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OSTEOSINTESIS ORBITOFACIAL

UTILIZANDO Bis-GMA.

Autor: Ana Maldonado Junyent

Co-autor: Roque Garrammone

Lugar de Realización: Clínica de Ojos Maldonado Bas y Hospital Municipal de Urgencias de

la Ciudad de Córdoba.

Autor Responsable: Ana Maldonado Junyent.

Dirección: Achával Rodríguez 544, CP: 5000, Córdoba, Argentina.

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RESUMEN

OBJETIVO:

Demostrar la seguridad y eficacia de Bis-GMA como material alternativo para osteosíntesis

en fracturas orbitarias y como material de relleno para reconstrucción ósea.

MÉTODOS:

Fase Experimental: En seis ejemplares caninos con fracturas del arco cigomático se realizó

osteosíntesis utilizando Bis-GMA.

Se estudiaron la seguridad y la eficacia de material mediante análisis de sangre, estudios

radiológicos y anatomopatológicos.

Fase Clínico-quirúrgica: Se presentan tres casos clínicos con fracturas orbitarias y su

resolución quirúrgica con Bis-GMA.

RESULTADOS:

Fase Experimental: Se demostró con los estudios radiológicos la eficacia del material para

osteosíntesis. La seguridad de Bis-GMA se ratificó con los estudios serológicos y

anatomopatológicos.

Fase Clínico-quirúrgica: Se constató la resolución de la sintomatología producida por la

fractura y la reconstitución del anillo orbitario mediante estudios radiológicos.

CONCLUSIONES: Bis-GMA es un material seguro para el organismo, eficaz para la

osteosíntesis de las fracturas orbitarias y de utilidad como material de relleno como sustituto

óseo.

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ABSTRACT

OBJET: To show the safety and efficacy of Bis-GMA as an alternative material for

osteosynthesis in orbital fractures as well as a filling material in bone reconstruction.

METHODS:

Experimental phase:

Osteosynthesis using Bis-GMA was performed in 6 dogs with cygomatic arch fractures.

Safety and efficacy of the substance were studied by means of blood analysis, X-ray and

anatomopathology studies.

Clinical phase:

Three clinical cases with orbital fractures are presented with their surgical resolution using

Bis-GMA.

RESULTS:

Experimental: Efficacy was demonstrated by means of X ray studies. Safety was also showed

not only by means of serology but also with anatomopathology studies.

Clinical: X rays showed that the fractures were restored, the orbital ring was seen to be

reconstituted, and symptoms cleared.

CONCLUSION:

Bis-GMA is a safe material to be used in human beings. It was effective in resolving orbital

fractures and also as a filling material as a bone substitute.

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Fig.1: ANTOMIA DE LA ORBITA: A: Hueso frontal. B: Hueso malar. C: Hueso maxilar superior. D: Hueso frontal (techo orbitario). E: Ala mayor del esfenoides (pared lateral). F: Hueso malar (pared lateral). G: Hueso maxilar (piso orbitario). H: Hueso lagrimal (pared interna) I: Hueso etmoides (pared interna). J: Agujero óptico (vértice orbitario). K: Fisura orbitaria superior (vértice orbitario). L: Fisura orbitaria inferior (vértice orbitario).

INTRODUCCIÓN

La órbita es una estructura ósea compleja (Fig. 1) que aloja al globo ocular, músculos

extraoculares y sus nervios, grasa orbitaria, nervio óptico, glándula lagrimal y vasos

sanguíneos; se encuentra ubicada en el macizo craneofacial, es decir que en su composición

participan tanto huesos del cráneo como del macizo facial. Teniendo en cuenta este concepto

podemos decir que las fracturas que comprometen a la órbita pueden ser tanto craneales

como faciales1.

La órbita tiene una forma de pirámide trunca2, es decir que está formada por una base, un

vértice y cuatro paredes1-3-4. La base de dicha pirámide estaría representada por el reborde

orbitario cuya función es proteger al globo ocular.

La órbita, como cualquier otra estructura del organismo puede ser sometida a diferentes tipos

de trauma, lo que provocará lesión de los tejidos que la conforman. Son diferentes los tipos o

clases de fracturas que la órbita puede presentar, dependerán éstas de la cinemática del trauma

implicada. En una manera didáctica se podría clasificar a las fracturas orbitarias de la

siguiente manera3-5:

• Fractura de complejo cigomático maxilar o fractura en trípode: se caracteriza por

presentar focos de fractura en la unión frontocigomática, cigomáticomaxilar, arco cigomático

y el piso de la órbita de manera que el hueso malar queda libre siendo posible su

desplazamiento3 (Fig.2).

5

Fig.2: Fractura en trípode.

Fig.3: Fractura en Blow-out.

Fig.4: Fractura en telescopado.

• Fractura por estallido o “Blow out”: Son dos los mecanismos que se postulan en la

misma3. Uno de ellos explica que cuando un elemento impacta sobre el anillo orbitario se

produce un aumento de la presión dentro de la órbita, esto trae aparejado la ruptura por

estallido de las paredes orbitarias más débiles que son el piso y/o la pared interna de la misma

sin afectar el anillo orbitario. El otro mecanismo postula que la presión ejercida por el objeto

contundente transmitiría la presión, a través del hueso, desde el anillo orbitario, hacia las

porciones posteriores ocasionando la ruptura de las paredes menos resistentes, respetando el

anillo orbitario5 (Fig.3).

• Fractura etmoidal nasoorbitaria: Esta fractura es también llamada en telescopado, ya que

ante un impacto en el puente nasal se produce el aplastamiento y desplazamiento posterior de

las estructuras óseas de la nariz hacia adentro de la órbita imitando al plegamiento de un

telescopio3 (Fig.4).

6

Fig.5: Fractura Le Fort II.

Fig.6: Fractura Le Fort III.

• Fracturas de Le Fort II: En general la configuración de esta fractura es piramidal y

compromete a los huesos nasal, lagrimal, pared interna orbitaria y maxilar superior3-5 (Fig.5).

• Fracturas de Le Fort III: Es también llamada disyunción craneofacial3-5 ya que la cara se

desprende del cráneo quedando suspendida del mismo por los tejidos blandos únicamente

(Fig.6).

• Fracturas combinadas: Es frecuente encontrar en los pacientes que sufren traumatismos

faciales la combinación de algunas de estas fracturas6-7 (por ejemplo: fractura de la arcada

cigomática aislada asociada con fractura del piso de la órbita ipsilateral por mecanismo de

Blow-out.).

La fractura que se aborda en este trabajo es la del tipo en trípode por ser la más

frecuentemente6 observada en nuestro medio. Algunos de los signos que presenta son3:

asimetría facial por aplanamiento de la eminencia malar, descenso del canto externo

palpebral ya que el tubérculo de Witnall3-5 donde se inserta el tendón cantal externo se

moviliza en la misma dirección que lo hace el hueso malar. Se puede observar también

enoftalmos o exoftalmos dependiendo de la dirección hacia la cual se desplace el malar.

En cuanto a los signos que se pueden encontrar podemos mencionar: alteración de la

sensibilidad en la región inervada por el nervio infraorbitario por su lesión contusa. La

7

Fig.7: Osteosíntesis con placa de titanio.

diplopía puede estar presente siempre y cuando el músculo recto inferior o sus vainas se

encuentren atrapados en la fractura del piso orbitario, como así también cuando el globo

ocular es ampliamente desplazado de su sitio. La imposibilidad de movilizar la mandíbula o

el dolor al hacerlo se produce cuando el arco cigomático al fracturarse comprime a la

musculatura de la masticación y/o cuando impide el libre movimiento de la apófisis

coronoides del hueso maxilar inferior. Estos signos y síntomas son los que con frecuencia se

suelen encontrar en el examen aunque pueden no estar todos ellos presentes.

Los métodos de diagnóstico por imágenes que se utilizan incluyen la mentonasoplaca y la

tomografía computada que se solicita con cortes axiales y coronales8-9-10 cada 2 mm.

Una ventaja de la tomografía computada, menos utilizada en nuestro medio por motivos

económicos, es la reconstrucción tridimensional de la órbita.

La resonancia nuclear magnética es un método que por no presentar una adecuada resolución

ósea no es de elección respecto a traumatismos orbitofaciales11.

Las indicaciones quirúrgicas de las fracturas orbitarias incluyen: diplopia, enoftalmos o

exoftalmos, impotencia funcional mandibular y asimetría facial.

Actualmente la fijación de los trazos de fractura se realiza utilizando microplacas de titanio13-

14-15-16. (Fig.7) u otros materiales como son las placas reabsorbibles.

Desafortunadamente el problema más frecuente al que nos enfrentamos es el hecho que la

amplia mayoría de nuestros pacientes no pueden tener acceso a estos implantes por los

elevados costos que presentan, siendo éste el factor que condiciona el tratamiento de muchos

pacientes. Las secuelas que presentan estos pacientes al no poder ser tratados de la manera

8

adecuada constituyen un problema económico y social en nuestro medio, como sería el

consumo de analgésicos para alivio del dolor crónico que se torna en muchos casos

incapacitante, la función masticatoria inadecuada, la desfiguración del rostro con las

consecuencias psicológicas que conlleva.

Teniendo presente el número de pacientes que no pueden acceder al tratamiento se comenzó a

investigar una alternativa que permitiera reemplazar a la placa de titanio. El material que

cumpliera con este objetivo debería ser inocuo para el ser humano y capaz de mantener los

trazos de fractura en el lugar adecuado hasta que se produjera la formación del callo óseo.

Basados en los hallazgos encontrados sobre materiales biocompatibles que están actualmente

en investigación17-18-19-20 y uso21, se resolvió por Bis-GMA (bisphenol-a-glycidyl

dimethacrylate).

Bis-GMA es una resina que se utiliza actualmente entre otros en odontología para realizar

restauraciones dentarias, como material de relleno en aplastamiento vertebral por

osteoporosis. Su consistencia es similar a una masilla por lo cual permite ser modelada

durante el tiempo que sea necesario y solidifica en aproximadamente veinte segundos cuando

es sometido a una unidad de fotocurado sin adquirir una temperatura elevada que pueda

lesionar los tejidos que lo rodean.

La investigación que se desarrolló de Bis-GMA como material apto para osteosíntesis se

presentará en dos etapas diferentes, una experimental y la otra clinico-quirúrgica.

La etapa experimental se realizó en la Clinica de Ojos Maldonado Bas bajo la supervisión del

director de la institución.

La etapa clínico-quirúrgica se realizó en el servicio de cirugía plástica reconstructiva del

Hospital Municipal de Urgencias de la Ciudad de Córdoba bajo la dirección del jefe de dicho

servicio (Dr. Roque Garrammone).

9

MATERIAL Y MÉTODOS:

Fase Experimental: Se llevó a cabo en un grupo de seis especímenes caninos una cirugía en

la que se fracturó la arcada cigomática y luego se realizó la osteosíntesis utilizando Bis-GMA.

Se utilizaron seis ejemplares caninos de raza mestiza (cinco hembras y un macho), de

diferentes pesos y edades. Se agruparon de a dos animales y se realizaron las cirugías el día

21 de Agosto, el 4 de Septiembre y el último grupo fue intervenido el día 18 de Septiembre

todos en el año 2003.

Como protocolo de anestesia se utilizó:

Premedicación: Atropina en dosis de 0,044 mg/Kg., Acepromacina 0,1 mg/Kg y Nalbufina 2

mg/Kg, todas las drogas mezcladas en la misma jeringa se aplicaron por vía subcutánea. Una

vez conseguida la neuroleptoanalgesia se procedió a la canalización en la vena cefálica

antebraquial con un dispositivo de teflón. Se realizó fluidoterapia para evitar posibles

hipotensiones en el período quirúrgico, la solución utilizada fue salina de cloruro de sodio al

9%, y en cada sachet utilizado se adicionó 30 mEq de cloruro de potasio, 500 mg

(miligramos) de glucosa por Kg de peso, vitaminas B1, B6, B12 y Vitamina C.

Luego de realizada la fluido terapia y de cinco a siete minutos de administración de oxígeno

al 98% con máscara, se administró por vía endovenosa Xilazina (α adrenérgico) logrando una

buena sedación e hipnosis. Se realizó bloqueo troncular del ramo del nervio Facial y

Trigémino con Lidocaína al 2% con Epinefrina y Bupivacaína al 0,5% en proporciones

iguales. En el mantenimiento de la anestesia se utilizó con Tiopental sódico a efecto deseado.

En todos los ejemplares se realizó monitoreo cardíaco intraoperatorio.

Para la analgesia postoperatoria se utilizó Ketoprofeno a dosis de 0,25 mg/Kg durante 24

horas. Como antibiótico de profilaxis se utilizó ampicilina sódica de 1gr en el prequirúrgico, y

se continuó luego de la cirugía con penicilina estreptomicina por 72 horas.

La técnica quirúrgica utilizada en cada uno de los ejemplares se describe a continuación22-23:

Se realizó campo quirúrgico con iodopovidona, se colocaron los campos quirúrgicos, con

bisturí Nº 10 se abordó el marco orbitario mediante una incisión subpalpebral (Fig.8). Se

10

Fig.8: Abordaje subpalpebral. Fig.9: Fractura del arco cigomático con sierra.

Fig.10: Talla en hueso con fresa. Fig.11: Relleno con Bis-GMA de la cavidad previamente formada.

fracturó el arco cigomático con sierra y escoplo (Fig.9), se desplazó en forma manual y en

sentidos opuestos los trazos de fractura del arco cigomático.

Se redujo la fractura, se realizó con fresa una talla en hueso a ambos lados del trazo de

fractura en forma de cola de milano (Fig.10), y se colocó el Bis-GMA.

Aplicando una unidad de fotocurado durante 20 segundos se solidificó el material (Fig.11) y

comprobándose la estabilidad de la fractura se cerró la herida quirúrgica por planos.

11

Fig.12: Anatomía ósea de canino. Fig.13: Radiografía pre-quirúrgica.

A los noventa días, utilizando la misma vía de abordaje, se realizó una biopsia escisional de

aproximadamente 2,5cm de largo y 1,5cm de ancho que comprendió el callo óseo, la totalidad

del material implantado y los tejidos blandos circundantes. En el lugar en el que se realizó la

biopsia se produjo una importante pérdida de tejido óseo, por lo cual se procedió a la

reconstrucción del arco cigomático con Bis-GMA. Para ello se colocaron dos guías de

alambre de 0,5mm y encima de las mismas se modeló el Bis-GMA con la forma anatómica

del arco cigomático. Se fotocuró el material y se cerró la herida quirúrgica por planos.

Métodos complementarios utilizados en cada uno de los ejemplares

Radiología: Se realizaron radiografías prequirúrgicas para valorar la normal anatomía de la

región (Fig.12 y 13), radiografías intraoperatorias para comprobar la fractura del cigoma y su

desplazamiento (Fig.14), y las radiografías post quirúrgicas para corroborar la reducción y

estabilización de la fractura (Fig.15).

A los noventa días se extrajo el material mediante una biopsia escisional para estudios

anatomopatológicos. En esta oportunidad se realizaron nuevamente las placas prequirúrgicas

para comprobar la normal formación del callo óseo y la correcta ubicación del material de

osteosíntesis, intraoperatorias para mostrar el tamaño de la reconstrucción que debería

realizarse y las posoperatorias de control para visualizar la reconstitución de la arcada

cigomática utilizando Bis-GMA.

12

Fig.14: Radiografía intraoperatoria en la que se evidencia la fractura (flecha en rojo).

Fig.15: Radiografía post-operatoria en la que se evidencia el Bis-GMA (flecha en rojo).

Laboratorio: Se llevó a cabo el día previo a la cirugía, a los siete, quince, treinta, sesenta y

noventa días posquirúrgicos un examen en sangre que consistió en: citológico completo con

fórmula leucocitaria, eritrosedimentación, dosaje de fosfatasa alcalina, GOT, GPT, CPK,

LDH y calcemia total para estudiar el comportamiento serológico del material en el

organismo.

Anatomía patológica: Se realizaron en la Fundación Oftalmológica Argentina, por el Dr.

Oscar Croxatto estudios de microscopía óptica y microscopía electrónica de barrido para

estudiar la íntima relación entre Bis-GMA y el tejido óseo, para valorar la normal formación

del callo óseo y estudiar posible reabsorción ósea y toxicidad celular producida por el material

propuesto en esta investigación.

Fase Clínico-quirúrgica: Los criterios de inclusión utilizados fueron: Pacientes con fractura

en trípode unilateral, diplopía, asimetría facial, enoftalmos o exoftalmos y disfunción

masticatoria. Los criterios de exclusión utilizados fueron: Compromiso craneoencefálico o

multisistémico por el trauma, compromiso del piso orbitario que presentara criterios de

reparación del mismo, y fracturas bilaterales o combinadas.

13

Fig.16: Aplanamiento malar caso clínico Nº 1

Fig.17: Aplanamiento malar caso clínico Nº2.

Fig.18: Aplanamiento malar caso clínico Nº3.

En un grupo de tres pacientes que presentaron fractura orbitaria de tipo en trípode se realizó

osteosíntesis con Bis-GMA. Los pacientes fueron operados en el Hospital Municipal de

Urgencias de Córdoba.

Hallazgos clínicos:

Los tres pacientes presentaron al momento de la consulta: diplopía vertical, asimetría facial

(aplanamiento malar) (Fig.16, 17 y 18), anestesia en la región inervada por el nervio

infraorbitario e impotencia mandibular.

14

Fig.19: Radiología convencional. Fractura en trípode. Caso clínico Nº1.



Métodos complementarios utilizados:

Según las posibilidades económicas de los pacientes se realizaron en el pre-quirúrgico y en el

postquirúrgico:

- Radiología convencional: Mentonasoplacas en las que se observan los trazos de fractura y el

seno maxilar ipsilateral velado. (Fig.19,20 y 21)

- Tomografía computada: Cortes axiales y coronales cada 2 milímetros.

15

Fig.22: Incisión subpalpebral. Exposición de trazos de fractura. Caso clínico Nº2.

Fig.23: Talla ósea finalizada. Caso clínico Nº2.

Se realizaron todos los estudios pertinentes al acto quirúrgico como son tele-radiografía de

tórax, electrocardiograma y valoración clínica con riesgo quirúrgico.

Técnica quirúrgica: 24

Anestesia utilizada: Local asistida.

Procedimiento: Mediante una incisión subpalpebral y otra en la cola de la ceja, se abordó el

marco orbitario. Se decoló periostio para exponer los focos de fractura (Fig.22) y poder

realizar la talla ósea con fresa (Fig.23). Se redujo el hueso malar con un gancho de zigoma, se

colocó y fotocuró el Bis-GMA(Fig.24). Se corroboró la fijación de los trazos de fractura

(Fig.25). La herida quirúrgica se cerró por planos, utilizando Vicryl 5/0 en los planos

profundos y Nylon 6/0 en la piel. Se ocluyó con vendaje compresivo por 24 horas.

16

Fig.24: Fotocurado del Bis-GMA. Caso clínico Nº2.

Fig.25: Se corrobora la fijación de los trazos de fractura. Caso clínico Nº2.

RESULTADOS:

Fase Experimental: En el examen físico que se realizó en los seis ejemplares caninos durante

los noventa días que duró la investigación se observó simetría facial y una correcta

estabilización de la fractura , así como también una normal función masticatoria.

Radiología: Los estudios radiológicos prequirúrgicos revelaron la anatomía normal de los seis

ejemplares y no se encontraron signos de traumatismos previos que pudieran interferir los

resultados de la investigación.

En las radiografías intraoperatorias se corroboró la fractura de la arcada cigomática, y en las

postquirúrgicas tempranas se ratificó la correcta estabilización de la misma, demostrando la

utilidad de Bis-GMA como material apto para osteosíntesis.

17

Fig.26: Radiografía a los noventa días. Se evidencia el material implantado (flecha en rojo) y el callo óseo formado (flecha amarilla).

En las radiografías realizadas a los noventa días se observó la ubicación del material

implantado, una correcta alineación de los trazos de fractura y una normal formación del callo

óseo (Fig.26). No se observaron imágenes que fueran compatibles con reabsorción ósea que

pudieran indicar agresión del material al tejido óseo.

En las radiografías intraoperatorias a los noventa días, en el momento en que se extrajo el

material y el tejido circundante para estudios anatomopatológicos se observó la completa

extracción del material previamente implantado (Fig.27). En la radiografía posquirúrgica

temprana se observó la reconstitución de la arcada cigomática utilizando Bis-GMA

demostrando su utilidad como sustituto óseo (Fig.28).

18

Fig.27: Radiografía intraoperatoria alos noventa días. Se evidencia laextracción del material (flecha enrojo).

Fig.28: Radiografía postoperatoria a los noventa días. Se evidencia la reconstitución del arco cigomático con Bis-GMA (flecha en rojo).

Laboratorio: Comparando los resultados obtenidos con los valores de referencia (tabla N°1)

con los obtenidos en los exámenes prequirúrgicos se observó que los seis ejemplares

presentaban valores normales en el laboratorio que a través del tiempo fueron mejorando

debido posiblemente a la mejor alimentación que recibieron durante el tiempo que duró la

investigación. No se observó en el laboratorio hepático valores que pudieran sugerir

toxicidad. En cuanto a los dosajes de enzimas óseas y musculares tampoco se observó un

aumento de las mismas que pudiera indicar inflamación, necrosis, reabsorción ósea ni

toxicidad (tablas Nº 2, 3, 4, 5, 6, 7 Y 8).

Anatomía patológica: En los estudios de microscopía óptica se observó la íntima relación

entre el tejido óseo y el Bis-GMA, se encontró tejido fibroso de características normales y no

se observó reabsorción ósea ni signos de toxicidad o necrosis celular (Fig.29). Se pudo

observar la normal formación del callo óseo (Fig.30). No se encontraron signos de

inflamación en los tejidos adyacentes (tejido muscular y tejido adiposo) (Fig.31 y 32).

19

Fig.29: Microscopía óptica: Relaciónentre Bis-GMA y tejido óseo. Flecha roja: Lecho del Bis-GMA. Flecha negra: Tejido de fibrosis y tejidoóseo en formación. Flecha amarilla: Tejido óseo circundante

Fig.30: Microscopía óptica: Callo óseo (flecha en negro).

Fig.31: Microscopía óptica: Tejidomuscular circundante, no se observansignos de necrosis ni inflamación.

Fig.32: Microscopía óptica: Tejido adiposo circundante, no se observan signos de necrosis ni inflamación.

20

Fig.33: Microscopía electrónica: Bis-GMA. Se observa en flecha roja laimpronta ósea.

Fig.34: Microscopía electrónica: Bis-GMA a mayor aumento. Se observan en flechas rojas las improntas del instrumental utilizado para su colocación, previo fotocurado.

Fig.35: Microscopía electrónica: Bis-GMA (en flecha roja) y su íntimarelación con el tejido óseo (flechaamarilla).

Fig.36: Microscopía electrónica: Lecho en el que se encontraba el Bis-GMA (en flecha roja) y su íntima relación con el tejido óseo (flecha amarilla).

En la microscopía electrónica de barrido se expone el material aislado, extraído de una de

las muestras en la se observa las características microscópicas de mismo (Fig.33 y 34).

En la intima relación de Bis-GMA con el tejido óseo, se pudo ratificar la normalidad del

tejido óseo circundante así como también la del callo óseo (Fig.35).

En uno de los preparados se extrajo el material y se observó el lecho óseo que alojaba a Bis-

GMA mostrando las características del mismo (Fig.36).

21

Fig.37: Radiología convencional postquirúrgica. Flecha roja: Bis-GMA Caso clínico Nº1.

Fig.38: Tomografía postquirúrgica. Flecha roja: Bis-GMA Caso clínico Nº2.

Fig.39: Radiología convencional postquirúrgica. Flechas en rojo: Bis-GMA Caso clínico Nº3.

Fase Clínico-quirúrgica:

Hallazgos clínicos:

Se observó en los tres casos clínicos presentados la resolución de la diplopía vertical, la

impotencia mandibular y el aplanamiento malar.

Métodos complementarios:

Tanto en la tomografía computada como en la radiología convencional se observó la

reconstitución del anillo orbitario (Fig.37, 38 y 39).

22

DISCUSIÓN:

La utilización de placas de titanio en las fracturas que comprometen el anillo orbitario, es un

método que ha demostrado a través del tiempo ser altamente eficaz. La situación económica

que se vive en los países en vías de desarrollo es un factor determinante a la hora de tener que

adquirir implantes de alto costo económico. Este motivo es el que preocupa a los médicos al

momento de realizar una cirugía reparadora si no se cuenta con los medios adecuados.

Los tres casos clínico-quirúrgicos presentados mostraron que el material propuesto es eficaz

para la realización de osteosíntesis orbitaria, ninguno de los tres casos presenta hasta el día de

la fecha complicaciones (extrusión del material ni efectos adversos provocados por Bis-GMA)

y el tiempo de seguimiento promedio es de diez meses.

Bis-GMA es un material que ha demostrado ser biocompatible y de utilidad en fracturas

órbito-faciales. La técnica quirúrgica que se utiliza para implantar el Bis-GMA es más

dificultosa ya que hay que realizar una talla ósea para implantar el material, requiriendo una

mayor curva de aprendizaje, pero a pesar de ello es una alternativa nueva y de mucha utilidad

en aquellos pacientes que no pueden acceder a los implantes de titanio por razones

económicas.

CONCLUSIONES

Bis-GMA es un material inocuo para el organismo, que se puede utilizar para osteosíntesis de

fracturas órbito-faciales obteniéndose resultados, tanto cosméticos como funcionales muy

aceptables.

Bis-GMA es una alternativa nueva para la cirugía reconstructiva de órbita, de gran utilidad en

aquellos casos en los que por razones económicas no se pueda utilizar placa de titanio u otros

materiales.

Habiendo obtenido excelentes resultados con los primeros tres casos clínico-quirúrgicos y

teniendo un seguimiento de un año en el que no se presentaron complicaciones ni reacciones

23

adversas, se comenzará a utilizar Bis-GMA para osteosíntesis orbitaria en aquellos pacientes

que no puedan acceder a las placas de titanio.

TABLAS DE RESULTADOS SEROLÓGICOS

TABLA N°1: VALORES SEROLÓGICOS DE REFERENCIA Citológico:

Hematocrito 37,0 a 55,0 %

Hemoglobina 12,0 a 18.0g%

Glóbulos Rojos (5,5 a 18,0)x106mm³

Glóbulos blancos 6.000 a 17.000mm³

Formula leucocitaria

Neutrófilos Cayados 0 a 3%

Neutrófilos Segmentados 60 a 70%

Eosinófilos 2 a 10%

Basófilos 0 a 1%

Linfocitos 12 a 30%

Monocitos 3 a 10%

Eritosedimentación:1ra.Hora 3 a 20 mm

Fosfatasa alcalina 10,6 a 100,7 UI/L

GOT 8,9 a 48,5 UI/L

GPT 8,2 a 57,32 UI/L

GGT 1,0 a 9,7 U/L

CPK 13,7 a 119,7 U/L

LDH 24,1 a 219,2 U/L

Calcemia total 8,7 a 11,8 mg%

24

TABLA N°2: VALORES SEROLÓGICOS DEL CASO EXPERIMENTAL N°1 Fecha 20/08/2003 28/08/2003 05/09/2003 22/09/2003 22/10/2003 21/11/2003

Día prequirúrgico siete quince treinta sesenta noventa

Citológico:

Hematocrito 48% 50% 52% 51% 48% 55%

Hemoglobina 15,62 g% 16,50 g% 17,10 g% 16,84 g% 15,62 g% 17,86 g%

Glóbulos Rojos 5.275.000mm³ 5.430.000mm³ 5.950.000mm³ 5.559.000mm³ 5.275.000mm³ 6.120.000mm³

Glóbulos blancos 6.250 mm³ 6.150 mm³ 6.300 mm³ 5950 mm³ 5.650 mm³ 8.100


Neutrófilos Cayados 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Neutrófilos Segmentados 68% 73% 68% 65% 55% 67%

Eosinófilos 5% 2% 2% 3% 8% 4%

Basófilos 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Linfocitos 26% 23% 26% 29% 34% 24%

Monocitos 1% 2% 4% 3% 3% 5%

Eritosedimentación 1ra. Hora 18 mm 3 mm 4 mm 5 mm 3 mm 3 mm

Fosfatasa alcalina 101 UI/L 61 UI/L 91 UI/L 74 UI/L 64 UI/L 72,3 UI/L

GOT 20,2 UI/L 17,1UI/L 24 UI/L 5,6 UI/L 5,4 UI/L 5,6 UI/L

GPT 14,7 UI/L 8,6 UI/L 5,3 UI/L 1,05 UI/L 6,5 UI/L 7,2 UI/L

GGT 4,9 U/L 3,7 U/L 4,15 U/L 5,8 U/L 4,6 U/L 5,1 U/L

CPK 81,3 U/L 85,6 U/L 91,3 U/L 66,1 U/L 45,3 U/L 49,8 U/L

LDH 63,9 U/L 133,6 U/L 106,9 U/L 96,6 U/L 79,1 U/L 81,3 U/L

Calcemia total 13 mg% 12,3 mg% 11,6mg% 10,4 mg% 9,8 mg% 9,6 mg%

25

TABLA N°3: VALORES SEROLÓGICOS DEL CASO EXPERIMENTAL N°2

Fecha 20/08/2003 28/08/2003 05/09/2003 22/09/2003 22/10/2003 21/11/2003

Día prequirúrgico Siete quince treinta sesenta noventa

Citológico:

Hematocrito 42% 45% 46% 48% 37,50% 56,00%



Glóbulos blancos 8.550 mm³ 7.800 mm³ 8.200 mm³ 7.200 mm³ 6.800 mm³ 6.950 mm³




Eosinófilos 2% 12% 9% 10% 3% 7%

Basófilos 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Linfocitos 34% 13% 20% 19% 29% 25%

Monocitos 2% 2% 3% 3% 4% 2%

Eritosedimentación 1ra. Hora 20mm 12mm 10mm 17 mm 15 mm 5 mm

Fosfatasa alcalina 156 UI/L 79 UI/L 89 UI/L 101 UI/L 95,8 UI/L 81,9 UI/L

GOT 19,4 UI/L 16,9 UI/L 22 UI/L 6,2 UI/L 4,1 UI/L 4,9 UI/L

GPT 16,4 UI/L 7,7 UI/L 8 UI/L 3,5 UI/L 6,0 UI/L 5,3 UI/L




Calcemia total 12,8 mg% 11,5 mg% 10,8mg% 10,2 mg% 10,4 mg% 10,2 mg%

26

TABLA N°4: VALORES SEROLÓGICOS DEL CASO EXPERIMENTAL N°3

Fecha 03/09/2003 11/09/2003 19/09/2003 03/10/2003 03/11/2003 03/12/2003

Día prequirúrgico Siete quince treinta sesenta noventa

Citológico:

Hematocrito 44% 40% 49% 33% 38% 40%



Glóbulos blancos 7.750 mm³ 9.800 mm³ 7.100 mm³ 6.800mm³ 8.100mm³ 7.200mm³




Eosinófilos 6% 8% 6% 4% 8% 9%

Basófilos 0% 0% 0% 0% 1% 0%

Linfocitos 24% 20% 35% 29% 25% 32%

Monocitos 2% 4% 1% 2% 2% 2%


Fosfatasa alcalina 104 UI/L 118 UI/L 139 UI/L 175 UI/L 145 UI/L 181 UI/L

GOT 11,7 UI/L 9,3 UI/L 6,8 UI/L 15,6 UI/L 7,4 UI/L 9,5 UI/L





Calcemia total 10 mg% 11 mg% 11 mg% 11 mg% 10,4 mg% 10,8 mg%

27



Citológico:

Hematocrito 43% 49% 55% 55% 50% 51%


Glóbulos Rojos 4.726.000mm³ 5.385.000mm³ 5.996.000mm³ 5.840.000mm³ 5.668.000mm³ 5.602mm³

Glóbulos blancos 9.500 mm³ 7.100 mm³ 8.300 mm³ 8.800 mm³ 7.800 mm³ 6.900 mm³




Eosinófilos 5% 5% 5% 8% 2% 2%

Basófilos 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Linfocitos 20% 23% 12% 12% 32% 37%

Monocitos 2% 4% 2% 3% 2% 1%


Fosfatasa alcalina 80 UI/L 81 UI/L 81 UI/L 76,3 UI/L 64 UI/L 73 UI/L

GOT 21,4 UI/L 3,9UI/L 2,9 UI/L 17,5 UI/L 8,0 UI/L 10,2 UI/L

GPT 8 UI/L 3,4 UI/L 6,6UI/L 10,2 UI/L 12,0 UI/L 11,7 UI/L


CPK 87,9 U/L 87,6 U/L 83,6 U/L 89,3 U/L 65,2 U/L 53 U/L


Calcemia total 10,4 mg% 10,6 mg% 11,2mg% 10,2 mg% 11 mg% 10,6 mg%

28



Citológico:

Hematocrito 39% 37% 49% 47% 45% 48%



Glóbulos blancos 7.950 mm³ 7.200 mm³ 7.100 mm³ 8.350 mm³ 7.100 mm³ 7500 mm³




Eosinófilos 2% 10% 8% 9% 7% 8%

Basófilos 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Linfocitos 16% 32% 34% 33% 39% 26%

Monocitos 3% 3% 3% 2% 1% 2%


Fosfatasa alcalina 88 UI/L 126 UI/L 116,0 UI/L 119,0 UI/L 163 UI/L 134 UI/L

GOT 7,8 UI/L 10,3 UI/L 17,0 UI/L 8,9 UI/L 17,3 UI/L 11,9 UI/L

GPT 6 UI/L 7,1 UI/L 15,0 UI/L 22,4 UI/L 25,3 UI/L 11 UI/L




Calcemia total 10,2 mg% 10,7 mg% 10,6 mg% 10,2 mg% 11,6 mg% 10,8 mg%

29



Citológico:

Hematocrito 43% 40% 45% 44% 45% 44%



Glóbulos blancos 8.450 mm³ 9.100 mm³ 8.200 mm³ 5.200 mm³ 6.400 mm³ 6.800mm³




Eosinófilos 2% 1% 3% 2% 4% 5%

Basófilos 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Linfocitos 24% 22% 27% 30% 31% 18%

Monocitos 2% 4% 4% 2% 1% 2%


Fosfatasa alcalina 106 UI/L 134 UI/L 114 UI/L 132 UI/L 149 UI/L 93 UI/L

GOT 7 UI/L 8,4 UI/L 7,8 UI/L 12 UI/L 11,5 UI/L 7,4 UI/L





Calcemia total 10,4 mg% 11 mg% 11,2 mg% 11 mg% 11 mg% 10,4 mg%

30

TABLA N°8: PROMEDIO DE LOS VALORES SEROLÓGICOS DEL LOS CASOS

EXPERIMENTALES N° 1, 2, 3, 4, 5 Y 6.

Fecha 17/09/2003 25/09/2003 03/10/2003 17/10/2003 17/11/2003 17/12/2003 Valores de referencia


Citológico:

Hematocrito 43% 43% 49% 46% 43% 49% 37,0 a 55,0 %

Hemoglobina 14,05 14,21 15,9 15,12 14,39 16 12,0 a 18.0g%

Glóbulos Rojos 4.744.000 4.767.000 5.470.000 5.049.000 4.878.000 5.371.000 (5,5 a

18,0)x106mm³

Glóbulos blancos 8.075 7.858 7.533 7.108 7.025 7.241 6.000 a

17.000mm³


Neutrófilos Cayados 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0 a 3%

Neutrófilos Segmentados 70% 68% 66% 66% 60% 64% 60 a 70%

Eosinófilos 3% 6% 5% 6% 5% 5% 2 a 10%

Basófilos 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0 a 1%

Linfocitos 24% 22% 25% 25% 31% 27% 12 a 30%

Monocitos 2% 3% 3% 2% 2% 2% 3 a 10%

Eritosedimentación 1ra. Hora 9 mm 9 mm 11 mm 8 mm 6 mm 10 mm 3 a 20 mm

Fosfatasa alcalina 105 UI/L 99 UI/L 105 UI/L 112 UI/L 113 UI/L 105,8 UI/L 10,6 a 100,7

UI/L

GOT 14,5 UI/L 10,9 UI/L 13,4 UI/L 10,9 UI/L 8,9 UI/L 8,2 UI/L 8,9 a 48,5 UI/L

GPT 11,4 UI/L 7,2 UI/L 10,1 UI/L 11,7 UI/L 12,3 UI/L 7,3 UI/L 8,2 a 57,32 UI/L

GGT 6,2 U/L 5,5 U/L 5,9 U/L 7,2 U/L 6,9 U/L 6,9 U/L 1,0 a 9,7 U/L

CPK 66,35 U/L 88,8 U/L 87,6 U/L 81,3 U/L 70,2 U/L 60,1 U/L 13,7 a 119,7

U/L

LDH 76,9 U/L 112,7 U/L 100,9 U/L 95,9 U/L 95,1 U/L 90,6 U/L 24,1 a 219,2

U/L

Calcemia total 11,1 mg% 11,1 mg% 11,06 mg% 10,5 mg% 10,7 mg% 10,4 mg% 8,7 a 11,8 mg%

31

AGRADECIMIENTOS:

Se agradece muy especialmente al Dr. Oscar Croxatto por su desinteresado aporte en este

trabajo.

A los médicos del equipo del Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital

Municipal de Urgencias y a los médicos del equipo de la Clínica de Ojos Maldonado Bas.

A los médicos veterinarios Dr. Ricardo Pertile y a la Dra. Mónica Fabing, Profesores

responsables y Jefes de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Cirugía y Clínica de Pequeños

Animales de la Facultad de Ciencias Agropecuarias de la Universidad Católica de Córdoba.

A la empresa Ultradent por la colaboración con los materiales para las cirugías.

A las médicas Mariela Carrara y Andrea González por su colaboración con los animales de

experimentación.

32

REFERENCIAS BIBILIOGRÁFICAS:

1. Weil Daniel. Traumatismos orbitarios nuevos avances fisiopatológicos, Relato anual de la

Sociedad Argentina de Oftalmología, 2001.

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3. Nerard Jeffrey. Cirugía oculoplástica, los requisitos en oftalmología. Ed. Mosby 2002,

Madrid, España.

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5. Basic and clinical science course: Orbit, Eyelids, and Lacrimal System, section 7, 2000-

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of the internal orbital skeleton. Ophthalmology 1992; 99; 4:553-559.

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Current opinion in ophthalmology 1992; 3:623-631.

9. William A Cantore MD, Stuart H Goldberg MD. Orbital imaging techniques, Current

opinion in ophthalmology 1996; 7:48-53.

10. Geoffrey E Rose MS FRCS.: Orbital imaging, Current opinion in ophthalmology

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11. Pérez Moreiras JV, Prada Sánchez MC. Patología orbitaria, tomo I, 2000, Ed. Edika Med,

Barcelona, España.

12. Rootman J, Stewart B, Goldberg R A. Orbital surgery: a conceptual approach. Ed.

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treatment of zygoma fractures: 10-years review. J Trauma. 1994 Aug; 37(2):243-8.

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via infraorbital incision and rigid fixation. Shanghai Kou Qiang Yi Xue. 2201 Dec, 10(4):321-

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applications. Biomaterials 1998; 19:1479-82.

22. Registro de propiedad intelectual de Ana Maldonado Junyent N° 271064. Agosto de 2003.

23. Maldonado A.,Gonzalez A., Carrara M. 2° Premio a la investigación científica, otorgado

por la Asociación Médica Argentina y Fundación MAPFRE. Octubre 2004.

24. Maldonado A., Garrammone R., Video: Premio contenido científico. Otorgado por la

Sociedad Argentina de Oftalmología. Buenos Aires. Curso Anual 2004.

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