OSTEOPOROSIOSTEOPOROSISS

Nasra Sidati Nasra Sidati AbdelazizAbdelaziz

MIR2 MIRANDA DE EBRO MIR2 MIRANDA DE EBRO

DEFINICION

Trastorno esquelético caracterizado por una disminución de la resistencia ósea (calidad+densidad ósea) que predispone a una persona a un mayor riesgo de fracturas. NIH CONFERENCE CONSENSUS 2001.

Es la principal causa de fracturas óseas en mujeres después de la menopausia

• PREVALENCIAPREVALENCIA: 4 millones (1 millón de : 4 millones (1 millón de hombres).hombres).

• Una fractura vertebral cada 22 segundos.Una fractura vertebral cada 22 segundos.

• 40% de las mujeres caucásicas >50 años 40% de las mujeres caucásicas >50 años sufrirá al menos 1 fractura osteoporótica.sufrirá al menos 1 fractura osteoporótica.

• GASTOGASTO de 13 billones € (Ingreso, TTQ y de 13 billones € (Ingreso, TTQ y RHB).RHB).

• MORBILIDAD MORBILIDAD (limitación AVD, afectación (limitación AVD, afectación respiratoria, digestiva, ansiedad-respiratoria, digestiva, ansiedad-depresión, disminución de talla).depresión, disminución de talla).

ASPECTOS CLAVE EN EL DIAGNÓSTICO ASPECTOS CLAVE EN EL DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSISDE LA OSTEOPOROSIS

Las fracturas osteoporóticas son frecuentes y Las fracturas osteoporóticas son frecuentes y aumentarán con el envejecimiento de la población.aumentarán con el envejecimiento de la población.

Tras una fractura vertebral, 1 de cada 5 mujeres Tras una fractura vertebral, 1 de cada 5 mujeres sufrirá otra fractura de este tipo en un período de sufrirá otra fractura de este tipo en un período de 1 año.1 año.

Las fracturas vertebrales dan lugar a fracturas Las fracturas vertebrales dan lugar a fracturas vertebrales adicionales a corto plazo (aumenta el vertebrales adicionales a corto plazo (aumenta el riesgo 7-10 veces) y aumentan el riesgo de riesgo 7-10 veces) y aumentan el riesgo de fracturas de cadera a los 3-4 años.fracturas de cadera a los 3-4 años.

Las pacientes osteoporóticas requieren un Las pacientes osteoporóticas requieren un tratamiento de acción rápido.tratamiento de acción rápido.

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la enfermedad basada en la medición de la densidad mineral ósea por densitometría (criterios densitométricos)

Normalidad: DMO superior a -1 DE de la T-scoreOsteopenia: DMO entre -1 y -2,5 DE de la T-scoreOsteoporosis: DMO inferior a -2,5 DE de la T-scoreOsteoporosis grave o establecida: Osteoporosis y fractura ósea

COMPONENTESCOMPONENTES DE LA DE LA RESISTENCIA OSEARESISTENCIA OSEA

CUANTITATIVOSCUANTITATIVOS CUALITATIVOSCUALITATIVOS* Masa* Masa

* Densidad Mineral Osea (g/cm* Densidad Mineral Osea (g/cm22))

* Tamaño* Tamaño

• Macroarquitectura Macroarquitectura (Geometría)(Geometría)• MicroarquitecturaMicroarquitectura (Conectividad trabecular)(Conectividad trabecular)• Remodelado óseoRemodelado óseo - Resorción- Resorción - Formación- Formación• Propiedades del materialPropiedades del material - Mineralización- Mineralización - Daño microscópico- Daño microscópico - Enlaces cruzados del - Enlaces cruzados del colágenocolágeno

20 40

MASA OSEA

80

Varones

Mujeres

Pico de masa ósea (25-35 años)Pico de masa ósea (25-35 años)

MENOPAUSIAMENOPAUSIA

• Pérdida 1% anual tras pico de masa ósea.Pérdida 1% anual tras pico de masa ósea.

• Pérdida acelerada 2-4% anual los 5-10 años inmediatos Pérdida acelerada 2-4% anual los 5-10 años inmediatos post-menopausiapost-menopausia

50

¿QUE SE CONSIDERA FRACTURA ¿QUE SE CONSIDERA FRACTURA OSTEOPOROTICA O POR OSTEOPOROTICA O POR FRAGILIDAD OSEA?FRAGILIDAD OSEA?

Son las ocasionadas por un traumatismoSon las ocasionadas por un traumatismo

de bajo impacto (caída estando de pie a de bajo impacto (caída estando de pie a nivel del suelo o en sedestación).nivel del suelo o en sedestación).

Las más frecuentes y relevantes: Las más frecuentes y relevantes: Fracturas vertebrales, fémur proximal Fracturas vertebrales, fémur proximal y antebrazo distal.y antebrazo distal.

PATOGENESIS DE LA FRACTURA OSTEOPOROTICA

Masa Ósea

Calidad Osea

Riesgo de caídas

Fuerza del impacto

Resistencia Ósea

Trauma

FRACTURA

FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE FRACTURAFRACTURA

RIESGO ALTO (RIESGO ALTO (RR asociado a fractura RR asociado a fractura

>2>2): ):

DMO baja asociado a DMO baja asociado a •Edad avanzada (> 65 años).Edad avanzada (> 65 años).

•Bajo peso (IMC <20 kg/mBajo peso (IMC <20 kg/m22) ó (< 50 Kg.).) ó (< 50 Kg.).

•Antecedente personal de fractura.Antecedente personal de fractura.

•Antecedente materno de fractura de Antecedente materno de fractura de fémur.fémur.

•TTCE (>Prednisona 5mg/d y >3 meses).TTCE (>Prednisona 5mg/d y >3 meses).

•Caídas (>2 caídas/año).Caídas (>2 caídas/año).

FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE FRACTURAFRACTURARIESGO MODERADO (RIESGO MODERADO (RR asociado a fractura entre 1-2 RR asociado a fractura entre 1-2 veces):veces): DMO baja asociado a : DMO baja asociado a :

•Menopausia precoz (< 45 años).Menopausia precoz (< 45 años).•Tabaquismo activo y/o alcohol (>24-30g/día).Tabaquismo activo y/o alcohol (>24-30g/día).•Amenorrea primaria y secundaria (>1 año).Amenorrea primaria y secundaria (>1 año).•Hipogonadismo en el varón.Hipogonadismo en el varón.•Enfermedades y fármacos osteopenizantes: Enfermedades y fármacos osteopenizantes: AR, malabsorción, celiaquía, EII, hepatopatías, AR, malabsorción, celiaquía, EII, hepatopatías, DM, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, DM, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, Cushing, prolactinoma, trasplante, anorexia y Cushing, prolactinoma, trasplante, anorexia y bulimia, insuficiencia renal, hidantoínas, Litio, bulimia, insuficiencia renal, hidantoínas, Litio, MTX, antiretrovirales, anticomiciales, MTX, antiretrovirales, anticomiciales, anticoagulantes…anticoagulantes…•Factores relacionados con las caídas Factores relacionados con las caídas (trastornos de la visión, psicofármacos, ACV, (trastornos de la visión, psicofármacos, ACV, Parkinson, debilidad neuromuscular).Parkinson, debilidad neuromuscular).

¿COMO SE ¿COMO SE DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA LA LA OOSTEOPOROSISSTEOPOROSIS??

ANTECEDENTESANTECEDENTES

• Enfermedades y tratamientos Enfermedades y tratamientos osteopenizantes.osteopenizantes.

• Hábitos alimentarios y tóxicos.Hábitos alimentarios y tóxicos.

• Exposición solar y actividad física.Exposición solar y actividad física.

• Anamnesis ginecológica.Anamnesis ginecológica.

• AF y AP de fractura osteoporótica.AF y AP de fractura osteoporótica.

• Edad, raza.Edad, raza.

• Historia de raquialgias previas.Historia de raquialgias previas.

• Riesgo de caídas.Riesgo de caídas.

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

• La visión del médico debe ser global.La visión del médico debe ser global.

• Peso y la talla. Disminución de altura.Peso y la talla. Disminución de altura.

• Cifosis dorsal.Cifosis dorsal.

• Exploración neurológica.Exploración neurológica.

¿CUANDO PEDIR Rx DE ¿CUANDO PEDIR Rx DE CV?CV?

•Escasa utilidad para el Escasa utilidad para el diagnóstico.diagnóstico.

•No son útiles para valorar No son útiles para valorar disminución de DMO.disminución de DMO.

•Si se ha detectado una DMO Si se ha detectado una DMO baja, es conveniente disponer de baja, es conveniente disponer de Rx de columna dorsal y lumbar, Rx de columna dorsal y lumbar, para detectar fracturas para detectar fracturas asintomáticas.asintomáticas.

ANALITICAANALITICA

DeterminaciónDeterminación ValorValor Sospecha diagnósticaSospecha diagnóstica

Hemograma, proteinograma, VSGHemograma, proteinograma, VSG Anemia, ↑ VSGAnemia, ↑ VSG Fractura patológica, MM, MTS, enf. ósea…Fractura patológica, MM, MTS, enf. ósea…

CreatininaCreatinina ↑↑ Enfermedad renalEnfermedad renal

CalcioCalcio ↑ ↑ o ↓o ↓

↑ ↑ Hiperparatiroidismo primarioHiperparatiroidismo primarioHipercalcemia tumoral ↓ Hipercalcemia tumoral ↓ Malabsorción Malabsorción Déficit de vitamina DDéficit de vitamina D

FósforoFósforo ↓↓OsteomalaciaOsteomalacia

Fosfatasa alcalinaFosfatasa alcalina ↑↑ Enfermedad hepática, déficit de vitamina DEnfermedad hepática, déficit de vitamina D

TransaminasasTransaminasas ↑↑ Enfermedad hepáticaEnfermedad hepática

AlbúminaAlbúmina ↓↓DesnutriciónDesnutrición

PTHPTH ↑↑ Hiperparatiroidismo primario y secundarioHiperparatiroidismo primario y secundario

25(OH) vitamina D25(OH) vitamina D ↓↓Déficit de vitamina DDéficit de vitamina D

TSHTSH ↑ ↑ o ↓o ↓Hipertiroidismo/hipotiroidismoHipertiroidismo/hipotiroidismo

Ca en orinaCa en orina ↑↑Hipercalcemia primaria o secundaria a Hipercalcemia primaria o secundaria a hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, etc.hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, etc.

Marcadores óseosMarcadores óseos

• No son útiles para el diagnóstico.No son útiles para el diagnóstico.• No se recomienda su determinación No se recomienda su determinación

sistemática en la osteoporosis.sistemática en la osteoporosis.• Gran variabilidad biológica.Gran variabilidad biológica.• Presentan ritmo circadiano.Presentan ritmo circadiano.• Utilidad: predecir el ritmo de Utilidad: predecir el ritmo de

pérdida de masa ósea (riesgo de pérdida de masa ósea (riesgo de fractura) y respuesta precoz al fractura) y respuesta precoz al tratamiento.tratamiento.

Marcadores de remodeladoMarcadores de remodeladoMarcadores de Marcadores de resorciónresorción

Marcadores de Marcadores de formaciónformación

OrinaOrina

* Calcio urinario* Calcio urinario

* Desoxipiridolina, * Desoxipiridolina, piridinolinapiridinolina, * Hidroxiprolina , * Hidroxiprolina no dializableno dializable

* * Telopéptidos Telopéptidos aminoxiterminal aminoxiterminal

del colágeno Idel colágeno I (NTx) (NTx)

SangreSangre

* * Fosfatasa ácida resistente Fosfatasa ácida resistente al al

tartrato 5btartrato 5b. .

* * Telopéptidos Telopéptidos carboxiterminal carboxiterminal

del colágeno Idel colágeno I (CTx) (CTx)

* Acido * Acido gammacarboxiglutámico gammacarboxiglutámico

librelibre

* Fosfatasa alcalina total* Fosfatasa alcalina total

* * Fosfatasa alcalina óseaFosfatasa alcalina ósea

* * OsteocalcinaOsteocalcina

* Osteonectina* Osteonectina

* * Propéptidos Propéptidos carboxiterminal carboxiterminal

y y aminoterminal del aminoterminal del

procolágeno Iprocolágeno I

MEDICION DE LA MASA MEDICION DE LA MASA OSEAOSEA

No hay posibilidad de medir la resistencia ósea en su No hay posibilidad de medir la resistencia ósea en su conjunto.conjunto.

DMO responsable del 70% de la resistencia. DMO responsable del 70% de la resistencia. VALORES VALORES NORMALES DE DMO NO PERMITEN DESCARTAR OPNORMALES DE DMO NO PERMITEN DESCARTAR OP..

Fuerte correlación con el riesgo de fracturas.Fuerte correlación con el riesgo de fracturas.

La La DXADXA (absorciometría radiográfica de doble energía) (absorciometría radiográfica de doble energía) es la más utilizada y validada. Otros: Ultrasonidos, es la más utilizada y validada. Otros: Ultrasonidos, tomografía computerizada cuantitativa periférica o tomografía computerizada cuantitativa periférica o central, DXA periféricos.central, DXA periféricos.

Suele explorarse columna vertebral y cadera (en su Suele explorarse columna vertebral y cadera (en su defecto en tercio distal de antebrazo no dominante).defecto en tercio distal de antebrazo no dominante).

Control densitométrico cada 2-3 años.Control densitométrico cada 2-3 años.

Interpretación: Osteofitos. Ranelato de Estroncio.Interpretación: Osteofitos. Ranelato de Estroncio.

CRITERIOS PARA PEDIR UNA DENSITOMETRIACRITERIOS PARA PEDIR UNA DENSITOMETRIA

• Mujeres con menopausia precoz con algún factor mayor de Mujeres con menopausia precoz con algún factor mayor de riesgo de fracturariesgo de fractura

• Mujeres posmenopáusicas de cualquier edad, y varones Mujeres posmenopáusicas de cualquier edad, y varones mayores de 50 años con al menos un factor de riesgo mayor de mayores de 50 años con al menos un factor de riesgo mayor de fracturafractura

• Antecedentes de fractura por fragilidad por encima de los 50 Antecedentes de fractura por fragilidad por encima de los 50 añosaños

• Enfermedad subyacente o tratamiento crónico con fármacos Enfermedad subyacente o tratamiento crónico con fármacos que se asocien a pérdida ósea, especialmente corticoidesque se asocien a pérdida ósea, especialmente corticoides

• A demanda en mujeres mayores de 65 años y varones mayores A demanda en mujeres mayores de 65 años y varones mayores de 70 años, aunque no existan factores de riesgo.de 70 años, aunque no existan factores de riesgo.

• Evaluación del tratamiento farmacológico.Evaluación del tratamiento farmacológico.

• Mujeres <65 años y riesgo de fractura según FRAX.Mujeres <65 años y riesgo de fractura según FRAX.

• Sospecha radiológica de OP y/o deformidad vertebral.Sospecha radiológica de OP y/o deformidad vertebral.

El riesgo de fractura aumenta aproximadamente al doble por cada desviación estándar de disminución de la DMO El riesgo de fractura aumenta aproximadamente al doble por cada desviación estándar de disminución de la DMO medida por DEXA.medida por DEXA.

No existe una relación lineal sencilla entre incremento de la DMO y la magnitud de la reducción del riesgo de No existe una relación lineal sencilla entre incremento de la DMO y la magnitud de la reducción del riesgo de fractura.fractura.

Para detectar cambios significativos con un intervalo de confianza del 95%, estos deben de ser, Para detectar cambios significativos con un intervalo de confianza del 95%, estos deben de ser, como mínimo, como mínimo, 2,82,8 veces el coeficiente de variación. veces el coeficiente de variación.

0

5

10

15

20

25

30

35

-5.0 -4.0 -3.0 -2.0 -1.0 0.0 1.01. Densidad (t-score)

FRAXFRAX• Programa informático que calcula el riesgo de fractura a los 10 años, Programa informático que calcula el riesgo de fractura a los 10 años, usando usando DXA y factores de riesgo clínicos).DXA y factores de riesgo clínicos).

• DEFICIENCIAS:DEFICIENCIAS: IMC puede estar distorsionado por la pérdida de altura por el fracaso IMC puede estar distorsionado por la pérdida de altura por el fracaso vertebral.vertebral. Sólo considera T-score de DXA de cuello femoral.Sólo considera T-score de DXA de cuello femoral. No incluye un factor de riesgo de fractura: el riesgo de caída.No incluye un factor de riesgo de fractura: el riesgo de caída. No incluye otros factores como No incluye otros factores como los niveles de vitamina D, las dosis de glucocorticoides o los años de hábito tabáquico y la cantidad de cigarrillos que se consumen Infravalora fracturas subclínicas.Infravalora fracturas subclínicas. No contempla el numero de fracturas previas No calcula la probabilidad de otras fracturas importantes.No calcula la probabilidad de otras fracturas importantes. Incluye cualquier localización de fractura. Incluye cualquier localización de fractura.

• El FRAX® español infravalora el riesgo de fractura.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS.MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS.

• TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS.FARMACOLOGICOS.

• TRATAMIENTOS FUTUROS.TRATAMIENTOS FUTUROS.

¿SE DEBE TRATAR LA OSTEOPENIA?¿SE DEBE TRATAR LA OSTEOPENIA?

• Aproximadamente el 54% de Aproximadamente el 54% de las fracturas de cadera se las fracturas de cadera se producen en mujeres sin OP producen en mujeres sin OP densitométrica (osteopenia).densitométrica (osteopenia).

• Si se emplea la DEXA como Si se emplea la DEXA como criterio de detección y criterio de detección y valoración de tratamiento:valoración de tratamiento: No se tratarían muchas No se tratarían muchas

mujeres con riesgo elevado mujeres con riesgo elevado de fracturas.de fracturas.

Se administraría tratamiento Se administraría tratamiento a mujeres que quizás no lo a mujeres que quizás no lo necesitan.necesitan.

¿SE DEBE TRATAR LA OSTEOPENIA?¿SE DEBE TRATAR LA OSTEOPENIA?

• No se debe esperar a tener una osteoporosis No se debe esperar a tener una osteoporosis densitométrica para tratar la enfermedad.densitométrica para tratar la enfermedad.

• La osteopenia es un factor de riesgo lo La osteopenia es un factor de riesgo lo suficientemente importante como para valorar suficientemente importante como para valorar la instauración de un tratamiento, siempre que la instauración de un tratamiento, siempre que existan otros factores de riesgo asociados.existan otros factores de riesgo asociados.

• 10% de post-menopaúsicas con DMO normal ó 10% de post-menopaúsicas con DMO normal ó con leve osteopenia (T>-1,5) desarrollan OP a con leve osteopenia (T>-1,5) desarrollan OP a los 15 años. Esto se reduce a los 5 años si los 15 años. Esto se reduce a los 5 años si presentaban osteopenia moderada (-1,50<T<-presentaban osteopenia moderada (-1,50<T<-2) y a 1 año si presentaba osteopenia severa (-2) y a 1 año si presentaba osteopenia severa (-2<T<-2,5).2<T<-2,5).

MEDIDAS NO MEDIDAS NO FARMACOLÓGICASFARMACOLÓGICAS

• Dieta equilibrada.Dieta equilibrada.

• Aporte adecuado de Calcio y Vitamina D.Aporte adecuado de Calcio y Vitamina D.

• Exposición solar.Exposición solar.

• Eliminación hábitos tóxicos (tabaco, OH, Eliminación hábitos tóxicos (tabaco, OH, café).café).

• Actividad física moderada, específica Actividad física moderada, específica para cada individuo. Evitar para cada individuo. Evitar sedentarismo.sedentarismo.

• Extremar la prevención de caídas Extremar la prevención de caídas (bastón, corregir alteraciones (bastón, corregir alteraciones visuales...).visuales...).

• Protectores de cadera.Protectores de cadera.

CALCIO Y VITAMINA DCALCIO Y VITAMINA D

• ¿Riesgo cardiovascular?. ¿Riesgo cardiovascular?.

• ¿Nefrolitiasis? (no demostrado en revisión ¿Nefrolitiasis? (no demostrado en revisión sistemática, pero este acontecimiento adverso sistemática, pero este acontecimiento adverso puede estar infravalorado).puede estar infravalorado).

• Efectos 2ª: Sintomatología GI leve.Efectos 2ª: Sintomatología GI leve.

• Imprescindibles en el tratamiento de la OP.Imprescindibles en el tratamiento de la OP.

• Menos del 50% de las post-menopaúsicas tienen Menos del 50% de las post-menopaúsicas tienen un aporte adecuado de calcio.un aporte adecuado de calcio.

• Hipovitaminosis D (60% de la población adulta y Hipovitaminosis D (60% de la población adulta y 80% en la población anciana).80% en la población anciana).

• Evidencia de eficacia cuando las dosis son Evidencia de eficacia cuando las dosis son suficientes (1.200-1.500 mg de calcio al día y suficientes (1.200-1.500 mg de calcio al día y 800 UI de vitamina D).800 UI de vitamina D).

¿A QUIÉN TRATAR?¿A QUIÉN TRATAR?• Fractura por traumatismo de baja Fractura por traumatismo de baja

intensidad, independientemente de la intensidad, independientemente de la DMO.DMO.

• Osteoporosis en DMO, con o sin fracturas.Osteoporosis en DMO, con o sin fracturas.• FRAX (10-20% riesgo medio y >20% riesgo FRAX (10-20% riesgo medio y >20% riesgo

alto).alto). • Menopausia precoz, según DXA y/o otros Menopausia precoz, según DXA y/o otros

factores de riesgo.factores de riesgo.• Postmenopaúsicas con osteopenia: Postmenopaúsicas con osteopenia:

medidas no farmacológicas y DMO cada medidas no farmacológicas y DMO cada dos o tres años y reservar el tratamiento dos o tres años y reservar el tratamiento para casos concretos (osteopenia cercana para casos concretos (osteopenia cercana a OP y factores de riesgo alto de fractura).a OP y factores de riesgo alto de fractura).

¿DURANTE CUÁNTO ¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO?TIEMPO?• Debe ser prolongado y continuo.Debe ser prolongado y continuo.

• RESPUESTA INADECUADA: Aparición RESPUESTA INADECUADA: Aparición de nuevas fracturas y descenso de de nuevas fracturas y descenso de DMO >2%. Si se da sólo una de las DMO >2%. Si se da sólo una de las dos situaciones es una probable dos situaciones es una probable respuesta inadecuada.respuesta inadecuada.

• Valoración de la respuesta:Valoración de la respuesta:– Clínica.Clínica.– Marcadores óseos. (NE 2c;GR C; GA Marcadores óseos. (NE 2c;GR C; GA

75%).75%).– DMO (2-3 años) . (NE 5;GR D; GA 75%).DMO (2-3 años) . (NE 5;GR D; GA 75%).

VertebralVertebral CaderaCadera NoNo Duración del estudio baseDuración del estudio base EvidenciaEvidencia

AlendronatoAlendronato XX XX XX 10 años10 años AA

RisedronatoRisedronato XX XX XX 7 años7 años AA

IbandronatoIbandronato XX −− XX 3 años3 años AA

ZoledronatoZoledronato XX XX XX 3 años3 años AA

CalcitoninaCalcitonina XX−−

−− 5 años5 años BB

RaloxifenoRaloxifeno XX−− −−

8 años8 años AA

BazedoxifenoBazedoxifeno XX−−

XX 5 años5 años AA

TeriparatidaTeriparatida XX −− XX 24 meses24 meses AA

PTH 1-84PTH 1-84XX

−− XX24 meses24 meses AA

Ralenato de Ralenato de estroncioestroncio XX XX XX 10 años10 años AA

¿QUÉ FÁRMACO ¿QUÉ FÁRMACO ELEGIR?ELEGIR?• La elección debe ser INDIVIDUALIZADA.La elección debe ser INDIVIDUALIZADA.

• Factores a tener en cuenta:Factores a tener en cuenta:– Eficacia.Eficacia.– Riesgo de fractura en cada paciente.Riesgo de fractura en cada paciente.– DMO.DMO.– Edad.Edad.– Efectos secundarios de los fármacos.Efectos secundarios de los fármacos.– Contraindicaciones.Contraindicaciones.– Cumplimiento previsto.Cumplimiento previsto.– Polimedicación.Polimedicación.

ANTIRRESORTIVOS/ANTIRRESORTIVOS/ANTICATABÓLICOSANTICATABÓLICOS

Inhiben la resorción ósea actuando sobre Inhiben la resorción ósea actuando sobre osteoclastos o precursores, disminuyen la osteoclastos o precursores, disminuyen la tasa de activación del remodelado óseo, tasa de activación del remodelado óseo, preservan la microarquitectura e preservan la microarquitectura e incrementan la DMO.incrementan la DMO.

• THS.THS.• CALCITONINA.CALCITONINA.• MODULADOR SELECTIVO DEL RECEPTOR MODULADOR SELECTIVO DEL RECEPTOR

ESTROGENICO (SERM).ESTROGENICO (SERM).• BIFOSFONATOSBIFOSFONATOS::

– Etidronato.Etidronato.– Alendronato.Alendronato.– Risedronato.Risedronato.– Ibandronato.Ibandronato.– Zolendronato.Zolendronato.

CALCITONINACALCITONINA• Previene la pérdida de masa ósea en Previene la pérdida de masa ósea en

columnacolumna, , reduce el riesgo de nuevas reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebralesfracturas vertebrales post-menopaúsicas post-menopaúsicas y tiene un efecto y tiene un efecto analgésicoanalgésico en pacientes en pacientes con fracturas vertebrales recientes y con fracturas vertebrales recientes y sintomáticas.sintomáticas.

• Dosis 200 UI/día.Dosis 200 UI/día.

SERMSERM• Disminuye la pérdida de DMODisminuye la pérdida de DMO y y reduce el

riesgo de fracturas vertebrales en mujeres en mujeres con OP postmenopaúsica c/s fracturas.con OP postmenopaúsica c/s fracturas.

• Disminuye los niveles de colesterol y LDLDisminuye los niveles de colesterol y LDL y y la la incidencia de cáncer de mamaincidencia de cáncer de mama. .

• Incremento de fenómenos tromboembólicos Incremento de fenómenos tromboembólicos (suspender 72 horas antes si cirugía o (suspender 72 horas antes si cirugía o inmovilización prolongadas).inmovilización prolongadas).

• Efectos 2ª frecuentes: Calambres y sofocos.Efectos 2ª frecuentes: Calambres y sofocos.• RALOXIFENO: 60mg/día. RALOXIFENO: 60mg/día. • BAZEDOXIFENO: 20mg/día. BAZEDOXIFENO: 20mg/día.

BIFOSFONATOSBIFOSFONATOS• Análogo sintético del pirofosfato (se fija a Análogo sintético del pirofosfato (se fija a

hidroxiapatita e inhibe la pirofosfato sintetasa).hidroxiapatita e inhibe la pirofosfato sintetasa).• Fármacos de 1ª líneaFármacos de 1ª línea..• Tasa de adhesión baja 30-47% al año.Tasa de adhesión baja 30-47% al año.• Asociar adecuado aporte de calcio y vitamina D.Asociar adecuado aporte de calcio y vitamina D.• Tratamiento durante 5 años y reevaluar.Tratamiento durante 5 años y reevaluar.• ETIDRONATO 400mg vo 2semanas/3 meses.ETIDRONATO 400mg vo 2semanas/3 meses.• ALENDRONATO 70mg vo/semana.ALENDRONATO 70mg vo/semana.• RISEDRONATO 5mg vo/día, 35mg vo/mes, RISEDRONATO 5mg vo/día, 35mg vo/mes,

75mg 2 días vo/mes75mg 2 días vo/mes• IBANDRONATO 150mg vo/mes ó 3mg iv/3 IBANDRONATO 150mg vo/mes ó 3mg iv/3

meses.meses.• ZOLEDRONATO 5mg iv/año.ZOLEDRONATO 5mg iv/año.

BIFOSFONATOS IIBIFOSFONATOS II

• ETIDRONATO:ETIDRONATO:

Aumenta DMOAumenta DMO y y reduce moderadamente reduce moderadamente el riesgo de fracturas vertebralesel riesgo de fracturas vertebrales. El uso . El uso continuado puede producir osteomalacia.continuado puede producir osteomalacia.

• ALENDRONATO:ALENDRONATO:

Reduce el riesgo de fracturas vertebrales Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluídas las de caderay no vertebrales, incluídas las de cadera..

BIFOSFONATOS IIIBIFOSFONATOS III• RISEDRONATO:RISEDRONATO:

Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluídas las de caderavertebrales, incluídas las de cadera en en osteoporosis postmenopaúsica c/s fracturas osteoporosis postmenopaúsica c/s fracturas previas. OP del varón y corticoidea.previas. OP del varón y corticoidea.

• IBANDRONATO:IBANDRONATO:

Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales (sólo en subgrupo de más riesgo)vertebrales (sólo en subgrupo de más riesgo) en osteoporosis postmenopaúsica c/s fracturas en osteoporosis postmenopaúsica c/s fracturas previas.previas.

BIFOSFONATOS IVBIFOSFONATOS IV• ZOLEDRONATO:ZOLEDRONATO:

Reduce la incidencia de fracturas Reduce la incidencia de fracturas vertebrales, no vertebrales y de caderavertebrales, no vertebrales y de cadera..

Indicado en OP y riesgo elevado de Indicado en OP y riesgo elevado de fractura o intolerancia/contraindicación de fractura o intolerancia/contraindicación de Bifosfonatos vo, OP corticoidea y OP del Bifosfonatos vo, OP corticoidea y OP del varón con riesgo alto de fractura.varón con riesgo alto de fractura.

Efecto 2º: Cuadro pseudogripal.Efecto 2º: Cuadro pseudogripal.

Contraindicación: ClCr <40, hipocalcemia.Contraindicación: ClCr <40, hipocalcemia.

Aclasta 5mg iv anualmente.Aclasta 5mg iv anualmente.

COMPLICACIONES DE BIFOSFONATOSCOMPLICACIONES DE BIFOSFONATOS

• ESOFAGITIS. ¿Cáncer de esófagoESOFAGITIS. ¿Cáncer de esófago?.?.

• ¿FIBRILACION AURICULAR y Zoledronato iv ?.¿FIBRILACION AURICULAR y Zoledronato iv ?.

• OSTEONECROSIS MANDIBULAR (1/80.000).OSTEONECROSIS MANDIBULAR (1/80.000).

• FRACTURA ATIPICA DE FEMUR (bilaterales).FRACTURA ATIPICA DE FEMUR (bilaterales).

• Raro: Artromialgias, iritis/iridociclitis, daño Raro: Artromialgias, iritis/iridociclitis, daño renal, hepatotoxicidad, trastornos cutáneos, renal, hepatotoxicidad, trastornos cutáneos, hipocalcemia... hipocalcemia...

Revisión sistemática: «Osteonecrosis de Revisión sistemática: «Osteonecrosis de mandíbula» (consenso SER 2011)mandíbula» (consenso SER 2011)Autores: Eugenio Chamizo Carmona, Estíbaliz Loza Santamaría, Juan Antonio Autores: Eugenio Chamizo Carmona, Estíbaliz Loza Santamaría, Juan Antonio Martínez López, María Piedad Rosario Lozano, Loreto CarmonaMartínez López, María Piedad Rosario Lozano, Loreto Carmona

En esta revisión sistemática, limitada a otras En esta revisión sistemática, limitada a otras revisiones sistemáticas y ensayos clínicos que revisiones sistemáticas y ensayos clínicos que tuvieran la osteonecrosis de mandíbula como tuvieran la osteonecrosis de mandíbula como medida de resultado, medida de resultado, no se ha encontrado no se ha encontrado evidencia suficiente para afirmar que ni los evidencia suficiente para afirmar que ni los bifosfonatos bifosfonatos orales ni los intravenosos, orales ni los intravenosos, utilizados exclusivamente para el tratamiento de utilizados exclusivamente para el tratamiento de la OP, confieran un riesgo significativo de la OP, confieran un riesgo significativo de padecer padecer osteonecrosis de mandíbula osteonecrosis de mandíbula al al pacientepaciente(Nivel de evidencia 2a, grado de recomendación B)(Nivel de evidencia 2a, grado de recomendación B)

Paciente en TT con BF

<3 años >3 años

¿Factores de riesgo de ONM?Valorar riesgo de fractura **

¿Hay riesgo alto?

Si No

Valorar riesgo de fractura*¿Hay riesgo alto?

*: >70 años, presencia de fracturas previas y T-score <-2**: >70 años, presencia de fracturas previas y T-score <-3

Si

No Suspender 3 meses y reiniciar

Si No

Contactar con médico prescriptor

Realizar la cirugía dentoalveolar

Revisión sistemática: «Fracturas atípicas en Revisión sistemática: «Fracturas atípicas en pacientes en tratamiento con bifosfonatos»pacientes en tratamiento con bifosfonatos»Autores: Cruz Fernández-Espartero, Estíbaliz Loza Santamaría, Juan Antonio Martínez Autores: Cruz Fernández-Espartero, Estíbaliz Loza Santamaría, Juan Antonio Martínez López, María Piedad Rosario Lozano, Loreto CarmonaLópez, María Piedad Rosario Lozano, Loreto Carmona

Con los datos disponibles en la actualidad, no se puede Con los datos disponibles en la actualidad, no se puede decir que esté aumentado de forma estadísticamente decir que esté aumentado de forma estadísticamente significativa el riesgo de sufrir fracturas subtrocantéricas significativa el riesgo de sufrir fracturas subtrocantéricas o diafisarias de fémur (atípicas) en pacientes con OP que o diafisarias de fémur (atípicas) en pacientes con OP que siguen tratamiento con bifosfonatos siguen tratamiento con bifosfonatos Nivel de evidencia 2b-c, grado de recomendación BNivel de evidencia 2b-c, grado de recomendación B

La incidencia de fractura atípica en pacientes con OP y La incidencia de fractura atípica en pacientes con OP y en tratamiento con bifosfonatos es muy baja, aunque, en tratamiento con bifosfonatos es muy baja, aunque, debido a diferentes problemas metodológicos (estudios debido a diferentes problemas metodológicos (estudios de baja calidad, falta de criterios precisos para su de baja calidad, falta de criterios precisos para su diagnóstico, etc.), es posible que esta cifra esté diagnóstico, etc.), es posible que esta cifra esté subestimada y la incidencia real sea mayorsubestimada y la incidencia real sea mayor

FRACTURAS DE FEMURFRACTURAS DE FEMUR• Incidencia 500 casos/100.000 pacientes/año Incidencia 500 casos/100.000 pacientes/año

(90-95% pertrocantéreas y 5-10% (90-95% pertrocantéreas y 5-10% subtrocantéreas o diafisarias de las cuales subtrocantéreas o diafisarias de las cuales el 20% son atípicas, es decir 5-10 el 20% son atípicas, es decir 5-10 fracturas/año).fracturas/año).

• De las fracturas atípicas sólo De las fracturas atípicas sólo 1-2/año está 1-2/año está asociada a bifosfonatos.asociada a bifosfonatos.

• El uso de bifosfonatosEl uso de bifosfonatos reduce el riesgo de reduce el riesgo de fractura de fémur un 40% (evita 180-fractura de fémur un 40% (evita 180-190 fracturas de cadera/año).190 fracturas de cadera/año).

• Tratamiento: Stop Bifosfonato. Evaluar Tratamiento: Stop Bifosfonato. Evaluar fémur contralateral. Considerar Teriparatida fémur contralateral. Considerar Teriparatida (2 años) y luego Zoledronato o Denosumab.(2 años) y luego Zoledronato o Denosumab.

BIFOSFONATOS. VACACIONES BIFOSFONATOS. VACACIONES TERAPEUTICASTERAPEUTICAS

• Reevaluar el tratamiento tras 5 años. DMO, historia Reevaluar el tratamiento tras 5 años. DMO, historia de fractura, enfermedades o fármacos de fractura, enfermedades o fármacos osteopenizantes.osteopenizantes.

• Mantener el tratamiento supone mantener el Mantener el tratamiento supone mantener el efecto antirresortivo, aumentar DMO lumbar (5% efecto antirresortivo, aumentar DMO lumbar (5% en 5 años), mantener DMO en fémur y reducir en 5 años), mantener DMO en fémur y reducir riesgo de fractura vertebral.riesgo de fractura vertebral.

• Retirar el tratamiento supone perder lentamente el Retirar el tratamiento supone perder lentamente el efecto antirresortivo, aumentar DMO lumbar (1,5% efecto antirresortivo, aumentar DMO lumbar (1,5% en 5 años), perder lenta y progresivamente DMO en 5 años), perder lenta y progresivamente DMO en fémur (2,4% en 5 años) y mantener la eficacia en fémur (2,4% en 5 años) y mantener la eficacia antifractura morfométrica vertebral y periférica.antifractura morfométrica vertebral y periférica.

PACIENTE EN TT CON BPs >5 añosPACIENTE EN TT CON BPs >5 años

REEVALUAR(DMO, FRACTURAS, FARMACOS)

RIESGO ALTO-MODERADO

FRACTURAS MULTIPLES

O RECIENTES

RIESGO BAJO(no fractura reciente

y DMO en cuello femoral >-2,5

DRUG HOLIDAY 5 añosREEVALUAR (Clínica, marcadores, DMO)

TT OSTEOFORMADOR

CONTINUAR CON BPs REEVALUAR ANUALMENTE

Casado Burgos. Reumatol Clin E. 2011;7(S2):S28-S33Casado Burgos. Reumatol Clin E. 2011;7(S2):S28-S33

DENOSUMABDENOSUMAB• Fármacos de 1ª línea en OP postmenopaúsica con Fármacos de 1ª línea en OP postmenopaúsica con

riesgo alto de fractura.riesgo alto de fractura.• Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, no Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, no

vertebrales, de cadera y múltiplesvertebrales, de cadera y múltiples. . Incrementa Incrementa DMO en todos los nivelesDMO en todos los niveles. . Reduce los Reduce los biomarcadoresbiomarcadores del remodelado óseo, del remodelado óseo, principalmente los de resorción.principalmente los de resorción.

• Efecto reversible. Contraindicado si hipocalcemia.Efecto reversible. Contraindicado si hipocalcemia.• Anticuerpo monoclonal humano IgG2 que se une Anticuerpo monoclonal humano IgG2 que se une

al RANKL impidiendo la activación del receptor al RANKL impidiendo la activación del receptor (RANK) bloqueando la activación de los (RANK) bloqueando la activación de los osteoclastos e inhibiendo la resorción ósea. osteoclastos e inhibiendo la resorción ósea. Mimetiza la acción de Osteoprotegerina.Mimetiza la acción de Osteoprotegerina.

• Dosis: 60mg sc/6 meses.Dosis: 60mg sc/6 meses.

OSTEOFORMADORES/OSTEOFORMADORES/ANABÓLICOSANABÓLICOS

Actúan sobre osteoblastos o sus Actúan sobre osteoblastos o sus precursores aumentando el precursores aumentando el remodelado óseo, aumentando la remodelado óseo, aumentando la masa ósea y la resistencia del hueso.masa ósea y la resistencia del hueso.

• FLUORURO SÓDICO.FLUORURO SÓDICO.

• TERIPARATIDA.TERIPARATIDA.

• PTH.PTH.

• TRATAMIENTOS SECUENCIALES.TRATAMIENTOS SECUENCIALES.

ANALOGOS DE ANALOGOS DE PARATOHORMONAPARATOHORMONA

Fármacos de 1ª línea en OP con alto riesgo de fractura.Fármacos de 1ª línea en OP con alto riesgo de fractura. OP del varón con alto riesgo de fractura y esteroidea OP del varón con alto riesgo de fractura y esteroidea

(Teriparatida)(Teriparatida) Efecto osteoformador, prolonga la vida de los Efecto osteoformador, prolonga la vida de los

osteoblastos. osteoblastos. Reduce la incidencia de fracturas Reduce la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales (pero no de caderavertebrales y no vertebrales (pero no de cadera) e ) e incrementa la DMOincrementa la DMO..

Efectos 2ª: Hipercalcemia e hipercalciuria (leves y que se Efectos 2ª: Hipercalcemia e hipercalciuria (leves y que se resuelven espontáneamente).resuelven espontáneamente).

Contraindicado si tumor óseo/MTS óseas, TT RT, Contraindicado si tumor óseo/MTS óseas, TT RT, hiperPTH, elevación de FA, Paget, hipercalcemia, hiperPTH, elevación de FA, Paget, hipercalcemia, insuficiencia renal grave.insuficiencia renal grave.

• PTH 1-34 (Teriparatida). Dosis: 20 microg sc/día 2 años.PTH 1-34 (Teriparatida). Dosis: 20 microg sc/día 2 años.• PTH 1-84 (PTH). Dosis: 100 microg sc/día durante 2 años.PTH 1-84 (PTH). Dosis: 100 microg sc/día durante 2 años. Monitorizar calcemia y calciuria (1ª, 3ª y 6ª mes).Monitorizar calcemia y calciuria (1ª, 3ª y 6ª mes).

FÁRMACOS DE ACCIÓN FÁRMACOS DE ACCIÓN DUALDUAL

• RANELATO DE ESTRONCIORANELATO DE ESTRONCIO

RANELATO DE ESTRONCIORANELATO DE ESTRONCIO Fármaco de 1ª línea en OP Fármaco de 1ª línea en OP

postmenopaúsica para reducir el riesgo postmenopaúsica para reducir el riesgo de fractura vertebral y no vertebral, y las de fractura vertebral y no vertebral, y las fracturas de cadera en el subgrupo de fracturas de cadera en el subgrupo de alto riesgo (>70 años y DEXA de cuello alto riesgo (>70 años y DEXA de cuello femoral <-3).femoral <-3).

Aumento de la formaciónAumento de la formación y y descenso de descenso de la resorción óseala resorción ósea moderada, moderada, aumentando aumentando DMO (50% por depósito del estroncio) y DMO (50% por depósito del estroncio) y la resistencia óseala resistencia ósea..

Efectos 2ª: Sindrome DRESS. ¿TVP-TEP?.Efectos 2ª: Sindrome DRESS. ¿TVP-TEP?. Dosis: 2 gramos vo/d.Dosis: 2 gramos vo/d.

TRATAMIENTOS FUTUROSTRATAMIENTOS FUTUROS

• INHIBIDORES DE RESORCIONINHIBIDORES DE RESORCION INHIBIDORES DE CATEPSINA K (Odanacatib, INHIBIDORES DE CATEPSINA K (Odanacatib,

Relacatib, MK-0674). Relacatib, MK-0674). INHIBICION DE LAS INTEGRINASINHIBICION DE LAS INTEGRINAS INHIBICION DE LA Src-QUINASAINHIBICION DE LA Src-QUINASA INHIBICION DE LOS MECANISMOS DE INHIBICION DE LOS MECANISMOS DE

ACIDIFICACIONACIDIFICACION OTROS: Glucagonlike peptido 2. Nitratos.OTROS: Glucagonlike peptido 2. Nitratos.• ANABOLICOSANABOLICOS BLOQUEO DEL ANTAGONISTA DE LA VIA DE BLOQUEO DEL ANTAGONISTA DE LA VIA DE

SEÑALIZACION Wnt/b-CATENINA (Anticuerpos SEÑALIZACION Wnt/b-CATENINA (Anticuerpos anti-esclerostina (AMG-785) , Inhibidor de la sFRP anti-esclerostina (AMG-785) , Inhibidor de la sFRP y Anticuerpos anti-DKK 1).y Anticuerpos anti-DKK 1).

INHIBICION DE LAS ACTIVINAS (ACE-011)INHIBICION DE LAS ACTIVINAS (ACE-011) OTROS: Serotonina. CaSR. PTHrP.OTROS: Serotonina. CaSR. PTHrP.

TERAPIA COMBINADA Y TERAPIA COMBINADA Y SECUENCIALSECUENCIAL

• FARMACOS ANABOLICOS (2 años) y FARMACOS ANABOLICOS (2 años) y posteriormente BIFOSFONATOS.posteriormente BIFOSFONATOS.

• ANALOGOS PTH + ANTIRRESORTIVOS ANALOGOS PTH + ANTIRRESORTIVOS ó FARMACOS DE ACCION MIXTA ó ó FARMACOS DE ACCION MIXTA ó DENOSUMABDENOSUMAB

OSTEOPOROSIS DE VARONOSTEOPOROSIS DE VARON• Se recomienda el mismo criterio Se recomienda el mismo criterio

densitométrico indicación, dosis, pauta, densitométrico indicación, dosis, pauta, seguimiento, evaluación y duración del seguimiento, evaluación y duración del tratamiento que en las mujerestratamiento que en las mujeres

• Prevalencia en varones >20 años del 2,5-Prevalencia en varones >20 años del 2,5-4,2%.4,2%.

• Osteoporosis 2ª: Hipogonadismo Osteoporosis 2ª: Hipogonadismo (testosterona), corticoterapia crónica y (testosterona), corticoterapia crónica y enolismo habitualmente asociado a enolismo habitualmente asociado a enfermedad hepática.enfermedad hepática.

• Tratamiento: Risedronato, Zoledronato, Tratamiento: Risedronato, Zoledronato, Teriparatida. Teriparatida.

OSTEOPOROSIS OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICAPREMENOPAUSICA

• Diagnóstico de masa ósea baja: Z <-2 DE.Diagnóstico de masa ósea baja: Z <-2 DE.• Etiología: Corticoterapia, enfermedad de Etiología: Corticoterapia, enfermedad de

Cushing, embarazo, osteogénesis imperfecta, Cushing, embarazo, osteogénesis imperfecta, déficit estrogénico, anorexia nerviosa, déficit estrogénico, anorexia nerviosa, malabsorción intestinal.malabsorción intestinal.

• Frecuente asociación a hipercalciuria y AF de Frecuente asociación a hipercalciuria y AF de osteoporosis.osteoporosis.

• Tratamiento: Ingesta adecuada de calcio y Tratamiento: Ingesta adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio físico, evitar tóxicos y vitamina D, ejercicio físico, evitar tóxicos y tratamiento de la causa subyacente.tratamiento de la causa subyacente.

• Si fractura, corticoterapia o hipogonadismo: Si fractura, corticoterapia o hipogonadismo: Añadir Bifosfonatos (con anticonceptivos), Añadir Bifosfonatos (con anticonceptivos), Estrógenos, Calcitonina, Teriparatida o PTH. Estrógenos, Calcitonina, Teriparatida o PTH.

OSTEOPOROSIS CORTICOIDEAOSTEOPOROSIS CORTICOIDEA• Causa más frecuente de OP secundaria. 25% de todos los Causa más frecuente de OP secundaria. 25% de todos los

casos de OP.casos de OP.• El riesgo de fractura depende de DMO al inicio del El riesgo de fractura depende de DMO al inicio del

tratamiento, la dosis diaria y acumulada y la enfermedad tratamiento, la dosis diaria y acumulada y la enfermedad subyacente.subyacente.

• Debido a la gran alteración de la microarquitectura las Debido a la gran alteración de la microarquitectura las fracturas aparecen con valores DMO mayores a otros tipos de fracturas aparecen con valores DMO mayores a otros tipos de OP (umbral de intervención mayor).OP (umbral de intervención mayor).

• La pérdida ósea es rápida sobre todo durante el 1ª año, La pérdida ósea es rápida sobre todo durante el 1ª año, incluso con dosis bajas. El hueso trabecular es el más incluso con dosis bajas. El hueso trabecular es el más afectado.afectado.

• Prevención si Prednisona >5mg/día durante >3 meses: Dosis Prevención si Prednisona >5mg/día durante >3 meses: Dosis más baja y menor tiempo posible, evitar tóxicos, ingesta más baja y menor tiempo posible, evitar tóxicos, ingesta adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio, prevenir caídas.adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio, prevenir caídas.

• Tratamiento si fractura por fragilidad, edad >65 años ó edad Tratamiento si fractura por fragilidad, edad >65 años ó edad <65 años y DXA T<-1,5 DE.<65 años y DXA T<-1,5 DE.

• Fármacos: Alendronato, Risedronato, Teriparatida, Fármacos: Alendronato, Risedronato, Teriparatida, Zoledronato.Zoledronato.