OSTEOPOROSIS

Dra. Luz Hipòlito Rodriguez

Medico Reumatologo

Hospital Emergencias Grau

Etiologia

Es una enfermedad esquelética sistémica: Caracterizada por pérdida de masa ósea Deterioro de la microarquitectura del

tejido óseo lo que lleva a un incremento de la fragilidad ósea (riesgo incrementado de Fx)

Reducción de la masa ósea corporal sin alteración de la mineralización

Es una enfermedad que siempre ha existido

Se consideraba consecuencia normal del envejecimiento

Es una enf. silente que se establece en años

Existe compromiso tanto del hueso cortical como del hueso trabecular

Fisiopatologia I

El hueso es un tejido vivo que se encuentra en constante estado de regeneración (resorción ósea y formación ósea)

En el hueso normal hay equilibrio entre osteoblastos y osteoclastos

En osteoporosis este equilibrio se rompe. El recambio óseo tienen la influencia de

diferentes hormonas entre ellas: Paratohormona Calcitonina Estrógenos 1,25,dihidroxivitamina D3

Osteoblastos:

Colágeno: Tipo I

No colágeno: Osteocalcina (20% peso total)

Osteonéctina

Trombospondina

Osteoclastos:

Se adhieren a la superficie osea y a través de proteinasas ácidas se va a realizar la resorción osea

Fisiopatologia II

En OP se rompe el equilibrio entre osteoclastos y osteoblastos

La OP resulta inicialmente de una actividad incrementada de los osteoclastos y posteriormente de una actividad disminuida del osteoblasto

Clasificación de Osteoporosis

1.Generalizada : No asociada a otras enfermedades

Idiopatica juvenil Post-menopausia Senil2.Osteoporosis asociada con otras enfermedades

o condiciones Endocrina : Síndrome de cushing / terapia

corticoides, Hipertiroidismo , Hiperparatiroidismo, Hipogonadismo, Embarazo

Funcional: Inmovilización Obstrucción vía aérea crónica

Enfermedades del tejido Conectivo: AR, LES Genético: Osteogénesis imperfecta, Sínd. de Ehlers-

Danlos, Síndrome de Marfan

Factores de riesgo

Historia familiar: Predisposición genética Raza blanca, asiática Edad y sexo Constitucional: Estatura baja, Personas delgadas Hormonal: Menopausia precoz ( ooforectomia

bilateral), Menarquia tardía, Nuliparidad Dietéticos: Baja ingesta de calcio, Exceso de

proteínas. exceso de consumo de café Estilo de vida: Sedentarismo, pobre exposición

solar Tabaquismo y alcoholismo Medicamentos: corticoides, reemplazo hormona

tiroidea en exceso, anticoagulantes, anticonvulsivantes, tratamientos que reducen las hormonas sexuales (Ca, mama, Ca de Prostata)

Enf. Del Tej. Conectivo, Endocrinas, Neoplasias, EPOC

Diagnóstico

Medir la masa óseaSignos y/o síntomas pueden alertarnos : -Fx ósea atraumatica -Incremento de la xifosis dorsal -Disminución de la talla -Dolor óseoUna completa evaluación debe comprender Historia clínica completa Examen físico detallado Pruebas de laboratorio rutinarios Evaluación bioquímica y hematológica:

Marcadores bioquímicos Radiografías de la zona afectada Medición de masa ósea: Densitometria osea

Densitometria Osea

Estudio rápido y no produce dolor. Es similar a una radiografía, pero utiliza mucha

menos radiación. (mujeres embarazadas no)El informe de DO en cada sitio analizado incluye

tres valores La masa ósea absoluta expresada en gm/cm2 Score T: medida que compara la masa ósea

absoluta del paciente en estudio con relación al obtenido en un grupo de individuos sanos jóvenes cuando alcanzaron la máxima masa ósea, expresado en desviaciones estándar (DS).

Score Z: Medida compara la masa ósea del paciente con relación al promedio obtenido en un grupo de individuos sanos de su misma edad y sexo

La OMS recomienda: evaluación de la masa ósea se base en las desviaciones estándar del Score T:

Densitometria osea

1-2 DS, normalde –1 a –2.5 DS, osteopeniaigual o menor de –2.5 DS,

osteoporosis La OP severa se define como valor T

<de -2.5 más la presencia de una o más fracturas atraumáticas

Valores del Score Z menor de -2 DE debe sospecharse causas secundarias :MM, Hiperparatiroidismo, Medicamentos, Enfermedades sistemicas

Laboratorio

Hemograma completo Calcio Serico,y urinario Fosfatasa alcalina y transaminasas Creatinina y depuracion de creatinina Proteinograma electroforético (pacientes con Fxs

Vertebrales) 25-hidroxivitamina D; medir basal y luego de 3

meses Otras mediciones podrian ser necesarias para

confirmar o descartar causa secundaria de osteoporosis : Ej. cortisol, TSH , T4L, PTH

Marcadores óseos FORMACION OSEA

En sangre:

Fosfatasa alcalina

Fosfatasa alcalina especifica osea

Osteocalcin

Osteonectin

Procolageno tipo I RESORCION OSEAEn Sangre

Fosfatasa ácida tatrato-resistenteAcido carboxiglutamico libre

En Orina Calcio N-telopéptidoHidroxyprolinaDeoxypiridolina/ Piridolina Hidrolisina

¿Cuándo indicar una DMO?

-Al inicio de la menopausia como ayuda en la decisión terapéutica de reemplazo hormonal.

-Mujeres con deficiencia estrogénica por ooforectomia ó en amenorrea prolongada.

-Pac. que van a tomar corticoides por largo tiempo

-Cuando estudio radiológico muestra osteopenia o deformación vertebral.

-Para seguimiento en pacientes con dx y tx de osteoporosis

Bifosfonatos

ALENDRONATOAnálogos sintéticos del pirofosfatoPobre absorción, vida media sérica corta, pero vida media ósea puede ser de hasta un añoMx de acción desconocido: revisten la superficie ósea y así previenen la resorción ósea del osteoclásto, incrementa la apoptosis del osteoclastoAumenta densidad mineral ósea hasta en 6-8% por año en columna vertebral y en caderaReducción del riesgo de fx periférica en 30% y fx vertebral en 44%Efectos adversos: Irritación de la mucosa gástricaUlceras orales o esofágicas, Nausea y vómitosSe han presentado informes sobre efectos secundarios inusuales. Estos incluyen osteonecrosis de la mandíbula y fracturas femorales atípicas:

Ibandronato Disminuye el riesgo de fractura vertebral

de ~50% en 3 años VO: mensual EV: 3 meses

Acido Zolendronico Dosis EV anual de 5mg disminuye el riesgo

de fractura vertebral en 70% aprox. y no vertebral : 25 % y de cadera 41% en 3 años

Mayor riesgo de desarrollar arritmia cardiaca

Hormona Paratiroidea (teriparatide) Indicado en osteoporosis severa

(posmenopausicas y hombres con alto riesgo de sufrir fx, OP inducida por corticoide)

Incrementa rápidamente el número de osteoblastos, estimulando formación de nuevo hueso, reduciendo así el riesgo de fxa (vertebral y no vertebral)

La dosis recomendada es de 20 microgramos por via subcutánea por dia (no mas de 18m)

Efectos adversos son nauseas y cefalea, hipercalcemia (1-3% de casos)

Osteosarcoma Si alguna vez se ha sometido a un tx

de radiación o los niveles de la hormona paratiroidea ya son muy elevados, no podrá tomar esta droga

Ranelato de Estroncio

Aprobado para OP en Post-menopáusicas (no en USA) Dosis: 2gr/dia, en polvo Via Oral, pobre absorción, altera con ingesta de alimentos Mx de acción es mixto, Actua a nivel de osteoblastos y

osteoclastos Disminuye el riesgo de Fx vertebrales 41%, no vertebrales 16%

y de cadera 36% luego de 3 años de Tto Uso restringido por existencia de tres alertas sanitarias;

1ra en 2007 previniendo sobre la aparición del síndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Sistemic Symptoms),

2da en 2012 por el riesgo de tromboembolismo venoso y

3ra en febrero de 2014, por aumento de riesgo cardiovascular Anomalías en transaminasas y deterioro de función renal

ocurridos dentro de la 8 primeras semanas de iniciado el tx (muy raro)

Denosumab Anticuerpo monoclonal completamente humano, producido

mediante tecnología del ADN recombinante Mx de acción: Actúa uniéndose al ligando del receptor

activador del factor nuclear kappa-B (RANKL) e impidiendo su unión al RANK (receptor) y la consiguiente activación tanto pre-osteoclástica como del osteoclasto, lo que ocasiona:

-inhibición de la formación, funcionalidad y supervivencia del osteoclasto

Indicado en Post-menopáusicas y varones con Ca de próstata (supresión hormonal )

Dosis: 60 mg SC cada 6 meses Produce disminución de fracturas vertebrales en un 68%, de

fracturas no vertebrales en un 20% y de fracturas de cadera en un 40% con tratamiento por 3 años

Este medicamento pueden hacer que niveles de calcio bajen mucho.

Podría haber alto riesgo de infecciones. Se han presentado informes inusuales sobre la ONM

Raloxifeno

Modulador selectivo de receptores estrogenicos

Dosis: 60mg /dia VOIndicado en Post-menopausicas y en

Osteopenia Aumenta la densidad mineral ósea hasta

en 8% por año Reducción del riesgo relativo de nueva Fx

vertebral hasta en 55% No ha demostrado reducción del riesgo de

Fx periférica (no vertebral y cadera) Reducción del Colesterol total y LDL Efectos adversos: mareos, calambres en

MMII, aumenta riesgo de trombosis venosa (% bajo)

Terapia de Reemplazo Hormonal

Estrógeno c/s progestágenos Indicación: Prevención de osteoporosis

asociada a menopausia Aumenta riesgo de Ca de mama, de IMA.

TEV, DCV: Izquemico Reduce riesgo de fractura Produce incremento de masa ósea en 5-

10% en 1ro y 2do año de tx.

Tratamiento y Prevención Calcio en la dieta o mediante suplementos (aproximadamente 1000–1200 mg/por día, pero dependerá de la edad).

Vitamina D (400–1.000 IU/por día) Cambios en el estilo de vida: Evitar tabaquismo. Evitar la ingesta de alcohol en exceso Ejercicios con carga de peso (30 minutos/día. Ejercicio para mejorar el equilibrio (Tai Chi o

yoga), ayuda a evitar las caídas.