Otras Pruebas Funcionales
-
Upload
ferrer-epocsitepro -
Category
Documents
-
view
220 -
download
0
Transcript of Otras Pruebas Funcionales
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
1/21
1Parte TERICAOtras pruebas funcionales
Introduccin
El estudio de la uncin pulmonar es uno de
los elementos bsicos en la evaluacin diag-
nstica de los pacientes con sospecha de
enermedades respiratorias, as como de su
seguimiento. Adems, tiene otras aplicacio-
nes clnicas muy importantes, como son la
evaluacin del riesgo quirrgico, la discapa-
cidad y el pronstico [1]. La inormacin que
proporcionan es objetiva, precisa, reproduci-
ble y able.
Aparte de la espirometra y de la curva fujo-
volumen basales y tras la broncodilatadora,
existen otras pruebas de uncin pulmonar
tiles, como la medicin del fujo mximo es-
piratorio (PEF), la gasometra arterial basal
(GAB), la prueba de diusin pulmonar, las
presiones respiratorias mximas, los volme-
nes pulmonares, las pruebas de provocacinbronquial y las pruebas de ejercicio.
Flujo mximo espiratorio
El PEF, tambin llamado pice de fujo espi-
ratorio, es el pico que alcanza el fujo durante
un breve esuerzo espiratorio mximo des-
pus de una inspiracin completa. Se mide
con un medidor de fujo mximo (peak-fow
meter), un pequeo dispositivo porttil, able
y barato (fg. 1). El PEF se puede medir en
menos de 1 minuto. Los valores normales de-
penden del sexo, la altura y la edad [2]. En los
pacientes con asma, el PEF se correlacionacon el fujo espiratorio mximo en el primer
segundo (FEV1), pero no debe usarse como
su sustituto [3-5]. Para ser til, lo primero es
ensear al paciente a usar correctamente el
medidor de fujo mximo [6] y luego determi-
nar el mejor valor personal, para lo que se ha-
rn mediciones durante 15 das en una ase
de estabilidad clnica y mximo tratamiento.
Esta reerencia ser la que se utilice como
criterio para los planes de accin [7]. Al me-
nos una vez al ao, y siempre que haya dudas
sobre el resultado, se debe vericar la concor-
dancia entre el mejor valor personal de PEF y
el FEV1 medido por espirometra [4,5] y com-
probar que la tcnica sigue siendo correcta
[6]. Tiene las siguientes utilidades.
Otras pruebas funcionales
Luis Puente Maestu*, Rosa Gmez Garca**,Julio Vargas Espinal***, Jorge Chancafe Morgan***
* Jee de Seccin de Pruebas Funcionales y Broncoscopias
** Mdico Adjunto. *** Mdico Residente
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Universidad Complutense de Madrid
Figura 1. Aparato de medicin de fujoespiratorio mximo
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
2/21
Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias2
Diagnstico: variaciones superiores al 20%
son diagnsticas de asma en el contexto
adecuado [8]; adems, permite observar
la variabilidad en relacin con ciertas ex-
posiciones, como mejora en vacaciones
o empeoramiento al exponerse a ciertos
ambientes, lo que, si tiene implicaciones
econmicas o legales, debe comprobarse
ehacientemente.
Control de la enermedad. La medicin del
PEF no es popular, porque el sistema p-
blico de salud no la nancia, es necesario
hacer al menos 2 mediciones al da (lo que
con el tiempo se vuelve tedioso) [3] y, ade-
ms, su ecacia en el control de la ener-
medad es objeto de controversia [9,10]; sin
embargo, puede ser particularmente til en
los pacientes que tienen una percepcin po-
bre de sus sntomas. Son signicativas las
variaciones diarias o entre das superiores
al 20% y requieren ajuste de la medicacin;
las variaciones mayores del 50% suelen re-
querir adems contacto con el mdico [8].
Manejo de los ataques agudos de asma
en la unidad de urgencias. La medicindel PEF permite la evaluacin objetiva de
la gravedad de una crisis asmtica. Valo-
res ineriores al 40% del de reerencia o
del mejor valor personal del paciente, o
valores absolutos de PEF en adultos meno-
res de 200 l/min1 (salvo sujetos inusual-
mente pequeos), indican gravedad [2].
El PEF tambin es un ndice predictivo de
hipercapnia, lo que permite obviar hacergasometra arterial de rutina, pues, en au-
sencia de actores distintos del asma, la hi-
percapnia se presenta cuando el PEF cae
por debajo de 25% del valor normal [11].
Finalmente, sirve para guiar las decisiones
de alta. Un paciente con un PEF < 25% del
valor de reerencia tiene una crisis muy gra-
ve y puede necesitar ingreso en la unidad
de cuidados intensivos (UCI). Un paciente
con un PEF < 40% del valor de reerencia
sigue requiriendo atencin mdica supervi-
sada. Un paciente con un PEF entre 40 y
70% del valor de reerencia puede ser dado
de alta si ha respondido signicativamente
al tratamiento broncodilatador, demuestra
capacidad para autocuidarse, tiene apoyo
amiliar, unas condiciones adecuadas en
su domicilio y accesibilidad sucientemen-
te rpida al hospital. La mayora de los pa-
cientes con un PEF > 70% de lo normal o su
mejor valor pueden continuar con su cuida-
do en el domicilio [12].
Gasometra arterial
Consiste en la medicin de las presiones de
los gases que se intercambian en los pulmo-
nes y del pH en la sangre arterial. La solubili-
dad del anhdrido carbnico (CO2) en la sangre
es lineal en el rango siolgico, por lo que la
presin arterial de CO2 (PaCO2) nos da una me-
dida del contenido sanguneo. Por el contrario,
la curva de saturacin de la hemoglobina tiene
una orma curvilnea (fg. 2), y para interpretar
la gasometra necesitamos, aparte de la pre-
sin arterial de oxgeno (PaO2), medir o esti-
mar la saturacin de oxgeno (SatO2).
La GAB es una prueba dolorosa y su empleo
no debiera ser rutinario; slo est indicada en
los pacientes que tienen una SatO2 baja, por
pulsioximetra, o una sospecha razonable de
100
80
60
40
20
00 20 40 60 80 100
PO1 (mmHg)
Po
rcentajedesaturacin
Hemoglobina
Figura 2. Curva de disociacin de lahemoglobina
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
3/21
3Parte TERICAOtras pruebas funcionales
hipercarbia. Sus aplicaciones clnicas son las
siguientes:
Sirve para valorar el intercambio de gases
mediante el clculo del gradiente alveolo-
arterial (DA-a)O2
donde PA,02es la presin alveolar de oxge-
no, PBes la presin baromtrica en mmHg,
47(6,3 kPa) es la presin de vapor de agua
a 37 C cuando el aire est saturado y R
es el equivalente respiratorio que, si no se
mide, se suele aplicar 0,8 en condiciones
basales, por lo que el trmino PaCO2/R =
1,25PaCO2. La (DA-a)O2 debe ser inerior
a 15 mmHg (2 kPa) en reposo respirando
aire ambiente, pero cambia con las varia-
ciones de la FI,02, particularmente con las
superiores al 50%; por ejemplo, en indivi-
duos jvenes sanos la D(A-a)O2 se incre-
menta de 50 a 100 mmHg cuando la FI,02
aumenta a 1 [13]. Por tanto, es dicil com-
parar la (DA-a)O2 a dierentes niveles de
FI,02. En entornos donde se manejan FI,02
elevadas se tiende a preerir la relacin
PaO2/FI,02 para evaluar el deterioro de
intercambio gaseoso. Una relacin PaO2/
FI,02< 300 mmHg (40 kPa) indica una alte-
racin grave del intercambio gaseoso.
Permite estimar la presin arterial en altu-ra conociendo el gradiente alveoloarterial
(DA-a)O2
El diagnstico de insuciencia respiratoria
hipoxmica (PaO2 < 60 mmHg u 8 kPa) o hi-
percrbica (PaCO2 > 50 mmHg o 6,7 kPa).
Tambin sirve para conrmar la hipoxemia
crnica, proporcionar una evaluacin ms
detallada de su gravedad y ser la base de
la indicacin de oxigenoterapia crnica.
Dicha terapia se considera indicada en la
enermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) estable u otras patologas causan-
tes de hipoxemia crnica con una PaO2
< 55 mmHg (7,3 kPa) respirando aire am-
biente, o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg
(7,3-8 kPa) asociada a hipertensin arte-
rial pulmonar, poliglobulia (hematocrito
> 55%), cor pulmonalecrnico o trastornos
del ritmo cardiaco.
Difusin de monxidode carbono por respiracinnicaLa uncin primordial del pulmn es el inter-
cambio de oxgeno y dixido de carbono en
cantidades adecuadas para satisacer las de-
mandas del metabolismo energtico y la ho-
meostasis cido-base. La diusin de gases
a travs del pulmn es pasiva y, por tanto, se
puede describir mediante la ley de Fick:
xes la cantidad de gas transerida en una
unidad de tiempo, PAx la presin del gas en
el alveolo, Pcx las presiones del gas x en el
capilar pulmonar y RM la resistencia que opo-
ne la membrana al paso del gas. Si denimos
DM, capacidad de diusin de la membrana
alveolocapilar, como 1/RM, entonces
pero, si el gas se combina con la hemoglobina
a una velocidad nita y en una cantidad muy
superior a la que se disuelve en la sangre, la
cantidad de gas que se combina por unidad
de tiempo se puede describir as:
donde es la anidad del gas por la hemoglo-
bina, Vcel volumen de hemoglobina pasando
por los capilares en una unidad de tiempo y
PA,02= (PB 47)FI,02 PaCO2 (1)R
D (A a) O2= PA,02 PaO2 (2)
PB =760ea/7924 (3)
x =PAxPcx (4)
RM
DM= X
(5)PAxPcx
x=VcPcx (6)
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
4/21
Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias
4
Pcx la presin parcial del gas x en el capilar.
En gases con gran afnidad por hemoglobina
se puede demostrar que la diusin global
desde el alveolo hasta la hemoglobina, tam-
bin conocida como diusin pulmonar (DL)
o transerencia pulmonar (TL), es
es decir, la transerencia del gas a travs de
la membrana y la combinacin qumica con la
hemoglobina uncionan como conductancias
(inversa de la resistencia) en serie (fg. 3).
La medicin de la DL,O2requiere conocer los va-
lores de la presin de oxgeno en sangre veno-
sa mixta y capilar pulmonar, lo que es invasor
y complejo. En la prctica lo que hacemos es
medir la diusin de monxido de carbono (CO),
molcula que tiene un tamao similar a la de
oxgeno y diunde de orma similar a travs de la
membrana; su afnidad por la hemoglobina es
210 veces mayor que la del oxgeno y, en con-
secuencia, tanto la presin al principio como lafnal del capilar pulmonar pueden considerarse
prximas a 0, lo que simplifca mucho el clcu-
lo y la tcnica. La utilizacin de CO para estimar
la diusin de oxgeno tiene dos limitaciones: la
primera es que, mientras la diusin de oxgeno
est dominada undamentalmente por la velo-
cidad de la combinacin con la hemoglobina
[14], con el monxido de carbono este actor
supone tan slo aproximadamente el 50% de
la resistencia; la segunda es que las desigual-
dades / y, en particular, las desigualdades
A/DL y DL/ , tienen dierentes eectos en la
DL,O2que en la DL,CO, debido a la mayor solubili-
dad del CO en la sangre.
La solucin de ecuacin de diusin en respi-
racin nica para el CO es:
siendo tel tiempo de apnea, VA el volumen
alveolar, PB la presin baromtrica en kPa,
6,26 es la presin parcial del vapor de agua
a 37 C en kPa, [Fl,Tr]y [Fl,CO]son las raccio-
nes inhaladas y [FA,Tr]y [FA,CO] las racciones
alveolares del gas trazador y el CO, respec-tivamente. Se suele expresar en ml/min1,
mmHg1 (Estados Unidos) o mmol/min1/
kP1 (unidades del SI). Las conversiones son
1=
1+
1 (7)
DL DM Vc
Eritrocito
Paed alvela
Alveolo
O2
o2 + Hb Hbo2
Dm Vc
Figura 3. La capacidad de diusin del pulmn DL depende de dos componentes: el
primero es la diusin a travs de la membrana y, el segundo, de la velocidad de la
reaccin qumica con la hemoglobina
1DL
1DM
1 VC
= +
DL,CO= 60
t
VA
(PB6,26)
[FA,Tr][FI,CO]
[Fl,Tr][FA,CO](8)
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
5/21
5Parte TERICAOtras pruebas funcionales
aproximadamente de 3:1. El volumen alveo-
lar se calcula del volumen inspirado (Vl):
siendo VD el espacio muerto del sujeto y del
equipo.
La DL,CO vara con el sexo, edad y talla, y debe
interpretarse con respecto a los valores de
reerencia de orma similar a la espirometra
(percentil 5 del intervalo de conanza); como
la variabilidad de la medicin es mayor, el in-
tervalo de conanza viene a estar entre 75 y
125% (tabla 1) [15,16].
Para interpretar la diusin tambin hay que
tener en cuenta otra serie de actores como
los que aqu se indican:
La concentracin de hemoglobina en san-
gre [15]:
siendo [Hb] la concentracin de hemoglo-
bina en mg/dl1. Para mujeres y nios me-
nores de 15 aos la compensacin es [15]:
La Fl,02[15]:
en la que PA,O2 es la presin alveolar de
oxgeno calculada de la ecuacin del gas
alveolar, conociendo la presin arterial de
dixido de carbono por gasometra arte-
rial. Esta rmula asume que la DL,COvara
0,23% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de au-
mento en la PA,O2, que, con aire ambiente
al nivel del mar, es 13,3 kPa.
La altitud [15]:
Esta rmula asume que la DL,CO vara
0,26% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de au-
mento en la PI,O2, que, con aire ambiente al
nivel del mar, es 20 kPa.
Tambin hay que tener en cuenta la con-
centracin de carboxihemoglobina [15]:
siendo [COHb]la cantidad de hemoglobina
combinada con CO en porcentaje. La r-
mula [COHb]asume que la basal es 2%.
El volumen alveolar. La relacin DL,co/VA,tambin conocida como constante de di-
usin Kco, permitira dierenciar en teo-
ra los procesos que reducen el volumen
alveolar (VA) porque limitan la expansin
normal o porque los gases usados para
medir DL,co no se diluyen completamente
por todo el espacio alveolar de otras en-
ermedades que reducen la DL,co, porque
aectan cualitativamente al intercambio;sin embargo, la relacin DL,co/VA no es li-
neal [15,17]:
VA =Fl,Tr (Vl VD)
FA,Tr(9)
Tabla 1. Gravedad de las alteracionesde la transerencia de monxido decarbono
Leve > 60% y < LIN (o 75%)
Moderada 40-60%
Severa 40
% = % predicho. LIN: lmite inerior de la normalidad.
DL,CO=(corregida por Hb)
1,7 [Hb]
(10,22 + [Hb])(10)DL,CO
DL,CO=(corregida por Hb)
1,7 [Hb]
(9,38 + [Hb])(11)DL,CO
DL,CO=(corregida por PA,O2
elevada)
DL,CO
(1 + 0,26 [PA,O213,3])(12)
DL,CO=(corregida por altitud)
DL,CO
(1 + 0,26 [P-I,O220])(13)
DL,CO=(corregida por
carboxihemoglobina)
DL,CO(102% [COHb]) (14)
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
6/21
Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias6
donde VAm es el volumen alveolar medido
y VAp es el volumen alveolar predicho de la
TLC. Como vemos de las ecuaciones 15 y
16, la reduccin entre la DLCO y la reduccin
de la KCO por eecto de un VA menor no es
1:1 (fg. 4) [15,17] y, por tanto, su compa-
racin con los valores tericos habituales
que no tienen en cuenta este eecto pue-
de llevar a errores cuando el VA sea bajo
[18]. Adems, las rmulas 15 y 16 se han
desarrollado en personas normales con dis-
tintos VI submximos, pero no se han vali-
dado en pacientes con enermedades res-
piratorias y, algunos datos, sugieren que en
ciertos procesos, como la reseccin pulmo-
nar (sobre todo la neumonectoma) DL,CO/VA
es mayor de lo esperado por esta rmula,
mientras que en enermedades vasculares
pulmonares DL,CO/VA es menor. Por ello, no
se deben sacar conclusiones clnicas de la
KCO, particularmente que una KCO normal
en presencia de un DLCO baja signica un
intercambio gaseoso normal en el pulmn.
Otros actores menos importantes de varia-
bilidad son el ritmo circadiano, la postura, el
espacio muerto, la presin alveolar durante
la oclusin, el tiempo de apnea y el ejercicio
reciente. Todos estos actores deben estan-
darizarse de acuerdo con las normativas [15].
La DL,CO es til en la evaluacin de la ener-
medad, tanto restrictivas y obstructivas [19]:
Junto con la gasometra en sangre arterial,
permite el anlisis del intercambio pulmo-
nar de gases.
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
3 4 5 6 7 8 9
VA (1)
DLCO/VA(mmolmin
1
kPa
1l1
Figura 4. Relacin diusin-volumen alveolar DLco: transerencia pulmonar demonxido de carbono por respiracin nica. VA: volumen alveolar. Tomado deFrans et al. [17].
DL,CO(corregida por VAm)=
(15)DL,CO(VAp) (0,58 + 0,42 )VAm
VAp
KCO(corregida por VAm)=
(16)KCO(VAp) (0,42 + 0,58 )VAm
VAp
r= 0,69
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
7/21
7Parte TERICAOtras pruebas funcionales
Es un marcador cuantitativo de la integri-
dad anatmica de la membrana alveolo-
capilar y, por extensin, de la microcir-
culacin pulmonar y el intersticio. Una
disminucin de la DLCO con una espirome-
tra normal sugiere trastornos vasculares
pulmonares, pero tambin se puede dar
en enermedades pulmonares intersticia-
les diusas (EPID) o ensema incipientes
[16]. Una DLCO disminuida en presencia
de restriccin sugiere EPID [20,21], aun-
que algunas veces se ve restriccin en
las enermedades vasculares pulmonares
[22]. La DLCO disminuida en presencia de
obstruccin sugiere ensema [23], pero se
puede ver tambin en otras enermedades
mucho ms raras, como la histiocitosis X,
la linangioleiomiomatosis y la esclerosis
tuberosa con aectacin pulmonar [24,25].
En la insuciencia cardiaca por insucien-
cia ventricular izquierda se puede observar
una DLCO baja, que guarda relacin directa
con la gravedad y es un potente actor pro-
nstico de la enermedad [15].
Una DLCO alta se puede ver en el asma[26], la obesidad [27] y la hemorragia in-
trapulmonar [28].
La DLCO se puede emplear tambin para
categorizar la gravedad de las enermeda-
des respiratorias [16] y permite estraticar
el riesgo de la ciruga con reseccin pulmo-
nar [29].
Deteminacin de los volmenesestticos
Con la espirometra no podemos ver el gas
que queda en los pulmones al nal de una
espiracin orzada, es decir, el volumen resi-
dual (VR) que es necesario para determinar la
capacidad residual uncional (FRC) y la capa-
cidad pulmonar total (TLC). Los mtodos ms
utilizados para medir la FRC son el de dilu-
cin y la pletismograa corporal total, la cual
se basa en la aplicacin de la ley de Boyle-
Mariotte al gas alveolar. El pletismgrao de
volumen constante (fg. 5) el ms habitual
consiste en una cabina de volumen conocido,
hermtica e indeormable, dentro de la cual
los cambios de volumen alveolar (VA)produ-
cen, al desplazarse el trax, cambios idnti-
cos de volumen en el pletismgrao (Vbox o
volume shit) y, en consecuencia, cambios
proporcionales de presin dentro de la cabi-
na (Pbox). En el sistema por el que respira
el paciente hay un manmetro para medir la
presin en la boca (Pboca)cuando una vlvula
Figura 5. Pletismgrao de volumenconstante
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
8/21
Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias8
en dicho sistema interrumpe el fujo de aire,
circunstancia en la que la Pboca es igual a la
presin en el alveolo (PA). Cuando la vlvula
se cierra y ocluye la respiracin, se puede
medir la relacin Pbox/Pbocay, como hemos
visto que VA es proporcional a Pbox, pode-
mos estimar la relacin VA /PA:
que permite calcular FRCplet.
El sistema tiene un neumotacgrao que per-
mite medir, cuando la vlvula est abierta,
capacidad vital (VC), volumen de reserva espi-
ratoria (ERV) y capacidad inspiratoria (IC) para
calcular todos los volmenes.
El mtodo de dilucin consiste en la inhala-
cin de un volumen de gas conocido (V1)que
contiene una concentracin conocida (C1)de
un gas inerte (generalmente helio), que no essoluble en los tejidos. V1 es el volumen total
respirado hasta que se completa la dilucin y
la concentracin nal (C2)del gas se estabiliza:
Las ventajas del mtodo de dilucin es que
el equipo empleado para la medir la diusinde monxido de carbono permite medir vol-
menes con el sotwarenecesario. La pletis-
mograa da resultados algo mayores que la
dilucin, pero es ms rpida, precisa y repro-
ducible [16]. Hay que sealar que, en presen-
cia de obstruccin muy intensa, la pletismo-
graa tiende a sobrestimar los volmenes,
probablemente debido a que las variaciones
de presin generadas durante el cierre del
obturador no se transmiten completamente a
la boca [30]. La medicin de los volmenes
pulmonares tiene el siguiente uso clnico:
Restriccin. El concepto de restriccin pul-
monar viene denido por una TLC inerior
al percentil 5 de los valores de reerencia
(85% del valor de reerencia). Son excep-
cionales los casos de TLC baja con VC
normal [16,31-35], por lo que medir vol-
menes es, en general, poco til en sujetos
con VC normal (vese ms abajo, hiperin-
sufacin). La indicacin principal de la
medicin de volmenes es la conrmacin
de restriccin en pacientes con VC baja;
sin embargo, en los casos de espirome-
tras restrictivas tpicas, es decir, cuando
la VC est reducida, el FEV1/VC aumenta-
do (85-90%) y la curva fujo-volumen tiene
el patrn convexo caracterstica [16]; si el
cuadro clnico es compatible con una en-
ermedad restrictiva (p. ej., brosis pulmo-
nar), probablemente la conrmacin de la
restriccin con una TLC no aporta mucho
al diagnstico del paciente. En los casos
de espirometras con VC baja acompaa-
das de un FEV1/VC normal o slo ligera-
mente aumentado (curva fujo-volumen
de morologa normal, pero pequea), esbastante recuente que la maniobra de
inspiracin o la espiracin no hayan sido
mximas; de hecho, hasta en un 50% de
estos pacientes se demuestra que el su-
jeto es normal al repetir la espirometra
[16,31,33]. En tales casos estara indi-
cada la medicin de volmenes si la VC
sigue baja tras repetir la espirometra. La
mayora de los casos de patrn mixto sonpacientes obstructivos; tan slo un 10%,
ms o menos, tienen la TLC baja y la gran
mayora de ellos tiene un FEV1/VC > 60% y
un FEV1 > 40% [31], por lo que sta sera
la poblacin diana para medir volmenes
pulmonares en caso de patrn mixto.
Hiperinsufacin. El concepto de hiperin-
sufacin viene denido por una FRC (%) o
una relacin VR/TLC superior al percentil
5 de los valores de reerencia (o 120%) y
se considera que la relacin VR/TLC por
encima del percentil 95 (o 120%) pero,
(18)FRCplet = (PB 47) VboxPboca
VA
PA
Vbox
Pbox=
Pbox
Pboca=
Vbox
Pboca= (17)
(19)FRC =V1 (C1 C2)
C2
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
9/21
9Parte TERICAOtras pruebas funcionales
por debajo del 140% predicho, son indica-
tivos de hiperinsufacin leve, entre 140
y 170% del valor de hiperinsufacin leve
y valores por encima de 170% de hiperin-
sufacin severa [30,36]. La conrmacin
de hiperinsufacin est indicada en la se-
leccin de candidatos a reduccin de volu-
men, exigindose ms de 100% de TLC y
135% de FRC [37]. Aunque en general hay
correlacin entre la disminucin del FEV1
y el aumento del VR [32,38], hasta en un
15% de pacientes la concordancia no es
buena [30,32,38], por lo que la medicin
de volmenes podra ayudar a interpretar
algunos casos de disnea no justicada en
pacientes obstructivos al detectar hiperin-
sufacin no esperada. Estas indicaciones
seran independientes de si la VC est o no
est baja.
En las enermedades restrictivas, la TLC
tiene un valor pronstico [21]. No hay da-
tos que documenten el empleo de cate-
goras de VR o la FRC en la obstruccin al
fujo areo o la TLC en la restriccin pul-
monar para clasicar la gravedad comose hace en la espirometra; por otra parte,
casi siempre se usa la VC, ms cil de
medir para denir la gravedad de las en-
ermedades restrictivas y para su segui-
miento.
No se ha demostrado la utilidad de los vo-
lmenes en el diagnstico dierencial del
ensema y la bronquitis crnica o entre la
EPOC y el asma, salvo en casos de hiperin-sufacin severa [30,32,38].
Hay evidencia que sugiere que la evalua-
cin de la respuesta a broncodilatadores
con el FEV1 o la FVC subestiman de orma
impredecible el eecto de los broncodilata-
dores en muchos pacientes con limitacin
al fujo areo [39], en los que, aunque no
mejore signicativamente el FEV1 o la FVC,
se observa una reduccin relevante de la
FRC. Sin embargo, los cambios en FRC e
IC son recprocos [30,39] y la IC se puede
medir con un espirmetro.
resistencias de la va aea
La resistencia de la va area (Raw) se mide
habitualmente con un pletismgrao, aun-
que existen otros procedimientos como la
oscilometra orzado o la oclusin de la va
area, de los que no hablaremos en este
texto.
Cuando el fujo es laminar, las resistencias de
la va area (Raw) vienen determinadas por la
rmula
en la que es el fujo. Para medir las resis-
tencias, el paciente ha de respirar a travs
del neumotacgrao para poder medir el fujo
y, por tanto, no se puede medir Palv directa-
mente, pues en esta situacin Pboca PA; no
obstante, se puede llegar a una buena aproxi-
macin de orma indirecta. Cuando iniciamos
una inspiracin o una espiracin, el volumen
del trax cambia; sin embargo, esto no se tra-
duce inmediatamente en la entrada o salidade aire por la boca, ya que primero se tiene
que deormar el trax lo suciente para ge-
nerar la presin que aspire o empuje el aire.
Este desase se mantiene mientras haya mo-
vimiento de aire por la boca, de orma que
los cambios de volumen pulmonar son lige-
ramente mayores que el volumen de aire que
est entrando o saliendo por la boca. Esta
pequea dierencia (VA) que correspondea la compresin o la descompresin del trax
necesaria para generar la presin suciente
para mover el aire produce un cambio en el
Vbox, idntico al cambio en el VA, y en conse-
cuencia un cambio en Pbox si la cabina est
cerrada. Por tanto, en realidad lo que medi-
mos es:
Como Pboxy Vboxson directamente propor-
cionales y conocidos (Pbox/Vboxse ha medi-
(20)Raw =PA PB
(21)Raw =Pbox
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
10/21
Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias10
do al calibrar la cabina), el pletismgrao nos
muestra un grco de en relacin con Vbox
(fg. 6) producido durante la respiracin-des-
compresin torcica. Como el aire de la ca-
bina se calienta y enra con la compresin y
descompresin, es imprescindible que el apa-
rato compense los eectos trmicos y de la hu-
medad durante la inspiracin y la espiracin.
Dicha compensacin suele hacerse de orma
electrnica [40]. Hay que tener en cuenta que
el bucle obtenido por este procedimiento es
en realidad un bucle de resistencia espec-
ca (SRaw), que depende tanto de la Raw como
del volumen al que se ha medido, puesto que,
cuanto mayor sea el volumen pulmonar (FRC
+ VT/2) mayor ser el cambio de VA (=Vbox)
que hay que generar para obtener el mismo
Pbox y, por tanto, SRaw ser mayor aunque
las Raw sean las mismas [41]. Raw se calcu-
la dividiendo SRaw entre FRC + VT/2. Cuan-
do el bucle no es una lnea recta, como ocu-
rre en los pacientes con obstruccin (fg. 7),
dierentes mtodos dan dierentes resultados
de resistencia:
Resistencia especca total (sRtot) [36,41]:
se calcula de la lnea recta entre desplaza-
miento mximo de volumen inspiratorio y
el mnimo volumen espiratorio (g. 6). Es
ms sensible la enermedad de las vas
respiratorias periricas, pero tambin es
ms variable [41]. Resistencia especca eectiva (sRe) [36]
de la va area (g. 7): se calcula dividien-
do el rea del bucle de trabajo respirato-
rio especco (bucle VT rente a Pbox) por el
rea de la curva fujo-volumen corriente.
2
1
0
1
2
40 20 20 400
Shit Volume ml
0,5 l s1
+0,5 l s1
Flowl
s
1
Figura 6. Bucle de resistencia espe-cca de las vas respiratorias (sRaw)durante la respiracin corriente en unpaciente con limitacin crnica delfujo areo. Shit volumees el trmino
como suele aparecer el cambio devolumen de la cabina en los grcosde los pletismgraos comerciales
rtot r 0,5
+ 0,5 l/s
0,5 l/s
re*
Trabajo respiratorio
Flujo-volumen
* Se calcula de las reas del bucle de trabajo respiratorio y de la curva fujo-volumen.
Figura 7. Clculo de las resistencias
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
11/21
11Parte TERICAOtras pruebas funcionales
Equivale a una lnea de regresin que se
ajusta a todos los puntos del bucle de re-
sistencias ( /Vbox).
Resistencia especca 0,5 (SR0.5) [36]: es la
resistencia medida entre el desplazamiento
de volumen inspiratorio a un fujo de 0,5
l/s1 (g. 6) y el desplazamiento espiratorio
de 0,5 l/s1. A este fujo, seguro que el fujo
es laminar y que se cumplen las asunciones
del clculo de resistencias, aunque stas
son relativamente insensibles al comporta-
miento de las vas areas periricas.
En los laboratorios europeos se utiliza la sRtot
y sRey, en Estados Unidos, tienden a preerir
SR0.5.
Como la relacin entre la Raw y el volumen
pulmonar es aproximadamente hiperblica,
la conductancia de la va area (Gaw), es decir,
la inversa a la resistencia, disminuye lineal-
mente al disminuir el volumen pulmonar y la
conductancia especca
es aproximadamente una constante. De esta
orma, para estudios o comparaciones en los
cuales el volumen pulmonar cambie o se reali-
cen mediciones a dierentes volmenes pulmo-
nares, la SGaw es ms inormativa que la Raw.
Hay distintas uentes de valores de reerencia
para estas mediciones [16,30,36]. Las varia-
ciones debidas a la edad son relativamente
poco importantes. Los valores medios co-
municados en la literatura mdica para Rtot
son de 0,20-0,22 kPa/s/l1, con un lmite su-
perior de lo normal de 0,30-0,35 kPa/s/l1.
Para Re son de 0,15-0,2 kPa/s/l1, con un
lmite superior de 0,25-0,30 kPa/s1/l1 y
para R0,5 y 0,13-0,15 kPa/s1/l1 con un lmi-
te superior de 0.25 kPa/s1/l1. Se considera
que un valor de Rtot, Re, R0,5 entre 170-250%
est elevado y > 250%, muy elevado.
Debemos jarnos siempre tanto en las Raw
que hayamos elegido en nuestro laboratorio
(Rtot, Re, R0,5) como en las sRaw, pues en pa-
cientes hipersufados puede ocurrir que slo
haya una moderada elevacin de las Raw,
mientras que sRaw est mucho ms alterado
por el aumento de FRC [30,36].
El anlisis de los bucles proporciona inorma-
cin siopatolgica relevante. A simple vista,
un bucle con una pendiente excluye una obs-
truccin relevante del fujo areo (excepto si
los volmenes pulmonares son muy bajos);
por el contrario, una curva aplanada indica
obstruccin, que puede ser dierente en la
inspiracin que en la espiracin. Si el proce-
dimiento se realiza correctamente, un bucle
en raqueta (g. 6) indica una alta de ho-
mogeneidad de la ventilacin y atrapamiento
areo.
Uso clnico
La medicin de resistencias en la prueba de
broncodilatadores se recomienda slo en pa-
cientes en los que las maniobras orzadas
produzcan broncoespasmo y en pacientes
que no sean capaces de realizar correcta-
mente la espirometra, ya que las SRaw y SGaw
se obtienen con maniobras de respiracin
corriente y requieren menos colaboracin.
Se considera positivo un aumento de la SGaw
del 40% o una reduccin de la SRaw del 50%
[30,36].
Tambin se pueden realizar pruebas de pro-
vocacin bronquial en pacientes que no ha-
cen bien la espirometra. En las pruebas de
provocacin bronquial se considera como po-
sitivo cuando la Raw o SRaw aumentan un 70%
o la SGaw disminuye un 40% [30,36].
Pesiones espiatoias mximas
La presin inspiratoria mxima (PIM) es la
mxima presin que el paciente puede pro-
ducir tratando de inhalar a travs de una bo-
quilla bloqueada despus de una espiracin
(22)(SGaw = 1SRaw
= SRaw(FRC +
)VT2
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
12/21
Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias12
mxima (desde VR). La presin PIM puede
medirse en la nariz, insertando una oliva co-
nectada y esniando con la otra osa nasal
abierta; a este procedimiento lo llamamos
SNIP, y tiene las mismas indicaciones que
la PIM; su ventaja es que permite medir pre-
siones en pacientes con enermedades neu-
romusculares que no pueden cerrar bien la
boca; adems, esniar es una maniobra na-
tural ms cil de entender por el paciente.
Habitualmente se miden las dos, PIM y SNIP,
y se considera ms representativa la mejor,
que es la que luego se usa en el seguimiento.
La presin espiratoria mxima (PEM) es la pre-
sin mxima ejercida sobre una boquilla blo-
queada, medida durante la espiracin orzada
tras una inhalacin completa (desde TLC), con
los carrillos infados. Son ciles de medir. La
PIM/SNIP y la PEM son determinaciones de
la capacidad para generar uerza de los ms-
culos inspiratorios y espiratorios y, por tanto,
pueden verse aectadas por la conguracin
del trax, particularmente del diaragma, sin
que haya alteraciones propiamente muscula-
res, como ocurre en EPOC y est hiperisufado.
Las PIM/SNIP y PEM promedio para los varo-
nes adultos son 100 cmH2O (98 hPa) y 170
cmH2O (167 hPa), respectivamente, mientras
que los valores correspondientes para las
mujeres adultas son aproximadamente 70
cmH2O (69 hPa) y 110 cmH2O (108 hPa),
respectivamente [42,43]. El lmite inerior del
rango normal es de alrededor de dos tercios
de estos valores [16].
Estn indicadas siempre que exista una dis-
minucin inexplicable de la VC o se sospeche
clnicamente debilidad de los msculos respi-
ratorios (tabla 2).
La monitorizacin de la PIM/SNIP y PEM es
til, junto a la VC, en el seguimiento de la evo-
lucin de los pacientes con trastornos neuro-
musculares, aunque slo permiten constatar
la gravedad en el momento de la medicin, ya
que algunas enermedades neuromusculares
Tabla 2. Procesos en los que puede ser til medir las presiones respiratorias
Procesos Ejemplos
Enermedades del SNC Enermedades de las motoneuronas (ELA)
Poliomielitis
Lesiones de la mdula cervical
Neuropatas Sndrome de Guillain-Barr
Parlisis diaragmtica bilateral
Neuropata de las enermedades crticas
Trastornos de la placa neuromuscular Miastenia gravis
Botulismo
Enermedad muscular Polimiositis
Distroas (Duchenne, Steinert, etc.)
Miopatas, en especial la miopata por dcit de maltasa (Pompe)
y las miopatas mitocondriales
SNC: sistema nervioso central. ELA: esclerosis lateral amiotrca.
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
13/21
13Parte TERICAOtras pruebas funcionales
(que evolucionan a brotes) y la uncin mus-
cular pueden empeorar en cualquier momen-
to de orma impredecible.
Pruebas de provocacin
bronquialLa hiperreactividad bronquial (HRB) consiste
en el aumento de las resistencias espiratorias
tras la exposicin a estmulos de diversa na-
turaleza que producen poco o ningn eecto
a personas sanas. Se presenta de orma casi
universal en el asma, pero tambin puede
encontrarse en enermedades como la EPOC,
la sarcoidosis, las bronquiectasias, la rinitis,
la atopia, la brosis qustica o la insuciencia
cardiaca. Las pruebas de provocacin bron-
quial (PPB) son protocolos estandarizados de
medicin de la respuesta bronquial (curvas
dosis-respuesta) a distintos agentes. Aunque
los estmulos usados en la PPB inespecca
producen bsicamente contraccin muscu-
lar, el dimetro inicial de la va area tambin
infuye en el aumento de la resistencia, que
provoca una determinada contraccin delmusculo. El grado de HRB se correlaciona
con la gravedad clnica del asma y con mar-
cadores de infamacin, aunque no de orma
muy estrecha [44,45]. Las PPB inespeccas
con agentes qumicos, como la metacolina o
el manitol, son seguras (tabla 3) y ciles de
realizar, pero deben realizarse en laborato-
rios con experiencia y bajo la supervisin de
un mdico [46]. Es imprescindible contar conun equipo de soporte vital avanzado y medi-
cacin broncodilatadora. El paciente debe ser
inormado de la naturaleza de la prueba en el
momento de su solicitud y otorgar su consen-
timiento por escrito; previamente a la realiza-
cin de la prueba, se debe retirar la medica-
cin broncodilatadora [46]. Con anticipacin
suciente, se darn al enermo instrucciones
verbales y escritas de los medicamentos (es-pecialmente broncodilatadores y antihistam-
nicos) y las circunstancias (inecciones de las
vas areas, exposiciones a irritantes inhala-
dos, etc.) que pueden alterar el resultado [46].
En general, no se retiran los corticoides inha-
lados porque se necesitan 3 semanas para
que desaparezcan sus eectos. Un resultado
negativo en un paciente que est tomando
corticoides inhalados indica que los sntomas
que el paciente reere no se deben al asma,
aunque no descarta asma subyacente. Para
excluir totalmente la HRB, la prueba tendra
que ser repetida al menos 3 semanas des-
pus de la interrupcin de los corticoides.
Existen varios tipos de PPB que se pueden
usar ante dierentes problemas clnicos, in-
cluyendo pruebas armacolgicas, ejercicio,
hiperpnea isocpnica, alimentos y antgenos.
Pruebas farmacolgicas
Consisten en determinar la curva dosis-res-
puesta al rmaco dado (p. ej., metacolina,
histamina, adenosina, manitol, etc.) [12,46].
El protocolo de administracin debe estar
estandarizado y, preeriblemente, correspon-
Tabla 3. Contraindicaciones de laspruebas de provocacin bronquial
Absolutas
Limitacin del fujo areo grave (FEV1
200 mmHg o PAD > 100 mmHg)
Aneurisma artico conocido
relativas
Limitacin del fujo areo moderada (FEV1
< 60% previsto)
Incapacidad para realizar espirometra de
calidad aceptable
Embarazo Lactancia
PAS: presin arterial sistlica. PAD: presin arterial
diastlica.
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
14/21
Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias14
der a alguno de los protocolos ampliamente
diundidos [46,47]. Los agentes empleados
en las PPB se clasican segn el mecanis-
mo de accin considerado como directos o
indirectos. Se cree que los agentes directos,
como metacolina o histamina, causan bron-
coconstriccin estimulando directamente a
receptores del msculo liso bronquial, mien-
tras que los estmulos indirectos (p. ej., ma-
nitol o monoosato de adenosina) producen
la broncoconstriccin a travs de una o ms
vas intermedias normalmente asociadas a la
liberacin de mediadores de la infamacin
[48]. Sin embargo, esta distincin no es tan
ntida como pudiera parecer, pues los estmu-
los directos aectan tambin a los nervios y a
las clulas secretoras.
metacolina. Es un derivado de la acetilcolina.
Es el agente ms comnmente empleado para
las PPB, por ser la sustancia con la que se
tiene ms experiencia y porque tiene menos
eectos adversos que la histamina [46]. En ge-
neral, la metacolina es ms sensible, aunque
menos especca, que las pruebas indirectaspara detectar asma [46,49]. Se considera po-
sitiva una disminucin del FEV1 20% (40% si
se usa la Gaw) a una concentracin < 16 mg/
ml (PC20) o una dosis < 7,8 mol (PD20). Estos
puntos de corte elevados se han elegido ba-
sndose en el concepto de que la HRB no es
diagnstica (especca) del asma y, por tanto,
slo vale para descartar la enermedad, para
lo que el punto de corte de la prueba debemaximizar la sensibilidad y el valor predictivo
negativo a expensas de la especicidad.
Histaina. Es equivalente a la metacolina,
pero cada vez se emplea menos, debido a que
produce rubor acial y dolor de cabeza con cier-
ta recuencia [50]. Adems, la histamina no
est disponible como producto armacutico.
Las pruebas indirectas tienen en general ma-
yor especicidad, pero no est clara cul el
su sensibilidad y, por tanto, su papel sigue sin
estar bien denido [48].
manitol. Es una prueba que ha despertado
gran inters, por ser sencilla de realizar y no
requerir diluciones ni calibraciones de los
equipos de nebulizacin, por lo que puede re-
sultar ms accesible y prctica para muchos
laboratorios que la prueba de metacolina. Se
cree que el manitol acta aumentando la os-
molaridad en la supercie de las vas areas,
lo que induce la liberacin de mediadores
por los mastocitos, que sera la causa ltima
de la broncoconstriccin. El manitol se co-
mercializa como polvo seco en cpsulas que
contienen dosis progresivamente crecientes
(0, 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160, 160 mg) y
se administran con un inhalador de polvo
seco (Osmohale), por lo que la estandari-
zacin es muy cil, basta con seguir las ins-
trucciones del prospecto [48]. Se considera
una respuesta positiva una cada del FEV1
15% (PD15), con una dosis total acumulada
635 mg. La prueba de manitol es segura,
aunque con recuencia produce tos [51].
monofosfato de adenosina (AmP). La provo-
cacin con AMP podra estar ms relacionadacon la infamacin de la va area; sin embar-
go, la experiencia clnica es relativamente es-
casa y se carece de datos sucientes sobre
la respuesta normal al AMP en sujetos sanos
[52]. Tampoco est disponible como producto
armacutico.
Provocacin con el ejercicio o ediante hi-
perpnea isocpnica. El ejercicio es un des-encadenante indirecto de broncoconstriccin
en prcticamente todos los pacientes con
vas respiratorias hiperactivas y puede ser
el nico desencadenante en un subgrupo de
pacientes con asma [53]. La provocacin con
ejercicio est indicada sobre todo en nios
y tambin en adultos en los que tenga rele-
vancia proesional (bomberos, buceadores,
militares, atletas) [54]. Se considera que el
estmulo es la deshidratacin de la va area
producida por el aumento de la ventilacin/
minuto durante el ejercicio; por lo tanto, para
garantizar la abilidad de la prueba, los pa-
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
15/21
15Parte TERICAOtras pruebas funcionales
cientes deben mantener de un 40 a un 60%
de su ventilacin voluntaria mxima durante
6-8 minutos, y es necesario el control cuida-
doso de la temperatura y la humedad del aire
inhalado. Se realizan espirometras 5, 10,
15, 20, y 30 minutos despus [54]. La prue-
ba se considera positiva si el FEV1 disminuye
un 10%. La principal limitacin de esta prue-
ba es que el estmulo (prdida de humedad
por hiperventilacin) puede ser inadecuado,
dando lugar a alsos negativos. Esto se pue-
de minimizar empleando aire sin humedad
(aire sinttico), enriando el aire inhalado o
mediante la hiperpnea voluntaria eucpnica
o hiperventilacin voluntaria isocpnica, que
se basa en el mismo principio que la prueba
de esuerzo, pero produciendo una hiperpnea
al paciente con una gas sinttico (sin hume-
dad) con 21% de O2, 5% de CO2 y nitrgeno,
enriado o no, durante 6 minutos. Luego se
hacen espirometras a los 5, 10 y 15 minutos.
La prueba se considera positiva igualmente
si el FEV1 disminuye un 10%. Es la prueba
recomendada en atletas (aunque tambin se
acepta la prueba de la metacolina) [55].
Hay varias razones por las que puede ser re-
levante saber si un paciente presenta HRB:
La principal indicacin de las PPB es la
sospecha de asma, cuando el diagnsti-
co est en cuestin (sntomas atpicos,
espirometra normal), cuando un paciente
es sospechoso de padecer asma ocupa-cional, asma inducida por irritantes (dis-
uncin reactiva de las vas respiratoria)
y cuando se requiere un prueba que con-
rme o descarte el asma en buceadores,
deportistas, personal militar u otros indi-
viduos en los cuales el broncoespasmo
supondra un peligro inaceptable para
ellos u otras personas o es requerido por
las normas para poder usar medicacin
antiasmtica (deportistas) [46] y no est
contraindicada (tabla 3). Un caso especial,
por su recuencia, es el de la tos crnica,
que puede suponer hasta el 40% de las
consultas externas de neumologa [56].
Antes de pedir una prueba de hiperreac-
tividad hay que vericar que el paciente
tiene tos persistente (ms de 8 semanas),
que no toma medicacin que produzca
tos (inhibidores de la enzima convertido-
ra de la angiotensina) o que tenga otras
causas de tos (radiograa normal), que
no tiene una probabilidad clnica muy alta
de asma, refujo gastroesogico o rinitis,
en cuyo caso es preerible un ensayo tera-
putico individual previo [56,57].
Una prueba de metacolina (o histamina)
negativa descarta casi absolutamente el
asma, salvo en raros casos de asma alr-
gica en los que la prueba se ha realizado
tiempo despus de la exposicin y de los
sntomas [46,58]. Si el paciente est sinto-
mtico con un cuadro clnico sugestivo de
asma, una prueba de metacolina negativa
obliga a pensar en diagnsticos alternati-
vos, como en disuncin de cuerdas voca-
les o patologa obstructiva de vas areas
centrales. Una prueba de metacolina (o
histamina) positiva no es diagnstica deasma, pues del 1 al 7% de la poblacin ge-
neral asintomtica tiene hiperreactividad
bronquial (hasta un 26% si se incluyen los
umadores o atpicos) [59], aunque hay
quien piensa que estos pacientes son as-
mticos leves que no perciben sus sinto-
mas [46,60]; por tanto, la PPB no es por
s sola diagnstica de asma y se requiere
una conrmacin clnica de que los snto-mas del paciente desaparecen con el tra-
tamiento.
En los casos en que el asma se desenca-
dene slo por el ejercicio y el motivo sea
proesional o la persistencia de sntomas
con ejercicio en un asmtico correctamen-
te tratado, pueden estar indicadas PPB
con ejercicio o hipepnea isocpnica [46].
En ciertos momentos de la enermedad, la
HRB puede ser la nica evidencia objetiva
de disuncin de las vas reas [60].
La HRB se relaciona con la gravedad de la
enermedad, y puede tener implicaciones
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
16/21
Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias16
pronsticas y teraputicas [44,45,60-62];
sin embargo, no se emplean habitualmen-
te en la clnica para este n ni tampoco
para controlar el tratamiento [46].
La presencia de HRB en una persona asin-
tomtica es un actor de riesgo de desarro-
llar asma en el uturo.
Otras pruebas son la provocacin espec-
ca con antgenos, agentes ocupacionales o
alimentos, pruebas que deben realizarse en
centros hospitalarios (a veces los pacientes
tienen reacciones graves y requieren ingreso
o vigilancia 24 horas) con los medios adecua-
dos o la provocacin con aspirina, cuando no
existen alternativas al empleo de aspirina o
antiinfamatorios no esteroideos y se nece-
sita aclarar una sospecha de asma inducida
por este rmaco.
Medicin del xido ntricoexhalado
En los ltimos aos se ha despertado mucho
inters en la determinacin de la raccin dexido ntrico en el aire exhalado (FENO) y se
ha vuelto una prueba rutinaria despus de
la aparicin de normas para su estandariza-
cin [63]. Es un mtodo cuantitativo, simple,
no invasor y seguro de medir la infamacin
de las vas areas, que proporciona una he-
rramienta complementaria a otras PFR para
evaluar las enermedades bronquiales como
el asma (tabla 4). Aunque su papel todava
no est exento de controversia, debido a que
la evidencia en la que se apoyan las reco-
mendaciones no est basada en ensayos
clnicos, la medicin del FENO puede servir
para [64]:
La deteccin de la infamacin eosinolica
de las vas respiratorias (tabla 4) [45,64],
que en presencia de clnica compatible
o de obstruccin al fujo areo (FEV1/VC)
< 70% permite hacer un diagnstico de
presuncin de asma (o, al menos, de pre-
suncin de respuesta al tratamiento con
corticoides inhalados de orma similar al
asma), que obligatoriamente deber ser
conrmado mediante la demostracin de
reversibilidad aguda o un ensayo terapu-
tico individualcon corticoesteroides inha-lados u orales que mejore la uncin o al
menos mejore los sntomas [45]. Tambin
Tabla 4. Interpretacin del xido ntrico (NO) exhalado
NO exhalado Posible interpretacin diagnstica
< 25 ppb Bajo Infamacin eosinolica de las vas respiratorias im-probable. Es de esperar escasa respuesta a cortico-
esteroides
25-35 ppb Dudoso: interpretar con precau-
cin en el contexto clnico
Es posible infamacin eosinolica de las vas respi-
ratorias (aunque leve)
35-50 ppb Anormal: infamacin eosinolica
de las vas respiratorias signi-
cativa. Interpretar en el contexto
clnico
Se produce en el paciente atpico asintomtico
Compatible con el diagnstico de asma atpica si la
historia es compatible y FEV1/FVC < 70%
Otras posibilidades incluyen: bronquitis eosinolica y
sndrome de Churg-Strauss
> 50 ppb Claro Igual que para el 35-50 ppb, pero, adems, es mu-
cho ms una respuesta positiva a corticoesteroides
ppb: partes por billn.
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
17/21
17Parte TERICAOtras pruebas funcionales
permitira identicar al enotipo asmtico
eosinolico [64].
La determinacin de la probabilidad de
respuesta con corticoesteroides en pacien-
tes con sntomas respiratorios crnicos. La
recomendacin es jar un punto de corte
de 25 ppb (partes por billn) para con-
siderar a un sujeto como poco probable
respondedor y emplear un punto de corte
de ms de 50 ppb para considerarlo como
probable respondedor. En los niveles inter-
medios (< 25 ppb y 50), valorar en un-
cin de la clnica (tabla 4) [64].
Controlar la infamacin de las vas respira-
torias para ajustar las dosis de los corticoes-
teroides inhalados. La recomendacin, ba-
sada en la opinin de expertos, es conside-
rar signicativos incrementos (alta de res-
puesta) o descensos (respuesta) del FENO
> 20% para valores > 50 ppb o > 10 ppb
para valores < 50 ppb de una visita a la
siguiente [4]. Antes de hacer ajustes de do-
sis es necesario comprobar que el pacien-
te no siga expuesto a los alrgenos sospe-
chosos de ser causantes de la infamacinde la va area y la alta de cumplimiento
del tratamiento con corticoesteroides [64].
Prueba de marchade 6 minutosy desaturacin de oxgenodurante el ejercicio
La distancia caminada en 6 minutos (PM6M)
es un buen ndice de la uncin sica [65-
67], y tiene adems valor pronstico en mu-
chas enermedades respiratorias crnicas
[65,68,69]. Por lo general, las personas sa-
nas puede caminar de 400 a 700 m, depen-
diendo de la edad, estatura y sexo [66,70].
La desaturacin durante el ejercicio, gene-
ralmente medida en una prueba de marcha,es un ndice con valor pronstico en las en-
ermedades vasculares pulmonares, en las
enermedades intersticiales y en la EPOC
[71]. Una cada en la pulsioximetra (SpO2) >
4% (que termina por debajo del 93%) sugie-
re desaturacin importante y se utiliza para
valorar la necesidad y titular el empleo de
oxgeno en pacientes con enermedades pul-
monares crnicas [71-73]
Ergoespirometra
Las aplicaciones de las pruebas de ejercicio
cardiopulmonar en neumologa son ml-
tiples (tabla 5). Est uera del propsito de
este artculo su revisin detallada; al lector in-
teresado se recomiendan lecturas ms avan-
zadas [29,71,74-80]. El consumo mximo de
oxgeno tiene un valor pronstico en las ener-
medades respiratorias (fg. 8) [71,77,79-81].
Tabla 5. Indicaciones de la pruebade esuerzo en neumologa
Valoracin de la tolerancia al ejercicio y de
sus actores limitantes Objetivacin de la limitacin de la capa-
cidad de esuerzo
Anlisis de los actores limitantes de la
capacidad de esuerzo
Distincin entre disnea de origen respi-
ratorio o cardiaco
Estudio de la disnea no explicable por
las pruebas en reposo
Valoracin uncional y pronstica y detec-
cin de alteraciones que se producen o
empeoran de manera acusada con el ejer-
cicio en enermedades pulmonares crni-
cas
Valoracin de la discapacidad en enerme-
dades respiratorias
Prescripcin de ejercicio en rehabilitacin
Diagnstico de broncoespasmo inducido
por esuerzo
Valoracin de los eectos de intervencio-nes teraputicas
Valoracin preoperatoria en la ciruga re-
sectiva pulmonar
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
18/21
Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias18
Bibliografa1. Crapo RO. Pulmonary-unction testing. N Engl J Med.
1994;331:25-30.
2. Leiner GC, Bramowitz S, Small MJ, et al. Expiratory
peak fow rate. Standard values or normal subjects. Use
as a clinical test o ventilatory unction. Am Rev Respir
Dis. 1963;88:644-51.
3. Gibson PG. Monitoring the patient with asthma:an evidence-based approach. J Allergy Clin Immunol.
2000;106:17-26.
4. Llewellin P, Sawyer G, Lewis S, et al. The relationship
between FEV1 and PEF in the assessment o the severity
o airways obstruction. Respirology. 2002;7:333-7.
5. Gautrin D, DAquino LC, Gagnon G, et al. Comparison
between peak expiratory fow rates (PEFR) and FEV1 in
the monitoring o asthmatic subjects at an outpatient cli-
nic. Chest. 1994;106:1419-26.
6. Gannon PF, Belcher J, Pantin CF, Burge PS. The eect
o patient technique and training on the accuracy osel-recorded peak expiratory fow. Eur Respir J. 1999;4:
28-31.
Figura 8. Algoritmo para la evaluacin de la capacidad uncional para la reseccinpulmonar
Uno de ellos < 80 pp
FEV1, DLCO
Ambos < 30 pp Ambos > 40 pp
No adecuado
para reseccin
anatmica
Reseccin hasta
lo calculado
Reseccin hasta
neumonectoma
40-75 pp o
10-20 ml/kg1/min1
< 40% pp o
< 10 ml/kg/min1> 75 pp o
> 20 ml/kg/min1CPET
VO2mx
Ambos > 80 pp
Al menos uno > 40 pp o ambos > 30 y < 40 pp
Funcin estimada (#)
FEV1ppoDLCOppo
< 10 ml/kg1/min1 VO2mx-ppo
> 40 pp o
> 10 ml/kg1/min1 A A
B
Basado en el nmero de segmentos, a menos que se espere una neumonectoma o bien la estimacin del FEV1-ppo o Dlco-ppo por nmero
de segmentos uese < 30%. CPET: pruebas de ejercicio cardiopulmonar. DLCO, capacidad de diusin pulmonar para el monxido de carbono.
FEV1: volumen espiratorio orzado en el primer segundo. O2mx: consumo mximo de oxgeno. pp: porcentaje del valor de reerencia. ppo:
predicho postoperatorio. Tomado de Puente Maestu et al. [29].
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
19/21
19Parte TERICAOtras pruebas funcionales
7. Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. When can personal
best peak fow be determined or asthma action plans?
Thorax. 2004;59:922-4.
8. Boezen HM, Schouten JP, Postma DS, Rijcken B. Dis-
tribution o peak expiratory fow variability by age, gender
and smoking habits in a random population sample aged
20-70 yrs. Eur Respir J. 1994;7:1814-20.
9. Tierney WM, Roesner JF, Seshadri R, et al. Assessing
symptoms and peak expiratory fow rate as predictors o
asthma exacerbations. J Gen Intern Med. 2004;19:237-42.
10. Janson SL, McGrath KW, Covington JK, et al. Objec-
tive airway monitoring improves asthma control in the
cold and fu season: a cluster randomized trial. Chest.
2010;138:1148-55.
11. Martin TG, Elenbaas RM, Pingleton SH. Use o
peak expiratory fow rates to eliminate unnecessary
arterial blood gases in acute asthma. Ann Emerg Med.
1982;11:70-3.
12. National Heart, Lung and Blood Institute. NationalAsthma Education and Prevention Program. Expert panel
report III: Guidelines or diagnosis and management o
asthma. NIH. 2007. Bethesda (MD). NIH publication. 08-
4051. 7-12-0012.
13. West JB. State o the art: ventilation-perusion rela-
tionships. Am Rev Respir Dis. 1977;116:919-43.
14. Wagner PD. Diusion and chemical reaction in pul-
monary gas exchange. Physiol Rev. 1977;57:257-312.
15. MacIntyre N, Crapo RO, Viegi G, et al. Standardization
o the single-breath determination o carbon monoxide
uptake in the lung. Eur Respir J. 2005;26:720-35.
16. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpre-
tative strategies or lung unction tests. Eur Respir J.
2005;26:948-68.
17. Frans A, Nemery B, Veriter C, et al. Eect o alveolar
volume on the interpretation o single breath DLCO. Res-
pir Med. 1997;91:263-73.
18. Gonzlez MN, Viles Ingls MJ, Peces-Barba G, et al. A
simple method o correcting diusing capacity or alveo-
lar volume reduction in restrictive lung diseases. Respira-
tion. 1987;52:163-70.
19. Kiakouama L, Cottin V, Glerant JC, et al. Conditionsassociated with severe carbon monoxide diusion coe-
cient reduction. Respir Med. 2011;105:1248-56.
20. Collard HR, King TE Jr, Bartelson BB, et al. Changes
in clinical and physiologic variables predict survival in
idiopathic pulmonary brosis. Am J Respir Crit Care Med.
2003;168:538-42.
21. Wells AU, Desai SR, Rubens MB, et al. Idiopathic pul-
monary brosis: a composite physiologic index derived
rom disease extent observed by computed tomography.
Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:962-9.
22. Horn M, Ries A, Neveu C, Moser K. Restrictive ventila-tory pattern in precapillary pulmonary hypertension. Am
Rev Respir Dis. 1983;128:163-5.
23. McLean A, Warren PM, Gillooly M, et al. Microscopic
and macroscopic measurements o emphysema: relation
to carbon monoxide gas transer. Thorax. 1992;47:144-9.
24. Kitaichi M, Nishimura K, Itoh H, Izumi T. Pulmonary
lymphangioleiomyomatosis: a report o 46 patients inclu-
ding a clinic pathologic study o prognostic actors. Am J
Respir Crit Care Med. 1995;51:527-33.
25. Crausman RS, Jennings CA, Tuder RM, et al. Pulmonary
histiocytosis X: pulmonary unction and exercise pathophy-
siology. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:426-35.
26. Collard P, Njinou B, Nejadnik B, et al. Single breath
diusing capacity or carbon monoxide in stable asthma.
Chest. 1994;105:1426-9.
27. Collard P, Wilputte JY, Aubert G, et al. The single-brea-
th diusing capacity or carbon monoxide in obstructive
sleep apnea and obesity. Chest. 1996;110:1189-93.
28. Greening AP, Hughes JM. Serial estimations o car-
bon monoxide diusing capacity in intrapulmonary hae-
morrhage. Clin Sci (Lond). 1981;60:507-12.
29. Puente Maestu L, Villar F, Gonzlez Casurran GN, et
al. Early and long-term validation o an algorithm asses-
sing tness or surgery in patients with postoperative FEV
and diusing capacity o the lung or carbon monoxide
< 40%. Chest. 2011;139:1430-8.
30. Criee CP, Sorichter S, Smith HJ, et al. Body plethys-
mography its principles and clinical use. Respir Med.
2011;105:959-71.
31. Aaron SD, Dales RE, Cardinal P. How accurate is spi-
rometry at predicting restrictive pulmonary impairment?
Chest. 1999;115:869-73.
32. Dykstra BJ, Scanlon PD, Kester MM, et al. Lung vo-
lumes in 4,774 patients with obstructive lung disease.
Chest. 1999;115:68-74.
33. Glady CA, Aaron SD, Lunau M, et al. A spirometry-
based algorithm to direct lung unction testing in the pul-
monary unction laboratory. Chest. 2003;123:1939-46.
34. Ries AL. Measurement o lung volumes. Clin Chest
Med. 1989;10:177-86.
35. Swanney MP, Beckert LE, Frampton CM, et al. Validity
o the American Thoracic Society and other spirometric
algorithms using FVC and orced expiratory volume at6 s or predicting a reduced total lung capacity. Chest.
2004;126:1861-6.
36. Goldman MD, Smith HJ, Ulmer WT. Whole-body
plethysmography. En: Gosselink R, Stam H, eds. Long
unction testing. Sheeld (UK): Eur Resp Mon ERS Jour-
nals; 2005. p. 15-43.
37. Fishman A, Martnez F, Naunheim K, et al. A rando-
mized trial comparing lung-volume-reduction surgery with
medical therapy or severe emphysema. N Engl J Med.
2003;348:2059-73.
38. Clausen JL. The diagnosis o emphysema, chro-nic bronchitis, and asthma. Clin Chest Med. 1990;11:
405-16.
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
20/21
Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias20
39. Pellegrino R, Rodarte JR, Brusasco V. Assessing
the reversibility o airway obstruction. Chest. 1998.114:
1607-12.
40. Bock WJ. Contribution to respiration control in the in-
tensive care unit using electromyography. Biomed Tech
(Berl). 1971;16:3-5.
41. Islam MS, Ulmer WT. Diagnostic value o closing vo-
lume in comparison to airway resistance-lung volume
plot. Respiration. 1974;31:449-58.
42. Bruschi C, Cerveri I, Zoia MC, et al. Reerence values
o maximal respiratory mouth pressures: a population-
based study. Am Rev Respir Dis. 1992;146:790-3.
43. Enright PL, Kronmal RA, Manolio TA, et al.; Cardiovas-
cular Health Study Research Group. Respiratory muscle
strength in the elderly. Correlates and reerence values.
Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:430-8.
44. Global strategy or asthma management and preven-
tion. Global INitiative or Asthma (GINA). Disponible en:
http://www.ginasthma.org/. 2011. Sept 2012.
45. Gua Espaola para el Manejo del Asma. Disponible
en: http://www.gemasma.com. Sept 2009. 24-9-0012.
46. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines or
methacholine and exercise challenge testing-1999. This
ocial statement o the American Thoracic Society was
adopted by the ATS Board o Directors, July 1999. Am J
Respir Crit Care Med. 2000;161:309-29.
47. Burney PG, Jarvis D. Protocol or the European Com-
munity respiratory health survey II. 20-28. 2002. London,
Medical Research Council. 7-12-0012. Re. Type: Report
48. Anderson SD. Indirect challenge tests: airway hype-
rresponsiveness in asthma: its measurement and clinical
signicance. Chest. 2010;138:S25-30.
49. Cockcrot DW. Direct challenge tests: airway hype-
rresponsiveness in asthma: its measurement and clinical
signicance. Chest. 2010;138:S18-24.
50. Toelle BG, Li J, Dalton M, Devadason SG. Subject
discomort associated with the histamine challenge in a
population study. Respir Med. 2002;96:990-2.
51. Brannan JD, Anderson SD, Perry CP, et al. The saety
and ecacy o inhaled dry powder mannitol as a bron-
chial provocation test or airway hyperresponsiveness: aphase 3 comparison study with hypertonic (4.5%) saline.
Respir Res. 2005;6:144.
52. Ramsdell JW. Adenosine airways responsiveness:
what does it mean? Chest. 2003;123:971-3.
53. Chatham M, Bleecker ER, Smith PL, et al. A compa-
rison o histamine, methacholine, and exercise airway
reactivity in normal and asthmatic subjects. Am Rev Res-
pir Dis. 1982;126:235-40.
54. Rundell KW, Slee JB. Exercise and other indirect
challenges to demonstrate asthma or exercise-induced
bronchoconstriction in athletes. J Allergy Clin Immunol.2008;122:238-46.
55. Anderson SD, Sue-Chu M, Perry CP, et al. Bronchial
challenges in athletes applying to inhale a beta 2-agonist
at the 2004 Summer Olympics. J Allergy Clin Immunol.
2006;117:767-73.
56. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and
management o cough executive summary: ACCP eviden-
ce-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:
S1-23.
57. Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC, et al. Investigation andmanagement o chronic cough using a probability-based
algorithm. Eur Respir J. 2005;25:235-43.
58. Cockcrot DW,.Run RE, Dolovich J, Hargreave FE.
Allergen-induced increase in non-allergic bronchial reacti-
vity. Clin Allergy. 1977;7:503-13.
59. Paoletti P, Carrozzi L, Viegi G, et al. Distribution o
bronchial responsiveness in a general population: eect
o sex, age, smoking, and level o pulmonary unction. Am
J Respir Crit Care Med. 1995;151:1770-7.
60. Laprise C, Laviolette M, Boutet M, Boulet LP. Asymp-
tomatic airway hyperresponsiveness: relationships withairway infammation and remodelling. Eur Respir J.
1999;14:63-73.
61. Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM, et al. Eects o
obesity and bariatric surgery on airway hyperresponsi-
veness, asthma control, and infammation. J Allergy Clin
Immunol. 2011;128:508-15.
62. Lee P, Abisheganaden J, Chee CB, Wang YT. A new
asthma severity index: a predictor o near-atal asthma?
Eur Respir J. 2001;18:272-8.
63. 2005 ATS/ERS recommendations or standardized
procedures or the online and ofine measurement o ex-haled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide,
Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:912-30.
64. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An ocial ATS
clinical practice guideline: interpretation o exhaled nitric
oxide levels (FENO) or clinical applications. Am J Respir
Crit Care Med. 2011;184:602-15.
65. ATS statement: guidelines or the six-minute walk
test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:111-7.
66. Enright PL. The six-minute walk test. Respir Care. 2003;
48:783-5.
67. Swigris JJ, Wamboldt FS, Behr J, et al. The 6 minutewalk in idiopathic pulmonary brosis: longitudinal chan-
ges and minimum important di erence. Thorax. 2010;65:
173-7.
68. Badesch DB, Abman SH, Ahearn GS, et al. Medical
therapy or pulmonary arterial hypertension: ACCP eviden-
ce-based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126:
S35-62.
69. Lama VN, Flaherty KR, Toews GB, et al. Prognostic
value o desaturation during a 6-minute walk test in idio-
pathic interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.
2003;168:1084-90.
70. Casanova C, Celli BR, Barria P, et al. The 6-min walk
distance in healthy subjects: reerence standards rom
seven countries. Eur Respir J. 2011;37:150-6.
-
7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales
21/21
21Parte TERICAOtras pruebas funcionales
71. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, et al. Recommen-
dations on the use o exercise testing in clinical practice.
Eur Respir J. 2007;29:185-209.
72. Leggett RJ, Flenley DC. Portable oxygen and exercise
tolerance in patients with chronic hypoxic cor pulmonale.
Br Med J. 1977;2:84-6.
73. Morante F, Guell R, Mayos M. Ecacy o the 6-minute
walk test in evaluating ambulatory oxygen therapy. Arch
Bronconeumol. 2005;41:596-600.
74. Ortega F, Montemayor T, Snchez A, et al. Role o
cardiopulmonary exercise testing and the criteria used to
determine disability in patients with severe chronic obs-
tructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med.
1994;150:747-51.
75. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, et al. Clincal appli-
cations o cardiopulmonary exercise testing. En: Was-
serman K, Hansen JE, Sue DY, et al., eds. Principles o
exercise testing and interpretation. 4. ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 198-214.
76. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise
testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003;67:211-77.
77. Cote CG, Pinto-Plata VM, Marin JM, et al. The modied
BODE index: validation with mortality in COPD. Eur Respir
J. 2008;32:1269-74.
78. Wensel R, Opitz CF, Anker SD, et al. Assessment o
survival in patients with primary pulmonary hyperten-
sion: importance o cardiopulmonary exercise testing.
Circulation. 2002;106:319-24.
79. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, et al. Analysis o the
actors related to mortality in chronic obstructive pulmo-
nary disease: role o exercise capacity and health status.
Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:544-9.
80. Tojo N, Ichioka M, Chida M, et al. Pulmonary exercise
testing predicts prognosis in patients with chronic obs-
tructive pulmonary disease. Intern Med. 2005;44:20-5.
81. Myers J, Prakash M, Froelicher V, et al. Exercise ca-
pacity and mortality among men reerred or exercise tes-
ting. N Engl J Med. 2002;346:793-801.