OSTEOPOROSIS CASO CLíNICO

Dra. Victoria Mendoza Zubieta

Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSSS

• Mujer de 49 años, es enviada para valoración con un estudio de DMO.

• Antecedente menopausia a los 40 años, con terapia de remplazo hormonal (TRH).

• Actualmente se encuentra tomando alendronato 70 mg cada semana desde hace 3 meses y caltrate D (calcio elemental 1200 mg y vitamina D 800 UI) cada día.

• Su hermana, (mayor que ella por 2 años), y su madre tienen antecedente de osteoporosis.

• Fuma media a una cajetilla al día.• Niega antecedente de fractura. • Refiere un episodio de litiasis renal hace 3 años. • Hipertiroidismo hace 4 años, actualmente se

encuentra eutiroidea en sustitución con hormonas tiroideas.

• A la exploración física, peso 54 kg mide 160 cm (IMC 21), tiroides no palpable.

• No se encuentran otros datos relevantes.

Región: Columna

DMO

(g/cm2)

Adulto joven

T-Score

Para su edad

Z-Score

L1 0.790 -2.8 -1.9

L2 0.903 -2.5 -1.5

L3 0.870 -2.7 -1.8

L4 0.799 -3.3 -2.4

L2-L4 0.852 -2.9 -1.9

Región:

Cuello fémur

DMO

(g/cm2)

Adulto joven

T-Score

Para edad

Z-Score

Izquierdo 0.642 -2.8 -1.8

Derecho 0.607 -3.1 -2.1

Promedio 0.625 -3.0 -2.0

Diferencia 0.034 0.3 0.3

Como realizamos la evaluación de un paciente con sospecha de osteoporosis?

• Historia clínica detallada• Identificar los factores de riesgo para

osteoporosis• Identificar enfermedades concomitantes que

contribuyen o causan osteoporosis• Estudios de laboratorio• Densitometría ósea• Elección individualizada del tratamiento.

National Osteoporosis Foundation 2008

ENFERMEDADES QUE CONTRIBUYEN O CAUSAN OSTEOPOROSIS

• Factores del estilo de vidaBaja ingesta de calcioIngesta elevada de cafeinaAlcohol (más de 3 dosis /d)Tabaquismo (pasivo o activo)Vida sedentariaInmovilizaciónAdelgazamiento

• Desordenes genéticosFibrosis quísticaEhlers-DanlosEnfermedad de Gaucher’sHemocromatosis, HomocistinuriaHipofosfatasiaHipercalciuria idiopáticaSíndrome de MarfánOsteogénesis imperfectaPorfiria

• Estados hipogonadalesInsensibilidad a andrógenosAnorexia nerviosa y bulimiaS. Turner y KlinefelterHiperprolactinemiaPanhipopituitarismoAmenorrea atléticaFalla ovárica prematura

• Desórdenes endocrinosSíndrome de CushingInsuficiencia adrenalHiperparatiroidismoHipertiroidismo

• Enfermedades GastrointestinalesCirugía GI, bypas gástricoMalabsorción intestinal, pancreatitisCirrosis biliar primariaEnfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad celiaca

ENFERMEDADES QUE CONTRIBUYEN O CAUSAN OSTEOPOROSIS

• Enfermedades hematológicasHemofiliaLeucemia y linfomasEnfermedades autoinmunes, AREspondilitis anquilosanteMielomamúltipleLupus

• MedicamentosAntocuagulantesAnticonvulsivantesInhibidores de la aromatasaCiclosporina A y tacrolimusAgonistas de la GnRHBarbitúricos

LitioDepo-MedroxiprogesteronaQuimioterapiaNutrición parenteralGlucocorticoides (<5mg/d/3m)

• MiscelaneosAlcoholismoAmiloidosisAcidosis metabólica crónicaInsuficiencia cardiaca congestivaEnfisemaEpilepsiaDistrofia muscularPost-trasplanteSarcoidosis

¿Cuáles son las recomendaciones para solicitar densitometría ósea?

• Mujeres >65 años, hombres > 70 años • Mujeres y hombres de 50-70 con factores de riesgo• Mujeres en la menopausia con Fx previa por fragilidad,

peso bajo o en Tx con medicamentos.• Adultos con Fx después de los 50 años• AR, Tx prednisona >5 mg/d más de 3 meses• Monitoreo de Tx. Cada año 2°,cada 2 años 1°• Mujeres que suspenden la THR• Sospecha de osteoporosis 2°

National Osteoporosis Foundation 2008

¿Que efecto tienen los estrógenos en el metabolismo óseo?

• E2, INHIBE la secreción de TNF α, IL1,IL6, síntesis de RANKL

(inhiben la osteoclastogénesis)

• E2, ESTIMULA la síntesis y liberación de osteoprotegerina (OPG)

(inhiben la osteoclastogénesis)

¿Qué efecto tiene la vitamina D y ¿Qué efecto tiene la vitamina D y PTH en la fisiopatología de la PTH en la fisiopatología de la osteoporosis?osteoporosis?

VITAMINA D

¿Qué factores de riesgo para fractura ¿Qué factores de riesgo para fractura independientes de la densidad mineral independientes de la densidad mineral ósea se encuentra?ósea se encuentra?

FACTORES DE RIESGO PARA FRACTURA (WHO)

• Edad• Género• Antecedente de fractura previa (adulta)• DMO del cuello del femur• Indice de masa corporal (kg/m2)• Tx glucocorticoides (prednisona 5mg/d>3m)• Osteoporosis secundaria• Padres con fractura de cadera• Tabaquismo activo• Alcoholismo (> 3 dosis al día)• Artritis reumatoide

Kanis JA, Osteoporosis Int 2008;19:385-97

National Osteoporosis Foundation 2008

¿Qué nos indica el escore Z en esta

paciente?• El criterio de la OMS para el diagnóstico de

osteoporosis (DMO, DXA de columna y cadera) es mediante el escore T, compara la DMO del paciente con la DMO de una persona joven (20-40 años) del mismo sexo y raza.

• El escore Z compara con la DMO de una persona de la misma edad del paciente. Un escore Z de -2 indica una pérdida acelerada de la masa ósea para la edad del paciente.

• ¿Qué estudios se deben solicitar para ¿Qué estudios se deben solicitar para complementar el diagnóstico?complementar el diagnóstico?

Hemoglobina (12-15 mg/dL)Creatinina séricaALT (7-35 UI/L)25-OHD (>30 ng/mL)PTH intacta (10-65 pg/mL)Calcio ionizado (1.10-1.30 mmol/L)Calcio sérico Total (8.9-10.3 mg/mL)Fósforo (2.6-4.4 mg/dL)Calcio urinario en orina de 24 h (100-300 mg/24h) Fosfatasa alcalina fracción ósea (7.0-22.4 µg/L)N-telopéptido urinario (NTx) 26-124 nM/nM creatininaTSH (0.2-5 µU/mL)

13.5 mg/dL0.9 mg/dL30 UI/L35 ng/mL54 pg/mL1.15 mmol7L9.0 mg/mL3.6 mg/dL435 mg/24 h20 µg/L18 nM/mM creatinina2.18 µU/mL

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Cual es su alteración ósea metabólica de la paciente?

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA HIPERCALCIURIA IDIOPATICA

• Cual es su riesgo de fractura de cadera y fractura mayor por osteoporosis a 10 años (sistema FRAX) en esta paciente?

• www.shef.ac.uk/FRAX

¿Cuál es el tratamiento mas adecuado ¿Cuál es el tratamiento mas adecuado en esta paciente ?en esta paciente ?

• Calcio 1200 mg/d de calcio elemental• Vitamina D 800 a 1000 UI por día

25(OH)D de 30 ng/ml (75 nmol/L) o >• Ejercicio: caminata, de bajo impacto• Evitar el tabaco y alcohol• Prevención de las caídas

RECOMENDACIONES GENERALES

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TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS (FDA)

ANTIRESORTIVOSANTIRESORTIVOS• Bisfosfonatos:

AlendronatoIbandronatoRisedronatoZoledronato

• Calcitonina• Estrógeno• Raloxifeno (SERMs)

ANABOLICOSANABOLICOS• Teriparatide (PTH 1-34)

RANK- Anticuerpos (Denosumab)

Inhibidores de la Cathepsina-K

PTH (1-84)

Estroncio

Fluoruro de sodio

GH/IGF

Andrógenos/esteroides anabólicos

Lecturas recomendadas:

• 1.- Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. The Lancet 2006;367:2010-2018

• 2.-Osteoprosis in men. Ebeling. P R. N Engl J Med 2008;358:1474-82

• 3.-Kanis JA, JohnelIi I O, Oden A, Jojansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporosis Int 2008;19:385-97

• 4.- Cole Z, Dennison E, Cooper. Update on the treatment of post-menopausal osteoporosis. Brit Med Bull 2008; 86: 129–143

• Clinical Guide to prevention and treatment of osteoporsis (NOF) (AACE), (ACR), (AOA)