Otras pruebas funcionales 1 Otras pruebas funcionales pruebas... · 1 Parte TEÓRICA Otras pruebas...

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  • 1Parte TERICA Otras pruebas funcionales

    Introduccin

    El estudio de la funcin pulmonar es uno de los elementos bsicos en la evaluacin diag-nstica de los pacientes con sospecha de enfermedades respiratorias, as como de su seguimiento. Adems, tiene otras aplicacio-nes clnicas muy importantes, como son la evaluacin del riesgo quirrgico, la discapa-cidad y el pronstico [1]. La informacin que proporcionan es objetiva, precisa, reproduci-ble y fiable.

    Aparte de la espirometra y de la curva flujo-volumen basales y tras la broncodilatadora, existen otras pruebas de funcin pulmonar tiles, como la medicin del flujo mximo es-piratorio (PEF), la gasometra arterial basal (GAB), la prueba de difusin pulmonar, las presiones respiratorias mximas, los volme-nes pulmonares, las pruebas de provocacin bronquial y las pruebas de ejercicio.

    Flujo mximo espiratorio

    El PEF, tambin llamado pice de flujo espi-ratorio, es el pico que alcanza el flujo durante un breve esfuerzo espiratorio mximo des-pus de una inspiracin completa. Se mide con un medidor de flujo mximo (peak-flow meter), un pequeo dispositivo porttil, fiable y barato (fig. 1). El PEF se puede medir en menos de 1 minuto. Los valores normales de-

    penden del sexo, la altura y la edad [2]. En los pacientes con asma, el PEF se correlaciona con el flujo espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1), pero no debe usarse como su sustituto [3-5]. Para ser til, lo primero es ensear al paciente a usar correctamente el medidor de flujo mximo [6] y luego determi-nar el mejor valor personal, para lo que se ha-rn mediciones durante 15 das en una fase de estabilidad clnica y mximo tratamiento. Esta referencia ser la que se utilice como criterio para los planes de accin [7]. Al me-nos una vez al ao, y siempre que haya dudas sobre el resultado, se debe verificar la concor-dancia entre el mejor valor personal de PEF y el FEV1 medido por espirometra [4,5] y com-probar que la tcnica sigue siendo correcta [6]. Tiene las siguientes utilidades.

    Otras pruebas funcionales

    Luis Puente Maestu*, Rosa Gmez Garca**, Julio Vargas Espinal***, Jorge Chancafe Morgan**** Jefe de Seccin de Pruebas Funcionales y Broncoscopias** Mdico Adjunto. *** Mdico Residente Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Universidad Complutense de Madrid

    Figura 1. Aparato de medicin de flujo espiratorio mximo

  • Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias2

    Diagnstico: variaciones superiores al 20% son diagnsticas de asma en el contexto adecuado [8]; adems, permite observar la variabilidad en relacin con ciertas ex-posiciones, como mejora en vacaciones o empeoramiento al exponerse a ciertos ambientes, lo que, si tiene implicaciones econmicas o legales, debe comprobarse fehacientemente.

    Control de la enfermedad. La medicin del PEF no es popular, porque el sistema p-blico de salud no la financia, es necesario hacer al menos 2 mediciones al da (lo que con el tiempo se vuelve tedioso) [3] y, ade-ms, su eficacia en el control de la enfer-medad es objeto de controversia [9,10]; sin embargo, puede ser particularmente til en los pacientes que tienen una percepcin po-bre de sus sntomas. Son significativas las variaciones diarias o entre das superiores al 20% y requieren ajuste de la medicacin; las variaciones mayores del 50% suelen re-querir adems contacto con el mdico [8].

    Manejo de los ataques agudos de asma en la unidad de urgencias. La medicin del PEF permite la evaluacin objetiva de la gravedad de una crisis asmtica. Valo-res inferiores al 40% del de referencia o del mejor valor personal del paciente, o valores absolutos de PEF en adultos meno-res de 200 l/min1 (salvo sujetos inusual-mente pequeos), indican gravedad [2]. El PEF tambin es un ndice predictivo de hipercapnia, lo que permite obviar hacer gasometra arterial de rutina, pues, en au-sencia de factores distintos del asma, la hi-percapnia se presenta cuando el PEF cae por debajo de 25% del valor normal [11].

    Finalmente, sirve para guiar las decisiones de alta. Un paciente con un PEF < 25% del valor de referencia tiene una crisis muy gra-ve y puede necesitar ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Un paciente con un PEF < 40% del valor de referencia sigue requiriendo atencin mdica supervi-sada. Un paciente con un PEF entre 40 y 70% del valor de referencia puede ser dado

    de alta si ha respondido significativamente al tratamiento broncodilatador, demuestra capacidad para autocuidarse, tiene apoyo familiar, unas condiciones adecuadas en su domicilio y accesibilidad suficientemen-te rpida al hospital. La mayora de los pa-cientes con un PEF > 70% de lo normal o su mejor valor pueden continuar con su cuida-do en el domicilio [12].

    Gasometra arterial

    Consiste en la medicin de las presiones de los gases que se intercambian en los pulmo-nes y del pH en la sangre arterial. La solubili-dad del anhdrido carbnico (CO2) en la sangre es lineal en el rango fisiolgico, por lo que la presin arterial de CO2 (PaCO2) nos da una me-dida del contenido sanguneo. Por el contrario, la curva de saturacin de la hemoglobina tiene una forma curvilnea (fig. 2), y para interpretar la gasometra necesitamos, aparte de la pre-sin arterial de oxgeno (PaO2), medir o esti-mar la saturacin de oxgeno (SatO2).

    La GAB es una prueba dolorosa y su empleo no debiera ser rutinario; slo est indicada en los pacientes que tienen una SatO2 baja, por pulsioximetra, o una sospecha razonable de

    100

    80

    60

    40

    20

    00 20 40 60 80 100

    PO1 (mmHg)

    Porc

    enta

    je d

    e sa

    tura

    cin

    Hemoglobina

    Figura 2. Curva de disociacin de la hemoglobina

  • 3Parte TERICA Otras pruebas funcionales

    hipercarbia. Sus aplicaciones clnicas son las siguientes:

    Sirve para valorar el intercambio de gases mediante el clculo del gradiente alveolo- arterial (DA-a)O2

    donde PA,02 es la presin alveolar de oxge-no, PB es la presin baromtrica en mmHg, 47 (6,3 kPa) es la presin de vapor de agua a 37 C cuando el aire est saturado y R es el equivalente respiratorio que, si no se mide, se suele aplicar 0,8 en condiciones basales, por lo que el trmino PaCO2/R = 1,25 PaCO2. La (DA-a)O2 debe ser inferior a 15 mmHg (2 kPa) en reposo respirando aire ambiente, pero cambia con las varia-ciones de la FI,02, particularmente con las superiores al 50%; por ejemplo, en indivi-duos jvenes sanos la D(A-a)O2 se incre-menta de 50 a 100 mmHg cuando la FI,02 aumenta a 1 [13]. Por tanto, es difcil com-parar la (DA-a)O2 a diferentes niveles de FI,02. En entornos donde se manejan FI,02 elevadas se tiende a preferir la relacin PaO2/FI,02 para evaluar el deterioro de intercambio gaseoso. Una relacin PaO2/FI,02 < 300 mmHg (40 kPa) indica una alte-racin grave del intercambio gaseoso.

    Permite estimar la presin arterial en altu-ra conociendo el gradiente alveoloarterial (DA-a)O2

    El diagnstico de insuficiencia respiratoria hipoxmica (PaO2 < 60 mmHg u 8 kPa) o hi-percrbica (PaCO2 > 50 mmHg o 6,7 kPa).

    Tambin sirve para confirmar la hipoxemia crnica, proporcionar una evaluacin ms detallada de su gravedad y ser la base de la indicacin de oxigenoterapia crnica. Dicha terapia se considera indicada en la

    enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) estable u otras patologas causan-tes de hipoxemia crnica con una PaO2 < 55 mmHg (7,3 kPa) respirando aire am-biente, o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg (7,3-8 kPa) asociada a hipertensin arte-rial pulmonar, poliglobulia (hematocrito > 55%), cor pulmonale crnico o trastornos del ritmo cardiaco.

    Difusin de monxido de carbono por respiracin nica La funcin primordial del pulmn es el inter-cambio de oxgeno y dixido de carbono en cantidades adecuadas para satisfacer las de-mandas del metabolismo energtico y la ho-meostasis cido-base. La difusin de gases a travs del pulmn es pasiva y, por tanto, se puede describir mediante la ley de Fick:

    x es la cantidad de gas transferida en una unidad de tiempo, PAx la presin del gas en el alveolo, Pcx las presiones del gas x en el capilar pulmonar y RM la resistencia que opo-ne la membrana al paso del gas. Si definimos DM, capacidad de difusin de la membrana alveolocapilar, como 1/RM, entonces

    pero, si el gas se combina con la hemoglobina a una velocidad finita y en una cantidad muy superior a la que se disuelve en la sangre, la cantidad de gas que se combina por unidad de tiempo se puede describir as:

    donde es la afinidad del gas por la hemoglo-bina, Vc el volumen de hemoglobina pasando por los capilares en una unidad de tiempo y

    PA,02 = (PB 47) FI,02 PaCO2 (1) RD (A a) O2 = PA,02 PaO2 (2)

    PB = 760ea/7924 (3)

    x = PAxPcx (4) RM

    DM = X (5)PAxPcx

    x = Vc Pcx (6)

  • Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias4

    Pcx la presin parcial del gas x en el capilar. En gases con gran afinidad por hemoglobina se puede demostrar que la difusin global desde el alveolo hasta la hemoglobina, tam-bin conocida como difusin pulmonar (DL) o transferencia pulmonar (TL), es

    es decir, la transferencia del gas a travs de la membrana y la combinacin qumica con la hemoglobina funcionan como conductancias (inversa de la resistencia) en serie (fig. 3).

    La medicin de la DL,O2 requiere conocer los va-lores de la presin de oxgeno en sangre veno-sa mixta y capilar pulmonar, lo que es invasor y complejo. En la prctica lo que hacemos es medir la difusin de monxido de carbono (CO), molcula que tiene un tamao similar a la de oxgeno y difunde de forma similar a travs de la membrana; su afinidad por la hemoglobina es 210 veces mayor que la del oxgeno y, en con-secuencia, tanto la presin al principio como la final del capilar pulmonar pueden considerarse prximas a 0, lo que simplifica mucho el clcu-lo y la tcnica. La utilizacin de CO para estimar

    la difusin de oxgeno tiene dos limitaciones: la primera es que, mientras la difusin de oxgeno est dominada fundamentalmente por la velo-cidad de la combinacin con la hemoglobina [14], con el monxido de carbono este factor supone tan slo aproximadamente el 50% de la resistencia; la segunda es que las desigual-dades / y, en particular, las desigualdades

    A/DL y DL/ , tienen diferentes efectos en la DL,O2 que en la DL,CO, debido a la mayor solubili-dad del CO en la sangre.

    La solucin de ecuacin de difusin en respi-racin nica para el CO es:

    siendo t el tiempo de apnea, VA el volumen alveolar, PB la presin baromtrica en kPa, 6,26 es la presin parcial del vapor de agua a 37 C en kPa, [Fl,Tr] y [Fl,CO] son las fraccio-nes inhaladas y [FA,Tr] y [FA,CO] las fracciones alveolares del gas trazador y el CO, respec-tivamente. Se suele expresar en ml/min1, mmHg1 (Estados Unidos) o mmol/min1/kP1 (unidades del SI). Las conversiones son

    1 =

    1 +

    1 (7) DL DM Vc

    Eritrocito

    Pared alveolar

    Alveolo

    O2

    o2 + Hb Hbo2

    Dm Vc

    Figura 3. La capacidad de difusin del pulmn DL depende de dos componentes: el primero es la difusin a travs de la membrana y, el segundo, de la velocidad de la reaccin qumica con la hemoglobina

    1DL

    1DM

    1 VC= +

    DL,CO = 60tVA

    (PB 6,26)[FA,Tr][FI,CO][Fl,Tr][FA,CO] (8)

  • 5Parte TERICA Otras pruebas funcionales

    aproximadamente de 3:1. El volumen alveo-lar se calcula del volumen inspirado (Vl):

    siendo VD el espacio muerto del sujeto y del equipo.

    La DL,CO vara con el sexo, edad y talla, y debe interpretarse con respecto a los valores de referencia de forma similar a la espirometra (percentil 5 del intervalo de confianza); como la variabilidad de la medicin es mayor, el in-tervalo de confianza viene a estar entre 75 y 125% (tabla 1) [15,16].

    Para interpretar la difusin tambin hay que tener en cuenta otra serie de factores como los que aqu se indican:

    La concentracin de hemoglobina en san-gre [15]:

    siendo [Hb] la concentracin de hemoglo-bina en mg/dl1. Para mujeres y nios me-nores de 15 aos la compensacin es [15]:

    La Fl,02 [15]:

    en la que PA,O2 es la presin alveolar de oxgeno calculada de la ecuacin del gas alveolar, conociendo la presin arterial de dixido de carbono por gasometra arte-rial. Esta frmula asume que la DL,CO vara 0,23% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de au-mento en la PA,O2, que, con aire ambiente al nivel del mar, es 13,3 kPa.

    La altitud [15]:

    Esta frmula asume que la DL,CO vara 0,26% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de au-mento en la PI,O2, que, con aire ambiente al nivel del mar, es 20 kPa.

    Tambin hay que tener en cuenta la con-centracin de carboxihemoglobina [15]:

    siendo [COHb] la cantidad de hemoglobina combinada con CO en porcentaje. La fr-mula [COHb] asume que la basal es 2%.

    El volumen alveolar. La relacin DL,co/VA, tambin conocida como constante de di-fusin Kco, permitira diferenciar en teo-ra los procesos que reducen el volumen alveolar (VA) porque limitan la expansin normal o porque los gases usados para medir DL,co no se diluyen completamente por todo el espacio alveolar de otras en-fermedades que reducen la DL,co, porque afectan cualitativamente al intercambio; sin embargo, la relacin DL,co/VA no es li-neal [15,17]:

    VA = Fl,Tr (Vl VD)FA,Tr (9)

    Tabla 1. Gravedad de las alteraciones de la transferencia de monxido de carbono

    Leve > 60% y < LIN (o 75%)

    Moderada 40-60%

    Severa 40

    % = % predicho. LIN: lmite inferior de la normalidad.

    DL,CO =(corregida por Hb)

    1,7 [Hb](10,22 + [Hb]) (10)

    DL,CO

    DL,CO =(corregida por Hb)

    1,7 [Hb](9,38 + [Hb]) (11)

    DL,CO

    DL,CO =(corregida por PA,O2

    elevada)

    DL,CO(1 + 0,26 [PA,O2 13,3]) (12)

    DL,CO =(corregida por altitud)

    DL,CO(1 + 0,26 [P-I,O2 20]) (13)

    DL,CO =(corregida por

    carboxihemoglobina)

    DL,CO (102% [COHb]) (14)

  • Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias6

    donde VAm es el volumen alveolar medido y VAp es el volumen alveolar predicho de la TLC. Como vemos de las ecuaciones 15 y 16, la reduccin entre la DLCO y la reduccin de la KCO por efecto de un VA menor no es 1:1 (fig. 4) [15,17] y, por tanto, su compa-racin con los valores tericos habituales que no tienen en cuenta este efecto pue-de llevar a errores cuando el VA sea bajo [18]. Adems, las frmulas 15 y 16 se han desarrollado en personas normales con dis-tintos VI submximos, pero no se han vali-dado en pacientes con enfermedades res-piratorias y, algunos datos, sugieren que en ciertos procesos, como la reseccin pulmo-

    nar (sobre todo la neumonectoma) DL,CO/VA es mayor de lo esperado por esta frmula, mientras que en enfermedades vasculares pulmonares DL,CO/VA es menor. Por ello, no se deben sacar conclusiones clnicas de la KCO, particularmente que una KCO normal en presencia de un DLCO baja significa un intercambio gaseoso normal en el pulmn.

    Otros factores menos importantes de varia-bilidad son el ritmo circadiano, la postura, el espacio muerto, la presin alveolar durante la oclusin, el tiempo de apnea y el ejercicio reciente. Todos estos factores deben estan-darizarse de acuerdo con las normativas [15].

    La DL,CO es til en la evaluacin de la enfer-medad, tanto restrictivas y obstructivas [19]: Junto con la gasometra en sangre arterial,

    permite el anlisis del intercambio pulmo-nar de gases.

    3,5

    3,0

    2,5

    2,0

    1,5

    1,03 4 5 6 7 8 9

    VA (1)

    DLC

    O/V

    A (m

    mol

    m

    in

    1

    kPa

    1

    l1

    Figura 4. Relacin difusin-volumen alveolar DLco: transferencia pulmonar de monxido de carbono por respiracin nica. VA: volumen alveolar. Tomado de Frans et al. [17].

    DL,CO (corregida por VAm) =

    (15)DL,CO (VAp) (0,58 + 0,42 )VAmVAp

    KCO (corregida por VAm) =

    (16)KCO (VAp) (0,42 + 0,58 )VAmVAp

    r = 0,69

  • 7Parte TERICA Otras pruebas funcionales

    Es un marcador cuantitativo de la integri-dad anatmica de la membrana alveolo-capilar y, por extensin, de la microcir-culacin pulmonar y el intersticio. Una disminucin de la DLCO con una espirome-tra normal sugiere trastornos vasculares pulmonares, pero tambin se puede dar en enfermedades pulmonares intersticia-les difusas (EPID) o enfisema incipientes [16]. Una DLCO disminuida en presencia de restriccin sugiere EPID [20,21], aun-que algunas veces se ve restriccin en las enfermedades vasculares pulmonares [22]. La DLCO disminuida en presencia de obstruccin sugiere enfisema [23], pero se puede ver tambin en otras enfermedades mucho ms raras, como la histiocitosis X, la linfangioleiomiomatosis y la esclerosis tuberosa con afectacin pulmonar [24,25].

    En la insuficiencia cardiaca por insuficien-cia ventricular izquierda se puede observar una DLCO baja, que guarda relacin directa con la gravedad y es un potente factor pro-nstico de la enfermedad [15].

    Una DLCO alta se puede ver en el asma [26], la obesidad [27] y la hemorragia in-trapulmonar [28].

    La DLCO se puede emplear tambin para categorizar la gravedad de las enfermeda-des respiratorias [16] y permite estratificar el riesgo de la ciruga con reseccin pulmo-nar [29].

    Determinacin de los volmenes estticos

    Con la espirometra no podemos ver el gas que queda en los pulmones al final de una espiracin forzada, es decir, el volumen resi-dual (VR) que es necesario para determinar la capacidad residual funcional (FRC) y la capa-cidad pulmonar total (TLC). Los mtodos ms utilizados para medir la FRC son el de dilu-cin y la pletismografa corporal total, la cual se basa en la aplicacin de la ley de Boyle-

    Mariotte al gas alveolar. El pletismgrafo de volumen constante (fig. 5) el ms habitual consiste en una cabina de volumen conocido, hermtica e indeformable, dentro de la cual los cambios de volumen alveolar (VA) produ-cen, al desplazarse el trax, cambios idnti-cos de volumen en el pletismgrafo (Vbox o volume shift) y, en consecuencia, cambios proporcionales de presin dentro de la cabi-na (Pbox). En el sistema por el que respira el paciente hay un manmetro para medir la presin en la boca (Pboca) cuando una vlvula

    Figura 5. Pletismgrafo de volumen constante

  • Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias8

    en dicho sistema interrumpe el flujo de aire, circunstancia en la que la Pboca es igual a la presin en el alveolo (PA). Cuando la vlvula se cierra y ocluye la respiracin, se puede medir la relacin Pbox/Pboca y, como hemos visto que VA es proporcional a Pbox, pode-mos estimar la relacin VA /PA:

    que permite calcular FRCplet.

    El sistema tiene un neumotacgrafo que per-mite medir, cuando la vlvula est abierta, capacidad vital (VC), volumen de reserva espi-ratoria (ERV) y capacidad inspiratoria (IC) para calcular todos los volmenes.

    El mtodo de dilucin consiste en la inhala-cin de un volumen de gas conocido (V1) que contiene una concentracin conocida (C1) de un gas inerte (generalmente helio), que no es soluble en los tejidos. V1 es el volumen total respirado hasta que se completa la dilucin y la concentracin final (C2) del gas se estabiliza:Las ventajas del mtodo de dilucin es que

    el equipo empleado para la medir la difusin de monxido de carbono permite medir vol-menes con el software necesario. La pletis-mografa da resultados algo mayores que la dilucin, pero es ms rpida, precisa y repro-ducible [16]. Hay que sealar que, en presen-cia de obstruccin muy intensa, la pletismo-grafa tiende a sobrestimar los volmenes, probablemente debido a que las variaciones de presin generadas durante el cierre del obturador no se transmiten completamente a la boca [30]. La medicin de los volmenes pulmonares tiene el siguiente uso clnico:

    Restriccin. El concepto de restriccin pul-monar viene definido por una TLC inferior al percentil 5 de los valores de referencia (85% del valor de referencia). Son excep-cionales los casos de TLC baja con VC normal [16,31-35], por lo que medir vol-menes es, en general, poco til en sujetos con VC normal (vese ms abajo, hiperin-suflacin). La indicacin principal de la medicin de volmenes es la confirmacin de restriccin en pacientes con VC baja; sin embargo, en los casos de espirome-tras restrictivas tpicas, es decir, cuando la VC est reducida, el FEV1/VC aumenta-do (85-90%) y la curva flujo-volumen tiene el patrn convexo caracterstica [16]; si el cuadro clnico es compatible con una en-fermedad restrictiva (p. ej., fibrosis pulmo-nar), probablemente la confirmacin de la restriccin con una TLC no aporta mucho al diagnstico del paciente. En los casos de espirometras con VC baja acompaa-das de un FEV1/VC normal o slo ligera-mente aumentado (curva flujo-volumen de morfologa normal, pero pequea), es bastante frecuente que la maniobra de inspiracin o la espiracin no hayan sido mximas; de hecho, hasta en un 50% de estos pacientes se demuestra que el su-jeto es normal al repetir la espirometra [16,31,33]. En tales casos estara indi-cada la medicin de volmenes si la VC sigue baja tras repetir la espirometra. La mayora de los casos de patrn mixto son pacientes obstructivos; tan slo un 10%, ms o menos, tienen la TLC baja y la gran mayora de ellos tiene un FEV1/VC > 60% y un FEV1 > 40% [31], por lo que sta sera la poblacin diana para medir volmenes pulmonares en caso de patrn mixto.

    Hiperinsuflacin. El concepto de hiperin-suflacin viene definido por una FRC (%) o una relacin VR/TLC superior al percentil 5 de los valores de referencia (o 120%) y se considera que la relacin VR/TLC por encima del percentil 95 (o 120%) pero,

    (18)FRCplet = (PB 47) VboxPboca

    VAPA

    VboxPbox=

    PboxPboca=

    VboxPboca=

    (17)

    (19)FRC = V1 (C1 C2)C2

  • 9Parte TERICA Otras pruebas funcionales

    por debajo del 140% predicho, son indica-tivos de hiperinsuflacin leve, entre 140 y 170% del valor de hiperinsuflacin leve y valores por encima de 170% de hiperin-suflacin severa [30,36]. La confirmacin de hiperinsuflacin est indicada en la se-leccin de candidatos a reduccin de volu-men, exigindose ms de 100% de TLC y 135% de FRC [37]. Aunque en general hay correlacin entre la disminucin del FEV1 y el aumento del VR [32,38], hasta en un 15% de pacientes la concordancia no es buena [30,32,38], por lo que la medicin de volmenes podra ayudar a interpretar algunos casos de disnea no justificada en pacientes obstructivos al detectar hiperin-suflacin no esperada. Estas indicaciones seran independientes de si la VC est o no est baja.

    En las enfermedades restrictivas, la TLC tiene un valor pronstico [21]. No hay da-tos que documenten el empleo de cate-goras de VR o la FRC en la obstruccin al flujo areo o la TLC en la restriccin pul-monar para clasificar la gravedad como se hace en la espirometra; por otra parte, casi siempre se usa la VC, ms fcil de medir para definir la gravedad de las en-fermedades restrictivas y para su segui-miento.

    No se ha demostrado la utilidad de los vo-lmenes en el diagnstico diferencial del enfisema y la bronquitis crnica o entre la EPOC y el asma, salvo en casos de hiperin-suflacin severa [30,32,38].

    Hay evidencia que sugiere que la evalua-cin de la respuesta a broncodilatadores con el FEV1 o la FVC subestiman de forma impredecible el efecto de los broncodilata-dores en muchos pacientes con limitacin al flujo areo [39], en los que, aunque no mejore significativamente el FEV1 o la FVC, se observa una reduccin relevante de la FRC. Sin embargo, los cambios en FRC e IC son recprocos [30,39] y la IC se puede medir con un espirmetro.

    resistencias de la va area

    La resistencia de la va area (Raw) se mide habitualmente con un pletismgrafo, aun-que existen otros procedimientos como la oscilometra forzado o la oclusin de la va area, de los que no hablaremos en este texto.

    Cuando el flujo es laminar, las resistencias de la va area (Raw) vienen determinadas por la frmula

    en la que es el flujo. Para medir las resis-tencias, el paciente ha de respirar a travs del neumotacgrafo para poder medir el flujo y, por tanto, no se puede medir Palv directa-mente, pues en esta situacin Pboca PA; no obstante, se puede llegar a una buena aproxi-macin de forma indirecta. Cuando iniciamos una inspiracin o una espiracin, el volumen del trax cambia; sin embargo, esto no se tra-duce inmediatamente en la entrada o salida de aire por la boca, ya que primero se tiene que deformar el trax lo suficiente para ge-nerar la presin que aspire o empuje el aire. Este desfase se mantiene mientras haya mo-vimiento de aire por la boca, de forma que los cambios de volumen pulmonar son lige-ramente mayores que el volumen de aire que est entrando o saliendo por la boca. Esta pequea diferencia (VA) que corresponde a la compresin o la descompresin del trax necesaria para generar la presin suficiente para mover el aire produce un cambio en el Vbox, idntico al cambio en el VA, y en conse-cuencia un cambio en Pbox si la cabina est cerrada. Por tanto, en realidad lo que medi-mos es:

    Como Pbox y Vbox son directamente propor-cionales y conocidos (Pbox/Vbox se ha medi-

    (20)Raw = PA PB

    (21)Raw = Pbox

  • Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias10

    do al calibrar la cabina), el pletismgrafo nos muestra un grfico de en relacin con Vbox (fig. 6) producido durante la respiracin-des-compresin torcica. Como el aire de la ca-bina se calienta y enfra con la compresin y descompresin, es imprescindible que el apa-rato compense los efectos trmicos y de la hu-medad durante la inspiracin y la espiracin. Dicha compensacin suele hacerse de forma electrnica [40]. Hay que tener en cuenta que el bucle obtenido por este procedimiento es en realidad un bucle de resistencia especfi-ca (SRaw), que depende tanto de la Raw como del volumen al que se ha medido, puesto que, cuanto mayor sea el volumen pulmonar (FRC + VT/2) mayor ser el cambio de VA (= Vbox) que hay que generar para obtener el mismo Pbox y, por tanto, SRaw ser mayor aunque las Raw sean las mismas [41]. Raw se calcu-la dividiendo SRaw entre FRC + VT/2. Cuan-do el bucle no es una lnea recta, como ocu-rre en los pacientes con obstruccin (fig. 7), diferentes mtodos dan diferentes resultados de resistencia:

    Resistencia especfica total (sRtot) [36,41]: se calcula de la lnea recta entre desplaza-miento mximo de volumen inspiratorio y el mnimo volumen espiratorio (fig. 6). Es ms sensible la enfermedad de las vas

    respiratorias perifricas, pero tambin es ms variable [41].

    Resistencia especfica efectiva (sReff) [36] de la va area (fig. 7): se calcula dividien-do el rea del bucle de trabajo respirato-rio especfico (bucle VT frente a Pbox) por el rea de la curva flujo-volumen corriente.

    2

    1

    0

    1

    2

    40 20 20 400

    Shift Volume ml

    0,5 l s1

    +0,5 l s1

    Flow

    l s

    1

    Figura 6. Bucle de resistencia espe-cfica de las vas respiratorias (sRaw) durante la respiracin corriente en un paciente con limitacin crnica del flujo areo. Shift volume es el trmino como suele aparecer el cambio de volumen de la cabina en los grficos de los pletismgrafos comerciales

    rtot r 0,5

    + 0,5 l/s

    0,5 l/s

    reff*Trabajo respiratorio

    Flujo-volumen

    * Se calcula de las reas del bucle de trabajo respiratorio y de la curva flujo-volumen.

    Figura 7. Clculo de las resistencias

  • 11Parte TERICA Otras pruebas funcionales

    Equivale a una lnea de regresin que se ajusta a todos los puntos del bucle de re-sistencias ( /Vbox).

    Resistencia especfica 0,5 (SR0.5) [36]: es la resistencia medida entre el desplazamiento de volumen inspiratorio a un flujo de 0,5 l/s1 (fig. 6) y el desplazamiento espiratorio de 0,5 l/s1. A este flujo, seguro que el flujo es laminar y que se cumplen las asunciones del clculo de resistencias, aunque stas son relativamente insensibles al comporta-miento de las vas areas perifricas.

    En los laboratorios europeos se utiliza la sRtot y sReff y, en Estados Unidos, tienden a preferir SR0.5.

    Como la relacin entre la Raw y el volumen pulmonar es aproximadamente hiperblica, la conductancia de la va area (Gaw), es decir, la inversa a la resistencia, disminuye lineal-mente al disminuir el volumen pulmonar y la conductancia especfica

    es aproximadamente una constante. De esta forma, para estudios o comparaciones en los cuales el volumen pulmonar cambie o se reali-cen mediciones a diferentes volmenes pulmo-nares, la SGaw es ms informativa que la Raw.

    Hay distintas fuentes de valores de referencia para estas mediciones [16,30,36]. Las varia-ciones debidas a la edad son relativamente poco importantes. Los valores medios co-municados en la literatura mdica para Rtot son de 0,20-0,22 kPa/s/l1, con un lmite su-perior de lo normal de 0,30-0,35 kPa/s/l1. Para Reff son de 0,15-0,2 kPa/s/l1, con un lmite superior de 0,25-0,30 kPa/s1/l1 y para R0,5 y 0,13-0,15 kPa/s1/l1 con un lmi-te superior de 0.25 kPa/s1/l1. Se considera que un valor de Rtot, Reff, R0,5 entre 170-250% est elevado y > 250%, muy elevado.

    Debemos fijarnos siempre tanto en las Raw que hayamos elegido en nuestro laboratorio (Rtot, Reff, R0,5) como en las sRaw, pues en pa-cientes hipersuflados puede ocurrir que slo haya una moderada elevacin de las Raw, mientras que sRaw est mucho ms alterado por el aumento de FRC [30,36].

    El anlisis de los bucles proporciona informa-cin fisiopatolgica relevante. A simple vista, un bucle con una pendiente excluye una obs-truccin relevante del flujo areo (excepto si los volmenes pulmonares son muy bajos); por el contrario, una curva aplanada indica obstruccin, que puede ser diferente en la inspiracin que en la espiracin. Si el proce-dimiento se realiza correctamente, un bucle en raqueta (fig. 6) indica una falta de ho-mogeneidad de la ventilacin y atrapamiento areo.

    Uso clnico

    La medicin de resistencias en la prueba de broncodilatadores se recomienda slo en pa-cientes en los que las maniobras forzadas produzcan broncoespasmo y en pacientes que no sean capaces de realizar correcta-mente la espirometra, ya que las SRaw y SGaw se obtienen con maniobras de respiracin corriente y requieren menos colaboracin. Se considera positivo un aumento de la SGaw del 40% o una reduccin de la SRaw del 50% [30,36].

    Tambin se pueden realizar pruebas de pro-vocacin bronquial en pacientes que no ha-cen bien la espirometra. En las pruebas de provocacin bronquial se considera como po-sitivo cuando la Raw o SRaw aumentan un 70% o la SGaw disminuye un 40% [30,36].

    Presiones respiratorias mximas

    La presin inspiratoria mxima (PIM) es la mxima presin que el paciente puede pro-ducir tratando de inhalar a travs de una bo-quilla bloqueada despus de una espiracin

    (22)(SGaw = 1SRaw

    = SRaw(FRC +

    )VT2

  • Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias12

    mxima (desde VR). La presin PIM puede medirse en la nariz, insertando una oliva co-nectada y esnifando con la otra fosa nasal abierta; a este procedimiento lo llamamos SNIP, y tiene las mismas indicaciones que la PIM; su ventaja es que permite medir pre-siones en pacientes con enfermedades neu-romusculares que no pueden cerrar bien la boca; adems, esnifar es una maniobra na-tural ms fcil de entender por el paciente. Habitualmente se miden las dos, PIM y SNIP, y se considera ms representativa la mejor, que es la que luego se usa en el seguimiento. La presin espiratoria mxima (PEM) es la pre-sin mxima ejercida sobre una boquilla blo-queada, medida durante la espiracin forzada tras una inhalacin completa (desde TLC), con los carrillos inflados. Son fciles de medir. La PIM/SNIP y la PEM son determinaciones de la capacidad para generar fuerza de los ms-culos inspiratorios y espiratorios y, por tanto, pueden verse afectadas por la configuracin del trax, particularmente del diafragma, sin

    que haya alteraciones propiamente muscula-res, como ocurre en EPOC y est hiperisuflado. Las PIM/SNIP y PEM promedio para los varo-nes adultos son 100 cmH2O (98 hPa) y 170 cmH2O (167 hPa), respectivamente, mientras que los valores correspondientes para las mujeres adultas son aproximadamente 70 cmH2O (69 hPa) y 110 cmH2O (108 hPa), respectivamente [42,43]. El lmite inferior del rango normal es de alrededor de dos tercios de estos valores [16].

    Estn indicadas siempre que exista una dis-minucin inexplicable de la VC o se sospeche clnicamente debilidad de los msculos respi-ratorios (tabla 2).

    La monitorizacin de la PIM/SNIP y PEM es til, junto a la VC, en el seguimiento de la evo-lucin de los pacientes con trastornos neuro-musculares, aunque slo permiten constatar la gravedad en el momento de la medicin, ya que algunas enfermedades neuromusculares

    Tabla 2. Procesos en los que puede ser til medir las presiones respiratorias

    Procesos Ejemplos

    Enfermedades del SNC Enfermedades de las motoneuronas (ELA)

    Poliomielitis

    Lesiones de la mdula cervical

    Neuropatas Sndrome de Guillain-Barr

    Parlisis diafragmtica bilateral

    Neuropata de las enfermedades crticas

    Trastornos de la placa neuromuscular Miastenia gravis

    Botulismo

    Enfermedad muscular Polimiositis

    Distrofias (Duchenne, Steinert, etc.)

    Miopatas, en especial la miopata por dficit de maltasa (Pompe) y las miopatas mitocondriales

    SNC: sistema nervioso central. ELA: esclerosis lateral amiotrfica.

  • 13Parte TERICA Otras pruebas funcionales

    (que evolucionan a brotes) y la funcin mus-cular pueden empeorar en cualquier momen-to de forma impredecible.

    Pruebas de provocacin bronquial

    La hiperreactividad bronquial (HRB) consiste en el aumento de las resistencias espiratorias tras la exposicin a estmulos de diversa na-turaleza que producen poco o ningn efecto a personas sanas. Se presenta de forma casi universal en el asma, pero tambin puede encontrarse en enfermedades como la EPOC, la sarcoidosis, las bronquiectasias, la rinitis, la atopia, la fibrosis qustica o la insuficiencia cardiaca. Las pruebas de provocacin bron-quial (PPB) son protocolos estandarizados de medicin de la respuesta bronquial (curvas dosis-respuesta) a distintos agentes. Aunque los estmulos usados en la PPB inespecfica producen bsicamente contraccin muscu-lar, el dimetro inicial de la va area tambin influye en el aumento de la resistencia, que provoca una determinada contraccin del musculo. El grado de HRB se correlaciona con la gravedad clnica del asma y con mar-cadores de inflamacin, aunque no de forma muy estrecha [44,45]. Las PPB inespecficas con agentes qumicos, como la metacolina o el manitol, son seguras (tabla 3) y fciles de realizar, pero deben realizarse en laborato-rios con experiencia y bajo la supervisin de un mdico [46]. Es imprescindible contar con un equipo de soporte vital avanzado y medi-cacin broncodilatadora. El paciente debe ser informado de la naturaleza de la prueba en el momento de su solicitud y otorgar su consen-timiento por escrito; previamente a la realiza-cin de la prueba, se debe retirar la medica-cin broncodilatadora [46]. Con anticipacin suficiente, se darn al enfermo instrucciones verbales y escritas de los medicamentos (es-pecialmente broncodilatadores y antihistam-nicos) y las circunstancias (infecciones de las vas areas, exposiciones a irritantes inhala-dos, etc.) que pueden alterar el resultado [46].

    En general, no se retiran los corticoides inha-lados porque se necesitan 3 semanas para que desaparezcan sus efectos. Un resultado negativo en un paciente que est tomando corticoides inhalados indica que los sntomas que el paciente refiere no se deben al asma, aunque no descarta asma subyacente. Para excluir totalmente la HRB, la prueba tendra que ser repetida al menos 3 semanas des-pus de la interrupcin de los corticoides.

    Existen varios tipos de PPB que se pueden usar ante diferentes problemas clnicos, in-cluyendo pruebas farmacolgicas, ejercicio, hiperpnea isocpnica, alimentos y antgenos.

    Pruebas farmacolgicas

    Consisten en determinar la curva dosis-res-puesta al frmaco dado (p. ej., metacolina, histamina, adenosina, manitol, etc.) [12,46]. El protocolo de administracin debe estar estandarizado y, preferiblemente, correspon-

    Tabla 3. Contraindicaciones de las pruebas de provocacin bronquial

    Absolutas

    Limitacin del flujo areo grave (FEV1 < 50% previsto)

    Infarto de miocardio o un accidente cere-brovascular en los ltimos 3 meses

    Hipertensin arterial no controlada (PAS > 200 mmHg o PAD > 100 mmHg)

    Aneurisma artico conocido

    relativas

    Limitacin del flujo areo moderada (FEV1 < 60% previsto)

    Incapacidad para realizar espirometra de calidad aceptable

    Embarazo

    Lactancia

    PAS: presin arterial sistlica. PAD: presin arterial diastlica.

  • Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias14

    der a alguno de los protocolos ampliamente difundidos [46,47]. Los agentes empleados en las PPB se clasifican segn el mecanis-mo de accin considerado como directos o indirectos. Se cree que los agentes directos, como metacolina o histamina, causan bron-coconstriccin estimulando directamente a receptores del msculo liso bronquial, mien-tras que los estmulos indirectos (p. ej., ma-nitol o monofosfato de adenosina) producen la broncoconstriccin a travs de una o ms vas intermedias normalmente asociadas a la liberacin de mediadores de la inflamacin [48]. Sin embargo, esta distincin no es tan ntida como pudiera parecer, pues los estmu-los directos afectan tambin a los nervios y a las clulas secretoras.

    metacolina. Es un derivado de la acetilcolina. Es el agente ms comnmente empleado para las PPB, por ser la sustancia con la que se tiene ms experiencia y porque tiene menos efectos adversos que la histamina [46]. En ge-neral, la metacolina es ms sensible, aunque menos especfica, que las pruebas indirectas para detectar asma [46,49]. Se considera po-sitiva una disminucin del FEV1 20% (40% si se usa la Gaw) a una concentracin < 16 mg/ml (PC20) o una dosis < 7,8 mol (PD20). Estos puntos de corte elevados se han elegido ba-sndose en el concepto de que la HRB no es diagnstica (especfica) del asma y, por tanto, slo vale para descartar la enfermedad, para lo que el punto de corte de la prueba debe maximizar la sensibilidad y el valor predictivo negativo a expensas de la especificidad.

    Histamina. Es equivalente a la metacolina, pero cada vez se emplea menos, debido a que produce rubor facial y dolor de cabeza con cier-ta frecuencia [50]. Adems, la histamina no est disponible como producto farmacutico.

    Las pruebas indirectas tienen en general ma-yor especificidad, pero no est clara cul el su sensibilidad y, por tanto, su papel sigue sin estar bien definido [48].

    manitol. Es una prueba que ha despertado gran inters, por ser sencilla de realizar y no requerir diluciones ni calibraciones de los equipos de nebulizacin, por lo que puede re-sultar ms accesible y prctica para muchos laboratorios que la prueba de metacolina. Se cree que el manitol acta aumentando la os-molaridad en la superficie de las vas areas, lo que induce la liberacin de mediadores por los mastocitos, que sera la causa ltima de la broncoconstriccin. El manitol se co-mercializa como polvo seco en cpsulas que contienen dosis progresivamente crecientes (0, 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160, 160 mg) y se administran con un inhalador de polvo seco (Osmohale), por lo que la estandari-zacin es muy fcil, basta con seguir las ins-trucciones del prospecto [48]. Se considera una respuesta positiva una cada del FEV1 15% (PD15), con una dosis total acumulada 635 mg. La prueba de manitol es segura, aunque con frecuencia produce tos [51].

    monofosfato de adenosina (AmP). La provo-cacin con AMP podra estar ms relacionada con la inflamacin de la va area; sin embar-go, la experiencia clnica es relativamente es-casa y se carece de datos suficientes sobre la respuesta normal al AMP en sujetos sanos [52]. Tampoco est disponible como producto farmacutico.

    Provocacin con el ejercicio o mediante hi-perpnea isocpnica. El ejercicio es un des-encadenante indirecto de broncoconstriccin en prcticamente todos los pacientes con vas respiratorias hiperactivas y puede ser el nico desencadenante en un subgrupo de pacientes con asma [53]. La provocacin con ejercicio est indicada sobre todo en nios y tambin en adultos en los que tenga rele-vancia profesional (bomberos, buceadores, militares, atletas) [54]. Se considera que el estmulo es la deshidratacin de la va area producida por el aumento de la ventilacin/minuto durante el ejercicio; por lo tanto, para garantizar la fiabilidad de la prueba, los pa-

  • 15Parte TERICA Otras pruebas funcionales

    cientes deben mantener de un 40 a un 60% de su ventilacin voluntaria mxima durante 6-8 minutos, y es necesario el control cuida-doso de la temperatura y la humedad del aire inhalado. Se realizan espirometras 5, 10, 15, 20, y 30 minutos despus [54]. La prue-ba se considera positiva si el FEV1 disminuye un 10%. La principal limitacin de esta prue-ba es que el estmulo (prdida de humedad por hiperventilacin) puede ser inadecuado, dando lugar a falsos negativos. Esto se pue-de minimizar empleando aire sin humedad (aire sinttico), enfriando el aire inhalado o mediante la hiperpnea voluntaria eucpnica o hiperventilacin voluntaria isocpnica, que se basa en el mismo principio que la prueba de esfuerzo, pero produciendo una hiperpnea al paciente con una gas sinttico (sin hume-dad) con 21% de O2, 5% de CO2 y nitrgeno, enfriado o no, durante 6 minutos. Luego se hacen espirometras a los 5, 10 y 15 minutos. La prueba se considera positiva igualmente si el FEV1 disminuye un 10%. Es la prueba recomendada en atletas (aunque tambin se acepta la prueba de la metacolina) [55].

    Hay varias razones por las que puede ser re-levante saber si un paciente presenta HRB:

    La principal indicacin de las PPB es la sospecha de asma, cuando el diagnsti-co est en cuestin (sntomas atpicos, espirometra normal), cuando un paciente es sospechoso de padecer asma ocupa-cional, asma inducida por irritantes (dis-funcin reactiva de las vas respiratoria) y cuando se requiere un prueba que con-firme o descarte el asma en buceadores, deportistas, personal militar u otros indi-viduos en los cuales el broncoespasmo supondra un peligro inaceptable para ellos u otras personas o es requerido por las normas para poder usar medicacin antiasmtica (deportistas) [46] y no est contraindicada (tabla 3). Un caso especial, por su frecuencia, es el de la tos crnica, que puede suponer hasta el 40% de las

    consultas externas de neumologa [56]. Antes de pedir una prueba de hiperreac-tividad hay que verificar que el paciente tiene tos persistente (ms de 8 semanas), que no toma medicacin que produzca tos (inhibidores de la enzima convertido-ra de la angiotensina) o que tenga otras causas de tos (radiografa normal), que no tiene una probabilidad clnica muy alta de asma, reflujo gastroesofgico o rinitis, en cuyo caso es preferible un ensayo tera-putico individual previo [56,57].

    Una prueba de metacolina (o histamina) negativa descarta casi absolutamente el asma, salvo en raros casos de asma alr-gica en los que la prueba se ha realizado tiempo despus de la exposicin y de los sntomas [46,58]. Si el paciente est sinto-mtico con un cuadro clnico sugestivo de asma, una prueba de metacolina negativa obliga a pensar en diagnsticos alternati-vos, como en disfuncin de cuerdas voca-les o patologa obstructiva de vas areas centrales. Una prueba de metacolina (o histamina) positiva no es diagnstica de asma, pues del 1 al 7% de la poblacin ge-neral asintomtica tiene hiperreactividad bronquial (hasta un 26% si se incluyen los fumadores o atpicos) [59], aunque hay quien piensa que estos pacientes son as-mticos leves que no perciben sus sinto-mas [46,60]; por tanto, la PPB no es por s sola diagnstica de asma y se requiere una confirmacin clnica de que los snto-mas del paciente desaparecen con el tra-tamiento.

    En los casos en que el asma se desenca-dene slo por el ejercicio y el motivo sea profesional o la persistencia de sntomas con ejercicio en un asmtico correctamen-te tratado, pueden estar indicadas PPB con ejercicio o hipepnea isocpnica [46].

    En ciertos momentos de la enfermedad, la HRB puede ser la nica evidencia objetiva de disfuncin de las vas reas [60].

    La HRB se relaciona con la gravedad de la enfermedad, y puede tener implicaciones

  • Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias16

    pronsticas y teraputicas [44,45,60-62]; sin embargo, no se emplean habitualmen-te en la clnica para este fin ni tampoco para controlar el tratamiento [46].

    La presencia de HRB en una persona asin-tomtica es un factor de riesgo de desarro-llar asma en el futuro.

    Otras pruebas son la provocacin especfi-ca con antgenos, agentes ocupacionales o alimentos, pruebas que deben realizarse en centros hospitalarios (a veces los pacientes tienen reacciones graves y requieren ingreso o vigilancia 24 horas) con los medios adecua-dos o la provocacin con aspirina, cuando no existen alternativas al empleo de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos y se nece-sita aclarar una sospecha de asma inducida por este frmaco.

    Medicin del xido ntrico exhalado

    En los ltimos aos se ha despertado mucho inters en la determinacin de la fraccin de xido ntrico en el aire exhalado (FENO) y se ha vuelto una prueba rutinaria despus de

    la aparicin de normas para su estandariza-cin [63]. Es un mtodo cuantitativo, simple, no invasor y seguro de medir la inflamacin de las vas areas, que proporciona una he-rramienta complementaria a otras PFR para evaluar las enfermedades bronquiales como el asma (tabla 4). Aunque su papel todava no est exento de controversia, debido a que la evidencia en la que se apoyan las reco-mendaciones no est basada en ensayos clnicos, la medicin del FENO puede servir para [64]:

    La deteccin de la inflamacin eosinoflica de las vas respiratorias (tabla 4) [45,64], que en presencia de clnica compatible o de obstruccin al flujo areo (FEV1/VC) < 70% permite hacer un diagnstico de presuncin de asma (o, al menos, de pre-suncin de respuesta al tratamiento con corticoides inhalados de forma similar al asma), que obligatoriamente deber ser confirmado mediante la demostracin de reversibilidad aguda o un ensayo terapu-tico individual con corticoesteroides inha-lados u orales que mejore la funcin o al menos mejore los sntomas [45]. Tambin

    Tabla 4. Interpretacin del xido ntrico (NO) exhalado

    NO exhalado Posible interpretacin diagnstica

    < 25 ppb Bajo Inflamacin eosinoflica de las vas respiratorias im-probable. Es de esperar escasa respuesta a cortico-esteroides

    25-35 ppb Dudoso: interpretar con precau-cin en el contexto clnico

    Es posible inflamacin eosinoflica de las vas respi-ratorias (aunque leve)

    35-50 ppb Anormal: inflamacin eosinoflica de las vas respiratorias signifi-cativa. Interpretar en el contexto clnico

    Se produce en el paciente atpico asintomtico

    Compatible con el diagnstico de asma atpica si la historia es compatible y FEV1/FVC < 70%

    Otras posibilidades incluyen: bronquitis eosinofilica y sndrome de Churg-Strauss

    > 50 ppb Claro Igual que para el 35-50 ppb, pero, adems, es mu-cho ms una respuesta positiva a corticoesteroides

    ppb: partes por billn.

  • 17Parte TERICA Otras pruebas funcionales

    permitira identificar al fenotipo asmtico eosinoflico [64].

    La determinacin de la probabilidad de respuesta con corticoesteroides en pacien-tes con sntomas respiratorios crnicos. La recomendacin es fijar un punto de corte de 25 ppb (partes por billn) para con-siderar a un sujeto como poco probable respondedor y emplear un punto de corte de ms de 50 ppb para considerarlo como probable respondedor. En los niveles inter-medios (< 25 ppb y 50), valorar en fun-cin de la clnica (tabla 4) [64].

    Controlar la inflamacin de las vas respira-torias para ajustar las dosis de los corticoes-teroides inhalados. La recomendacin, ba- sada en la opinin de expertos, es conside-rar significativos incrementos (falta de res-puesta) o descensos (respuesta) del FENO > 20% para valores > 50 ppb o > 10 ppb para valores < 50 ppb de una visita a la siguiente [4]. Antes de hacer ajustes de do-sis es necesario comprobar que el pacien-te no siga expuesto a los alrgenos sospe-chosos de ser causantes de la inflamacin de la va area y la falta de cumplimiento del tratamiento con corticoesteroides [64].

    Prueba de marcha de 6 minutos y desaturacin de oxgeno durante el ejercicio

    La distancia caminada en 6 minutos (PM6M) es un buen ndice de la funcin fsica [65-67], y tiene adems valor pronstico en mu-chas enfermedades respiratorias crnicas [65,68,69]. Por lo general, las personas sa-nas puede caminar de 400 a 700 m, depen-diendo de la edad, estatura y sexo [66,70]. La desaturacin durante el ejercicio, gene-ralmente medida en una prueba de marcha, es un ndice con valor pronstico en las en-fermedades vasculares pulmonares, en las enfermedades intersticiales y en la EPOC [71]. Una cada en la pulsioximetra (SpO2) >

    4% (que termina por debajo del 93%) sugie-re desaturacin importante y se utiliza para valorar la necesidad y titular el empleo de oxgeno en pacientes con enfermedades pul-monares crnicas [71-73]

    Ergoespirometra

    Las aplicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar en neumologa son ml-tiples (tabla 5). Est fuera del propsito de este artculo su revisin detallada; al lector in-teresado se recomiendan lecturas ms avan-zadas [29,71,74-80]. El consumo mximo de oxgeno tiene un valor pronstico en las enfer-medades respiratorias (fig. 8) [71,77,79-81].

    Tabla 5. Indicaciones de la prueba de esfuerzo en neumologa

    Valoracin de la tolerancia al ejercicio y de sus factores limitantes

    Objetivacin de la limitacin de la capa-cidad de esfuerzo

    Anlisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo

    Distincin entre disnea de origen respi-ratorio o cardiaco

    Estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo

    Valoracin funcional y pronstica y detec-cin de alteraciones que se producen o empeoran de manera acusada con el ejer-cicio en enfermedades pulmonares crni-cas

    Valoracin de la discapacidad en enferme-dades respiratorias

    Prescripcin de ejercicio en rehabilitacin

    Diagnstico de broncoespasmo inducido por esfuerzo

    Valoracin de los efectos de intervencio-nes teraputicas

    Valoracin preoperatoria en la ciruga re-sectiva pulmonar

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    Figura 8. Algoritmo para la evaluacin de la capacidad funcional para la reseccin pulmonar

    Uno de ellos < 80 pp

    FEV1, DLCO

    Ambos < 30 pp Ambos > 40 pp

    No adecuado para reseccin

    anatmica

    Reseccin hasta lo calculado

    Reseccin hasta neumonectoma

    40-75 pp o 10-20 ml/kg1/min1

    < 40% pp o < 10 ml/kg/min1

    > 75 pp o > 20 ml/kg/min1

    CPETVO2mx

    Ambos > 80 pp

    Al menos uno > 40 pp o ambos > 30 y < 40 pp

    Funcin estimada (#)

    FEV1ppo

    DLCOppo

    < 10 ml/kg1/min1 VO2mx-ppo

    > 40 pp o

    > 10 ml/kg1/min1 A A

    B

    Basado en el nmero de segmentos, a menos que se espere una neumonectoma o bien la estimacin del FEV1-ppo o Dlco-ppo por nmero

    de segmentos fuese < 30%. CPET: pruebas de ejercicio cardiopulmonar. DLCO, capacidad de difusin pulmonar para el monxido de carbono.

    FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. O2mx: consumo mximo de oxgeno. pp: porcentaje del valor de referencia. ppo:

    predicho postoperatorio. Tomado de Puente Maestu et al. [29].

  • 19Parte TERICA Otras pruebas funcionales

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