OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE

Carlos Chazarra. Hospital Dr Moliner

Clinical Practise NEJM 2008;358

Varón 65 añosMadre fallecida a 74 a. tras fractura de caderaNo fracturas aunque ha perdido 7’6 cm de estaturaNo fuma, no toma corticoidesBebe 2 vasos de cerveza de 0’5 l al diaIMC 25 Kg/m2Densitometria DEXA -2’6 en columna y -2’2 en cuello de fémur: Osteoporosis

Osteoporosis

Enfermedad sistémica esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuída, que predispone al aumento del riesgo de fractura.

La resistencia ósea refleja la integración de la densidad y calidad óseas.

La densidad ósea está determinada por el valor máximo de masa ósea y la magnitud de su pérdida.La calidad ósea depende de la arquitectura, recambio óseo, acumulación de microlesiones y mineralización.

Fractura osteoporótica

Fracturas ocasionadas por un traumatismo de baja energía (caída estando de pie a nivel del suelo o en sedestación), excluídas otras afecciones del esqueleto que provoquen fragilidad ósea.

Son típicamente OP la fractura proximal del cuello de fémur, vértebras y fr. de Colles

Fracturas osteoporóticas

Fractura vertebral dorsal

Fractura de Colles

Fractura de cadera derecha

PROBLEMA CLÍNICOOsteoporosis en hombre: Infrarreconocido y tratadoFractura de cadera:

Alrededor de 1/3 del total de fracturas Tasa de mortalidad de 37’5 % en año siguienteTras la fractura un 20 % tendrá una 2ª fractura de cadera

Fractura vertebral:En > 65 a: ½ que en mujeresIndoloras y asociadas con pérdida de estatura, calidad de vida, trastornos respiratorios, riesgo vital y subsiguientes fracturas de cadera y otras.No siempre en rango osteoporótico

Principales causas de pérdida ósea

Sd Cushing o tto corticoides (p.e. 5 mg/dia 3 m)Abuso alcoholHipogonadismo 1º o 2º ( fcos: CE, opioides y antiandrógenos en cancer de próstata).Ingesta baja de calcio y déficit vit D TabaquismoHª familiar de fracturas ante mínimos traumas

Otras causas de pérdida ósea

Bajo IMC (<20 kg/m2)Falta o exceso de ejercicio.Fcos antiepilépticos (fenitoina, fenobarbital, primidona, carbamacepina)TirotoxicosisHiperparatiroidismo 1º e hipercalciuriaEnf. renal y hepática crónicaMalabsorción (celiaquia)Artritis reumatoide y espondilitis anquilosanteDiabetes mellitusMieloma múltiple y otras gammapatias monoclonalesVIH y tto con IPMastocitosis, trasplantes y tto inmunosupresor y osteogénesis

Historia natural de pérdida ósea en hombre

Pérdida ósea se acelera > 70 años y relacionado con niveles bajos de testosterona y estradiolAdelgazamiento trabecular por disminución de la formación ósea; no pérdida de trabeculas

Estrategia

Valorar los factores de riesgo de osteoporosis y hallazgos clínicos de causas secundarias

Valorar DMO : DEXA (preferible en cuello femoral a columna)

Varones >70 años o antes si presentan factores de riesgo mayores de osteoporosis

OMS: Categorias diagnósticas de DMO

Interpretación de la densitometría ósea (T-Score)Normalidad ( DMO > -1 DE del promedio en adultos jóvenes)Osteopenia: T -1 /-2,5 DEOsteoporosis: T < -2,5 DEOsteoporosis severa o establecida: osteoporosis con fractura osteoporótica

La densitometria (DEXA) es un robusto predictor de fracturasPor cada <1 DE de DMO en cadera el RR se multiplica por 2’6

DEXA

Otras exploracionesAnálisis

HemogramaCalcio, fósforo y creatinina séricaFunción hepáticaTSHNiveles de testosterona y 25-OH-vit DAnte sospecha:

Electroforesis prots séricas y proteinuria Bence JonesAc antitransglutaminasa (celiaquia)Cortisol y calcio/orina 24 hAc VIHPTHMarcadores de “turn over” óseo habitualmente no necesarios

Evaluación de fractura vertebralReconocer las fracturas es importante para estratificar el riesgo, s/t en hombres con osteopenia

Entre las Fr. ante mínimos traumas las más frecuentes son las vertebrales, usualmente silentes.

Rx simple de columna dorsal y lumbar ( AP-L centradas en T7 y L2)

Indicaciones: Sospecha de fractura vertebral, En el estudio evolutivo de la fractura vertebral establecidaEn osteoporosis confirmadas con DMO (basal) Según autores como monitorización del tratamiento (aparición de nuevas fracturas, empeoramiento de previas)

Tb útil DEXA

Factores de riesgo de fracturaLa DMO es el principal factor a considerar

ManejoMedidas no farmacológicas

Ejercicio en relación a edadIngesta de calcio (1200-1500 mg/dia)Ingesta de vitamina D (800-2000 UI/dia)

- Conseguir niveles séricos >30 ng/ml)

Cesar hábito tabáquicoEvitar exceso de alcoholProgramas de prevención de caidas

Medidas farmacológicas

Indicaciones:DMO < -2’5 DE (osteoporosis)DMO > -2’5 DE + fractura vertebralMayoria de expertos tb: Osteopenia y fractura no vertebral tras un mínimo trauma

Bifosfonatos

Alendronato 10 mg/dia o 70 mg/semana

Risedronato 5 mg/diaAmbos aumentan DMO en columna y cuello femoral y reducen riesgo de fracturas vertebrales radiológicas

Ac zoledrónico 5 mg/iv/anual Reduce tasa global de fracturas (vertebrales y no vertebrales) y mortalidad pero no la tasa de fractura de cadera en gente mayor con una fractura de cadera previa

Agentes anabólicos

Teriparatida (PTH 1-34): 20 mcg/sbc/dia

Aumenta DMO en columna y cuello proximal de fémur y reduce el riesgo de fracturas vertebralesIndicado en osteoporosis severa y en pacientes intolerantes o sin respuesta a los bifosfonatos

Testosterona

Indicada en varones con hipogonadismo ( T/s < 200 ng/dl):

Aumenta DMO en columnaEf 2º: policitemia, SAOS, cancer próstata por lo que se desaconseja en varones sin hipogonadismo

Plan terapéutico en hombres con osteoporosis

Guia clínica canadiense

Indica DEXA a > 65 añosBifosfonatos 1ª linea de tto

>65 a con osteoporosis>50 a con fracturas y T score<-1’5Hombres de cualquier edad con osteopenia y toma de corticoides >3 meses o con hipogonadismo

Caso clínicoVarón 65 años con factores riesgo de OPDEXA T score < -2’5: osteoporosisRx columna: Confirmar o descartar fracturas vertebralesDeterminar niveles de testosterona y 25 OH vit D/s Ingesta Calcio 1200 mg/dia + vit D > 800 UiEjercicio moderado con regularidadIndicado tto farmacológico: 1ª opción bifosfonatos

Informar posibles efectos secundarios