la circulacin y la digestin.SUPERFICIES DE DESLIZAMIENTO La cavidad torcica est formada por dos cavidades pleurales, separadas por elmediastino que, contiene la cavidad pleural y pericrdica; estn formadas por un sis-tema seroso, que constituye las superficies de deslizamiento.,. LA PLEURAEs la serosa de los pulmones, compuesta de dos hojas: se distinguen la hojavisceral, recubre el pulmn y la hoja parietal, tapiza la pared de las cavidades pul-monares. La pleura visceral se adhiere dbilmente al pulmn y est compuesta de un epitelio, de una capa de fibras de colgeno elsticas y de una capa sub- pleural que consta de los vasos linfticos. Los pulmones estn divididos en lbulos, separados por profundas fisu- ras, tapizadas por la pleura visceral que les permite deslizar unos sobre otros. La pleura parietal se adhiere fuertemente a los planos subyacentes, y su capa fibrilar vara: Las fibras colgenas dominan a nivel de la parrilla costal y del peri- cardio. Las fibras elsticas predominan en la zona del diafragma. Por debajo del diafragma, en la regin intercostal, circulan vasos linfticos. La pleura parietal es permeable, pudiendo absorber elementos corpus- culares del aire, del lquido que viene del espacio pleural. 23. 31 Se describe esta pleura en cuatro partes: La pleura costal. La pleura mediastinal. La pleura diafragmtica. La cpula pleural. La pleura costal se encuentra fuertemente adherida sobre las costillas, el canal costovertebral y el esternn. La pleura mediastinal une los rganos del mediastino, del esternn a la columna vertebral. Determina junto con la pleura costal un fondo de saco llamado costomediastinal: el revestimiento del mediastino por la pleura parietal est interrumpido por el pedculo pulmonar y se prolon- ga hasta el diafragma, constituyendo el ligamento del pulmn. La pleura diafragmtica se adhiere firmemente al diafragma, tapizn- dolo enteramente. La pleura diafragmtica y la costal forman un fondo de saco, variable segn la respiracin, llamado receso costodiafragmtico. La cpula pleural cubre el vrtice del pulmn. La pleura parietal a este nivel est reforzada por los fascculos msculofibrosos que van a sujetar el cono pleural a las estructuras que componen el orificio superior del trax, constituyendo el aparato suspensor del cono pleural.ti. EL PERICARDIO Compuesto de una serosa pericrdica y un saco fibroso.La serosa pericrdica est compuesta por dos hojillas: una hojilla visceral y otraparietal, que limitan la cavidad pericrdica; las paredes de esta cavidad estn hume-decidas por una serosidad que facilita el desplazamiento de una hojilla sobre la otra. La hojilla parietal est directamente aplicada al saco fibroso. La hojilla visceral tapiza el corazn de abajo arriba hasta el pedculo arterial y continua con la hoja parietal. El saco fibroso es una membrana muy espesa que dobla la hoja parietal sero-sa, formada esencialmente por fibras colgenas que se entrecruzan. Su funcin es lade impedir cualquier dilatacin importante del corazn. 24. GA32IA LOS MEDIOS DE UNION DE LOS PULMONES Y DEL CORAZON1. LOS PULMONES Un sistema de ventosa. El sistema suspensor del cono pleural. El ligamento del pulmn y el ligamento interpleural.EL SISTEMA DE VENTOSAEst creado por la cavidad pleural donde reina una presin negativa. Esta pre-sin obliga al pulmn a permanecer siempre pegado contra la pared. Cuando sobre-viene una abertura de otra cavidad, el pulmn se retracta como una pelota de goma.Es esta fuerza de atraccin la que permite la ampliacin torcica.EL SISTEMA SUSPENSOR DEL CONO PLEURAL Sujeta el cono pleural al esqueleto y se compone de: Unas fibras musculares compuestas del pequeo escaleno a las que se unen, a veces, fibras del escaleno anterior y medio. Unas fibras constituidas por el ligamento vrtebropleural y el ligamento cos- topleural.Este sistema suspensor de la pleura no se inserta directamente sobre la pleu-ra parietal, sino sobre la fascia endotorcica. Esta fascia est presente por todas par- 25. A 33N Ates pero, a nivel del vrtice de los pulmones es donde ms tensiones nos vamos a Tencontrar, siendo punto focal de restricciones fasciales transversas (agujero de Oentrada torcica) que afectan al complejo vasculonervioso por implicacin del ngu-Mlo articular del hombro y musculatura del cuello.O Esto explica el que muchas veces intentemos restablecer los sndromes de la F Ia costilla, cervicobraquialgias, dorsalgias, precordialgias y al poco tiempo estn conIlos mismos sntomas y enmascaran sntomas de alteraciones pulmonares crnicasScon tendencia a las infecciones por estreptococos o virus.I OAunque directamente no podemos tratar el pulmn, si podemos elastificar su Lsistema suspensor para mejorar el movimiento, elasticidad y capacidad de adapta-cin.O GLas tcnicas de tratamiento por elastificacin indirecta se vern ms adelante. I AEL LIGAMENTO DEL PULMONEst compuesto por el plieguede la pleura bajo el hilio pulmonar,prolongndose hacia abajo, hasta eldiafragma.Los ligamentos del pulmnestn estrechamente unidos al es- Ligamento pulmonar ----?!i~--fago por la fascia periesofgica.EL LIGAMENTO INTERPLEURALFormado por la unin de dos fondos de saco inte- racigo-esofgicos. 26. 3411. EL CORAZON Posee mltiples medios de unin: Un sistema de ventosa. Un sistema ligamentario.EL SISTEMA DE VENTOSAEs el mismo que para el pulmn y sus pleuras. La serosa parietal tapiza la caraprofunda del saco fibroso y la serosa visceral tapiza el corazn. El saco fibroso esttapizado, adentro por el pericardio parietal y afuera, por la pleura mediastinal.EL SISTEMA L1GAMENTARIO Estabiliza el corazn hacia arriba, abajo, atrs y adelante. Arriba y hacia adelante, por el ligamento esternopericrdico superior. Arriba y hacia atrs, por el ligamento vrtebropericrdico. Abajo y hacia atrs, por los ligamentos frenopericrdicos derecho e izquierdo. Abajo y hacia adelante, por el ligamento esternopericrdico inferior. Abajo, por el ligamento frenopericrdico anterior. Los ligamentos del pericardioCorte de la aorto_ _ ligo esternopericrdico supoVena cava supo - - - *i rt - - - EsternnPedculo pulmonar derecho -=:::-1"1-.:11 Lig. esferno-Lig. freno-pericrdico -----,;>:1riJ;;!;1- - pericrdico nf.derecho ."""::rf--=~- Ligamento freno- pericrdico ant.La fijacin lateral del corazn la realizan los pulmones y sus pleuras. 27. 35ANAANATOMIA TOPOGRAFICATOMA la hora de realizar las elastificaciones de las fascias en restriccin de movili- Odad, es necesario conocer la localizacin anatmica de los rganos y sistemas de fija-Fcin y sus referencias seas que nos permitan situar las manos lo ms selectivamenteIposible sobre la zona en lesin, para conseguir una mayor efectividad en el trata-Smiento y resultados posteriores.IO Ll. LOS BRONQUIOS O:.GEl punto esencial es la bifurcacin de la trquea, situado a nivel de D4 y D5 enPiel plano vertebral y del manubrio esternal en la zona anterior. Los bronquios se sitan en una direccin oblicua hacia abajo, afuera y ligera-mente hacia atrs, siendo ms importante la oblicuidad a derecha que a izquierda. Ladivisin de la trquea no tiene lugar exactamente sobre la lnea media sino ligera-mente a la derecha. El bronquio derecho es ms corto que el izquierdo y de ms cali-bre. El bronquio izquierdo es cncavo hacia arriba y afuera.11. LOS PULMONES Los puntos importantes son: los lmites superior e inferior del pulmn, la loca-lizacin de los senos costodiafragmticos, el seno mediastinal anterior izquierdo, lasfisuras interlobulares y los hilios.a)El cono pleural es el techo superior del trax, formado por la l costi-lla y la articulacin e7/D 1. El cono pleural es la nica parte pleuropul-manar palpable.b)El lmite inferior de los pulmones, en posicin de inspiracin media,est hacia atrs de la lnea horizontal que pasa por la parte superior deDI l. Hacia adelante para el pulmn derecho, este lmite est esquemati-zado por una lnea descendente de la articulacin condrocostal, de la 6costilla, que desciende oblicuamente hacia afuera y hacia abajo, hasta launin de la lnea axilar y de la 7 costilla.c)El seno costomediastinal:A la derecha, sigue el borde anterior del pulmn hasta el fondo de sacocostomediastinal. 28. G 36AIAA la izquierda, sigue el borde anterior del pulmn, hasta el cuarto cart- lago costal; a partir de ah, se aleja notablemente del fondo de saco cos- tomediastinal, no dejando al descubierto el pericardio que se extiende en la extremidad interna del quinto espacio intercostal. d)Los senos costo diafragmticos: Tanto a derecha como a izquierda, comienzan en las extremidades infe- riores de los senos costomediastinales, alejndose hacia afuera, cruzando la dcima costilla sobre la lnea axilar, siguiendo hacia adentro y hacia arri- ba hasta la 12" articulacin costovertebral. e)Las fisuras interlobulares: La fisura izquierda nace atrs, a nivel de la 3" articulacin costovertebral; se aleja lateralmente rodeando el borde del pulmn y desciende oblicuamen- te hacia abajo y adentro, hasta la 6" articulacin condrocostal izquierda.FisuraFisurainferior izquierdaderecha 29. 37 A N A T Fisurasuperior O derecha M OF IS I O 1.: GFisuraizquierdaFisurainferiorderechaLa gran fisura derecha, se encuentra a nivel de la 4" articulacin costo-vertebral.La pequea fisura existe solamente a derecha. Nace en la unin del 4espacio intercostal y de la lnea medio-clavicular sobre la gran fisura,rene el borde mediastinal, a nivel del 4 cartlago costal hacia delante.Estas fisuras son largos cortes practicados en los pulmones, estn tapiza-das por la pleura visceral, que permite el deslizamiento de un lbulosobre el otro. 30. G38AIA 111. EL CORAZONTomando como referencia un trax con dimensiones medias, la silueta cardia-ca podramos definirla como un cuadriltero, cuyos cuatro ngulos ocupan lossiguientes puntos: Los ngulos superiores estn situados a cada lado del esternn, en el 2 espa- cio intercostal y a un travs de dedo hacia afuera del esternn. El ngulo inferior derecho corresponde a la extremidad esternal del sexto espacio intercostal derecho. El ngulo inferior izquierdo se encuentra en el 5 espacio intercostal izquier- do, un poco por debajo y hacia dentro de la mamila.FISIOLOGIA DEL MOVIMIENTO Los diferentes movimientos a nivel de las vsceras en la cavidad torcica son: La movilidad La motilidadLA MOVILIDADLOS PULMONESEstn en movimiento bajo el efecto de la motricidad, de la respiracin y de lamotilidad.Cada pulmn sigue el movimiento de su hemitrax, deslizndose a travs delas pleuras y su expansin se realiza en unas direcciones y ejes idnticos a los movi-mientos del trax. En una inspiracin forzada, cada hemitrax va a aumentar de volu-men acompaando el pulmn a este movimiento, ya que se encuentra adherido a susparedes. El diafragma desciende as como la pleura diafragmtica. La parrilla costal del hemitrax realiza una expansin anterior y lateral, arras- trando a la pleura costal en su movimiento. 31. A 39N A La expansin del hemitrax, y del pulmn, se realiza gracias al descenso del dia- Tfragma y al ensanchamiento costal. La pared pleuromediastinal est fija. O El cono pleural est fijo ya que el diafragma superior del trax est formado Mesencialmente por estructuras tendinosas.OF El pulmn, siendo elstico para aumentar su volumen, est sometido a una fuer- Iza (F), ejercida sobre su pleura costal, pero tambin a una tensin (T) sobre su pleu-Sra mediastinal, para evitar ser desplazado en bloque hacia afuera.I OL OG: I T AEl movimiento del trax es la suma de los movimientos de cada unidad costo-vertebral, es decir de la vrtebra dorsal y su par de costillas (explicadas en el Tratadode Osteopata Integral titulado Columna Vertebral en el apartado de fisiologa res-piratoria de la columna dorsal) y, como los pulmones siguen estos movimientos,antes de pasar a un tratamiento visceral restableceremos, en primer lugar, las lesio-nes vertebrales y despus las costales.El conjunto de esos movimientos costales aumenta todos los dimetros decada hemitrax, el pulmn, siendo elstico, va a aumentar de volumen en una espe-cie de rotacin dilatacin externa. Las prolongaciones de las costillas representan enel siguiente dibujo, la pleura mediastinal. 32. GA40IAEl pulmn, fijado al mediastino, va a ser estirado lateralmente alrededor de esecentro individual posterior. A nivel pulmonar, ese centro se encuentra en el bronquio pice por el lbulosuperior y por el rbol bronquial y por el resto del pulmn.El estiramiento del parnquima pulmonar se efecta en un movimiento derotacin externa con la pleura mediastinal fija.La expansin pulmonar ser mxima hacia adelante para el lbulo superior(palanca de bomba) y lateralmente para el lbulo inferior (asa de cubo). El lbulomedio derecho se mueve como el lbulo superior.El movimiento de rotacin externa del pulmn en la inspiracin se efecta atravs del eje bronquial que tiene una direccin oblicua hacia abajo y hacia afuera. El bronquio izquierdo es menos oblicuo que el derecho.Resumiendo, la movilidad del pulmn en inspiracin efecta una rotacinexterna del parnquima segn un eje vertical, para el lbulo superior y oblicuo, haciaabajo y afuera, para el lbulo inferior. 33. 41EL MEDIASTINOEst compuesto del corazn y del conjunto de tubos por los que circula el aire,la sangre y el bolo alimenticio. EL CORAZON Los movimientos del corazn tienen un ritmo ms rpido que los del pul- mn y, a pesar de las vibraciones propagadas a las vsceras adyacentes por las pulsaciones arteriales, es raro encontrar alguna incidencia de esta bomba sobre las vsceras de la caja torcica por su sistema de amorti- guadores. Este sistema est compuesto, de dentro a fuera: De la serosa pericrdica con su doble hoja, permitiendo el desli- zamiento. Del saco fibroso pericrdico, impidiendo toda dilatacin impor- tante del corazn. De las pleuras mediastinales que participan tambin en la amor- tiguacin del ritmo cardiaco. De la presin lateral pulmonar. EL RESTO DEL MEDIASTINO Est comprendido entre dos lminas pleurales mediastinales sagitales lateralmente, el esternn hacia adelante y la columna vertebral hacia atrs. 34. 42 En la inspiracin, los ligamentos de los pulmones y de los bronquios ejer- cen una tensin isomtrica sobre los pulmones para evitar que se des- placen en bloque lateralmente. En la fuerza (F I YF2) de expansin torcica y pulmonar, el ligamento del pulmn derecho e izquierdo y sus bronquios responden por una tensin isomtrica de T I YT2 sobre la pleura visceral de los pulmones en senti- do opuesto, anulndose. Las dos pleuras parietales mediastinales estn unidas por el ligamento interpleural, que es la unin de los fondos de saco inter-artico-esofgicos. Las dos fuerzas (F I Y F2) se equilibran sobre esta lmina sagital.LA MOTILlDADLa motilidad es la actividad que tiene cada vscera. La motricidad procede deuna actividad muscular voluntaria bajo la dependencia del S.N.e. La movilidad tienesu origen en una actividad muscular rtmica involuntaria y automtica, bajo la depen-dencia del sistema nervioso autnomo.Nota: en el corazn no podemos hacer el diagnstico por palpacin de su motilidad porquedar sta enmascarada debido a su gran movilidad; por lo que nos centraremos en lamotilidad del mediastino, tomando como referencia el esternn. La motilidad del mediastino es la del esternn, con lo que en los desplaza-mientos producidos por la respiracin comprobamos que en inspiracin la parte altadel mediastino, al igual que el esternn van a bascular hacia adelante. El eje del movi-miento es horizontal y frontal, pasa por la base del ventrculo derecho. Por lo expuesto sacamos en consecuencia que el tratamiento visceral en laparte superior del tronco va dirigido a su sistema suspensor, ligamentos y zonas defijacin resumidas en las superficies pulmonares para liberar los lbulos afectados(pleura visceral), pleura diafragmtica, pleura mediastinal y sistema suspensor delcono pleural, para restablecer el movimiento a las serosas de forma indirecta.Las fijaciones se van a transmitir a la zona abdominal a travs del diafragma conlo que consideraremos a este msculo como centro pivote importante de diagns-tico y tratamiento en las fijaciones asociadas. 35. A43 N A LA RESPIRACION y EL DIAFRAGMA T O MEl diafragma es un tabique msculo-tendinoso que separa la cavidad torcicaOde la abdominal y por lo tanto forma el suelo de la cavidad torcica, su origen est Fen la salida del trax y consta de tres partes: esternal, costal y lumbar. I S El origen esternal est formado por dos bandas carnosas que salen de la caraIposterior del apndice xifoides. OEl origen costal est formado por bandas carnosas que se entrelazan con las Lde origen del msculo transverso del abdomen. Estas bandas salen de las superficiesOinferiores de los cartlagos costales y partes adyacentes de las 6 ltimas costillas,Gtanto del lado derecho como del izquierdo. I ALa porcin lumbar consiste en un pilar derecho y otro izquierdo y unosarcos costolumbares interno y externo a derecha e izquierda. Los pilares tendino-sos se entrecruzan con el ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral yse insertan en las caras anteriores de los cuerpos vertebrales lumbares y discosintervertebrales correspondientes a la derecha en los tres primeros cuerpos verte-brales lumbares y a la izquierda en las dos primeras. El arco costolumbar interno es un engrosamiento de la aponeurosis que cubre el msculo psoas mayor, se extiende desde la cara lateral del cuerpo de la 1" Y2" vrtebra lumbar. El arco costolumbar externo pasa a travs del msculo cuadrado lumbar, se extiende desde las apfisis transversa de la primera vrtebra lumbar hasta la punta y borde inferior de la duodcima costilla.A partir de la amplia extensin de origen, las fibras convergen para insertarseen un tendn central en forma de hoja de trbol. La contraccin de la porcin mus-cular del diafragma estira hacia abajo el tendn central, aumentando de esta formael volumen de la cavidad torcica originando la inspiracin.La inervacin del diafragma se realiza por los nervios frnicos derecho eizquierdo, los cuales son ramas de los plexos cervicales derecho e izquierdo y reci-ben sus fibras principalmente del cuarto nervio cervical, con alguna contribucin deltercero y quinto.A travs de los orificios del diafragma, varias estructuras pasan entre la cavidadtorcica y abdominal: 36. GA44IAEl hiato artico a nivel de la duodcima vrtebra dorsal, y en realidad seforma entre el diafragma y la vrtebra.El hiato esofgico a nivel de la dcima vrtebra dorsal, en la parte musculardel diafragma. Tambin da paso a los nervios vagos derecho e izquierdo y a peque-as arterias y venas esofgicas. El orificio para la vena cava inferior entre la sptima y novena vrtebras dor-sales, en la unin de las hojas derecha y media del tendn central, tambin pasan algu-nos del nervio frnico derecho.Los nervios esplcnicos mayor y menor el lado izquierdo y derecho atraviesansus respectivos pilares y la vena hemiacigos. Por lo general las cadenas simpticas noatraviesan el diafragma, sino que pasan por detrs de los arcos costolumbares inter-nos.La base del saco fibroso pericrdico se mezcla parcialmente con la hoja mediadel tendn central. Las porciones diafragmticas de la pleura parietal estn estre-chamente mezcladas con las caras superiores de las porciones derecha e izquierdadel diafragma. En el lugar en que la pleura diafragmtica se refleja en ngulo agudopara convertirse en pleura costal, se forma el fondo de saco costodiafragmticoizquierdo o seno costofrnico.En el punto en que la pleura costal se refleja para convertirse en pleura peri-crdica, se forma el fondo de saco mediastnico. LA RESPIRACION: EL DIAFRAGMAESTRUCTURA DEL TORAXLa cavidad torcica tiene tres compartimentos separados entre s por tabica-ciones de la pleura. El lugar ocupado por los pulmones es la porcin pleural; el espa-cio comprendido entre los pulmones est ocupado por el esfago, trquea, vasossanguneos de calibre grueso y corazn. A este espacio entre los pulmones se ledenomina mediastino. La hoja parietal de la pleura recubre toda la cavidad torcica, es decir: la super-ficie interna de las costillas, la parte superior del diafragma y el mediastino; de estaforma, existe un saco pleural que envuelve cada pulmn. 37. A 45 NA El trax desempea un papel importante en la respiracin; por la forma elpti-Tca de las costillas y el ngulo con que stas se unen al raquis, el trax se torna mayor Oal dilatar la jaula y menor al contraerla. Los cambios de volumen del trax son losMque producen la inspiracin y la espiracin. La inspiracin eleva las costillas yaumen-Ota la profundidad y el dimetro del trax. FISMECANISMO DE LA INSPIRACION y LA ESPIRACION l. OEl acto de la respiracin consta de inspiracin y espiracin, repetidas rtmica- Lmente.~Ol~ ;T1l"INSPIRACION ~La inspiracin se efecta de la manera siguiente: por influjo de los impulsos ner-viosos se contraen los msculos participantes en el acto de la inspiracin: MUSCULOS INTERCOSTALES EXTERNOS, que se originanen las costillas (en su borde inferior) y se insertan en el borde supe-rior de la costilla subyacente. Este msculo tiene como funcin elevarlas costillas. Se encuentra inervado por los nervios intercostales. MUSCULOS INTERCOSTALES INTERNOS, que se originan enlas caras internas de las costillas (en su borde inferior) y se insertan enel borde superior de la costilla inmediatamente inferior. Su funcin esdeprimir las costillas y est inervado por los nervios intercostales. MUSCULO DIAFRAGMA, que tiene varios orgenes y nicamentese inserta en un tendn central.Se origina: En la apfisis xifoides. En los seis cartlagos costales inferiores. En la porcin dorsolumbar, mediante pilares musculares en los cuerpos delas vrtebras de DI I a L2 y mediante dos arcos fibrosos a cada lado, lla-mados ligamentos arqueados, tanto interno como externo (ver la figura). El msculo diafragma se encuentra inervado por el nervio frnico, pro- cedente de C3, C4 y CS. 38. GA 46IA SUPERFICIE ABDOMINAL, LADO IZQUIERDO VISTA DESDE ABAJO Otros msculos tambin intervienen en la inspiracin, como son los supracos-tales, escalenos, E.CM., serratos, pectorales, etc...El diafragma al contraerse desciende, es decir se aplana, impulsando a las vs-ceras abdominales (de ah su importancia en la osteopata visceral). El aplanamientoconduce al aumento de la dimensin vertical de la cavidad torcica. Por la contrac-cin de los msculos intercostales externos, las costillas se elevan, aumentndose aslos dimetros de la caja torcica y aumentando as el volumen total de dicha cavidad. Debido a que en la cavidad pleural falta aire y la presin en el interior de lamisma es negativa, los pulmones se dilatarn aspirando aire del exterior, a travs delas vas respiratorias.ESPIRACIONLa espiracin se produce a continuacin de la inspiracin. Los msculos queparticipan en la inspiracin se relajan, elevndose por lo tanto el diafragma. Las cos-tillas, por accin de los msculos intercostales internos y por su propio peso, caen.El volumen de la cavidad torcica disminuye, los pulmones se estrechan, la tensinen el interior aumenta y el aire es expelido al exterior a travs de las vas respira-torias. Los movimientos respiratorios son rtmicos. En el adulto, en estado de repo-so, tienen lugar de 16 a 20 movimientos respiratorios por minuto; en los nios la res-piracin es algo ms frecuente (en el recin nacido cerca de 60 por minuto). Comonorma, la carga fsica, sobre todo en personas poco entrenadas, se acompaa de unaumento de la frecuencia de la respiracin igual que en muchas enfermedades. 39. 47ANA Se distinguen dos tipos de respiracin:T La abdominal, siendo predominante en los hombres.OM La torcica, primordialmente en las mujeres.OLa dilatacin y la contraccin del diafragma son importantes, ya que stosFmovilizan las vsceras de la cavidad abdominal, facilitando el drenaje natural de las Imismas y masajendolas. SI El diafragma es un msculo que se ha de tratar prcticamente en todas lasOpatologas, ya que como se ha visto anteriormente, influye en todos los problemasabdominales. Cuando veamos a un paciente que presente falta de movilidad en lasLcostillas, lordosis acusada (sobre todo a nivel de DI 1, D 12 Y L1), debemos de pre-Osumir falta de movilidad del diafragma y por lo tanto, debemos normalizarlo.GI El diafragma es un msculo esencial en los siguientes procesos fisiolgicos: ~1.- Proceso de la fonacin. 2.-Es un buen motor de vsceras, masajendolas en su movimiento. Esto esdebido a que, normalmente, en su contraccin suele descender cercade 8 cm. 3.-El buen funcionamiento del diafragma es esencial para favorecer la circu-lacin de retorno (circulacin venosa), ya que acta como una bomba. 4.-Participa en el buen funcionamiento del corazn, ya que en el diafragmase encuentra insertado el pericardio. Cada vez que el msculo diafragmase relaja, ejerce una presin ascendente sobre el corazn, ayudndole portanto en su funcin de bombeo. 5.-El diafragma acta de forma favorable sobre el proceso de la digestin.En los siguientes casos particulares debemos normalizar el diafragma antes denormalizar cualquier otra vscera. Hernia hiatal. Problemas de la circulacin de retorno de los miembros inferiores. Patologas derivadas de la mala vascularizacin de los rganos abdominales. Patologas respiratorias, sobre todo en los bloqueos en inspiracin antifisio- lgica del diafragma. Patologas variadas de los rganos abdominales. 40. G 48AIAComo norma, se ha de tratar el diafragma en todas las manipulaciones que rea-licemos, ya que, como hemos visto, influye en casi todas las patologas. RELACION ABDOMENTORAXLa movilidad de las vsceras contenidas en el peritoneo est regida por leyesfsicas. Estas leyes pertenecen a la mecnica de las presiones de los fluidos y de losgases.La presin de la cavidad peritoneal es mayor que la presin pleural. Esas cavi-dades estn separadas por el diafragma, que parece que aspirara permanentementelas vsceras abdominales, ofreciendo una relacin de continuidad elstica entre lasdos cavidades. En esta aspiracin se solicitan la cavidad pleural y abdominal por loque cualquier adherencia en alguna de las serosas afectar al diafragma y a su conti-nuidad en el movimiento sobre los rganos. 41. 49 :IAGNOSTICO iDE LA ZONA SUPERIORDEL TRONCO 42. D 51I A G N O S T I e O DIAGNOSTICO DE LA ZONA SUPERIOR DEL TRONCOEL INTERROGATORIO Nos ayuda a diferenciar si la afeccin del paciente es de nuestra competenciay contribuye a relacionar mejor la zona visceral en lesin con sus implicacionesmecnicas.El interrogatorio debe remontarse al traumatismo del nacimiento y a todas lasagresiones fsicas, virales, microbianas y psquicas hasta la fecha actual. En el plano pul-monar, si ha tenido infecciones (neumonas, tuberculosis, etc.).EL EXAMEN CLlNICOLA TENSION ARTERIALLa diferencia de tensin arterial entre los dos brazos nos orienta sobre unaposible afeccin hemilateral pleuropulmonar.DERMALGIAS REFLEJAS Se localizan con el pinzado rodado y nos orientan de la posible afeccin comodiagnstico diferencial.Se comparan las zonas de dolor y espesamientos de la piel con el otro lado. 43. GA52IA ZONAS METAMERICAS ANTERIORES DEL DIAGNOSTICO DEL TRONCOPROYECCION DE LAS DISTINTAS VISCERASPULMONLa zona metamrica del pulmn en la que aparece la dermalgia refleja es la lneaaxilar.Muchas enfermedades pulmonares van emparejadas con una reaccin pleuralque se puede o no determinar clnicamente. Una pleura que se encuentre daadaprovoca reacciones parietales directas. Estas reacciones parietales, por lo tanto, pue-den esconder un dao pulmonar. En muchos casos, encontramos dermalgia refleja enla parte anterointerna subclavicular, que correspondera al punto de acupuntura 25del rin (Shengang),exactamente a niveldel segundo espaciointercostal (segmen-tos entre D I-D4). "CORAZONLa dermalgia refleja del corazn se encuentra en el 3 y 4 dermatoma izquierdoy aparece en el mismo momento de la aparicin de una patologa funcional.Normalmente, las adherencias aparecern en la parte anterointerna del cuarto espaciointercostal izquierdo, hasta poder llegar a abarcar toda la lnea mamilar horizontal. Si esmuy grave la patologa, encontraremos reaccin celultica en toda la zona precordial. 44. D 53 IA A veces existe una extensin al hueco axilar.GSern dos puntos en los que nos encontraremos la dermalgia refleja, el terce-Nro y el cuarto espacio intercostal izquierdo, muy prximos al esternn, incluso pue-Oden ser reactivos cuando un electrocardiograma es normal. Si presumimos patologa Scardiaca y no existe dermalgia refleja en un principio, le haremos realizar al paciente T20 flexiones de cadera y posteriormente probaremos el reflejo en las zonas meta-Imricas. Nos podremos encontrar dos casos:eO1.- Los puntos se modifican ligeramente despus del esfuerzo pero desapare-cen despus, a medida que la respiracin y el pulso se corrigen. 2.- Prueba positiva, en la que los puntos reflejos se amplifican y aparece la zona mamilar a nivel del 4 dermatoma. En un caso extremo nos encontraremos una hiperemia e hiperestesia de toda la zona precordial.Algunas veces, an existiendo lesin no nos encontraremos reflejo ya que elpropio organismo lo ha podido compensar. En estos casos, hemos de introducir unfactor irritativo (esto es aplicable para cualquier vscera). Por ejemplo una insufi-ciencia artica latente o un estrechamiento mitral, bien tolerado y compensado, noser revelado por una dermalgia refleja; por el contrario, una taquicardia corriente loocasionar.Algunas personas que presentan cardiopatas reflejan otro punto que seencuentra a tres traveses de dedo ms o menos, en el tercio proximal de la clavcu-la izquierda, en forma de tirante. Si palpamos en este punto, haremos aparecer unasensacin dolorosa con irradiacin al brazo, borde cubital del antebrazo (irritacindel nervio cubital). Hemos de tener cuidado porque un problema vertebral de D3 y/o de D4puede provocar reaccin en los dermatomas antes mencionados; en este caso,hemos de comprobar que no exista dermalgia refleja en la regin derecha.ANGUSTIALa angustia se refleja en el 5 dermatoma izquierdo, a la altura del plexo car-diaco. Existe un punto, situado equidistantemente entre el borde esternal izquierdoy el pezn, que corresponde al 5 espacio intercostal. Este punto fue descubierto porLivet en 1.923; es un punto que se encuentra reactivo con mucha frecuencia y siem-pre denota angustia, pero tambin puede indicar problemas a nivel digestivo. 45. 54Existe un tercer punto situado ms arriba, en el borde superior del manubriodel esternn y que corresponde al tercer dermatoma; se identifica con mucha facili-dad ya que es muy sensible a la palpacin. La dermalgia refleja en esta zona indica unestado de ansiedad menor, suele molestar hasta el roce de la ropa y llevar el cue-llo de camisas abrochado.ESOFAGO La dermalgia refleja del esfago se encuentra ubicada en el 2 y 5 dermato-mas. El punto de mxima excitacin cuando existe una patologa de esfago seencuentra en la lnea esternal derecha, a nivel del 5 dermatoma. Tambin encontra-remos reflejo esofgico en el 2 espacio intercostal derecho, prximo al esternn.Algunas veces encontramos una reaccin dolorosa precisa sobre la 6" vrtebradorsal, con reaccin paravertebral derecha.RESUMEN GRAFICO DE LAS ZONAS METAMERICAS ANTERIORESDEL TRONCOEsfago 1-----t~~A~~:l-__4Pulmn -+---------,H-~....,....-.-i~-Corazn -t---r-fl"~~~~~..3:;..Lf+f-- Corazn...........""-==+--+-1+-1- AngustiaEsfnter del cardias 46. 55DIALA AUSCULTACION G Nos informa de los ruidos cardiacos y pleuropulmonares (alteraciones de ven-Ntilacin, ritmo cardiaco, etc.).OS A continuacin se exponen las zonas del trax donde el sonido del flujo san- Tguneo, a travs de las vlvulas, suele orse mejor.I Area artica: situada sobre el cartlago de la segunda costilla derecha. Area pulmonar: situada en el segundo espacio intercostal izquierdo, corres- ponde a la vlvula pulmonar. Area tricuspdea: situada en la parte inferior del cuerpo del esternn. Corresponde a la vlvula auriculoventricular derecha (tricspide). Area mitral: situada sobre el cartlago de la 4" a S" costilla izquierda. Corresponde a la vlvula auriculoventricular izquierda (mitral).Area pulmonar Area artica) Area mitralLA PERCUSION Seala los lmites del pulmn y perturbaciones ventilatorias, siguiendo la cali-dad de los sonidos devueltos.Nota: comprobar el cuadro general de percusin (pg. 129) 47. G56AIA TEST DEL SISTEMA SUSPENSOR DEL CONO PLEURAL Se realiza con el paciente en sedestacin. El terapeuta a la espalda, atrapa lacabeza del paciente con una mano y el antebrazo, realizando un movimiento de rota-cin y lateralizacindel cuello del mismolado, mientras con laotra mano estabilizael tronco, sujetandolas primeras costillaspor debajo de la cla-vcula. La limitacinde uno de los ladosnos confirma la res-triccin.Nota: comprobar la relacin con la lesin de la Ia costilla.VARIANTE. E.N SUPINO El terapeuta a la cabecera de la camilla, atrapa con una mano el maxilar infe-rior y sita la otra a nivel de la 2" costilla, debajo de la clavcula y moviliza la cabezaen extensin y rota-cin contraria. Larestriccin de movili-dad de uno o amboslados nos confirma lalesin. 48. D57 I ATEST DE MOTILlDAD PULMONAR G NPaciente en supino. El terapeuta, del lado contrario, sita una mano sobre cadaOlbulo pulmonar, siguiendo el comportamiento con la respiracin en inspiracin,Srotacin externa, espiracin, rotacin interna. La prdida de movilidad en un sentidoTnos confirma la lesin. Para el lbulo medio se fijar tanto el inferior como el supe- Irior para comprobar la restriccin. Cuando hay una fijacin, el movimiento de expan- esin lateral no se realiza (rotacin externa), confirmndonos la lesin. O LOBULO SUPERIOR E INFERIOR DEL PULMON IZQUIERDO LOBULO SUPERIOR YMEDIODEL PULMON DERECHOLOBULO INFERIOR YMEDIO DEL PULMON DERECHO .Gr -5, ~ 49. GA 58IA TEST DEL MEDIASTINO Paciente en supino. El terapeuta al lado, sita una mano en la zona esternal y lepide al paciente que efecte una respiracin lenta y profunda, siguiendo el compor-tamiento superior en la inspiracin e inferior en la espiracin, al mismo tiempo quelos desplazamientoslaterales en la espira-cin. La diferencia deamplitud en algunode los sentidos nosconfirma la lesin,previa induccin pasi-va sin respiracinpara confirmarla.TEST RESPIRATORIO Se efecta situando las manos en el reborde costal siguiendo el comporta-miento en la fase de inspiracin y espiracin forzada. Si en un lado o en los dosencontramos una restriccin o prdida de movilidad, nos confirma la lesin. 50. 59 DIATEST DE BALLESTEO GN Es complementario del anterior para confirmar la prdida de elasticidad unilate- Oral o bilateral. Se Sefecta situandoTambas manos por Iencima del rebor- ede costal anterior, Orealizando presio-nes lentas y pro-gresivas en amboslados. INDICACIONES Todas las secuelas de enfermedades broncopleuropulmonares. Algunas perturbaciones esofago-gstricas.Indicaciones relacionadas: Cervicobraquialgias (sndrome Ia costilla) afectando al sistema suspen-sor del cono pleural. Dorsalgias altas (precordialgias). Lordosis diafragmtica. Hernias de hiato. Nota: todos los diagnsticos descritos tienen que ir precedidos de los diagnsticos ver- tebrales y costales correspondientes. El restablecimiento de las mociones viscerales en la parte superior del tronco se efeauar previo tratamiento de la columna dorsal, costillas, zona condrocostal y condroesternal, ya que en muchas ocasiones es suficiente con e/as- tificar el tejido coneaivo adherido o fijado. 51. 61RATAMIENTODE LAS FIJACIONES 52. T 63 RA TRATAMIENTO DE LAS FIJACIONESTAMISe trata de restablecer la movilidad a travs de estiramientos generales, loca- Eles o combinados, con el fin de devolver a una vscera su vitalidad, motilidad y dina-Nmismo fisiolgicos, liberando las adherencias de las superficies pleurales. T Las tcnicas que a continuacin se describen estaran indicadas en los trata-Omientos como: Cervicalgias Neuralgias braquiales y costales Precordialgias rebeldes (falso angor pectoris) Dorsalgias Esofagitis Afecciones de gargantaELASTIFICACION DEL LIGAMENTO SUSPENSOR DEL CONO PLEURAL Ejemplo a izquierda.Paciente en sedestacin con el brazo izquierdo apoyado en la pierna flexiona-da del terapeuta, que se encuentra a su espalda. En esta posicin, atrapa la cabeza conel antebrazo y mano derecha, situando el cuello en rotacin y lateralizacin derechahasta la puesta en tensin, mientras con la mano libre moviliza la zona costal supe-rior izquierda enpresin contrariada,ganando grados demovilidad, previaresistencia muscular,en la fase de espira-cin. 53. GA 64IA VARIANTE EN SUPINOEl terapeuta a la cabecera de la camilla, con una mano fija las costillas superio-res del lado a elastificar y con la otra atrapa el maxilar inferior, efectuando un movi-miento de traccin y rotacin contrariada hasta la puesta en tensin, ganando gradosde movilidad previa resistencia muscular, en la fase de espiracin o de forma pasiva.POSIClON NEUTRA POSIClON EN LATERALlZAClONNota: la piel se acorta para evitar el estiramiento miofascial y se comprueba en laterali-zacin derecha e izquierda. Si sigue existiendo restriccin, elastifcamos en todas las posi-ciones para liberar la zona completamente. 54. T 65R AELASTIFICACION DE LA PLEURA PARIETAL T AEjemplo a derecha. M I Paciente en sedestacin con la mano derecha en la nuca y la cabeza en latera- Elizacin izquierda. El terapeuta detrs, sita la pierna flexionada en el costado izquier- Ndo del paciente y la mano derecha en la cabeza, atrapando con su antebrazo el brazoTflexionado del paciente. Con la mano libre sobre el hombro izquierdo estabiliza el Otronco, ayudado por la pierna situada en el costado, realizando la elastificacin enlateralizacin izquierda previa resistencia muscular en inspiracin y ganando gradosde movilidad en la fase de espiracin-relajacin. 55. 66ELASTIFICACION DEL MEDIASTINOPaciente en supino. El terapeuta, al lado, sita ambas manos superpuestas sobreel cuerpo del esternn presionando en la fase de espiracin, primero en el sentidode la lesin y despus en el de correccin.FljACION LATERAL Ejemplo a derecha.Se realiza con las manos superpuestas sobre el esternn, presionando en la fasede espiracin hacia el lado de la lesin durante varios ciclos respiratorios y seguida-mente hacia el sen-tido de correccin,de forma lenta yprogresiva. SENTIDO DE LA LES/ONSENTIDODE CORRECClON 56. T67RAFIIACION BILATERAL EN INSPIRACION O ESPIRACIONTAEl terapeuta a la cabecera de la camilla, sita las manos superpuestas sobre el Mesternn; si la lesin es en espiracin se presiona sobre el esternn en sentido de laIlesin, no dejando ir al de correccin durante varios ciclos y despus se repite la rmovilizacin en sentido de correccin.NSi la lesin es en inspiracin se realiza la correccin en parmetros contrarios.TO"SENTIDO DE LA LESION (Inspiracin)SENTIDO DE CORRECClON (Espiracin)Nota: no se efec-tuar la e/astiftcacinde la pleura medias-tinal si previamenteno se han e/astiftcadoel tejido celular sub-cutneo y la zonacostal. 57. GA 68IA ELASTIFICACION DE LOS LOBULOS PULMONARES En dependencia de la lesin se sujetan los lbulos pulmonares superior oinferior.EJEMPLO DE FljACION DEL LOBULO SUPERIOR IZQUIERDO Con el paciente en supino, se inmoviliza el lbulo inferior izquierdo con unamano, mientras con la otra en el lbulo superior, se efecta la elastificacin en la fasede espiracin, pre-sionando suavemen-te en sentido des-cendente y mante-niendo lo quevamos ganando enla fase de inspira-cin. Se realizadurante varias respi-raciones o hastanotar la resistenciadel tejido a la elasti-ficacin.EJEMPLO DE FljACION DEL LOBULO INFERIOR IZQUIERDOSe realiza igualque el anterior, fijan-do el lbulo supe-rior. 58. T69RAEJEMPLODE FIJACION DEL LOBULO MEDIO DERECHO TEl lbulo superior e inferior derecho se tratan igual que en el izquierdo.AM La elastifica- Icin del medio se Eefecta igual que Nlas precedentes,Tsujetando el lbu-Olo asociado a lafijacin, superior oinferior, presionan-do suavemente enla fase de espira-cin y mantenien-do en inspiracin.TECNICA5 DE NORMALlZACION DEL DIAFRAGMANORMALlZACION DEL DIAFRAGMAEN SUPINOPaciente en decbito supino con la cabeza ligeramente elevada, las piernas fle-xionadas y los brazos a lo largo del cuerpo. El terapeuta a la cabeza del paciente, conlos dedos separados sujeta la parte inferior de la caja torcica, ejerciendo una trac-cin ascendente y ligeramente oblicua en la fase de inspiracin y mantiene en espi-racin. Despus devarios ciclos respi-ratorios, las costi-llas no se elevanms, se le pide alpaciente que metael vientre al finalde la espiracin, almismo tiempo queel terapeuta efec-ta la ltima elasti-ficacin. 59. G70AIA VARIANTE UNILATERALEsta tcnica se efecta slo cuando est afectada una hemicpula, efectuandola normalizacin en la misma posicin que la tcnica anterior, movilizando la hemi-cpula afectada primero en el sentido de la lesin y luego en el de correccin.FASE DE ESPIRAClONFASE DE INPIRACION 60. T71 R AVARIANTE DE NORMALlZACION DEL DIAFRAGMA (Tcnica de la esfinge)TEsta tcnica de normalizacin se basa en el estiramiento de las fibras anterio- Ares del diafragma. M I El paciente en decbito prono (boca abajo), con los codos apoyados en la cami-Ella y las manos sujetando la cabeza, lo que har que el tronco se eleve. N T a El terapeuta al lado, atrapa el reborde costal a ambos lados. La correccin serealiza en los mismos tres tiempos que la normalizacin anterior:1. Espiracin, metiendo los dedos debajo de las costillas, a la altura del car-tlago costal. 2.Inspiracin, efectuando una traccin sobre las costillas en direccinascendente y ligeramente oblicua, mantenindola en espiracin. Se repitedurante varios ciclos. 61. GA72IA NORMALlZACION DE LA HEMICUPULA DIAFRAGMATICA Paciente en decbito lateral, tumbado sobre la hemicpula que se desee nor-malizar, con los miembros inferiores flexionados (sobre todo el que reposa cercanoa la camilla). El terapeuta a la espalda del paciente inmoviliza la hemicpula que no deseanormalizar con el peso de su cuerpo, situando una mano en el costado y la manolibre sobre los cartlagos costales de las ltimas costillas. La normalizacin se realizaen la fase de inspiracin, en la que la mano se encuentra sobre las costillas, y lasimpulsa hacia arriba de forma lenta y progresiva. Para saber cul de las dos hemicpulas es la que debemos normalizar, testare-mos la movilidad de cada una. Se colocarn ambas manos sobre el reborde costalcomprobando si alguna de ellas no se mueve. 62. 73ZONA ABDOMINAL 63. 75NATOMOFISIOLOGIAVISCERAL 64. A 77 N A T O M O F I S I OANATOMOFISIOLOGIA VISCERAL: EL PERITONEO L O G I ~Al igual que en el apartado musculoesqueltico el fin bsico del tratamientovisceral consiste en dar movilidad a las superficies articulares, de las que se estudianselectivamente sus componentes anatmicos y fisiolgicos en el apartado visceral:las superficies de deslizamiento corresponden al sistema de doble hoja peritoneal,por lo que es lgico que profundicemos en la estructura bsica en la que se funda-menta el tratamiento visceral.El peritoneo es la extensa membrana serosa que reviste las paredes de la cavi-dad abdominoplvica y recubre en una extensin variable las diversas vsceras con-tenidas en el interior de dicha cavidad. La membrana serosa que reviste las paredeses continua con la que recubre la superficie de las vsceras y, en condiciones norma-les, las vsceras contenidas ocupan la cavidad completamente de forma que las capasvisceral y parietal estn separadas nicamente por una fina pelcula de fluido. Todasestas cavidades estn cerradas, exceptuando la cavidad peritoneal de la hembra, enla que la luz de cada trompa de Falopio se contina con la cavidad peritoneal en suabertura abdominal.El peritoneo es ms complejo en su disposicin que la pleura o la serosa peri-crdica debindose, fundamentalmente, al hecho de que porciones de algunas vsce-ras se invaginan en la membrana serosa peritoneal en diferentes grados, a conse-cuencia de las rotaciones que experimenta el intestino, combinadas con la tenden-cia de una superficie peritoneal libre a fusionarse con otra en el transcurso del desa-rrollo fetal, ocasionando cambios complejos y variaciones en las posiciones viscero-peritoneales, siendo imprescindible la valoracin por planos elastificando a nivelparietal y luego visceral, restableciendo la prdida de elasticidad. Aunque no este-mos seguros de la posible localizacin, siguiendo la anatoma de los planos peritone-ales que son, en realidad, los que condicionan las alteraciones viscerales y orgnicas. 65. GA 78IA Resulta obvio que el grado en que las diferentes vsceras abdominales soncubiertas por el peritoneo vara, cubriendo nicamente parte de una superficie de lavscera en cuestin o cubrindola por completo, excepto en el rea por donde la vs-cera se encuentra suspendida por un pliegue de dos hojas peritoneales. CORTE SAGITAL (PERITONEO VISCERAL YPARIETAL) Estern6n -,-ligamento coronario que delimita el rea Diafragma,--.;.*"f.....-_ desnuda del higa do Aponeurosis dlafragmlica-----;-""7 inferior y peritoneo pllnetal---+-ilil- Higado -Him: Epipln menor--~_L A, heptica y v. porto) Agujero epiploico en el borde dar! (de Winslow) del epipln menor.. I Transr;avlclod de los eplplo (cavidad peritoneal menor) Estmago -----~, Vasos esplnicosA. clica media J ---i,Mesocolontflnsverso-----TA. i nesenrrica supo PeritontlO parietal lde la pared post.) Colon transverso ;-.,;Epipln mayorM. rectoabdommalVaina del reCtoUnea semIcircularFrlseia transversal ---.!Fasclaprevcsical umbilical--_--Uraco (ligamentoumbilical medio)--~-Fascia presacra Fondo de saco rectovesic,J 1 Recto Aponeurosis de DenonvilliersLgamento suspensorioriel peneEspaCIO prevesical IRelziusI~asc::ia de Buck/ anos del peneY escroto - - - - - --(nlca vaginal del testiculo 66. A79NA CORTE HORIZONTAL (PERITONEO VISCERAL YPARIETAL)T VamadelleetoOMOFISI EstmagoA ghuicaOIlqUterday v. coronarlaBa~o CUIluclocisllCO V DOnaL Agujero eplplOlcOMsculO SCf(110mayor (deWinslow) TransC3vidllddeO Ep,pIOnm~nor l,ga,nenlO lOS epiplonesA. hepticaG gaslrospllllCO con IOSV1150S gl!Sltlcosconos(revoplJriwneallI Vasos f;lspl~llcos terminales Vasos y nn intercostales V cava InleriorAGlndula suprilrrenall~QGlmgliocehaco M 11IOCOSlal (porCIn de la masa comn) AonaM dorsal lalgo (porClan do la masa comn) CosttllaXl1 M. epiesp,noso (porcin de la masa comiln} y Olros mm. CH"Of..mdo$ de la esos daCORTE HORIZONTAL A NIVEL DE LA L2, L3 (PERITONEO VISCERAL YPARIETAL)Fasoa superficIal linea albaIntestino delgadoiyoyunolV cava ,nI Colon dcscendenmColon ascendente Seno Iwual iUI.Pertonco parietal Senol3teral postonarde