3//

Osteoporosis En la práctica diaria se observan pacientes con bajo riesgo de fractura por osteoporosis pero con sobreevaluación y sobretratamiento: por lo general se trata de mujeres menores de 65 años sin factores de riesgo. Como contrapartida, también es frecuente la subevaluación y el no tratamientode pacientes con alto riesgo de fracturas: mujeres mayores de 70 años, varones con riesgo, pacientes con fracturas por fragilidad ósea o con enfermedades neurológicas.Esta revisión está basada en guías de la USPSTF,1del ACP 2, 3 y de la OMS.4, 5

La osteoporosis es una condición multifactorial y su prevención y tratamiento deben involucrar todas las opciones posibles: maniobras para la prevención de caídas, empleo de agentes farmacológicos para incrementar la densidad mineral ósea, rehabilitación de las fracturas para minimizar el dolor y la limitación de actividades.5 El tratamiento farmacológico logra una reducción del 30 al 50% en la incidencia de fracturas.5 El beneficio es mayor en aquellos con mayor riesgo de fractura: mayor edad, menor densidad mineral ósea o fracturas preexistentes.3, 5

Esta guía práctica fue desarrollada y supervisada por el Dr. Ricardo Barcia

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4// 01. Definiciones

02. Epidemiología

La osteoporosis se define por la presencia de fractura por fragilidad o por densidad mineral ósea reducida. Los huesos más afectados son fémur (cuello), vértebras (cuerpo), radio (distal) y húmero (proximal). La fractura por fragilidad se define como aquella que ocurre ante traumatismo menor, como por ejemplo al caer desde la posición de pie.3

La densidad mineral ósea reducida se define de acuerdo con los resultados de la densitometría ósea, según los valores re-comendados por la Organización Mundial de la Salud. Allí se establecen las categorías de osteoporosis y osteopenia:3

• Osteoporosis: densidad mineral ósea (DMO) mayor a 2,5 desvíos estándar (DS) por debajo del valor medio de una mu-jer joven adulta (T-score <-2,5).• Osteopenia: DMO entre 1 y 2,5 DS por debajo del valor medio de una mujer joven adulta (T-score -1 a -2,5).

La osteoporosis causa millones de fracturas en el mundo to-dos los años. A lo largo de la vida, el riesgo de presentar frac-tura de antebrazo, de cadera o de vértebra se estima entre el 30% y el 40% en los países desarrollados, lo que significa una frecuencia similar a la tasa de enfermedad coronaria.4

La mitad de las mujeres posmenopáusicas presentarán una fractura osteoporótica en algún momento de sus vidas, in-cluyendo un 25% con deformidad vertebral y un 15% con fractura de cadera.1 El riesgo de fracturas se incrementa con la reducción en la masa mineral ósea, sin que pueda determi-narse un umbral.1

A pesar de que la osteoporosis es vista en general como un problema de mujeres, en varones es también un problema con sustancial morbilidad, mortalidad y costos.2 Está subdiagnos-ticada y subtratada, y hay escasez de bibliografía y de repor-tes sobre el tema.2 Con el envejecimiento de la población, se espera que la tasa de osteoporosis en varones se incremente en un 50% en los próximos 15 años, con una tasa de fractu-ras de cadera que se duplicaría o triplicaría hacia 2040.2

Las fracturas por osteoporosis constituyen una causa de muerte y de secuelas graves, incluida la invalidez. Según in-formes de la Organización Mundial de la Salud, las secuelas

La osteoporosis no es exclusiva de las mujeres

DMO: Densidad mineral ósea

5//por osteoporosis superan a las provocadas por enfermedades tales como hipertensión arterial y artritis reumatoide. Sólo la superan la diabetes mellitus, la EPOC, el cáncer de pulmón, la cirrosis hepática y el cáncer de colon.4

De acuerdo con informes de la Organización Mundial de la Salud, se espera un fuerte incremento en la frecuencia de fracturas por osteoporosis en América Latina.4

03. Valoración clínica del riesgo de fractura osteoporóticaEl principal indicador de riesgo de fractura por osteoporosis es la edad avanzada, tanto en varones como en mujeres.1, 4 (Ver cuadro 1)

Edad (años) Riesgo relativo (IC 95%)

50 a 54 1,0 (referencia)

55 a 59 1,79 (1,56 a 2,06)

60 a 64 3,84 (3,37 a 4,37)

65 a 69 5,94 (5,24 a 6,74)

70 a 74 9,54 (8,42 a 10,81)

75 a 79 14,34 (12,64 a 16,26)

≥80 22,56 (19,82 a 25,67)

Cuadro 1. Estimación del riesgo relativo de presentar densi-dad mineral ósea ≤-2,5 en análisis de regresión logística mul-tivariado con correlación significativa, a partir de la evaluación de 200.160 mujeres seguidas en promedio por 12 meses en 4236 centros de atención primaria (a partir de datos de Siris E.S. et al. )

En el cuadro 2 se presentan los factores de riesgo asociados con fracturas por osteoporosis en mujeres; en el cuadro 3, los factores de riesgo asociados con fracturas por osteoporosis en varones.

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6// Cuadro 2. Predictores de mayor riesgo de fractura osteopo-rótica en mujeres (a partir de datos de U.S. Preventive Servi-ces Task Force1).

Factores de riesgo con clara asociación con fractura por osteoporosis en mujeres

• Edad

• Bajo peso

• No ingestión de estrógenos luego de la menopausia

Factores de riesgo con probable asociación con fractura por osteoporosis en mujeres

• Tabaco

• Pérdida de peso

• Antecedentes familiares de osteoporosis

• Escasa actividad física

• Consumo elevado de alcohol o cafeína

• Bajo consumo de calcio o de vitamina D

Factores de riesgo con clara asociación con fractura por osteoporosis en varones

• Edad > 70 años

• Bajo peso corporal (IMC < 20 kg/m2)

• Inactividad física

• Empleo de corticosteroides

• Fractura osteoporótica previa

• Consumo de alcohol

• Deprivación de andrógenos farmacológica o por cirugía

• Lesiones de médula espinal

Factores de riesgo con probable asociacióncon fractura por osteoporosis en varones

• Tabaquismo

• Baja ingestión de calcio

• Enfermedad respiratoria crónica (sin empleo de corti-costeroides)

• Diabetes tipo 2

• Enfermedad tiroidea

• Síndrome de malabsorción

• Artritis reumatoide

• Hiperparatiroidismo

Cuadro 3. Indicadores de riesgo de fractura osteoporótica en varones (a partir de datos de Qaseem A.2).

7//Calculador FRAX (disponible en www.shef.ac.uk/FRAX): per-mite estimar el riesgo de fractura por osteoporosis a 10 años. Deben introducirse variables clínicas (ver cuadro 4) y puede ser determinado con densitometría o sin ella. La valoración del riesgo que provee el modelo FRAX es, cuanto menos, tan buena como la que provee la estimación de DMO por densi-tometría periférica.4

Cuadro 4. Variables necesarias para calcular el riesgo de fractura por medio del calculador FRAX.

Variable

Edad o fecha de nacimiento

Sexo

Peso

Altura

Fractura previa

Padre o madre con fractura de cadera

Tabaquismo actual

Glucocorticoides

Artritis reumatoide

Unidad

años o día l mes l año

varón l mujer

kg

cm

sí l no

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sí l no

sí l no

sí l no

Aclaración

acepta de 40 a 90 años

solo para fracturas por osteoporosis, no para fracturas traumáticas

prednisolona 5 mg/d ó más o equivalente por 3 meses o más

solo para casos confirmados >> continúa

en la página siguiente

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8//

Algunos estudios realizados en nuestro medio confirman que la edad es el principal determinante del riesgo de fractura y que la frecuencia de fractura es mayor en mujeres (ver recuadros 1 y 2).

Recuadro 1. En un estudio de casos y controles realizado en Rosario con 376 pacientes7, la edad promedio de fractura de cadera fue de 80,6 (±8,1) años, la relación mujeres/varones fue de 3/1; la edad de las mujeres con fractura fue mayor que la de varones (82,5 ± 8,1 vs. 79,7 ± 7,2 años; p < 0,01). En la mayoría de los casos de caída, ésta se produjo en domi-cilio. En mujeres la actividad doméstica constituyó un factor de riesgo no observado en varones. Las variables asociadas significativamente con mayor riesgo en el análisis multivariado fueron deterioro cognitivo y antedecentes de caídas previas. Las mujeres con antecedente materno de fractura de cadera presentaban mayor riesgo. Los factores protectores contra fractura fueron: ingesta cálcica en la juventud, consumo de calcio actual y asistencia mecánica para deambular.

Variable

Osteoporosis secundaria

Consumo de alcohol

Densidad mineral ósea en cabeza femoral

Unidad

sí l no

sí l no

g/cm2

Aclaración

incluye diabetes tipo 1, osteogé-nesis imperfecta en adultos, hipertiroidismo de larga data, hipogonadismo o menopausia temprana (<45 años), mal-nutrición crónica, malabsorción cró-nica o hepatopatía crónica

3 tragos por día

también puede calcularse a partir del T-score

La edad es el principal

determinante del riesgo de

fractura

9//

La densitometría ósea se utiliza para determinar masa mineral ósea y de esta manera definir osteoporosis u osteopenia en ausencia de fractura. En la actualidad es el patrón de oro, si bien es un predictor imperfecto de fractura. La determinación en cuello femoral es el mejor indicador del riesgo de fractura de cadera y es comparable con las determinaciones perifé-ricas para predecir fractura en otros sitios, tanto en mujeres como en varones.2

Indicaciones de densitometría óseaMujeresPara seleccionar pacientes mujeres para densitometría, pue-den emplearse dos estrategias:4

1. Indicación sistemática en mujeres mayores de 65 años y en mujeres mayores de 60 años con factores de riesgo adi-cionales (ver cuadro 2).1

No hay evidencia de relación beneficio/riesgo favorable para el diagnóstico y el tratamiento en mujeres menores de 60 años ni en mujeres de 60 a 65 años sin factores de riesgo.1

04. Indicaciones de densitometría ósea

Recuadro 2. En otro estudio se evaluaron 1922 mujeres de 50 años o más, habitantes de diferentes ciudades de cinco países (Argentina, Brasil, Colombia, México y Puerto Rico), en las que se buscaron fracturas vertebrales por radiografía. En todos los casos se realizó un cuestionario estandarizado y una radiografía de perfil de columna lumbar y torácica. La prevalen-cia de fracturas fue del 11,18%, similar en los cinco países. La frecuencia fue del 6,9% entre los 50 y 59 años y del 27,8% en mujeres de 80 años o más (para la tendencia, p < 0,001). En-tre los diferentes factores de riesgo, el autorreporte de pérdida de peso y el antecedente de fractura se asociaron de manera estadísticamente significativa con la presencia de fractura ver-tebral radiográfica en el análisis multivariado.

Se recomienda evaluar en forma periódica a los pacientes varones mayores de 50 años

+50

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10// 2. Indicación de acuerdo con el resultado del calculador FRAX: 4

a. No es necesario solicitar densitometría ósea en personas de bajo riesgo (riesgo de fractura de hasta 2% en los próxi-mos 10 años).b. En personas de alto riesgo puede iniciarse el tratamiento en forma directa o determinar primero densitometría para lue-go evaluar respuesta.c. En personas de riesgo intermedio la densitometría ósea apor-ta información útil para la decisión del inicio de tratamiento.

Incluso en los casos en que se indica densitometría en forma sistemática, se puede mejorar la estratificación de riesgo con el empleo conjunto con factores de riesgo. Esto es de parti-cular valor en el contexto de individuos jóvenes en los que se pretende predecir el riesgo de fractura de cadera.4

VaronesSe recomienda evaluar en forma periódica a los pacientes varones mayores de 50 años por la posibilidad de factores de riesgo de osteoporosis (ver cuadro 3).2

En aquellos pacientes con presencia de factores de riesgo, es conveniente emplear el calculador FRAX para una mejor estratificación. Se recomienda solicitar densitometría ósea a los varones con mayor riesgo de osteoporosis y que son candidatos al trata-miento farmacológico.2

¿Hasta qué edad indicar densitometría?No hay datos que permitan determinar hasta qué edad es con-veniente realizar detección en asintomáticos y hay poca infor-mación sobre el tratamiento en mujeres mayores de 85 años.1 Algunos pacientes mayores de 85 años pueden requerir es-tudios adicionales con fines diagnósticos o para monitorizar la respuesta al tratamiento.

¿Cuándo repetir una densitometría?No hay estudios que permitan determinar el intervalo óptimo entre las determinaciones de detección en asintomáticos, pero el período mínimo para detectar cambios es de dos años.1 La repetición de detección en asintomáticos debería ser ma-yor en mujeres más añosas, en aquellas con menor densidad mineral ósea en la determinación inicial y en aquellas con más factores de riesgo para fracturas.1

Es más probable que las mujeres

evaluadas con densitometría

inicien tratamien-to de reemplazo

hormonal que las mujeres no

evaluadas

11//¿Cuáles son los riesgos de la detección de osteoporosis en pacientes asintomáticos?El riesgo de detección en asintomáticos puede provocar ex-posición a los rayos y resultados positivos falsos. En base a los resultados, puede indicarse tratamiento innecesario, con exposición a potencial toxicidad (ver Efectos adversos).2

Es más probable que las mujeres evaluadas con densitometría inicien tratamiento de reemplazo hormonal que las mujeres no evaluadas. Aquellas en que se diagnostica osteoporosis presentan más temor y ansiedad. Otros potenciales riesgos son las interpretaciones erróneas de los estudios. Los médicos pueden tener dificultades en valorar los resultados de los méto-dos empleados y en integrar los resultados de densidad mineral ósea con otros predictores clínicos.1

La indicación del estudio y el potencial tratamiento deben ba-sarse en un balance entre el beneficio potencial y los riesgos (ver recuadro 3).

Recuadro 3.Mujeres55 a 59 años. Se requieren pruebas de detección en más de 4000 mujeres para prevenir una fractura de cadera y en más de 1300 para prevenir una fractura vertebral. 60 a 64 años. Se requieren pruebas de detección en 1856 mujeres para prevenir una fractura de cadera. 65 a 69 años. Se requieren pruebas de detección en 731 mujeres para prevenir una fractura de cadera. 75 a 79 años. Se requieren pruebas de detección en 143 mujeres para prevenir una fractura de cadera.En todos los grupos de edad, el número necesario a evaluar para prevenir es más bajo en mujeres con factores de riesgo que en mujeres sin factores de riesgo. En mujeres de 60 a 64 años con un factor de riesgo, se requieren pruebas de detección en 1092 mujeres y el trata-miento de 72 de ellas para prevenir una fractura de cadera. Estos valores son similares a los de mujeres de 65 a 69 años sin factores de riesgo adicionales.

Beneficio de evaluación y tratamiento de acuerdo con las con-diciones de riesgo. Se estimó el número de mujeres que deben ser evaluadas y luego tratadas para evitar fracturas en un segui-miento a 5 años, en mujeres sin factores de riesgo adicionales (a partir de datos de U.S. Preventive Services Task Force1).

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12// 05. TratamientoLa osteoporosis es una condición multifactorial y su preven-ción y tratamiento deben involucrar todas las opciones po-sibles: maniobras para la prevención de caídas, empleo de agentes farmacológicos para incrementar la densidad mineral ósea, rehabilitación de las fracturas para minimizar el dolor y la limitación de actividades.5

El tratamiento farmacológico logra una reducción de entre el 30% y el 50% en la incidencia de fracturas.5 El beneficio es mayor en aquellos con mayor riesgo de fractura: mayor edad, menor densidad mineral ósea o fracturas preexistentes.3, 5

No hay estudios que demuestren que el tratamiento de la osteoporosis logre reducir la morbilidad ni la mortalidad que acompaña a las fracturas.3

Los estudios de tratamiento de osteoporosis incluyeron pa-cientes seleccionadas, por lo que la generalización de estos datos es limitada y posiblemente destinada a pacientes asin-tomáticas detectadas en centros de atención primaria.3

Recomendaciones de tratamiento de osteoporosisSe recomienda que los clínicos ofrezcan tratamiento farma-cológico a varones y mujeres con osteoporosis conocida y a aquellos que han presentado fracturas por fragilidad ósea.3

Se recomienda que los clínicos consideren tratamiento far-macológico para varones y mujeres que presentan alto riesgo para desarrollar osteoporosis.3

Hay evidencia que sustenta el tratamiento de pacientes selec-cionados con alto riesgo de osteoporosis pero que en la den-sitometría ósea no presentan un T-score <-2,5. La evidencia que sustenta el tratamiento preventivo es más poderosa para pacientes con riesgo moderado de osteoporosis, que incluye pacientes con T-score de entre -1,5 y -2,5, que reciben corti-costeroides o que son mayores de 62 años.3 (Ver. Valoración clínica del riesgo de fractura osteoporótica, en página 5). Las fórmulas para calcular el riesgo de fractura osteoporótica fa-vorecen la toma de decisiones en estas situaciones. Se recomienda que los clínicos elijan entre las opciones dispo-nibles de tratamiento farmacológico para osteoporosis, tanto en varones como en mujeres, sobre la base de los beneficios y los riesgos de cada paciente en particular.3

La osteoporosis es una condición

multifactorial y su prevención y tratamiento debe involucrar todas

las opciones posibles

13//Fármacos disponibles para el tratamiento de la osteoporosisLos fármacos disponibles con demostrada eficacia para redu-cir la incidencia de fracturas son los bifosfonatos, estrógenos, teriparatida y raloxifeno.3

El calcio y la vitamina D forman parte de los esquemas de tratamiento de osteoporosis. El beneficio de la calcitonina en la prevención de la fractura vertebral es menos claro y no previene contra fracturas no vertebrales.3

Tamoxifeno no protege contra fracturas vertebrales ni contra fracturas no vertebrales.3 Tampoco hay demostración de efi-cacia de la prevención de fracturas con testosterona.3

El tratamiento con tibolona, en cambio, se asoció con una re-ducción de fracturas vertebrales y no vertebrales, pero no se asoció con reducción en la tasa de fractura de cadera.12

Parathormona y ranelato de estroncio constituyen nuevos tra-tamientos para osteoporosis que han demostrado beneficio en la prevención de fracturas: se los considera fármacos para situaciones especiales.3

Se dispone de escasa evidencia que compare los distintos grupos de fármacos.3

El cuadro 5 resume los beneficios de cada agente farmaco-lógico para el riesgo de fracturas. Debido a que hay buena evidencia de que los bifosfonatos reducen el riesgo de fractu-ras vertebrales, no vertebrales y de cadera, es razonable con-siderarlos como la primera línea de tratamiento, en particular para pacientes con alto riesgo de fractura de cadera, junto con calcio y vitamina D.3

BifosfonatosLos bifosfonatos actúan en el hueso por medio de la unión a la hidroxiapatita y por inhibición de la activación de osteoclastos.5 La vida media plasmática de los bifosfonatos es muy corta, pero la vida media de los bifosfonatos depositados en el hueso es probablemente de hasta 10 años, e incluso podría ser mayor.5

Los bifosfonatos son más eficientes en reducir las fracturas en personas de alto riesgo, es decir, en personas con fractura previa o con determinación de la densidad mineral ósea que confirme osteoporosis.

Se debe analizar el tratamiento sobre la base de los riesgos, beneficios y efectos adversos de cada fármaco

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14// Cuadro 5. Beneficios sobre fractura vertebral, fractura no vertebral y fractura de cadera de los distintos tipos de trata-miento para osteoporosis (modificado a partir de Qaseem A. et al.3 y de Åkesson K.5).

Agente Efecto sobre el riesgo y nivel de evidencia

Fractura vertebral

Fractura no vertebral

Fractura de cadera

Alendronato* 1 Fuerte evidencia

Fuerte evidencia

Fuerte evidencia

Etidronato* Fuerte evidencia

= Evidencia débil

= Evidencia débil

Ibandronato* 2 Fuerte

evidencia= Fuerte evidencia

No estudiado

Pamidronato* = Evidencia débil

= Evidencia débil

= Evidencia débil

Risedronato* Fuerte evidencia

Fuerte evidencia

Fuerte evidencia

Ácido zoledrónico* 3

Fuerte evidencia

Fuerte evidencia

Fuerte evidencia

Calcitonina Evidencia débil

= Fuerte evidencia

No estudiado

Estrógenos 4 Fuerte

evidencia Fuerte

evidencia Fuerte

evidencia

Teriparatida Fuerte evidencia

Evidencia débil

= Evidencia débil

Raloxifeno** Fuerte evidencia

= Fuerte evidencia

= Fuerte evidencia

Tamoxifeno** = Fuerte evidencia

No estudiado = Fuerte evidencia

Tibolona ** 5 Evidencia débil

Evidencia débil

= Evidencia débil

Testosterona No estudiado No estudiado No estudiado

Calcio y vitamina D 6

Efecto modesto, evidencia fuerte

Efecto modesto, evidencia fuerte

Efecto modesto, evidencia fuerte

15//Referencias. reduce la incidencia | = no modifica la inciden-cia | * Bifosfonatos | ** Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos

(1) Se dispone de alendronato en una formulación que con-tiene la dosis semanal en una sola tableta. El efecto sobre la densidad mineral ósea una vez a la semana es similar al efecto de la dosis diaria y la reducción en la tasa de fractu-ras es similar. El esquema con la tableta semanal tiene mejor aceptación, lo que lleva a un efecto total más favorable.(2) En un estudio retrospectivo observacional de cohortes (VIBE) se comparó el efecto del tratamiento mensual con ibandronato (150 mg) en 7345 mujeres mayores de 45 años versus el tratamiento semanal con alendronato (35 o 70 mg) o con risedronato (35 mg) en 56.837 mujeres de edad simi-lar. Se observó que la tasa de fractura vertebral era significa-tivamente menor con ibandronato que con los bifosfonatos de administración semanal (RR: 0,36, IC 95% 0,18 a 0,75, p= 0,006), mientras que las tasas de fractura de cadera, de fractura no vertebral y de fracturas clínicas en general no mostraban diferencias estadísticamente significativas entre los distintos tratamientos. (3) Ácido zoledrónico debe ser administrado por vía intrave-nosa, con dosificación anual. Es el bifosfonato más potente disponible en la actualidad.(4) El tratamiento de mujeres con osteoporosis con terapia de reemplazo estrogénica para prevenir fracturas es controver-sial. Los efectos adversos, en especial en relación con cáncer de mama, y la ausencia de beneficios cardiovasculares en el largo plazo limitan el empleo de estos fármacos (ver Efectos adverso en red, en página 19). La razón fundamental del tra-tamiento de reemplazo estrogénico es la eliminación de los síntomas del climaterio en mujeres poco después de la meno-pausia: la preservación de la masa ósea debe ser considerada como un beneficio adicional y rara vez el tratamiento debe exceder los cinco años (datos a partir de Rossouw J.E.red. ).(5) En un estudio multicéntrico internacional (LIFT)12, que in-cluyó pacientes de nuestro país, se evaluaron 4538 mujeres posmenopáusicas de 60 a 85 años con T- score de ≤-2,5 en cadera o ≤-2,0 en columna o evidencia radiológica de fractura vertebral, a quienes se asignó al grupo tibolona, 1,25 mg/d, o placebo. Luego de un seguimiento de 34 meses, el trata-miento con tibolona se asoció con una reducción significativa de la tasa de fracturas vertebrales y no vertebrales, pero no de fractura de cadera. El grupo con tibolona también presentó

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Duración del tratamiento de osteoporosisNo hay clara evidencia que demuestre la duración apropiada del tratamiento con bifosfonatos; sin embargo, los ensayos clí-nicos con estos fármacos oscilan entre los 3 y los 60 meses.3

Tratamiento de la osteoporosis en situaciones especialesSe analizan en forma especial pacientes de bajo riesgo, varo-nes, pacientes con alto riesgo de caídas, pacientes con insu-ficiencia renal y pacientes en tratamiento con corticosteroides por períodos prolongados. En el cuadro 6 se resumen las características del tratamiento de la osteoporosis en estos pacientes.

menor frecuencia de cáncer de mama y de colon, pero mayor incidencia de eventos vasculares encefálicos isquémicos, lo que obligó a suspender el estudio. La tasa de eventos coro-narios y de tromboembolismo venoso fue similar en ambos grupos. (6) La mayor parte de los estudios sobre osteoporosis con agentes farmacológicos incluyen calcio y vitamina D como parte de los regímenes terapéuticos. El tratamiento aislado con calcio y vitamina D llevaría a una reducción de la tasa de fracturas de alrededor del 13%.

La vida media de los bifosfonatos

depositados en el hueso es probablemente

de hasta una década

17//Cuadro 6. Beneficio de fármacos en reducir la tasa de frac-turas en distintos grupos de paciente a partir de datos de Qaseem A. et al.3

Población de pacientes

Fármaco Beneficio demostrado

Comentarios

Bajo riesgo* alendronato reduce en forma NO significativa la tasa de fractura vertebral y de fracturas no vertebrales

Bajo riesgo* estrógenos reduce fracturas no vertebrales

no reduce la tasa de fracturas vertebrales

Bajo riesgo* raloxifeno reduce el riesgo defractura vertebral

en dos estudios no se demostró diferen-cia entre raloxifeno y tamoxifeno en reducir la tasa de fracturas

Bajo riesgo* vitamina D reduce el riesgo de fractura vertebral en forma no significativa

Varones risedronato disminuye el riesgo de fractura de cadera

Varones calcitonina reduce el riesgo de frac-tura vertebral

>> continúaen la página siguiente

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18// Población de pacientes

Fármaco Beneficio demostrado

Comentarios

Varones teriparatida disminuye el riesgo de todo tipo de fractu-ra con posible reducción de fractura vertebral

Varones calcio evidencia insuficiente para evaluar su efecto aislado

Fractura de cadera

ácido zoledrónico

reduce el riesgo de frac-tura vertebral y de fractura no vertebral

Enfermedad de Alzheimer

risedronato reduce el ries-go de fractura no vertebral y de fractura de cadera

Eventos vasculares encefálicos y paresia

risedronato reduce el ries-go de fractura de cadera en pacientes con eventos vasculares en cefálicos y en pacientes con hemiparesia

Eventos vasculares encefálicos y hemiparesia

vitamina D reduce el ries-go de fractura de cadera

Enfermedad de Parkinson

alendronato reduce el ries-go de fractura de cadera

>> continúaen la página siguiente

19//Población de pacientes

Fármaco Beneficio demostrado

Comentarios

Fallo renal alendronato reduce la tasa de fractura de manera similar a la que logra en pacientes con función renal normal

Tratamiento con corticos-teroides

alendronato y risedronato

reducción significativa del riesgo absoluto (11%) y del riesgo relativo (70%) en la incidencia de fractura verte-bral detectadas por radiografía a 1 año

en otros estudios no se pudo demos-trar un efecto significativo con etidronato, ni con calcio, en la compara-ción de calcio solo versus calcio y etidro-nato, ni en la comparación calcio versus pamidronato

Se define como “de bajo riesgo” a aquellos pacientes con un riesgo de fractura osteoporótica (vertebral, no vertebral o de cadera) a 10 años de hasta el 2%, con una estimación de fractura a lo largo de la vida de hasta el 21%. Puede calcularse con el FRAX.

Efectos adversosLos efectos adversos de los distintos fármacos se resumen en el cuadro 7 que se puede ver a continuación.

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20// Cuadro 7. Efectos adversos del tratamiento de los fárma-cos empleados para el tratamieto de osteoporosis (a partir de U.S. Preventive Services Task Force1 y de Qaseem A.3).

Agente Efectos adversos

Alendronato* 1 eventos GI menores, ulceración o perforación esofágica, sangrado

Etidronato* 1 eventos GI menores, ulceración o perforación esofágica, sangrado

Ibandronato* 1 ulceración o perforación esofágica, sangrado

Pamidronato* 1 eventos GI menores, ulceración o perforación esofágica, sangrado

Risedronato* 1 ulceración o perforación esofágica, sangrado

Ácido zoledrónico* 1 dolor muscular y articular; reportes de ostenecrosis de mandíbula

Calcitonina sin efectos adversos significativos

Estrógenos eventos tromboembólicos, eventos vasculares encefálicos, cáncer de mama (cuando se combinan con progestinas); problemas ginecológicos (sangrado de endometrio, dolor mamario) (2)

Temipatida sin efectos adversos significativos

Raloxifeno** 3 embolia pulmonar, eventos tromboembólicos

Tamoxifeno** embolia pulmonar

Tibolona** 4 eventos vasculares encefálicos isquémicos

Testosterona sin efectos adversos significativos

Calcio y vitamina D sin efectos adversos significativos

** Bifosfonatos | ** Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos.

21//(1) Los efectos gastrointestinales se presentan en aproximada-mente el 25% de los pacientes que reciben bifosfonatos. Un reporte reciente establece una posible asociación entre bifosfo-natos y cáncer de esófago. A pesar de la elevada concentración de alendronato en una sola tableta, la tasa de efectos adversos gastrointestinales severos puede ser inferior con la tableta de toma semanal que con la tableta diaria. Algunos estudios asocia-ron fibrilación auricular con ácido zoledrónico y con alendronato.(2) Los estrógenos, solos o en combinación con progestinas, se asocian con incremento en el riesgo de eventos tromboembóli-cos y de eventos vasculares encefálicos. El tratamiento con es-trógenos más progestina se asocia con incremento del riesgo de cáncer de mama. El tratamiento hormonal se asocia también con cáncer de endometrio y con colecistitis. Las mujeres que reciben estrógenos solos presentan menor riesgo de cáncer de mama que aquellas tratadas con placebo y posiblemente el tratamiento con estrógenos más progestina también disminuya la frecuencia de cáncer de colon.3

(3) Raloxifeno incrementa el riesgo de tromboembolismo pulmo-nar y de eventos cardíacos menores, entre ellos dolor precordial, palpitaciones, taquicardia y vasodilatación.(4) A partir de datos de Cummings et al (12)12.

06. Bibliográficas_1 U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Osteo-porosis in Postmenopausal Women: Recommendations and Rationale. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002. http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/os-teoporosis/osteorr.htm. Consultado el 6 de marzo de 2009._2 Qaseem A., Snow V., Shekelle P., Hopkins R., Forciea M.A., Owens D., Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. “Screening for osteoporosis in men: a clinical practice guideline from the American College of Physicians”. Ann Intern Med. 2008; 148: 680-4._3 Qaseem A., Snow V., Shekelle P., Hopkins R., Forciea M.A., Owens D., Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. “Pharmacologic Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians”. Ann Intern Med. 2008; 149: 404-15.

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