Otras Pruebas Funcionales

download Otras Pruebas Funcionales

of 21

Transcript of Otras Pruebas Funcionales

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    1/21

    1Parte TERICAOtras pruebas funcionales

    Introduccin

    El estudio de la uncin pulmonar es uno de

    los elementos bsicos en la evaluacin diag-

    nstica de los pacientes con sospecha de

    enermedades respiratorias, as como de su

    seguimiento. Adems, tiene otras aplicacio-

    nes clnicas muy importantes, como son la

    evaluacin del riesgo quirrgico, la discapa-

    cidad y el pronstico [1]. La inormacin que

    proporcionan es objetiva, precisa, reproduci-

    ble y able.

    Aparte de la espirometra y de la curva fujo-

    volumen basales y tras la broncodilatadora,

    existen otras pruebas de uncin pulmonar

    tiles, como la medicin del fujo mximo es-

    piratorio (PEF), la gasometra arterial basal

    (GAB), la prueba de diusin pulmonar, las

    presiones respiratorias mximas, los volme-

    nes pulmonares, las pruebas de provocacinbronquial y las pruebas de ejercicio.

    Flujo mximo espiratorio

    El PEF, tambin llamado pice de fujo espi-

    ratorio, es el pico que alcanza el fujo durante

    un breve esuerzo espiratorio mximo des-

    pus de una inspiracin completa. Se mide

    con un medidor de fujo mximo (peak-fow

    meter), un pequeo dispositivo porttil, able

    y barato (fg. 1). El PEF se puede medir en

    menos de 1 minuto. Los valores normales de-

    penden del sexo, la altura y la edad [2]. En los

    pacientes con asma, el PEF se correlacionacon el fujo espiratorio mximo en el primer

    segundo (FEV1), pero no debe usarse como

    su sustituto [3-5]. Para ser til, lo primero es

    ensear al paciente a usar correctamente el

    medidor de fujo mximo [6] y luego determi-

    nar el mejor valor personal, para lo que se ha-

    rn mediciones durante 15 das en una ase

    de estabilidad clnica y mximo tratamiento.

    Esta reerencia ser la que se utilice como

    criterio para los planes de accin [7]. Al me-

    nos una vez al ao, y siempre que haya dudas

    sobre el resultado, se debe vericar la concor-

    dancia entre el mejor valor personal de PEF y

    el FEV1 medido por espirometra [4,5] y com-

    probar que la tcnica sigue siendo correcta

    [6]. Tiene las siguientes utilidades.

    Otras pruebas funcionales

    Luis Puente Maestu*, Rosa Gmez Garca**,Julio Vargas Espinal***, Jorge Chancafe Morgan***

    * Jee de Seccin de Pruebas Funcionales y Broncoscopias

    ** Mdico Adjunto. *** Mdico Residente

    Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

    Universidad Complutense de Madrid

    Figura 1. Aparato de medicin de fujoespiratorio mximo

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    2/21

    Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias2

    Diagnstico: variaciones superiores al 20%

    son diagnsticas de asma en el contexto

    adecuado [8]; adems, permite observar

    la variabilidad en relacin con ciertas ex-

    posiciones, como mejora en vacaciones

    o empeoramiento al exponerse a ciertos

    ambientes, lo que, si tiene implicaciones

    econmicas o legales, debe comprobarse

    ehacientemente.

    Control de la enermedad. La medicin del

    PEF no es popular, porque el sistema p-

    blico de salud no la nancia, es necesario

    hacer al menos 2 mediciones al da (lo que

    con el tiempo se vuelve tedioso) [3] y, ade-

    ms, su ecacia en el control de la ener-

    medad es objeto de controversia [9,10]; sin

    embargo, puede ser particularmente til en

    los pacientes que tienen una percepcin po-

    bre de sus sntomas. Son signicativas las

    variaciones diarias o entre das superiores

    al 20% y requieren ajuste de la medicacin;

    las variaciones mayores del 50% suelen re-

    querir adems contacto con el mdico [8].

    Manejo de los ataques agudos de asma

    en la unidad de urgencias. La medicindel PEF permite la evaluacin objetiva de

    la gravedad de una crisis asmtica. Valo-

    res ineriores al 40% del de reerencia o

    del mejor valor personal del paciente, o

    valores absolutos de PEF en adultos meno-

    res de 200 l/min1 (salvo sujetos inusual-

    mente pequeos), indican gravedad [2].

    El PEF tambin es un ndice predictivo de

    hipercapnia, lo que permite obviar hacergasometra arterial de rutina, pues, en au-

    sencia de actores distintos del asma, la hi-

    percapnia se presenta cuando el PEF cae

    por debajo de 25% del valor normal [11].

    Finalmente, sirve para guiar las decisiones

    de alta. Un paciente con un PEF < 25% del

    valor de reerencia tiene una crisis muy gra-

    ve y puede necesitar ingreso en la unidad

    de cuidados intensivos (UCI). Un paciente

    con un PEF < 40% del valor de reerencia

    sigue requiriendo atencin mdica supervi-

    sada. Un paciente con un PEF entre 40 y

    70% del valor de reerencia puede ser dado

    de alta si ha respondido signicativamente

    al tratamiento broncodilatador, demuestra

    capacidad para autocuidarse, tiene apoyo

    amiliar, unas condiciones adecuadas en

    su domicilio y accesibilidad sucientemen-

    te rpida al hospital. La mayora de los pa-

    cientes con un PEF > 70% de lo normal o su

    mejor valor pueden continuar con su cuida-

    do en el domicilio [12].

    Gasometra arterial

    Consiste en la medicin de las presiones de

    los gases que se intercambian en los pulmo-

    nes y del pH en la sangre arterial. La solubili-

    dad del anhdrido carbnico (CO2) en la sangre

    es lineal en el rango siolgico, por lo que la

    presin arterial de CO2 (PaCO2) nos da una me-

    dida del contenido sanguneo. Por el contrario,

    la curva de saturacin de la hemoglobina tiene

    una orma curvilnea (fg. 2), y para interpretar

    la gasometra necesitamos, aparte de la pre-

    sin arterial de oxgeno (PaO2), medir o esti-

    mar la saturacin de oxgeno (SatO2).

    La GAB es una prueba dolorosa y su empleo

    no debiera ser rutinario; slo est indicada en

    los pacientes que tienen una SatO2 baja, por

    pulsioximetra, o una sospecha razonable de

    100

    80

    60

    40

    20

    00 20 40 60 80 100

    PO1 (mmHg)

    Po

    rcentajedesaturacin

    Hemoglobina

    Figura 2. Curva de disociacin de lahemoglobina

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    3/21

    3Parte TERICAOtras pruebas funcionales

    hipercarbia. Sus aplicaciones clnicas son las

    siguientes:

    Sirve para valorar el intercambio de gases

    mediante el clculo del gradiente alveolo-

    arterial (DA-a)O2

    donde PA,02es la presin alveolar de oxge-

    no, PBes la presin baromtrica en mmHg,

    47(6,3 kPa) es la presin de vapor de agua

    a 37 C cuando el aire est saturado y R

    es el equivalente respiratorio que, si no se

    mide, se suele aplicar 0,8 en condiciones

    basales, por lo que el trmino PaCO2/R =

    1,25PaCO2. La (DA-a)O2 debe ser inerior

    a 15 mmHg (2 kPa) en reposo respirando

    aire ambiente, pero cambia con las varia-

    ciones de la FI,02, particularmente con las

    superiores al 50%; por ejemplo, en indivi-

    duos jvenes sanos la D(A-a)O2 se incre-

    menta de 50 a 100 mmHg cuando la FI,02

    aumenta a 1 [13]. Por tanto, es dicil com-

    parar la (DA-a)O2 a dierentes niveles de

    FI,02. En entornos donde se manejan FI,02

    elevadas se tiende a preerir la relacin

    PaO2/FI,02 para evaluar el deterioro de

    intercambio gaseoso. Una relacin PaO2/

    FI,02< 300 mmHg (40 kPa) indica una alte-

    racin grave del intercambio gaseoso.

    Permite estimar la presin arterial en altu-ra conociendo el gradiente alveoloarterial

    (DA-a)O2

    El diagnstico de insuciencia respiratoria

    hipoxmica (PaO2 < 60 mmHg u 8 kPa) o hi-

    percrbica (PaCO2 > 50 mmHg o 6,7 kPa).

    Tambin sirve para conrmar la hipoxemia

    crnica, proporcionar una evaluacin ms

    detallada de su gravedad y ser la base de

    la indicacin de oxigenoterapia crnica.

    Dicha terapia se considera indicada en la

    enermedad pulmonar obstructiva crnica

    (EPOC) estable u otras patologas causan-

    tes de hipoxemia crnica con una PaO2

    < 55 mmHg (7,3 kPa) respirando aire am-

    biente, o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg

    (7,3-8 kPa) asociada a hipertensin arte-

    rial pulmonar, poliglobulia (hematocrito

    > 55%), cor pulmonalecrnico o trastornos

    del ritmo cardiaco.

    Difusin de monxidode carbono por respiracinnicaLa uncin primordial del pulmn es el inter-

    cambio de oxgeno y dixido de carbono en

    cantidades adecuadas para satisacer las de-

    mandas del metabolismo energtico y la ho-

    meostasis cido-base. La diusin de gases

    a travs del pulmn es pasiva y, por tanto, se

    puede describir mediante la ley de Fick:

    xes la cantidad de gas transerida en una

    unidad de tiempo, PAx la presin del gas en

    el alveolo, Pcx las presiones del gas x en el

    capilar pulmonar y RM la resistencia que opo-

    ne la membrana al paso del gas. Si denimos

    DM, capacidad de diusin de la membrana

    alveolocapilar, como 1/RM, entonces

    pero, si el gas se combina con la hemoglobina

    a una velocidad nita y en una cantidad muy

    superior a la que se disuelve en la sangre, la

    cantidad de gas que se combina por unidad

    de tiempo se puede describir as:

    donde es la anidad del gas por la hemoglo-

    bina, Vcel volumen de hemoglobina pasando

    por los capilares en una unidad de tiempo y

    PA,02= (PB 47)FI,02 PaCO2 (1)R

    D (A a) O2= PA,02 PaO2 (2)

    PB =760ea/7924 (3)

    x =PAxPcx (4)

    RM

    DM= X

    (5)PAxPcx

    x=VcPcx (6)

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    4/21

    Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

    4

    Pcx la presin parcial del gas x en el capilar.

    En gases con gran afnidad por hemoglobina

    se puede demostrar que la diusin global

    desde el alveolo hasta la hemoglobina, tam-

    bin conocida como diusin pulmonar (DL)

    o transerencia pulmonar (TL), es

    es decir, la transerencia del gas a travs de

    la membrana y la combinacin qumica con la

    hemoglobina uncionan como conductancias

    (inversa de la resistencia) en serie (fg. 3).

    La medicin de la DL,O2requiere conocer los va-

    lores de la presin de oxgeno en sangre veno-

    sa mixta y capilar pulmonar, lo que es invasor

    y complejo. En la prctica lo que hacemos es

    medir la diusin de monxido de carbono (CO),

    molcula que tiene un tamao similar a la de

    oxgeno y diunde de orma similar a travs de la

    membrana; su afnidad por la hemoglobina es

    210 veces mayor que la del oxgeno y, en con-

    secuencia, tanto la presin al principio como lafnal del capilar pulmonar pueden considerarse

    prximas a 0, lo que simplifca mucho el clcu-

    lo y la tcnica. La utilizacin de CO para estimar

    la diusin de oxgeno tiene dos limitaciones: la

    primera es que, mientras la diusin de oxgeno

    est dominada undamentalmente por la velo-

    cidad de la combinacin con la hemoglobina

    [14], con el monxido de carbono este actor

    supone tan slo aproximadamente el 50% de

    la resistencia; la segunda es que las desigual-

    dades / y, en particular, las desigualdades

    A/DL y DL/ , tienen dierentes eectos en la

    DL,O2que en la DL,CO, debido a la mayor solubili-

    dad del CO en la sangre.

    La solucin de ecuacin de diusin en respi-

    racin nica para el CO es:

    siendo tel tiempo de apnea, VA el volumen

    alveolar, PB la presin baromtrica en kPa,

    6,26 es la presin parcial del vapor de agua

    a 37 C en kPa, [Fl,Tr]y [Fl,CO]son las raccio-

    nes inhaladas y [FA,Tr]y [FA,CO] las racciones

    alveolares del gas trazador y el CO, respec-tivamente. Se suele expresar en ml/min1,

    mmHg1 (Estados Unidos) o mmol/min1/

    kP1 (unidades del SI). Las conversiones son

    1=

    1+

    1 (7)

    DL DM Vc

    Eritrocito

    Paed alvela

    Alveolo

    O2

    o2 + Hb Hbo2

    Dm Vc

    Figura 3. La capacidad de diusin del pulmn DL depende de dos componentes: el

    primero es la diusin a travs de la membrana y, el segundo, de la velocidad de la

    reaccin qumica con la hemoglobina

    1DL

    1DM

    1 VC

    = +

    DL,CO= 60

    t

    VA

    (PB6,26)

    [FA,Tr][FI,CO]

    [Fl,Tr][FA,CO](8)

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    5/21

    5Parte TERICAOtras pruebas funcionales

    aproximadamente de 3:1. El volumen alveo-

    lar se calcula del volumen inspirado (Vl):

    siendo VD el espacio muerto del sujeto y del

    equipo.

    La DL,CO vara con el sexo, edad y talla, y debe

    interpretarse con respecto a los valores de

    reerencia de orma similar a la espirometra

    (percentil 5 del intervalo de conanza); como

    la variabilidad de la medicin es mayor, el in-

    tervalo de conanza viene a estar entre 75 y

    125% (tabla 1) [15,16].

    Para interpretar la diusin tambin hay que

    tener en cuenta otra serie de actores como

    los que aqu se indican:

    La concentracin de hemoglobina en san-

    gre [15]:

    siendo [Hb] la concentracin de hemoglo-

    bina en mg/dl1. Para mujeres y nios me-

    nores de 15 aos la compensacin es [15]:

    La Fl,02[15]:

    en la que PA,O2 es la presin alveolar de

    oxgeno calculada de la ecuacin del gas

    alveolar, conociendo la presin arterial de

    dixido de carbono por gasometra arte-

    rial. Esta rmula asume que la DL,COvara

    0,23% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de au-

    mento en la PA,O2, que, con aire ambiente

    al nivel del mar, es 13,3 kPa.

    La altitud [15]:

    Esta rmula asume que la DL,CO vara

    0,26% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de au-

    mento en la PI,O2, que, con aire ambiente al

    nivel del mar, es 20 kPa.

    Tambin hay que tener en cuenta la con-

    centracin de carboxihemoglobina [15]:

    siendo [COHb]la cantidad de hemoglobina

    combinada con CO en porcentaje. La r-

    mula [COHb]asume que la basal es 2%.

    El volumen alveolar. La relacin DL,co/VA,tambin conocida como constante de di-

    usin Kco, permitira dierenciar en teo-

    ra los procesos que reducen el volumen

    alveolar (VA) porque limitan la expansin

    normal o porque los gases usados para

    medir DL,co no se diluyen completamente

    por todo el espacio alveolar de otras en-

    ermedades que reducen la DL,co, porque

    aectan cualitativamente al intercambio;sin embargo, la relacin DL,co/VA no es li-

    neal [15,17]:

    VA =Fl,Tr (Vl VD)

    FA,Tr(9)

    Tabla 1. Gravedad de las alteracionesde la transerencia de monxido decarbono

    Leve > 60% y < LIN (o 75%)

    Moderada 40-60%

    Severa 40

    % = % predicho. LIN: lmite inerior de la normalidad.

    DL,CO=(corregida por Hb)

    1,7 [Hb]

    (10,22 + [Hb])(10)DL,CO

    DL,CO=(corregida por Hb)

    1,7 [Hb]

    (9,38 + [Hb])(11)DL,CO

    DL,CO=(corregida por PA,O2

    elevada)

    DL,CO

    (1 + 0,26 [PA,O213,3])(12)

    DL,CO=(corregida por altitud)

    DL,CO

    (1 + 0,26 [P-I,O220])(13)

    DL,CO=(corregida por

    carboxihemoglobina)

    DL,CO(102% [COHb]) (14)

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    6/21

    Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias6

    donde VAm es el volumen alveolar medido

    y VAp es el volumen alveolar predicho de la

    TLC. Como vemos de las ecuaciones 15 y

    16, la reduccin entre la DLCO y la reduccin

    de la KCO por eecto de un VA menor no es

    1:1 (fg. 4) [15,17] y, por tanto, su compa-

    racin con los valores tericos habituales

    que no tienen en cuenta este eecto pue-

    de llevar a errores cuando el VA sea bajo

    [18]. Adems, las rmulas 15 y 16 se han

    desarrollado en personas normales con dis-

    tintos VI submximos, pero no se han vali-

    dado en pacientes con enermedades res-

    piratorias y, algunos datos, sugieren que en

    ciertos procesos, como la reseccin pulmo-

    nar (sobre todo la neumonectoma) DL,CO/VA

    es mayor de lo esperado por esta rmula,

    mientras que en enermedades vasculares

    pulmonares DL,CO/VA es menor. Por ello, no

    se deben sacar conclusiones clnicas de la

    KCO, particularmente que una KCO normal

    en presencia de un DLCO baja signica un

    intercambio gaseoso normal en el pulmn.

    Otros actores menos importantes de varia-

    bilidad son el ritmo circadiano, la postura, el

    espacio muerto, la presin alveolar durante

    la oclusin, el tiempo de apnea y el ejercicio

    reciente. Todos estos actores deben estan-

    darizarse de acuerdo con las normativas [15].

    La DL,CO es til en la evaluacin de la ener-

    medad, tanto restrictivas y obstructivas [19]:

    Junto con la gasometra en sangre arterial,

    permite el anlisis del intercambio pulmo-

    nar de gases.

    3,5

    3,0

    2,5

    2,0

    1,5

    1,0

    3 4 5 6 7 8 9

    VA (1)

    DLCO/VA(mmolmin

    1

    kPa

    1l1

    Figura 4. Relacin diusin-volumen alveolar DLco: transerencia pulmonar demonxido de carbono por respiracin nica. VA: volumen alveolar. Tomado deFrans et al. [17].

    DL,CO(corregida por VAm)=

    (15)DL,CO(VAp) (0,58 + 0,42 )VAm

    VAp

    KCO(corregida por VAm)=

    (16)KCO(VAp) (0,42 + 0,58 )VAm

    VAp

    r= 0,69

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    7/21

    7Parte TERICAOtras pruebas funcionales

    Es un marcador cuantitativo de la integri-

    dad anatmica de la membrana alveolo-

    capilar y, por extensin, de la microcir-

    culacin pulmonar y el intersticio. Una

    disminucin de la DLCO con una espirome-

    tra normal sugiere trastornos vasculares

    pulmonares, pero tambin se puede dar

    en enermedades pulmonares intersticia-

    les diusas (EPID) o ensema incipientes

    [16]. Una DLCO disminuida en presencia

    de restriccin sugiere EPID [20,21], aun-

    que algunas veces se ve restriccin en

    las enermedades vasculares pulmonares

    [22]. La DLCO disminuida en presencia de

    obstruccin sugiere ensema [23], pero se

    puede ver tambin en otras enermedades

    mucho ms raras, como la histiocitosis X,

    la linangioleiomiomatosis y la esclerosis

    tuberosa con aectacin pulmonar [24,25].

    En la insuciencia cardiaca por insucien-

    cia ventricular izquierda se puede observar

    una DLCO baja, que guarda relacin directa

    con la gravedad y es un potente actor pro-

    nstico de la enermedad [15].

    Una DLCO alta se puede ver en el asma[26], la obesidad [27] y la hemorragia in-

    trapulmonar [28].

    La DLCO se puede emplear tambin para

    categorizar la gravedad de las enermeda-

    des respiratorias [16] y permite estraticar

    el riesgo de la ciruga con reseccin pulmo-

    nar [29].

    Deteminacin de los volmenesestticos

    Con la espirometra no podemos ver el gas

    que queda en los pulmones al nal de una

    espiracin orzada, es decir, el volumen resi-

    dual (VR) que es necesario para determinar la

    capacidad residual uncional (FRC) y la capa-

    cidad pulmonar total (TLC). Los mtodos ms

    utilizados para medir la FRC son el de dilu-

    cin y la pletismograa corporal total, la cual

    se basa en la aplicacin de la ley de Boyle-

    Mariotte al gas alveolar. El pletismgrao de

    volumen constante (fg. 5) el ms habitual

    consiste en una cabina de volumen conocido,

    hermtica e indeormable, dentro de la cual

    los cambios de volumen alveolar (VA)produ-

    cen, al desplazarse el trax, cambios idnti-

    cos de volumen en el pletismgrao (Vbox o

    volume shit) y, en consecuencia, cambios

    proporcionales de presin dentro de la cabi-

    na (Pbox). En el sistema por el que respira

    el paciente hay un manmetro para medir la

    presin en la boca (Pboca)cuando una vlvula

    Figura 5. Pletismgrao de volumenconstante

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    8/21

    Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias8

    en dicho sistema interrumpe el fujo de aire,

    circunstancia en la que la Pboca es igual a la

    presin en el alveolo (PA). Cuando la vlvula

    se cierra y ocluye la respiracin, se puede

    medir la relacin Pbox/Pbocay, como hemos

    visto que VA es proporcional a Pbox, pode-

    mos estimar la relacin VA /PA:

    que permite calcular FRCplet.

    El sistema tiene un neumotacgrao que per-

    mite medir, cuando la vlvula est abierta,

    capacidad vital (VC), volumen de reserva espi-

    ratoria (ERV) y capacidad inspiratoria (IC) para

    calcular todos los volmenes.

    El mtodo de dilucin consiste en la inhala-

    cin de un volumen de gas conocido (V1)que

    contiene una concentracin conocida (C1)de

    un gas inerte (generalmente helio), que no essoluble en los tejidos. V1 es el volumen total

    respirado hasta que se completa la dilucin y

    la concentracin nal (C2)del gas se estabiliza:

    Las ventajas del mtodo de dilucin es que

    el equipo empleado para la medir la diusinde monxido de carbono permite medir vol-

    menes con el sotwarenecesario. La pletis-

    mograa da resultados algo mayores que la

    dilucin, pero es ms rpida, precisa y repro-

    ducible [16]. Hay que sealar que, en presen-

    cia de obstruccin muy intensa, la pletismo-

    graa tiende a sobrestimar los volmenes,

    probablemente debido a que las variaciones

    de presin generadas durante el cierre del

    obturador no se transmiten completamente a

    la boca [30]. La medicin de los volmenes

    pulmonares tiene el siguiente uso clnico:

    Restriccin. El concepto de restriccin pul-

    monar viene denido por una TLC inerior

    al percentil 5 de los valores de reerencia

    (85% del valor de reerencia). Son excep-

    cionales los casos de TLC baja con VC

    normal [16,31-35], por lo que medir vol-

    menes es, en general, poco til en sujetos

    con VC normal (vese ms abajo, hiperin-

    sufacin). La indicacin principal de la

    medicin de volmenes es la conrmacin

    de restriccin en pacientes con VC baja;

    sin embargo, en los casos de espirome-

    tras restrictivas tpicas, es decir, cuando

    la VC est reducida, el FEV1/VC aumenta-

    do (85-90%) y la curva fujo-volumen tiene

    el patrn convexo caracterstica [16]; si el

    cuadro clnico es compatible con una en-

    ermedad restrictiva (p. ej., brosis pulmo-

    nar), probablemente la conrmacin de la

    restriccin con una TLC no aporta mucho

    al diagnstico del paciente. En los casos

    de espirometras con VC baja acompaa-

    das de un FEV1/VC normal o slo ligera-

    mente aumentado (curva fujo-volumen

    de morologa normal, pero pequea), esbastante recuente que la maniobra de

    inspiracin o la espiracin no hayan sido

    mximas; de hecho, hasta en un 50% de

    estos pacientes se demuestra que el su-

    jeto es normal al repetir la espirometra

    [16,31,33]. En tales casos estara indi-

    cada la medicin de volmenes si la VC

    sigue baja tras repetir la espirometra. La

    mayora de los casos de patrn mixto sonpacientes obstructivos; tan slo un 10%,

    ms o menos, tienen la TLC baja y la gran

    mayora de ellos tiene un FEV1/VC > 60% y

    un FEV1 > 40% [31], por lo que sta sera

    la poblacin diana para medir volmenes

    pulmonares en caso de patrn mixto.

    Hiperinsufacin. El concepto de hiperin-

    sufacin viene denido por una FRC (%) o

    una relacin VR/TLC superior al percentil

    5 de los valores de reerencia (o 120%) y

    se considera que la relacin VR/TLC por

    encima del percentil 95 (o 120%) pero,

    (18)FRCplet = (PB 47) VboxPboca

    VA

    PA

    Vbox

    Pbox=

    Pbox

    Pboca=

    Vbox

    Pboca= (17)

    (19)FRC =V1 (C1 C2)

    C2

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    9/21

    9Parte TERICAOtras pruebas funcionales

    por debajo del 140% predicho, son indica-

    tivos de hiperinsufacin leve, entre 140

    y 170% del valor de hiperinsufacin leve

    y valores por encima de 170% de hiperin-

    sufacin severa [30,36]. La conrmacin

    de hiperinsufacin est indicada en la se-

    leccin de candidatos a reduccin de volu-

    men, exigindose ms de 100% de TLC y

    135% de FRC [37]. Aunque en general hay

    correlacin entre la disminucin del FEV1

    y el aumento del VR [32,38], hasta en un

    15% de pacientes la concordancia no es

    buena [30,32,38], por lo que la medicin

    de volmenes podra ayudar a interpretar

    algunos casos de disnea no justicada en

    pacientes obstructivos al detectar hiperin-

    sufacin no esperada. Estas indicaciones

    seran independientes de si la VC est o no

    est baja.

    En las enermedades restrictivas, la TLC

    tiene un valor pronstico [21]. No hay da-

    tos que documenten el empleo de cate-

    goras de VR o la FRC en la obstruccin al

    fujo areo o la TLC en la restriccin pul-

    monar para clasicar la gravedad comose hace en la espirometra; por otra parte,

    casi siempre se usa la VC, ms cil de

    medir para denir la gravedad de las en-

    ermedades restrictivas y para su segui-

    miento.

    No se ha demostrado la utilidad de los vo-

    lmenes en el diagnstico dierencial del

    ensema y la bronquitis crnica o entre la

    EPOC y el asma, salvo en casos de hiperin-sufacin severa [30,32,38].

    Hay evidencia que sugiere que la evalua-

    cin de la respuesta a broncodilatadores

    con el FEV1 o la FVC subestiman de orma

    impredecible el eecto de los broncodilata-

    dores en muchos pacientes con limitacin

    al fujo areo [39], en los que, aunque no

    mejore signicativamente el FEV1 o la FVC,

    se observa una reduccin relevante de la

    FRC. Sin embargo, los cambios en FRC e

    IC son recprocos [30,39] y la IC se puede

    medir con un espirmetro.

    resistencias de la va aea

    La resistencia de la va area (Raw) se mide

    habitualmente con un pletismgrao, aun-

    que existen otros procedimientos como la

    oscilometra orzado o la oclusin de la va

    area, de los que no hablaremos en este

    texto.

    Cuando el fujo es laminar, las resistencias de

    la va area (Raw) vienen determinadas por la

    rmula

    en la que es el fujo. Para medir las resis-

    tencias, el paciente ha de respirar a travs

    del neumotacgrao para poder medir el fujo

    y, por tanto, no se puede medir Palv directa-

    mente, pues en esta situacin Pboca PA; no

    obstante, se puede llegar a una buena aproxi-

    macin de orma indirecta. Cuando iniciamos

    una inspiracin o una espiracin, el volumen

    del trax cambia; sin embargo, esto no se tra-

    duce inmediatamente en la entrada o salidade aire por la boca, ya que primero se tiene

    que deormar el trax lo suciente para ge-

    nerar la presin que aspire o empuje el aire.

    Este desase se mantiene mientras haya mo-

    vimiento de aire por la boca, de orma que

    los cambios de volumen pulmonar son lige-

    ramente mayores que el volumen de aire que

    est entrando o saliendo por la boca. Esta

    pequea dierencia (VA) que correspondea la compresin o la descompresin del trax

    necesaria para generar la presin suciente

    para mover el aire produce un cambio en el

    Vbox, idntico al cambio en el VA, y en conse-

    cuencia un cambio en Pbox si la cabina est

    cerrada. Por tanto, en realidad lo que medi-

    mos es:

    Como Pboxy Vboxson directamente propor-

    cionales y conocidos (Pbox/Vboxse ha medi-

    (20)Raw =PA PB

    (21)Raw =Pbox

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    10/21

    Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias10

    do al calibrar la cabina), el pletismgrao nos

    muestra un grco de en relacin con Vbox

    (fg. 6) producido durante la respiracin-des-

    compresin torcica. Como el aire de la ca-

    bina se calienta y enra con la compresin y

    descompresin, es imprescindible que el apa-

    rato compense los eectos trmicos y de la hu-

    medad durante la inspiracin y la espiracin.

    Dicha compensacin suele hacerse de orma

    electrnica [40]. Hay que tener en cuenta que

    el bucle obtenido por este procedimiento es

    en realidad un bucle de resistencia espec-

    ca (SRaw), que depende tanto de la Raw como

    del volumen al que se ha medido, puesto que,

    cuanto mayor sea el volumen pulmonar (FRC

    + VT/2) mayor ser el cambio de VA (=Vbox)

    que hay que generar para obtener el mismo

    Pbox y, por tanto, SRaw ser mayor aunque

    las Raw sean las mismas [41]. Raw se calcu-

    la dividiendo SRaw entre FRC + VT/2. Cuan-

    do el bucle no es una lnea recta, como ocu-

    rre en los pacientes con obstruccin (fg. 7),

    dierentes mtodos dan dierentes resultados

    de resistencia:

    Resistencia especca total (sRtot) [36,41]:

    se calcula de la lnea recta entre desplaza-

    miento mximo de volumen inspiratorio y

    el mnimo volumen espiratorio (g. 6). Es

    ms sensible la enermedad de las vas

    respiratorias periricas, pero tambin es

    ms variable [41]. Resistencia especca eectiva (sRe) [36]

    de la va area (g. 7): se calcula dividien-

    do el rea del bucle de trabajo respirato-

    rio especco (bucle VT rente a Pbox) por el

    rea de la curva fujo-volumen corriente.

    2

    1

    0

    1

    2

    40 20 20 400

    Shit Volume ml

    0,5 l s1

    +0,5 l s1

    Flowl

    s

    1

    Figura 6. Bucle de resistencia espe-cca de las vas respiratorias (sRaw)durante la respiracin corriente en unpaciente con limitacin crnica delfujo areo. Shit volumees el trmino

    como suele aparecer el cambio devolumen de la cabina en los grcosde los pletismgraos comerciales

    rtot r 0,5

    + 0,5 l/s

    0,5 l/s

    re*

    Trabajo respiratorio

    Flujo-volumen

    * Se calcula de las reas del bucle de trabajo respiratorio y de la curva fujo-volumen.

    Figura 7. Clculo de las resistencias

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    11/21

    11Parte TERICAOtras pruebas funcionales

    Equivale a una lnea de regresin que se

    ajusta a todos los puntos del bucle de re-

    sistencias ( /Vbox).

    Resistencia especca 0,5 (SR0.5) [36]: es la

    resistencia medida entre el desplazamiento

    de volumen inspiratorio a un fujo de 0,5

    l/s1 (g. 6) y el desplazamiento espiratorio

    de 0,5 l/s1. A este fujo, seguro que el fujo

    es laminar y que se cumplen las asunciones

    del clculo de resistencias, aunque stas

    son relativamente insensibles al comporta-

    miento de las vas areas periricas.

    En los laboratorios europeos se utiliza la sRtot

    y sRey, en Estados Unidos, tienden a preerir

    SR0.5.

    Como la relacin entre la Raw y el volumen

    pulmonar es aproximadamente hiperblica,

    la conductancia de la va area (Gaw), es decir,

    la inversa a la resistencia, disminuye lineal-

    mente al disminuir el volumen pulmonar y la

    conductancia especca

    es aproximadamente una constante. De esta

    orma, para estudios o comparaciones en los

    cuales el volumen pulmonar cambie o se reali-

    cen mediciones a dierentes volmenes pulmo-

    nares, la SGaw es ms inormativa que la Raw.

    Hay distintas uentes de valores de reerencia

    para estas mediciones [16,30,36]. Las varia-

    ciones debidas a la edad son relativamente

    poco importantes. Los valores medios co-

    municados en la literatura mdica para Rtot

    son de 0,20-0,22 kPa/s/l1, con un lmite su-

    perior de lo normal de 0,30-0,35 kPa/s/l1.

    Para Re son de 0,15-0,2 kPa/s/l1, con un

    lmite superior de 0,25-0,30 kPa/s1/l1 y

    para R0,5 y 0,13-0,15 kPa/s1/l1 con un lmi-

    te superior de 0.25 kPa/s1/l1. Se considera

    que un valor de Rtot, Re, R0,5 entre 170-250%

    est elevado y > 250%, muy elevado.

    Debemos jarnos siempre tanto en las Raw

    que hayamos elegido en nuestro laboratorio

    (Rtot, Re, R0,5) como en las sRaw, pues en pa-

    cientes hipersufados puede ocurrir que slo

    haya una moderada elevacin de las Raw,

    mientras que sRaw est mucho ms alterado

    por el aumento de FRC [30,36].

    El anlisis de los bucles proporciona inorma-

    cin siopatolgica relevante. A simple vista,

    un bucle con una pendiente excluye una obs-

    truccin relevante del fujo areo (excepto si

    los volmenes pulmonares son muy bajos);

    por el contrario, una curva aplanada indica

    obstruccin, que puede ser dierente en la

    inspiracin que en la espiracin. Si el proce-

    dimiento se realiza correctamente, un bucle

    en raqueta (g. 6) indica una alta de ho-

    mogeneidad de la ventilacin y atrapamiento

    areo.

    Uso clnico

    La medicin de resistencias en la prueba de

    broncodilatadores se recomienda slo en pa-

    cientes en los que las maniobras orzadas

    produzcan broncoespasmo y en pacientes

    que no sean capaces de realizar correcta-

    mente la espirometra, ya que las SRaw y SGaw

    se obtienen con maniobras de respiracin

    corriente y requieren menos colaboracin.

    Se considera positivo un aumento de la SGaw

    del 40% o una reduccin de la SRaw del 50%

    [30,36].

    Tambin se pueden realizar pruebas de pro-

    vocacin bronquial en pacientes que no ha-

    cen bien la espirometra. En las pruebas de

    provocacin bronquial se considera como po-

    sitivo cuando la Raw o SRaw aumentan un 70%

    o la SGaw disminuye un 40% [30,36].

    Pesiones espiatoias mximas

    La presin inspiratoria mxima (PIM) es la

    mxima presin que el paciente puede pro-

    ducir tratando de inhalar a travs de una bo-

    quilla bloqueada despus de una espiracin

    (22)(SGaw = 1SRaw

    = SRaw(FRC +

    )VT2

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    12/21

    Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias12

    mxima (desde VR). La presin PIM puede

    medirse en la nariz, insertando una oliva co-

    nectada y esniando con la otra osa nasal

    abierta; a este procedimiento lo llamamos

    SNIP, y tiene las mismas indicaciones que

    la PIM; su ventaja es que permite medir pre-

    siones en pacientes con enermedades neu-

    romusculares que no pueden cerrar bien la

    boca; adems, esniar es una maniobra na-

    tural ms cil de entender por el paciente.

    Habitualmente se miden las dos, PIM y SNIP,

    y se considera ms representativa la mejor,

    que es la que luego se usa en el seguimiento.

    La presin espiratoria mxima (PEM) es la pre-

    sin mxima ejercida sobre una boquilla blo-

    queada, medida durante la espiracin orzada

    tras una inhalacin completa (desde TLC), con

    los carrillos infados. Son ciles de medir. La

    PIM/SNIP y la PEM son determinaciones de

    la capacidad para generar uerza de los ms-

    culos inspiratorios y espiratorios y, por tanto,

    pueden verse aectadas por la conguracin

    del trax, particularmente del diaragma, sin

    que haya alteraciones propiamente muscula-

    res, como ocurre en EPOC y est hiperisufado.

    Las PIM/SNIP y PEM promedio para los varo-

    nes adultos son 100 cmH2O (98 hPa) y 170

    cmH2O (167 hPa), respectivamente, mientras

    que los valores correspondientes para las

    mujeres adultas son aproximadamente 70

    cmH2O (69 hPa) y 110 cmH2O (108 hPa),

    respectivamente [42,43]. El lmite inerior del

    rango normal es de alrededor de dos tercios

    de estos valores [16].

    Estn indicadas siempre que exista una dis-

    minucin inexplicable de la VC o se sospeche

    clnicamente debilidad de los msculos respi-

    ratorios (tabla 2).

    La monitorizacin de la PIM/SNIP y PEM es

    til, junto a la VC, en el seguimiento de la evo-

    lucin de los pacientes con trastornos neuro-

    musculares, aunque slo permiten constatar

    la gravedad en el momento de la medicin, ya

    que algunas enermedades neuromusculares

    Tabla 2. Procesos en los que puede ser til medir las presiones respiratorias

    Procesos Ejemplos

    Enermedades del SNC Enermedades de las motoneuronas (ELA)

    Poliomielitis

    Lesiones de la mdula cervical

    Neuropatas Sndrome de Guillain-Barr

    Parlisis diaragmtica bilateral

    Neuropata de las enermedades crticas

    Trastornos de la placa neuromuscular Miastenia gravis

    Botulismo

    Enermedad muscular Polimiositis

    Distroas (Duchenne, Steinert, etc.)

    Miopatas, en especial la miopata por dcit de maltasa (Pompe)

    y las miopatas mitocondriales

    SNC: sistema nervioso central. ELA: esclerosis lateral amiotrca.

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    13/21

    13Parte TERICAOtras pruebas funcionales

    (que evolucionan a brotes) y la uncin mus-

    cular pueden empeorar en cualquier momen-

    to de orma impredecible.

    Pruebas de provocacin

    bronquialLa hiperreactividad bronquial (HRB) consiste

    en el aumento de las resistencias espiratorias

    tras la exposicin a estmulos de diversa na-

    turaleza que producen poco o ningn eecto

    a personas sanas. Se presenta de orma casi

    universal en el asma, pero tambin puede

    encontrarse en enermedades como la EPOC,

    la sarcoidosis, las bronquiectasias, la rinitis,

    la atopia, la brosis qustica o la insuciencia

    cardiaca. Las pruebas de provocacin bron-

    quial (PPB) son protocolos estandarizados de

    medicin de la respuesta bronquial (curvas

    dosis-respuesta) a distintos agentes. Aunque

    los estmulos usados en la PPB inespecca

    producen bsicamente contraccin muscu-

    lar, el dimetro inicial de la va area tambin

    infuye en el aumento de la resistencia, que

    provoca una determinada contraccin delmusculo. El grado de HRB se correlaciona

    con la gravedad clnica del asma y con mar-

    cadores de infamacin, aunque no de orma

    muy estrecha [44,45]. Las PPB inespeccas

    con agentes qumicos, como la metacolina o

    el manitol, son seguras (tabla 3) y ciles de

    realizar, pero deben realizarse en laborato-

    rios con experiencia y bajo la supervisin de

    un mdico [46]. Es imprescindible contar conun equipo de soporte vital avanzado y medi-

    cacin broncodilatadora. El paciente debe ser

    inormado de la naturaleza de la prueba en el

    momento de su solicitud y otorgar su consen-

    timiento por escrito; previamente a la realiza-

    cin de la prueba, se debe retirar la medica-

    cin broncodilatadora [46]. Con anticipacin

    suciente, se darn al enermo instrucciones

    verbales y escritas de los medicamentos (es-pecialmente broncodilatadores y antihistam-

    nicos) y las circunstancias (inecciones de las

    vas areas, exposiciones a irritantes inhala-

    dos, etc.) que pueden alterar el resultado [46].

    En general, no se retiran los corticoides inha-

    lados porque se necesitan 3 semanas para

    que desaparezcan sus eectos. Un resultado

    negativo en un paciente que est tomando

    corticoides inhalados indica que los sntomas

    que el paciente reere no se deben al asma,

    aunque no descarta asma subyacente. Para

    excluir totalmente la HRB, la prueba tendra

    que ser repetida al menos 3 semanas des-

    pus de la interrupcin de los corticoides.

    Existen varios tipos de PPB que se pueden

    usar ante dierentes problemas clnicos, in-

    cluyendo pruebas armacolgicas, ejercicio,

    hiperpnea isocpnica, alimentos y antgenos.

    Pruebas farmacolgicas

    Consisten en determinar la curva dosis-res-

    puesta al rmaco dado (p. ej., metacolina,

    histamina, adenosina, manitol, etc.) [12,46].

    El protocolo de administracin debe estar

    estandarizado y, preeriblemente, correspon-

    Tabla 3. Contraindicaciones de laspruebas de provocacin bronquial

    Absolutas

    Limitacin del fujo areo grave (FEV1

    200 mmHg o PAD > 100 mmHg)

    Aneurisma artico conocido

    relativas

    Limitacin del fujo areo moderada (FEV1

    < 60% previsto)

    Incapacidad para realizar espirometra de

    calidad aceptable

    Embarazo Lactancia

    PAS: presin arterial sistlica. PAD: presin arterial

    diastlica.

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    14/21

    Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias14

    der a alguno de los protocolos ampliamente

    diundidos [46,47]. Los agentes empleados

    en las PPB se clasican segn el mecanis-

    mo de accin considerado como directos o

    indirectos. Se cree que los agentes directos,

    como metacolina o histamina, causan bron-

    coconstriccin estimulando directamente a

    receptores del msculo liso bronquial, mien-

    tras que los estmulos indirectos (p. ej., ma-

    nitol o monoosato de adenosina) producen

    la broncoconstriccin a travs de una o ms

    vas intermedias normalmente asociadas a la

    liberacin de mediadores de la infamacin

    [48]. Sin embargo, esta distincin no es tan

    ntida como pudiera parecer, pues los estmu-

    los directos aectan tambin a los nervios y a

    las clulas secretoras.

    metacolina. Es un derivado de la acetilcolina.

    Es el agente ms comnmente empleado para

    las PPB, por ser la sustancia con la que se

    tiene ms experiencia y porque tiene menos

    eectos adversos que la histamina [46]. En ge-

    neral, la metacolina es ms sensible, aunque

    menos especca, que las pruebas indirectaspara detectar asma [46,49]. Se considera po-

    sitiva una disminucin del FEV1 20% (40% si

    se usa la Gaw) a una concentracin < 16 mg/

    ml (PC20) o una dosis < 7,8 mol (PD20). Estos

    puntos de corte elevados se han elegido ba-

    sndose en el concepto de que la HRB no es

    diagnstica (especca) del asma y, por tanto,

    slo vale para descartar la enermedad, para

    lo que el punto de corte de la prueba debemaximizar la sensibilidad y el valor predictivo

    negativo a expensas de la especicidad.

    Histaina. Es equivalente a la metacolina,

    pero cada vez se emplea menos, debido a que

    produce rubor acial y dolor de cabeza con cier-

    ta recuencia [50]. Adems, la histamina no

    est disponible como producto armacutico.

    Las pruebas indirectas tienen en general ma-

    yor especicidad, pero no est clara cul el

    su sensibilidad y, por tanto, su papel sigue sin

    estar bien denido [48].

    manitol. Es una prueba que ha despertado

    gran inters, por ser sencilla de realizar y no

    requerir diluciones ni calibraciones de los

    equipos de nebulizacin, por lo que puede re-

    sultar ms accesible y prctica para muchos

    laboratorios que la prueba de metacolina. Se

    cree que el manitol acta aumentando la os-

    molaridad en la supercie de las vas areas,

    lo que induce la liberacin de mediadores

    por los mastocitos, que sera la causa ltima

    de la broncoconstriccin. El manitol se co-

    mercializa como polvo seco en cpsulas que

    contienen dosis progresivamente crecientes

    (0, 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160, 160 mg) y

    se administran con un inhalador de polvo

    seco (Osmohale), por lo que la estandari-

    zacin es muy cil, basta con seguir las ins-

    trucciones del prospecto [48]. Se considera

    una respuesta positiva una cada del FEV1

    15% (PD15), con una dosis total acumulada

    635 mg. La prueba de manitol es segura,

    aunque con recuencia produce tos [51].

    monofosfato de adenosina (AmP). La provo-

    cacin con AMP podra estar ms relacionadacon la infamacin de la va area; sin embar-

    go, la experiencia clnica es relativamente es-

    casa y se carece de datos sucientes sobre

    la respuesta normal al AMP en sujetos sanos

    [52]. Tampoco est disponible como producto

    armacutico.

    Provocacin con el ejercicio o ediante hi-

    perpnea isocpnica. El ejercicio es un des-encadenante indirecto de broncoconstriccin

    en prcticamente todos los pacientes con

    vas respiratorias hiperactivas y puede ser

    el nico desencadenante en un subgrupo de

    pacientes con asma [53]. La provocacin con

    ejercicio est indicada sobre todo en nios

    y tambin en adultos en los que tenga rele-

    vancia proesional (bomberos, buceadores,

    militares, atletas) [54]. Se considera que el

    estmulo es la deshidratacin de la va area

    producida por el aumento de la ventilacin/

    minuto durante el ejercicio; por lo tanto, para

    garantizar la abilidad de la prueba, los pa-

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    15/21

    15Parte TERICAOtras pruebas funcionales

    cientes deben mantener de un 40 a un 60%

    de su ventilacin voluntaria mxima durante

    6-8 minutos, y es necesario el control cuida-

    doso de la temperatura y la humedad del aire

    inhalado. Se realizan espirometras 5, 10,

    15, 20, y 30 minutos despus [54]. La prue-

    ba se considera positiva si el FEV1 disminuye

    un 10%. La principal limitacin de esta prue-

    ba es que el estmulo (prdida de humedad

    por hiperventilacin) puede ser inadecuado,

    dando lugar a alsos negativos. Esto se pue-

    de minimizar empleando aire sin humedad

    (aire sinttico), enriando el aire inhalado o

    mediante la hiperpnea voluntaria eucpnica

    o hiperventilacin voluntaria isocpnica, que

    se basa en el mismo principio que la prueba

    de esuerzo, pero produciendo una hiperpnea

    al paciente con una gas sinttico (sin hume-

    dad) con 21% de O2, 5% de CO2 y nitrgeno,

    enriado o no, durante 6 minutos. Luego se

    hacen espirometras a los 5, 10 y 15 minutos.

    La prueba se considera positiva igualmente

    si el FEV1 disminuye un 10%. Es la prueba

    recomendada en atletas (aunque tambin se

    acepta la prueba de la metacolina) [55].

    Hay varias razones por las que puede ser re-

    levante saber si un paciente presenta HRB:

    La principal indicacin de las PPB es la

    sospecha de asma, cuando el diagnsti-

    co est en cuestin (sntomas atpicos,

    espirometra normal), cuando un paciente

    es sospechoso de padecer asma ocupa-cional, asma inducida por irritantes (dis-

    uncin reactiva de las vas respiratoria)

    y cuando se requiere un prueba que con-

    rme o descarte el asma en buceadores,

    deportistas, personal militar u otros indi-

    viduos en los cuales el broncoespasmo

    supondra un peligro inaceptable para

    ellos u otras personas o es requerido por

    las normas para poder usar medicacin

    antiasmtica (deportistas) [46] y no est

    contraindicada (tabla 3). Un caso especial,

    por su recuencia, es el de la tos crnica,

    que puede suponer hasta el 40% de las

    consultas externas de neumologa [56].

    Antes de pedir una prueba de hiperreac-

    tividad hay que vericar que el paciente

    tiene tos persistente (ms de 8 semanas),

    que no toma medicacin que produzca

    tos (inhibidores de la enzima convertido-

    ra de la angiotensina) o que tenga otras

    causas de tos (radiograa normal), que

    no tiene una probabilidad clnica muy alta

    de asma, refujo gastroesogico o rinitis,

    en cuyo caso es preerible un ensayo tera-

    putico individual previo [56,57].

    Una prueba de metacolina (o histamina)

    negativa descarta casi absolutamente el

    asma, salvo en raros casos de asma alr-

    gica en los que la prueba se ha realizado

    tiempo despus de la exposicin y de los

    sntomas [46,58]. Si el paciente est sinto-

    mtico con un cuadro clnico sugestivo de

    asma, una prueba de metacolina negativa

    obliga a pensar en diagnsticos alternati-

    vos, como en disuncin de cuerdas voca-

    les o patologa obstructiva de vas areas

    centrales. Una prueba de metacolina (o

    histamina) positiva no es diagnstica deasma, pues del 1 al 7% de la poblacin ge-

    neral asintomtica tiene hiperreactividad

    bronquial (hasta un 26% si se incluyen los

    umadores o atpicos) [59], aunque hay

    quien piensa que estos pacientes son as-

    mticos leves que no perciben sus sinto-

    mas [46,60]; por tanto, la PPB no es por

    s sola diagnstica de asma y se requiere

    una conrmacin clnica de que los snto-mas del paciente desaparecen con el tra-

    tamiento.

    En los casos en que el asma se desenca-

    dene slo por el ejercicio y el motivo sea

    proesional o la persistencia de sntomas

    con ejercicio en un asmtico correctamen-

    te tratado, pueden estar indicadas PPB

    con ejercicio o hipepnea isocpnica [46].

    En ciertos momentos de la enermedad, la

    HRB puede ser la nica evidencia objetiva

    de disuncin de las vas reas [60].

    La HRB se relaciona con la gravedad de la

    enermedad, y puede tener implicaciones

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    16/21

    Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias16

    pronsticas y teraputicas [44,45,60-62];

    sin embargo, no se emplean habitualmen-

    te en la clnica para este n ni tampoco

    para controlar el tratamiento [46].

    La presencia de HRB en una persona asin-

    tomtica es un actor de riesgo de desarro-

    llar asma en el uturo.

    Otras pruebas son la provocacin espec-

    ca con antgenos, agentes ocupacionales o

    alimentos, pruebas que deben realizarse en

    centros hospitalarios (a veces los pacientes

    tienen reacciones graves y requieren ingreso

    o vigilancia 24 horas) con los medios adecua-

    dos o la provocacin con aspirina, cuando no

    existen alternativas al empleo de aspirina o

    antiinfamatorios no esteroideos y se nece-

    sita aclarar una sospecha de asma inducida

    por este rmaco.

    Medicin del xido ntricoexhalado

    En los ltimos aos se ha despertado mucho

    inters en la determinacin de la raccin dexido ntrico en el aire exhalado (FENO) y se

    ha vuelto una prueba rutinaria despus de

    la aparicin de normas para su estandariza-

    cin [63]. Es un mtodo cuantitativo, simple,

    no invasor y seguro de medir la infamacin

    de las vas areas, que proporciona una he-

    rramienta complementaria a otras PFR para

    evaluar las enermedades bronquiales como

    el asma (tabla 4). Aunque su papel todava

    no est exento de controversia, debido a que

    la evidencia en la que se apoyan las reco-

    mendaciones no est basada en ensayos

    clnicos, la medicin del FENO puede servir

    para [64]:

    La deteccin de la infamacin eosinolica

    de las vas respiratorias (tabla 4) [45,64],

    que en presencia de clnica compatible

    o de obstruccin al fujo areo (FEV1/VC)

    < 70% permite hacer un diagnstico de

    presuncin de asma (o, al menos, de pre-

    suncin de respuesta al tratamiento con

    corticoides inhalados de orma similar al

    asma), que obligatoriamente deber ser

    conrmado mediante la demostracin de

    reversibilidad aguda o un ensayo terapu-

    tico individualcon corticoesteroides inha-lados u orales que mejore la uncin o al

    menos mejore los sntomas [45]. Tambin

    Tabla 4. Interpretacin del xido ntrico (NO) exhalado

    NO exhalado Posible interpretacin diagnstica

    < 25 ppb Bajo Infamacin eosinolica de las vas respiratorias im-probable. Es de esperar escasa respuesta a cortico-

    esteroides

    25-35 ppb Dudoso: interpretar con precau-

    cin en el contexto clnico

    Es posible infamacin eosinolica de las vas respi-

    ratorias (aunque leve)

    35-50 ppb Anormal: infamacin eosinolica

    de las vas respiratorias signi-

    cativa. Interpretar en el contexto

    clnico

    Se produce en el paciente atpico asintomtico

    Compatible con el diagnstico de asma atpica si la

    historia es compatible y FEV1/FVC < 70%

    Otras posibilidades incluyen: bronquitis eosinolica y

    sndrome de Churg-Strauss

    > 50 ppb Claro Igual que para el 35-50 ppb, pero, adems, es mu-

    cho ms una respuesta positiva a corticoesteroides

    ppb: partes por billn.

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    17/21

    17Parte TERICAOtras pruebas funcionales

    permitira identicar al enotipo asmtico

    eosinolico [64].

    La determinacin de la probabilidad de

    respuesta con corticoesteroides en pacien-

    tes con sntomas respiratorios crnicos. La

    recomendacin es jar un punto de corte

    de 25 ppb (partes por billn) para con-

    siderar a un sujeto como poco probable

    respondedor y emplear un punto de corte

    de ms de 50 ppb para considerarlo como

    probable respondedor. En los niveles inter-

    medios (< 25 ppb y 50), valorar en un-

    cin de la clnica (tabla 4) [64].

    Controlar la infamacin de las vas respira-

    torias para ajustar las dosis de los corticoes-

    teroides inhalados. La recomendacin, ba-

    sada en la opinin de expertos, es conside-

    rar signicativos incrementos (alta de res-

    puesta) o descensos (respuesta) del FENO

    > 20% para valores > 50 ppb o > 10 ppb

    para valores < 50 ppb de una visita a la

    siguiente [4]. Antes de hacer ajustes de do-

    sis es necesario comprobar que el pacien-

    te no siga expuesto a los alrgenos sospe-

    chosos de ser causantes de la infamacinde la va area y la alta de cumplimiento

    del tratamiento con corticoesteroides [64].

    Prueba de marchade 6 minutosy desaturacin de oxgenodurante el ejercicio

    La distancia caminada en 6 minutos (PM6M)

    es un buen ndice de la uncin sica [65-

    67], y tiene adems valor pronstico en mu-

    chas enermedades respiratorias crnicas

    [65,68,69]. Por lo general, las personas sa-

    nas puede caminar de 400 a 700 m, depen-

    diendo de la edad, estatura y sexo [66,70].

    La desaturacin durante el ejercicio, gene-

    ralmente medida en una prueba de marcha,es un ndice con valor pronstico en las en-

    ermedades vasculares pulmonares, en las

    enermedades intersticiales y en la EPOC

    [71]. Una cada en la pulsioximetra (SpO2) >

    4% (que termina por debajo del 93%) sugie-

    re desaturacin importante y se utiliza para

    valorar la necesidad y titular el empleo de

    oxgeno en pacientes con enermedades pul-

    monares crnicas [71-73]

    Ergoespirometra

    Las aplicaciones de las pruebas de ejercicio

    cardiopulmonar en neumologa son ml-

    tiples (tabla 5). Est uera del propsito de

    este artculo su revisin detallada; al lector in-

    teresado se recomiendan lecturas ms avan-

    zadas [29,71,74-80]. El consumo mximo de

    oxgeno tiene un valor pronstico en las ener-

    medades respiratorias (fg. 8) [71,77,79-81].

    Tabla 5. Indicaciones de la pruebade esuerzo en neumologa

    Valoracin de la tolerancia al ejercicio y de

    sus actores limitantes Objetivacin de la limitacin de la capa-

    cidad de esuerzo

    Anlisis de los actores limitantes de la

    capacidad de esuerzo

    Distincin entre disnea de origen respi-

    ratorio o cardiaco

    Estudio de la disnea no explicable por

    las pruebas en reposo

    Valoracin uncional y pronstica y detec-

    cin de alteraciones que se producen o

    empeoran de manera acusada con el ejer-

    cicio en enermedades pulmonares crni-

    cas

    Valoracin de la discapacidad en enerme-

    dades respiratorias

    Prescripcin de ejercicio en rehabilitacin

    Diagnstico de broncoespasmo inducido

    por esuerzo

    Valoracin de los eectos de intervencio-nes teraputicas

    Valoracin preoperatoria en la ciruga re-

    sectiva pulmonar

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    18/21

    Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias18

    Bibliografa1. Crapo RO. Pulmonary-unction testing. N Engl J Med.

    1994;331:25-30.

    2. Leiner GC, Bramowitz S, Small MJ, et al. Expiratory

    peak fow rate. Standard values or normal subjects. Use

    as a clinical test o ventilatory unction. Am Rev Respir

    Dis. 1963;88:644-51.

    3. Gibson PG. Monitoring the patient with asthma:an evidence-based approach. J Allergy Clin Immunol.

    2000;106:17-26.

    4. Llewellin P, Sawyer G, Lewis S, et al. The relationship

    between FEV1 and PEF in the assessment o the severity

    o airways obstruction. Respirology. 2002;7:333-7.

    5. Gautrin D, DAquino LC, Gagnon G, et al. Comparison

    between peak expiratory fow rates (PEFR) and FEV1 in

    the monitoring o asthmatic subjects at an outpatient cli-

    nic. Chest. 1994;106:1419-26.

    6. Gannon PF, Belcher J, Pantin CF, Burge PS. The eect

    o patient technique and training on the accuracy osel-recorded peak expiratory fow. Eur Respir J. 1999;4:

    28-31.

    Figura 8. Algoritmo para la evaluacin de la capacidad uncional para la reseccinpulmonar

    Uno de ellos < 80 pp

    FEV1, DLCO

    Ambos < 30 pp Ambos > 40 pp

    No adecuado

    para reseccin

    anatmica

    Reseccin hasta

    lo calculado

    Reseccin hasta

    neumonectoma

    40-75 pp o

    10-20 ml/kg1/min1

    < 40% pp o

    < 10 ml/kg/min1> 75 pp o

    > 20 ml/kg/min1CPET

    VO2mx

    Ambos > 80 pp

    Al menos uno > 40 pp o ambos > 30 y < 40 pp

    Funcin estimada (#)

    FEV1ppoDLCOppo

    < 10 ml/kg1/min1 VO2mx-ppo

    > 40 pp o

    > 10 ml/kg1/min1 A A

    B

    Basado en el nmero de segmentos, a menos que se espere una neumonectoma o bien la estimacin del FEV1-ppo o Dlco-ppo por nmero

    de segmentos uese < 30%. CPET: pruebas de ejercicio cardiopulmonar. DLCO, capacidad de diusin pulmonar para el monxido de carbono.

    FEV1: volumen espiratorio orzado en el primer segundo. O2mx: consumo mximo de oxgeno. pp: porcentaje del valor de reerencia. ppo:

    predicho postoperatorio. Tomado de Puente Maestu et al. [29].

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    19/21

    19Parte TERICAOtras pruebas funcionales

    7. Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. When can personal

    best peak fow be determined or asthma action plans?

    Thorax. 2004;59:922-4.

    8. Boezen HM, Schouten JP, Postma DS, Rijcken B. Dis-

    tribution o peak expiratory fow variability by age, gender

    and smoking habits in a random population sample aged

    20-70 yrs. Eur Respir J. 1994;7:1814-20.

    9. Tierney WM, Roesner JF, Seshadri R, et al. Assessing

    symptoms and peak expiratory fow rate as predictors o

    asthma exacerbations. J Gen Intern Med. 2004;19:237-42.

    10. Janson SL, McGrath KW, Covington JK, et al. Objec-

    tive airway monitoring improves asthma control in the

    cold and fu season: a cluster randomized trial. Chest.

    2010;138:1148-55.

    11. Martin TG, Elenbaas RM, Pingleton SH. Use o

    peak expiratory fow rates to eliminate unnecessary

    arterial blood gases in acute asthma. Ann Emerg Med.

    1982;11:70-3.

    12. National Heart, Lung and Blood Institute. NationalAsthma Education and Prevention Program. Expert panel

    report III: Guidelines or diagnosis and management o

    asthma. NIH. 2007. Bethesda (MD). NIH publication. 08-

    4051. 7-12-0012.

    13. West JB. State o the art: ventilation-perusion rela-

    tionships. Am Rev Respir Dis. 1977;116:919-43.

    14. Wagner PD. Diusion and chemical reaction in pul-

    monary gas exchange. Physiol Rev. 1977;57:257-312.

    15. MacIntyre N, Crapo RO, Viegi G, et al. Standardization

    o the single-breath determination o carbon monoxide

    uptake in the lung. Eur Respir J. 2005;26:720-35.

    16. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpre-

    tative strategies or lung unction tests. Eur Respir J.

    2005;26:948-68.

    17. Frans A, Nemery B, Veriter C, et al. Eect o alveolar

    volume on the interpretation o single breath DLCO. Res-

    pir Med. 1997;91:263-73.

    18. Gonzlez MN, Viles Ingls MJ, Peces-Barba G, et al. A

    simple method o correcting diusing capacity or alveo-

    lar volume reduction in restrictive lung diseases. Respira-

    tion. 1987;52:163-70.

    19. Kiakouama L, Cottin V, Glerant JC, et al. Conditionsassociated with severe carbon monoxide diusion coe-

    cient reduction. Respir Med. 2011;105:1248-56.

    20. Collard HR, King TE Jr, Bartelson BB, et al. Changes

    in clinical and physiologic variables predict survival in

    idiopathic pulmonary brosis. Am J Respir Crit Care Med.

    2003;168:538-42.

    21. Wells AU, Desai SR, Rubens MB, et al. Idiopathic pul-

    monary brosis: a composite physiologic index derived

    rom disease extent observed by computed tomography.

    Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:962-9.

    22. Horn M, Ries A, Neveu C, Moser K. Restrictive ventila-tory pattern in precapillary pulmonary hypertension. Am

    Rev Respir Dis. 1983;128:163-5.

    23. McLean A, Warren PM, Gillooly M, et al. Microscopic

    and macroscopic measurements o emphysema: relation

    to carbon monoxide gas transer. Thorax. 1992;47:144-9.

    24. Kitaichi M, Nishimura K, Itoh H, Izumi T. Pulmonary

    lymphangioleiomyomatosis: a report o 46 patients inclu-

    ding a clinic pathologic study o prognostic actors. Am J

    Respir Crit Care Med. 1995;51:527-33.

    25. Crausman RS, Jennings CA, Tuder RM, et al. Pulmonary

    histiocytosis X: pulmonary unction and exercise pathophy-

    siology. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:426-35.

    26. Collard P, Njinou B, Nejadnik B, et al. Single breath

    diusing capacity or carbon monoxide in stable asthma.

    Chest. 1994;105:1426-9.

    27. Collard P, Wilputte JY, Aubert G, et al. The single-brea-

    th diusing capacity or carbon monoxide in obstructive

    sleep apnea and obesity. Chest. 1996;110:1189-93.

    28. Greening AP, Hughes JM. Serial estimations o car-

    bon monoxide diusing capacity in intrapulmonary hae-

    morrhage. Clin Sci (Lond). 1981;60:507-12.

    29. Puente Maestu L, Villar F, Gonzlez Casurran GN, et

    al. Early and long-term validation o an algorithm asses-

    sing tness or surgery in patients with postoperative FEV

    and diusing capacity o the lung or carbon monoxide

    < 40%. Chest. 2011;139:1430-8.

    30. Criee CP, Sorichter S, Smith HJ, et al. Body plethys-

    mography its principles and clinical use. Respir Med.

    2011;105:959-71.

    31. Aaron SD, Dales RE, Cardinal P. How accurate is spi-

    rometry at predicting restrictive pulmonary impairment?

    Chest. 1999;115:869-73.

    32. Dykstra BJ, Scanlon PD, Kester MM, et al. Lung vo-

    lumes in 4,774 patients with obstructive lung disease.

    Chest. 1999;115:68-74.

    33. Glady CA, Aaron SD, Lunau M, et al. A spirometry-

    based algorithm to direct lung unction testing in the pul-

    monary unction laboratory. Chest. 2003;123:1939-46.

    34. Ries AL. Measurement o lung volumes. Clin Chest

    Med. 1989;10:177-86.

    35. Swanney MP, Beckert LE, Frampton CM, et al. Validity

    o the American Thoracic Society and other spirometric

    algorithms using FVC and orced expiratory volume at6 s or predicting a reduced total lung capacity. Chest.

    2004;126:1861-6.

    36. Goldman MD, Smith HJ, Ulmer WT. Whole-body

    plethysmography. En: Gosselink R, Stam H, eds. Long

    unction testing. Sheeld (UK): Eur Resp Mon ERS Jour-

    nals; 2005. p. 15-43.

    37. Fishman A, Martnez F, Naunheim K, et al. A rando-

    mized trial comparing lung-volume-reduction surgery with

    medical therapy or severe emphysema. N Engl J Med.

    2003;348:2059-73.

    38. Clausen JL. The diagnosis o emphysema, chro-nic bronchitis, and asthma. Clin Chest Med. 1990;11:

    405-16.

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    20/21

    Mdulo 3Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias20

    39. Pellegrino R, Rodarte JR, Brusasco V. Assessing

    the reversibility o airway obstruction. Chest. 1998.114:

    1607-12.

    40. Bock WJ. Contribution to respiration control in the in-

    tensive care unit using electromyography. Biomed Tech

    (Berl). 1971;16:3-5.

    41. Islam MS, Ulmer WT. Diagnostic value o closing vo-

    lume in comparison to airway resistance-lung volume

    plot. Respiration. 1974;31:449-58.

    42. Bruschi C, Cerveri I, Zoia MC, et al. Reerence values

    o maximal respiratory mouth pressures: a population-

    based study. Am Rev Respir Dis. 1992;146:790-3.

    43. Enright PL, Kronmal RA, Manolio TA, et al.; Cardiovas-

    cular Health Study Research Group. Respiratory muscle

    strength in the elderly. Correlates and reerence values.

    Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:430-8.

    44. Global strategy or asthma management and preven-

    tion. Global INitiative or Asthma (GINA). Disponible en:

    http://www.ginasthma.org/. 2011. Sept 2012.

    45. Gua Espaola para el Manejo del Asma. Disponible

    en: http://www.gemasma.com. Sept 2009. 24-9-0012.

    46. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines or

    methacholine and exercise challenge testing-1999. This

    ocial statement o the American Thoracic Society was

    adopted by the ATS Board o Directors, July 1999. Am J

    Respir Crit Care Med. 2000;161:309-29.

    47. Burney PG, Jarvis D. Protocol or the European Com-

    munity respiratory health survey II. 20-28. 2002. London,

    Medical Research Council. 7-12-0012. Re. Type: Report

    48. Anderson SD. Indirect challenge tests: airway hype-

    rresponsiveness in asthma: its measurement and clinical

    signicance. Chest. 2010;138:S25-30.

    49. Cockcrot DW. Direct challenge tests: airway hype-

    rresponsiveness in asthma: its measurement and clinical

    signicance. Chest. 2010;138:S18-24.

    50. Toelle BG, Li J, Dalton M, Devadason SG. Subject

    discomort associated with the histamine challenge in a

    population study. Respir Med. 2002;96:990-2.

    51. Brannan JD, Anderson SD, Perry CP, et al. The saety

    and ecacy o inhaled dry powder mannitol as a bron-

    chial provocation test or airway hyperresponsiveness: aphase 3 comparison study with hypertonic (4.5%) saline.

    Respir Res. 2005;6:144.

    52. Ramsdell JW. Adenosine airways responsiveness:

    what does it mean? Chest. 2003;123:971-3.

    53. Chatham M, Bleecker ER, Smith PL, et al. A compa-

    rison o histamine, methacholine, and exercise airway

    reactivity in normal and asthmatic subjects. Am Rev Res-

    pir Dis. 1982;126:235-40.

    54. Rundell KW, Slee JB. Exercise and other indirect

    challenges to demonstrate asthma or exercise-induced

    bronchoconstriction in athletes. J Allergy Clin Immunol.2008;122:238-46.

    55. Anderson SD, Sue-Chu M, Perry CP, et al. Bronchial

    challenges in athletes applying to inhale a beta 2-agonist

    at the 2004 Summer Olympics. J Allergy Clin Immunol.

    2006;117:767-73.

    56. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and

    management o cough executive summary: ACCP eviden-

    ce-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:

    S1-23.

    57. Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC, et al. Investigation andmanagement o chronic cough using a probability-based

    algorithm. Eur Respir J. 2005;25:235-43.

    58. Cockcrot DW,.Run RE, Dolovich J, Hargreave FE.

    Allergen-induced increase in non-allergic bronchial reacti-

    vity. Clin Allergy. 1977;7:503-13.

    59. Paoletti P, Carrozzi L, Viegi G, et al. Distribution o

    bronchial responsiveness in a general population: eect

    o sex, age, smoking, and level o pulmonary unction. Am

    J Respir Crit Care Med. 1995;151:1770-7.

    60. Laprise C, Laviolette M, Boutet M, Boulet LP. Asymp-

    tomatic airway hyperresponsiveness: relationships withairway infammation and remodelling. Eur Respir J.

    1999;14:63-73.

    61. Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM, et al. Eects o

    obesity and bariatric surgery on airway hyperresponsi-

    veness, asthma control, and infammation. J Allergy Clin

    Immunol. 2011;128:508-15.

    62. Lee P, Abisheganaden J, Chee CB, Wang YT. A new

    asthma severity index: a predictor o near-atal asthma?

    Eur Respir J. 2001;18:272-8.

    63. 2005 ATS/ERS recommendations or standardized

    procedures or the online and ofine measurement o ex-haled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide,

    Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:912-30.

    64. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An ocial ATS

    clinical practice guideline: interpretation o exhaled nitric

    oxide levels (FENO) or clinical applications. Am J Respir

    Crit Care Med. 2011;184:602-15.

    65. ATS statement: guidelines or the six-minute walk

    test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:111-7.

    66. Enright PL. The six-minute walk test. Respir Care. 2003;

    48:783-5.

    67. Swigris JJ, Wamboldt FS, Behr J, et al. The 6 minutewalk in idiopathic pulmonary brosis: longitudinal chan-

    ges and minimum important di erence. Thorax. 2010;65:

    173-7.

    68. Badesch DB, Abman SH, Ahearn GS, et al. Medical

    therapy or pulmonary arterial hypertension: ACCP eviden-

    ce-based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126:

    S35-62.

    69. Lama VN, Flaherty KR, Toews GB, et al. Prognostic

    value o desaturation during a 6-minute walk test in idio-

    pathic interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.

    2003;168:1084-90.

    70. Casanova C, Celli BR, Barria P, et al. The 6-min walk

    distance in healthy subjects: reerence standards rom

    seven countries. Eur Respir J. 2011;37:150-6.

  • 7/28/2019 Otras Pruebas Funcionales

    21/21

    21Parte TERICAOtras pruebas funcionales

    71. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, et al. Recommen-

    dations on the use o exercise testing in clinical practice.

    Eur Respir J. 2007;29:185-209.

    72. Leggett RJ, Flenley DC. Portable oxygen and exercise

    tolerance in patients with chronic hypoxic cor pulmonale.

    Br Med J. 1977;2:84-6.

    73. Morante F, Guell R, Mayos M. Ecacy o the 6-minute

    walk test in evaluating ambulatory oxygen therapy. Arch

    Bronconeumol. 2005;41:596-600.

    74. Ortega F, Montemayor T, Snchez A, et al. Role o

    cardiopulmonary exercise testing and the criteria used to

    determine disability in patients with severe chronic obs-

    tructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med.

    1994;150:747-51.

    75. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, et al. Clincal appli-

    cations o cardiopulmonary exercise testing. En: Was-

    serman K, Hansen JE, Sue DY, et al., eds. Principles o

    exercise testing and interpretation. 4. ed. Philadelphia:

    Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 198-214.

    76. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise

    testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003;67:211-77.

    77. Cote CG, Pinto-Plata VM, Marin JM, et al. The modied

    BODE index: validation with mortality in COPD. Eur Respir

    J. 2008;32:1269-74.

    78. Wensel R, Opitz CF, Anker SD, et al. Assessment o

    survival in patients with primary pulmonary hyperten-

    sion: importance o cardiopulmonary exercise testing.

    Circulation. 2002;106:319-24.

    79. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, et al. Analysis o the

    actors related to mortality in chronic obstructive pulmo-

    nary disease: role o exercise capacity and health status.

    Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:544-9.

    80. Tojo N, Ichioka M, Chida M, et al. Pulmonary exercise

    testing predicts prognosis in patients with chronic obs-

    tructive pulmonary disease. Intern Med. 2005;44:20-5.

    81. Myers J, Prakash M, Froelicher V, et al. Exercise ca-

    pacity and mortality among men reerred or exercise tes-

    ting. N Engl J Med. 2002;346:793-801.