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1 Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales Introducción El estudio de la función pulmonar es uno de los elementos básicos en la evaluación diag- nóstica de los pacientes con sospecha de enfermedades respiratorias, así como de su seguimiento. Además, tiene otras aplicacio- nes clínicas muy importantes, como son la evaluación del riesgo quirúrgico, la discapa- cidad y el pronóstico [1]. La información que proporcionan es objetiva, precisa, reproduci- ble y fiable. Aparte de la espirometría y de la curva flujo- volumen basales y tras la broncodilatadora, existen otras pruebas de función pulmonar útiles, como la medición del flujo máximo es- piratorio (PEF), la gasometría arterial basal (GAB), la prueba de difusión pulmonar, las presiones respiratorias máximas, los volúme- nes pulmonares, las pruebas de provocación bronquial y las pruebas de ejercicio. Flujo máximo espiratorio El PEF, también llamado ápice de flujo espi- ratorio, es el pico que alcanza el flujo durante un breve esfuerzo espiratorio máximo des- pués de una inspiración completa. Se mide con un medidor de flujo máximo (peak-flow meter), un pequeño dispositivo portátil, fiable y barato (fig. 1). El PEF se puede medir en menos de 1 minuto. Los valores normales de- penden del sexo, la altura y la edad [2]. En los pacientes con asma, el PEF se correlaciona con el flujo espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), pero no debe usarse como su sustituto [3-5]. Para ser útil, lo primero es enseñar al paciente a usar correctamente el medidor de flujo máximo [6] y luego determi- nar el mejor valor personal, para lo que se ha- rán mediciones durante 15 días en una fase de estabilidad clínica y máximo tratamiento. Esta referencia será la que se utilice como criterio para los planes de acción [7]. Al me- nos una vez al año, y siempre que haya dudas sobre el resultado, se debe verificar la concor- dancia entre el mejor valor personal de PEF y el FEV1 medido por espirometría [4,5] y com- probar que la técnica sigue siendo correcta [6]. Tiene las siguientes utilidades. Otras pruebas funcionales Luis Puente Maestu*, Rosa Gómez García**, Julio Vargas Espinal***, Jorge Chancafe Morgan*** * Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopias ** Médico Adjunto. *** Médico Residente Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Universidad Complutense de Madrid Figura 1. Aparato de medición de flujo espiratorio máximo

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1Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

Introducción

El estudio de la función pulmonar es uno de los elementos básicos en la evaluación diag-nóstica de los pacientes con sospecha de enfermedades respiratorias, así como de su seguimiento. Además, tiene otras aplicacio-nes clínicas muy importantes, como son la evaluación del riesgo quirúrgico, la discapa-cidad y el pronóstico [1]. La información que proporcionan es objetiva, precisa, reproduci-ble y fiable.

Aparte de la espirometría y de la curva flujo-volumen basales y tras la broncodilatadora, existen otras pruebas de función pulmonar útiles, como la medición del flujo máximo es-piratorio (PEF), la gasometría arterial basal (GAB), la prueba de difusión pulmonar, las presiones respiratorias máximas, los volúme-nes pulmonares, las pruebas de provocación bronquial y las pruebas de ejercicio.

Flujo máximo espiratorio

El PEF, también llamado ápice de flujo espi-ratorio, es el pico que alcanza el flujo durante un breve esfuerzo espiratorio máximo des-pués de una inspiración completa. Se mide con un medidor de flujo máximo (peak-flow meter), un pequeño dispositivo portátil, fiable y barato (fig. 1). El PEF se puede medir en menos de 1 minuto. Los valores normales de-

penden del sexo, la altura y la edad [2]. En los pacientes con asma, el PEF se correlaciona con el flujo espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), pero no debe usarse como su sustituto [3-5]. Para ser útil, lo primero es enseñar al paciente a usar correctamente el medidor de flujo máximo [6] y luego determi-nar el mejor valor personal, para lo que se ha-rán mediciones durante 15 días en una fase de estabilidad clínica y máximo tratamiento. Esta referencia será la que se utilice como criterio para los planes de acción [7]. Al me-nos una vez al año, y siempre que haya dudas sobre el resultado, se debe verificar la concor-dancia entre el mejor valor personal de PEF y el FEV1 medido por espirometría [4,5] y com-probar que la técnica sigue siendo correcta [6]. Tiene las siguientes utilidades.

Otras pruebas funcionales

Luis Puente Maestu*, Rosa Gómez García**, Julio Vargas Espinal***, Jorge Chancafe Morgan**** Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopias** Médico Adjunto. *** Médico Residente Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Universidad Complutense de Madrid

Figura 1. Aparato de medición de flujo espiratorio máximo

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias2

• Diagnóstico: variaciones superiores al 20% son diagnósticas de asma en el contexto adecuado [8]; además, permite observar la variabilidad en relación con ciertas ex-posiciones, como mejoría en vacaciones o empeoramiento al exponerse a ciertos ambientes, lo que, si tiene implicaciones económicas o legales, debe comprobarse fehacientemente.

• Control de la enfermedad. La medición del PEF no es popular, porque el sistema pú-blico de salud no la financia, es necesario hacer al menos 2 mediciones al día (lo que con el tiempo se vuelve tedioso) [3] y, ade-más, su eficacia en el control de la enfer-medad es objeto de controversia [9,10]; sin embargo, puede ser particularmente útil en los pacientes que tienen una percepción po-bre de sus síntomas. Son significativas las variaciones diarias o entre días superiores al 20% y requieren ajuste de la medicación; las variaciones mayores del 50% suelen re-querir además contacto con el médico [8].

• Manejo de los ataques agudos de asma en la unidad de urgencias. La medición del PEF permite la evaluación objetiva de la gravedad de una crisis asmática. Valo-res inferiores al 40% del de referencia o del mejor valor personal del paciente, o valores absolutos de PEF en adultos meno-res de 200 l/min–1 (salvo sujetos inusual-mente pequeños), indican gravedad [2]. El PEF también es un índice predictivo de hipercapnia, lo que permite obviar hacer gasometría arterial de rutina, pues, en au-sencia de factores distintos del asma, la hi-percapnia se presenta cuando el PEF cae por debajo de 25% del valor normal [11].

• Finalmente, sirve para guiar las decisiones de alta. Un paciente con un PEF < 25% del valor de referencia tiene una crisis muy gra-ve y puede necesitar ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Un paciente con un PEF < 40% del valor de referencia sigue requiriendo atención médica supervi-sada. Un paciente con un PEF entre 40 y 70% del valor de referencia puede ser dado

de alta si ha respondido significativamente al tratamiento broncodilatador, demuestra capacidad para autocuidarse, tiene apoyo familiar, unas condiciones adecuadas en su domicilio y accesibilidad suficientemen-te rápida al hospital. La mayoría de los pa-cientes con un PEF > 70% de lo normal o su mejor valor pueden continuar con su cuida-do en el domicilio [12].

Gasometría arterial

Consiste en la medición de las presiones de los gases que se intercambian en los pulmo-nes y del pH en la sangre arterial. La solubili-dad del anhídrido carbónico (CO2) en la sangre es lineal en el rango fisiológico, por lo que la presión arterial de CO2 (PaCO2) nos da una me-dida del contenido sanguíneo. Por el contrario, la curva de saturación de la hemoglobina tiene una forma curvilínea (fig. 2), y para interpretar la gasometría necesitamos, aparte de la pre-sión arterial de oxígeno (PaO2), medir o esti-mar la saturación de oxígeno (SatO2).

La GAB es una prueba dolorosa y su empleo no debiera ser rutinario; sólo está indicada en los pacientes que tienen una SatO2 baja, por pulsioximetría, o una sospecha razonable de

100

80

60

40

20

00 20 40 60 80 100

PO1 (mmHg)

Porc

enta

je d

e sa

tura

ción

Hemoglobina

Figura 2. Curva de disociación de la hemoglobina

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3Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

hipercarbia. Sus aplicaciones clínicas son las siguientes:

• Sirve para valorar el intercambio de gases mediante el cálculo del gradiente alveolo- arterial (DA-a)O2

donde PA,02 es la presión alveolar de oxíge-no, PB es la presión barométrica en mmHg, 47 (6,3 kPa) es la presión de vapor de agua a 37 °C cuando el aire está saturado y R es el equivalente respiratorio que, si no se mide, se suele aplicar 0,8 en condiciones basales, por lo que el término PaCO2/R = 1,25 × PaCO2. La (DA-a)O2 debe ser inferior a 15 mmHg (2 kPa) en reposo respirando aire ambiente, pero cambia con las varia-ciones de la FI,02, particularmente con las superiores al 50%; por ejemplo, en indivi-duos jóvenes sanos la D(A-a)O2 se incre-menta de 50 a 100 mmHg cuando la FI,02

aumenta a 1 [13]. Por tanto, es difícil com-parar la (DA-a)O2 a diferentes niveles de FI,02. En entornos donde se manejan FI,02 elevadas se tiende a preferir la relación PaO2/FI,02 para evaluar el deterioro de intercambio gaseoso. Una relación PaO2/FI,02 < 300 mmHg (40 kPa) indica una alte-ración grave del intercambio gaseoso.

• Permite estimar la presión arterial en altu-ra conociendo el gradiente alveoloarterial (DA-a)O2

• El diagnóstico de insuficiencia respiratoria hipoxémica (PaO2 < 60 mmHg u 8 kPa) o hi-percárbica (PaCO2 > 50 mmHg o 6,7 kPa).

• También sirve para confirmar la hipoxemia crónica, proporcionar una evaluación más detallada de su gravedad y ser la base de la indicación de oxigenoterapia crónica. Dicha terapia se considera indicada en la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable u otras patologías causan-tes de hipoxemia crónica con una PaO2

< 55 mmHg (7,3 kPa) respirando aire am-biente, o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg (7,3-8 kPa) asociada a hipertensión arte-rial pulmonar, poliglobulia (hematocrito > 55%), cor pulmonale crónico o trastornos del ritmo cardiaco.

Difusión de monóxido de carbono por respiración única La función primordial del pulmón es el inter-cambio de oxígeno y dióxido de carbono en cantidades adecuadas para satisfacer las de-mandas del metabolismo energético y la ho-meostasis ácido-base. La difusión de gases a través del pulmón es pasiva y, por tanto, se puede describir mediante la ley de Fick:

x es la cantidad de gas transferida en una unidad de tiempo, PAx la presión del gas en el alveolo, Pcx las presiones del gas «x» en el capilar pulmonar y RM la resistencia que opo-ne la membrana al paso del gas. Si definimos DM, capacidad de difusión de la membrana alveolocapilar, como 1/RM, entonces

pero, si el gas se combina con la hemoglobina a una velocidad finita y en una cantidad muy superior a la que se disuelve en la sangre, la cantidad de gas que se combina por unidad de tiempo se puede describir así:

donde θ es la afinidad del gas por la hemoglo-bina, Vc el volumen de hemoglobina pasando por los capilares en una unidad de tiempo y

PA,02 = (PB – 47) × FI,02 – PaCO2 (1) R

D (A – a) O2 = PA,02 – PaO2 (2)

PB = 760e–a/7924 (3)

x = PAx–Pcx (4) RM

DM = X (5)PAx–Pcx

x = θ Vc Pcx (6)

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias4

Pcx la presión parcial del gas «x» en el capilar. En gases con gran afinidad por hemoglobina se puede demostrar que la difusión global desde el alveolo hasta la hemoglobina, tam-bién conocida como «difusión pulmonar» (DL) o «transferencia pulmonar» (TL), es

es decir, la transferencia del gas a través de la membrana y la combinación química con la hemoglobina funcionan como conductancias (inversa de la resistencia) en serie (fig. 3).

La medición de la DL,O2 requiere conocer los va-lores de la presión de oxígeno en sangre veno-sa mixta y capilar pulmonar, lo que es invasor y complejo. En la práctica lo que hacemos es medir la difusión de monóxido de carbono (CO), molécula que tiene un tamaño similar a la de oxígeno y difunde de forma similar a través de la membrana; su afinidad por la hemoglobina es 210 veces mayor que la del oxígeno y, en con-secuencia, tanto la presión al principio como la final del capilar pulmonar pueden considerarse próximas a 0, lo que simplifica mucho el cálcu-lo y la técnica. La utilización de CO para estimar

la difusión de oxígeno tiene dos limitaciones: la primera es que, mientras la difusión de oxígeno está dominada fundamentalmente por la velo-cidad de la combinación con la hemoglobina [14], con el monóxido de carbono este factor supone tan sólo aproximadamente el 50% de la resistencia; la segunda es que las desigual-dades / y, en particular, las desigualdades

A/DL y DL/ , tienen diferentes efectos en la DL,O2 que en la DL,CO, debido a la mayor solubili-dad del CO en la sangre.

La solución de ecuación de difusión en respi-ración única para el CO es:

siendo t el tiempo de apnea, VA el volumen alveolar, PB la presión barométrica en kPa, 6,26 es la presión parcial del vapor de agua a 37 °C en kPa, [Fl,Tr] y [Fl,CO] son las fraccio-nes inhaladas y [FA,Tr] y [FA,CO] las fracciones alveolares del gas trazador y el CO, respec-tivamente. Se suele expresar en ml/min–1, mmHg–1 (Estados Unidos) o mmol/min–1/kP–1 (unidades del SI). Las conversiones son

1 =

1 +

1 (7) DL DM θVc

Eritrocito

Pared alveolar

Alveolo

O2

o2 + Hb Hbo2

Dm θ · Vc

Figura 3. La capacidad de difusión del pulmón DL depende de dos componentes: el primero es la difusión a través de la membrana y, el segundo, de la velocidad de la reacción química con la hemoglobina

1DL

1DM

1θ · VC

= +

DL,CO = × ×60t

VA

(PB –6,26)[FA,Tr][FI,CO][Fl,Tr][FA,CO] (8)

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5Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

aproximadamente de 3:1. El volumen alveo-lar se calcula del volumen inspirado (Vl):

siendo VD el espacio muerto del sujeto y del equipo.

La DL,CO varía con el sexo, edad y talla, y debe interpretarse con respecto a los valores de referencia de forma similar a la espirometría (percentil 5 del intervalo de confianza); como la variabilidad de la medición es mayor, el in-tervalo de confianza viene a estar entre 75 y 125% (tabla 1) [15,16].

Para interpretar la difusión también hay que tener en cuenta otra serie de factores como los que aquí se indican:

• La concentración de hemoglobina en san-gre [15]:

siendo [Hb] la concentración de hemoglo-bina en mg/dl–1. Para mujeres y niños me-nores de 15 años la compensación es [15]:

• La Fl,02 [15]:

en la que PA,O2 es la presión alveolar de oxígeno calculada de la ecuación del gas alveolar, conociendo la presión arterial de dióxido de carbono por gasometría arte-rial. Esta fórmula asume que la DL,CO varía ∼ 0,23% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de au-mento en la PA,O2, que, con aire ambiente al nivel del mar, es 13,3 kPa.

• La altitud [15]:

Esta fórmula asume que la DL,CO varía ∼ 0,26% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de au-mento en la PI,O2, que, con aire ambiente al nivel del mar, es 20 kPa.

• También hay que tener en cuenta la con-centración de carboxihemoglobina [15]:

siendo [COHb] la cantidad de hemoglobina combinada con CO en porcentaje. La fór-mula [COHb] asume que la basal es 2%.

• El volumen alveolar. La relación DL,co/VA, también conocida como constante de di-fusión Kco, permitiría diferenciar en teo-ría los procesos que reducen el volumen alveolar (VA) porque limitan la expansión normal o porque los gases usados para medir DL,co no se diluyen completamente por todo el espacio alveolar de otras en-fermedades que reducen la DL,co, porque afectan cualitativamente al intercambio; sin embargo, la relación DL,co/VA no es li-neal [15,17]:

VA = Fl,Tr × (Vl – VD)FA,Tr

(9)

Tabla 1. Gravedad de las alteraciones de la transferencia de monóxido de carbono

Leve > 60% y < LIN (o 75%)

Moderada 40-60%

Severa ≤ 40

% = % predicho. LIN: límite inferior de la normalidad.

DL,CO =(corregida por Hb)

1,7 × [Hb](10,22 + [Hb]) (10)DL,CO ×

DL,CO =(corregida por Hb)

1,7 × [Hb](9,38 + [Hb]) (11)DL,CO ×

DL,CO =(corregida por PA,O2

elevada)

DL,CO

(1 + 0,26 × [PA,O2 –13,3]) (12)

DL,CO =(corregida por altitud)

DL,CO

(1 + 0,26 × [P-I,O2 –20]) (13)

DL,CO =(corregida por

carboxihemoglobina)

DL,CO × (102% – [COHb]) (14)

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias6

donde VAm es el volumen alveolar medido y VAp es el volumen alveolar predicho de la TLC. Como vemos de las ecuaciones 15 y 16, la reducción entre la DLCO y la reducción de la KCO por efecto de un VA menor no es 1:1 (fig. 4) [15,17] y, por tanto, su compa-ración con los valores teóricos habituales –que no tienen en cuenta este efecto– pue-de llevar a errores cuando el VA sea bajo [18]. Además, las fórmulas 15 y 16 se han desarrollado en personas normales con dis-tintos VI submáximos, pero no se han vali-dado en pacientes con enfermedades res-piratorias y, algunos datos, sugieren que en ciertos procesos, como la resección pulmo-

nar (sobre todo la neumonectomía) DL,CO/VA es mayor de lo esperado por esta fórmula, mientras que en enfermedades vasculares pulmonares DL,CO/VA es menor. Por ello, no se deben sacar conclusiones clínicas de la KCO, particularmente que una KCO normal en presencia de un DLCO baja significa un intercambio gaseoso normal en el pulmón.

Otros factores menos importantes de varia-bilidad son el ritmo circadiano, la postura, el espacio muerto, la presión alveolar durante la oclusión, el tiempo de apnea y el ejercicio reciente. Todos estos factores deben estan-darizarse de acuerdo con las normativas [15].

La DL,CO es útil en la evaluación de la enfer-medad, tanto restrictivas y obstructivas [19]: • Junto con la gasometría en sangre arterial,

permite el análisis del intercambio pulmo-nar de gases.

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,03 4 5 6 7 8 9

VA (1)

DLC

O/V

A (m

mol

· m

in–

1 ·

kPa–

1 · l–

1

Figura 4. Relación difusión-volumen alveolar DLco: transferencia pulmonar de monóxido de carbono por respiración única. VA: volumen alveolar. Tomado de Frans et al. [17].

DL,CO (corregida por VAm) =

(15)DL,CO (VAp) × (0,58 + 0,42 )VAm

VAp

KCO (corregida por VAm) =

(16)KCO (VAp) × (0,42 + 0,58 )VAm

VAp

r = 0,69

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7Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

• Es un marcador cuantitativo de la integri-dad anatómica de la membrana alveolo-capilar y, por extensión, de la microcir-culación pulmonar y el intersticio. Una disminución de la DLCO con una espirome-tría normal sugiere trastornos vasculares pulmonares, pero también se puede dar en enfermedades pulmonares intersticia-les difusas (EPID) o enfisema incipientes [16]. Una DLCO disminuida en presencia de restricción sugiere EPID [20,21], aun-que algunas veces se ve restricción en las enfermedades vasculares pulmonares [22]. La DLCO disminuida en presencia de obstrucción sugiere enfisema [23], pero se puede ver también en otras enfermedades mucho más raras, como la histiocitosis X, la linfangioleiomiomatosis y la esclerosis tuberosa con afectación pulmonar [24,25].

• En la insuficiencia cardiaca por insuficien-cia ventricular izquierda se puede observar una DLCO baja, que guarda relación directa con la gravedad y es un potente factor pro-nóstico de la enfermedad [15].

• Una DLCO alta se puede ver en el asma [26], la obesidad [27] y la hemorragia in-trapulmonar [28].

• La DLCO se puede emplear también para categorizar la gravedad de las enfermeda-des respiratorias [16] y permite estratificar el riesgo de la cirugía con resección pulmo-nar [29].

Determinación de los volúmenes estáticos

Con la espirometría no podemos ver el gas que queda en los pulmones al final de una espiración forzada, es decir, el volumen resi-dual (VR) que es necesario para determinar la capacidad residual funcional (FRC) y la capa-cidad pulmonar total (TLC). Los métodos más utilizados para medir la FRC son el de dilu-ción y la pletismografía corporal total, la cual se basa en la aplicación de la ley de Boyle-

Mariotte al gas alveolar. El pletismógrafo de volumen constante (fig. 5) –el más habitual– consiste en una cabina de volumen conocido, hermética e indeformable, dentro de la cual los cambios de volumen alveolar (ΔVA) produ-cen, al desplazarse el tórax, cambios idénti-cos de volumen en el pletismógrafo (ΔVbox o volume shift) y, en consecuencia, cambios proporcionales de presión dentro de la cabi-na (ΔPbox). En el sistema por el que respira el paciente hay un manómetro para medir la presión en la boca (Pboca) cuando una válvula

Figura 5. Pletismógrafo de volumen constante

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias8

en dicho sistema interrumpe el flujo de aire, circunstancia en la que la Pboca es igual a la presión en el alveolo (PA). Cuando la válvula se cierra y ocluye la respiración, se puede medir la relación ΔPbox/ΔPboca y, como hemos visto que ΔVA es proporcional a ΔPbox, pode-mos estimar la relación ΔVA /ΔPA:

que permite calcular FRCplet.

El sistema tiene un neumotacógrafo que per-mite medir, cuando la válvula está abierta, capacidad vital (VC), volumen de reserva espi-ratoria (ERV) y capacidad inspiratoria (IC) para calcular todos los volúmenes.

El método de dilución consiste en la inhala-ción de un volumen de gas conocido (V1) que contiene una concentración conocida (C1) de un gas inerte (generalmente helio), que no es soluble en los tejidos. V1 es el volumen total respirado hasta que se completa la dilución y la concentración final (C2) del gas se estabiliza:Las ventajas del método de dilución es que

el equipo empleado para la medir la difusión de monóxido de carbono permite medir volú-menes con el software necesario. La pletis-mografía da resultados algo mayores que la dilución, pero es más rápida, precisa y repro-ducible [16]. Hay que señalar que, en presen-cia de obstrucción muy intensa, la pletismo-grafía tiende a sobrestimar los volúmenes, probablemente debido a que las variaciones de presión generadas durante el cierre del obturador no se transmiten completamente a la boca [30]. La medición de los volúmenes pulmonares tiene el siguiente uso clínico:

• Restricción. El concepto de restricción pul-monar viene definido por una TLC inferior al percentil 5 de los valores de referencia (85% del valor de referencia). Son excep-cionales los casos de TLC baja con VC normal [16,31-35], por lo que medir volú-menes es, en general, poco útil en sujetos con VC normal (veáse más abajo, hiperin-suflación). La indicación principal de la medición de volúmenes es la confirmación de restricción en pacientes con VC baja; sin embargo, en los casos de espirome-trías «restrictivas típicas», es decir, cuando la VC está reducida, el FEV1/VC aumenta-do (85-90%) y la curva flujo-volumen tiene el patrón convexo característica [16]; si el cuadro clínico es compatible con una en-fermedad restrictiva (p. ej., fibrosis pulmo-nar), probablemente la confirmación de la restricción con una TLC no aporta mucho al diagnóstico del paciente. En los casos de espirometrías con VC baja acompaña-das de un FEV1/VC normal o sólo ligera-mente aumentado (curva flujo-volumen de morfología normal, pero pequeña), es bastante frecuente que la maniobra de inspiración o la espiración no hayan sido máximas; de hecho, hasta en un 50% de estos pacientes se demuestra que el su-jeto es normal al repetir la espirometría [16,31,33]. En tales casos estaría indi-cada la medición de volúmenes si la VC sigue baja tras repetir la espirometría. La mayoría de los casos de patrón mixto son pacientes obstructivos; tan sólo un 10%, más o menos, tienen la TLC baja y la gran mayoría de ellos tiene un FEV1/VC > 60% y un FEV1 > 40% [31], por lo que ésta sería la población diana para medir volúmenes pulmonares en caso de patrón mixto.

• Hiperinsuflación. El concepto de hiperin-suflación viene definido por una FRC (%) o una relación VR/TLC superior al percentil 5 de los valores de referencia (o 120%) y se considera que la relación VR/TLC por encima del percentil 95 (o 120%) pero,

(18)FRCplet = (PB – 47) × ∆Vbox

∆Pboca

∆VA

∆PA

∆Vbox

∆Pbox=

∆Pbox

∆Pboca=

∆Vbox

∆Pboca= (17)

(19)FRC = V1 × (C1 – C2)C2

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9Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

por debajo del 140% predicho, son indica-tivos de hiperinsuflación leve, entre 140 y 170% del valor de hiperinsuflación leve y valores por encima de 170% de hiperin-suflación severa [30,36]. La confirmación de hiperinsuflación está indicada en la se-lección de candidatos a reducción de volu-men, exigiéndose más de 100% de TLC y 135% de FRC [37]. Aunque en general hay correlación entre la disminución del FEV1 y el aumento del VR [32,38], hasta en un 15% de pacientes la concordancia no es buena [30,32,38], por lo que la medición de volúmenes podría ayudar a interpretar algunos casos de disnea no justificada en pacientes obstructivos al detectar hiperin-suflación no esperada. Estas indicaciones serían independientes de si la VC está o no está baja.

• En las enfermedades restrictivas, la TLC tiene un valor pronóstico [21]. No hay da-tos que documenten el empleo de cate-gorías de VR o la FRC en la obstrucción al flujo aéreo o la TLC en la restricción pul-monar para clasificar la gravedad como se hace en la espirometría; por otra parte, casi siempre se usa la VC, más fácil de medir para definir la gravedad de las en-fermedades restrictivas y para su segui-miento.

• No se ha demostrado la utilidad de los vo-lúmenes en el diagnóstico diferencial del enfisema y la bronquitis crónica o entre la EPOC y el asma, salvo en casos de hiperin-suflación severa [30,32,38].

• Hay evidencia que sugiere que la evalua-ción de la respuesta a broncodilatadores con el FEV1 o la FVC subestiman de forma impredecible el efecto de los broncodilata-dores en muchos pacientes con limitación al flujo aéreo [39], en los que, aunque no mejore significativamente el FEV1 o la FVC, se observa una reducción relevante de la FRC. Sin embargo, los cambios en FRC e IC son recíprocos [30,39] y la IC se puede medir con un espirómetro.

resistencias de la vía aérea

La resistencia de la vía aérea (Raw) se mide habitualmente con un pletismógrafo, aun-que existen otros procedimientos –como la oscilometría forzado o la oclusión de la vía aérea, de los que no hablaremos en este texto–.

Cuando el flujo es laminar, las resistencias de la vía aérea (Raw) vienen determinadas por la fórmula

en la que es el flujo. Para medir las resis-tencias, el paciente ha de respirar a través del neumotacógrafo para poder medir el flujo y, por tanto, no se puede medir Palv directa-mente, pues en esta situación Pboca ≠ PA; no obstante, se puede llegar a una buena aproxi-mación de forma indirecta. Cuando iniciamos una inspiración o una espiración, el volumen del tórax cambia; sin embargo, esto no se tra-duce inmediatamente en la entrada o salida de aire por la boca, ya que primero se tiene que deformar el tórax lo suficiente para ge-nerar la presión que aspire o empuje el aire. Este desfase se mantiene mientras haya mo-vimiento de aire por la boca, de forma que los cambios de volumen pulmonar son lige-ramente mayores que el volumen de aire que está entrando o saliendo por la boca. Esta pequeña diferencia (∆VA) –que corresponde a la compresión o la descompresión del tórax necesaria para generar la presión suficiente para mover el aire– produce un cambio en el Vbox, idéntico al cambio en el VA, y en conse-cuencia un cambio en Pbox si la cabina está cerrada. Por tanto, en realidad lo que medi-mos es:

Como ∆Pbox y ∆Vbox son directamente propor-cionales y conocidos (∆Pbox/∆Vbox se ha medi-

(20)Raw = PA – PB

(21)Raw = ∆Pbox

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do al calibrar la cabina), el pletismógrafo nos muestra un gráfico de en relación con ∆Vbox (fig. 6) producido durante la respiración-des-compresión torácica. Como el aire de la ca-bina se calienta y enfría con la compresión y descompresión, es imprescindible que el apa-rato compense los efectos térmicos y de la hu-medad durante la inspiración y la espiración. Dicha compensación suele hacerse de forma electrónica [40]. Hay que tener en cuenta que el bucle obtenido por este procedimiento es en realidad un bucle de resistencia específi-ca (SRaw), que depende tanto de la Raw como del volumen al que se ha medido, puesto que, cuanto mayor sea el volumen pulmonar (FRC + VT/2) mayor será el cambio de VA (= ∆Vbox) que hay que generar para obtener el mismo ∆Pbox y, por tanto, SRaw será mayor aunque las Raw sean las mismas [41]. Raw se calcu-la dividiendo SRaw entre FRC + VT/2. Cuan-do el bucle no es una línea recta, como ocu-rre en los pacientes con obstrucción (fig. 7), diferentes métodos dan diferentes resultados de resistencia:

• Resistencia específica total (sRtot) [36,41]: se calcula de la línea recta entre desplaza-miento máximo de volumen inspiratorio y el mínimo volumen espiratorio (fig. 6). Es más sensible la enfermedad de las vías

respiratorias periféricas, pero también es más variable [41].

• Resistencia específica efectiva (sReff) [36] de la vía aérea (fig. 7): se calcula dividien-do el área del bucle de trabajo respirato-rio específico (bucle VT frente a Pbox) por el área de la curva flujo-volumen corriente.

2

1

0

–1

–2

–40 –20 20 400

Shift Volume ml

–0,5 l · s–1

+0,5 l · s–1

Flow

l · s

–1

Figura 6. Bucle de resistencia espe-cífica de las vías respiratorias (sRaw) durante la respiración corriente en un paciente con limitación crónica del flujo aéreo. Shift volume es el término como suele aparecer el cambio de volumen de la cabina en los gráficos de los pletismógrafos comerciales

rtot r 0,5

+ 0,5 l/s

– 0,5 l/s

reff*Trabajo respiratorio

Flujo-volumen

* Se calcula de las áreas del bucle de trabajo respiratorio y de la curva flujo-volumen.

Figura 7. Cálculo de las resistencias

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11Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

Equivale a una línea de regresión que se ajusta a todos los puntos del bucle de re-sistencias (Δ /ΔVbox).

• Resistencia específica 0,5 (SR0.5) [36]: es la resistencia medida entre el desplazamiento de volumen inspiratorio a un flujo de –0,5 l/s–1 (fig. 6) y el desplazamiento espiratorio de 0,5 l/s–1. A este flujo, seguro que el flujo es laminar y que se cumplen las asunciones del cálculo de resistencias, aunque éstas son relativamente insensibles al comporta-miento de las vías aéreas periféricas.

En los laboratorios europeos se utiliza la sRtot y sReff y, en Estados Unidos, tienden a preferir SR0.5.

Como la relación entre la Raw y el volumen pulmonar es aproximadamente hiperbólica, la conductancia de la vía aérea (Gaw), es decir, la inversa a la resistencia, disminuye lineal-mente al disminuir el volumen pulmonar y la conductancia específica

es aproximadamente una constante. De esta forma, para estudios o comparaciones en los cuales el volumen pulmonar cambie o se reali-cen mediciones a diferentes volúmenes pulmo-nares, la SGaw es más informativa que la Raw.

Hay distintas fuentes de valores de referencia para estas mediciones [16,30,36]. Las varia-ciones debidas a la edad son relativamente poco importantes. Los valores medios co-municados en la literatura médica para Rtot son de 0,20-0,22 kPa/s/l–1, con un límite su-perior de lo normal de 0,30-0,35 kPa/s/l–1. Para Reff son de 0,15-0,2 kPa/s/l–1, con un límite superior de 0,25-0,30 kPa/s–1/l–1 y para R0,5 y 0,13-0,15 kPa/s–1/l–1 con un lími-te superior de 0.25 kPa/s–1/l–1. Se considera que un valor de Rtot, Reff, R0,5 entre 170-250% está elevado y > 250%, muy elevado.

Debemos fijarnos siempre tanto en las Raw que hayamos elegido en nuestro laboratorio (Rtot, Reff, R0,5) como en las sRaw, pues en pa-cientes hipersuflados puede ocurrir que sólo haya una moderada elevación de las Raw, mientras que sRaw está mucho más alterado por el aumento de FRC [30,36].

El análisis de los bucles proporciona informa-ción fisiopatológica relevante. A simple vista, un bucle con una pendiente excluye una obs-trucción relevante del flujo aéreo (excepto si los volúmenes pulmonares son muy bajos); por el contrario, una curva aplanada indica obstrucción, que puede ser diferente en la inspiración que en la espiración. Si el proce-dimiento se realiza correctamente, un bucle en «raqueta» (fig. 6) indica una falta de ho-mogeneidad de la ventilación y atrapamiento aéreo.

Uso clínico

La medición de resistencias en la prueba de broncodilatadores se recomienda sólo en pa-cientes en los que las maniobras forzadas produzcan broncoespasmo y en pacientes que no sean capaces de realizar correcta-mente la espirometría, ya que las SRaw y SGaw se obtienen con maniobras de respiración corriente y requieren menos colaboración. Se considera positivo un aumento de la SGaw del 40% o una reducción de la SRaw del 50% [30,36].

También se pueden realizar pruebas de pro-vocación bronquial en pacientes que no ha-cen bien la espirometría. En las pruebas de provocación bronquial se considera como po-sitivo cuando la Raw o SRaw aumentan un 70% o la SGaw disminuye un 40% [30,36].

Presiones respiratorias máximas

La presión inspiratoria máxima (PIM) es la máxima presión que el paciente puede pro-ducir tratando de inhalar a través de una bo-quilla bloqueada después de una espiración

(22)(SGaw = 1SRaw

= SRaw

(FRC +)VT

2

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máxima (desde VR). La presión PIM puede medirse en la nariz, insertando una oliva co-nectada y esnifando con la otra fosa nasal abierta; a este procedimiento lo llamamos «SNIP», y tiene las mismas indicaciones que la PIM; su ventaja es que permite medir pre-siones en pacientes con enfermedades neu-romusculares que no pueden cerrar bien la boca; además, esnifar es una maniobra na-tural más fácil de entender por el paciente. Habitualmente se miden las dos, PIM y SNIP, y se considera más representativa la mejor, que es la que luego se usa en el seguimiento. La presión espiratoria máxima (PEM) es la pre-sión máxima ejercida sobre una boquilla blo-queada, medida durante la espiración forzada tras una inhalación completa (desde TLC), con los carrillos inflados. Son fáciles de medir. La PIM/SNIP y la PEM son determinaciones de la capacidad para generar fuerza de los mús-culos inspiratorios y espiratorios y, por tanto, pueden verse afectadas por la configuración del tórax, particularmente del diafragma, sin

que haya alteraciones propiamente muscula-res, como ocurre en EPOC y está hiperisuflado. Las PIM/SNIP y PEM promedio para los varo-nes adultos son –100 cmH2O (–98 hPa) y 170 cmH2O (167 hPa), respectivamente, mientras que los valores correspondientes para las mujeres adultas son aproximadamente –70 cmH2O (–69 hPa) y 110 cmH2O (108 hPa), respectivamente [42,43]. El límite inferior del rango normal es de alrededor de dos tercios de estos valores [16].

Están indicadas siempre que exista una dis-minución inexplicable de la VC o se sospeche clínicamente debilidad de los músculos respi-ratorios (tabla 2).

La monitorización de la PIM/SNIP y PEM es útil, junto a la VC, en el seguimiento de la evo-lución de los pacientes con trastornos neuro-musculares, aunque sólo permiten constatar la gravedad en el momento de la medición, ya que algunas enfermedades neuromusculares

Tabla 2. Procesos en los que puede ser útil medir las presiones respiratorias

Procesos Ejemplos

Enfermedades del SNC Enfermedades de las motoneuronas (ELA)

Poliomielitis

Lesiones de la médula cervical

Neuropatías Síndrome de Guillain-Barré

Parálisis diafragmática bilateral

Neuropatía de las enfermedades críticas

Trastornos de la placa neuromuscular Miastenia gravis

Botulismo

Enfermedad muscular Polimiositis

Distrofias (Duchenne, Steinert, etc.)

Miopatías, en especial la miopatía por déficit de maltasa (Pompe) y las miopatías mitocondriales

SNC: sistema nervioso central. ELA: esclerosis lateral amiotrófica.

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13Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

(que evolucionan a brotes) y la función mus-cular pueden empeorar en cualquier momen-to de forma impredecible.

Pruebas de provocación bronquial

La hiperreactividad bronquial (HRB) consiste en el aumento de las resistencias espiratorias tras la exposición a estímulos de diversa na-turaleza que producen poco o ningún efecto a personas sanas. Se presenta de forma casi universal en el asma, pero también puede encontrarse en enfermedades como la EPOC, la sarcoidosis, las bronquiectasias, la rinitis, la atopia, la fibrosis quística o la insuficiencia cardiaca. Las pruebas de provocación bron-quial (PPB) son protocolos estandarizados de medición de la respuesta bronquial (curvas dosis-respuesta) a distintos agentes. Aunque los estímulos usados en la PPB inespecífica producen básicamente contracción muscu-lar, el diámetro inicial de la vía aérea también influye en el aumento de la resistencia, que provoca una determinada contracción del musculo. El grado de HRB se correlaciona con la gravedad clínica del asma y con mar-cadores de inflamación, aunque no de forma muy estrecha [44,45]. Las PPB inespecíficas con agentes químicos, como la metacolina o el manitol, son seguras (tabla 3) y fáciles de realizar, pero deben realizarse en laborato-rios con experiencia y bajo la supervisión de un médico [46]. Es imprescindible contar con un equipo de soporte vital avanzado y medi-cación broncodilatadora. El paciente debe ser informado de la naturaleza de la prueba en el momento de su solicitud y otorgar su consen-timiento por escrito; previamente a la realiza-ción de la prueba, se debe retirar la medica-ción broncodilatadora [46]. Con anticipación suficiente, se darán al enfermo instrucciones verbales y escritas de los medicamentos (es-pecialmente broncodilatadores y antihistamí-nicos) y las circunstancias (infecciones de las vías aéreas, exposiciones a irritantes inhala-dos, etc.) que pueden alterar el resultado [46].

En general, no se retiran los corticoides inha-lados porque se necesitan 3 semanas para que desaparezcan sus efectos. Un resultado negativo en un paciente que está tomando corticoides inhalados indica que los síntomas que el paciente refiere no se deben al asma, aunque no descarta asma subyacente. Para excluir totalmente la HRB, la prueba tendría que ser repetida al menos 3 semanas des-pués de la interrupción de los corticoides.

Existen varios tipos de PPB que se pueden usar ante diferentes problemas clínicos, in-cluyendo pruebas farmacológicas, ejercicio, hiperpnea isocápnica, alimentos y antígenos.

Pruebas farmacológicas

Consisten en determinar la curva dosis-res-puesta al fármaco dado (p. ej., metacolina, histamina, adenosina, manitol, etc.) [12,46]. El protocolo de administración debe estar estandarizado y, preferiblemente, correspon-

Tabla 3. Contraindicaciones de las pruebas de provocación bronquial

Absolutas

— Limitación del flujo aéreo grave (FEV1 < 50% previsto)

— Infarto de miocardio o un accidente cere-brovascular en los últimos 3 meses

— Hipertensión arterial no controlada (PAS > 200 mmHg o PAD > 100 mmHg)

— Aneurisma aórtico conocido

relativas

— Limitación del flujo aéreo moderada (FEV1 < 60% previsto)

— Incapacidad para realizar espirometría de calidad aceptable

— Embarazo

— Lactancia

PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial diastólica.

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der a alguno de los protocolos ampliamente difundidos [46,47]. Los agentes empleados en las PPB se clasifican según el mecanis-mo de acción considerado como directos o indirectos. Se cree que los agentes directos, como metacolina o histamina, causan bron-coconstricción estimulando directamente a receptores del músculo liso bronquial, mien-tras que los estímulos indirectos (p. ej., ma-nitol o monofosfato de adenosina) producen la broncoconstricción a través de una o más vías intermedias normalmente asociadas a la liberación de mediadores de la inflamación [48]. Sin embargo, esta distinción no es tan nítida como pudiera parecer, pues los estímu-los directos afectan también a los nervios y a las células secretoras.

metacolina. Es un derivado de la acetilcolina. Es el agente más comúnmente empleado para las PPB, por ser la sustancia con la que se tiene más experiencia y porque tiene menos efectos adversos que la histamina [46]. En ge-neral, la metacolina es más sensible, aunque menos específica, que las pruebas indirectas para detectar asma [46,49]. Se considera po-sitiva una disminución del FEV1 ≥ 20% (40% si se usa la Gaw) a una concentración < 16 mg/ml (PC20) o una dosis < 7,8 µmol (PD20). Estos puntos de corte elevados se han elegido ba-sándose en el concepto de que la HRB no es diagnóstica (específica) del asma y, por tanto, sólo vale para descartar la enfermedad, para lo que el punto de corte de la prueba debe maximizar la sensibilidad y el valor predictivo negativo a expensas de la especificidad.

Histamina. Es equivalente a la metacolina, pero cada vez se emplea menos, debido a que produce rubor facial y dolor de cabeza con cier-ta frecuencia [50]. Además, la histamina no está disponible como producto farmacéutico.

Las pruebas indirectas tienen en general ma-yor especificidad, pero no está clara cuál el su sensibilidad y, por tanto, su papel sigue sin estar bien definido [48].

manitol. Es una prueba que ha despertado gran interés, por ser sencilla de realizar y no requerir diluciones ni calibraciones de los equipos de nebulización, por lo que puede re-sultar más accesible y práctica para muchos laboratorios que la prueba de metacolina. Se cree que el manitol actúa aumentando la os-molaridad en la superficie de las vías aéreas, lo que induce la liberación de mediadores por los mastocitos, que sería la causa última de la broncoconstricción. El manitol se co-mercializa como polvo seco en cápsulas que contienen dosis progresivamente crecientes (0, 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160, 160 mg) y se administran con un inhalador de polvo seco (Osmohale®), por lo que la estandari-zación es muy fácil, basta con seguir las ins-trucciones del prospecto [48]. Se considera una respuesta positiva una caída del FEV1 ≥ 15% (PD15), con una dosis total acumulada ≤ 635 mg. La prueba de manitol es segura, aunque con frecuencia produce tos [51].

monofosfato de adenosina (AmP). La provo-cación con AMP podría estar más relacionada con la inflamación de la vía aérea; sin embar-go, la experiencia clínica es relativamente es-casa y se carece de datos suficientes sobre la respuesta normal al AMP en sujetos sanos [52]. Tampoco está disponible como producto farmacéutico.

Provocación con el ejercicio o mediante hi-perpnea isocápnica. El ejercicio es un des-encadenante indirecto de broncoconstricción en prácticamente todos los pacientes con vías respiratorias hiperactivas y puede ser el único desencadenante en un subgrupo de pacientes con asma [53]. La provocación con ejercicio está indicada sobre todo en niños y también en adultos en los que tenga rele-vancia profesional (bomberos, buceadores, militares, atletas) [54]. Se considera que el estímulo es la deshidratación de la vía aérea producida por el aumento de la ventilación/minuto durante el ejercicio; por lo tanto, para garantizar la fiabilidad de la prueba, los pa-

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15Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

cientes deben mantener de un 40 a un 60% de su ventilación voluntaria máxima durante 6-8 minutos, y es necesario el control cuida-doso de la temperatura y la humedad del aire inhalado. Se realizan espirometrías 5, 10, 15, 20, y 30 minutos después [54]. La prue-ba se considera positiva si el FEV1 disminuye un 10%. La principal limitación de esta prue-ba es que el estímulo (pérdida de humedad por hiperventilación) puede ser inadecuado, dando lugar a falsos negativos. Esto se pue-de minimizar empleando aire sin humedad (aire sintético), enfriando el aire inhalado o mediante la hiperpnea voluntaria eucápnica o hiperventilación voluntaria isocápnica, que se basa en el mismo principio que la prueba de esfuerzo, pero produciendo una hiperpnea al paciente con una gas sintético (sin hume-dad) con 21% de O2, 5% de CO2 y nitrógeno, enfriado o no, durante 6 minutos. Luego se hacen espirometrías a los 5, 10 y 15 minutos. La prueba se considera positiva igualmente si el FEV1 disminuye un 10%. Es la prueba recomendada en atletas (aunque también se acepta la prueba de la metacolina) [55].

Hay varias razones por las que puede ser re-levante saber si un paciente presenta HRB:

• La principal indicación de las PPB es la sospecha de asma, cuando el diagnósti-co está en cuestión (síntomas atípicos, espirometría normal), cuando un paciente es sospechoso de padecer asma ocupa-cional, asma inducida por irritantes (dis-función reactiva de las vías respiratoria) y cuando se requiere un prueba que con-firme o descarte el asma en buceadores, deportistas, personal militar u otros indi-viduos en los cuales el broncoespasmo supondría un peligro inaceptable para ellos u otras personas o es requerido por las normas para poder usar medicación antiasmática (deportistas) [46] y no esté contraindicada (tabla 3). Un caso especial, por su frecuencia, es el de la tos crónica, que puede suponer hasta el 40% de las

consultas externas de neumología [56]. Antes de pedir una prueba de hiperreac-tividad hay que verificar que el paciente tiene tos persistente (más de 8 semanas), que no toma medicación que produzca tos (inhibidores de la enzima convertido-ra de la angiotensina) o que tenga otras causas de tos (radiografía normal), que no tiene una probabilidad clínica muy alta de asma, reflujo gastroesofágico o rinitis, en cuyo caso es preferible un ensayo tera-péutico individual previo [56,57].

Una prueba de metacolina (o histamina) negativa descarta casi absolutamente el asma, salvo en raros casos de asma alér-gica en los que la prueba se ha realizado tiempo después de la exposición y de los síntomas [46,58]. Si el paciente está sinto-mático con un cuadro clínico sugestivo de asma, una prueba de metacolina negativa obliga a pensar en diagnósticos alternati-vos, como en disfunción de cuerdas voca-les o patología obstructiva de vías aéreas centrales. Una prueba de metacolina (o histamina) positiva no es diagnóstica de asma, pues del 1 al 7% de la población ge-neral asintomática tiene hiperreactividad bronquial (hasta un 26% si se incluyen los fumadores o atópicos) [59], aunque hay quien piensa que estos pacientes son as-máticos leves que no perciben sus sinto-mas [46,60]; por tanto, la PPB no es por sí sola diagnóstica de asma y se requiere una confirmación clínica de que los sínto-mas del paciente desaparecen con el tra-tamiento.

En los casos en que el asma se desenca-dene sólo por el ejercicio y el motivo sea profesional o la persistencia de síntomas con ejercicio en un asmático correctamen-te tratado, pueden estar indicadas PPB con ejercicio o hipepnea isocápnica [46].

• En ciertos momentos de la enfermedad, la HRB puede ser la única evidencia objetiva de disfunción de las vías áreas [60].

• La HRB se relaciona con la gravedad de la enfermedad, y puede tener implicaciones

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias16

pronósticas y terapéuticas [44,45,60-62]; sin embargo, no se emplean habitualmen-te en la clínica para este fin ni tampoco para controlar el tratamiento [46].

• La presencia de HRB en una persona asin-tomática es un factor de riesgo de desarro-llar asma en el futuro.

Otras pruebas son la provocación específi-ca con antígenos, agentes ocupacionales o alimentos, pruebas que deben realizarse en centros hospitalarios (a veces los pacientes tienen reacciones graves y requieren ingreso o vigilancia 24 horas) con los medios adecua-dos o la provocación con aspirina, cuando no existen alternativas al empleo de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos y se nece-sita aclarar una sospecha de asma inducida por este fármaco.

Medición del óxido nítrico exhalado

En los últimos años se ha despertado mucho interés en la determinación de la fracción de óxido nítrico en el aire exhalado (FENO) y se ha vuelto una prueba rutinaria después de

la aparición de normas para su estandariza-ción [63]. Es un método cuantitativo, simple, no invasor y seguro de medir la inflamación de las vías aéreas, que proporciona una he-rramienta complementaria a otras PFR para evaluar las enfermedades bronquiales como el asma (tabla 4). Aunque su papel todavía no está exento de controversia, debido a que la evidencia en la que se apoyan las reco-mendaciones no está basada en ensayos clínicos, la medición del FENO puede servir para [64]:

• La detección de la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias (tabla 4) [45,64], que en presencia de clínica compatible o de obstrucción al flujo aéreo (FEV1/VC) < 70% permite hacer un diagnóstico de presunción de asma (o, al menos, de pre-sunción de respuesta al tratamiento con corticoides inhalados de forma similar al asma), que obligatoriamente deberá ser confirmado mediante la demostración de reversibilidad aguda o un ensayo terapéu-tico individual con corticoesteroides inha-lados u orales que mejore la función o al menos mejore los síntomas [45]. También

Tabla 4. Interpretación del óxido nítrico (NO) exhalado

NO exhalado Posible interpretación diagnóstica

< 25 ppb Bajo Inflamación eosinofílica de las vías respiratorias im-probable. Es de esperar escasa respuesta a cortico-esteroides

25-35 ppb Dudoso: interpretar con precau-ción en el contexto clínico

Es posible inflamación eosinofílica de las vías respi-ratorias (aunque leve)

35-50 ppb Anormal: inflamación eosinofílica de las vías respiratorias signifi-cativa. Interpretar en el contexto clínico

Se produce en el paciente atópico asintomático

Compatible con el diagnóstico de asma atópica si la historia es compatible y FEV1/FVC < 70%

Otras posibilidades incluyen: bronquitis eosinofilica y síndrome de Churg-Strauss

> 50 ppb Claro Igual que para el 35-50 ppb, pero, además, es mu-cho más una respuesta positiva a corticoesteroides

ppb: partes por billón.

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17Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

permitiría identificar al fenotipo asmático eosinofílico [64].

• La determinación de la probabilidad de respuesta con corticoesteroides en pacien-tes con síntomas respiratorios crónicos. La recomendación es fijar un punto de corte de ≤ 25 ppb (partes por billón) para con-siderar a un sujeto como poco probable respondedor y emplear un punto de corte de más de 50 ppb para considerarlo como probable respondedor. En los niveles inter-medios (< 25 ppb y ≤ 50), valorar en fun-ción de la clínica (tabla 4) [64].

• Controlar la inflamación de las vías respira-torias para ajustar las dosis de los corticoes-teroides inhalados. La recomendación, ba- sada en la opinión de expertos, es conside-rar significativos incrementos (falta de res-puesta) o descensos (respuesta) del FENO > 20% para valores > 50 ppb o > 10 ppb para valores < 50 ppb de una visita a la siguiente [4]. Antes de hacer ajustes de do-sis es necesario comprobar que el pacien-te no siga expuesto a los alérgenos sospe-chosos de ser causantes de la inflamación de la vía aérea y la falta de cumplimiento del tratamiento con corticoesteroides [64].

Prueba de marcha de 6 minutos y desaturación de oxígeno durante el ejercicio

La distancia caminada en 6 minutos (PM6M) es un buen índice de la función física [65-67], y tiene además valor pronóstico en mu-chas enfermedades respiratorias crónicas [65,68,69]. Por lo general, las personas sa-nas puede caminar de 400 a 700 m, depen-diendo de la edad, estatura y sexo [66,70]. La desaturación durante el ejercicio, gene-ralmente medida en una prueba de marcha, es un índice con valor pronóstico en las en-fermedades vasculares pulmonares, en las enfermedades intersticiales y en la EPOC [71]. Una caída en la pulsioximetría (SpO2) >

4% (que termina por debajo del 93%) sugie-re desaturación importante y se utiliza para valorar la necesidad y titular el empleo de oxígeno en pacientes con enfermedades pul-monares crónicas [71-73]

Ergoespirometría

Las aplicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar en neumología son múl-tiples (tabla 5). Está fuera del propósito de este artículo su revisión detallada; al lector in-teresado se recomiendan lecturas más avan-zadas [29,71,74-80]. El consumo máximo de oxígeno tiene un valor pronóstico en las enfer-medades respiratorias (fig. 8) [71,77,79-81].

Tabla 5. Indicaciones de la prueba de esfuerzo en neumología

— Valoración de la tolerancia al ejercicio y de sus factores limitantes

• Objetivación de la limitación de la capa-cidad de esfuerzo

• Análisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo

• Distinción entre disnea de origen respi-ratorio o cardiaco

• Estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo

— Valoración funcional y pronóstica y detec-ción de alteraciones que se producen o empeoran de manera acusada con el ejer-cicio en enfermedades pulmonares cróni-cas

— Valoración de la discapacidad en enferme-dades respiratorias

— Prescripción de ejercicio en rehabilitación

— Diagnóstico de broncoespasmo inducido por esfuerzo

— Valoración de los efectos de intervencio-nes terapéuticas

— Valoración preoperatoria en la cirugía re-sectiva pulmonar

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias18

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Figura 8. Algoritmo para la evaluación de la capacidad funcional para la resección pulmonar

Uno de ellos < 80 pp

FEV1, DLCO

Ambos < 30 pp Ambos > 40 pp

No adecuado para resección

anatómica

Resección hasta lo calculado

Resección hasta neumonectomía

40-75 pp o 10-20 ml/kg–1/min–1

< 40% pp o < 10 ml/kg/min–1

> 75 pp o > 20 ml/kg/min–1

CPETVO2máx

Ambos > 80 pp

Al menos uno > 40 pp o ambos > 30 y < 40 pp

Función estimada (#)

FEV1–ppo

DLCO–ppo

< 10 ml/kg–1/min–1 VO2máx-ppo

> 40 pp o

> 10 ml/kg–1/min–1 A A

B

Basado en el número de segmentos, a menos que se espere una neumonectomía o bien la estimación del FEV1-ppo o Dlco-ppo por número

de segmentos fuese < 30%. CPET: pruebas de ejercicio cardiopulmonar. DLCO, capacidad de difusión pulmonar para el monóxido de carbono.

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. O2máx: consumo máximo de oxígeno. pp: porcentaje del valor de referencia. ppo:

predicho postoperatorio. Tomado de Puente Maestu et al. [29].

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19Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

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