OTITIS MEDIA AGUDA EN PEDIATRÍADaniela Rivas V.

Interna Medicina UFRO

Marzo - 2012

ANATOMIA DEL OIDO

Anatomía del oído

Anatomía del oído medio

Drake et al: Gray’s Anatomy for students.

Trompa faringotimpánica

Membrana timpánica normal

OTITIS MEDIA AGUDA

OTITIS MEDIADefiniciones

• Presencia de efusión de oído medio, sin signos o síntomas de infección

Otitis media con efusión

• Infección de comienzo agudo con efusión de oído medio y signos y síntomas de inflamación de oído medio.

Otitis media aguda

• 3 o más episodios ocurridos en los últimos 6 meses, o 4 o más en el último año.

Otitis media recurrente

Pediatrics in Review 2010;31;3

Clasificación de OM

Otitis Media Aguda:• Derrame purulento en la caja timpánica. Tímpano intacto u otorrea (salida de

líquido a través de una perforación timpánica). Acompañada de síntomas agudos

Otitis Media con efusión: (secretora)• Derrame mucoso (viscoso y mucoide) en la caja timpánica con tímpano intacto. Sin

síntomas o signos agudos, mayor a tres meses. Hipoacusia moderada, fluctuante.

Otitis Media Serosa:• Derrame seroso (líquido amarillo claro y acuoso) en la caja timpánica con tímpano

intacto. Por mal ajuste a un cambio brusco de presión (aerotitis). O por disfunción tubaria aguda por un proceso infeccioso alto (rinitis viral, sinusitis)

Otitis Media Crónica:• Perforación timpánica persistente. Alternancia de períodos de otorrea con

períodos libres de infección. Otorrea e hipoacusia. Perdida de indemnidad anatómica del tímpano y cadena de huesecillos.

Apuntes Otorrinolaringología. UFRO 2011

Epidemiología• La OMA es la infección por la que se prescriben más ATB en

niños en USA. (20 millones/año aprox.)• USA aprox. 24 millones de consultas a médicos son por OMA.• Costo: $ 2,8 - 5,3 billones USD• 50.000 muertes anuales por CSOM en menores de 5 años en el

mundo.

• Incidencia bimodal, en aumento por mejor diagnóstico, mayor en invierno.• 6-11 meses, 4-5 años.

• 13% a los 3 meses; 66% a los 12 meses.• 46% ha tenido 3 o más episodios a los 3 años.

Pediatrics 2004;113;1451

Pediatrics in Review 2010;31;3

Factores de riesgo

Edad < 2 años

Atopia

Alimentación con fórmula

Sinusitis crónica

Disfunción ciliar

Fisura palatina o dismorfias craneofaciales

Cuidados deficientes

Sd. Down u otras genopatías

Primer episodio de OMA antes de 6 meses de vida

Inmunocomprometidos

Pediatrics in Review 2010;31;3

Etiopatogenia

Am Fam Physician 2007;76:1650-8, 1659-60.

Agentes etiológicos virales

• Presentes en 50% de OMA en contexto de IRA viral causada por estos virus.

ADV VRS

Coronavirus

• Presentes en 33% de OMA en contexto de IRA causada por estos virus.

VPI Influenza

Enterovirus Rhinovirus

• Presente en 60% de OMA en contexto de IRA en menores de 3 años.

hMPV

Pediatrics in Review 2010;31;3

Agentes etiológicos en la actualidad

6 estudios examinaron la asociación entre el uso de PCV7 y el cambio de epidemiología de OMA.• 3 estudios: H. influenzae ha llegado a ser más prevalente.• S. neumoniae en decenso aunque permanece siendo importante.

Estudio observacional de niños con OMA persistente o falla en tratamiento:• Disminuyó S. neumoniae aislado (44% 1998-2000 31% 2001-2003).• Aumentó H. influenzae aislado (43% 1998-2000 57% 2001-2003).

Otro estudio: aumento de serotipos aislados de S. neumoniae no cubiertas por la vacuna (12% 1999 31% 2002).

JAMA. 2010;304(19):2161-2169

Síntomas

Otalgia Irritabilidad

Fiebre Otorrea

Pediatrics 2004;113;1451

1ª Recomendación• Diagnóstico de OMA:

• Confirmar historia de comienzo agudo.• Identificar signos de efusión de oído medio.• Identificar signos y síntomas de inflamación de oído medio.

Diagnóstico

• Reciente, usualmente abrupto, comienzo de signos y síntomas de OMA u OME

Comienzo agudo

• Membrana timpánica abultada• Morbilidad ausente o limitada de la membrana timpánica• Nivel hidroaéreo detrás de membrana timpánica• Otorrea

Presencia de OME

• Claro eritema de membrana timpánica• Clara otalgia (disconfort claramente referido a oídos, que interfiere

con la actividad normal o sueño)

Signos y síntomas de inflamación de oído medio

Eritema Opalescencia Abombamiento Inmovilidad

Otoscopía

Otoscopía

Tímpano congestivo

Otoscopía

Tímpanos congestivos, abombados.

Otoscopía

Otitis media serosa

Otoscopía

Otitis media supurativa

Otoscopía

Otitis media severa

Otoscopía

OMA recurrente

Otoscopía

Otitis media crónica

2ª Recomendación• El manejo de la OMA debe incluir valoración del dolor. Si

está presente, se debe reducir.

El manejo del dolor, especialmente en las

primeras 24 horas, debe ser indicado

independientemente del uso de ATB

Manejo del dolor

3ª Recomendación ALa observación sin uso de ATB en niños con OMA no complicada, es una opción para una selección de pacientes, basado en un diagnóstico certero, edad, severidad de la enfermedad y un seguimiento asegurado.

Niños saludables entre 6 meses y 2 años de edad, con una presentación leve y un diagnóstico incierto

Niños de 2 o más años sin síntomas severos en su presentación o con diagnóstico incierto

BUENA COMUNICACIÓN CON LOS PADRES

Opciones de manejo

3ª Recomendación B

Si la decisión es tratar con ATB, el medico debería indicar Amoxicilina en la mayoría de los niños, en dosis de 80-90 mg/kg/día.

Eficaz contra neumococo susceptible y medianamente resistente

Bajo costo

Sabor aceptable

Estrecho espectro microbiológico

Amoxicilina • Si hipersensibilidad no tipo I a Amoxicilina:

• Si hipersensibilidad I:

Cefdinir 14 mg/kg/día en 1 o 2

dosis

Cefuroxima 30 mg/kg/día en 2

dosis

Azitromicina 10 mg/kg/día por un dia, seguido de 5

mg/kg/día una vez al día por 4 días

Claritromcina 15 mg/kg/día en 2 dosis

Amoxicilina – Ac. clavulánico

Iniciar en: • Pacientes con enfermedad severa:

• Moderada a severa otalgia• Fiebre > 39°C

• H. influenzae y M. catarrhalis B-lactamasas positivos

90 mg/kg/día de amoxicilina + 6,4

mg/kg/día clavulánico, c/12 hrs

Duración de tratamiento

• 10 días

Menores de 2 años o enfermedad severa

• 5 a 7 días

6 años o más con enfermedad leve a moderada

4ª Recomendación• Si falla la respuesta al manejo inicial dentro de 48-72

horas, el clínico debe reevaluar al paciente para confirmar OMA y excluir otras causas.• Si se confirma OMA en un paciente en observación, se debe

comenzar ATB.• Si fue manejado inicialmente con ATB, se debe cambiar el

esquema.

Cultivos

Niños menores de 6 semanas.

Paciente inmunodeprimido o en malas condiciones generales.

Presencia de complicaciones.

Fracaso de tratamiento habitual.

5ª Recomendación• El clínico debe fomentar la prevención de OMA a través

de la reducción de los factores de riesgo.

Prevenar 13• Sacáridos de los antígenos capsulares

de los serotipos de S. pneumoniae 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, y 23F conjugados individualmente a la proteína difteria CRM197. 

• Previene: muerte, enfermedad neumocócica invasiva, meningitis, neumonia, otitis.

• Cuándo? 2, 4, 6, 12 meses.

Muchas gracias.

Referencias • Tumaini R. Coker, et al. “Diagnosis, Microbial Epidemiology, and Antibiotic

Treatment of Acute Otitis Media in Children, A Systematic Review”. JAMA. Nov, 2010.

• Jane M. Gould, et al. “Otitis media”. Pediatrics in review. March 2010.• American Academy of Pediatrics. American Academy of Family Physicians.

“Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE”. Pediatrics. 2004.

• KALYANAKRISHNAN R. et al. “Diagnosis and Treatment of Otitis Media”. University of Oklahoma Health Sciences Center. December 2007.

OTITIS MEDIA EN PEDIATRÍADaniela Rivas V.

Interna Medicina UFRO

Marzo - 2012