Osteosarcoma

OSTEOSARCOMAMiguel Angel Flores Taico

Máster de Oncología Pediátrica - Universitat de Barcelona

Hospital Sant Joan de Deu Barcelona

• Tumor óseo maligno primario más frecuente. (56% de las neoplasias óseas malignas)

• Se caracteriza por la producción de osteoide tumoral (trabéculas óseas inmaduras) por parte de las células neoplásicas.

• Origen: células osteoblásticas de la cubierta externa del hueso que proceden del mesodermo embrionario. (Preosteoblasto?)

Muscolo y cols. Actualización en osteosarcoma. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 85-101

Pizzo and Poplac. Principle and practice of Pediatric Oncology. Sixth Ed. 2011

Epidemiología• Afecta con mayor frecuencia a niños, adolescentes y

adultos jóvenes. • USA: 400 casos nuevos/año (4.4 casos x 106 hab

menores de 24 años)• Distribución bimodal 60%

• Primer pico entre 10 y 20 años.• Adultos mayores (Enf. De Paget): Mayores de 60 años

Pizzo and Poplac. Principle and practice of Pediatric Oncology. Sixth Ed. 2011Lanzkowsky. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Fifth Ed. 2011.

DOI: 10.1016/B978-0-12-375154-6.00025-2

• Ligeramente más frecuente en varones (1.3 : 1). Pico en mujeres 13 años y entre los 15 y 17 años en varones.

• Las metástasis suelen ubicarse en los pulmones, aunque pueden afectar otros huesos (metástasis saltatorias), los ganglios linfáticos u otros órganos.

• Se presume que la mayoría de los pacientes presentan micrometástasis no demostrables.

• En la actualidad, con los adelantos farmacológicos y la cirugía de conservación del miembro, en centros especializados es posible alcanzar una supervivencia a largo plazo de un 60% a 70%.

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Etiología• No se conoce la causa exacta del osteosarcoma• Se cree que se debe a mutaciones del ADN sean

heredadas o adquiridas.• Se han sugerido otras teorías y asociaciones como

factores de riesgo y se ha observado cierto grado de agregación familiar.

• Actualmente no existe ningún método eficaz para prevenir este tipo de cáncer, pero con un diagnóstico y tratamiento adecuados la mayoría de los niños con osteosarcoma se recuperan.


Patogenia molecular• Podría existir una relación ente la aparición del tumor y el

crecimiento óseo acelerado debido a los siguientes parámetros:• El mayor pico de incidencia es en la adolescencia, momento de

mayor crecimiento óseo.• Suele aparecer en las zonas metafisarias, (donde se produce el

crecimiento óseo).• Aparecen en las mujeres a edades más tempranas. (desarrollan

más temprano que los hombres).


• La mayoría de los osteosarcomas presentan un complejo desbalance del cariotipo.

• Las únicas alteraciones comprobadas son:• Pérdida de la heterocigosidad (que implica la pérdida en la función

de algún gen supresor), informada para el cromosoma 3q, 13q (el lugar del gen del retinoblastoma), 17p (el lugar del gen p53 [síndrome de Li- Fraumeni]) y 18q (la región cromosómica afectada en pacientes con osteosarcomas secundarios a enfermedad de Paget).


• La mayoría de los pacientes presentan metástasis subclínicas de inicio (micrometástasis).

• Con los avances actuales en el estudio de la expresión genética (análisis realizados con micromatrices de DNA), se están comenzando a descubrir diversos factores que predisponen al riesgo de sufrir una enfermedad metastásica.


Factores de riesgo• Periodos de crecimiento repentino en la adolescencia.• Demasiado alto para la edad *.• Tratamiento previo con radioterapia, en especial a edad

temprana o a dosis altas de radiación. **• Existencia de una enfermedad ósea benigna (no

cancerosa).**• Existencia de ciertos cánceres o síndromes

predisponentes al cáncer poco comunes, como:• Sd de Li Fraumeni • Retinoblastoma*** • Enfermedad de Paget **• Sd. Rothmund – Thomson• Sd. De Werner y BloomMuscolo y cols. Actualización en osteosarcoma. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 85-101

Pizzo and Poplac. Principle and practice of Pediatric Oncology. Sixth Ed. 2011

Sd. Rothmund-Thomson (RTS)• Genodermatosis• Eritema facial característico (poiquilodermia), asociado

con estatura baja debida a un retraso en el crecimiento pre y postnatal, cabello escaso, cejas y pestañas escasas y/o ausentes, cataratas juveniles, anomalías esqueléticas, defectos del eje radial, envejecimiento prematuro y predisposición a ciertos cánceres.

• RTS es causado por una mutación del gen RECQL4 ubicado en el Cromosoma 8q24.3. Es un desorden hereditario AR.

Lidia Larizza, Gaia Roversi, Ludovica Volpi (2010) Rothmund-Thomson syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:2doi:10.1186/1750-

1172-5-2

Sd Rothmund – Thomson A) Chronic phase of cheek

poikiloderma (4-year-old girl).

B) Poikiloderma with alopecia (21-year-old boy).

C) Poikiloderma.

D) Poikiloderma sparing the trunk (courtesy of Professor M. Paradisi, Rome).

E) Photo distributed poikiloderma and valgism of the knees.

F) Thumb aplasia (patient B).

G) Bone defect seen by X-Rays: cystic-like destructive lesion of the humerus (distal epiphysis) without apparent solution of continuity of the cortical bone (patient E).

Lidia Larizza, Gaia Roversi, Ludovica Volpi (2010) Rothmund-Thomson syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:2doi:10.1186/1750-

1172-5-2

Síndrome de Werner (SW)• Síndrome hereditario poco frecuente caracterizado por un

envejecimiento prematuro con aparición en la tercera década de la vida y rasgos clínicos cardinales, incluyendo cataratas bilaterales, baja estatura, encanecimiento y disminución del cabello del cuero cabelludo, trastornos de piel característicos y prematura aparición de otros trastornos relacionados con la edad.

• Causado por una mutación en el gen WRN, localizado en el cromosoma 8p11-12 (90%).

http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=ES&data_id=960&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=Werner&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Enfermedade%28s%29/grupo%20de%20enfermedades=S-ndrome-

de-Werner&title=S-ndrome-de-Werner&search=Disease_Search_Simple

Sd. Bloom

• Trastorno AR muy raro.• Alta incidencia en población de ascendencia judía Ashkenazi.

• Características: • Bajo peso y talla• Características faciales anormales: cara larga y estrecha con una

pequeña mandíbula baja, nariz larga y prominentes orejas.• Fotosensibilidad “eritema en alas de mariposa”. • Retardo mental.

Sanz MM, German J. Bloom's Syndrome. 2006 Mar 22 [Updated 2010 Aug 24]. In: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, et al., editors. GeneReviews™ [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1398/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1398/

• Riesgo incrementado de:• Diabetes, • Reflujo gastroesofágico, • EPOC,• Cáncer. • Infertilidad en varones y fertilidad reducida y menopausia precoz

en mujeres .

• Mutaciones en el gen BLM(localizado 15q26.1) miembro también de la familia helicasa RecQ DNA.

Sanz MM, German J. Bloom's Syndrome. 2006 Mar 22 [Updated 2010 Aug 24]. In: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, et al., editors. GeneReviews™ [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1398/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1398/

Cuadro clínico

• Anamnesis:• Antecedente de fractura ósea patológica (8%).• Sensibilidad o enrojecimiento en la zona del tumor• Dolor (90%) e hinchazón (50%) alrededor de la zona

afectada.• Aumento del dolor con la actividad y al levantar peso.• Impotencia funcional (45%).



• Examen físico:• Se puede palpar una gran masa dolorosa, que

compromete las partes blandas, localizada en las regiones metafisarias.

• Si hay efusión articular: Riesgo de compromiso de partes blandas.

• Los sitios más comunes en orden decreciente son: fémur distal, tibia proximal, húmero proximal, diáfisis y fémur proximal, pelvis y otros huesos



Distribución de la distribución de sitios primarios de osteosarcoma• Lower long bones (74.5%)• Upper long bones (11.2%)• Pelvic region (3.6%)• Face or skull (3.2%)• Mandible (1.9%)• Chest region (1.8%)• Vertebral column (1.2%)• Lower short bones (1.1%)• Upper short bones (0.3%).

Lanzkowsky. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Fifth Ed. 2011. DOI: 10.1016/B978-0-12-375154-6.00025-2. Figure 25-2 Skeletal Distribution of 1702 Patients with Osteosarcoma. From: Bielack SS, Kampf-Bielack B, Delling G, et al. Prognostic factors

in high grade osteosarcoma of the extremities or trunk: an analysis of 1,702 patients treated on neoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols. J Clin Oncol 2002;20[3]:776–790, with permission.

Diagnóstico

• Anamnesis y exploración física detallada.• Estudio de imágenes:

• Radiografía. • Gammagrafía• Tomografía computada

• Analítica: Hemograma, urinálisis, BUN, Cr, transaminasas, FA, BT

• Anatomía patológica



• Estudio de función renal (Creatinina sérica, aclaramiento de creatinina o GFR por radionúclidos).

• Ecocardiograma (Previo a QT: antraciclínicos).• Audiometría previa (Previo a QT: Platino).• Preservación de la fertilidad (De ser posible).• PET ?


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12-375154-6.00025-2

Radiografía

• Características:• Extensión a tejidos blandos (75%)• Calcificaión radiante o en “sunburst” (60%)• Lesión osteoesclerótica (45%)• Lesión lítica (30%)• Lesiones mixtas (25%).


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Radiografía• Lateral radiograph of the

distal femur.• Radiodense, cloudy bone

lies within an ill-defined radiolucency of the femoral metadiaphysis.

• The arrows delimit a very large soft tissue mass containing bone matrix.

• A Codman angle periosteal reaction is highlighted with an arrowhead.

Klein and Siegal / OSTEOSARCOMA Am J Clin Pathol 2006;125:555-581

Radiografía

• Lateral radiograph in a different case demonstrating a very large extraosseous, radiodense mass that contains extensively interrupted periosteal “streamers,” forming a “sunburst” periosteal reaction.


TC y RMN• La RMN brinda excelente información para la

planificación de la cirugía de rescate, así como la extensión intraósea y el envolvimiento de los grupos musculares, grasa subcutánea , estructuras articulares y neurovasculares alrededor del tumor.

• Aproximadamente el 5 % de los pacientes tienen evidencia de metástasis óseas.

• El uso de la TC de tórax es esencial para el estadiaje de los pacientes, permite detectar las metástasis pulmonares que no se aprecian en la Rx de tórax normal.



Exámenes de laboratorio

• Suelen ser normales.• Aumento de la FA (40%), de la LDH (30%) y de la VSG.

• Si bien las alteraciones del laboratorio no se correlacionan con la extensión tumoral, un gran aumento de los niveles de LDH está asociado con mal pronóstico.

• Un 10% a 20% de los pacientes que consultan por primera vez tienen enfermedad metastásica demostrable.



Clasificación

• El sistema de estatificación de la Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) es el más utilizado para estatificar los sarcomas óseos.

• Es una clasificación quirúrgica y no se utiliza para decidir el tratamiento médico (quimioterapia) en los pacientes con osteosarcoma.

Muscolo y cols. Actualización en osteosarcoma. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 85-101. 2009

• Divide los tumores malignos no metastásicos del hueso según el grado histológico:• Bajo grado [estadio I] y • Alto grado [estadio II]),• Cualquier paciente que tenga una metástasis a distancia [estadio

III].

• En los primeros estadíos se subdivide estos estadios según el compromiso anatómico local como:• Intracompartimental [A]• Extracompartimental [B]: Pasa a través de la cortical ósea

afectado.


Clasificación histológica• El diagnóstico histológico de un osteosarcoma se basa en

la presencia de tejido con una estroma maligna sarcomatosa asociado con la producción del osteoide tumoral.

• Se piensa que los osteosarcomas derivan de una célula madre de origen mesenquimático capaz de diferenciarse hacia tejido fibroso, cartilaginoso u óseo.

• Comparten muchas características con los condrosarcomas y los fibrosarcomas, y pueden confundirse; pero se diferencian de los osteosarcomas en que carecen de osteoide tumoral.


• Es el tipo histológico más frecuente y comprende cerca del 90% de todos los osteosarcomas.

• Según el componente celular predominante, los osteosarcomas convencionales se subclasifican en:• Osteoblásticos (50% de los osteosarcomas convencionales)• Condroblásticos (25%) o • Fibroblásticos (25%).

• A pesar de presentar diferencias histológicas, el comportamiento clínico y el manejo médico son similares en los diferentes subgrupos.


Osteosarcoma osteoblástico• Se caracteriza por la producción abundante de osteoide

inmaduro, que forma un patrón cordonal fino o grueso alrededor de las células tumorales.

• Cantidades masivas de osteoide pueden dar lugar a la distorsión de las células estromáticas malignas.

• Algunos tumores contienen osteoide en forma de trabéculas engrosadas que pueden llegar a formar una red anastomótica irregular.

• El grado de mineralización es variable en todos los casos


Osteosarcomas fibroblásticos • Están compuestos predominantemente por una estroma

formada por células ahusadas, de alto grado y que se caracterizan por la producción focal del osteoide tumoral.

• Algunos tumores muy pleomorfos pueden asemejarse al fibrohistocitoma maligno, pero nuevamente, la distinción se puede realizar por la identificación del osteoide tumoral.


Osteosarcomas condroblásticos• Se caracterizan por producir una matriz cartilaginosa que

ocupa la mayor parte del tumor.• El tumor puede presentar un aspecto cartilaginoso de

bajo grado de malignidad, pero en algunas áreas suelen observarse células anormales con características de alto grado de malignidad.

• En estos focos condroblásticos se deben localizar las células ahusadas productoras de osteoide tumoral


Variantes histológicas• De células pequeñas.• Telangiectásico.• Multifocal.• Osteosarcomas de superficie: suelen ser de bajo grado

de malignidad y presentarse en los pacientes de mayor edad.


Osteosarcoma de células pequeñas• Pueden presentar dificultad diagnóstica, ya que se

asemejan histológicamente a otros tumores de células pequeñas redondas y azules.

• La inmunohistoquímica, la citogenética y los estudios genéticos moleculares pueden ser necesarios para establecer el diagnóstico.


Osteosarcomas telangiectásicos• Son tumores de alto grado, vasculares que contienen

poco osteoide tumoral.• Debido a su aspecto radiológico puramente lítico, pueden

confundirse con los quistes óseos aneurismáticos o tumores de células gigantes quistificados.

• .


Osteosarcomas telangiectásicos• Macroscopía: Tumor formado por múltiples espacios

quísticos hemorrágicos sin una masa sólida adyacente. Difícil biopsia.

• Microscopía: Mínima cantidad de osteoide tumoral y suelen observarse abundantes células gigantes multinucleadas similares a un tumor de células gigantes. Estas células se caracterizan por ser altamente pleomorfas


Osteosarcoma multifocal• Es de muy baja frecuencia y suele presentarse con

múltiples lesiones sincrónicas con un mismo patrón histológico.

• Es difícil determinar si representan lesiones primarias múltiples sincrónicas o metástasis.

• El pronóstico es casi siempre muy malo. • El osteosarcoma multicéntrico también puede ser

metacrónico (aparición de otras lesiones óseas años después del tratamiento del tumor primario).


Osteosarcoma de superficie• Suelen tener mejor pronóstico y no requieren

quimioterapia (con excepción del osteosarcoma yuxtacortical de alto grado).

• Estos osteosarcomas incluyen el paraostalseo, el perióstico (ambos de bajo grado) y los osteosarcomas yuxtacorticales de alto grado.

• La cirugía como tratamiento único sólo es curativa para las variedades de bajo grado


Osteosarcoma paraostal

• Es una lesión superficial formada por los fibroblastos de bajo grado que producen el hueso laminar.

• Se presenta en pacientes con edad más avanzada que en el caso del osteosarcoma central convencional (entre los 20 y 40 años).

• La región posterior del fémur distal es el sitio afectado con mayor asiduidad.


Osteosarcoma paraostal

• Este tumor nace de la cortical y tiene una gran base de implantación.

• Con el tiempo, puede invadir la cortical y entrar en la cavidad endóstica.

• El tratamiento es quirúrgico y la supervivencia a largo plazo es de 80% a 90%.


Osteosarcoma perióstico• También llamado osteosarcoma yuxtacortical es una

lesión de superficie, condroblástica, de moderado grado de malignidad, que suele localizarse en la tibia proximal y la edad de aparición es similar a la del osteosarcoma paraostal.

• La probabilidad de metástasis es mayor que en este último, pero es mucho más baja que en el osteosarcoma central convencional.

• La ventaja de la quimioterapia adyuvante es poco clara, (se recomienda en la mayoría de los centros). 20% de los pacientes podrían tener metástasis a distancia.


Tratamiento• Cirugía:

• Biopsia• Resecciones• Injertos de piel o de hueso• Procedimientos para evitar la pérdida de alguna extremidad• Reconstrucciones• Amputación• Resecciones de metástasis.

• Quimioterapia intraarterial.• Radioterapia.• Rehabilitación que incluye fisioterapia y terapia

ocupacional, y adaptación psicológica.• Colocación de prótesis y entrenamiento para su uso.• Cuidados de apoyo (para los efectos secundarios del

tratamiento).• Antibióticos (para prevenir y tratar infecciones).• Seguimiento médico continuo para determinar la

respuesta al tratamiento, detectar nuevos brotes de la enfermedad y controlar los efectos secundarios del tratamiento.

Cirugía• La cirugía definitiva es usualmente realizada luego de la

quimioterapia neoadyuvante. • Ventajas teóricas:

• Disminución del edema relativo al tumor y a veces disminución del tumor primario lo cual facilita cirugías menos radicales como el cirugías de salvataje de extremidades.

• Terapia inicial dirigida a las micrometástasis al diagnósico lo cual es determinante en el pronóstico.

• La evaluación de sensibilidad del tumor primario a la quimioterapia lo que tiene importancia pronóstica.


• El tipo de cirugía es determinado por la localización del tumor, tamaño, extensión extramedular, presencia de enfermedad metastásica, edad, desarrollo esquelético el estilo de vida del paciente.

• Si la escisión tumoral completa no puede ser acompañada del salvataje de la extremidad, la amputación está indicada.


• La cirugía de salvataje de extremidades debe ser realizada por un equipo quirúrgico experimentado.

• Las guías para la cirugía de salvataje incluyen:• Poco compromiso neurovascular del tumor• Posibilidad de tener una resección amplia de hueso afectado con

un cojinte muscular normal en todas direcciones.• Posibilidad de realizar una cirugía de resección en bloque de todos

los sitios de biopsia previa y todo lugar potencialmente contaminado.

• Reconstrucción motora adecuada.

• La cirugía de salvataje es factible en la mayoría de casos.


Quimioterapia

• Quimioterapia neoadyuvante y adyuvante generalmente con alguna de las siguientes combinaciones:• Altas dosis de metotrexato, doxorrubicina y cisplatino

(en ocasiones con ifosfamida)• Doxorrubicina y cisplatino• Ifosfamida y etopósido• Ifosfamida, cisplatino y epirrubicina


Quimioterapia adyuvante• Más del 80% de los pacientes con osteosarcoma tratados

sólo con cirugía desarrollan enfermedad metastásica a pesar de obtenerse el control local del tumor.

• La quimioterapia puede suprimir estos depósitos microscópicos, siempre y cuando se inicie en el momento en que la carga de la enfermedad es baja (sin nódulos evidentes).

• En los 70 se comenzó a utilizar la quimioterapia posoperatoria y la supervivencia a los 5 años mejoró de menos de 20% a un 40-60%.


• En los 80 dos estudios prospectivos y aleatorizados compararon la superviviencia total libre de enfermedad y los porcentajes de recaídas en pacientes tratados con quimioterapia adyuvante y sin ella.

• Estos estudios demostraron una ventaja significativa en los pacientes tratados con la quimioterapia.

• Los regímenes de quimioterapia utilizados en estos estudios incluyeron el HD MTX + doxorrubicina, bleomicina, CPM, dactinomicina y VCR, o cisplatino.


Quimioterapia neoadyuvante• El ensayo 8651 POG realizó un estudio prospectivo y

aleatorizado que incluyó a 100 pacientes de menos de 30 años, con diagnóstico de osteosarcoma de alto grado no metastásico.

• Comparó un grupo tratado con cirugía de resección seguida de quimioterapia posoperatoria contra otro grupo tratado con 10 semanas del mismo régimen de quimioterapia, seguido de la cirugía de resección.

• La quimioterapia consistió en alternar cursos de MTX (con rescates de leucovorina), cisplatino más doxorrubicina y bleomicina, CPM y dactinomicina.


• Resultados: • Supervivencia a los 5 años similar en los dos grupos (65% contra

61% para adyuvante y neoadyuvante, respectivamente).• Similar índice de conservación del miembro entre ambos grupos

(55% para la cirugía inmediata y 50% para la retrasada).

• Críticas:• Índice relativamente bajo de conservación del miembro (en

comparación con los estándares modernos) • Inclusión de Dactinomicina como componente del régimen

(Confusa su contribución a la eficacia terapéutica y puede producir toxicidad pulmonar a largo plazo).


Este ensayo estableció un parámetro de base para estudios posteriores, ya que se mejoró la supervivencia mediante la quimioterapia prequirúrgica o posquirúrgica.


Respuesta histológica a la quimioterapia

• La respuesta a la quimioterapia es dependiente de la evaluación histológica de la pieza quirúrgica.

• En la serie más grande publicada (1.058 pacientes recibieron quimioterapia preoperatoria), se estableció como una buena respuesta histológica cuando la necrosis tumoral era > 90%.


• Se observó más a menudo en los pacientes con osteosarcomas fibroblásticos y telangiectásicos (83% y 80% respectivamente), mientras que hubo una menor respuesta en los pacientes con las variables condroblásticas y osteosblásticas (43% en los condroblásticos y 58% en los osteoblásticos).


Respuesta inicial a la quimioterapia y relación con el tratamiento posoperatorio

• Una de las razones que obligan a la indicación de la quimioterapia neoadyuvante es la capacidad de funcionar como un ensayo in vivo del efecto del fármaco.

• La sensibilidad de un osteosarcoma a la quimioterapia neoadyuvante es un factor pronóstico importante.


• La supervivencia a los 5 años de los pacientes con una “buena” respuesta (> 90%) es más alta en los que tienen una “mala” respuesta (71% a 80% frente a 45% a 60%, respectivamente).

• Cuando se observa una buena respuesta a la quimioterapia preoperatoria, se tiende a continuar con el mismo régimen terapéutico durante el período posoperatorio.


• Si la respuesta al tratamiento es mala, se plantea modificarlo.

• Ha sido propuesto por varios autores utilizando distintos protocolos. Sin embargo, esta estrategia se ha puesto en duda por las siguientes razones:• Luego de un seguimiento mayor, uno de los grupos que

propuso este cambio de régimen terapéutico cuando el paciente presenta una mala respuesta a la quimioterapia preoperatoria, dio a conocer más tarde que los resultados positivos observados inicialmente no se mantuvieron en el tiempo (protocolo T10).


• Otros grupos cooperativos importantes ( IE, CCG, German Society for Pediatric Oncology, Scandinavian Sarcoma Group) no han podido confirmar que cambiando el protocolo de quimioterapia se mejoraba la supervivencia final de los pacientes con una mala necrosis.

• El protocolo 8651 (del POG) no pudo demostrar una ventaja en la supervivencia entre los pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante con respecto a los que recibieron quimioterapia adyuvante.

• Puede concluirse entonces que la modificación del régimen preoperatorio no parece haber mejorado los índices de curación.


• La experiencia con ifosfamida más etopósido (I/E) ha planteado nuevamente la modificación del régimen terapéutico posquirúrgico ante un paciente con una mala respuesta a la terapia neoadyuvante.

• El alto nivel de actividad antitumoral de la I/E en pacientes con osteosarcoma metastásico (66%) ha llevado a los investigadores a considerar el uso de I/E en pacientes con metástasis resecables asociadas con una escasa respuesta histológica inicial a la quimioterapia estándar.


• Se están realizando diversos estudios prospectivos y aleatorizados que plantean esta modificación terapéutica en los pacientes con osteosarcoma sin metástasis y con una mala respuesta al tratamiento neoadyuvante.


Tratamiento de OS metastásico

• De 15–20% de pacientes con OS presentan enfermedad metastásica al debut.

• Tienen peor pronóstico.• Es usualmente tratado con un esquema MAPIE.• El manejo quirúrgico del primario se realiza como si se tratase de un OS no metastásico.

• Si esta ubicado en un lugar no resecablela radioterapia puede utilizarse para control local aunque sabemos que no es radiosensible.


• La remoción completa de las metástasis si es factible es un componente importante del tratamiento.

• Una tercera parte de de las metastasis pulmonares no on visibles por TC pero si lo son a la exploración intraoperatoria.

• Por ello se recomienda una toracotomía abierta para su resección.

• Pacientes con metástasis pulmonar unilateral, deben tener una toracotomía contralateral por el mismo motivo.


Efectos secundarios

• La amputación conlleva sus propios efectos secundarios a corto y largo plazo.

• Una persona joven por lo general le lleva entre 3 y 6 meses aprender a usar una prótesis y eso es el comienzo de una rehabilitación psicológica y social.

• La cirugía de salvataje de la extremidad, por lo general comienza a flexionar la rodilla o la parte del cuerpo afectada casi de inmediato.

Prognostic factors and outcomes for osteosarcoma: An international collaboration Emilios E. Pakos, Andreas D. Nearchou et col. European Journal of Cancer Volume 45, Issue 13 , Pages 2367-2375,

September 2009

• Puede usar una máquina de movimiento pasivo continuo (CPM), para mejorar el movimiento en el caso de los tumores en torno de la rodilla.

• La terapia física y la rehabilitación duran de 6 a 12 meses luego de la cirugía por lo general le permiten al niño caminar al principio con la ayuda de un andador o muletas y luego sin ningún dispositivo de ayuda.


September 2009

• Las primeras complicaciones luego de la cirugía incluyen infección y cicatrización lenta de la herida quirúrgica.

• A largo plazo puede ser necesario reemplazar el dispositivo protésico metálico o el injerto del banco de huesos.

• Otros problemas tardíos podrían incluir la fractura del injerto del banco de huesos y que dicho injerto no se selle al hueso del niño, lo que podría hacer necesaria otra cirugía.


September 2009

Pronóstico• Grado de avance de la enfermedad.• Tamaño y la ubicación del tumor.• Presencia de metástasis.• Respuesta del tumor a la terapia.• Edad del paciente y estado general de salud.• Tolerancia a determinados medicamentos,

procedimientos o terapias.• La experiencia del centro y del equipo que atienda al

paciente.


September 2009

• El pronóstico y la supervivencia a largo plazo varían según la persona.

• El seguimiento periódico es esencial. • Pueden producirse efectos secundarios ocasionados por

la radioterapia y la quimioterapia, incluyendo la aparición de segundas neoplasias.


September 2009

• En niños el osteosarcoma tiene mejor pronóstico, probablemente en relación con su localización.

• La localización más frecuente, con diferencia, es la rodilla.

• Los tumores en extremidades o en huesos prescindibles presentan mejor evolución por su mayor accesibilidad para el tratamiento que en los huesos centrales, como puede ser la pelvis, la columna o la mandíbula en casos de osteosarcoma secundario a radiación.

• La tasa de recidivas locales es mayor en adultos


September 2009

Conclusiones• Durante los últimos 30 años el osteosarcoma ha pasado

de ser una enfermedad de carácter irremediablemente fatal a un proceso potencialmente curable.

• La mejoría en la supervivencia a largo plazo derivada de los avances en la terapia sistémica han llevado al surgimiento de nuevos desafíos en el cuidado de estos pacientes.

• Como los pacientes diagnosticados de osteosarcoma viven más, la función y los parámetros de medida de calidad de vida han ido haciéndose más importantes de forma creciente.

• Las decisiones relativas al tratamiento deben ahora tener en consideración complicaciones que pueden surgir mucho más tardíamente en la vida del paciente.

• Se confía en que una mayor comprensión de la etiología y de los mecanismos patogénicos que tienen lugar en el osteosarcoma llevarán a nuevas e innovadoras opciones de tratamiento.

• La investigación continuada y en cooperación de los frentes clínico y de laboratorio es necesaria para que estos futuros avances se materialicen.

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