OTITIS MEDIA AGUDA

Enfermedad común de la infanciaCon tendencia autolimitanteLos tratamientos ATB se realizan sobre base empíricaEficacia del tratamiento se evalúa por: - respuesta clínica y resolución otoscópica - erradicación del germen - farmacocinética del plasma y fluido del oído medio concentración del ATB en 1 o 2 períodos del tratamiento

OMA: confiabilidad en el diagnóstico

1. Clínico: - Menos del 50% presenta signos específicos: otorrea visible

dolor espontáneo referido al oído- Más del 50% de casos : signos/síntomas inespecíficos:

Rinitis serosa o mucopurulentafiebre de bajo gradovómitos – diarrea

2. Otoscópico: de luz: tímpano: congestivo, pérdida triángulo luminoso, bombé (15 – 25% de error diagnóstico)3. Neumoatoscopía: cerca del 100% de confiabilidad4. Earchek con impresión de la curva: 100% confiable5. Timpanometría: 100% de confiabilidad

OMA: confiabilidad en el diagnóstico

Estudio triple ciego – Hospital Durand - 1991N=74Metodología: - Examen con otoscopía de luz por grupo de Jefes de Residentes de pediatría con 40 hs de capacitación en ORL- Examen por ORL con microscopio y timpanometría- Grupo control: examen por pediatras sin capacitación previa del mismo niño con otoscopía de luz- Examen neumatoscópico por grupo capacitado

Resultados:Grupo capacitado: 15% de error diagnóstico (Otosc. Luz)Grupo control: 25% de error diagnóstico Fuente: R.O.Ruvinsky, J Gorrini, I. Correa y col.

OMA EVOLUCIONPORCENTAJE DE PERSISTENCIA DEL DERRAME

2º semana40%

4º semana20%

12º semana10%

8º semana30%

8º

OTITIS MEDIA: BACTERIAS AISLADAS POR PUNCION

Hospital Nº Posit. S.pn H.i. S.aur. Morax.

%(*) % % % %

Garraham 647 49.0 32.0 28.0 3.0 3.7

Gutierrez 263 61.0 41.5 42.9 9.7 2.0

(*) Los % son sobre el total de positivos Fuente: Soc.Arg. Ped: consenso sobre OMA: 1995

OMA: FACTORES ASOCIADOS CON INFECCIONES NEUMOCOCCICAS RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS

• extremos de edad• uso previo de antibióticos• concurrencia a guarderías• condiciones subyacentes OMA persistente• hospitalización recurrente• hermanos en el hogar• inmunocompromiso (HIV) • • Fuente: Friedland JR, McCracken GH. N.Engl. J. Med. 1994

OMA por S. pneumoniae resistente a la penicilina - manejo antibiótico

N = 570 (punción de oído medio)

N de aislamientos de Spn. 191

N de Spn penicilino - resistentes: 156 (81,7%)

< de 1 año: 76.3%

F. Riesgo:

Asistencia a guarderías: 72.2 %

Tratamiento previo con amino-penicilina: 71.8 %

Tratamiento previo con cefalosporinas 3º 52.5 %

Falla de ATB previa via oral: 84 .0 %

Recibieron amoxi - clavulánico previo 28.0 %

ATB oral vs. IV: sin diferencias de riesgo de recurrenciasFuente: Gilles R. et al Pediatr. Infect. Dis J. 1998; 17(7):631

OMA: S.pneumoniae Resistente: relación con ATB previos

A1 (1989-92) A2 (92-96) B (92-96) (N=28) (N=14) (N=21)

Penicilina (%) (%) (%)

RI 5 (17.9) 4 (28.6) 11 (52.4)

RA 4 (14.3) 3 (21.4) 8 (38.1)

Eritromic.-R 5 (35.7) 13 (62.0)

Clindamic.-R 5 (35.7) 10 (47.6)

TMS-R 9 (62.4 ) 17 (81.0)

A) no ATB previos vs B) ATB previos (p < 0.0002) Fuente: Del Castillo F., Baquero F et al Ped. Infect. Dis. 1998; 17 (2): 94-7)

OMA: S. pneumoniae resistente y relación con antibióticos

N=837 RA (%)Tratados últimas 24 hs: 53.0Tratados 2 meses previos pero no el último 40.0

Grupo de casos con S. pneumoniae con CIM > 2 µg/ml:

%No recibieron ATB previo 5Recibieron últimos 3 meses 19Recibieron 2 meses pero no el último 16Están actualmente con antibióticos 25Fuente Dagan R. J. Infect. Dis. 2001

OMA:

Riesgo de S. pneumoniae resistente:1º episodio: 20%Nuevo episodio: 55%Fuente: Arguedas, Ped. Infect. Dis 1998;17:680

IMPORTANTE:

Conocer bien la Farmacocinética (PK) y FarmacodinamiaDe los antibióticos en el sitio de acción

R.O.R.

PUNTOS DE CORTE CLÍNICOS PARA PENICILINAS FRENTE A NEUMOCOCOS

CATEGORÍA SEGÚN SITUACIÓN CLÍNICA

CIM DE PENICILINA

(mg/l) Meningitis-OMA IRA Baja

<0.12 S S

O.12 - 1 I S

2 R I

>2 R R

The Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working GroupAch Intern Med 2000; 160: 1399-408.

ESQUEMA FARMACODINÁMICO BÁSICO

T>CIM

CIM

Cmax (pico)

Cmin (valle)

AUC

AUC24

CIM

24Tiempo (h)

[ATB]en suero

Vida 1/2

FARMACODINAMIA DE QUINOLONAS FRENTE A Streptococcus pneumoniae

CIM90

Cmax (pico)

Cmin (valle)

AUC=96

24Tiempo (h)

[ATB]en suero

0.5

0.250.125

LEVO

GATIMOXI

AUC=136

AUC=384

1AUC=48

Modificado de Schentang et al. CID. March. Supp.1. 2001

CRITERIOS FARMACODINÁMICOS QUE CORRELACIONAN CON EFICACIA CLÍNICA

ANTIBIÓTICO CRITERIO

AMOXICILINA + INHIBIDOR T>CIM40% INTERVALO ENTRE DOSIS

MACRÓLIDOS T>CIM40% INTERVALO ENTRE DOSIS ?

AUC24 / MIC 200 (AZT) (800 evita R)

QUINOLONAS AUC24 / MIC 40-100 (>125 evita R?)

Cmax / CIM 10-12 (gram negativos)

GLUCOPÉPTIDOS Cmin 10 – 20 mg / l

AUC24/CIM ??

AMINOGLUCÓSIDOS AUC24 / MIC ??

Cmax / CIM 8 -10 (gram negativos)

Drusano G L, Craig W A. J. Chemother. 9 (suppl 3): 38-44. 1997.Craig W A. J. Clin. Infect.Dis. 26: 1-12. 1997.Bantar et al. J. Anticrob. Chemother. May. 1999Ambrose et al. Antimicrob.Agents Chemother. October. 2001

NNivelesiveles plasmáticos plasmáticos de amoxicilina en niños, luego de de amoxicilina en niños, luego de una dosis única de Amoxicilina-Sulbactama una dosis única de Amoxicilina-Sulbactama (50 mg + 12.5 (50 mg + 12.5

mg)mg)

NNivelesiveles plasmáticos plasmáticos de amoxicilina en niños, luego de de amoxicilina en niños, luego de una dosis única de Amoxicilina-Sulbactama una dosis única de Amoxicilina-Sulbactama (50 mg + 12.5 (50 mg + 12.5

mg)mg)

2828

Con

cen

tració

n d

e a

moxic

ilin

a

en

pla

sm

a (

mcg

/ml)

Con

cen

tració

n d

e a

moxic

ilin

a

en

pla

sm

a (

mcg

/ml) 2424

2020

1616

1212

88

44

00

(4)(4)

(3)(3)

(9)(9)

(6)(6)

(1)(1)

(8)(8)3,063,06

111.151.15

1.301.30 3.003.00 4.004.00 0.6000.600 7.007.00

( ):número de niños( ):número de niñosHorasHorasMansilla-Bantar-Soutric y col

<0.125 0,25 0,5 1 2 4 80

5

10

15

20

25

Gatifloxacin

Levofloxacin

Ciprofloxacin

COMPARATIVE DISTRIBUTION OF CIPROFLOXACIN, LEVOFLOXACIN AND GATIFLOXACIN MICs AGAINST

30 Streptococcus pneumoniae STRAINS

Smayevsky-Bantar et al. Diag. Microbiol. Infect. Dis. Vol. 37. 2000.