Osteoporosis
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OSTEOPOROSIS… UNA PUESTA A PUNTO
Marín Porriño, JM. R4 MFyC CS San Blas (Alicante)Vargas F., Pérez A., León F. Osteoporosis. AMF 2015;11(8): 434-46
INTRODUCCIÓN➤ Déficit en la densidad mineral o la alteración de la
microarquitectura ósea, favoreciendo la fragilidad y el riesgo de fracturas
➤ Fractura por fragilidad osteoporótica➤ Producida por traumatismo de baja energía
➤ Osteoporosis densitométrica➤ Centrada en aspectos cuantitativos del hueso, sin
atender aspectos cualitativos
FACTORES DE RIESGO➤ No modificables➤ Modificables➤ De fractura por fragilidad
➤ (TABLAS)
EPIDEMIOLOGÍA➤ OD: 26% en mujeres a partir de los 50 años, aumenta
con la edad➤ A los 70 años…
➤ 24% cadera➤ 40% columna lumbar
➤ Osteopenia: 80% en ambas localizaciones a los 70 años
➤ OD: En hombres a partir de los 50 años➤ 4.8% columna➤ 4.4% cadera
EPIDEMIOLOGÍA DE FRACTURAS➤ Fractura osteoporótica: Aumenta con la edad, rara
antes de los 50 años➤ Radio: Entre 65 y 67 años➤ Vertebral: Entre 73 y 75 años➤ Cadera: Entre 80 y 85 años
➤ Fractura de cadera: Importante dependencia y gasto sanitario➤ Mortalidad asociada 5% durante el ingreso➤ Mortalidad asociada del 20% en el primer año
DIAGNÓSTICO➤ Detección de pacientes con riesgo de fragilidad ósea o
de caídas y Cuantificar el riesgo individual de caídas➤ Determinar si la causa de osteoporosis es primaria o
secundaria➤ No cribado poblacional: Búsqueda selectiva de casos
basada en antecedentes de fracturas por fragilidad o FR significativos
➤ Valoración densitométrica y medición de la densitometría ósea
1. ANAMNESIS➤ Motivo de consulta e historia actual➤ Antecedentes personales
➤ Fracturas previas, menopausia precoz, enfermedades concomitantes (DM, AR, H-PTH, IRC, trasplante, EPOC, hepatopatías, tumores,…)
➤ Tratamiento: Corticoides, inhibidores de la aromatasa, IBP, ISRS, anticonvulsivos
➤ Antecedentes familiares de primer grado➤ Hábitos nocivos (Tabaco y Alcohol)➤ Nutrición (Ingesta diaria de calcio y vitamina D)➤ Grado de exposición a luz solar➤ Nivel de actividad física y ejercicios➤ FR riesgo de caídas
2. EXPLORACIÓN FÍSICA➤ Edad, raza, sexo, peso, talla, deformidades
esqueléticas, equilibrio, fuerza muscular, vista, oído, deterioro cognitivo, TA, auscultación
➤ Distancia costilla-pelvis >2dedos
3. PRUEBAS DE LABORATORIO Y RADIOLÓGICAS➤ Hemograma, VSG, Ca, PO, ALB, Creat, FA,
transaminasas, hormonas tiroideas➤ Marcadores bioquímicos de recambio óseo
➤ NO TIENE INDICACIÓN
➤ Rx columna: En proyección lateral y en inspiración➤ Pérdida de tamaño vertebral mayor al 20%
4. DENSITOMETRÍA ÓSEA➤ El mejor predictor del riesgo de fracturas➤ MEDIR POR LO MENOS 2 REGIONES ANATs.
➤ Columna lumbar y fémur (o radio)➤ T-Score (Número de desviaciones estándar en que la
medición de la DMO difiere de la densidad ósea de la población de referencia adulta joven, del mismo sexo y raza➤ > -1.0 (Normal)➤ < -1.0 y > -2.49 (Osteopenia)➤ < -2.5 (Osteoporosis)
➤ Y fractura por fragilidad asociada (Osteoporosis grave)
INDICACIONES DMO➤ Mujeres
➤ > 65 años➤ > 65 años con FR asociados➤ Perimenopáusicas con FR (baja IMC, fractura previa,
medicación de riesgo)➤ Hombres
➤ > 70 años➤ < 70 años con FR asociados
➤ Otros
INDICACIONES DMO (2)➤ Adultos con:
➤ Fractura por fragilidad ósea➤ Enfermedades o condiciones asociadas a baja masa
ósea➤ Medicación que pueda asociarse con baja masas
ósea➤ Antes de tratamiento farmacológico➤ Monitorización del tratamiento farmacológico➤ Evidencia de pérdida de masa ósea
RECOMENDACIONES DMO➤ DMO sucesivas
➤ Lejos de rango de osteoporosis… Esperar al menos 10 años
➤ Próximo a rango osteoporosis... Cada 2-3 años➤ En tratamiento farmacológico
➤ A 1-2 años la segunda ➤ Cada 2-4 años sucesivas
➤ Otras (Trasplantados, Ttos osteopenizantes)➤ Cada 6-12 meses
5. VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA➤ FRAX®
➤ Riesgo de fractura en pacientes de 40 a 90 años➤ Basado en modelos individuales de FR +/- DMO
femoral➤ Detección de grupos de riesgo y optimización de
recursos➤ No usar si ESTAN EN TRATAMIENTO➤ Riesgo superior al 15%... Muy específico de
osteoporosis➤ Infradiagnostica riesgo de fracturas mayores y de
cadera
5. VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURAS (2)➤ Qfracture®
➤ Estima el riesgo individual a 10 años de sufrir fractura de cadera y osteoporóticas principales sin medida de la DMO
➤ Riesgo alto:➤ 11% en mujeres➤ 2.6% en varones
TERAPÉUTICA DE LA
OSTEOPOROSIS
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS➤ Hábitos dietéticos saludables
➤ Alimentación equilibrada, especial atención al calcio➤ Evitar excesos proteicos (Interferencia absorción Ca)
➤ CALCIO (1000-1200mg/día (1500mg/día si osteoporosis)➤ La mejor forma de adquirirlo… Dieta➤ Suplementos si imposibilidad de adquisición en
dieta➤ VITAMINA D (800UI/día)
➤ Exposición solar adecuada o suplementos
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS (2)➤ Ejercicio físico
➤ Mejora el pico de masa ósea y disminuye la pérdida posterior
➤ Mejora la función muscular, equilibrio y dolor➤ Ejercicios contra resistencia
➤ Prevención de caídas➤ Programas multifactoriales de evaluación
sistemática de riesgo de FR de caídas
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS➤ ANTIRRESORTIVOS
➤ Bifosfonatos➤ Alendronato, Risedronato, Ibandronato,
Zoledronato➤ Moduladores selectivos de receptores estrogénicos
➤ Raloxifeno y Bazedoxifeno➤ Denosumab
➤ OSTEOFORMADORES➤ Teriparatida➤ PTH 1-84
No usarse con indicación para
osteoporosis ni la terapia hormonal
sustitutiva ni calcitonina por balance
desfavorable
Precaución con ranelato de estroncio
BIFOSFONATOS➤ Primera línea terapéutica➤ Eficacia antifractura demostrada➤ Posología
➤ Con vaso de agua del grifo, media hora antes de ingesta de alimentos o fármacos, y permanecer mínimo de 30 mins en posición erguida
➤ Adversos➤ Gastrointestinales➤ Osteonecrosis mandibular y fracturas atípicas➤ Reacciones inflamatorias oculares
Incidencia aumentada de fracturas atípicas con el
uso y tiempo de exposición (5-7 años).
Disminuye con la retirada
DENOSUMAB➤ Inhibe diferenciación, activación y supervivencia de
osteoclastos➤ Reducción de fracturas vertebrales (68%), no
vertebrales (20%) y de cadera (40%)➤ También indicado en hombres con cáncer de próstata
en tratamiento con privación androgénica➤ Adversos
➤ Leve aumento de infecciones cutáneas y urinarias➤ Contraindicado si Hipocalcemia
MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES ESTROGÉNICOS (SERM)➤ RALOXIFENO
➤ Eficaz en prevención de fracturas vertebrales➤ Reduce riesgo de cáncer de mama invasivo➤ Contraindicado si
➤ Riesgo ETV, IRC, cáncer de mama y/o endometrio➤ Ef. Secundarios
➤ Sofocos y edemas periféricos, TVP o TEP➤ BAZEDOXIFENO
➤ Reducción del 40% del riesgo de fracturas vertebrales
RANELATO DE ESTRONCIO➤ Disminuye actividad osteoclástica y aumenta actividad
osteoblástica➤ Reduce fracturas vertebrales (41%), no vertebrales
(16%) y de cadera en alto riesgo
ANÁLOGOS DE H. PARATIROIDEA➤ Aumenta el número y actividad de osteoblastos➤ TERIPARATIDA
➤ Reducción significativa del riesgo de fracturas vertebrales (65%), no vertebrales (35%). NO CADERA
➤ No excederse de 24 meses de tratamiento➤ Ef. Secundarios: Hipercalcemia➤ Contraindicaciones
➤ Hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, metástasis óseas, hipercalcemia o radioterapia previa
SEGUIMIENTO➤ Valoración del riesgo de fracturas:
➤ FR fracturas➤ Estratificación del riesgo➤ Riesgo de caída➤ Cumplimiento terapéutico➤ Secundarismos
➤ Seguimiento densitométrico cada 2 años mínimo
SEGUIMIENTO (2)➤ Duración del tratamiento farmacológico
➤ NO CONOCIDO➤ La administración del fármaco NO DEBE SER
➤ Necesariamente permanente➤ Necesariamente el mismo
➤ Tratados durante años con bifosfonatos… Sustituir por osteoformadores
➤ Recomendacion: No superar tiempo de ensayos
CONSIDERACIONES FINALES➤ Diagnóstico
➤ No cribado poblacional➤ Búsqueda selectiva de casos
➤ Estudio básico➤ Anamnesis ➤ Exploración física➤ Laboratorio➤ Rx columna➤ DMO➤ Valoración del riesgo de fracturas
CONSIDERACIONES FINALES (2): TRATAMIENTO➤ Medidas no farmacológicas
➤ Hábitos dietéticos sanos ➤ Ca 1000-1200mg/día (1500mg/día si osteoporosis)➤ Vit D 800UI/día
➤ Evitar tóxicos➤ Ejercicio físico➤ Prevención de caídas
➤ Medidas farmacológicas➤ PRIMERA LINEA: Bifosfonatos➤ SEGUNDA LINEA: Denosumab, zoledronato➤ TERCERA LINEA: SERM, ibandronato, teriparatida, PTH➤ CUARTA LINEA: Ranelato de estroncio
CONSIDERACIONES FINALES (3)➤ Seguimiento
➤ Valoración anual de FR fractura y de caídas➤ Cumplimentación terapéutica➤ Aparición de secundarismo
➤ Seguimiento densitométrico cada 2 años➤ Si GCC o trasplantados, cada 6-12 meses