Journal of Traditional Chinese Medicine 21 (3): 168-173, 2001

Experiencia clínica con la diferenciación y el tratamientodel insomnio refractario

Qian Yan Fang, Hospital General Naval del Ejército Popular de la Liberación, C/ Fucheng, 6, Distrito deHaidian, Beijing 100037

El insomnio rebelde se caracteriza por:

1. un curso patológico prolongado de másde 3 meses de duración;

2. el fracaso del tratamiento de rutina;

3. la incapacidad de dormir más de 2horas de noche

4. un estado anímico bajo, acompañadode palpitaciones , hipomnesia y disfun-ciones de las vísceras.

Todos estos factores afectan definitiva-mente la vida y el trabajo del paciente. Acontinuación se presenta una síntesis de laexperiencia clínica del autor en el trata-miento del insomnio refractario.

Insomnio refractario causado por eldesequilibrio entre Ying (sistema

nutritivo ) y Wei (sistema defensivo) oel desequilibrio entre Yin y Yang

En estado fisiológico el Ying Qi circula dentroy el Wei Qi fuera de los vasos. Cuando Ying yWei están equilibrados, la persona es capazde conciliar el sueño. Si una persona estádeprimida o ha estado enferma durante unalarga temporada, Ying y Wei no estarán enarmonía y esta persona no podrá dormir. Esdecir, que la patogénesis principal del insom-nio es la circulación anormal del Ying Qi y WeiQi que causa la insuficiencia Yin interna y elexceso de Yang externamente, dando lugar ala pérdida de paz mental e incapacidad paradormir de noche. Por otro lado, el insomnioprolongado conduce a un mayor desequilibrioentre Ying y Wei, Yin y Yang, y mayor disturbiodel estado mental y emocional, convirtiendo elinsomnio en refractario.

En términos de medicina moderna este sín-drome se denomina trastorno funcional del

sistema nervioso vegetativo. Se suele mani-festar por los siguientes signos y síntomas:estado depresivo, curso patológico prolonga-do, sueño intermitente, ensueños ocasionales,dolor y distensión de la cabeza, sensación deuna corriente de aire ascendiendo por elabdomen y el pecho hasta la cabeza, cansan-cio de las extremidades, aversión al viento ysensación de frío, lengua enrojecida y pulsolento. El método terapéutico consiste en equi-librar Ying y Wei y calmar el estado emocionaly mental mediante la decocción modificadade Os draconis y Ostrea gigas.

Caso ilustrativo

La Sra. Wang, de 41 años de edad, habíapadecido insomnio y ensueños múltiplesdurante más de 10 años. Dormía 1-2 horascada noche, con un sueño superficial.Algunas veces se quedaba despierta toda lanoche acompañado de una migraña intensa,náuseas y vómitos. La terapia de nutrir elCorazón para calmar el estado mental nohabía sido eficaz.

Durante el examen médico no se detectaronalteraciones orgánicas. Los síntomas que pre-sentaba la paciente incluían visión borrosa,color facial enrojecido, lengua enrojecida conpoca capa y pulso de cuerda y filiforme, lo queindicó que la paciente padecía un desequili-brio entre Ying y Wei y una alteración deCorazón y mente. El principio terapéutico con-sistía en regular Ying y Wei y armonizar Yin yYang. Se le administró la siguiente decocción:

Cinnamomum cassia (Gui Zhi) rama 10gPaeonia lactiflora (Bai Shao) 25gOs draconis (Sheng Long Mu) crudo 25gOstrea gigas (Mu Li) 25gZiziphus jujuba (Da Zao) fruto 5 piezasGlycyrrhiza uralensis (Zhi Gan Cao) tratada 6g

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Estudios clínicos

Hordeum vulgare (Sheng Mai Ya) fruto 15gPueraria lobata (Ge Gen) 20gLigusticum chuanxiong (Chuan Xiong) 15gBupleurum chinensis (Chal Hu) 10gTriticum aestivum (Fu Xiao Mai) 30gMagnetite (Ci Shi) 20gMentha haplocalyx (Bo He) 6gSalvia miltiorrhiza (Dan Shen) 30gAsarum heterotropoides (Xi Xin) 3gSaposhnikovia divaricata (Fang Feng) 10gScorpio (Quan Xie) 10g,Bombyx morí (Jiang Can) 20g, yNelumbo nucifera (Lian Zi Xin) 10g.

Después de la administración de 7 tomas, lapaciente pudo conciliar el sueño aunque nodormía profundamente, pero continuabapadeciendo migrañas, sequedad bucal y glo-sodinia, deposiciones secas, capa de la len-gua blanca y un pulso sumergido y frenado.Entonces se modificó la fórmula inicial quitan-do Bombyx morí, Asarum heterotropoides yNelumbo nucifera y añadiendo 30g deAtractylodis macrocephala (Bai Zhu), 15g dePrunus mume (Wu Me¡), 20g de Spathobolussuberectus (Jie Xue Teng) y 3g de Succinum(Hu Po).

Con 6 tomas de la decocción modificada lapaciente consiguió dormir 4-5 horas cadanoche y la migraña se abrevió. Se añadió dosingredientes a la decocción: 15 g de Corydalisturtschinanowii (Yan Hu) y 25g de Angelicasinensis (Dang Gui). Después de tomar 6 dosisel sueño nocturno se prolongó hasta 6-7horas y la migraña se alivió considerablemen-te. Con 10 dosis más de la misma decocciónse consiguió restablecer el sueño. Una visitade control 6 meses más tarde confirmó elefecto terapéutico persistente.

Insomnio refractario causado por lainsuficiencia simultánea de Qi y Yin y

por la incapacidad del Corazón deanclar la mente

Otro mecanismo patológico del insomniorefractario se produce a partir de la insuficien-cia simultánea de Qi y Yin y el desequilibrioentre Corazón y Riñón. La etiología de estetipo de insomnio es variada: puede deberse altrastorno de Corazón y Bazo causado por laansiedad y fatiga, lo que equivale a la sustrac-ción del suministro de Qi y Sangre; la dismi-nución de Yin de Riñón por enfermedadesfebriles, la insuficiencia simultánea de Qi y Yin

Albizzia julibrissin Durrazz.

como consecuencia de enfermedades cróni-cas o el efecto de la irritabilidad habitual queproduce el bloqueo de Qi y fuego por excesoque a su vez afecta el Yin renal, desencade-nando el ascenso del Yang.

Este tipo de insomnio afecta en la mayoría delos casos a pacientes que padecen por ejem-plo bronquitis crónica senil, enfisema, insufi-ciencia cardiaca, tuberculosis, hipertiroidismoo diabetes. Las manifestaciones clínicas sepresentan con insomnio en el cual los afecta-dos se sienten muy despejados a la hora deacostarse, pero apáticos durante el día, pre-sentan preocupaciones y ansiedad, opresióntorácica, somnolencia, ensueños o tez roja,boca seca, hipomnesia, pulso filiforme. Estetipo de insomnio debería tratarse mediante latonificación de Qi y Yin y una mayor coordina-ción entre Corazón y Riñón. Una combinaciónde Sheng Mai Yin (Decocción para activar elpulso) y Huang Lian E Jiao Tang (Decocciónde Coptis y Colla Asinus) es la fórmula másadecuada.

Caso ilustrativo

El Sr. Guo, de 58 años de edad, padeció unataque de angina de pecho como consecuen-cia de surmenage en el trabajo, experimen-tando un dolor ardiente en el pecho que irra-diaba hacia los hombros y la espalda y se

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Estudios clínicos

acompañó de disnea y opresión torácica. Eldolor se controló con la administración denitroglicerina, sin embargo la dosis tenía queaumentarse gradualmente. Al fina sólo dormía1-2 horas de noche.

Últimamente notó palpitaciones, opresióntorácica, dolor ocasional en el pecho, insom-nio o sueños perturbados por ensueños, ina-petencia, disnea, desánimo, dificultad en ladefecación, una lengua de color rojo oscurocon capa escasa, pulso sumergido y débil. Lasobrecarga en el trabajo había debilitado Qi yYin y Corazón y Riñón carecían de una buenacoordinación, lo que trastornaba las funcionesmentales.

El método terapéutico indicado consistía entonificar Qi y Yin y restablecer el equilibrioentre Corazón y Riñón. Se prescribió lassiguientes drogas:

Ophiopogon japonicus (Mai Dong) 20gSchisandra chinensis (Wu Wei Zi) 10gPseudostellaria heterophylla (Tai Zi Shen) 15gAllium macrostemom (Xie Bai) 10gSalvia miltiorrhiza (Dan Shen) 15gAngelica sinensis (Dang Gui) 15gPaeonia suffruticosa (Mu Dan Pi) 10gAconitum carmichaeli (Zhi Fu Zi) tratada 10gCoptis chinensis (Huang Lian) 10gEquus asinus (E Jiao) colla 10g, ySuccinum (Hu Po) 3g.

Después de 6 dosis el estado general delpaciente mejoró: dormía mejor y tenía másapetito, y el dolor y la opresión torácica dismi-nuyeron. Sin embargo la lengua era todavíaoscura con poca capa y el pulso débil y filifor-me. Estos cambios indicaron que el la sustan-cia basa) se estaba regenerando y que habíaque potenciar la tonificación de Yin. Por esose modificó la fórmula inicial, añadiendo 10gmás de Ophiopogon japonicus (Mai Dong),15g de Acanthopanax gracilistylus (Wu Jia Pi),20g de Corpus officinalis (Shan Zhu Yu) y 15gde Lycium barbarum (Gou Qi Zi).

Con 10 tomas se consiguió una gran mejora:el dolor opresivo torácico se alivió notable-mente, el sueño nocturno se restableció y laresistencia aumentó aunque todavía persistíala sequedad bucal, el enrojecimiento de la len-gua y un pulso de cuerda y filiforme. Para eltratamiento posterior se modificó la prescrip-ción otra vez, añadiendo dos drogas paratonificar el Qi: 15g de Codonopsis pilosula

(Dang Shen) y 15g de Atractylodis macrocep-hala (Bai Zhu).

Insomnio refractario causado por ladisfunción de Corazón de anclar el

Shen como consecuencia de laobstrucción por TAN-calor

TAN-calor y TAN-humedad son factores pato-lógicos habituales del insomnio. En combina-ción con calor, el TAN puede llegar a cualquierparte del organismo, beneficiándose de la cir-culación de Qi. Estos patógenos, cuya elimi-nación resulta bastante difícil, pueden alterarel Corazón, causando un insomnio muy rebel-de, con las manifestaciones clínicas siguien-tes: sueño interrumpido por pesadillas, desa-sosiego, pesadez de la cabeza, palpitaciones,expectoración abundante, opresión torácica,boca amarga, acúfenos, inapetencia acompa-ñado de eructos, náusea y disquesia, lenguaroja con capa amarilla y viscosa y pulso res-baladizo y rápido.

La terapia se tenía que basar en la eliminacióndel calor para reabsorber el TAN y regular elJiao medio en fin de calmar el Shen. Para estetipo de insomnio se puede administrar ladecocción modificada de Huang Lian WenDan Tang (Deocción de Coptis para eliminarel calor de Vesícula biliar):

1. Para pacientes afectados del síndrome deestasis sanguínea con síntomas de lenguamorada o lengua con equimosis y pulsosumergido y rugoso, se debería añadirCurcuma aromatica (Yu Jin), Salvia mil-tiorrhiza (Dan Shen), Carthamus tinctoria(Hong Hua) y Albizzia julibrissim (He HuanPi).

2. En pacientes afectados del síndrome deexceso de fuego, presentando síntomasde apatía durante el día, pesadez de lacabeza, excitación por la noche, pulsoresbaladizo y rápido, se añaden drogascomo Prunella vulgaris (Xiao Ku Cao),Gentiana scabra (Long Dan Cao), Gardeniajasminoides (Zhi Zi), Os draconis (LongGu) y Ostrea gigas (Mu Li).

Caso ilustrativo

El Sr. Lin, de 68 años de edad, recurría al tra-tamiento con MTC después de padecer

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Estudios clínicos

insomnio de más de 20 años de evolución queera la consecuencia de una bronquitis crónica,una enfermedad cardiaca y pulmonar coninsuficiencia respiratoria. En una ocasión elpaciente ya había tenido un paro respiratoriopor obstrucción pulmonar con abundantemucosidad donde le habían salvado por untratamiento de emergencia.

El paciente era incapaz de dormir durante lanoche y pasaba el tiempo escuchando laradio. La expectoración era viscosa, densa ygrisácea, acompañado de disnea. En la pri-mera visita se registraron además los siguien-tes síntomas: tez roja, adelgazamiento, desa-sosiego, irritabilidad, palpitaciones, bocaseca, pesadez de la cabeza, lengua roja oscu-ra con capa fina, amarilla y viscosa, pulso fili-forme y resbaladizo.

Se diagnosticó un síndrome de insuficienciaYin simultánea de Corazón y Pulmón combi-nado con TAN-calor acumulado en Pulmón.Estos casos se tienen que tratar mediante latonificación y dispersión simultánea. Se pres-cribió las siguientes drogas:

Arisaema cum bite (Dan Nan Xing) 12gBambusa breviflora (Zhu Ru) 10gPinellia ternata (Qing Ban Xia) cruda 10gCitrus grandis (Ju Hong) 10gPolygala tennuifolia (Yuan Zhi) 10gAster tataricus (Zhi Zi Wan) tratada 15gOs draconis (Long Gu) 20gOstrea gigas (Mu Li) 20gOphiopogon japonicus (Mai Dong) 15gSchisandra chinensis (Wu Wei Zi) 10gPseudostellaria heterophylla (Tai Zi Shen) 15gAstragalus membranaceus (Huang Qi) 20gAlbizzia julibrissim (He Huan Pi) 25g, yPolygonum multiflorum (Ye Jiao Teng) 20g.

Después de 6 tomas no se constató ningúncambio, lo que mostraba que la prescripciónno era suficientemente fuerte para combatir elestado precario del paciente. Entonces seañadió drogas para eliminar calor, TAN y toni-ficantes de Yin: lOg de Os draconis (LongGu), 10g de Ostrea gigas (Mu Li), 10g deCoptis chinensis (Huang Lian), 10g de Equusasinus (E Jiao) colla, 20g de Anemarrhenaashodeloides (Zhi Mu), 30g de Triticum aesti-vum (Fu Xiao Mai), 15g de Acanthopanax gra-cilistylus (Wu Jia Pi) y 6g de Amomum villosum(Sha Ren).

Salvia miltiorrhiza Bunge.

Con 6 tomas se consiguió cierta mejoría:mejor sueño nocturno, reducción de la expec-toración, color más claro del cuerpo lingual,disminución de la opresión torácica y de ladisnea, mientras que el desasosiego, lasequedad bucal, la capa fina blanca, el pulsode curda y filiforme persistían, lo que indicóque el TAN se había catabolizado, el calorhabía disminuido y el Yin se había reforzado. Acontinuación se modificó la fórmula quitandoCitrus grandis, Acanthopanax gracilistylus yPolygala tennuifolia y añadiendo 10g deGlycine max (Dan Dou Chi), 30g de Ecliptaprostrata (Han Lian Cao) y 15g de Ligustrumlucidum (Nu Zhen Zi).

6 tomas de esta decocción consiguieron queel paciente durmiera 2-3 horas de noche, sien-do la lengua todavía roja y el pulso de cuerday filiforme. Con 10 tomas más de la misma fór-mula el sueño nocturno se prolongó hasta 5horas diarias. 6 meses más tarde el pacientefalleció por asfixia de inhalación como conse-cuencia de una traqueotomía.

Insomnio refractario por estasis san-guínea en los colaterales del Cerebro

La estasis sanguínea en los colaterales deCorazón y Cerebro produce una alteración enel centro del sueño. Se manifiesta por la inca-pacidad de conciliar el sueño, despertar tem-

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prano, estado de excitación a la hora de acos-tarse, dolor de cabeza tirante persistente,mareo, hipomnesia o afasia, parestesia de lasextremidades, opresión y dolor punzante en elpecho, palpitaciones, lengua morada conequimosis y venas sublinguales de calor azulo morado.

Para tratar este tipo de insomnio se debe eli-minar la estasis sanguínea mediante la esti-mulación de la circulación sanguínea y calmarel Shen, desbloqueando los meridianos ycolaterales. En este caso se puede recurrir a ladecocción modificada de Tong Qiao Zhu YuTang (Decocción para activar la estasis san-guínea) o Xue Fu Zhu Yu Tang (Decocciónpara eliminar la estasis sanguínea en el tórax).

Para pacientes con insuficiencia Yin se tieneque modificar la decocción añadiendoOphiopogon japonicus (Mai Dong),Schisandra chinensis (Wu Wei Zi),Polygonatum odoratum (Huang Jing) yZiziphus spinosa (Chao Zuan Zao Ren) trata-da. En paciente con insuficiencia Yang seañade Cinnamomum cassia (Gui Zhi) rama,Foeniculum vulgare (Hui Xiang) y Morinda offi-cinalis (Ba Ji Tian).

En pacientes con insuficiencia de Qi se modi-fica la fórmula añadiendo Codonopsis pilosu/a(Dang Shen), Atractylodis macrocephala (BaiZhu), Astragalus membranaceus (Huang Qi) yPolygonum multiflorum (Ye Jiao Teng).

Para la estasis de Qi se añaden Curcuma aro-matica (Yu Jin), Cyperus rotundus (Xiang Fu),Mella toosendan (Chuan Lian Zi) y Albizzia juli-brissim (He Huan Pi). Y en caso de estasissanguínea pronunciada se añade Curcumazedoaria (E Zhu), Leonurus heterophyllus (YiMu Cao), A/bizzia julibrissim (He Huan Pi) yEupolyphaga sinensis (Tu Bie Chong).

Caso ilustrativo

La Sra. Xian, de 23 años de edad, en estadode coma de más de 5 meses de evolucióncomo consecuencia de un accidente de tráfi-co. La TAC reveló una lesión cerebral cerradacon lesión primaria del tronco del cerebro quehabía causado un estado vegetativo continuo.Los síntomas principales eran estado comato-so, trismo que se agravaba con la estimula-ción, deglución involuntaria, salivación, paráli-sis de las extremidades del lado derecho, per-cepción del dolor conservada en las extremi-dades del lado izquierdo, incapacidad para

cerrar los ojos y dormir toda la noche, desa-sosiego, sueño corto de día, tez pálida, incon-tinencia urinaria y anal, pulso filiforme y resba-ladizo.

Se diagnosticó un síndrome de pérdida decontrol de las actividades cerebrales causadapor la estasis sanguínea en los meridianos deCerebro, cuyo tratamiento tenía que consistiren activar la circulación sanguínea, desblo-quear los meridianos, inducir la resucitación,calmar el Shen y eliminar TAN. Se le adminis-tró las siguientes drogas:

Pueraria lobata (Ge Gen) 20gAngelica sinensis (Dang Gui) 20gDipsacus japonicus (Xu Duan) 20gAcorus gramineas (Chang Pu) 10gPolygala tennuifolia (Yuan Zhi) 10gSalvia miltiorrhiza (Dan Shen) 30gBoswellia carterii (Ru Xiang) 10gCommiphora myrrha (Mo Yao) 10gCarthamus tinctorius (Hong Hua) 3gPrunus persica (Tao Ren) 10gBambusa brevif/ora (Zhu Ru) 10gCitrus reticulata (Chen Pi) fruto maduro 10gPinellia ternata (Ban Xia) 10g, yMoschus berezovskií (She Xiang) 0.3g

(mezclándolo con la decocción caliente).

Además se administró a la paciente dos vecesal día 2 píldoras de An Nao Wan (Bolo paracalmar la mente).

Después de 10 tomas la paciente empezó arecuperar la conciencia, gritaba cuando fuepunturada, notaba la necesidad de dormir denoche y deglutía con suavidad. La salivacióndisminuyó, el trismo se alivió, pero la lenguacontinuaba siendo rojo oscuro con ulceracio-nes en el borde. El estado de la paciente engeneral mejoraba. A continuación se modificóla decocción quitando Moschus berezovskii yañadiendo las siguientes drogas para reforzarel efecto de eliminación de la estasis sanguí-nea: 30g de Siegesbeckia orientales (Xi XianCao), 30g de Pheretima aspergilum (Di Long),15g de Morus alba (Sang Pi) corteza, 10g deAngelica dahurica (Bai Zhi) y 3g de Panaxnotoginseng (San Qi) polvo, mezclado con ladecocción.

Con 10 tomas de esta prescripción la pacien-te podía dormir de noche, abrir y cerrar losojos cuando se lo pedía, seguir con la miradauna fuente luminosa y mostrar una ciertanoción de orientación espacial. Cuando se

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quitó la sonda nasal era capaz de tomar comi-da líquida. La lengua era todavía enrojecida yel pulso de cuerda y filiforme. Entonces semodificó la prescripción inicial, quitandoPinellia ternata y Bambusa breviflora y aña-diendo 15g de Scrophularia ningpoensis (XuanShen) y 1 Og de Whitmania pigra (Shui Zhi).

Al cabo de 10 tomas la paciente dormía 4-5horas de noche, era capaz de sentir dolor,podría abrir la boca y contestar cuando se lellamaba, mientras que la hemiplejía del ladoderecho persistía, aparte de la obstipación, lalengua roja con capa escasa y el pulso decuerda. Se realizó otra modificación de la

NOVEDADESBIBLIOGRAFICAS

FUNDAMENTOSde

T U 1 N A

SISTEMAS DE CANALESY

PUNTOS ACUPUNTURALES

Medicina Tradicional China

C MTC

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prescripción, quitando Poria cocos (Fu Ling) yAcorus gramineas (Chang Pu) y añadiendo10g de Rheum palmatum (Jiu Da Huang)macerado en vino, 20g de Rehmannia glutino-sa (Sheng Di) no tratada y 15g de Prunus japo-nica (Yu Li Ren).

Con 10 tomas de esta receta el sueño noctur-no alcanzó las 6-8 horas, la paciente recuperócompletamente la conciencia y la defecaciónse normalizó. Para consolidar el efecto tera-péutico se prolongó la administración de lareceta cuya composición se modificó otra vezquitando Rehmannia glutinosa y Prunus japo-nica.

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