Otorrinolaringología Historia clínica 3
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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA Facultad de Medicina/Cd. Mendoza FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: R.M.T Edad: 65 años Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicana Estado civil: Casado Religión: Católico Ocupación: Pensionado Escolaridad: Licenciatura Lugar de origen: Veracruz Lugar de residencia: Orizaba ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Madre que murió por complicaciones de Diabetes mellitus. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Alcoholismo positivo desde hace 15 años actualmente suspendido. Zoonosis negativa. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Transfusionales y crónico-degenerativos negados. Quirúrgicos operado de colecistectomía hace 20 años. PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente masculino que acude a valoración por secuela de fractura de nariz, para programación quirúrgica. ANAMNESIS SISTÉMICA Aparato somatosensorial: sin particularidades. Aparato digestivo: sin particularidades. Aparato circulatorio: sin particularidades. Aparato respiratorio: obstrucción nasal. Aparato urinario: sin particularidades. EXPLORACIÓN FÍSICA Piel y mucosas. Turgencia y elasticidad conservadas. Lesiones visibles en piel de la nariz. Otorrinolaringología | Tania Morán Villanueva
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1
UNIVERSIDAD VERACRUZANA Facultad de Medicina/Cd. Mendoza
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: R.M.T
Edad: 65 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: Mexicana
Estado civil: Casado
Religión: Católico
Ocupación: Pensionado
Escolaridad: Licenciatura
Lugar de origen: Veracruz
Lugar de residencia: Orizaba
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Madre que murió por complicaciones de Diabetes mellitus.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Alcoholismo positivo desde hace 15 años actualmente suspendido. Zoonosis negativa.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Transfusionales y crónico-degenerativos negados. Quirúrgicos operado de colecistectomía hace 20 años.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente masculino que acude a valoración por secuela de fractura de nariz, para programación quirúrgica.
ANAMNESIS SISTÉMICA
Aparato somatosensorial: sin particularidades.Aparato digestivo: sin particularidades.Aparato circulatorio: sin particularidades.Aparato respiratorio: obstrucción nasal.Aparato urinario: sin particularidades.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Piel y mucosas. Turgencia y elasticidad conservadas. Lesiones visibles en piel de la nariz. Cabeza. Normocéfalo. Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal. Dentadura: piezas dentales faltantes Cuello. No se palpan ganglios. Tráquea central.Rinoscopia. Cornetes normales, septum desviado a la derecha Tórax. Simétrico. No se observan deformidades óseas, movimientos respiratorios normales, expansión simétrica de la caja torácicaCardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, Pulsos palpablesNeurológico. Paciente orientado en tiempo y espacio. Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.
Otorrinolaringología | Tania Morán Villanueva
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UNIVERSIDAD VERACRUZANA Facultad de Medicina/Cd. Mendoza
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE
+BH, QS+ TAC Senos paranasales+ECG
IDX
Secuela de fractura nasal
PLAN
1. Valoración estudios de laboratorio, radiografía2. Se manda a programación quirúrgica
Otorrinolaringología | Tania Morán Villanueva
