Osteopatia y Oftalmologia

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  • OSTEOPATA YOFTALMOLOGA

    Lopold Busquet

    Bernard Gabarel

    Ediciones BusquetEDITORIAL

    PAIDOTRIBO

  • Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del copyright,bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin parcial o total de esta obra porcualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico,y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos.

    Ediciones Busquet19, Avenue d'Ossau 6400 Pau-Francia

    Ttulo original: Ophtalmologie et Ostopathie

    Traduccin: Judit Villaplana

    Diseo cubierta: Bernard Gabarel

    2008, Lopold Busquet

    Editorial PaidotriboLes GuixeresC/ de la Energa, 19-2108015 Badalona (Espaa)Tel.: 93 323 33 11 Fax: 93 453 50 33http: //www.paidotribo.comE-mail: [email protected]

    Primera edicin:ISBN: 978-84-8019-928-5Fotocomposicin: Editor Service, S.L.Diagonal, 299 08013 BarcelonaImpreso en Espaa por Sagrafic

    De los mismos autores:

    Lopold Busquet Las cadenas musculares tomo I- Tronco,

    columna cervical y miembros superiores. Las cadenas musculares tomo II-

    Lordosis, cifosis, escoliosis ydeformaciones torcicas.

    Las cadenas musculares tomo III- La pubalgia.

    Las cadenas musculares tomo IV-Miembros inferiores.

    Las cadenas musculares tomo V-Tratamiento del crneo.

    Las cadenas musculares tomo VI- La cadena visceral. Descripcin ytratamiento. Michle Busquet-Vanderheyden.

    La osteopata craneal.

    Bernard Gabarel Le crne et la sant (B. Gabarel, B.

    Barillon), Courrier du livre, 1981. A osteopatia e a sade, Europress, 1986

    (Lisboa- Portugal). Les fasciae en mdecine ostopathique

    (B. Gabarel, M. Roques), Maloine, 1985.

    Espaa

    Editorial PaidotriboLes GuixeresC/ de la Energa,19-2108915 Badalona (Espaa)Tel.: 00 34 93 323 33 11Fax: 00 34 93 453 50 33www.paidotribo.com [email protected]

    Argentina

    Editorial Paidotribo ArgentinaAdolfo Alsina, 1537 C1088 AAM Buenos Aires (Argentina) Tel.: 00 54 11 4383 64 54 Fax: 00 54 11 4383 64 54 [email protected]

    Mxico

    Editorial Paidotribo MxicoPestalozzi, 843Col. Del Valle 03100 Mxico D.F.Tel.: 00 52 55 55 23 96 70Fax: 00 52 55 55 23 96 70www.paidotribo.com.mx [email protected]

  • ndice

    INTRODUCCIN ......................................................................... 13

    PARTE IAnatomofisiologa del sistema ocular ........................................... 15

    Deducciones clnicas y relaciones osteopticas........................... 15

    Captulo 1. rbita sea ................................................... 17

    Captulo 2. Periostio periorbitario o perirbita .................. 33

    Captulo 3. Globo ocular ................................................. 38

    Captulo 4. Sistema muscular intraorbitario ..................... 55

    Captulo 5. Sistema fascial orbitario................................. 75

    Captulo 6. Sistema de proteccin ocular........................ 81

    1) Los prpados ........................................................................ 83

    2) La ceja................................................................................... 91

    3) La conjuntiva ......................................................................... 91

    4) El aparato lagrimal ................................................................. 93

    Captulo 7. Sistema vascular de la rbita y de su contenido 1031) Vascularizacin arterial........................................................... 105

    2) El drenaje venoso .................................................................. 107

  • 4 Osteopata y oftalmologa

    3) El sistema linftico ................................................................. 117

    Captulo 8. Inervacin sensitiva del aparato ocular .......... 121

    Captulo 9. Vas simpticas y parasimpticas .................. 129

    Captulo 10. Inervacin motriz del ojo.............................. 147

    1) El nervio oculomotor (III nervio craneal) .................................. 149

    2) El nervio troclear (IV nervio craneal) ........................................ 157

    3) El nervio abducens (VI nervio craneal) .................................... 161

    Captulo 11. Nervio ptico y vas pticas......................... 165

    Captulo 12. Vas oculomotrices ...................................... 187

    Captulo 13. Sntesis de los mecanismos fisiolgicosque determinan la visin.............................. 199

    Captulo 14. Influencias del sistema ocular enla fisiologa general y en el tono postural...... 203

    Captulo 15. Semiologa de las vas pticas..................... 211

    PARTE IIEl aparato ocular y el mecanismo respiratorio primario (MRP)...... 217

    Captulo 1. Movilidad MRP del ojo................................... 221

    Captulo 2. Acomodacin ptica y movilidad craneal MRP 233

  • nd ice 5

    Captulo 3. La vista y las lesiones de la snfisisesfenobasilar (SEB) ....................................... 237

    1) Lesin en flexin: influencias sobre el ojo y la visin............... 239

    2) Lesin en extensin: influencias sobre el ojo y la visin.......... 243

    3) Lesin en torsin derecha: influencias sobre el ojo y la visin ... 246

    4) Lesin en torsin izquierda: influencias sobre el ojo y la visin ... 266La torsin La esttica La vista El equilibrio..................... 274

    5) Lesin en flexin lateral-rotacin derecha:influencias sobre el ojo y la visin........................................... 278

    6) Lesin en flexin lateral-rotacin izquierda:influencias sobre el ojo y la visin........................................... 287

    La flexin lateral rotacin La esttica La vista El equilibrio........................................................................... 289

    7) Lesin en strain vertical esfenoides alto:influencias sobre el ojo y la visin........................................... 290

    8) Lesin en strain vertical esfenoides bajo:influencias sobre el ojo y la visin........................................... 298

    9) Lesin en strain lateral esfenoides derecho:influencias sobre el ojo y la visin........................................... 304

    10) Lesin en strain lateral esfenoides izquierdo:influencias sobre el ojo y la visin........................................... 305

    11) Lesin por compresin: influencias sobre el ojo y la visin ..... 310

    Captulo IV. Consideraciones y puestas a punto

    osteopticas ............................................... 313

    PARTE IIIEl ojo, la visin y el metabolismo.................................................. 324

  • 6 Osteopata y oftalmologa

    Captulo 1. Influencias viscerales sobre la funcin visual .... 327

    Captulo 2. El ojo y la alimentacin .................................. 337

    Consejos dietticos ............................................................... 339

    Combinaciones de alimentos................................................. 345

    Vitaminas............................................................................... 347

    Oligoelementos...................................................................... 354

    PARTE IVPatologas del ojo ........................................................................ 361

    Captulo 1. Miopa ........................................................... 365

    Captulo 2. Hipermetropa ............................................... 371

    Captulo 3. Astigmatismo ................................................ 375

    Captulo 4. Presbicia ....................................................... 381

    Captulo 5. Catarata ........................................................ 385

    Captulo 6. Glaucoma ..................................................... 391

    Captulo 7. Ambliopa y amaurosis .................................. 399

    Captulo 8. Ceguera nocturna ......................................... 403

    Captulo 9. Estrabismo.................................................... 407

  • Captulo 10. Heteroforia .................................................. 413

    Captulo 11. Conjuntivitis................................................. 417

    Captulos 12. Inflamaciones e infecciones

    de los prpados ....................................... 421

    1) Orzuelo.................................................................................. 423

    2) Blefaritis ................................................................................. 423

    3) Calacio .................................................................................. 425

    4) Celulitis palpebral................................................................... 426

    Captulo 13. Inflamaciones del aparato lagrimal............... 429

    1) Dacriadenitis .......................................................................... 431

    2) Dacriocistitis .......................................................................... 431

    Captulo 14. Inflamaciones de las tnicas del ojo ............ 435

    1) Episcleritis y escleritis............................................................. 437

    2) Queratitis ............................................................................... 437

    3) Uvetis.................................................................................... 438

    4) Retinitis.................................................................................. 439

    Captulo 15. Retinopatas ................................................ 441

    Captulo 16. Desprendimiento de retina .......................... 445

    Captulo 17. Albinismo .................................................... 449

    Captulo 18. Discromatopsias ......................................... 453

    ndice 7

  • Captulo 19. Neuritis ptica ............................................. 457

    Captulo 20. Principales sndromes (con signospupilares evidentes)..................................... 461

    1) Sndrome de Claude-Bernard-Horner .................................... 463

    2) Sndrome de Adie .................................................................. 463

    3) Sndrome de Argyll-Robertson............................................... 464

    4) Sndrome de Pourtour-Depetit ............................................... 464

    Captulo 21. Exoftalma ................................................... 465

    Captulo 22. Anomalas que afectan el ojo y su contorno.... 469

    1) Xantelasma............................................................................ 471

    2) Gerontoxon............................................................................ 472

    3) Pterigin ................................................................................ 472

    4) Pingucula............................................................................. 473

    5) Epicanto ................................................................................ 473

    Captulo 23. Malformaciones y tumores del ojo............... 475

    1) Coloboma.............................................................................. 477

    2) Hamartoma ........................................................................... 477

    3) Coristomo.............................................................................. 477

    4) Cncer basocelular................................................................ 477

    5) Neoplasmas orbitarios ........................................................... 478

    6) Glioma del nervio ptico o del quiasma ptico....................... 479

    8 Osteopata y oftalmologa

  • PARTE VEl examen clnico y osteoptico del aparato ocular segnsus diferentes modalidades de examen en el adulto, el beb y el nio ....................................................................................... 481

    Captulo 1. Examen clnico del aparato ocular en el adultoy principales anomalas detectables .............. 483

    Captulo 2. Examen clnico ocular del beb ..................... 505

    Captulo 3. Examen ocular del nio ................................. 511

    Captulo 4. Examen osteoptico ..................................... 515

    PARTE VIEl tratamiento osteoptico ........................................................... 519

    Captulo 1. Tratamiento osteoptico parietal.................... 521

    Manipulacin occipucio-atlas: OAA ....................................... 523

    Manipulacin cervical de C2-C3 y C6.................................... 526

    Manipulacin de la charnela cervicodorsal............................. 527

    Manipulacin de la zona D4-D5............................................. 531

    Manipulacin de la primera costilla ........................................ 533

    Manipulacin de la clavcula................................................... 537

    Captulo 2. Tratamiento osteoptico visceral ................... 539

    Manipulacin visceroespacial................................................. 541

    Manipulacin intestinal........................................................... 542

    nd ice 9

  • Manipulacin heptica ........................................................... 543

    Manipulacin vesicular........................................................... 546

    Captulo 3. Tratamiento osteoptico craneosacro ........... 549

    A. Tratamiento de las membranas extra e intracraneales............ 551

    1. Por el mtodo de relajacin de las tensiones ................... 553

    2. Por el mtodo de tensiones excntricas .......................... 557

    B. Tratamiento craneal ................................................................. 568

    Las lesiones de la SEB .................................................... 569

    Tcnica de normalizacin del temporal en RA-RP ........... 575

    Tcnica del cant hook frontoesfenoidal ......................... 580

    Tcnica del ganglio esfenopalatino .................................. 581

    Captulo 4. Tratamiento especfico del ojo ....................... 583

    A. Tcnica del spread en V del ojo ............................................. 585

    B. Tcnica de equilibrio de la rbita............................................ 586

    En caso de torsin........................................................... 588

    En caso de flexin lateral-rotacin ................................... 589

    C. Tcnica de equilibrio interno de la rbita................................ 592

    D. Tcnica de equilibrio del globo ocular .................................... 594

    E. Tcnica de equilibrio de las presiones internas del ojo ........... 596

    F. Tcnica de estimulacin del drenaje venolinftico del ojo....... 598

    G. Tcnica ocular de Chapman.................................................. 600

    H. Tcnica de estimulacin del ganglio ciliar............................... 603

    I. Tcnicas oculocefalgiras...................................................... 605

    J. Tcnica energtica................................................................. 607

    10 Osteopata y oftalmologa

  • Captulo 5. Autotratamiento del paciente ........................ 611

    1) Palmeo .................................................................................. 613

    2) Pestaeo y contraccin de los prpados............................... 615

    3) Ejercicios para la musculatura extrnseca............................... 616

    4) Ejercicios para la musculatura intrnseca................................ 618

    5) Ejercicios de estimulacin: sombra-luz .................................. 620

    6) Ejercicios de recarga energtica ............................................ 622

    7) Lectura sobre una tabla test .................................................. 623

    8) Cromoterapia......................................................................... 624

    9) Consejos de prevencin ........................................................ 625

    Conclusin...................................................................... 629

    Glosario........................................................................... 631

    Bibliografa ...................................................................... 635

    Cambios de nomenclatura .............................................. 639

    ndice alfabtico .............................................................. 640

    ndice 11

  • 12 Osteopata y oftalmologa

  • 13

    Introduccin

    La osteopata es una medicina manual basada en el conocimiento riguro-so y completo de la anatoma humana.

    El objetivo que se propone este tipo de medicina es devolver la plena fun-cin y expansin a cualquier elemento del cuerpo humano que haya su-frido una lesin o que duela como consecuencia de los malos hbitos fsi-cos.

    Semejante empresa slo puede llevarse a cabo si se concibe el cuerpo hu-mano como un conjunto armonioso, y si, desde esa perspectiva, se tienenen cuenta, para su cuidado, parmetros relativos a su salud, desconocidoshasta entonces. Como, por ejemplo, la movilidad, el ritmo, la respiracinde todos los tejidos, que los diagnsticos y tratamientos osteopticos tie-nen la originalidad de considerar.

    La movilidad de los huesos del crneo, que puso de manifiesto a comien-zos del siglo pasado el doctor Sutherland, es la manifestacin de la fun-cin fundamental del mecanismo respiratorio primario (MRP), cuya na-turaleza aclararemos ms adelante. Si bien es cierto que, de entrada, estarespiracin no puede apreciarse, un marco tecnolgico preciso, una manoexperta y dotada de cualidades propioceptivas permitirn percibirla contoda claridad.

    Por lo tanto, al derribar el viejo dogma que afirma que el crneo no semueve, la osteopata se sita en la vanguardia de la medicina. Esta posi-cin, ms que disuadirnos de convencer a nuestros colegas, nos anima ahacerlo. Es preciso que la osteopata sea capaz de suministrar pruebastangibles de la cientificidad de sus descubrimientos. Por eso, ya hay algu-nos investigadores que se consagran con resultados concluyentes en ladeterminacin de protocolos que permitan [8] mostrar, a los ojos de losque no tienen las cualidades de percepcin que requerimos, la existenciaefectiva del MRP.

    Adems, la actitud constructiva que manifiestan dichos investigadores de-be continuarse con la difusin mediante la publicacin de obras del co-nocimiento osteoptico, de manera que sean realmente conocidas, tantodel pblico como del conjunto de la comunidad cientfica, la seriedad deesta prctica y las inmensas posibilidades que representa para la investi-gacin mdica.

  • 14 Osteopata y oftalmologa

    Despus de muchos aos de prctica, investigacin y enseanza, estamosconvencidos de que, si el conocimiento de la anatoma y la fisiologa esimportante, el razonamiento basado en la comprensin de las interrela-ciones entre esas dos disciplinas todava lo es ms.

    El objeto de este libro es dar cuenta de lo inteligente de esas interrelacio-nes. La medicina preventiva, cuyos fundamentos entendemos fortalecer,as como permitir su progreso, no podra desarrollarse sin esta compren-sin.

    En esta obra, basaremos nuestro anlisis en una de las muchas posibilida-des de la osteopata. El conocimiento de las interrelaciones que rigen lasfunciones del cuerpo humano y este conocimiento, insistimos, caracteri-za el planteamiento osteoptico ha permitido el descubrimiento de la re-lacin, que se presuma cientficamente, entre respiracin craneal y siste-ma ocular. Puesto que si la visin depende del ojo y de las vas pticas,tambin depende de su relacin con el crneo, la esttica, la columna ver-tebral, las vsceras e incluso de las condiciones psquicas del sujeto.

    A nuestro entender, cada vez que la osteopata va ms all de sus propioslmites, la medicina avanza tambin de forma verdadera.

  • PARTE I

    ANATOMO-

    FISIOLOGA

    DEL SISTEMA

    OCULAR

    DEDUCCIONES

    CLNICAS Y

    RELACIONES

    OSTEOPTICAS

    15

  • rbita

    sea

    CAPTULO1

    17

  • Las cavidades orbitarias situadas simtricamente a ambos lados de la razde la nariz, bajo el nivel anterior de la base del crneo, tienen forma de pi-rmide cuadrangular, cuya base anterior es oblicua y forma hacia atrs yhacia el interior un ngulo de 21 grados con el eje sagital. Los ejes de lasdos rbitas se unen en medio de la silla turca (fig. 1). En la segunda partede esta obra desarrollaremos la importancia de las interrelaciones entresnfisis esfenobasilar, silla turca y rbitas.

    1. Constitucin:

    Cada rbita est formada por 7 huesos y posee 14 suturas craneales. El es-fenoides, el etmoides, el frontal, el maxilar superior, el malar, el unguis(hueso lagrimal) y el palatino forman las cuatro paredes de la cavidad, cu-ya cspide se sita en la parte ancha de la hendidura esfenoidal.

    Descripcin de las paredes

    a) La pared superior presenta 2 huesos:

    por delante: la porcin horizontal del frontal,

    por detrs: la cara anteroinferior del ala menor del esfenoides (fig. 2).

    b) La pared interna (nasal) presenta 4 huesos, de delante a atrs:

    la apfisis ascendente del maxilar superior,

    la cara externa del unguis,

    la lmina papircea del hueso plano del etmoides,

    la parte anterior de la cara lateral del esfenoides.

    c) La pared inferior consta de tres huesos:

    la cara orbitaria del maxilar superior, en el interior,

    la apfisis orbitaria del malar, en el exterior,

    la faceta orbitaria de la apfisis orbitaria del palatino por detrs.

    d) La pared externa presenta tres huesos:

    arriba, la apfisis orbitaria externa del frontal,

    abajo, la cara orbitaria del malar,

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 19

  • 20 Osteopata y oftalmologa

    Figura 1: Los ejes de las cavidades orbitarias.

    Eje del ojo

    Eje de la cavidad orbitaria

    Silla turca

  • Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 21

    Figura 2: Los diferentes huesos que forma la rbita.

    Fosita lagrimal

    Fosita troclear

    Frontal Etmoides

    Unguis

    Palatino

    Malar

    Maxilarsuperior

    Esfenoides

  • atrs, la cara orbitaria del ala mayor del esfenoides.

    Precisiones anatmicas y deducciones clnicas

    La pared superior de la cavidad es delgada y presenta una suturatransversal (frontoesfenoidal) relativamente permeable; esto explicala propagacin intracraneal (esencialmente menngea) de los tumoresintraorbitales.

    La pared interna de la rbita es especialmente fina al nivel de la hojapapircea del etmoides; algunas etmoiditis pueden provocar, especial-mente en nios muy pequeos, alteraciones oculares debido a la pro-ximidad del msculo recto interno del ojo.

    Por la sutura esfenoetmoidal observamos que pasa una rama eferentedel ganglio esfenopalatino para la inervacin vegetativa de las clulasetmoidales.

    Relaciones osteopticas

    En un espacio y un volumen reducidos (63 cm3) la rbita presenta14 suturas, de modo que ser relativamente sensible a los mltiplestraumatismos ceflicos, en especial de la cara, y estar expuesta a nu-merosas lesiones osteopticas.

    El esfenoides participa considerablemente en la constitucin de la ca-vidad por medio de las caras orbitarias de las alas mayores y menores,y de la parte anterior de la cara lateral de su cuerpo. Su posicin y mo-vilidad repercutirn directamente en el funcionamiento MRP de todoel sistema ocular (cf. 2 parte del libro).

    Las relaciones adecuadas entre el ala menor del esfenoides y la hojahorizontal del frontal evitarn que la permeabilidad de la sutura fron-toesfenoidal sea excesiva.

    Una lesin esfenoetmoidal puede favorecer la aparicin de sinusitisetmoidal.

    22 Osteopata y oftalmologa

  • 2. Los agujeros y conductosde la cavidad orbitaria

    En nmero de 6, aseguran la comunicacin entre las fosas nasales, el nivelmedio de la base del crneo y la fosa pterigopalatina (fig. 3).

    a) En la sutura frontoetmoidal, situada en el ngulo superointerno, se en-cuentran los dos conductos etmoidofrontales, anterior y posterior, quepermiten el paso de las arterias, las venas y los nervios que se dirigen a lasfosas nasales (arterias y venas etmoidales, nervios esfenoetmoidal y nasalinterno y ramas eferentes del ganglio esfenopalatino).

    b) Por delante de esos orificios, en la zona anteroinferior de la pared in-terna, comienza el conducto lagrimal que conduce al saco lagrimal y seprolonga por el conducto nasolagrimal. Este ltimo se abre en el meatoinferior de la pared externa de las fosas nasales. Observemos que la ramaascendente del maxilar superior y el unguis son parte integrante de la es-tructura del conducto lagrimal.

    c) El conducto ptico, situado cerca de la parte superior de la cavidad or-bitaria, se halla entre las dos races del ala menor del esfenoides.

    De 2 milmetros de largo, contiene el nervio ptico (II nervio craneal), laarteria oftlmica y un ramo ortosimptico que va al globo ocular.

    d) La hendidura esfenoidal constituye las 2/3 partes del ngulo superoex-terno de la rbita (fig. 4). Esta hendidura, en forma de coma con una granextremidad inferior interna, est limitada por el borde superior del alamayor y el borde posterior del ala menor del esfenoides. Permite el pasode los siguientes elementos:

    los 3 nervios motores del globo ocular, el nervio oculomotor (III), elnervio troclear (IV) y el nervio abducens (motor ocular externo) (VI);

    los ramos (lagrimal, frontal y nasal) del nervio oftlmico de Willis (ra-ma superior del nervio trigmino o V), que asegura la sensibilidad dela rbita y del ojo;

    un ramo ortosimptico destinado al ganglio ciliar;

    las venas oftlmicas superior e inferior;

    una colateral de la arteria menngea media (procedente de la cartidaexterna).

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 23

  • 24 Osteopata y oftalmologa

    Figura 3: Agujeros y conductos de la rbita.

    Tubrculo de Whitnall

    Hendiduraesfenomaxilar

    Surcoinfraorbitario

    Agujerosuborbitario

    Conductonasolagrimal

    Tendn de Zinn

    Orificiosetmoido-frontales

    Conductoptico

    Incisurasupraorbitaria

    Hendiduraesfenoidal

  • Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 25

    Figura 4: Hendidura esfenoidal.

    Nerviolagrimal Nervio

    troclear (IV)Nervio frontal Nervio

    oculomotor (III) Nervio II

    Tendnde Zinn

    Anillode Zinn

    Nervionasal

    Razsimptica

    Nervio abducens(VI)

    Vena oftlmica

    Ramas de la arteriamenngea media

  • 26 Osteopata y oftalmologa

    Figura 5: Nervio maxilar superior.

    Nervio maxilar superior

    Arteria maxilar interna

    Ganglio de Gasser

    Nervioesfenopalatino

    Apfisispterigoides

    Nervios palatinos

    Surco infraorbitario

    Seno maxilar

    Conductoinfraorbitario

    Nervio infraorbitario

    Agujero infraorbiatario

    Glndula lagrimal

    Arteriapalpebral lateral

    Nervio lagrimal

  • e) La hendidura esfenomaxilar ocupa la parte posterior del ngulo infe-roexterno de la cavidad. Limitada por el maxilar superior por delante, elborde inferior del ala mayor por detrs, el hueso malar en el exteriory el palatino en el interior, comunica la rbita y la fosa pterigopalatina.

    Los ramos del nervio maxilar superior (ramo medio del trigmino) y delganglio de Meckel la atraviesan y transportan fibras parasimpticas desti-nadas a la glndula lagrimal y al prpado, al msculo de Mller y a los se-nos etmoidal y frontal (arteria palpebral lateral, fibras orbitoetmoidales,fibras eferentes esfenoidales y frontales) (fig. 5).

    Deducciones clnicas

    Esos 6 orificios y su contenido, debido a su situacin anatmica, estarnespecialmente expuestos en los traumatismos craneales, meningiomas yprocesos neoplsicos de la base del crneo, afecciones de los senos poste-riores (seno etmoidal y esfenoidal), aneurismas de la cartida interna ytumores vasculares.

    Citemos, a ttulo de informacin, dos sndromes que provocan afeccionesconjugadas de los nervios craneales en dichos orificios:

    sndrome de la hendidura esfenoidal de Rochon-Duvignaud,

    sndrome del pice orbitario de Rollet, del que volveremos a hablar enel captulo 10.

    Por otro lado, una etmoiditis crnica puede afectar eventualmente los ele-mentos vasculonerviosos que atraviesan los dos agujeros etmoidofronta-les.

    Relaciones osteopticas

    Dada la situacin y composicin de esos diferentes orificios, el movimien-to craneal modifica, durante las dos fases del M.R.P., su forma y orienta-cin; esto es particularmente evidente en la hendidura esfenoidal, peroafecta tambin, en grado distinto, al agujero ptico, la hendidura esfeno-maxilar, el surco lagrimal y los agujeros etmoidofrontales.

    En la flexin craneal observamos que:

    la hendidura esfenoidal se abre,

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 27

  • 28 Osteopata y oftalmologa

    Figura 6: Agujeros y conductos de la rbita.

    Tubrculo deWhitnall

    Hendiduraesfenomaxilar

    Conductosuborbitario

    Agujero suborbitario

    Conducto

    Tendn de Zinn

    Agujerosetmoidofrontales

    Agujero ptico

    Incisura suborbitaria

    Hendiduraesfenoidal

  • Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 29

    Figura 7

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  • la hendidura esfenomaxilar se ensancha,

    el conducto ptico cambia ligeramente de orientacin y se hace msoblicuo,

    el conducto nasolagrimal se hace ovalado,

    el agujero etmoidofrontal posterior se ensancha debido a la aperturade la relacin frontoetmoidal hacia atrs, y se estrecha en la extensinde la snfisis esfenobasilar.

    Volveremos a hablar de esos movimientos y de su papel en el captuloconsagrado a la vascularizacin y al drenaje del sistema ocular, pero po-demos ya entrever las diferentes repercusiones de las lesiones de la snfi-sis o de los huesos que componen la rbita sobre los elementos vasculo-nerviosos que pasan por esos 6 agujeros.

    alteraciones de la oculomotricidad;

    modificacin de los umbrales de sensibilidad del ojo y anexos;

    alteraciones de la secrecin lagrimal y sus consecuencias sobre el ojo(cf. captulo 6);

    deficiencia de drenaje, que podr predisponer a cataratas, conjuntivitis,retinitis, etc.

    3. Otros elementos anatmicos de la rbita sea

    Mencionemos particularmente:

    a) La fosita lagrimal, situada cerca del ngulo superoexterno de la rbita,cerca de la sutura frontomalar. En ella se halla la glndula lagrimal prin-cipal (fig. 6).

    b) La fosita troclear, en el ngulo spero-interno de la rbita, da inser-cin a la polea de reflexin del msculo oblicuo mayor del ojo.

    Esta polea o trclea, formada por un semianillo cartilaginoso, slo est se-parada del seno frontal por un delgado tabique seo, lo que explica lasfrecuentes complicaciones oculares, en particular en los nios (diplopa),en la aparicin de una sinusitis frontal.

    c) El conducto infraorbitario recorre sagitalmente la pared inferior de larbita. Procedente de la hendidura esfenomaxilar, se prolonga por el con-

    30 Osteopata y oftalmologa

  • ducto infraorbitario y contiene la terminacin del nervio maxilar superior(V2), la arteria y la vena infraorbitarias. Este conducto desemboca a 1 cmdel borde inferior de la rbita: es el agujero infraorbitario a partir del cualse extienden los ramos terminales del nervio V2, que aseguran la sensibi-lidad de esta parte de la cara (del reborde orbitario al labio superior).

    d) La incisura supraorbitaria, situada en la vertical del agujero infraorbi-tario, en el reborde orbitario superior. En esta incisura se ramifica un ra-mo terminal del nervio oftlmico de Willis (el nervio frontal) que llega afrente y cejas.

    e) Por detrs del reborde orbitario externo, a 1 cm de la sutura fronto-maxilar, se encuentra el tubrculo de Whitnall, en el que se insertan el li-gamento palpebral externo, fibras del msculo orbicular y el alern liga-mentario del msculo recto externo.

    Deducciones clnicas

    La presin ejercida sobre la incisura infraorbitaria o sobre el agujero in-fraorbitario, aun cuando sea ligera, pondr de manifiesto un fenmeno dehiperexcitabilidad en caso de neuralgia del trigmino y permitir deter-minar el ramo afectado (V1 o V2).

    Relaciones osteopticas

    Cuando estudiemos la glndula lagrimal veremos que, situada en su fosi-ta sea, est unida por tejido conjuntivo a la sutura frontomalar, lo quenos permitir dar cuenta de las incidencias que puede tener sobre el fun-cionamiento lagrimal una lesin de esta sutura.

    En caso de una lesin en rotacin externa del malar, el tubrculo de Whit-nall se encuentra ligeramente lateralizado (por la eversin), lo que msadelante podr determinar tensiones en los prpados y el alern del ms-culo recto externo, origen de un ligero desequilibrio oculomotor (cf. He-teroforia).

    Esta lesin en rotacin externa del malar puede deberse, en ciertos casos,a una alteracin oclusal o a una lesin de la articulacin temporomandi-bular. En efecto, los msculos cigomtico mayor y menor se encuentranen este caso espasmados y modifican la movilidad MRP de este huesocraneal, en el que se insertan (fig. 7).

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 31

  • Periostio

    periorbitario

    perirbita

    CAPTULO2

    33

  • Toda la rbita sea est tapizada por una membrana fibromuscular del-gada pero resistente. Esta membrana, llamada perirbita, aunque puedesepararse fcilmente de las paredes, se adhiere, no obstante, con fuerza alas diferentes suturas de la cavidad orbitaria.

    La perirbita prolonga, sin solucin de continuidad, la hoja parietal (o ex-terna) de la duramadre craneal a partir de sus emergencias del agujeroptico y de la hendidura esfenoidal (fig. 8).

    Est reforzada por un pequesimo msculo liso, el msculo orbitario deMller, que se inserta cerca de la hendidura esfenomaxilar y se pierde ensta. El msculo de Mller parece funcionar como un tensor de la perir-bita, y es inervado por algunas fibras parasimpticas procedentes del gan-glio esfenopalatino.

    El periostio periorbitario se prolonga por el periostio del conducto lagri-mal, por el periostio de los huesos de la cara, despus de haber dado in-sercin al septo palpebral, elemento fibroso que participa en la constitu-cin de los prpados. En el fondo de la rbita se engrosa y forma eltendn de Zinn, en el que se insertan la mayora de msculos oculomoto-res.

    Por otro lado, dicha perirbita enva prolongaciones fibrosas a los otrosorificios de la rbita, ya que:

    no slo se invagina en los agujeros etmoidofrontales, acompaando alpaquete vasculonervioso que pasa por ah, y se hunde en la duramadreadyacente de la hoja cribosa del etmoides,

    sino que tambin enva, al nivel de la hendidura esfenomaxilar, una ex-pansin hacia la fosa pterigopalatina, que va a envolver el nervio ma-xilar superior (ramo medio del trigmino) en su trayecto, y mezclar susfibras con el tejido celulograso que rodea el ganglio esfenopalatino.

    Relaciones osteopticas

    Hemos de insistir en los puntos siguientes:

    La perirbita forma parte de la capa profunda de las fascias, puestoque no es ms que la prolongacin de la hoja parietal de la duramadrede la fosa cerebral media, y que se prolonga por el periostio de los hue-sos de la cara (formando parte ella misma de las fascias profundas).Esta membrana sufrir por lo tanto las tensiones procedentes de las

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 35

  • 36 Osteopata y oftalmologa

    Figura 8: Perirbita.

    Periostio de la cara

    Perirbita

    Hoja parietal de laduramadre

    Hoja visceral de laduramadre

    Hendidura esfenoidal

    Tendn de Zinn

    Vaina del nervio ptico

    Vainas musculares

    Cpsula deTenon

    Tnicas oculares

    Septo palpebral

    Nervio II

    Ojo

  • fascias externas del crneo o de las membranas intracraneales, por me-dio de sus slidas inserciones a las suturas. Por consiguiente, en caso delesin de la rbita, su movilidad MRP podr ser alterada.

    La tensin del periostio periorbital est bajo control del msculo deMller, a su vez dependiente de la inervacin parasimptica proce-dente del ganglio esfenopalatino. En esas condiciones, es plausibleconsiderar las repercusiones sobre el sistema membranoso periocularde una lesin de la fosa pterigopalatina con sus incidencias sobre elganglio que contiene.

    Debido a sus prolongaciones en los canales etmoidofrontales y en lafosa pterigopalatina, los desequilibrios de tensin de la perirbita po-drn ser responsables de ciertas rinitis y sinusitis etmoidales o de pro-blemas asmatiformes.

    La perirbita, que da insercin a los msculos oculomotores, a las vai-nas aponeurticas de esos msculos y a los septos orbitales (ligamen-tos anchos de los prpados), podr pues determinar disfunciones deesos diferentes elementos (cf. captulos 4, 5 y 6).

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 37

  • Globo

    ocular

    CAPTULO3

    39

  • El ojo del globo ocular, ovoide, de 25 milmetros de dimetro sagital, con-sistencia muy firme debido a la tensin de sus lquidos internos, slo ocu-pa la mitad anterior de la rbita. Est separado de la parte posterior, quecontiene el complejo vasculonervioso, muscular y adiposo, por un ele-mento fibroso importante: la cpsula de Tenon, de la que hablaremos enel captulo 5.

    El globo ocular no est en contacto con las paredes, sino separado por dis-tancias fijas (por ejemplo: 6 milmetros de la pared externa y 11 de la in-terna). Su eje anteroposterior, sensiblemente sagital, forma, con el eje an-terosagital, un ngulo de 21 grados. Esta configuracin explica losdiferentes componentes de accin de los msculos oculomotores y la ne-cesidad de una armona perfecta en el funcionamiento musculofacial or-bitario (cf. captulo 4) (fig. 9).

    Constitucin:

    Est formado por 3 tnicas concntricas: la esclertica, la vea y la retina,que delimitan 3 medios transparentes. Son de delante atrs, el humoracuoso, el cristalino y el cuerpo vtreo (fig. 10).

    1. La esclertica: membrana fibrosa, inextensible, resistente y opaca (elblanco del ojo). Se prolonga a partir de su 1/6 anterior por la crnea, quese abomba ligeramente hacia delante debido a que posee un radio de cur-vatura menor que el de la esclertica.

    La esclertica presenta en su polo posterior una zona con numerosos mi-croorificios: la lmina cribosa, que deja pasar las fibras del nervio ptico.Presenta tambin orificios posteriores para los vasos y nervios ciliaresposteriores y orificios anteriores para los vasos ciliares anteriores. Da in-sercin en su parte anterior, por detrs de la crnea, a los tendones de los6 msculos motores del ojo, que describiremos en el prximo captulo.

    La crnea, diferenciada de la esclertica a partir del limbo esclerocorne-al, es una membrana completamente transparente gracias al hecho de seravascular y de estar formada por una cincuentena de planos de fibras co-lgenas de geometra muy precisa, que se entrecruzan con regularidad.Por lo tanto va a permitir la libre entrada de los impulsos luminosos y vaa participar en los fenmenos de refraccin.

    Observacin: el poder de refraccin de la crnea desaparece en el aguadebido a que este elemento tiene el mismo poder de refraccin que la cr-nea, lo que produce visin borrosa.

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 41

  • 42 Osteopata y oftalmologa

    Figura 9: Orientacin de la cavidad orbital y del ojo.

    Eje sagital delojo

    Nervio ptico

    Laberintoetmoidal

    Eje de la cavidadorbitaria

  • Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 43

    Figura 10: Globo ocular (de J. Waligora y L. Perlemuter).

    Retina

    Coroides

    Esclertica

    Frnix

    Cuerpo ciliar

    Iris

    Pupila

    Cristalino

    Crnea

    Conjuntiva

    Cpsula de Tenon

    Papila

    Nervio ptico

    Msculos y vainasmusculares

  • 44 Osteopata y oftalmologa

    Figura 11: Constituyentes del globo ocular.

    Ora serrata

    Humor vtreo

    Papila

    Nervio ptico

    Retina

    Mcula

    vea

    Esclertica

    Znula

    Crnea

    CristalinoIris

    Humor acuoso

    Conjuntiva

    Cuerpo ciliar

  • Clnica: cualquier irregularidad del radio de curvatura de la cara anteriorde la crnea provoca astigmatismo.

    2. La vea o tnica intermedia del ojo consta de 3 partes:

    a) los 2/3 posteriores constituyen la coroides, esencialmente vascular, del-gada y de color rojo, ms o menos adherida a la esclertica y perforada ensu polo posterior por las fibras del nervio ptico.

    b) El iris, que representa la parte anterior de la vea, es un diafragma cir-cular con un orificio central: la pupila. Este diafragma divide el espacio si-tuado entre la crnea y el cristalino en 2 cmaras, anterior y posterior,ocupadas por el humor acuoso (fig. 11).

    Su cara anterior, ligeramente convexa, es brillante y vara de color enfuncin de los pigmentos que contiene; su borde perifrico est sepa-rado de la crnea por el ngulo iridocorneal, va importante de drena-je.

    Su cara posterior, tapizada por los pigmentos retinianos, es negra y es-t en contacto con la cara anterior del cristalino.

    En cuanto a su estructura, est formada esencialmente por un epitelioposterior que soporta un estroma que contiene numerosos vasos y fi-bras musculares lisas de 2 tipos:

    En la periferia, fibras de disposicin radial, que forman el msculo di-latador de la pupila, dependiente del sistema ortosimptico.

    En el centro, rodeando la pupila, el msculo esfnter o constrictor de lapupila, inervado por fibras parasimpticas.

    El papel de ese diafragma o iris es regular la cantidad de luz que entra enel ojo, focalizar los rayos luminosos sobre la parte central del cristalino,que posee el mayor poder de refraccin, y eliminar los impulsos lumino-sos que no puedan ser refractados correctamente:

    En la visin de cerca, o cuando la luz es intensa, la pupila se estrechagracias a las fibras del esfnter y al sistema parasimptico: miosis.

    En la visin de lejos o cuando la luz es dbil, la pupila se dilata, influi-da por msculo dilatador y el sistema ortosimptico: midriasis.

    Observacin:

    El reflejo fotomotor, consistente en la contraccin refleja e inmediata de

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 45

  • 46 Osteopata y oftalmologa

    Figura 12

    Hialoidea

    Retina

    Coroides

    Esclertica

    Tejido episcleral

    Cristalino

    Humor acuoso

    Msculo ciliar

    Limbo esclerocorneal

    Conducto de Schlemm

    Iris

    Humor vtreo

    Cristaloidea

    Znula

    Procesos ciliares

  • los 2 esfnteres irianos (reflejo consensual) cuando se dirige un haz lumi-noso a una sola retina, se estudiar en el captulo sobre el examen clnico(prrafo 12, parte 5).

    c) El cuerpo ciliar, situado entre la coroides, por detrs, y el iris, por de-lante, es un anillo de unos 7 milmetros de ancho, cuya parte externa esten contacto con la esclertica, a la que se adhiere, y cuya parte interna es-t en contacto con las cmaras anterior y posterior que contiene el humoracuoso.

    Su parte anteroinferior presenta alrededor de 70 pelotones vasculares,llamados procesos ciliares, donde se produce el humor acuoso. Enlos procesos ciliares se insertan microfilamentos que aseguran la sus-pensin del cristalino y forman la znula (fig. 12).

    Su parte anteroexterna contiene el msculo ciliar o msculo de la aco-modacin, formado por fibras anteroposteriores o msculo de Brckey por fibras circulares o msculo de Rouget-Mller.

    La contraccin del msculo ciliar, inervado por fibras parasimpticas pro-cedentes del III nervio craneal u oculomotor, implicar la relajacin de laznula y por lo tanto el aumento de la curvatura del cristalino que permi-tir la visin de cerca.

    3. La retina: esa tnica profunda del ojo, fina, delicada y transparente, esla membrana sensorial del globo encargada de la recepcin de las impre-siones luminosas. La estudiaremos en el captulo 11, consagrado a las vaspticas.

    4. El humor acuoso: se presenta como una substancia fluida, lmpida ytransparente que ocupa las 2 cmaras, anterior y posterior, del ojo. Este l-quido, de composicin electroltica parecida a la de la linfa, pero de visco-sidad ligeramente diferente, es elaborado por la filtracin sangunea delos vasos del iris y de los procesos ciliares en la cmara posterior. El hu-mor acuoso pasa a la cmara anterior y es reabsorbido en parte por elconducto de Schlemm, situado en el ngulo corneoiriano; a continuacin,es recogido por las venas episclerales, pero sobre todo por los espacios pe-rilinfticos que rodean el conducto de Schlemm y por las vainas linfticasperivasculares de las venas ciliares. Su dbito medio es unos 2,2 milme-tros cbicos por minuto.

    Va a participar en el metabolismo del cristalino y de la crnea (rganosavasculares) y, de forma secundaria, en los fenmenos de refraccin de losrayos luminosos.

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 47

  • 48 Osteopata y oftalmologa

    Figura 13

    Conjuntiva

    Msculo recto inferior

    Tarso

    Procesos ciliares

    Nervio ptico

    Fvea

    Humor vtreo

    Msculo recto superior

    Msculo elevador del prpado

    Frnix

    Seno frontal

  • Observacin: el glaucoma es una afeccin debida al aumento de la pre-sin del humor acuoso por exceso de secrecin o falta de excrecin.

    5. El cristalino: en forma de lente biconvexa de 10 milmetros de dime-tro por 5 milmetros de grosor, est situado detrs de la pupila, entre eliris, por delante, y el cuerpo ciliar, por arriba, y el cuerpo vtreo, por detrs.rgano avascular, es totalmente transparente y su valor diptrico es deunas 16 dioptras.

    En reposo, su cara posterior es ms abombada que la anterior y gracias asu elasticidad puede cambiar de curvatura por accin de los msculos ci-liares, y permitir el fenmeno de acomodacin a la distancia, (los mscu-los ciliares son los nicos msculos del cuerpo, junto con el msculo car-diaco, que trabajan de forma permanente). Est formado por fibrasprismticas, dispuestas en laminillas concntricas y rodeadas por una cp-sula o cristaloidea. Est unido a los procesos ciliares por las fibras de laznula, que se insertan en su circunferencia. Ya hemos visto que cuandoel msculo ciliar se contrae, relaja la znula y permite el abombamientode la cara posterior, y sobre todo anterior, del cristalino.

    Est compuesto por un 30 % de protenas, que los ultravioletas puedendesnaturalizar (aglutinacin y coagulacin), tanto ms fcilmente cuandoexiste exceso de glucosa (diabetes); de ser as, se llegar a la opacificacin(cataratas). Aun cuando, al cabo de los aos, es destacable la prdida pro-gresiva de elasticidad del cristalino, este proceso de envejecimiento no esms que una de las causas de dicha degradacin. En efecto, los errores enla higiene alimentaria, los perodos frecuentes de estrs y las deficienciasde drenaje linftico favorecen mucho este proceso. Carentes de vasos san-guneos, las fibras cristalinas toman glucosa, sueltan cido lctico en el hu-mor acuoso y captan el oxgeno por medio de una sustancia, el glutatin,que la vejez tiende a rarificar.

    6. El humor vtreo o cuerpo vtreo: se presenta como un lquido viscoso ytransparente,que llena las 6/10 partes de la cavidad ocular, situado detrs delcristalino y rodeado de una delgadsima membrana: la hialoidea (vtrea).

    Esta sustancia slo mantiene intercambios (muy poco importantes y len-tos) con los vasos de la coroides y el humor acuoso.

    Desempea tres papeles:

    papel de sostn del globo y la retina, puesto que es un gel macromole-cular;

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 49

  • papel ptico: absorbe ciertos infrarrojos y ultravioletas y participa enla refraccin;

    papel metablico para la retina, le suministra glucosa y oxgeno, y lepermite eliminar el CO2 y el cido lctico (fig. 13).

    Desarrollo y particularidades del globo ocular

    a) El ojo humano presenta su tamao definitivo cuando el nio llega alos tres aos. El desarrollo del ojo participa en el crecimiento vertical dela cara e influye en el tamao, forma y orientacin de la cavidad orbitaria,que se desarrolla, por su parte, hasta que el nio alcanza la edad de onceo doce aos. En efecto, el globo ocular, debido a su tonicidad, ejerce pre-sin en todas las direcciones de la cavidad sea y, por lo tanto, participa deforma activa en el despliegue de la parte membranosa de la rbita, es de-cir, del malar, el frontal, el maxilar superior y el ala mayor del esfenoides.Mantendr adems la forma y el volumen de la rbita a lo largo de todala vida, tal como muestran muchos trabajos.

    b) La esclertica, la coroides y el cuerpo ciliar tienen en comn un mismoorigen mesodrmico, que explica su participacin aislada o asociada enlos fenmenos inflamatorios de naturaleza alrgica.

    Papel del globo ocular en la visin

    El globo ocular entra en juego durante las dos primeras fases del meca-nismo de visin; en efecto, la fisiologa visual comprende cinco fases:

    la formacin de la imagen en la retina,

    la estimulacin de la retina,

    la conduccin nerviosa hacia los centros visuales,

    la recepcin y la sintetizacin cortical,

    las vas reflejas y los movimientos asociados.

    Durante las cuatro ltimas fases, son la retina, el nervio ptico, las vas ylos centros pticos, as como las vas reflejas, los que desempean un pa-pel ms importante; los estudiaremos en los captulos 11 y 12.

    Pero veamos las etapas de la primera fase que ponen en juego los dife-rentes elementos anatmicos, que acabamos de describir en este captulo,sobre el globo ocular.

    50 Osteopata y oftalmologa

  • Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 51

    Figura 14: Mecanismo de acomodacin del cristalino.

    Znula relajada

    Msculo ciliar encontraccin

    Acomodacin Reposo

    Msculo ciliar relajado

    Znula tensa

  • Comprende:

    1) Refraccin: es la desviacin de los rayos luminosos cuando circulan deun medio a otro. Los rayos atraviesan la crnea, el humor acuoso, el cris-talino y el humor vtreo, que constituyen el aparato diptrico del ojo. Apartir de ah, esos rayos son refractados segn una cierta intensidad, yproducen sobre la mcula de la retina una imagen reducida invertida.

    La fuerza diptrica del ojo en reposo es de 59 dioptras, de las que 43 sonpara la crnea y 16 para el cristalino. El aparato diptrico ocular en repo-so est regulado para la visin de lejos y si se quiere ver claramente un ob-jeto situado a una distancia corta, es necesario acomodar.

    2) Acomodacin: es el cambio de curvatura del cristalino, especialmentede su curvatura anterior, para aumentar la fuerza diptrica del ojo y re-fractar correctamente la imagen sobre la mcula, en la visin de cerca. Enefecto, la acomodacin permite disponer de una imagen neta del objetosituado entre el punctum remotum y el punctum proximum (ste ltimovara a lo largo de la vida, puesto que a los diez aos se sita alrededor delos diez centmetros, y a los setenta se sita a un metro de distancia).

    Esta acomodacin es posible gracias a la contraccin de los msculos ci-liares dependientes de las fibras parasimpticas del III nervio craneal(procedentes del ncleo de Edinger-Westphal): la contraccin de los ms-culos ciliares relaja la znula y la cpsula del cristalino (cristaloidea), loque permite la distensin y el abombamiento del cristalino. En la acomo-dacin, el radio de curvatura de la cara anterior del cristalino que era de11 o 12 milmetros en reposo, puede disminuir hasta 6 7 milmetros,mientras que el radio de curvatura de su cara posterior se modifica muypoco (de 6 milmetros en reposo a 5,5 milmetros). Este fenmeno deacomodacin se produce a la par con el fenmeno de diafragmacin(fig. 14).

    3) Diafragmacin: es la modificacin del dimetro de la pupila que va acompletar la acomodacin y adaptar la abertura pupilar, de manera quela luz no caiga sobre la parte central del cristalino, donde las modificacio-nes acomodativas son mximas; la pupila puede diafragmar la luz entran-te en el ojo en una relacin de 1 a 16.

    Las modificaciones del dimetro de la pupila dependen:

    del esfnter inervado por el parasimptico procedente del ncleo deEdinger-Westphal, que pertenece al III nervio craneal;

    del msculo dilatador, inervado por el simptico procedente del cen-tro cilioespinal de Budge.

    52 Osteopata y oftalmologa

  • 4) Convergencia de los globos oculares: en la visin de cerca, juntocon la acomodacin y la diafragmacin, los dos globos oculares con-vergen por accin de la contraccin simultnea de los 2 msculos rec-tos internos. Este movimiento reflejo es gobernado por el ncleo dePerlia, que es uno de los ncleos motores del III nervio craneal o ner-vio oculomotor.

    Reflexiones osteopticas

    As pues, el ojo es un rgano especial y privilegiado en la medida en querepresenta:

    una emergencia del sistema nervioso central,

    una emergencia fludica;

    una emergencia del sistema fascial intracraneal.

    En efecto:

    a) La retina y el nervio ptico son porciones exteriorizadas del meso-diencfalo, como veremos en el captulo 11. De lo que resulta que el ojoes una evaginacin del sistema nervioso central.

    b) En el globo ocular se produce una importante comunicacin de los l-quidos corporales:

    El humor acuoso procedente de los vasos sanguneos del iris y de losprocesos ciliares es reabsorbido, en pequeas cantidades, por el siste-ma venoso episcleral y, en gran parte, por las vainas linfticas de las ve-nas ciliares anteriores; se trata de la relacin sangrehumor acuosolinfa.

    Los capilares y espacios linfticos de la retina comunican con la vainapial del nervio ptico, y la linfa es vertida en los espacios subaracnoi-deos que contienen el lquido cefalorraqudeo; se trata de la relacinlinfalquido cefalorraqudeo.

    El humor acuoso comunica con la linfa y el lquido cefalorraqudeopor el conducto hialoideo o de Cloquet, conducto estrecho que atra-viesa el cuerpo vtreo desde la cara anterior del cristalino hasta la pa-pila de la retina; se trata de la relacin humor acuosoLCRlinfa.

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 53

  • Basndonos en el conocimiento preciso de esas interrelaciones, podemosdeducir, segn nuestra lgica, sin olvidar nunca la relacin entre la fun-cin y la totalidad del sistema en el que est integrada, el papel desempe-ado por las fluctuaciones del lquido cefalorraqudeo en el aparato vi-sual y la dinmica fludica que stas ltimas favorecen, en particular en elcristalino y la crnea, rganos avasculares y nutridos, por imbibicin, porlos lquidos vecinos.Volveremos sobre estas nociones y hablaremos de losfenmenos de astigmatismo, presbicia y cataratas (ver la 4 parte sobre laspatologas del ojo).

    c) Debido a que las tres tnicas del ojo aparecen como prolongacionesde las tres meninges, es fcil deducir que el ojo es una verdadera emer-gencia del sistema membranoso intracraneal. En efecto, la duramadre,por medio de su hoja visceral, despus de haber envainado el nervio pti-co, se extiende y se confunde con la esclertica y la crnea (que, en reali-dad, no son otra cosa que membranas durales ligeramente modificadas),la aracnoides y la piamadre, con el LCR que contienen, se fusionan con lacoroides y la retina.

    Debido a ello, el globo ocular y todo el sistema fascial intraorbitario (delque el globo ocular es uno de los componentes) podrn:

    1) darnos informacin sobre el estado funcional del sistema membrano-so intracraneal,

    2) verse afectados por tensiones durales procedentes no slo de la fosacerebral media sino del conjunto del crneo y algunas veces incluso ser al-terados por desequilibrios de las cadenas y planos fasciales completos,

    3) ser utilizados por el terapeuta para:

    buscar tensiones intracraneales y corregirlas,

    dinamizar el funcionamiento membranoso y fludico,

    liberar, mediante el juego de palancas membranosas, suturas y articu-laciones como la esfenoescamosa, la occpito-mastoides y el agujeroyugular,

    diagnosticar y facilitar la correccin de algunas lesiones de la snfisisesfenobasilar.

    Estas diferentes tcnicas sern abordadas en la 6 parte de esta obra.

    54 Osteopata y oftalmologa

  • Sistema

    muscular

    intraorbitario

    CAPTULO4

    55

  • De los siete msculos que contiene la rbita, uno est reservado al prpa-do superior (el elevador del prpado superior), los otros seis son motoresdel globo ocular (cuatro msculos rectos: el superior, el inferior, el inter-no (medial), el externo (lateral), y dos msculos oblicuos: el oblicuo ma-yor y el menor).

    Cabe destacar que slo el msculo oblicuo menor se inserta en la parteanterior de la rbita, los otros seis se insertan en el fondo de la cavidad, yadirectamente sobre la perirbita, ya sobre importantes expansiones de s-ta, que reciben el nombre de tendn de Zinn.

    Precisiones anatmicas

    a) El tendn de Zinn es un engrosamiento del periostio orbitario. Se fijasobre el tubrculo subptico, situado en la cara lateral del cuerpo del es-fenoides, por debajo y ligeramente hacia delante del agujero ptico, dichotendn se extiende y se divide en cuatro lengetas, dispuestas en ngulorecto, de las que nacen los cuatro msculos rectos.

    Observacin:

    La lengeta superointerna rodea el canal ptico y se confunde con elperiostio local, insertndose en la vaina dural del nervio ptico.

    La lengeta superoexterna recubre la parte ancha de la hendidura es-fenoidal y presenta un orificio ovalado, llamado anillo de Zinn, por cu-yo interior pasan los III y VI nervios craneales, un ramo del nervio of-tlmico de Willis (V1) y un ramo ortosimptico (fig. 15).

    b) Los cuatro msculos y el msculo oblicuo menor presentan tres inser-ciones:

    una insercin en el fondo de la rbita, entre las expansiones del tendnde Zinn (la insercin del oblicuo menor se hace de forma distinta),

    una insercin mvil, en la esclertica del ojo,

    una insercin fija, anterior, en la base de la rbita, que constituye unaexpansin fibrosa de la insercin esclerosa mvil, que va a insertarsepor delante, en el reborde orbitario: se denomina alern muscular o li-gamentario.

    El alern muscular, en continuidad con la vaina muscular (aponeurosis),es una verdadera polea de desvo, que va a modificar sensiblemente la

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 57

  • 58 Osteopata y oftalmologa

    Figura 15: Inserciones posteriores de los msculos oculomotores.

    Hendidura esfenoidal

    Msculo recto externo

    Msculo recto inferior

    Anillo de Zinn

    Msculo recto

    interno

    Agujero ptico

    Msculo recto

    oblicuo

    Msculo elevador del prpadosuperior

    Msculo recto superior

  • direccin principal del msculo, limitar su accin, impedir la compresindel globo en la contraccin muscular y, junto con los otros alerones, per-mitir que el globo mantenga su punto de equilibrio en la cavidad.

    1. El msculo elevador del prpado superior

    Origen: sobre el periostio del ala menor del esfenoides, por encima delagujero ptico.

    Trayecto: pasa bajo el techo de la rbita, del que est separado por el ner-vio frontal (ramo de V1). Por debajo de ste se encuentra el msculo rec-to superior, del que toma la vaina aponeurtica.

    Terminacin: se ensancha para insertarse, mediante una aponeurosis, enel ligamento ancho y el tarso del prpado superior. Enva tres expansio-nes que se insertan respectivamente, por el externo, el interno y la media-na,

    en la sutura frontomalar, despus de haber dividido la glndula lagri-mal;

    en la cresta lagrimal posterior del unguis;

    en el fondo del fondo de saco superior de la conjuntiva (frnix), paraimpedir su compresin en el movimiento de apertura del prpado.

    Inervacin: por la rama superior del nervio motor ocular comn (III ner-vio craneal).

    Accin: eleva el prpado hacia arriba y hacia atrs y es antagonista del or-bicular de los prpados (fig. 16).

    Clnica: su parlisis (afeccin del III) produce ptosis del prpado superior.

    Relaciones osteopticas

    En toda ptosis del prpado superior, o en ciertos fenmenos de fibrilacino tics de ste, habr que verificar:

    la sutura frontoesfenoidal, cuya insercin posterior del msculo eleva-dor est muy prxima,

    la movilidad del unguis respecto de la insercin de la expansin inter-na del msculo,

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 59

  • 60 Osteopata y oftalmologa

    Figura 16: Los msculos oculomotores (vista lateral).

    Vainas musculares

    Msculo oblicuo menor

    Msculo recto

    inferior

    Msculo recto

    externo

    Msculo elevador

    del prpado superior

    Msculo elevador

    del prpado superior

    TrcleaMsculo oblicuo mayor

  • la sutura frontomalar, sobre la que se fija la expansin tendinosa ex-terna.

    2. El msculo recto superior

    Origen: entre las laminillas superoexterna y superointerna del tendn deZinn.

    Trayecto: se dirige hacia delante, perfora la cpsula de Tenon y se enrollasobre la parte superior del globo.

    Terminacin:

    la insercin mvil se realiza mediante un ancho tendn sobre la parteanterosuperior de la esclertica, por detrs del limbo esclerocorneal(fig. 17);

    la insercin fija se realiza a partir de la insercin del msculo sobre laesclertica, de donde parten dos expansiones tendinosas laterales des-tinadas al reborde orbitario superior (hueso frontal). La expansin ex-terna divide entonces la glndula lagrimal en sus dos partes constituti-vas, y alcanza la expansin del msculo elevador del prpado superior.

    Accin: eleva el globo ocular, por eso ciertos anatomistas lo han apodadoel soberbio. Debido a su ligera oblicuidad respecto del eje sagital delglobo ocular, es tambin aductor y ligeramente rotador interno (fig. 21-Ay fig. 22).

    Inervacin: por el ramo superior del nervio oculomotor.

    3. El msculo recto inferior

    Origen: entre las laminillas inferoexterna e inferointerna del tendn deZinn.

    Trayecto: se dirige hacia delante, perfora la cpsula de Tenon y sigue elsuelo de la rbita.

    Terminacin:

    la insercin mvil se realiza por un pequeo tendn, en la parte ante-roinferior de la esclertica;

    la insercin fija se realiza por una expansin tendinosa del msculo

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 61

  • 62 Osteopata y oftalmologa

    Figura 17: Insercin esclerosa de los msculos rectos.

    Msculo recto superior

    Msculo recto externo

    Msculo recto inferior

    Iris

    Msculo recto interno

  • que alcanza la del oblicuo menor, llamada alern arciforme, que se fi-ja sobre el reborde orbitario, al nivel del malar.

    Accin: si lo tomamos de forma aislada, es descensor, ligeramente aduc-tor y rotador externo del globo ocular (fig. 21-B y fig. 22).

    Inervacin: por la rama inferior del III nervio craneal.

    4. El msculo recto interno

    Es el msculo ms ancho y fuerte de la rbita (fig. 18).

    Origen: sobre el tendn de Zinn, entre las laminillas superointerna e infe-rointerna.

    Trayecto: bordea la pared interna de la rbita y atraviesa la cpsula de Te-non.

    Terminacin:

    la insercin mvil se halla en la parte anterointerna de la esclerti-ca, 5 milmetros por detrs del limbo;

    la insercin fija se realiza por el alern interno, que se inserta en lacresta lagrimal posterior del unguis.

    Accin: esencialmente aductor, es el msculo de la convergencia (ver enel captulo 10, el estudio del III nervio craneal) (fig. 21-C y fig. 22).

    Inervacin: por el ramo inferior del III nervio craneal.

    5. El msculo recto externo

    Origen: sobre el tendn de Zinn, por fuera del anillo de Zinn, rodeando laparte ancha de la hendidura esfenoidal.

    Trayecto: se dirige hacia el globo bordeando la pared externa de la rbita.

    Terminacin:

    la insercin mvil se halla en la parte anteroexterna de la esclertica;

    la insercin fija se realiza por el potente alern externo, punto de inser-cin del msculo en el reborde orbitario externo, al nivel del tubrculoorbitario del malar.

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 63

  • 64 Osteopata y oftalmologa

    Figura 18: Los msculos oculomotores (vista superior).

    Msculo rectoexterno

    Msculo recto superior

    Laberinto etmoidal

    Msculo elevador delprpado superior

    Msculo rectointerno

    Msculo oblicuo mayor

    Vainas musculares

    Nervio ptico

  • Accin: es abductor y, por lo tanto, antagonista del msculo recto interno(fig. 21-D y fig. 22).

    Inervacin: por el nervio abducens (motor ocular externo) (VI nervio cra-neal).

    Acciones comunes de los cuatro msculos rectos

    a) Accin tnica: debido a sus inserciones, tienen tendencia a tirar delglobo hacia atrs; por lo tanto, son retractores, y estn limitados en estaaccin por sus alerones musculares y por los dos msculos oblicuos, queson protactores. Si el ojo permanece suspendido en el mismo punto delespacio se debe al equilibrio entre los msculos retractores y los protac-tores, ayudados por el sistema de los alerones musculares.

    b) Movimientos activos del globo: dado que los msculos rectos no puedencontraerse aisladamente, y que, cuando uno de los msculos se contrae, losotros actan simultneamente para fijar el globo y neutralizar su accin,los msculos rectos van a realizar movimientos de rotacin del ojo alrede-dor de un eje situado a 2 milmetros por detrs del polo posterior del globo.

    Desde el punto de vista clnico, cualquier insuficiencia o parlisis de unmsculo recto producir estrabismo. Si se trata del recto interno, resulta-r un estrabismo divergente, si se trata del recto externo, el estrabismo se-r convergente. Precisemos que hay 9 estrabismos convergentes por cadaestrabismo divergente, y que el 99 % de los estrabismos desaparece conanestesia local, lo que prueba que los estrabismos son causados por un es-tado de contractura de un msculo recto lateral.

    Reflexiones osteopticas sobre los msculos rectos

    a) Los msculos rectos se insertan en ese refuerzo peristico que es eltendn de Zinn y sus expansiones. Ahora bien, a su vez, ste se inserta enla cara lateral del esfenoides (tubrculo subptico). Por lo que podemospensar que ciertas disfunciones de uno o de varios msculos rectos sondebidas a tensiones membranosas intraorbitarias o intracraneales (origendural de la perirbita), a lesiones esfenoidales o a ambas a la vez.

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 65

  • 66 Osteopata y oftalmologa

    Figura 19: Expansiones aponeurticas anteriores de los msculos del ojo.

    Alern ligamentario

    externo

    Sutura frontomalar

    Alern arciforme

    Alern ligamentarioinferior

    Alern ligamentario

    interno

    Alerones ligamentarios delmsculo recto superior

  • b) Los alerones de esos msculos, que sirven como poleas de reenvo enel momento en que se contraen, mantienen el globo en su posicin deequilibrio y evitan que se acerque a las paredes. Sin embargo, slo podrnefectuar correctamente esta funcin si se encuentran perfectamente equi-librados unos respecto de los otros.Ahora bien, se insertan sobre diferen-tes huesos y constituyen el reborde orbitario; as pues, dependern de labuena posicin de estos ltimos y de su movilidad en el marco del meca-nismo de respiracin primaria.

    En efecto:

    el alern superior se inserta en el frontal,

    el alern inferior se une al borde orbitario del malar,

    el alern interno se inserta en el unguis,

    el alern externo se fija sobre el tubrculo orbitario del malar (fig. 19).

    6. El msculo oblicuo mayor

    Es el ms largo de los msculos orbitarios y tambin recibe el nombre demsculo de la lectura.

    Origen: desde la perirbita, situada por encima y ligeramente en el inte-rior del agujero ptico, as como sobre la vaina dural del nervio ptico.

    Trayecto: se dirige hacia delante y hacia el interior, siguiendo el ngulo su-perointerno de la rbita, y se adentra en su trclea o polea de reflexin, si-tuada en la foseta troclear. Ah, cambia de direccin y forma un nguloagudo, para dirigirse hacia atrs y hacia el exterior.

    Terminacin: se inserta, mediante un tendn, en la parte superoexternadel hemisferio posterior del ojo.

    Accin:

    si el ojo est en aduccin, es descensor y abductor,

    si el ojo est en abduccin, es rotador interno (rotacin en el senti-do de las agujas del reloj para el ojo derecho) y abductor (fig. 21-Ey fig. 22).

    Inervacin: por un ramo del nervio troclear (pattico) (IV nervio craneal).

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 67

  • 68 Osteopata y oftalmologa

    Figura 20: Los msculos oculomotores (vista lateral).

    Vainas musculares

    Msculo oblicuomenor

    Msculo recto inferior

    Msculo recto

    externo

    Msculo rectosuperior

    Msculo elevador del prpado

    superior

    TrcleaMsculo oblicuo mayor

  • Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 69

    Figura 21: Accin individual de los msculos oculomotores (de G. Lazorthes).

    C

    Aduccin

    Msculo recto interno

    Elevacin

    Msculo oblicuo menor

    F

    Abduccin

    Rotacin externa

    Msculo oblicuo mayor

    E

    Descenso

    Abduccin

    Rotacin interna

    Msculo recto externo

    D

    Abduccin

    Msculo recto inferior

    B Descenso

    Aduccin

    Rotacin externa

    Msculo recto superior

    A

    Aduccin

    Rotacin interna

  • 70 Osteopata y oftalmologa

    Figura 22: Campo de accin de los msculos del ojo (accin conjugada).

    Recto superior(nervio III)

    Recto inferior

    (nervio III)

    Oblicuo mayor (nervio IV)

    Recto inferior (nervio III)

    Oblicuo mayor (nervio IV)

    Recto interno (nervio III)

    Recto externo (nervio VI)

    Recto superior (nervio III)

    Oblicuo menor(nervio III)

  • 7. El msculo oblicuo menor

    El ms corto de los msculos oculomotores, est situado en la mitad ante-rior de la rbita (fig. 20).

    Origen: sobre la cara orbital del maxilar superior, en el exterior del con-ducto nasolagrimal.

    Trayecto: se dirige hacia atrs y hacia fuera, enlazando el globo, del queest separado por el msculo recto inferior.

    Terminacin: por un tendn sobre el cuadrante posteroinferoexterno delglobo (por debajo de la insercin del oblicuo mayor). En su trayecto en-va una expansin tendinosa, la expansin arciforme, que se une al alerndel recto inferior y se inserta sobre el borde orbitario del malar.

    Accin:

    si el ojo est en aduccin, es elevador,

    si el ojo est en abduccin, es rotador externo y abductor (fig. 21-F yfig. 22).

    Inervacin: por el ramo inferior del III nervio craneal.

    Las vainas musculares

    Cada uno de los siete msculos orbitarios est rodeado por una vaina ce-lulofibrosa que pertenece al importante sistema aponeurtico de la rbi-ta. Esas vainas en el pice orbitario se confunden con la perirbita y susexpansiones.

    Observaciones:

    El elevador del prpado superior posee una vaina comn con el rectosuperior.

    Las vainas aponeurticas de los cuatro msculos rectos estn reunidaslateralmente por tabiques fibrosos, que completan el cono muscular ensu parte posterior.Adems de los msculos que envuelven, perforan lacpsula de Tenon antes de abordar el polo posterior del ojo. Se fusio-nan con la cpsula, acompaan a los msculos hasta sus inserciones es-clerales y, a continuacin, contribuyen a la formacin de los aleronesmusculares que se insertan en el reborde orbitario:

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 71

  • la vaina del msculo oblicuo mayor, la ms gruesa y resistente, envuel-ve el msculo en todo su trayecto;

    la vaina del oblicuo menor se inserta en la parte interna, en el perios-tio del conducto nasolagrimal.

    Relaciones osteopticas relativas a los msculos oblicuos

    a) El msculo oblicuo mayor puede sufrir una cierta tensin en las lesio-nes del frontal o lesiones frontoesfenoidales debido a su insercin poste-rior sobre el cuerpo del esfenoides y a su paso por la trclea, que est si-tuada en la parte interna del segmento horizontal del frontal.

    Por otro lado, recordemos la proximidad de este msculo con el senofrontal a su paso por la trclea (pared sea muy delgada a ese nivel), pro-ximidad que explica en parte los problemas de diplopa (alteracin de lavisin que implica la percepcin de una imagen desdoblada o alterada)que aparecen debido a una sinusitis frontal.

    b) El msculo oblicuo menor, por su parte, depender de la perfecta co-ordinacin de funcionamiento MRP del maxilar superior y del malar, losdos huesos craneales sobre los que tiene sus inserciones fijas.

    Precisiones anatmicas y deduccionesclnicas sobre los msculos del ojo

    a) Son decenas de veces ms potentes de lo necesario para movilizar elglobo ocular, en particular el msculo recto externo, cuya fuerza es unascien veces superior a la necesaria para abductar el ojo. Por lo tanto, pode-mos considerar que la paresia o parlisis de uno de esos msculos slo po-dr ser de origen nervioso (nervios motores). En cambio, resulta de elloque un fenmeno de excitabilidad puede tener consecuencias mayoressobre la movilidad del globo ocular. Eso es precisamente lo que provocanlas tensiones anormales ejercidas sobre esos msculos de las que resultanlesiones craneales.

    b) La inervacin motriz de los seis msculos oculomotores posee una ri-queza excepcional ya que una fibra nerviosa se comunica como promedio

    72 Osteopata y oftalmologa

  • con dos fibras musculares, mientras que, en el resto del cuerpo, una fibranerviosa comunica ms o menos con 200 fibras musculares. Esto prueba laimportancia de la oculomotricidad en la fisiologa humana.

    c) Esos msculos poseen muchos propioceptores y fibras anuloespirala-das, por lo que son importantes soportes de informacin propioceptivapara los ncleos motores, adems de permitir regular y mantener la pos-tura del globo ocular e intervenir en el tono de los msculos de la nuca yde los msculos paravertebrales (ver captulo 14). La modificacin de latensin de los msculos oculomotores y de sus vainas podr influir, por lotanto, en los umbrales de sensibilidad propioceptiva y en la importanciade las informaciones conducidas hasta el mesodiencfalo.

    d) En los ltimos aos se ha descubierto que los seis msculos motoresdel ojo presentan, en el lugar en que se insertan sobre la esclertica, fibrasmusculares lisas inervadas por el sistema parasimptico procedente de losmsculos ciliares, situados aproximadamente en el mismo nivel, ms haciaadentro.

    Esta parte lisa de los msculos oculares desempea tres papeles:

    tendencia a comprimir o alargar ligeramente el globo ocular en los fe-nmenos de acomodacin para completar el trabajo del cristalino:

    acercar o alejar de la retina;

    provocar adems, un pequeo saltito involuntario, imperceptible y ul-trarrpido (alrededor de 70 movimientos por segundo) de la partecentral de la mcula, que le permite ser mucho ms eficaz en la per-cepcin de los impulsos luminosos y evitar la ausencia de percepcinvisual de la mancha ciega o papila. El descubrimiento de esas fibras li-sas anexadas a los msculos oculomotores, y de su papel en la visin,ha permitido al doctor William H. Bates crear un mtodo de reeduca-cin de la visin que actualmente es oficial en EE. UU., Rusia y mu-chos otros pases. Este mtodo se basa por un lado, en la constatacinde la correlacin entre una mejora de la higiene alimentaria y de viday una mayor distensin corporal y un mejor funcionamiento de losmsculos lisos del ojo. Esta ltima mejora implicara una disminucinconcreta de ciertas afecciones, como miopas, hipermetropas, astig-matismos o presbicias.

    e) Los neurofisilogos han determinado que los msculos de ambos ojos,los msculos de la nuca y los del cuerpo estn estrechamente relacionadosy que cualquier modificacin en el funcionamiento de un msculo motordel ojo poda implicar variaciones tnicas y posturales de una parte del

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 73

  • conjunto de la musculatura. En el captulo 14 se estudiarn las influenciasde la oculomotricidad en el tono postural.

    f) El sistema muscular del ojo est relacionado con el vestbulo y los tresconductos semicirculares del odo interno por las vas vestibulomesence-flicas. A partir de esas vas reflejas, cualquier modificacin posicional,cualquier movimiento de la cabeza producir una modificacin tnicaadaptada de los msculos oculomotores de ambos ojos, manteniendo deeste modo el paralelismo y la horizontalidad de la mirada. En esas condi-ciones, hemos de recordar que la integridad del sistema laberntico eseminentemente necesaria para el funcionamiento fino del sistema muscu-lar intraocular.

    g) Se conocen cuatro factores principales que influyen en el tono de losmsculos extrnsecos del ojo:

    la distribucin de la luz en la retina,

    la corteza cerebral,

    los propioceptores del cuerpo, sobre todo los del cuello,

    el vestbulo y los conductos semicirculares, rganos del equilibrio.

    h) los msculos oculomotores son muy sensibles a las alteraciones delfuncionamiento de la glndula tiroides, por que cualquier hipertiroidismoo hipotiroidismo puede ser un factor agravante de alteraciones de la vis-ta.

    74 Osteopata y oftalmologa

  • Sistema

    fascial

    orbitario

    CAPTULO5

    75

  • Es un conjunto de tejidos conjuntivos mesequimales, muy denso y rico,formado por tres partes esenciales continuas entre s, derivadas del siste-ma membranoso intracraneal (duramadre) y prolongadas por el sistemafascial ceflico extracraneal (fig. 23).

    1) En el centro: la cpsula de Tenon (vaina del globo ocular).

    Es una membrana fibroelstica, en forma de bveda esfrica, que englo-ba en su concavidad la parte posterior del globo, del que est separadapor una delgada capa de tejido celuloso, muy laxa. Esta cpsula, que pue-de compararse a la cpula de una glndula, es una verdadera articulacinque permite los movimientos de rotacin del ojo.

    Derivada de la vaina dural del nervio ptico, nace en la cisura esclerop-tica y separa la vaina del nervio de la esclertica del ojo.

    Por delante, la cpsula de Tenon es atravesada por los msculos del ojo ysus vainas aponeurticas, con las que se confunde, participando a conti-nuacin en la formacin de los tendones musculares que se insertan en laesclertica y de los alerones musculares que se reflejan hasta el rebordeorbitario.

    La cara externa de esta cpsula est unida a los tejidos adiposos de la ca-vidad posterior de la rbita por numerosos tramos conjuntivos.

    2) Por detrs de la rbita se sitan las vainas musculares, que, como he-mos visto anteriormente, acompaan los msculos desde su origen en laperirbita y el tendn de Zinn hasta su [78] terminacin en la esclertica,y se fusionan, despus de haberla atravesado, con la cpsula de Tenon.

    El cuerpo adiposo de la rbita, que ocupa la parte posterior de la cavidad,pertenece al sistema fascial, porque tambin es de origen mesodrmico ytiene caracteres estructurales de base equivalentes. Este paquete adiposo,que cala el ojo, est dividido en lbulos reunidos con frecuencia por puen-tes y delimitados por los msculos rectos. Dichos lbulos se insertan en lapared orbitaria por medio de la perirbita y estn subdivididos en lbulospor tabiques derivados de la cara externa de la cpsula de Tenon. stosdesbordan por delante del globo mediante prolongaciones que se sitanentre el ojo y el septo orbitario; como uno, al nivel superior, que constitu-ye un verdadero lbulo independiente.

    La grasa blanca que forma este cojn adiposo es sensible a las influenciashormonales, en particular de la TSH (tireostimulina hipofisaria). Por con-siguiente, en los hipertiroidismos txicos, con una tasa elevada de TSH,veremos aparecer una exoftalma bilateral por proliferacin de la grasaorbitaria, asociada a edema.

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 77

  • 3) Por delante de la cavidad orbitaria se encuentran los alerones muscu-lares. Estn constituidos por la cpsula y las vainas confundidas, que for-man expansiones aponeurticas orbitarias y crean un diafragma adiposoabierto por delante y que se engrosa en algunas partes. Aseguran la posi-cin y estabilidad del ojo.

    Relaciones osteopticas

    Este conjunto fascial al que se aaden las tnicas propias del globo, la es-clertica en particular, se contina directamente con la duramadre cra-neal, que, por lo tanto, va a estar relativamente sometida a sus movi-mientos y tensiones.

    En efecto:

    La hoja parietal de la duramadre, una vez ha pasado por el agujero p-tico y la hendidura esfenoidal, se extiende sobre la rbita, se adhiere alas suturas y constituye la perirbita. sta se engrosa en determinadosniveles para dar nacimiento a las vainas de los msculos motores delojo.

    La hoja visceral constituye, a partir del conducto ptico, la vaina delnervio ptico, que se contina sin demarcacin con la esclertica delojo, despus de haber dado nacimiento a la cpsula de Tenon al nivelde la cisura escleroptica.

    Las prolongaciones de esas dos hojas van a fusionarse en la parte an-terior de la cpsula de Tenon y a participar en la constitucin de losalerones musculares, que a su vez se insertarn en el reborde seo y secontinuarn por el periostio de la cara.A continuacin, el periostio da-r nacimiento a las aponeurosis maseterinas, temporales, buccinado-ras, etc.;

    Por delante de la rbita, este sistema fascial est unido a la conjuntivaocular, mucosa blanda perteneciente tambin a las fascias.

    As pues, la cavidad orbitaria es un lugar privilegiado debido a que en suseno se organiza:

    una emergencia de la duramadre;

    78 Osteopata y oftalmologa

  • Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 79

    Figura 23: Sistema fascial orbitario y ocular.

    Periostio de la cara

    Perirbita

    Hoja parietal de laduramadre

    Hoja visceral de laduramadre Hendidura esfenoidal

    Tendn de Zinn

    Vaina del nervio ptico

    Vainas oculares

    Cpsula de Teno

    Tnicas oculares

    Septo palpebral

    Nervio II

    Ojo

  • una gran reunin de fascias de diferentes tipos y niveles,

    una importante relacin fludica (que ser descrita en el captulo 7)entre la sangre, la linfa, el humor acuoso y el lquido cefalorraqudeo.

    As pues, el mecanismo de respiracin primaria ser especialmente im-portante al nivel de la rbita y de su contenido, donde las tensiones mem-branosas se reflejarn de inmediato y podrn afectar ms o menos la vi-sin.

    80 Osteopata y oftalmologa

  • Sistema de

    proteccin

    ocular

    CAPTULO6

    81

  • El sistema de proteccin ocular est formado por los prpados y las cejas,la conjuntiva y el aparato lagrimal.

    1. Los prpados

    Son dos velos musculomembranosos, uno superior y otro inferior, separa-dos por la hendidura palpebral.

    Estn formados por dos hojas, la anterior cutnea, la posterior mucosa,entre las que se encuentran una serie de formaciones musculares, fibrosasy glandulares (fig. 24).

    Se puede observar:

    a) una cara anterior cutnea:

    el prpado superior, ceido al globo, muy mvil, es mucho ms vastoque el inferior. Su parte central es lisa y rgida, mientras que su parteperifrica aparece plegada y laxa;

    el prpado inferior, poco mvil, se reduce a un cojinete convexo sepa-rado de la mejilla y la nariz por la hendidura palpebrogeniana.

    b) Un borde libre, cuya parte interna carece de pestaas y presenta losdos puntos y los 2 conductillos lagrimales.

    Este borde de 2 milmetros de ancho posee dos labios:

    El labio anterior, sobre el que se implantan las pestaas (de 70 a 160pestaas para el prpado superior, de 70 a 80 para el inferior) en tres acinco hileras paralelas. A cada pestaa est unida una glndula seb-cea rudimentaria o glndula de Zeiss y entre las pestaas van a pararlas glndulas sudorparas o glndulas de Moll (ciliares).

    El labio posterior o mucosa, por delante del cual se ven los puntitosblanquecinos de los orificios de las glndulas sebceas de Meibomius.

    Los dos bordes de los prpados circunscriben la hendidura palpebral,que se termina, hacia el exterior, por el canto externo, o comisura ex-terna, marcado por las arrugas de la pata de gallo, y, en el interior, porel canto interno, donde se halla la carncula lagrimal.

    c) Una cara posterior o conjuntival, formada por la conjuntiva palpebralunida a los tarsos y a las glndulas de Meibomius (tarsales).

    Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 83

  • Constitucin de los prpados

    De fuera adentro encontramos siete planos superpuestos:

    a) La piel, flexible y mvil contiene clulas pigmentarias ms o menosabundantes. En esta capa cutnea se implantan las pestaas, las glndulasde Zeiss y de Moll.

    b) Una capa celulosa subcutnea, suelta, que se deja infiltrar fcilmentepor lquidos y gases.

    c) El plano muscular superficial, constituido por el msculo orbicular delos prpados, en forma de anillo elptico que rodea la hendidura palpebraly que comprende dos partes:

    una parte orbitaria, perifrica, que se inserta en el reborde de la rbi-ta,

    una parte palpebral, central, que va del ligamento palpebral externo(que se inserta en el tubrculo de Whitnall del malar) al ligamento pal-pebral interno (que se inserta en las crestas lagrimales del unguis y delmaxilar superior) (fig. 25);

    los fascculos del orbicular, situados cerca de la parte interna del bor-de libre de los prpados, denominados msculo de Horner o msculodilatador del saco lagrimal.

    Observacin: el msculo orbicular es un esfnter que cierra los prpadosy que es inervado por ramos motores del nervio facial (VII nervio cra-neal).

    d) El tejido celular pretarsal, suelto y abundante.

    e) La capa fibroelstica, formada por el ligamento ancho (o septo orbita-rio) y los tarsos.

    Los tarsos son dos lminas fibrosas gruesas y resistentes, de 5 a 10 mi-lmetros de alto, que ocupan la parte central de los prpados (cerca delborde libre). Estn unidos a la rbita por los ligamentos palpebralesexterno e interno y contienen las glndulas de Meibomius;

    el septo orbitario forma una cinta fibrosa que une el borde perifricodel tarso con el reborde orbitario, cerca del cual est perforada paradejar pasar los elementos vasculonerviosos que salen de la rbita.

    84 Osteopata y oftalmologa

  • Parte I: Anatomofisiologa del sistema ocular... 85

    Figura 24: Corte esquemtico del prpado.

    Hueso frontal

    Msculo elevador del prpado

    superior

    Frnix conjuntival

    Msculo palpebral

    Conjuntiva palpebral

    Tarso

    Glndula de Meibomius

    Borde libre

    Pestaas

    Arcada arterial

    Porcin palpebraldel orbicular

    Pedculo vascular

    Porcin orbitaria delorbicular

    Msculo frontal

  • f) El plano muscular profundo est formado por dos msculos lisos: losmsculos palpebrales superior e inferior. Estos dos msculos, delgados yverticales, unen el borde superior e inferior de los tarsos al tendn delmsculo elevador del prpado superior (msculo p