ABCDEFG

UNIVERSITY OF OULU P .O. B 00 F I -90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S

S E R I E S E D I T O R S

SCIENTIAE RERUM NATURALIUM

HUMANIORA

TECHNICA

MEDICA

SCIENTIAE RERUM SOCIALIUM

SCRIPTA ACADEMICA

OECONOMICA

EDITOR IN CHIEF

PUBLICATIONS EDITOR

Professor Esa Hohtola

University Lecturer Santeri Palviainen

Postdoctoral research fellow Sanna Taskila

Professor Olli Vuolteenaho

University Lecturer Hannu Heikkinen

Director Sinikka Eskelinen

Professor Jari Juga

Professor Olli Vuolteenaho

Publications Editor Kirsti Nurkkala

ISBN 978-952-62-0248-8 (Paperback)ISBN 978-952-62-0249-5 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)

U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S

MEDICA

ACTAD

D 1214

ACTA

Pirjo Kaakinen

OULU 2013

D 1214

Pirjo Kaakinen

PITKÄAIKAISSAIRAIDEN AIKUISTEN OHJAUKSEN LAATU SAIRAALASSA

OULUN YLIOPISTON TUTKIJAKOULU;OULUN YLIOPISTO,LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA,TERVEYSTIETEIDEN LAITOS, HOITOTIEDE;MEDICAL RESEARCH CENTER,OULUN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I SD M e d i c a 1 2 1 4

PIRJO KAAKINEN

PITKÄAIKAISSAIRAIDEN AIKUISTEN OHJAUKSEN LAATU SAIRAALASSA

Esitetään Oulun yliopiston terveyden ja biotieteidentohtorikoulutustoimikunnan suostumuksella julkisestitarkastettavaksi tiedekunnan päärakennuksen luentosalissa101A (Aapistie 5 A) 15. marraskuuta 2013 kello 12

OULUN YLIOPISTO, OULU 2013

Copyright © 2013Acta Univ. Oul. D 1214, 2013

Työn ohjaajatProfessori Helvi KyngäsDosentti Maria Kääriäinen

EsitarkastajatProfessori Hannele TurunenDosentti Meeri Koivula

ISBN 978-952-62-0248-8 (Paperback)ISBN 978-952-62-0249-5 (PDF)

ISSN 0355-3221 (Printed)ISSN 1796-2234 (Online)

Kannen suunnitteluRaimo Ahonen

JUVENES PRINTTAMPERE 2013

Kaakinen, Pirjo, Quality of counseling of chronically ill adults in the hospital. University of Oulu Graduate School; University of Oulu, Faculty of Medicine, Institute ofHealth Sciences, Nursing Science; Medical Research Center, Oulu University HospitalActa Univ. Oul. D 1214, 2013University of Oulu, P.O. Box 8000, FI-90014 University of Oulu, Finland

Abstract

The purpose of this study was to describe and predict the quality of counseling of chronically illadults in hospital. The aim of the first study was to describe the elements of the counseling ofchronically ill adults using an integrated literature review (n=31). The aim of the second and thirdstudy was to describe and determine the factors predicting the quality of patient counseling. Thedata was collected with the CQI measurement from chronically ill adults (n=106) and analyzedusing statistical methods. The aim of the fourth study was to describe the implementation of thequality of counseling based on documentation. The data were collected from patient records(n=150) and analyzed with deductive-inductive content analysis.

There were three typical elements of counseling in the literature review: the counseling needsof chronically ill adults, the implementation of counseling and the impact of counseling. Thecounseling needs of the chronically ill included knowledge of the disease, emotions and socialsupport. The implementation of counseling concerned need-based counseling interaction andcounseling atmosphere. The impact of counseling included compliance with disease treatment andemotional well-being.

Based on the survey, the content of counseling was sufficient, but there was lack of counselingabout social support and disease prediction. Social support was the strongest predictor of thecontent of counseling. Half of the respondents received planned counseling and the interaction wasgood. There was lack of patient-centered counseling and counseling about disease prediction.Preplanned counseling was the strongest predictor for the implementation of counseling. Theimpact of counseling was the effect of attitudes and treatment, and the effects of disease treatmentpredicted the impact of counseling.

There was little documentation of counseling in the patient records. In particular, there was alack of counseling on chronically ill adults’ feelings during their hospital visit. They showed thatcounseling focused on the disease and its treatment and everyday life support. The implementationof counseling was related to the activity of the patient and evaluation of counseling as well asdisease treatment and needs of emotional support. According to documentation, the benefits ofcounseling were seen as competence in self-care and handling symptoms. The informationgenerated by the study may be utilized in counseling of chronically ill adults as well as in basicand continued nursing education.

Keywords: chronically ill, counseling, documentation, hospital, quality

Kaakinen, Pirjo, Pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauksen laatu sairaalassa. Oulun yliopiston tutkijakoulu; Oulun yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta, Terveystieteidenlaitos, Hoitotiede; Medical Research Center, Oulun yliopistollinen sairaalaActa Univ. Oul. D 1214, 2013Oulun yliopisto, PL 8000, 90014 Oulun yliopisto

Tiivistelmä

Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla ja ennustaa pitkäaikaissairaiden aikuispotilaiden ohjauk-sen laatua sairaalassa. Ensimmäinen osatutkimus kuvaili pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauk-sen tunnuspiirteitä integroidulla kirjallisuuskatsauksella (n=31). Toinen ja kolmas osatutkimuskuvaili ja ennusti ohjauksen laatua pitkäaikaissairaiden aikuisten arvioimana. Aineisto kerättiinOhjauksen laatu -kyselylomakkeella pitkäaikaissairailta (n=106) ja analysoitiin tilastollisinmenetelmin. Neljäs osatutkimus kuvaili pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauksen laatua kirjaami-sen perusteella. Aineisto kerättiin potilasasiakirjoista (n=150) ja analysoitiin deduktiivis-indukti-ivisella sisällönanalyysillä.

Kirjallisuuskatsauksen mukaan ohjauksen tunnuspiirteitä olivat ohjaustarpeet, ohjauksentoteutus ja hyödyt. Pitkäaikaissairaiden ohjaustarve liittyi tietoon sairaudesta, tunteisiin ja sosi-aaliseen tukeen. Ohjauksen toteutus ilmeni yksilöllisten ohjaustarpeiden, vuorovaikutuksen jailmapiirin huomioimisena. Ohjauksen hyödyt olivat hoitoon sitoutuminen ja emotionaalinenhyvinvointi.

Kyselyaineiston perusteella ohjaus oli sisällöllisesti riittävää, mutta sosiaalinen tuki ja tutki-mustulosten ohjaus oli heikkoa. Ohjauksen sisällön laatua voimakkaimmin ennusti saatu ohjaussosiaalisesta tuesta. Vastaajista puolet piti ohjauksen toteutusta suunnitelmallisena ja vuorovai-kutusta hyvänä. Potilaslähtöisyydessä ja sairauden ennusteen ohjauksessa oli parannettavaa.Ohjauksen toteutuksen laatua voimakkaimmin ennusti ohjauksen suunnitelmallisuus. Ohjauksenhyötyjä olivat vaikutus asenteisiin ja sairauden hoitoon, ja ohjauksen hyötyä ennusti vaikutussairauden hoitoon. Ohjausmenetelmiä ja -materiaaleja pidettiin hyvinä. Potilasasiakirjoihin ohja-usta kirjattiin niukasti. Erityisesti ohjaus sairauden aiheuttamista tunteista oli vähäistä. Ohjausoli sairauden ja sen hoidon sekä arkielämän tukea. Ohjauksen toteutus muodostui pitkäaikaissai-raiden aktiivisuudesta ohjaustilanteissa ja ohjauksen arvioinnista sekä sairauteen ja emotionaali-seen tukeen liittyvistä ohjaustarpeista. Ohjauksen hyötyjä kuvattiin itsehoidon osaamisena ja sai-rauden oireiden hallintana.

Tutkimuksen tuottamaa tietoa voidaan hyödyntää pitkäaikaissairaiden ohjauksen kehittämi-sessä sekä hoitotyön perus- ja täydennyskoulutuksessa.

Asiasanat: kirjaaminen, laatu, ohjaus, pitkäaikaissairaus, sairaala

Petrille ja Pertille

8

9

Kiitokset

Lämpimät kiitokseni kaikille Teille, jotka olette osaltanne vaikuttaneet tämän

tutkimuksen syntymiseen. Lähtökohtana tälle tutkimukselle on ollut pitkäaikais-

sairaat ja heidän ohjauksensa sekä ohjauksen kirjaaminen. Olen saanut työsken-

nellä äärettömän mielenkiintoisen aiheen parissa.

Väitöskirjani alkuvaiheista saakka olen saanut työskennellä suurenmoisten

ohjaajien tukemana, professori, THT Helvi Kyngäs ja dosentti, TtT Maria Kää-

riäinen. Kiitokseni haluan osoittaa teille molemmille asiantuntemuksestanne.

Kannustava palaute ja tavoitteellinen ohjauksenne ovat tuottaneet haaveilemani

tuloksen. Kiitos, että olen saanut kulkea yhtämatkaa kanssanne tutkimuksen ih-

meellisessä maailmassa ja oppia tutkimuksen tekemisen taitoja teiltä molemmilta.

Väitöskirjani esitarkastajille professori Hannele Turuselle ja dosentti, TtT

Meeri Koivulalle esitän lämpimät kiitokseni rakentavista kommenteista, joiden

avulla minulla on ollut mahdollisuus parantaa väitöskirjani käsikirjoitusta. Tilas-

totieteellisestä ohjauksesta kiitän FM Helena Laukkalaa ja informaatikko Raija

Heinoa asiantuntijuudesta tiedonhakuprosessissa. Kiitos FM Kati Hurskainen

yhteenveto-osan sekä FM Anna Vuolteenaholle absraktin kielenhuollosta.

Olen saanut taloudellista tukea väitöskirjatyöskentelyyni Suomen sairaanhoi-

tajaliitolta, Hoitotieteiden tutkimusseura HTTS ry:ltä, Pohjois-Pohjanmaan sai-

raanhoitopiiriltä, Pohjois-Suomen Terveydenhuollon Tukisäätiöltä, Sairaanhoitajien

koulutussäätiöltä, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin johtamalta Vetovoimai-

nen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto osahankkeelta (VeTePo) sekä Hoitotie-

teen valtakunnalliselta tutkijakoululta. Kiitän kaikkia näitä tahoja, jotka olette

mahdollistaneet minun irrottautumisen ansiotyöstä tutkimusprosessin eri vaihei-

den ajaksi.

Kiitos Oulun yliopiston terveystieteen laitoksen henkilökunnalle saamastani

tuesta. Olen ollut etuoikeutettu saadessani työskennellä kanssanne, Satu, Ulla,

Marjo, Hanna ja Sanna-Mari. Kiitokset myös edelläkävijöilleni Marjolle, Outille

ja Merjalle keskusteluhetkistä sekä Hanna P. kiitokset yhteisistä liikunta hetkistä.

Leena P-P. kiitos tuestasi erityisesti tutkimuksen alkumetreillä sekä Piia kiitos

ystävyydestä, kannustuksesta ja positiivisesta elämänasenteesta. Haluan myös

kiittää kaikkia entisiä työtovereitani lasten ja nuorten klinikalla kannustuksesta

tutkimustyön eri vaiheissa.

Opiskelu on aina kuulunut elämääni, mutta elämää on oltava sen ulkopuolel-

lakin. Kiitos teille ystävät ja sukulaiset päivien rikastuttamisesta, vaikka joskus

tutkimustyön ääreltä irroittautuminen on tuntunut vaikealta. Erityiskiitokseni

10

haluan osoittaa Raunille ja Eijalle yhteisistä matkoistamme mummojen kera. Ne

ovat olleet hauskoja hetkiä, joita olemme muistelleet tavatessamme. Siskoni Päi-

vi, olet muistanut minua yhteydenotoilla ja hakenut minut mukaasi lenkille.

Sydämelliset kiitokset äidille ja edesmenneelle isälleni kaikesta siitä tuesta

mitä olen teiltä saanut. Ilman teidän tukea ja apua ei opiskelu olisi onnistunut

näiden vuosien aikana. Olette aina olleet valmiita auttamaan lastenhoidossa, kun

sitä on tarvittu.

Petri, olet syksyn aikana muuttanut toiselle paikkakunnalle opiskelemaan ja

aloittanut itsenäisen elämän. Sinä olet huolehtinut äitisi jaksamisestani olemalla

loistava kokki sekä pitänyt arkielämän realiteetit kohdillaan. Olet myös hienova-

raisesti muistuttanut minua liiasta ”ruutuajasta” istuessani tietokoneella.

Rakkaimmat kiitokseni haluan osoittaa sinulle Pertti yhteisistä vuosista. Olet

aina tukenut ja kannustanut minua opiskelussani, vaikka ajoittain kodin ja lasten

hoitaminen on jäänyt sinun huoleksesi. Näinä vuosina olet huolehtinut jaksami-

sestani järjestämällä yhteistä aikaa, kiitos matkoista niin lähelle kuin kauas.

Oulussa syyskuussa 2013

Pirjo Kaakinen

11

Väitöskirjan osajulkaisut

I Kaakinen P, Patala-Pudas L, Kyngäs H & Kääriäinen M (2012). Counseling chroni-cally ill adults in the healthcare setting: An integrative literature review. Journal of Nursing Education and Practice 2(3): 185–202.

II Kaakinen P, Kääriäinen M & Kyngäs H (2012). The chronically ill patients’ quality of counseling in the hospital. Journal of Nursing Education and Practice 2(4): 114–123.

III Kaakinen P, Kyngäs H & Kääriäinen M (2013). Predictors of good-quality counseling from the perspective of hospitalized chronically ill adults. Journal of Clinical Nursing 22(19/20): 2704–2713.

IV Kaakinen P, Kääriäinen M & Kyngäs H (20xx). Pitkäaikaissairaan aikuispotilaan ohjauksen laatu kirjaamisen perusteella. Tutkiva Hoitotyö (Painossa)

12

13

Sisältö

Abstract

Tiivistelmä

Kiitokset 9 Väitöskirjan osajulkaisut 11 Sisältö 13 1 Johdanto 15 2 Pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauksen laatu sairaalassa 19

2.1 Ohjauksen laatu käsitteenä ...................................................................... 21 2.2 Pitkäaikaissairaiden ohjauksen laadun osa-alueet ................................... 23

2.2.1 Ohjauksen sisältö .......................................................................... 23 2.2.2 Ohjauksen toteutus ....................................................................... 24 2.2.3 Ohjauksen hyödyt ......................................................................... 26 2.2.4 Ohjausmenetelmät ja -materiaali .................................................. 26

2.3 Ohjauksen kirjaaminen ........................................................................... 27 2.4 Yhteenveto .............................................................................................. 28

3 Tutkimuksen tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset 31 4 Tutkimusaineistot ja -menetelmät 33

4.1 Tutkimuksen I osajulkaisu ...................................................................... 33 4.1.1 Aineiston keruu ja analyysi .......................................................... 35

4.2 Tutkimuksen II ja III osajulkaisu ............................................................ 35 4.2.1 Tutkimusjoukko ............................................................................ 35 4.2.2 Aineistonkeruu ............................................................................. 36 4.2.3 Aineiston analyysi ........................................................................ 37

4.3 Tutkimuksen IV osajulkaisu .................................................................... 41 4.3.1 Tutkimusjoukko ............................................................................ 41 4.3.2 Aineiston keruu ja analyysi .......................................................... 42

4.4 Eettiset näkökohdat ................................................................................. 43 5 Tulokset 45

5.1 Pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauksen tunnuspiirteet

kirjallisuuden perusteella (I osajulkaisu) ................................................. 45 5.2 Ohjauksen laatu ja sitä ennustavat tekijät pitkäaikaissairaiden

aikuisten arvioimana (II ja III osajulkaisu) ............................................. 47 5.3 Pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauksen laatu kirjaamisen

perusteella (IV osajulkaisu) ..................................................................... 50 5.4 Yhteenveto tuloksista .............................................................................. 51

14

6 Pohdinta 53 6.1 Tulosten tarkastelua ................................................................................. 53 6.2 Tutkimuksen luotettavuus ....................................................................... 60

6.2.1 Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen luotettavuus ...................... 60 6.2.2 Määrällisen tutkimuksen luotettavuus .......................................... 61 6.2.3 Laadullisen tutkimuksen luotettavuus .......................................... 63

6.3 Tutkimuksen merkitys ............................................................................. 65 6.4 Jatkotutkimushaasteet ja suositukset ....................................................... 67

7 Johtopäätökset 69 Lähteet 71 Original publications 85

15

1 Johdanto

Länsimaissa pitkäaikaissairaiden määrä lisääntyy ja monisairauksisuus on taval-

lista (Kane ym. 2005, Karakurt & Kaşikçi 2012, Ågren ym. 2012). Pitkäaikaissai-

raudet ovat lisääntyneet myös Suomessa, vaikka suomalaisten terveys on parantu-

nut. Silti yli puolet 30-vuotiasta suomalaisista sairastaa jotain pitkäaikaissairautta,

kuten astma, diabetes, keuhkoahtaumatauti, mielenterveyshäiriöt tai sydän- ja

verisuonitaudit. Pitkäaikaissairaudet ovat myös yleisin syy työkyvyttömyyteen ja

ne aiheuttavat runsaasti ennenaikaista kuolleisuutta. (THL 2011.) Vuonna 2011

verenkiertoelinsairauden vuoksi työkyvyttömyyseläkkeellä oli yli 15 000 henki-

löä, hengityselinsairauden johdosta lähes 4 000 ja mielenterveysongelmien perus-

teella 150 000 henkilöä (Kela 2012). Pitkäaikaissairaat käyttävät terveyspalveluja

muuta väestöä runsaammin (Jyväsjärvi 2001, WHO 2005, de Bruin ym. 2012,

Press ym. 2012), he joutuvat sairaalaan muita useammin ja ovat sairaalahoidossa

keskimääräistä pidempään (Wilson ym. 2005, de Bruin ym. 2012). Pitkäaikaissai-

raus on palautumaton, pitkäkestoinen muutos yksilön terveydentilassa, joka edel-

lyttää jatkuvaa lääketieteellistä hoitoa. Se rajoittaa henkilön toimintakykyä sekä

vaatii potilaalta ja hänen omaisiltaan voimavaroja ja tukea (Hudson 2005, Lubkin

& Larsen 2009, Remington ym. 2010).

Useat pitkäaikaissairaat saavat ohjausta päivittäin terveydenhuoltohenkilös-

töltä (Gambling & Long 2010, Lunnela ym. 2010, Kääriäinen ym. 2011). Tutki-

musten mukaan he saavat laadukasta ohjausta, mutta ohjaus ei aina vastaa heidän

tarpeitaan (Kyngäs ym. 2004, Kääriäinen ym. 2005, Brand ym. 2010, Mattila

2011). Aiempi tieto pitkäaikaissairaiden ohjauksesta on hajanaista ja tietoa siitä,

millaisista tekijöistä laadukas pitkäaikaissairaiden ohjaus koostuu, ja mitkä tekijät

edistävät laadukkaan ohjauksen toteutumista ei ole riittävästi. Tämän johdosta

tarvitaan synteensiä pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauksen laadusta ja sitä en-

nustavista tekijöistä. Sillä jokainen heistä kokee sairautensa yksilöllisesti, ja ter-

veydentilassa tapahtuvat muutokset ilmenevät usein hitaasti aiheuttaen ohjaustar-

peisiin muutoksia (Lubkin & Larsen 2009). Kuitenkin heidän kotona selviytymi-

sen ehtona on riittävä ohjaus sairaudesta ja sen hoidosta, joten ei ole samanteke-

vää, millaista ohjausta pitkäaikaissairaat ja heidän omaisensa saavat terveyden-

huollossa (Peltoniemi 2007, Potter ym. 2010, Jing-Yu ym. 2012). Tämän lisäksi

tarvitaan tietoa ohjauksen kirjaamisesta.

Pitkäaikaissairaiden ohjauksen lähtökohtana tulee olla laadukas heidän tar-

peistaan lähtevä ohjaus. Lisäksi heille tulee taata yhteinäinen ohjauksen sisältö

jatkohoitoon, joten olennaista on ohjauksen sisältöjen kirjaaminen potilasasiakir-

16

joihin. Ohjauksen kirjaamisen systemaattisuus, suunnitelmallisuus ja kohdentu-

minen hoitotyön prosessimallin mukaisesti on yksi tae laadukkaasta ohjauksesta

ja hoidosta. (Bergh ym. 2007, Häyrinen ym. 2010.) Useat tutkimukset osoittavat

ohjauksen kirjaamisen olevan puutteellista (Ehrenberg ym. 2001, Marcum ym.

2002, Kärkkäinen & Eriksson 2003, Friberg ym. 2006). Ohjausprosessi on usein

myös suunnittelematonta, sattumanvaraista ja osittain kirjattua (Laakkonen 2004,

Häyrinen ym. 2010, Wang ym. 2011). Ohjauksen kirjaamattomuus voi aiheuttaa

pitkäaikaissairaille samojen asioiden kertaamista ja tällöin lyhyt ohjausaika käyte-

tään tehottomasti.

Kansallisissa strategioissa muun muassa KASTE-ohjelmassa vuosille 2008–

2011 korostettiin ohjauksen merkitystä (STM 2008). Hoitotyössä ohjaus onkin

tavallisimmin käytetty hoitotyön interventio (Gamel ym. 2001, Lipponen ym.

2006, Johansson ym. 2007, Ryhänen ym. 2012, Kelo 2013) ja se sisältyy hoito-

työn ydinosaamisalueeseen (Kyngäs ym. 2007, Lauri 2007, STM 2012a, Kelo

2013). Ohjaus on myös yksi laadukkaan hoidon osatekijä (Töyry 2001, Kääriäi-

nen 2007, Mäkeläinen 2009). Kuitenkin ohjauksen laadussa on todettu olevan

puutteita (Laakkonen 2004, Kääriäinen ym. 2005, Kääriäinen 2007, Kääriäinen

ym. 2011, Eckman ym. 2012). Pitkäaikaissairaiden määrän lisääntyessä ja tervey-

denhuollon resurssien vähentyessä on ohjauksen kohdistuttava entistä enemmän

pitkäaikaissairaiden yksilöllisiin ohjaustarpeisiin, jotka tukevat heidän päivittäistä

selviytymistä sairauden hoidosta. Ohjausinterventioiden tulee olla näyttöön perus-

tuvia ja vaikuttavia. Tällöin pitkäaikaissairailla on mahdollisuus entistä enemmän

ottaa vastuuta hoidostaan.

Tässä tutkimuksessa ohjausta tarkastellaan pitkäaikaissairaiden näkökulmas-

ta, koska halutaan tietää millaisista tekijöistä ohjauksen laatu muodostuu juuri

heidän näkökulmastaan. Tutkimuksen ulkopuolelle rajautuivat potilaiden omaisiin

kohdistuvat ja terveydenhuoltohenkilöstön ohjausosaamista ja oppimistuloksia

käsittelevät tutkimukset. Tutkimus kuuluu hoitotieteen tutkimusalaan ja on luon-

teeltaan soveltavaa tutkimusta. Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla ja ennustaa

pitkäaikaissairaiden aikuispotilaiden ohjauksen laatua sairaalassa. Tutkimuksen

ensimmäisessä osajulkaisussa kuvaillaan pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauksen

tunnuspiirteitä integroidun kirjallisuuskatsauksen avulla. Tutkimuksen toisessa ja

kolmannessa osajulkaisuissa kuvaillaan ja ennustetaan ohjauksen laatua pitkäai-

kaissairaiden aikuisten arvioimana. Tutkimuksen kohderyhmänä on aivoveren-

kierto-, keuhkoahtauma- ja sydämenvajaatoimintapotilaat. Neljäs osajulkaisu

kuvailee pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauksen laatua kirjaamisen perusteella.

17

Yhteenveto-osassa tiedonhakupäivitys tehtiin hyödyntämällä tutkimuksen en-

simmäisen osajulkaisun hakuprosessia. Ennen integroidun katsauksen aloitusta

tutkija perehtyi aiempaan kirjallisuuteen aiheesta hakusanojen määrittelyä varten

ja keskusteli aiheesta kirjaston informaatikon kanssa. Tiedonhaku toteutettiin

Cinahl-, Medline ja Medic-tietokannoista. Hakusanoina olivat “patient or adults”;

“advice, counseling, education, teaching, informing or guidance”; and “chronic

disease, chronically ill, long-term disease or long-lasting illness, “potila* or asi-

ak*” “ohjau*, neuvo*, opetu*, inform* or opast*”, “potilasohjau* or poti-

lasope*”.

Tämä tutkimus on osa Oulun yliopiston Terveystieteen laitoksen Potilas-

ohjauksen vaikuttavuus ja hoitoon sitoutuminen -tutkimushanketta. Kysely pitkä-

aikaissairaille toteutettiin yhteistyössä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin

johtaman VeTePo -osahankkeen kanssa, joka oli osa kansallista Vetovoimainen ja

terveyttä edistävä terveydenhuolto -hanketta.

18

19

2 Pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauksen laatu sairaalassa

Pitkäaikaissairaus on yleistä aikuisväestön keskuudessa, ja pitkäaikaissairaiden

määrä lisääntyy seuraavien vuosien aikana (Barlow ym. 2005, WHO 2010, Wal-

ton ym. 2012, Ågren ym. 2012). Erityisesti hengitystiesairaudet, diabetes, syöpä

sekä sydän- ja verisuonisairaudet ovat aikuisväestössä usein työkyvyttömyyttä ja

kuolemaa aiheuttavia sairauksia (THL 2011, WHO 2010, Jing-Yu ym. 2012).

Vuonna 2011 sepelvaltimotautia sairastavilla, yli 35- vuotiailla oli 1474 sairaala-

hoitojaksoja, joka oli noin tuhat hoitojaksoa vähemmän kuin vuonna 2000. Aivo-

verenkiertosairauksissa hoitojaksoja oli 7600 vuonna 2011, mikä oli 2900 vä-

hemmän kuin vuonna 2000. (THL 2013a). Hoitojaksot ovat vähentyneet, sillä

hoito on muuttunut entistä enemmän avohoitopainotteisemmaksi (THL 2012).

Kuitenkin lääkkeiden käyttö on lisääntynyt. Esimerkiksi astman vuoksi erityskor-

vattavia lääkkeitä käytti 18–64-vuotiaista 3,8 % väestöstä vuonna 2000 ja vuonna

2011 5,0 % aikuisväestöstä. (THL 2013b.)

Lubkin ja Larsen (2009) määrittelevät pitkäaikaissairauden kroonisten

sairauksien komission (1957) määritelmän mukaisesti häiriöksi tai poikkeamaksi

normaalista, johon sisältyy yksi tai useampia seuraavista tekijöistä: sairaus on

pysyvää, siihen liittyy parantumaton patologinen muutos tai haitta-aste, yksilö

tarvitsee kuntoutusta tai pitkäkestoista terveyden seurantaa, tarkkailua ja hoitoa.

Määritelmän mukaan sairauden tulee jatkua yli 30 päivää tai potilaan kuntoutuk-

sen tarve on yli kolme kuukautta. Se aiheuttaa muutoksia yksilön käyttäytymiseen

(Long & Gambling 2011), edellyttää itsehoitovalmiuksia (Kyngäs 2007, Paavilai-

nen ym. 2012) sekä vastuun ottamista sairaudesta (Smith ym. 2007, Lunnela ym.

2010). Tässä tutkimuksessa pitkäaikaissairaus ymmärretään Lubikin ja Larsenin

(2009) määritelmän mukaisesti palautumattomaksi, pitkäkestoiseksi terveydenti-

lassa tapahtuvaksi muutokseksi, joka edellyttää jatkuvaa lääketieteellistä hoitoa,

rajoittaa henkilön toimintakykyä sekä vaatii potilaalta ja hänen omaisiltaan voi-

mavaroja ja tukea (Hudson 2005, Kanste ym. 2009, Lubkin & Larsen 2009).

Pitkäaikaissairaus on usein hitaasti etenevä (Lubkin & Larsen 2009) ja sitä

sairastavat kokevat sen vaikutukset terveyteensä yksilöllisesti. Sairauden tuntee-

seen vaikuttavat ikä ja elämäntilanne. Esimerkiksi nuoruusiässä sairaus estää

yksilön asettamien unelmien ja tavoitteiden toteutumista. Aikuisena sairaus rajoit-

taa fyysistä ja sosiaalista aktiiviteettia ja ikääntyessä alentunut toimintakyky estää

itsehoidon. Sairaus voi myös rajoittaa itsenäisyyttä ja vaikeuttaa käyttäytymisen

hallintaa yksilön kehitystasosta riippuen. Kulttuurilla ja sairauden sosiaalisilla ja

20

taloudellisilla vaikutuksilla on yhteys yksilön sairauden tunteeseen (Lubkin &

Larsen 2009, Nam ym. 2012). Pitkäaikaissairaat käyttävät terveydenhuoltopalve-

luja muita potilaita säännönmukaisemmin (Jyväsjärvi 2001, Schilte ym. 2001,

Österlund Erfaimsson ym. 2009, Lunnela ym. 2011, de Bruin ym. 2012) ja heidän

määrä kasvaa. Samanaikaisesti terveydenhuollon resurssit supistuvat (WHO

2010, THL 2011), jolloin ohjaukseen käytettävissä oleva aika vähentyy ja pitkäai-

kaissairaan vastuu hoidosta korostuu entistä enemmän. Hoito on myös muuttunut

entistä enemmän avohoitopainotteiseksi. Esimerkiksi vuonna 2011 keuhko-

sairauksien vuoksi erikoissairaahoidon avohoitokäyntejä oli 237 000. Vastaavasti

vuonna 2006 avohoitokäyntejä oli 183 000. (THL 2012.) Potilaan ohjauksella on

osoitettu olevan positiivisia vaikutuksia sairauden itsehoitoon (Briggs ym. 2004,

Leino-Kilpi ym. 2005, Gambling & Long 2010, Hart ym. 2011, Hämmerlein ym.

2011, Long & Gambling 2011).

Ohjaus on perustunut erilaisin lähtökohtiin, esimerkiksi siinä on hyödynnet-

ty ”Chronic care” -mallia (Baker ym. 2005, Lorig ym. 2005), potilaslähtöistä

ohjausta (Smith & Liles 2007, Bruus ym. 2012), käyttäytymisen muutokseen

perustuvaa ohjausta (Long & Gambling 2011), voimaannuttavaa ohjausta (Leino-

Kilpi 1999, Aujoulat ym. 2007, Kelo 2013) sekä laatimalla suosituksia tai malleja

ohjauksen sisällöstä (Lipponen ym. 2006, van Eijk-Husting 2011, Hart ym. 2011).

Pitkäaikaissairaiden ohjausta on tutkittu myös eri sairausryhmien näkökulmasta,

kuten astma (Smith & Liles 2007, Braido ym. 2011), diabetes (Walker ym. 2011,

Walton ym. 2012), sydäntaudit (Hart ym. 2011, Löfvenmark ym. 2013) ja keuh-

koahtaumatauti (Hämmerlein ym. 2011, Press ym. 2012).

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (1992/785) sekä Terveydenhuoltolaki

(2010/1326) vahvistavat yksilön oikeutta saada tietoa terveydentilastaan, hoidon

merkityksestä, hoitovaihtoehdoista, hoidon vaikutuksista sekä aikarajan hoitoon

pääsyyn kiireettömässä hoidossa. Lain (1992/785) mukaan terveydentilasta tulee

saada tietoa siten, että yksilö ymmärtää tiedon sisällön ja siten pystyy osallistu-

maan hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Usean tutkimuksen mukaan pitkäai-

kaissairaat tarvitsevat ohjausta, joka tukee sairauden hoitamista ja helpottaa päi-

vittäistä sairauden hoitoa (Barlow ym. 2002, Kyngäs ym. 2004, Kyngäs ym.

2007, Boren ym. 2009, Braido ym. 2011, Lunnela ym. 2011). Heidän käsityksen-

sä terveydenhuollosta muodostuu henkilökohtaisten kokemusten kautta; miten he

saavat tietoa sairaudestaan ja sen hoidosta, hoitovaihtoehdoista ja mahdollisuu-

destaan vaikuttaa hoidon toteutukseen. Kokemukset itsemäärämisoikeuden toteu-

tumisesta ja arvostuksesta ovat tärkeitä (Kujala 2003, Moene ym. 2006, Yagil ym.

2010, Mahomed ym. 2012). Tietoa sairaudesta ja sen hoidosta pitkäaikaissairaat

21

saavat pääasiassa terveydenhuoltohenkilöstöltä, suullisesti tai kirjallisesti sekä

molempien yhdistelmänä. Kuitenkin heillä on erilaisia odotuksia sairauteen liitty-

västä ohjauksesta ja heidän tietonsa sairaudesta vaihtelevat (Eckman ym. 2012,

Mahomed ym. 2012).

2.1 Ohjauksen laatu käsitteenä

Ohjaus on moniulotteinen käsite. Potilaan ohjauksesta käytetään usein rinnak-

kaiskäsitteitä neuvonta, tiedon antaminen, opettaminen ja informaation antami-

nen. (Leino-Kilpi ym. 2005, Kyngäs ym. 2007, Kääriäinen 2007, Mäkeläinen

2009, Bartlett & Coulson 2011, Butterworth ym. 2012.) Ohjauskäsitteen moninai-

suus tekee ohjauksen tunnistamisesta haasteellisen sekä kliinisessä hoitotyössä

terveydenhuoltohenkilöstölle ja potilaille että hoitotieteen tutkijoille.

Laatu käsitteenä on abstrakti ja monimerkityksinen. Laatu-sanalla pyritään

luomaan mielikuvaa asian, esineen ominaisuudesta tai arvosta sekä kuvaa lajia ja

luonnetta. (MOT, kielitoimiston sanakirja). Sen avulla asioita tai mielikuvia arvo-

tetaan hyväksi, huonoksi tai tavoittelemisen arvoiseksi, jolloin laatu saa positiivi-

sia ja negatiivisia arvoja. (Tari & Sabater 2004, Perälä ym. 2007, Mountford &

Shojania 2012.) Donabedian (1980) mukaan laatua terveydenhuollossa tarkastel-

laan kolmen näkökulman avulla: prosessi (hoitoonpääsyaika, prosessien suju-

vuus), rakenne (henkilökunta, tekniset välineet) ja tulokset (potilaiden tyytyväi-

syys, hoidon vaikuttavuus). Usein terveydenhuollon organisaatiossa palvelujen

laatua arvioidaan näiden kolmen ulottuvuuden mukaisesti ja arvioinnin kohteena

on esimerkiksi asiakas (Isola ym. 2007, Mahomed ym. 2012), henkilökunnan

osaaminen (Kuusela ym. 2010, Kääriäinen & Kyngäs 2010), johtaminen (Vähä-

kangas & Noro 2009, Kanste 2011) tai toiminnan tulos (Salin ym. 2011, STM

2012b). Erityisesti taloudellisen niukkuuden aikana hoidon vaikuttavuus ja pro-

sessien kehittäminen ovat laadun arvioinnin kehittämisen keskiössä (STM

2012b). Myös ohjausta voidaan tarkastella prosessi-, rakenne-, ja tulosnäkökul-

masta, jossa ohjauksen prosessitekijöinä ovat muun muassa organisaation sovitut

ohjauskäytänteet ja -henkilökunnan osaaminen. Rakennetekijät muodostuvat esi-

merkiksi ohjaustiloista ja -välineistä. Tulostekijöiden avulla voidaan arvioida

esimerkiksi ohjauksen vaikutuksia potilaan itsehoitoon tai tyytyväisyyteen

ohjauksesta.

Terveydenhuollon laatu mielletään usein palvelun kykynä täyttää potilaiden

tarpeet ja odotukset (Vuori 1995, Montford & Shojana 2012). Potilaat arvostavat

terveydenhuollossa hyvää laatua (Kujala 2003, Perälä ym. 2007, Francis ym.

22

2008, Mountford & Shojania 2012) ja usein heidän käsitys terveydenhuollon

palvelujen laadusta muodostuu mielikuvien ja kokemusten kautta (Kujala 2003,

Francis ym. 2008, Davis ym. 2008, Conner-Spady ym. 2011). Näiden perusteella

he arvioivat terveydenhuollon palveluita hyväksi, tyydyttäväksi tai huonoksi.

Potilaan määrittelemä laatu saattaa poiketa terveydenhuoltohenkilöstön määritte-

lemästä laadusta. Potilaalle hyvä laatu merkitsee muun muassa riittävää ohjausai-

kaa tai vastaanottoajan täsmällisyyttä. Sen sijaan huonona laatuna voidaan pitää

sitä, ettei potilaalle anneta mahdollisuutta esittää kysymyksiä.

Terveydenhuollossa potilaiden rooli on muuttunut passiivisesta aktiiviseen

osallistujaan. Kuitenkin potilaiden antamaa palautetta ei ole terveydenhuollossa

hyödynnetty riittävästi (Marjamäki ym. 1999, Smith & Liles 2007, Höglund ym.

2010, Conner-Spady ym. 2011). Potilaiden roolin muuttumista vahvisti Tervey-

denhuoltolaki (Laki 2010/1326), joka mahdollisti potilaan valita hoitopaikkansa,

jolloin potilaiden mielikuvilla ja kokemuksilla on merkitystä tulevaisuudessa

entistä enemmän hoitopaikkaa valittaessa. Vaikka pitkäaikaissairaat saavat laadu-

kasta hoitoa, he eivät aina saa heidän tarpeitaan vastaavaa hoitoa (Kyngäs ym.

2004, Kääriäinen 2007, Potter ym. 2010, Long & Gambling 2011, Nam ym.

2012). Pitkäaikaissairauden itsehoidon ehtona on riittävä tieto sairaudesta ja sen

hoidosta, joten ei ole samantekevää, millaista ohjausta he saavat ja miten heitä ja

heidän omaisiaan ohjataan (Peltoniemi 2007, Brand ym. 2010, Ryhänen ym.

2012, Löfvenmark ym. 2013).

Ohjauksen laatu määritellään usealla eri tavalla riippuen siitä mistä näkökul-

masta asiaa tarkastellaan. Ohjauksen laatua on tutkittu muun muassa henkilökun-

nan ohjausosaamisen näkökulmasta (Kyngäs ym. 2005, Macdonald ym. 2008,

Zakrisson & Hägglund 2009, Österlund Efraimsson 2009, Kääriäinen & Kyngäs

2010), potilaiden tyytyväisyyden (Fröjd ym. 2011, Mahomed ym. 2012), sosiaali-

sen tuen (Lyyra & Heikkinen 2006, Koivula ym. 2007), kokemusten (Halding ym.

2010, Paavilainen ym. 2012), itsehoidon (Nagelkerk ym. 2006, Karakurt &

Kaşikçi 2012) ja osallisuuden (Höglund ym. 2010, Fröjd ym. 2011) näkökulmista.

Aina ei olla yksimielisiä siitä, mitä laadukkaan ohjauksen tulisi sisältää (Leino-

Kilpi ym. 1999, Visser ym. 2001, Strömberg 2005, Johansson ym. 2007, Kääriäi-

nen 2007, Sahlsten ym. 2007, Sigurdardottir & Jonsdottir 2008). Yleisesti ohjaus-

ta pidetään laadukkaana sen sisältäessä tietoa sairaudesta ja sen hoidosta (Barlow

ym. 2002, Kääriäinen & Kyngäs 2005, Kyngäs ym. 2007, Mäkeläinen ym. 2009,

Paavilainen ym. 2012). Sen tulee olla suunnitelmallista (Kääriäinen 2007, Mäke-

läinen ym. 2009) ja tukea potilaan ohjaustavoitteiden saavuttamista (Leino-Kilpi

ym. 2005, Kyngäs ym. 2007). Se sisältää tukea sekä potilaalle että omaisille (Lyy-

23

ra & Heikkinen 2006, Koivula 2007, Kääriäinen 2007). Vaikka ohjauksen sisältö

vaihtelee, ollaan yksimielisiä ohjauksen tuloksista, joiden tulee tukea potilaan

itsehoitoa. (Leino-Kilpi ym. 2005, Kääriäinen 2007, Macdonald ym. 2008, Mäke-

läinen ym. 2009, Zakrisson & Hägglund 2009, Lunnela ym. 2010, Salminen-

Tuomaala ym. 2010, Paavilainen ym. 2012). Leino-Kilpi ym. (1999) ja Johansson

ym. (2007) määrittelevät ohjauksen voimaannuttava ohjaus -käsitteen avulla, joka

tarkoittaa kokonaisuutta, jossa potilas hallitsee terveyteensä liittyvät ongelmat ja

sen vaikutukset hyvinvointiinsa. Voimaantumisen myötä hän kykenee analysoi-

maan saamansa tiedon terveydentilastaan ja hoidosta.

Tässä tutkimuksessa ohjauksen laadun osa-alueita ovat ohjauksen sisältö, oh-

jauksen toteutus, ohjauksen hyödyt ja ohjausmenetelmät ja -materiaalit. Ohjaus

on laadukasta, kun se on sisällöltään riittävää. Tällöin potilas saa tietoa sairaudes-

taan ja sen hoidosta. Laadukas ohjaus on toteutettu suunnitelmallisesti, vuorovai-

kutteisesti ja potilaslähtöisesti ja on sairauden ennusteeseen liittyvää. Suunnitel-

mallinen ohjaus perustuu potilaan tarpeisiin. Vuorovaikutteinen ohjaus mahdollis-

taa kysymysten esittämisen ja tunteiden ilmaisun. Potilaslähtöisesti toteutettu

ohjaus huomioi potilaan taustatekijät, kuten iän, aiemman tiedon sairaudesta ja

läheiset. Ohjauksessa tulee huomioida myös sairauden ennuste. Laadukkaasta

ohjauksesta on hyötyä potilaalle. Lisäksi se on toteutettu asianmukaisilla ohjaus-

menetelmillä ja -materiaaleilla. (Kääriäinen 2007, Kääriäinen & Kyngäs 2010,

Kääriäinen ym. 2011.) Ohjauksen laadun osa-alueita tarkastellaan tarkemmin

seuraavissa luvuissa.

2.2 Pitkäaikaissairaiden ohjauksen laadun osa-alueet

2.2.1 Ohjauksen sisältö

Sisällöltään riittävä sairauden ja sen oireiden laadukas ohjaus helpottaa selviyty-

mistä kotona ja auttaa ratkaisemaan sairauteen liittyviä muitakin ongelmia (Bar-

low ym. 2002, Carpender ym. 2010, Hart ym. 2011, Jing-Yu ym. 2012). Pitkäai-

kaissairaat tarvitsevat ohjausta selviytyäkseen sairauden hoidosta osana arkipäi-

väänsä (Barlow ym. 2002, Boren ym. 2009, Braido ym. 2011, Jing-Yu ym. 2012).

He haluavat ohjauksen sisältävän tietoa sairaudesta ja sen oireista (Johansson ym.

2002, Laerum ym. 2006, Linnarsson ym. 2010, Lunnela ym. 2010, Jing-Yu ym.

2012) sekä lääkehoidosta (Smith & Liles 2007, Carpenter ym. 2010, Hämmerlein

ym. 2011) ja lääkkeiden sivuvaikutuksista (Rogers ym. 2000, Kyngäs ym. 2004,

24

Braido ym. 2011). Lisäksi pitkäaikaissairaat haluavat tietoa sairauden ennusteesta

ja kuoleman todennäköisyydestä (Iversen & Hanestad 2005, Harding ym. 2008,

Gardiner ym. 2009, Zakrisson & Hägglund 2010). Pitkäaikaissairaiden ohjauksen

tulisi sisältää myös tietoa ravitsemuksesta ja liikunnasta (Kyngäs ym. 2004, Na-

gelkerk ym. 2006, Long & Gambling 2011) sekä elintapamuutoksista, kuten tupa-

koinnin lopettamisesta ja alkoholin käytöstä (Iversen & Hanestad 2005, Eckman

ym. 2012). Kuitenkin ohjaus kohdistuu usein vain sairauteen ja sen oireiden tun-

nistamiseen (Smith & Liles 2007, Lunnela ym. 2010, Linnarsson ym. 2010, Long

& Gambling 2011, Jing-Yu ym. 2012).

Pitkäaikaissairaus herättää potilaissa monenlaisia tunteita, kuten pelkoa (Zak-

risson & Hägglund 2010, Braido ym. 2011, Löfvenmark ym. 2013), masennusta

(Koivula ym. 2010, Zakrisson & Hägglund 2010, Löfvenmark ym. 2013) ja yksi-

näisyyttä (Vihijärvi ym. 2008, Gardiner ym. 2009), jolloin ohjauksen tulee sisäl-

tää emotionaalista tukea terveydenhuoltohenkilöstöltä (Kyngäs ym. 2004, Nagel-

kerk ym. 2006, McFarland ym. 2012). Riittävä sosiaalinen tuki (Kääriäinen 2007,

Lunnela ym. 2010, Gallagher ym. 2011, Ågren ym. 2012) helpottaa päivittäistä

elämänhallintaa. Tämän lisäksi he tarvitsevat tukea omaisiltaan ja vertaisiltaan

(Linnarsson ym. 2010, Lunnela ym. 2010, Gallagher ym. 2011, Roos ym. 2012,

Löfvenmark ym. 2013).

2.2.2 Ohjauksen toteutus

Laadukas ohjaus on suunnitelmallista, vuorovaikutteisesta ja potilaslähtöistä sekä

sairauden ennusteeseen liittyvää. Laadukas ohjaus on toteutettu suunnitelmallises-

ti (Lundh ym. 2006, Kääriäinen 2007, Bergvik ym. 2008, Cooper ym. 2009),

jolloin se perustuu pitkäaikaissairaiden ohjaustarpeisiin (Barlow ym. 2002, Jo-

hansson ym. 2002, Kääriäinen ym. 2011) ja mahdollistaa palautteen saamisen

(Kyngäs ym. 2004, Brown ym. 2007). Suunnitelmallinen ohjaus huomioi yksilöl-

liset tiedon tarpeet sairaudesta ja sen hoidosta (Lundh ym. 2006, Cooper ym.

2009) sekä tavan oppia uutta (Lundh ym. 2006, Kääriäinen & Kyngäs 2010).

Ohjausprosessi tulee suunnitella pitkäaikaissairaiden lähtökohdista (Lundh ym.

2006, Cooper ym. 2009). Kuitenkin ohjauksen suunnitelmallisuus ja potilaan

tarpeiden huomioiminen eivät aina ole ohjauksen lähtökohtana (Shishani 2008,

Mäkeläinen 2009, Kääriäinen & Kyngäs, 2010, Braido ym. 2011), vaan potilaat

ovat enemmänkin passiivisia tiedon vastaanottajia kuin aktiivisia osallistujia

(Höglund ym. 2010, Andersson & Olheden 2012).

25

Luottamuksellinen ilmapiiri ja aktiivinen vuorovaikutus ohjaustilanteissa

(Robinson ym. 2010, Long & Gambling 2011, Mahomed ym. 2012) edistävät

sairauteen liittyvien kysymysten esittämistä (Mcdonald ym. 2008, Kääriäinen &

Kyngäs 2010, Linnarsson ym. 2010, Long & Gambling 2011), ja ne voivat hel-

pottaa vaikeistakin asioista keskustelemista terveydenhuoltohenkilöstön kanssa

(Hagberth ym. 2008, Sahlsten ym. 2007, Lunnela ym. 2010, Long & Gambling

2011). Terveydenhuoltohenkilöstön hyvät vuorovaikutustaidot edistävät pitkäai-

kaissairaiden halua keskustella sairauden aiheuttamista huolista, häpeästä ja syyl-

lisyyden tunteista (Leino-Kilpi ym. 2005). He toivovat myös omaisten mu-

kanaoloa ohjaustilanteissa (Kääriäinen 2007, Linnarsson ym. 2010).

Luottamuksellinen ilmapiiri ja vuorovaikutus edistävät myös sosiaalisen tuen

ohjausta. Sosiaalinen tuki voidaan määritellä usealla eri tavalla (Koivula 2002,

Lyyra & Heikkinen 2006, Koivula ym. 2007, Mattila 2011, Roos ym. 2012).

Usein sosiaalinen tuki määritellään emotionaalisena, instrumentaalisena eli konk-

reettisena ja tiedollisena tukena (Koivula ym. 2007, Lunnela 2011, Mattila 2011,

Roos ym. 2012). Emotionaalinen tuki ilmenee muun muassa empatiana, kuunte-

lemisena, rohkaisuna ja kunnioittamisena. Kokreettinen tuki sisältää konkreettista

apua tai palveluita esimerkiksi apua päivittäisissä kodin askareissa, taloudellista

tukea tai kuntoutuspalveluita. Tiedollinen tuki sisältää esimerkiksi tietoa sairau-

desta tai neuvoja, jotka auttavat pitkäaikaissairaita selviytymään päivittäisistä

toiminnoista ja sairauden hoidosta. (Koivula ym. 2007, Lunnela 2011, Mattila

2011.) Tiedollinen tuki ja ohjaus ovat käsitteinä lähellä toisiaaan, sillä molemmis-

sa tarvitaan aktiivista ja vuorovaikutteista toimintaa (Koivula ym. 2007, Kääriäi-

nen 2007, Kääriäinen & Kyngäs 2010, Roos ym. 2012).

Tässä tutkimuksessa ohjaus käsitetään laajempana kuin tiedon antamisena

pitkäaikaissairaille, sillä ohjauksessa korostuu potilaan oma vastuu terveydestään

ja aktiivisuus sen edistämiseen. Ohjauksella potilasta voidaan motivoida ja oppia

elämään pitkäaikaissairauden kanssa. Pitkäaikaissairaat tarvitsevat emotionaalista

tukea sairauden aiheuttamiin tuntemuksiin kuten pelkojen käsittelyyn (Braido ym.

2011, Löfvenmark ym. 2013). Konkreettista tukea pitkäaikaissairaat tarvitsevat

kuntoutuspalveluista, sosiaalietuuksista ja tukiryhmistä sekä sairauden vaikutuk-

sista läheisiin (Kääriäinen 2007, Lunnela ym. 2010, Roos ym. 2012). Tässä tut-

kimuksessa sosiaalinen tuki ymmärretään konkreettiseksi ja emotionaaliseksi

tueksi.

Kun ohjaus on potilaslähtöistä, ohjauksen lähtökohtana ovat pitkäaikais-

sairaiden aiemmat tiedot ja kokemukset, elämäntapa, kulttuuri ja emotionaalinen

hyvinvointi (Leino-Kilpi ym. 2005, Lundh ym. 2006, Kääriäinen 2007, Harding

26

ym. 2008, Nam ym. 2012). Potilaslähtöinen ohjaustilanne mahdollistaa aktiivisen

osallistumisen hoitoon ja yksilöllisten ohjaustarpeiden huomioimisen (Briggs ym.

2004, Höglund. ym. 2010, Potter ym. 2010). Pitkäaikaissairaille on tärkeää myös

saada ohjausta sairauden ennusteesta (Rogers ym. 2000, Ågard ym. 2004, Laerum

ym. 2006).

2.2.3 Ohjauksen hyödyt

Potilaan osallistumisella sairauden hoitoon on positiivisia tuloksia (Östenlund

Efraimsson ym. 2009, Gambling & Long 2010, Höglund ym. 2010, Kääriäinen

ym. 2011). Ohjaus lisäsi pitkäaikaissairaiden liikunta-aktiivisuutta (Mäkeläinen

2009, McFarland ym. 2012). Heidän tietonsa sairaudesta ja sen hoidosta lisään-

tyivät (Johansson ym. 2002, Kääriäinen 2007, Long & Gambling 2011, Eckman

ym. 2012, Jing-Yu ym. 2012) sekä lääkkeenottotaitonsa parantuivat (Hämmerlein

ym. 2011, Press ym. 2012). Heidän elämänlaatunsa (Jing-Yu ym. 2012, McFar-

land ym. 2012) ja itsehoitovalmiutensa paranivat (Mäkeläinen 2009, Long &

Gambling 2011, Karakurt & Kaşikçi 2012). Lisäksi masennusoireet (de Bruin ym.

2012) ja sairaalakäynnit vähentyivät (Hart ym. 2011, Jing-Yu ym. 2012).

2.2.4 Ohjausmenetelmät ja -materiaali

Tarkoituksenmukaisten ohjausmenetelmien ja -materiaalien käyttäminen ohjausti-

lanteissa on merkityksellistä potilaiden ohjattavien asioiden ymmärtämiselle.

Suullinen ohjaus on käytetyin ohjausmenetelmä. Kirjallista ohjausmateriaalia

(Kyngäs ym. 2004, Ringström ym. 2010, Eckman ym. 2012, Press ym. 2012) on

käytetty usein suullisen ohjauksen tukena. Ohjausmenetelmistä demonstraatiota

(Lundh ym. 2006, Press ym. 2012), teknisiä välineitä, kuten Internet (Johansson

ym. 2002, Kyngäs ym. 2007, Lunnela ym. 2011) tai DVD-ohjaus, käytetään

ohjauksen tukena harvemmin (Johansson ym. 2002, Loiselle & Dubois 2009,

Chiou & Chung 2012, Eckman ym. 2012). Myös ryhmäohjausta käytetään har-

vemmin (Johansson ym. 2002) ja sen tukena on usein yksilöohjaus (Nam ym.

2012). Ohjaukseen käytettävällä ajalla (Ågard ym. 2004, Kyngäs ym. 2005, Har-

ding ym. 2008, Mahomed ym. 2012) ja laadukkailla ohjausmenetelmillä ja -

materiaaleilla voidaan tukea tiedon saantia (Kyngäs ym. 2005, Lundh ym. 2006,

Nagelkerk ym. 2006, Kääriäinen 2007, Macdonald ym. 2008, Gardiner ym.

2009). Lisäksi terveydenhuoltohenkilöstön vuorovaikutus- ja ohjaustaidot ovat

27

avainasemassa ohjauksen onnistumiseksi (Johansson ym. 2002, Kääriäinen &

Kyngäs 2010, Mahomed ym. 2012).

2.3 Ohjauksen kirjaaminen

Pitkäaikaissairaiden ohjauksen kirjaaminen ja ohjauksen arviointi ovat osa hoitoa

sairaalassa. Ohjauksen kirjaamisen perustuminen pitkäaikaissairaiden ohjaustar-

peisiin vahvistaa hoidon positiivisia tuloksia (Cook ym. 2008, de Marinis ym.

2010, Andreae ym. 2011). Potilasasiakirjoihin kirjattu tieto ohjauksesta on todiste,

millaista ohjausta potilas on saanut (de Marinis ym. 2010, Häyrinen ym. 2010,

Kelo 2013). Ohjauksen epätarkka kirjaaminen potilasasiakirjoihin saattaa vaikut-

taa potilaan hoitoon, ammatilliseen vastuuseen ja organisaation riskeihin (Blair &

Smith 2012).

Ohjauksen systemaattinen kirjaaminen ja prosessimallin hyödyntäminen oh-

jauksen kirjaamisessa vahvistavat näyttöä pitkäaikaissairaiden laadukkaasta hoi-

dosta (Bergh ym. 2007, Häyrinen ym. 2010, Wang ym. 2011, Blair & Smith

2012). Hoitotyön prosessimallissa ohjaus perustuu potilaan yksilölliseen ohjaus-

tarpeen määrittelyyn (Bowler 2006, Kääriäinen 2007, Cook ym. 2008, Mäkeläi-

nen 2009, Wang ym. 2011), jonka täsmällinen kirjaaminen helpottaa ohjauksen

vaikuttavuuden arviointia (Cook ym. 2008, Gartlan ym. 2010, Häyrinen ym.

2010, Paans ym. 2011, Steindal ym. 2011). Ohjauksen suunnittelu- ja toteutusvai-

heessa kirjataan yhteistyössä pitkäaikaissairaan kanssa ohjauksen tavoitteet ja

odotetut tulokset sekä valitaan hoitotyön ohjaustoiminnot (Saranto & Sonninen

2007, Wang ym. 2011, Gershater ym. 2011, Blair & Smith 2012).

Ohjauksen kirjaamisessa tulee huomioida myös pitkäaikaissairaiden toiveet

saada tietoa sairauden etenemistä (Gardiner ym. 2009). Lisäksi ohjaus sosiaalitur-

vasta on merkityksellistä heille ja heidän omaisilleen (Kyngäs ym. 2004, Nagel-

kerk ym. 2006), sillä pitkäaikaissairaus voi aiheuttaa taloudellista kuormitusta.

Myös näitä asioita pitäisi kirjata potilasasiakirjoihin. Sairaus aiheuttaa monenlai-

sia tuntemuksia pitkäaikaissairaissa (Gardiner ym. 2009, Zakrisson & Hägglund

2010), jolloin ohjauksessa korostuu emotionaalinen tuki. Tuen tehostamiseksi sen

kirjaaminen on välttämätöntä. Tässä tutkimuksessa ohjauksen kirjaamisella tar-

koitetaan terveydenhuoltohenkilöstön (sairaanhoitaja, lääkäri, fysioterapeutti,

sosiaalityöntekijä, lähihoitaja, toimintaterapeutti) tekemiä ohjausmerkintöjä pit-

käaikaissairaiden potilasasiakirjoihin.

Potilasasiakirjat ovat tärkeitä tiedonlähteitä terveydenhuoltohenkilöstön tie-

don vaihdossa ja hoidon jatkuvuuden turvaamisessa (Gartlan ym. 2010, Andreae

28

ym. 2011). Terveydenhuollon organisaation näkökulmasta potilasasiakirjoihin

kirjattu tieto toimii myös informaatio-ohjauksen välineenä ja tilastoinnin ja seu-

rannan apuna (Persenius ym. 2008, Häyrinen ym. 2010). Vaikka ohjauksen kir-

jaamisella tiedetään olevan positiivisia vaikutuksia, usein pitkäaikaissairaiden

ohjauksen kirjaaminen on suunnittelematonta, sattumanvaraista ja puutteellisesti

tehty (Kärkkäinen & Eriksson 2003, Friberg ym. 2006, Cook ym. 2008, de Ma-

rinis ym. 2010, Gershater ym. 2011, Paans ym. 2011, Wang ym. 2011).

2.4 Yhteenveto

Pitkäaikaissairaudet lisääntyvät ja ohjaukseen käytettävät resurssit vähenevät.

Pitkäaikaissairaiden ohjausta on tutkittu eri sairauksien ja erilaisten ohjaus-

menetelmien näkökulmasta. Tutkimuksen kohteena ovat olleet pitkäaikaissairas,

heidän omaisensa tai terveydenhuoltohenkilöstö. Tutkittu tieto on kuitenkin haja-

naista ja tietoa siitä, millaisista tekijöistä laadukas pitkäaikaissairaiden ohjaus

koostuu ja mitkä tekijät edistävät laadukkaan ohjauksen toteutumista ei ole riittä-

västi. Toisaalta tarvitaan tietoa myös ohjauksen kirjaamisesta potilasasiakirjoihin.

Tässä tutkimuksessa pitkäaikaikaissairaiden laadukkaalla ohjauksella tarkoi-

tetaan ohjausta, joka on sisällöltään riittävää, toteutettu suunnitelmallisesti, poti-

laslähtöisesti ja vuorovaikutteisesti ja joka liittyy sairauden ennusteeseen. Lisäksi

laadukkaasta ohjauksesta on hyötyä potilaalle sekä se on toteutettu asianmukaisil-

la ohjausmenetelmillä ja -materiaaleilla. (Kääriäinen 2007, Kääriäinen & Kyngäs

2010, Kääriäinen ym. 2011.)

Ohjaus sairaudesta tulee sisältää tietoa ja tukea pitkäaikaissairaille, minkä

avulla he selviytyvät sairauden hoidosta, ja he kykenevät soveltamaan saamaansa

tietoa päivittäiseen elämäänsä. Aiemman tutkimuksen mukaan ohjaus ei kuiten-

kaan aina vastaa pitkäaikaissairaiden tarpeita. (Kyngäs ym. 2004, Kääriäinen

2007, Potter ym. 2010, Nam ym. 2012, Paavilainen ym. 2012). Ohjauksen suun-

nitelmallisuus huomioi yksilölliset ohjaustarpeet ja ohjausprosessi huomioi pitkä-

aikaissairaiden tavan oppia uusia asioita. Vuorovaikutuksellinen ohjausilmapiiri

mahdollistaa vaikeidenkin asioiden esille ottamisen ohjauksessa, kuten sairauden

aiheuttamat tunteet (Halding ym. 2010, Mahomed ym. 2012). Ohjauksella on

todettu olevan hyötyä pitkäaikaissairaille (Gambling & Long 2010, Höglund ym.

2010 Kääriäinen ym. 2011), ja omaisten mukana olo ohjaustilanteissa on tutki-

musten mukaan edistänyt itsehoitoa (Nagelkerk ym. 2006, Brown ym. 2007).

Suullinen ohjaus on tavallisimmin käytetty ohjausmenetelmä ja sen tukena

käytetään usein kirjallista ohjausmateriaalia (Kyngäs ym. 2004, Ringström ym.

29

2010, Eckman ym. 2012). Ohjaus tapahtuu usein yksilöohjauksena, vaikka satun-

naisesti ryhmäohjausta käytetään yksilöohjauksen rinnalla. Sähköisten ohjausme-

netelmien käyttöä ohjauksen apuvälineinä käytetään harvoin. Terveydenhuolto-

henkilöstön ohjaustaidot ja tiedot ovat avainasemassa ohjauksen onnistumiseksi

(Johansson ym. 2002, Kääriäinen 2007, Kääriäinen & Kyngäs 2010, Mahomed

ym. 2012).

Ohjauksen suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin tulee tukea pitkäaikaissai-

raiden laadukkaan ohjauksen toteutumista. Ohjausprosessin systemaattisella kir-

jaamisella potilasasiakirjoihin tuodaan näyttöä pitkäaikaissairaiden laadukkaasta

ohjauksesta ja tuetaan ohjauksen jatkuvuutta. Potilasasiakirjat ovat tärkeitä tiedon

lähteitä terveydenhuoltohenkilöstön tiedonvaihdossa ja hoidon jatkuvuuden tur-

vaamisessa (Gartlan ym. 2010, Andreae ym. 2011). Yhteenveto tutkimuksen läh-

tökohdista on esitetty kuviossa 1.

Kuvio 1. Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista.

30

31

3 Tutkimuksen tarkoitus, tavoite ja tutkimus-kysymykset

Tutkimuksen tarkoituksena on kuvailla ja ennustaa pitkäaikaissairaiden aikuispo-

tilaiden ohjauksen laatua sairaalassa. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa uutta

tietoa pitkäaikaissairaiden ohjaussisällöstä, sen toteutuksesta ja hyödyistä sekä

kirjaamisesta. Kuviossa 2 on kuvattu tutkimuksen eteneminen.

Tutkimus sisältää kolme osatutkimusta.

I osatutkimuksen tarkoituksena on kuvailla pitkäaikaissairaiden aikuisten

ohjauksen tunnuspiirteitä integroidun kirjallisuuskatsauksen avulla (osajul-

kaisu I). Tutkimuskysymys on seuraava:

Millaista pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjaus on terveydenhuollossa?

II osatutkimuksen tarkoituksena on kuvailla ja ennustaa ohjauksen laatua pitkä-

aikaissairaiden aikuisten arvioimana (osajulkaisut II ja III). Tutkimuskysy-

mykset ja hypoteesi ovat seuraavat:

1. Millainen on ohjauksen laatu sairaalassa pitkäaikaissairaiden aikuisten

arvioimana?

2. Mitkä tekijät ennustavat potilasohjauksen laatua sairaalassa pitkäaikais-

sairailla?

Hypoteesi 1: Ohjauksen laatua ennustavat potilaiden taustatekijät (sukupuoli, ikä,

siviilisääty, koulutus, sairauden kesto, sairaalaan saapumistapa) ja ohjauksen laa-

dun osatekijät (ohjauksen sisältö, ohjauksen toteutus, ohjauksen hyödyt, ohjaus-

menetelmät ja -materiaalit). Hypoteesi perustuu aiempiin tutkimuksiin aiheesta

(Kääriäinen 2007, Kääriäinen & Kyngäs 2010, Jurmu 2010, Myllymäki 2010,

Ervasti 2011, Kääriäinen ym. 2011, Korhonen 2012, Tarkiainen ym. 2012, Vuolo

2012).

III osatutkimuksen tarkoituksena on kuvailla pitkäaikaissairaiden aikuispotilai-

den ohjauksen laatua kirjaamisen perusteella. Tutkimustehtävät ovat seuraa-

vat:

1. Miten pitkäaikaissairaiden aikuispotilaiden ohjaus on kirjattu potilasasia-

kirjoihin?

32

2. Millaista pitkäaikaissairaiden aikuispotilaiden ohjauksen laatu on sairaa-

lassa potilasasiakirjojen perusteella?

Kuvio 2. Tutkimuksen eteneminen.

33

4 Tutkimusaineistot ja -menetelmät

4.1 Tutkimuksen I osajulkaisu

Tutkimuksen ensimmäisessä osajulkaisussa kuvaillaan pitkäaikaissairaiden ai-

kuisten ohjauksen tunnuspiirteitä. Tämä osatutkimus on integroitu kirjallisuuskat-

saus.

Integroitu kirjallisuuskatsaus on kirjallisuuskatsausten laajin muoto. Se sallii

yhdistää eri metodeilla tehtyjä tutkimuksia (Whittemore & Knafl 2005, Kääriäi-

nen & Lahtinen 2006, Flinckman & Salanterä 2007). Kirjallisuuskatsaus, joka

rajataan määrällisiin tutkimuksiin, karsii laadulliset tutkimukset. Tällöin pitkäai-

kaissairaiden kokemukset ja oma ymmärrys laadukkaasta ohjauksesta jäävät pois.

Tästä syystä tässä tutkimuksessa ei kirjallisuuskatsausta suunniteltaessa haluttu

tehdä rajausta sisäänotto- ja poissulkukriteereihin tutkimusmetodeista.

Integroitu kirjallisuuskatsaus noudattaa systemaattisen kirjallisuuskatsauksen

vaiheita: 1) tutkimusongelman tunnistaminen 2) kirjallisuuden hakeminen 3)

aineiston arvioiminen 4) aineiston analyysi 5) tulosten esittäminen (Whittemore

& Knafl 2005, Flinckman & Salanterä 2007). Intergoidun kirjallisuuskatsauksen

laatimisessa käytettiin Joanna Briggs Instituution (JBI, 2008) ja Systematic Re-

views (2008) -protokollia.

Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa määriteltiin tutkimuskysymys ja ha-

kusanat sekä sisäänotto- ja poissulkukriteerit, jotka on esitetty taulukossa 2.

Taulukko 2. Tiedonhakuprosessin sisäänotto ja poissulkukriteerit.

Sisäänottokriteerit Poissulkukriteerit

Empiirinen tutkimus, vertaisarvioitu

Julkaisu on asiantuntijan mielipidekirjoitus, ohjaus-

lehtinen tai kirjoittaja tuntematon

Somaattinen pitkäaikaissairaus, aikuinen (18 vuotta

tai yli), hänen omaisensa tai terveydenhuoltohenki-

löstö, joka työskentelee pitkäaikaissairaiden kanssa

Julkaisu on yliopiston tai ammattikorkeakoulun

opinnäytetyö

Ohjaus kohdistuu pitkäaikaisairaaseen, hänen

omaisiinsa tai on terveydenhuoltohenkilöstön

antamaa ohjausta

Julkaisu ei sisällä pitkäaikaissairauden nimeä

Saatavilla sähköisesti tai manuaalisesti yliopiston

kirjastosta tai Google Scolarista

Ohjauksen kohde on yleinen kivunhoito, potilaalla

munuaissairaus, syöpätauti tai mielenterveyshäiriö

Julkaisukieli suomi, ruotsi tai englanti

Alkuperäisjulkaisu, ei aikarajausta

34

Hakusanat ja tietokannat CINAHL, Medline (Ovid) ja Medic valittiin yhteistyössä

lääketieteellisen tiedekunnan informaatikon kanssa. Näistä tietokannoista oletet-

tiin saatavan tutkimuskysymykseen tarkoituksenmukainen vastaus (Polit & Beck

2011). Tietokantahaku tuotti 4323 julkaisua, joista laadunarvioinnin jälkeen lopul-

liseen integroituun katsaukseen valikoitui 31 julkaisua. Kuvioissa 3 esitetään

integroidun kirjallisuuskatsauksen tiedonhakuprosessin eteneminen.

Kuvio 3. Tiedonhakuprosessi tietokannoista.

Julkaisujen arviointi tapahtui tutkimuksen jokaisessa tiedonhakuvaiheessa tutki-

muskysymykseen ja sisäänottokriteereihin peilaten. Kaksi tutkijaa suoritti julkai-

sujen itsenäisen arvioinnin tietokannoittain (Whittemore & Knafl 2005, Kääriäi-

nen & Lahtinen 2006, Flinckman & Salanterä 2007).

Julkaisujen laatu arvioitiin käyttäen Joanna Briggs Instituutin arviointikritee-

reitä (JBI 2008). Laadulliset julkaisut arvioitiin 10 kohdan tarkistuslistaa käyttäen

ja kvantitatiiviset julkaisut arvioitiin 9 kohdan tarkistuslistalla. Tarkistuslistan

kyllä-vaihtoehto sai yhden pisteen, vaihtoehdot ei tai epäselvä saivat nollapistettä,

joten kvalitatiiviset julkaisut saivat maksimissaan 10 pistettä ja kvantitatiiviset

julkaisut saivat yhdeksän pistettä. Ennen laadunarviointia tutkijat sopivat katkai-

supisteeksi 50 % eli laadullisten tutkimusten tuli saavuttaa vähintään viisi ja mää-

rällisten tutkimusten vähintään kuusi pistettä, jotta julkaisu valikoitui mukaan

katsaukseen. Laadunarvioinnin jälkeen julkaisut taulukoitiin tekijän, julkaisumaan

ja -vuoden, otoksen, tarkoituksen ja tutkimusmetodin mukaisesti.

35

4.1.1 Aineiston keruu ja analyysi

Julkaisut olivat heterogeenisiä menetelmän, otoksen ja tutkimusasetelman perus-

teella, joten tulosten tilastollinen yhdistäminen ei ollut mahdollista (Whittemore

& Knafl 2005, Polit & Beck 2011). Tämän johdosta integroidun kirjallisuus-

katsauksen tulokset esitetään narratiivisena yhteenvetona (Whittemore & Knafl

2005).

Ensimmäisessä vaiheessa julkaisut luettiin useamman kerran läpi, jotta saatiin

kokonaiskuva aineistosta. Tämän jälkeen aineisto taulukoitiin ja aineistosta etsit-

tiin samankaltaisuuksia ja eroavaisuuksia, järjesteltiin nämä luokkiin ja nimettiin

sisällön mukaisesti (Evans 2002, Whittemore & Knafl 2005, Polit & Beck 2011).

Nimeämisen jälkeen luokkia tiivistettiin ja yhdistettiin johtopäätösten tekemistä

varten tutkimuskysymyksen mukaisesti (osajulkaisu I, taulukot 3–5).

4.2 Tutkimuksen II ja III osajulkaisu

Tutkimuksen toisessa ja kolmannessa osajulkaisuissa kuvattiin ja ennustettiin

ohjauksen laatua pitkäaikaissairaiden aikuisten arvioimana. Tutkimusasetelma oli

poikkileikkaustutkimus. Menetelmä soveltuu mielipiteiden ja tietojen kartoittami-

seen laajoilta tutkimusryhmiltä. Sen etuina ovat vastaajien pysyminen tuntemat-

tomina sekä aineiston keräämisen nopeus. (Burns & Grove 2005.) Kyselytutki-

mus edustaa positivistista tieteen traditiota, jossa objektiivinen mittaus, selittämi-

nen ja ennustaminen ovat tärkeitä (Metsämuuronen 2009, Polit & Beck 2011).

4.2.1 Tutkimusjoukko

Tutkimusjoukon muodostivat yliopisto- ja keskussairaalassa hoidettavana olleet

pitkäaikaissairaat (n = 240) touko–syyskuun välisenä aikana vuonna 2010. Ai-

neisto kerättiin yliopistosairaalan seitsemältä eri osastolta tai poliklinikalta ja

keskussairaalassa neljältä eri osastolta tai poliklinikalta.

Tutkimuksen sisäänottokriteerit olivat seuraavat: potilaalla tuli olla aivove-

renkiertohäiriö, keuhkoahtaumatauti tai sydämenvajaatoiminta, hän oli 18-vuotias

tai yli sekä hänen tuli ymmärtää suomen kieltä. Kyseiset potilasryhmät valittiin

Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto -osahankkeen (VeTePo)

linjausten mukaisesti. Tutkimuksen ulkopuolelle rajattiin ne henkilöt, joilla oli

psykiatrinen sairaus tai jotka eivät olleet aikaan tai paikkaan orientoituneita. Ky-

seiset kriteerit täyttävälle esiteltiin tutkimusyksikön hoitajien tai tutkijan toimesta

36

tutkimus sekä jaettiin tiedote tutkimuksesta. Pitkäaikaissairaan saatua kotiutus-

päätöksen, häneltä kysyttiin halukkuutta osallistua tutkimukseen. Halukkuutensa

ilmaisseet osallistujat saivat täytettäväkseen kyselylomakkeen. Kukaan kysytyistä

potilaista ei kieltäytynyt tutkimukseen osallistumisesta. Kotiutuspäätöksen odot-

tamisella haluttiin varmistua siitä, että tutkimukseen osallistuja oli saanut kaiken

sen ohjauksen, jota hän hoitojaksolla tarvitsi. Kyselylomake oli mahdollista täyt-

tää sairaalassa, jolloin palautus tapahtui sairaalan yksikössä sijaitsevaan suljettuun

postilaatikkoon tai kotona, jolloin täytetty lomake postitettiin tutkijalle palautus-

kuoressa. Kyselylomakkeeseen vastasi 106 henkilöä.

Vastaajista yli puolet (65 %) oli miehiä ja he elivät avioliitossa tai rekiste-

röidyssä parisuhteessa. Pitkäaikaissairaiden keski-ikä oli 64 vuotta (SD = 12,4,

vaihteluväli 26–91 v) ja sairauden kesto keskimäärin noin 5 vuotta (SD = 6,29,

vaihteluväli (0–36 v). Vastaajista yli puolet (54 %) oli suorittanut perus- tai kan-

sakoulun ja 38 %:lla oli ammatillinen tutkinto. Sairaudet jakautuivat seuraavasti:

aivoverenkiertohäiriö 38 %:lla, sydämenvajaatoiminta 34 %:lla ja keuhkoah-

taumatauti 28 %:lla vastaajista. Suurin osa vastaajista hoidettiin yliopistosairaa-

lassa (78 %) ja päivystyksen kautta sairaalaan tuli 75 % vastaajista. (osajulkaisu

II, taulukko 2.)

4.2.2 Aineistonkeruu

Tutkimuksen toisessa osajulkaisussa käytettiin strukturoitua kyselylomaketta.

Käytetty kyselylomake on Kääriäisen (©2007) kehittämä Ohjauksen laatu -malli.

Ohjauksen laatu -kyselylomaketta on käytetty aiemmin tutkittaessa eri potilas-

ryhmien ohjauksen laatua; kuten iäkkäät (Isola ym. 2007), imettävät äidit (Lepistö

2010), reumapotilaat (Kääriäinen ym. 2011), päiväkirurgiset polvi- ja olkaniveltä-

hystyspotilaat (Ervasti 2011) tai tyypin 1 diabeetikot (Korhonen 2012). Kysely-

lomakkeen validiteetti ja reliabiliteetti on todettu aiemmissa tutkimuksissa hyväk-

si (Kääriäinen 2007, Kääriäinen & Kyngäs 2010). Chronbach alfa -arvot ovat

vaihdelleet kyselylomakkeissa 0,6–0,9. Kyselylomaketta modifioitiin vastaamaan

tämän tutkimuksen kohderyhmiä lisäämällä taustatietoihin yksi kysymys, ohjauk-

sen toteutukseen neljä väittämää ja ohjauksen hyötyihin kaksi väittämää. Muutos-

ten jälkeen kyselylomakkeen sisällön arvioi strukturoidulla lomakkeella (ääripäi-

nä 1 = ei lainkaan sopiva, 4 = erittäin sopiva) kyseisiä potilasryhmiä ohjaava hoi-

tohenkilökunta (n = 7). Arvioinnin perusteella muutoksia kyselylomakkeeseen ei

tehty.

37

Ohjauksen laatua mitattiin neljällä osa-alueella: ohjauksen sisältö, ohjauksen

toteutus, ohjauksen hyödyt sekä ohjausmenetelmät ja -materiaalit. Kyselylomake

sisälsi kahdeksan taustakysymystä, joista yksi oli sekä aivoverenkierto- että sy-

dämenvajaatoimintaa sairastaville vastaajille. Ohjauksen laatua mitattiin yhteensä

84 väittämällä (Taulukko 3). Väittämiä mitattiin jokaiselta ohjauksen laatu -

kyselylomakkeen neljältä pääalueelta 5-portaisella Likert-asteikoilla (täysin sa-

maa mieltä − täysin eri mieltä), joka soveltuu mielipiteiden ja asenteiden mittaa-

miseen (Polit & Beck 2011).

Taulukko 3. Ohjauksen laadun osa-alueet, väittämien lukumäärä ja numero

Ohjauksen laadun osa-alueet: Väittämien määrä (n = 84) Kysymysten/väittämien

numero

Taustatiedot 8 1–8

Ohjauksen sisältö 24 20–43

Ohjauksen toteutus 33 44–76

Ohjauksen hyödyt 17 77–94

Ohjausmenetelmät ja -materiaalit 10 10–19

Ohjauksen laatu -kyselylomaketta jaettiin yhteensä 240, joista palautui 110. Vas-

tausprosentti oli 46. Neljä palautettua kyselylomaketta jouduttiin hylkäämään,

koska näissä oli vähemmän kuin 50 % väittämistä vastaamatta. Tutkittavat täytti-

vät kyselylomakkeen nimettömänä, jolloin uusintakyselyä ei ollut mahdollista

toteuttaa.

4.2.3 Aineiston analyysi

Muuttujien muodostaminen (II ja III osajulkaisu)

Aineisto analysoitiin PASW (Predictive Analytics Software) 18.0 -ohjelmalla.

Aluksi aineistosta tarkistettiin muuttujaluettelon avulla frekvenssit ja puuttuvien

havaintojen määrä aineiston syöttämisessä tapahtuneiden virheiden eliminoimi-

seksi (Uhari & Nieminen 1997, Metsämuuronen 2009).

Pitkäaikaissairaiden taustatietomuuttujat luokiteltiin seuraavasti. Iästä muo-

dostettiin kolme luokkaa <55 v, 55–70 v, >70 v. Sairauden kestosta muodostettiin

luokat <5 v, 5–10 v ja yli 10 vuotta. Muuttujien muodostaminen perustui niiden

jakaumiin (Uhari & Nieminen 2001).

38

Järjestysasteikollisista Likert-muuttujista muodostettiin summamuuttujia

pääkomponenttianalyysin (Principal Component Analysis, PCA) pohjalta. Pää-

komponenttianalyysin avulla pyritään tiivistämään laajan muuttujajoukon joukos-

ta muuttujat sisällöllisesti tulkinnallisiin ryhmiin (Metsämuuronen 2009, Polit &

Beck 2011). Pääkomponenttianalyysi tehtiin ohjauksen laatu -kyselylomakkeen

osa-alueittain.

Ennen pääkomponenttianalyysia tarkastettiin muuttujien välistä korrelaatiota.

Korrelaatiomatriisin soveltuvuutta ja aineiston riittävyyttä pääkomponenttianalyy-

siin testattiin Bartlettiin sväärisyystestillä (p = 0,001) ja Kaiser-Mayer-Olkin

-testillä (p > 0,60). Nämä osoittivat aineiston riittäväksi pääkomponenttianalyy-

siin. Pääkomponenttien määrää testattiin sekä pakotetulla ja vapaalla faktoroinnil-

la. Merkittäviä eroja näiden välillä ei saatu.

Pääkomponenttianalyysissä käytettiin suorakulmaista Varimax-rotaatiota

(Burns & Grove 2005, Metsämuuronen 2009). Pääkomponenttien määrä valittiin

niiden sisältämien osioiden ominaisarvon (>1,0) mukaisesti (Burns & Grove

2005, Polit & Beck 2011), vaihtelun selitysosuuden ja sisällöltään mielekkään

pääkomponenttimallin mukaisesti. Muuttujien hyvyyttä arvioitiin niiden ominai-

sarvon perusteella ja mukaan otettiin muuttujat, joiden ominaisarvo oli >1. Pää-

komponentille latautuvien yksittäisten muuttujien hyvyyttä arvioitiin niiden

kommunaliteettien perusteella (Burns & Grove 2005, Metsämuuronen 2009).

Kommunaliteetti kertoo, miten voimakkaasti muuttuja latautuu pääkom-

ponentille, jolloin kommunaliteetti lähenee arvoa 1. Kommunaliteettien raja-

arvona pidettiin 0,40 ja ne vaihtelivat tässä tutkimuksessa 0,45–0,86. Matalien

kommunaliteettien vuoksi muuttujia poistettiin ohjauksen laadun osa-alueittain

seuraavasti: ohjauksen sisältö neljä muuttujaa, ohjauksen toteutus yksi muuttuja,

ohjauksen hyödyt kolme muuttujaa sekä ohjausmenetelmät ja -materiaalit yksi

muuttuja. Kirjallisuuden perusteella pääkomponettien muuttujien latauksien suo-

siteltavat raja-arvot vaihtelevat 0,3–0,55 (Munro 1997, Metsämuuronen 2009).

Tässä tutkimuksessa pääkomponenttien lataukset vaihtelivat 0,47–0,90, joten niitä

voidaan pitää hyvänä. Kokonaisselitysosuudet vaihtelivat 67–74 %:n välillä ja

Chronbachin alfat olivat hyviä yli 0,70. Taulukossa 4 esitetään pääkomponentit,

kommunaliteetit, ominaisarvot, pääkomponenttilataukset ja -selitysosuudet sekä

Chronbachin alfat.

Ohjauksen sisällöstä, toteutuksesta, ohjauksen hyödyistä ja ohjausmenetel-

mistä ja -materiaaleista muodostetut summamuuttujat esitetään taulukossa 4. Oh-

jausmenetelmistä ja -materiaaleista muodostui yksi summamuuttuja, joten Vari-

max-rotaatiota ei voitu toteuttaa. Pääkomponenttianalyysin avulla muodostetuille

39

summamuuttujille laskettiin summapistemäärät ohjauksen laadun osa-alueiden

yksittäisistä muuttujista. Summamuuttujat muodostettiin laskemalla niihin kuulu-

vat yksittäiset muuttujien summapistemäärät yhteen ja jakamalla summa muuttu-

jien lukumäärällä. Summamuuttujien vaihteluväli oli 1–5 asteikolla ja näistä

muodostetut luokittelurajat olivat 1,00–2,24=huono ja 2,25–5,00=hyvä. Summa-

muuttujista muodostettiin kaksiluokkaisia muuttujia perustuen histogrammi- ja

boxplot-kuvioihin.

Taulukko 4. Pääkomponentit, kommunaliteetit, ominaisarvot, pääkomponentti-

lataukset ja -selitysosuudet sekä Chronbachin alfat.

Pääkomponentti

Pääkomponentti Kommunali-

teetit

Ominaisarvo Lataukset Selitysosuus

(%)

Kokonaisselitys-

osuus (%)

Cronbachin

alfa

Ohjauksen sisältö 0,45–0,76 66,72

Tieto sairauden

oireista

11,01 0,51–0,79 28,70 0,94

Sosiaalinen tuki

(konkreettinen

tuki)

1,22 0,60–0,89 19,92 0,86

Tutkimuksen

tulokset

1,12 0,51–0,80 1810 0,86

Ohjauksen toteutus 0,52–0,81 70,20

Ohjauksen

suunnitelmalli-

suus

17,86 0,47–0,77 22,41 0,95

Vuorovaikutus

ohjauksen aikana

1,97 0,54–0,81 21,90 0,91

Potilaslähtöinen

ohjaus

1,56 0,59–0,76 18,31 0,92

Sairauden

ennuste

1,07 0,70–0,76 7,58 0,77

Ohjauksen hyödyt 0,67–0,86 74,26

Vaikutus

sairauden hoitoon

9,01 0,61–0,85 38,35 0,94

Vaikutus

asenteisiin

1,39 0,63–0,88 35,91 0,91

Ohjausmateriaali ja -

menetelmä

0,45–0,81 6,02 0,67–0,90* 66,87

66,87 0,92

*Pääkomponenttilataukset ovat rotatoimattomia, muodostettiin yksi pääkomponentti.

40

Perusmenetelmät (II osajulkaisu)

Muuttujille laskettiin frekvenssit, keskiluvut (keskiarvo, moodi, mediaani) ja

hajontaluvut (vaihteluväli, keskihajonta) muuttujan mittaustason perusteella.

Taustatiedoissa puuttuvia tietoja oli 0–19 %. Yhdessä taustatietomuuttujassa puut-

tuvia tietoja oli 19 %. Muissa muuttujissa puuttuvia tietoja oli 0–10 %. Puuttuvat

tiedot korvattiin samaa sairautta sairastavien pitkäaikaissairaiden muuttujien kes-

kiarvolla osioittain.

Khiin-neliötestiä käytettiin taustamuuttujien ja summamuuttujien yhteyksien

tarkasteluun. Muuttujien ollessa normaalisti jakautuneita, tutkittiin ne Pearsonin

tulomomenttikorrelaatiokertoimella. Korrelaation avulla pyrittiin löytämään

muuttujien välisiä yhteyksiä (Munro 1997, Meyers ym. 2006). Yhden otoksen t-

testiä käytettiin taustamuuttujien ja summamuuttujien tilastollisten keskiarvojen

yhteyden tarkastelussa, jos jakauma oli normaali. Jakauman ollessa vino, käytet-

tiin Mann-Whitheyn U-testiä. (Burns & Grove 2005, Metsämuuronen 2009).

Tilastollisissa testeissä merkitsevyyden rajana oli p < 0,05 (Burns & Grove 2005,

Polit & Beck 2011).

Monimuuttujamenetelmät (III osajulkaisu)

Tutkimuksen kolmannessa osajulkaisussa jatkettiin toisen osajulkaisun analyysiä

etsimällä ohjauksen laatua ennustavia tekijöitä logistisella regressioanalyysillä.

Logistisella regressioanalyysillä pyritään löytämään ennustajien joukosta ne

muuttujat, jotka pystyvät parhaiten ennustamaan ohjauksen laatua (Munro 1997,

Metsämuuronen 2009). Logistinen regressioanalyysi edellyttää dikotomisoituja

tausta- ja summamuuttujia (Burns & Grove 2005, Meyers ym. 2006, Metsämuu-

ronen 2009). Epäparametrisena testinä se ei kuitenkaan aseta muuttujien ja-

kaumille tai yhteyksille oletuksia (Munro 1997, Meyers ym. 2006, Polit & Beck

2011). Logistista regressioanalyysiä varten tausta- ja ohjauksen laatua mittaavista

summamuuttujista muodostettiin dikotomisia, kaksiluokkaisia dummy-muuttujia

(0 = ei, 1 = kyllä) tutkimuksen toisen osajulkaisun luokkarajoja hyödyntäen

(0 = 1,00–2,24 = huono, 1 = 2,25–5,00 = hyvä).

Aluksi ennustettavaan malliin otettiin mukaan kaikki taustamuuttujat ja

summamuuttujat poistavan askelmenetelmän mukaan. Poistavassa menetelmässä

ennustajaksi valittujen muuttujien joukosta valitaan yksi kerrallaan ennustusvoi-

maltaan heikko muuttuja pois. (Burns & Grove 2005, Metsämuuronen 2009.)

Lopulliset regressiomallit muodostettiin hyödyntäen taustamuuttujien ja summa-

41

muuttujien korrelaatiota (p < 0,05). Logistinen regressioanalyysi tehtiin pakote-

tusti (enter) ennustavien muuttujien valinnalla (Munro 1997, Metsämuuronen

2009). Mallien sopivuutta tarkasteltiin Waldin testisuureen ja x2-testiin perustu-

valla sopivuuskertoimella (Goodness-of-fit). Mallin ollessa sopiva tarkastettiin

Nagelkerken R2-kerronta. Nagelkerken R2 tuottama arvo kertoo, kuinka paljon

ennustettavan muuttujan vaihtelusta pystytään kuvailemaan mallin avulla. Samal-

la katsottiin kuinka monta prosenttia havainnoista malli luokitteli oikein. (Munro

1997, Metsämuuronen 2009.) Jokaiselle ennustavalle muuttujalle laskettiin ris-

kisuhdetta kuvaava odds ratio -kerroin (OR). Odds ratio -kerroin on määritelty

riskinä tai todennäköisyytenä tapahtuman esiintymiselle (Munro 1997, Meyers

ym. 2006, Polit & Beck 2011).

4.3 Tutkimuksen IV osajulkaisu

Tutkimuksen neljännessä osajulkaisussa kuvailtiin pitkäaikaissairaiden aikuisten

ohjauksen laatua kirjaamisen perusteella. Tutkimuksen kulku on kuvattu IV osa-

julkaisussa.

Tämän osajulkaisun lähestymistapa oli laadullinen ja analyysimenetelmänä

käytettiin deduktiivis-induktiivista sisällönanalyysiä (Elo & Kyngäs 2008). Laa-

dullinen tutkimus oli sopiva lähestymistapa, koska haluttiin kuvailla ohjauksen

laatua kirjaamisen perusteella (Polit & Beck 2011).

4.3.1 Tutkimusjoukko

Aineisto kerättiin retrospektiivisesti yliopistosairaalan neljän vuodeosaston poti-

lasasiakirjoista (n = 150). Tutkimusjoukkona olivat samat potilasryhmät, joita

käytettiin osajulkaisuissa II ja III. Kustakin ryhmästä valittiin systemaattisella

otannalla 50 potilasasiakirjaa. Systemaattinen otanta toteutettiin pyytämällä vuo-

deosastoilta touko−syyskuun 2010 välisenä aikana kyseistä sairautta sairastavien

potilaiden nimilista. Kustakin nimilistasta laskettiin nimien lukumäärä ja jaettiin

otokseen tulevien asiakirjojen lukumäärällä, jolloin joka toinen tai kolmas nimi

valikoitui mukaan nimilistan koosta riippuen.

Pitkäaikaissairaiden hoito kirjataan kyseisessä sairaalassa RAFAELA™ -

järjestelmään kuuluvan Oulu Hoitoisuusluokitus -mittarin (OHLq) mukaisesti

hoitotyön osalta. OHLq-mittari muodostui kuudesta osa-alueesta: 1) Hoidon

suunnittelu ja koordinaatio 2) Hengittäminen, verenkierto ja sairauden oireet 3)

Ravitsemus- ja lääkehoito 4) Hygienia ja eritystoiminta 5) Aktiviteet-

42

ti/toiminnallisuus, nukkuminen ja lepo 6) Hoidon/jatkohoidon opetus, ohjaus ja

emotionaalinen tuki. Järjestelmä mahdollisti kaikissa osa-alueissa ohjauksen kir-

jaamisen hoitotyön prosessin mukaisesti. Kaikilla organisaation terveydenhuolto-

henkilöillä on mahdollisuus kirjata potilastietoja hoitotyön kirjaamisalustalle tai

omalle erikoisalanäkymälleen.

4.3.2 Aineiston keruu ja analyysi

Aineisto kerättiin potilasasiakirjajärjestelmästä kirjaamalla asiakokonaisuudet

tekstinkäsittelyohjelmalla (Word 2010) laadittuun aineiston keruurunkoon alkupe-

räisinä lauseina tai sanayhdistelminä. Alkuperäisilmaisut kerättiin jokaisen pitkä-

aikaissairaan hoitoon osallistuneen terveydenhuoltohenkilöstön (sairaanhoitaja,

lääkäri, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, lähihoitaja, toimintaterapeutti) osalta.

Potilasnimilistat ja aineiston keruurunkoon poimitut ilmaukset numeroitiin sitä

mukaan, kun aineiston kerääminen potilasasiakirjoista eteni, jotta palaaminen

alkuperäiseen aineistoon oli mahdollista tarkistusta varten (Polit & Beck 2011).

Aineiston keruu ja analysointi toteutettiin deduktiivis-induktiivisella sisällönana-

lyysillä (Elo & Kyngäs 2008).

Deduktiivinen aineiston keruumenetelmä valittiin lähtökohdaksi, koska ai-

empaa tietoa ohjauksen laadun osatekijöistä oli saatavilla (Kääriäinen 2007, Kää-

riäinen & Kyngäs 2010, Kääriäinen ym. 2011). Lisäksi ohjauksen laatua on tutkit-

tu tämän tutkimuksen osajulkaisuissa II ja III. Aineiston keruurunko muodostui

teemoista: ohjauksen sisältö, ohjauksen toteutus, ohjauksen hyödyt sekä ohjaus-

menetelmät ja -materiaalit (Kääriäinen 2007, Kääriäinen ym. 2011).

Deduktiivisesti toteutetun aineiston keruun jälkeen analyysi eteni induktiivi-

sesti (Elo & Kyngäs 2008). Aineiston keruurunkoon kerätyt alkuperäisilmaukset

luettiin useita kertoja läpi (Elo & Kyngäs 2008) ja ne pelkistettiin, jos se oli mah-

dollista alkuperäisilmaisujen lyhyyden vuoksi. Pelkistetyt alkuperäisilmaukset

ryhmiteltiin asiasisällön perusteella alaluokiksi ja niille annettiin sisältöä kuvaava

nimi. Alaluokat yhdistettiin yläluokaksi ja nimettiin. Yhdistäminen yläluokkaan

tehtiin niiden alaluokkien osalta, joiden kohdalla se oli mielekästä (Elo & Kyngäs

2008, Polit & Beck 2011.) (osajulkaisu IV, taulukot 1–4).

Ohjauksen kirjausmerkintöjä oli niukasti potilasasiakirjoissa (n = 150), yli

puolesta (54 %) ohjausmerkintä puuttui. Ohjausmerkintöjä olivat tehneet pääasi-

assa hoitajat ja terapeutit. Potilasasiakirjoissa ohjausta kuvattiin tilanteeseen viit-

taavilla sanoilla, kuten ”keskustelu” ja ”juttelu”. Tavanomaista oli, että ohjausta

kuvattiin terveydenhuoltohenkilöstön tehtävien kautta.

43

4.4 Eettiset näkökohdat

Tutkimuslupa saatiin niiden sairaaloiden johtajaylilääkäriltä ja johtajalääkäriltä,

joissa tutkimus tehtiin. Lupa ohjauksen laatu -kyselylomakkeen käyttämiseen

tässä tutkimuksessa saatiin kyselylomakkeen kehittäjältä. Tutkimukseen osallistu-

vissa yksiköissä järjestettiin henkilökunnalle informaatiotilaisuus tutkimuksesta

(osajulkaisut II ja III). Tutkimuksen eettiset periaatteet ovat tutkijan vastuu tutki-

muksen kulusta ja tutkittavien oikeudet. Tämä tutkimus on toteutettu hyvää tie-

teellistä käytäntöä noudattaen, Lain lääketieteellisen tutkimuksen (1999/488) ja

sen muutoksiin perustuen sekä Helsingin julistuksen periaatteiden mukaisesti.

(Maailman lääkäriliitto Helsingin julistus 2009.) Tämän tutkimuksen toteutukses-

sa ja raportoinnissa on turvattu vastaajien anonymiteetti ja vahingoittumattomuus,

koska tutkimuksesta ei saa koitua psyykkistä, fyysistä tai sosiaalista haittaa osal-

listujille (Laki 1999/488). Tietosuojasta huolehdittiin säilyttämällä tutkimusai-

neisto salasanan suojassa tietokoneella ja kirjallinen aineisto lukitussa kaapissa,

johon vain tutkijalla oli avain. Tulososassa käytetyt alkuperäisilmaukset ovat

muotoiltu siten, ettei alkuperäisilmaisun kirjoittajaa voida tunnistaa eikä tuloksia,

yksittäistä pitkäaikaissairasta, heidän omaisiaan tai terveydenhuoltohenkilöstöä

voida jäljittää. Aineisto säilytetään Oulun yliopiston tietoaineistoa koskevien

ohjeiden mukaisesti.

Eettistä arvointia edellytti tutkimukseen osallistujien valinta, sillä jokaisella

tutkimukseen osallistuvalla on oikeus tietoisesti päättää osallistumisestaan tutki-

mukseen (Laki 1999/488). Tutkimuksessa vastaajien tuli olla aikaan ja paikkaan

orientoituneita, sillä tiedetään, että erityisesti aivoverenkiertohäiriöpotilaiden

kohdalla saattaa esiintyä orientaatiohäiriöitä. Tässä tutkimuksessa osallistuneille

kerrottiin tutkimuksesta suullisesti ja annettiin tiedote, jossa kerrottiin tutkimuk-

sen tavoitteet ja tarkoitus sekä tutkijan yhteystiedot (osajulkaisu II ja III). Tiedot-

teessa ja suullisessa informaatiossa korostettiin myös tutkimukseen osallistumisen

vapaaehtoisuutta ja sitä, ettei osallistumattomuus vaikuta hoitoon, ja osallistumi-

sen voi keskeyttää syytä ilmoittamatta (Laki 1999/488). Tutkimukseen osallistu-

neiden pitkäaikaissairaiden nimiä tai potilasasiakirjoihin merkintöjä tehneiden

terveydenhuoltohenkilöstön nimiä ei missään vaiheessa kerätty (osajulkaisut II,

III ja IV) (Lincoln & Cuba 1985). Näin taattiin tutkimukseen osallistujien

anonymiteetti. Tästä syystä ei myös uusintakyselyä pitkäaikaissairaille voitu to-

teuttaa. Tutkimukseen osallistuneet pitkäaikaissairaat palauttivat kyselyt suljetus-

sa kirjekuoressa suljettuun laatikkoon tai postitse tutkijalle. Potilasasiakirja ai-

neiston keräämistä varten saatiin tutkimuslupa kyseisen sairaalan johtajaylilääkä-

44

riltä organisaation ohjeiden mukaisesti. Tämä lupa esiteltiin potilasnimilistojen

saamiseksi niiden yksiköiden osastonhoitajille tai heidän sijaisilleen, joista aineis-

to kerättiin (Denzin & Lincoln 2011) potilasnimilistojen saamiseksi.

Tutkimuksen tekeminen edellyttää hyvää tutkijan etiikkaa. Tutkijan tulee olla re-

hellinen ja huolellinen sekä hänellä tulee olla tutkimustyön tuntemus. (Laki

1999/488.) Hyvän tieteellisen käytännön mukaisesti tutkimus suunniteltiin ennen sen

toteuttamista ja siihen saatiin hyväksyntä Oulun yliopiston Lääketieteellisen tiede-

kunnan jatkokoulutustoimikunnalta. Vasta tämän jälkeen aloitettiin tutki-muksen

toteuttaminen, ja tutkimus on raportoitu yksityiskohtaisesti osajulkaisuittain.

Tutkimukseen on saatu apurahoja eri säätiöiltä ja organisaatioilta, mutta nämä

eivät ole vaikuttaneet tutkimuksen toteuttamiseen tai sen tuloksiin. Kullekin sää-

tiölle tai organisaatiolle on raportoitu apurahojen käytöstä heidän ohjeistuksensa

mukaisesti.

45

5 Tulokset

5.1 Pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauksen tunnuspiirteet kirjalli-

suuden perusteella (I osajulkaisu)

Tutkimuksen ensimmäinen osajulkaisu oli integroitu kirjallisuuskatsaus. Hakutu-

loksena tietokannoista oli 4323 julkaisua, joista laadunarvioinnin jälkeen integroi-

tuun katsaukseen hyväksyttiin 31 julkaisua. Julkaisuista suurin osa (n = 25) oli

kuvailevia, laadullisia tutkimuksia. Pitkäaikaissairautena oli muun muassa diabe-

tes, reuma, keuhkoahtaumatauti tai sydänsairaus. Julkaisuissa tutkimuksen kohde-

joukkona olivat pitkäaikaissairaat, heidän omaisensa sekä osassa terveydenhuol-

tohenkilöstö sekä edellisten yhdistelmiä. Tutkimukset sijoittuivat kahdeksaan eri

maahan muun muassa Yhdysvaltoihin, Isoon-Britanniaan, Ranskaan, Ruotsiin ja

Suomeen. Pitkäaikaissairaan ohjauksella oli kolme tunnuspiirrettä: ohjaustarve,

ohjauksen toteutus ja ohjauksen hyödyt (osajulkaisu I, taulukot 3–5).

Pitkäaikaissairaiden ohjaustarpeet

Ohjaustarve muodostui kolmesta osa-alueesta: tieto sairaudesta ja sen vaikutuksista

päivittäiseen elämään, sairauden aiheuttamat tunteet ja niiden käsittely sekä sosiaali-

nen tuki. Yksityiskohtaiset tulokset on esitetty osajulkaisussa I, taulukko 3.

Pitkäaikaissairaat tarvitsivat tietoa sairaudesta ja sen vaikutuksista päivittäi-

seen elämäänsä. Tieto sisälsi ohjausta sairaudesta ja sen hoidosta, ravitsemuksesta

ja liikunnasta, mahdollisista komplikaatioista ja lääkityksestä. He tarvitsivat tietoa

myös sairauden vaatimista elintapamuutoksista ja sairauden ennusteesta. Ohjaus

sairaudesta, kuten sen nimi ja oireet, niiden lievittäminen ja hoito tukivat sairau-

den hoitoa. Kuitenkin terveydenhuoltohenkilöstön ohjausta sairaudesta oli ajoit-

tain vaikea ymmärtää. Riittämätön ohjaus ravitsemuksesta ja liikunnasta haittasi

selviytymistä sekä sairauden edellyttämistä elintapamuutoksista oli epätietoisuut-

ta. Heillä ei myös ollut tietoa lääkityksen sivuoireista ja sairauden komplikaatiois-

ta. Ohjaus sairauden etenemisestä oli harvinaista, ja puutteellisena koettiin myös

ohjaus terveyspalveluiden saatavuudesta tai vakuutuksen kattavuudesta.

Ohjaustarpeet liittyivät myös sairauden aiheuttamiin tuntemuksiin, kuten ah-

distukseen, epäluottamukseen terveydenhuoltohenkilöstöä kohtaan, yksinäisyy-

teen, turvattomuuteen ja masennukseen. Pelko matalasta verensokerista ja hen-

46

genahdistukseen tai tukehtumiseen kuolemisesta huoletti. Kuoleman pelko oli

yhteistä pitkäaikaissairaille.

Pitkäaikaissairaiden ohjaustarpeena oli myös sosiaalinen tuki. Sosiaalinen tu-

ki terveydenhuoltohenkilöstöltä ja omaisilta korostui sairauden hoidossa. Erityi-

sesti omaisten mukanaolo ohjaustilanteissa koettiin merkityksellisenä. Vertaisten

kanssa pitkäaikaissairaat kykenivät jakamaan sairauden aiheuttamia tunteita ja

hyviä toimintatapoja sairauden hoidossa.

Ohjauksen toteutus

Ohjauksen toteutus muodostui seuraavista osa-alueista: ohjaustarpeet ja tavoitteet,

ohjauksen sisältö, ohjauksen vuorovaikutus ja ilmapiiri, ohjausaika, ohjausmene-

telmät ja -materiaalit sekä ohjauksen haasteet. Yksityiskohtaiset tulokset on esitet-

ty osajulkaisussa I, taulukko 4.

Ohjaustarpeet ja tavoitteet tuli olla ohjauksen lähtökohtana, jotka oli laadittu

yhteistyössä pitkäaikaissairaiden kanssa. Kuitenkaan terveydenhuoltohenkilöstö

ei aina huomioinut ohjaustarpeita, vaikka tunnistikin ne ohjaustilanteissa. Palaute

itsehoidosta oli harvinaista. Esteenä palautteen saamiselle oli muun muassa eri-

mielisyys ohjauksen tavoitteista pitkäaikaissairaan ja terveydenhuoltohenkilöstön

välillä.

Ohjauksen sisältö muodostui muun muassa sairautta, lääkitystä, liikuntaa ja

ravitsemusta sekä omaisten roolia koskevasta ohjauksesta. Ohjaus sisälsi tietoa

myös sairauden patofysiologiasta ja tupakoinnista. Lääkityksestä saatu tieto oli

olennainen osa ohjauksen sisältöä. Ravitsemuksella ja liikunnalla on merkitystä

sairauden hoidossa ja ne muodostivat keskeisen osan ohjausta. Osalla pitkäaikais-

sairaista oli mahdollisuus keskustella terveydenhuoltohenkilöstön kanssa omais-

ten roolista sairauden hoidossa. Tyytymättömiä oltiin ohjauksen sisällön epäjoh-

donmukaisuuteen ja vaihteluun sen mukaan, kuka ohjasi.

Ohjauksessa vuorovaikutus ja ilmapiiri olivat ajoittain autoritaarista, jolloin

ohjaus perustui terveydenhuoltohenkilöstön tarpeisiin ja aktiivisuuteen. Vuoro-

vaikutuksen yksisuuntaisuus ja tyyli eivät vaihtuneet edes silloin, kun terveyden-

huoltohenkilöstö osoitti olevansa kiinnostunut pitkäaikaissairaan kokemuksista tai

kun avoin keskustelu sairauden hoidon hyödyistä tai haitoista olisi ollut hyödyl-

listä. Ohjauksen soveltaminen päivittäiseen elämään toi tunteen kohtelusta yksi-

lönä.

Ohjausilmapiiri ei ollut aina miellyttävä. Ohjaus oli pakonomaista ja ohjatta-

valle tuli tunne, että terveydenhuoltohenkilöstö oli vihainen heille. Aikuismainen

47

kohtelu ja vastausten saaminen omiin tai omaisten esittämiin kysymyksiin loivat

positiivista ilmapiiriä.

Ohjausaika ei ollut aina riittävä, sillä ohjaus oli vähäistä ja ohjaustilanteet ly-

hyitä. Ohjausta tapahtui myös odotushuoneissa ennen ja jälkeen lääketieteellisten

tutkimusten. Ohjausmenetelmänä oli suullinen ohjaus, joka toteutettiin yksilö- tai

ryhmäohjauksena. Suullisen ohjauksen tukena oli kirjallinen materiaali. Ryhmä-

ohjaus mahdollisti keskustelun vertaisten kanssa sairaudesta ja hoitomenetelmien

vertailun. Terveydenhuoltohenkilöstö käytti ohjauksen tukena visuaalista materi-

aalia ja demonstraatiota. Vaikka demonstraatiota käytettiin ohjauksen tukena, ei

sitä pidetty riittävänä. Pitkäaikaissairaat halusivat yhteyden heitä hoitavaan ter-

veydenhuoltohenkilöstöön puhelimitse, sähköpostitse tai internetin välityksellä.

Ohjauksen haasteet liittyivät näkemyseroihin terveydenhuoltohenkilöstön ja

pitkäaikaissairaan välillä ohjauksen sisällöstä, sekä ohjauksen kirjaamattomuus

aiheutti katkoksia hoidossa. Terveydenhuoltohenkilöstön oli vaikea kertoa sairau-

den ennusteesta sekä heidän mielestään pitkäaikaissairaan näkemykset sairaudesta

olivat liian optimistisia. Ohjattavan näkökulmasta haasteena oli ohjauksen sovel-

tumattomuus heidän päivittäiseen elämäänsä. Puolustuskannalla olo, itsesyytök-

set, muistikatkokset ja kykenemättömyys hyväksyä ohjauksessa saatu tieto estivät

ohjaustiedon hyödyntämisen. Ohjauksen kirjaamattomuus potilasasiakirjoihin toi

haasteita ohjauksen jatkuvuudelle.

Ohjauksen hyödyt pitkäaikaissairaille

Ohjauksen hyödyt muodostuivat seuraavista osa-alueista: sitoutuminen lääkityk-

seen, tunteiden käsittely, ymmärrys sairaudesta ja elämänlaatu. Yksityiskohtaiset

tulokset on esitetty osajulkaisussa I, taulukko 5.

Ohjausta saaneet sitoutuivat lääkitykseensä. Tunteiden käsittelyn myötä he

olivat vähemmän stressaantuneita ja levottomampia sekä he tunsivat olonsa tur-

vallisemmaksi kuin ne, jotka eivät olleet saaneet ohjausta. Ohjaus lisäsi heidän

ymmärrystään sairaudesta ja heidän päivittäinen elämänsä helpottui. Heidän elä-

mänlaatunsa parani.

5.2 Ohjauksen laatu ja sitä ennustavat tekijät pitkäaikaissairaiden

aikuisten arvioimana (II ja III osajulkaisu)

Tutkimuksen toinen osa koostui kyselytutkimuksesta ohjauksen laadusta aivove-

renkiertohäiriötä, keuhkoahtaumatautia ja sydämenvajaatoimintaa sairastaville

48

aikuisille. Ohjauksen laatu muodostui seuraavista tekijöistä: sisältö, toteutus,

hyödyt ja ohjausmenetelmät ja -materiaalit (© Kääriäinen 2007).

Ohjauksen sisältö

Ohjauksen sisältö muodostui sairauden oireista, sosiaalisesta tuesta (kuntoutus-

palvelut, sosiaalietuudet, tukiryhmät, sairauden vaikutus läheisiin) ja vastaajille

tehtyjen kliinisten tutkimusten tuloksista. Kaksi kolmannesta pitkäaikaissairaista

(68 %) sai riitävästi tietoa sairauden oireista, mutta sosiaalisen tuen ohjausta pi-

dettiin heikkona. Vastaajat (75 %) saivat huonosti ohjausta sosiaalisesta tuesta ja

lähes puolella (41 %) ei ollut tietoa sairaalassa tehtyjen tutkimusten tuloksista.

Sairaalaan saapumistavalla oli negatiivinen korrelaatio ohjaukseen tutkimustulok-

sista (r=-0.301, p=0.002). Vastaajat, jotka saapuivat päivystyksen kautta osastolle

hoidettavaksi, olivat tyytyväisempiä saamaansa ohjaukseen tutkimuksen tuloksis-

ta kuin ne, jotka tulivat ajanvarauksella osastolle (U=608.500, p=0.003).

Pitkäaikaissairaat, jotka asuivat yksin (38 %) tai olivat yli 60-vuotiaita, eivät

olleet tyytyväisiä ohjaukseen sairauden oireista. Yli viisi vuotta sairastaneet

(81 %), yli 60-vuotiaat ja yksin asuvat pitkäaikaissairaat (79 %) pitivät sosiaalisen

tuen ohjausta muita riittämättömämpänä. Kuitenkin yli 60-vuotiaiden (63 %)

vastaajien mielestä ohjaus tutkimusten tuloksista oli riittävää. (osajulkaisu II,

taulukko 3.) Voimakkaimmin ohjauksen sisällön laatua ennustivat ohjaus sosiaali-

sesta tuesta, ohjauksen suunnitelmallisuus ja ohjaus sairauden ennusteesta (osa-

julkaisu III, taulukko 3).

Ohjauksen toteutus

Ohjauksen toteutus muodostui pitkäaikaissairaiden ohjauksen suunnitelmallisuu-

desta, vuorovaikutuksesta ohjauksen aikana, potilaslähtöisestä ohjauksesta ja

sairauden ennusteesta.

Pitkäaikaissairaista puolet (50 %) vastasi ohjauksen olleen suunnitelmallista

sairaalassa. Ohjauksen vuorovaikutuksessa oli kuitenkin parannettavaa neljäsosan

(23 %) mielestä, ja yli puolet (61 %) pitkäaikaissairaista ei ollut saanut potilasläh-

töistä ohjausta. Sairauden ennusteesta ohjausta oli saanut 37 % vastaajista. Vas-

taajan siviilisäädyllä ja sairauden ennusteen ohjauksella oli positiivinen korrelaa-

tio (r = 0,22, p = 0,022). Vastaajat, jotka elivät avioliitossa tai parisuhteessa, sai-

vat ohjausta sairauden ennusteesta paremmin kuin yksin asuvat (t = 2,36,

p = 0,020).

49

Hoito-organisaation ja vuorovaikutuksen välillä oli positiivinen korrelaatio

(r = 0,21, p = 0,033). Yliopistosairaalassa hoidetut pitkäaikaissairaat pitivät ohja-

us-tilanteiden vuorovaikutusta miellyttävämpänä kuin keskussairaalassa hoidetut

(x2 = 4,56, p = 0,033). Pitkäaikaissairaista sekä miehet että naiset pitivät huonona

ohjauksen suunnitelmallisuutta (50 %), potilaslähtöistä ohjausta (61 %) sekä oh-

jausta sairauden ennusteesta, miehistä 66 % ja naisista 58 %. (osajulkaisu II, tau-

lukko 3.) Voimakkaimmin ohjauksen toteutuksen laatua ennustivat ohjauksen

suunnitelmallisuus, potilaslähtöinen ohjaus ja vuorovaikutus ohjauksen aikana

(osajulkaisu III, taulukko 2).

Ohjauksen hyödyt pitkäaikaissairaille

Pitkäaikaissairaat arvioivat ohjauksen vaikuttaneen heidän itsehoitoon ja asentei-

siin. Kuitenkin 19 % vastaajista laiminlöi heille määrättyjen lääkkeiden ottami-

sen. Ohjaus lisäsi tietoa esimerkiksi terveellisestä ravitsemuksesta ja liikunnasta

sekä vastuuta itsehoidosta. Erityisesti ohjaus lisäsi hyvinvoinnin tunnetta ja edisti

myönteistä asennoitumista elämään. Pitkäaikaissairaiden iällä oli negatiivinen

korrelaatio vastaajien asenteisiin sairaudesta (r = -0,214, p = 0,028). Alle 60-

vuotiaaat arvioivat ohjauksella olleen enemmän positiivisia vaikutuksia heidän

asenteisiinsa kuin vanhemmilla vastaajilla (t = -2,34, p = 0,021). (osajulkaisu II,

taulukko 3.) Voimakkaimmin ohjauksen hyötyjä ennustivat ohjauksen vaikutus

sairauden hoitoon, potilaslähtöinen ohjaus ja ohjauksen vaikutus asenteisiin (osa-

julkaisu III, taulukko 4).

Ohjausmenetelmät ja -materiaalit

Valtaosa (81 %) vastaajista oli tyytyväisiä ohjauksessa käytettyihin menetelmiin

ja materiaaleihin, kuten ohjausaikaan ja ohjaustaitoihin. Yli 60-vuotiaat olivat

tyytymättömämpiä ohjausmateriaaleihin ja -menetelmiin kuin heitä nuoremmat

vastaajat (U = 1061,00, p = 0,011) (osajulkaisu II, taulukko 3). Voimakkain en-

nustaja oli ohjauksen vaikutus sairauden hoitoon (osajulkaisu III, taulukko 5).

Tässä tutkimuksessa asetettuun hypoteesiin ei saatu tukea. Vastaajien tausta-

tekijät eivät ennustaneet ohjauksen laatua. Ohjauksen laatua ennustivat ohjauksen

laadun osa-tekijät, joten näiltä osilta asetettu hypoteesi sai tukea.

50

5.3 Pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauksen laatu kirjaamisen perusteella (IV osajulkaisu)

Tutkimuksen neljännen osajulkaisun tarkoituksena oli kuvailla pitkäaikaissairai-

den aikuisten ohjauksen laatua kirjaamisen perusteella. Neljännen osajulkaisun

aineisto perustuu aivoverenkierto-, keuhkoahtauma- ja sydämenvajaatoimintapoti-

laiden potilasasiakirjoihin (n=150). Ohjausta potilasasiakirjoissa kuvattiin ”kes-

kusteluna”, ”juttelemisena”, ”antamisena” ja ”ohjauksena”. Usein ohjaus oli kir-

jattu passiivimuodossa ja kuvasi terveydenhuoltohenkilöstön tehtäviä kuten ”viety

ruokavalio-opas luettavaksi illalla”. 54 % potilasasiakirjoista puuttui ohjauksen

kirjaus.

Ohjausmerkinnät olivat jakautuneet Oulu Hoitoisuusluokitus -mittarin

(OHLq) kuudelle osa-alueelle. Ohjauksessa hyödynnettiin hoitotyön prosessia

tarpeiden ja toteutuksen kirjaamisessa. Ohjausmerkintöjä potilasasiakirjoihin

tekivät pääasiassa hoitajat sekä fysio- ja toimintaterapeutit.

Ohjauksen sisältö

Ohjauksen sisältö muodostui seuraavista asioista: tieto sairaudesta ja siihen yh-

teydessä olevista tekijöistä sekä tuesta arkielämän selviytymiseen (osajulkaisu IV,

kuvio 1).

Tieto sairaudesta ja siihen yhteydessä olevista tekijöistä muodostui sairaudes-

ta ja sen hoidosta sekä riskitekijöistä, lääkehoidosta, ruokavaliosta ja potilaalle

tehtävistä tutkimuksista (osajulkaisu IV, kuvio 1).

Tuki arkielämän selviytymiseen muodostui omaisten ohjauksesta, yhdessä

apuvälineiden käytön harjoittelusta, omahoidosta kotona, emotionaalisesta ja

lääkinnällisestä tuesta sekä jatkohoidosta (osajulkaisu IV, kuvio 1).

Ohjauksen toteutus

Ohjauksen toteutus muodostui potilaan aktiivisuudesta ohjauksessa ja ohjauksen

arvioinnista sekä sairauden hoitoon ja emotionaaliseen tukeen liittyvistä ohjaus-

tarpeista (osajulkaisu IV, kuvio 2).

Pitkäaikaissairaiden aktiivisuus ohjauksessa ja ohjauksen arviointi sisälsivät

potilaan pyyntöjä, potilaan halukkuuden keskustella sekä asioiden kertaamista ja

ymmärtämisen varmistamista (osajulkaisu IV, kuvio 2).

51

Sairauden hoitoon ja emotionaaliseen tukeen liittyvät ohjaustarpeet muodos-

tuivat lääkeen ottamisesta, toiminpiteistä, ruokavaliosta sekä pelosta ja ahdistuk-

sesta (osajulkaisu IV, kuvio 2).

Ohjauksen hyödyt

Ohjauksen hyödyt muodostuivat itsehoidon osaamisesta ja sairauden oireiden

hallinnasta. Ohjauksen hyödyt ilmenivät voinnin helpottumisena, apuvälineiden

käytön osaamisena tai osaamattomuutena ja lääkehoidon osaamisena. (osajulkaisu

IV, kuvio 3.)

Ohjausmenetelmät ja -materiaalit

Ohjausmenetelmät ja -materiaalit muodostuivat seuraavista: asioiden kertominen

suullisesti, kirjallisten ohjeiden antaminen ja demonstroimalla ohjaus. Pääasialli-

sesti ohjaus toteutettiin suullisesti ja annettiin kirjallista materiaalia. Ohjausta

demonstroitiin näyttämällä apuvälineiden käyttöä tai lääkkeen pistämistä. (osajul-

kaisu IV, kuvio 4.)

5.4 Yhteenveto tuloksista

Tämän tutkimuksen mukaan pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauksen sisältö liit-

tyi tietoon sairaudesta, sosiaalisesta tuesta ja tutkimusten tuloksista. Ohjauksen

sisällön laatua ennustivat sosiaalinen tuki, ohjauksen suunnitelmallisuus ja ohjaus

tutkimuksen tuloksista. Ohjauksen toteutuksen sisältö muodostui suunnitelmalli-

suudesta, vuorovaikutuksesta ja ilmapiiristä, potilaslähtöisestä ohjauksesta ja

sairauden ennusteesta. Ohjauksen toteutuksen laatua ennustivat ohjauksen suunni-

telmallisuus ja aktiivinen vuorovaikutus pitkäaikaissairaan kanssa. Lisäksi laatua

ennusti ohjauksen potilaslähtöisyys, jolloin ohjauksen lähtökohtana olivat pitkä-

aikaissairaiden yksilölliset ohjaustarpeet. Ohjauksen hyödyt ilmenivät pitkäai-

kaissairaiden asenteissa sairauteen, itsehoidossa, hoitoon sitoutumisessa, tuntei-

den hallinnassa ja elämänlaadussa. Näitä ennustivat vaikutus sairauden hoitoon ja

asenteisiin sekä potilaslähtöinen ohjaus. Ohjauksessa käytettiin monipuolisia

ohjausmenetelmiä ja -materiaaleja ja ohjaukseen oli varattava riittävästi aikaa.

Ohjausmenetelmien ja -materiaalien laatua ennusti ohjauksen vaikutus sairauden

hoitoon.

52

Tulosten mukaan ohjauksen kirjaaminen oli vähäistä. Ohjaus oli kuvattu pää-

asiassa keskusteluna, passiivimuodossa ja terveydenhuoltohenkilökunnan tehtävi-

en kautta. Ohjauksen kirjaamisen sisältö liittyi tietoon sairauden oireista ja siihen

liittyvistä tekijöistä sekä tukeen arkielämässä selviytymiseksi. Ohjauksen toteutus

muodostui potilaan aktiivisuudesta ohjaustilanteissa, ohjauksen arvioinnista sekä

sairauteen ja emotionaaliseen tukeen liittyvistä ohjaustarpeista. Ohjauksen hyödyt

kuvattiin kirjauksissa itsehoidon osaamisena ja sairauden oireiden hallintana.

Kuviossa 4 on esitetty yhteenveto tuloksista.

Kuvio 4. Yhteenveto tutkimuksen tuloksista.

53

6 Pohdinta

6.1 Tulosten tarkastelua

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla ja ennustaa pitkäaikaissairaiden

aikuispotilaiden ohjauksen laatua sairaalassa. Tutkimuksen tulokset osoittivat

ohjauksen laadun olevan moniulotteinen. Ohjauksesta käytettiin useita rinnak-

kaiskäsitteitä, joita vahvisti erityisesti potilasasiakirja-analyysi. Ohjauksen laatu

oli myös monimerkityksinen. Erityisesti pitkäaikaissairaille ohjauksen laatu muo-

dostui heidän henkilökohtaisten mielikuvien kautta, kuten kyselytutkimus osoitti.

Tulosten mukaan pitkäaikaissairaiden käsitys ohjauksesta poikkesi terveyden-

huoltohenkilöstön ohjauskäsityksestä. Erityisesti se ilmeni kirjallisuuskatsaukses-

sa, jossa ohjauksen sisältö ei aina vastannut potilaan ohjaustarpeita. Ohjaus myös

vaihteli ohjaajan mukaan. Lisäksi ohjauksen vuorovaikutukessa ja ilmapiirissä oli

potilaiden mukaan parannettavaa. Aiemmat tutkimukset vahvistavat tulosta poti-

laan ja terveydenhuoltohenkilöstön ohjauskäsitysten erilaisuudesta (Johansson

ym. 2002, van Weert ym. 2003, Kääriäinen 2007).

Vaikka ohjauksen laatu on vaikeasti määriteltävissä, tässä tutkimuksessa pit-

käaikaissairaiden aikuisten ohjauksen laatu muodostui ohjauksen neljän osa-

alueen perusteella; ohjauksen sisältö, ohjauksen toteutus, ohjauksen hyödyt ja

ohjausmenetelmät ja -materiaalit. Näistä osa-alueista muodostuivat tekijät, jotka

ennustivat myös ohjauksen laatua. Yhtenä ohjauksen laatua lisäävänä tekijänä

pidettiin pitkäaikaissairaiden näkökulmasta ohjauksen kirjaamista (osajulkaisu I).

Tulosten mukaan ohjauksen kirjaaminen potilasasiakirjoihin oli niukkaa. Seuraa-

vaksi ohjauksen laatua pohditaan ohjauksen osa-alueiden mukaisesti.

Ohjauksen sisältö

Pitkäaikaissairaat olivat tyytyväisiä saamaansa ohjaukseen sairaalassa. Myös

aiemmat tutkimukset vahvistavat tätä tulosta (Barlow ym. 2002, Briggs ym. 2004,

Leino-Kilpi ym. 2005, Long & Gambling 2011, Walton ym. 2012). Kuitenkin

tulokset osoittivat yksinasuvien ja yli 60-vuotiaiden olevan tyytymättömämpiä

saamaansa ohjaukseen kuin nuoremmat ja parisuhteessa elävät. Myös Virtasen

ym. (2010) tutkimuksen tulokset tukevat tätä tulosta.

Ohjaus sisälsi tietoa sairaudesta ja sen hoidosta. Pitkäaikaissairaille oli myös

tärkeää, että ohjauksella oli yhteys heidän päivittäiseen elämäänsä, mutta tuloksis-

54

ta ilmeni, ettei ohjausta aina sovellettu pitkäaikaissairaiden elämäntilanteeseen

sopivaksi. Braidon ym. (2011) mukaan juuri käytännönläheisyys ohjauksessa tuo

siihen yhtymäkohdat päivittäiseen elämään. Tässä tutkimuksessa ohjaus sairauden

oireista ennusti ohjauksen laatua. Nieuwenhuisin ym. (2011) mukaan ohjaus sai-

rauden oireista ja niiden kehityksestä voi vähentää hoidon viivästymistä ja estää

lisäkustannusten syntymisen. Toisaalta juuri tieto sairaudesta ja sen hoidosta lisää

pitkäaikaissairaiden mahdollisuutta osallistua hoitoon ja päätöksentekoon. Nämä

tulokset ovat yhdenmukaisia aiempien tutkimustulosten kanssa, joissa sairauden

oireet ja niiden hoito ovat olleet korostuneesti esillä (Gjevjon & Hellesø 2010,

Wang ym. 2011). Emotionaalisen tuen tarpeet ovat jääneet heikommalle, vaikka

tulosten mukaan ohjauksessa oli tehty huomoita emotionaalisesta tuen tarpeesta,

mutta ne eivät muuttaneet ohjauksen sisältöä tai emotionaalisen tuen kirjaamista.

Tieto sairaudesta ei yksin riitä takaamaan ohjauksen laatua. Tämän tutkimuk-

sen tulosten perusteella pitkäaikaissairaiden yhdeksi ohjaustarpeeksi nousi sairau-

den ennuste, vaikka kyselyn perusteella tämä ei toteutunyt hyvin. Erityisen heik-

koa ohjaus sairauden ennusteesta oli yksinasuville. Voi olla, että ennusteen ker-

tominen on vaikeaa yhtäältä silloin, kun se ennustaa terveydentilan muutosta

huonompaan ja toisaalta silloin, kun sitä ei täsmällisesti tiedetä. Toisaalta sairau-

den ennusteen kertomisen vähäisyys voi selittyä myös työnjaon epäselvyydestä

perusterveydenhuollon ja yliopistosairaalan välillä tai eri ammattiryhmien välillä.

Perinteisesti sairauden ennusteen kertominen on mielletty lääkärin tehtäväksi.

Kuitenkin on huomattava, että tieto sairauden ennusteesta oli yksi ohjauksen laa-

tua ennustava tekijä (osajulkaisu III).

Kirjallisuuskatsaus ja kysely pitkäaikaissairaille osoittivat ohjauksen sosiaali-

sesta tuesta ja tutkimustuloksista riittämättömäksi. Tämän tutkimuksen kohde-

joukkona oli aivoverenkiertohäiriö-, keuhkoahtauma- ja sydämenvajaatoiminta-

potilaat, ja näiden sairauksien tiedetään aiheuttavan ahdistusta, yksinäisyyttä ja

masennusta (Halding ym. 2010, Kähkönen ym. 2012, Ågren ym. 2012) sekä ta-

loudellista huolta. Erityisesti kuoleman pelko yhdisti tämän tutkimuksen pitkäai-

kaissairaita, jolloin emotionaalisen tuen ohjaus on tärkeää. Joskus häpeä ja it-

sesyytökset voivat estää sairauden hoidon (Halding ym. 2011). Tuloksista ilmeni,

että tunteiden käsittely ohitetaan lisäämällä pitkäaikaissairaan lääkitystä, jolloin

heidän pelkoa ei tarvitse kohdata. Puuttuuko terveydenhuoltohenkilöstöltä uskal-

lus vai halu kohdata potilaan tunteet? Toisaalta myös potilasasiakirjat asettavat

omat rajoituksensa emotionaalisen tuen todellisuuden kuvaamiseen. Myös Mak-

konen ym. (2010) raportoivat tutkimuksessaan tunteiden ohittamisesta. Myös

aiemmat tutkimukset vahvistavat emotionaalisen tuen ohjauksen olevan puutteel-

55

lista (Ågård ym. 2004, Lunnela ym. 2010, Linnarsson ym. 2010). Pitkäaikaissai-

raille omaisilta, terveydenhuoltohenkilöstöltä ja vertaisilta saatu sosiaalinen tuki

oli merkityksellistä. Tulokset osoittivat omaisten mahdollisuuden osallistua ohja-

ukseen, mikä on hyväksi todettu myös aiemmissa tutkimuksissa (Kääriäinen

2007, Linnarsson ym. 2010, Coco ym. 2013).

Tulosten mukaan ohjaus elintapamuutoksista rajoittui tupakoinnin ohjauk-

seen, vaikka pitkäaikaissairailla oli epätietoisuutta muistakin sairauden vaatimista

elintapamuutoksista. Elintapaohjauksella on mahdollista ennaltaehkäistä tai hidas-

taa sairauden etenemistä, koska sairauden taustalla voi olla elinaikaiset käyttäy-

tymistavat tai riskitekijät. Lisäksi kansallisissa ohjelmissa painotetaan terveyden

edistämistä ja elintapaohjausta (STM 2012b, Koskinen ym. 2012). Sosiaalinen

tuki on yksi muoto kannustaa elintapamuutoksiin ja itsehoitoon (Leino-Kilpi ym.

2005, Kyngäs ym. 2004, Carpender ym. 2010, Gamblin & Long 2010). Myös

itsehoito edellyttää tietoperustaa sairaudesta ja siihen yhteydessä olevista tekijöis-

tä. Ohjaus sairauden hoidosta oli tärkeää. Kuitenkaan tulosten perusteella pitkäai-

kaissairaat eivät saaneet riittävästi ohjausta heille tehtyjen tutkimusten tuloksista,

vaikka heidät kyseisiin tutkimuksiin valmisteltiinkin (osajulkaisu IV). Päinvas-

taista tietoa kliinisten tutkimuksen tuloksista ovat raportoineet Isola ym. (2007) ja

Virtanen ym. (2010).

Ohjaus sosiaalisesta tuesta (kuntoutuspalveluista, sosiaalietuuksista, tukiryh-

mistä, sairauden vaikutuksista läheisiin) ja tutkimusten tuloksista ennusti ohjauk-

sen laatua. Tulosten perusteella on syytä pohtia, miten ohjaus sosiaalisesta tuesta

ja tutkimustuloksista toteutetaan systemaattisesti pitkäaikaissairaille. Sairaus ai-

heuttaa erilaisia ohjaustarpeita ja niiden varhaisella tunnistamisella voidaan vai-

kuttaa myös terveydenhuollon kustannuksiin. Aiempien tutkimusten mukaan

potilaat, jotka saivat sosiaalista tukea ohjauksessa, olivat sitoutuneempia hoitoon-

sa ja lääkitykseensä (Long & Gambling 2011, Press ym. 2012). Näillä on myös

merkitystä terveydenhuollon kustannuksiin ja sairaalakäynteihin.

Vaikka ohjauksen sisältö kattoi pitkäaikaisairaan ohjaustarpeita, olivat pitkä-

aikaissairaat tyytymättömiä ohjauksen toteutuksen epäjohdonmukaisuuteen, sillä

sisältö vaihteli ohjaajan mukaan (osajulkaisu I).

Ohjauksen toteutus

Ohjaus oli laadukasta, jos se oli suunnitelmalllista, vuorovaikutteisesti toteutettua,

potilaslähtöistä ohjausta ja se sisälsi tietoa sairauden ennusteesta. Pitkäaikaissai-

raille oli tulosten mukaan tärkeää ohjauksen suunnitelmallisuus. Kyselytulokset

56

osoittivat ohjauksen suunnittelussa olevan puutteita. Ohjauksen toteutusta ei tältä

osin voida pitää laadukkaana, sillä tutkimusnäyttöä ohjauksen suunnitelmallisuu-

den hyödyistä on ohjauksen laatuun (Lundh ym. 2006, Bergvik ym. 2008, Cooper

ym. 2009). Tämän tutkimuksen tulokset vahvistivat myös ohjauksen laadun ole-

van yhteydessä ohjauksen suunnitelmallisuuteen. Ohjauksen suunnittelematto-

muudesta ja ohjaustarpeiden huomiotta jättämisestä ovat raportoineet myös ai-

emmat tutkimukset (Mäkeläinen 2009, Kääriäinen & Kyngäs 2010, Braido ym.

2011).

Suunnitelmalliseen ohjaukseen liittyvät myös palaute ja arviointi (Cook ym.

2008, Gartlan ym. 2010, Häyrinen ym. 2010, Paans ym. 2011, Steindal ym.

2011), mutta tulosten mukaan palautetta pitkäaikaissairaat saivat harvoin. Pitkäai-

kaissairaiden ohjauksen arviointi liittyi ohjauksen ymmärtämisen varmistamiseen

ja ohjauksen kertaamiseen (osajulkaisu IV). Kuitenkin ohjauksesta saadulla pa-

lautteella ja arvioinnilla on merkitystä ohjausosaamisen kehittymisessä. On myös

ilmeistä, että ohjauksen suunnittelemattomuus vaikeutti ohjauksen hyötyjen arvi-

ointia. Ohjauksen suunnitelmallisuuden tarkoituksena on helpottaa yksilöllisten

ohjaustarpeiden huomioimista ja niiden kirjaamista (Gershater ym. 2010, Paans

ym. 2011, von Krogh & Nåden 2011) sekä helpottaa ohjauksen toteuttamista jat-

kohoidossa.

Ohjauksen suunnitelmallisuuden esteenä voi olla myös terveydenhuolto-

henkilöstön heikot tiedolliset ja taidolliset valmiudet (Florin ym. 2005, Stendal

ym. 2011) sekä asenteet, kokemukset ja asiantuntemus (Paans ym. 2011). Joten

ilmeistä on, että ohjauskoulutusta tulee lisätä. Throddsenin & Thorsteinssonin

(2002) mukaan pitkäaikaissairaiden lyhyt sairaalassaoloaika, sairaus ja terveyden-

tila voivat myös vaikuttaa ohjauksen suunnitteluun ja kirjaamiseen. Nämä eivät

saa olla esteenä, sillä oli pitkäaikaissairaiden käynti terveydenhuollossa lyhyt tai

pitkä tai terveydentila mikä tahansa pitkäaikaissairaat tarvitsevat ohjausta. Kan-

salliset strategiat ja lait korostavat myös potilaan osallistumismahdollisuutta hoi-

don suunnitteluun ja toteutukseen (Laki 1992/785, Laki 2010/1326, STM 2012b).

Yllättävää oli se, että pitkäaikaisairaat pitivät ohjauksen vuorovaikutusta pa-

rempana yliopistosairaalassa kuin keskussairaalassa. Tulosta voi selittää se, että

yksilö kokee ilmapiirin luottamuksellisempana vieraassa organisaatiossa kuin

omassa lähisairaalassaan, ja sillon kysymykset sairaudesta ja sen hoidosta saatta-

vat olla helpompia. Myös vastaajien iällä voi olla tähän vaikutusta, sillä myös

Kääriäisen (2007) tutkimuksessa ilmeni iällä, koulutuksella, hoitopaikalla ja hoi-

toon tulotavalla olevan yhteyttä koettuun ilmapiiriin. Tämän tutkimuksen vastaa-

jat olivat iäkkäitä, ja heillä saattaa olla mielikuva yliopistossairaalan paremmuu-

57

desta verrattuna oman lähialueensa terveydenhuollon palveluihin. Aiemmat tut-

kimukset myös osoittavat autoritaarisen ohjaustyylin heikentävän vuorovaikutusta

ja ilmapiiriä (Lundh ym. 2006, Mcdonald ym. 2008, Mahomed ym. 2012) sekä

lisäävän pitkäaikaissairaiden kokemaa epäluottamusta terveydenhuoltohenkilös-

töä kohtaan (Laerum ym. 2006, Gardiner ym. 2009), jolloin luottamuksellisen

ilmapiirin syntymiselle ei ole edellytyksiä. Voidaankin pohtia edustaako vastaus

todellisuutta vai mielikuvia. Toisaalta tulokset osoittavat sen, että vuorovaikutus

oli yksisuuntaista, mutta vuorovaikutus on ohjauksen laadun kannalta merkittävä,

sillä se ennusti ohjauksen laatua. Nolten ja McKeen (2008) mukaan hyvät vuoro-

vaikutustaidot, kyky ymmärtää potilaan näkökulma ja taito tehdä yhdessä päätök-

siä ovat laadukkaan ohjauksen lähtökohtia.

Potilaslähtöinen ohjaus ennusti ohjauksen laatua (osajulkaisu III). Potilasläh-

töinen ohjaus perustuu yksilöllisiin ohjaustarpeisiin (Barlow ym. 2002, Johansson

ym. 2002, Kääriäinen ym. 2011) ja yhteisiin ohjaustavoitteisiin (Kyngäs ym.

2005, Macdonald ym. 2008, Leino-Kilpi ym. 2009). Vaikka jo Kaste-ohjelma

edellyttää potilaan osallisuutta ja potilaslähtöistä toimintaa (STM 2012), ei ohjaus

pitkäaikaissairaiden mielestä toteutunut potilaslähtöisesti. Ohjauksessa pyrittiin

huomioimaan pitkäaikaisairaiden yksilöllisiä ohjaustarpeita ja aktiivisuutta. Mutta

ohjaustarpeet olivat toteamuksia, eikä ohjaustarpeiden kirjaamisessa hyödynnetty

hoitotyön prosessia. Hoitotyön prosessin tiedetään olevan yhteydessä laadukkaa-

seen ohjaukseen ja kirjaamiseen (Häyrynen ym. 2010, Wang ym. 2011). Ohjauk-

sen perustuessa terveydenhuoltohenkilöstön ohjaustarpeisiin (Kääriäinen & Kyn-

gäs 2010, Lunnela ym. 2010, Braido ym. 2011, Paavilainen ym. 2012) eivät poti-

laat sitoudu riittävästi itsehoitoon ja ohjauksen hyödyt jäävät tuolloin heikoiksi.

Tulokset osoittavat ettei ohjauksesta ei aina selvinnyt sen yhteyttä itsehoitoon ja

päivittäiseen elämään tai pitkäaikaissairaiden terveydentilaan. Hart ym. (2011)

väittääkin, ettei terveydenhuoltohenkilöstö tunnista heillä olevia ohjauksen tiedol-

lisia aukkoja ohjatessaan potilaita. Tulosten valossa näyttää myös siltä, ettei näyt-

töön perustuvaa tutkimustietoa osata tai haluta hyödyntää pitkäaikaisairaiden

ohjauksessa.

Ohjauksesta välittyi myös terveydenhuoltohenkilöstön autoritaarinen ohjaus,

jossa ohjauksen lähtökohtana olivat heidän näkemyksensä ohjauksen sisällöistä ja

toteutuksesta. Myös Laitisen ym. (2010) tutkimuksessa saatiin samansuuntaisia

tuloksia. Vaikka potilaslähtöisen ohjauksen tiedetään olevan yhteydessä pitkäai-

kaissairaiden aiempiin tietoihin ja kokemuksiin (Lundh ym. 2006, Kääriäinen

2007, Harding ym. 2008, Kääriäinen & Kyngäs 2010, Nam ym. 2012), ei niitä

kartoitettu tässä tutkimuksessa (osajulkaisu II, IV). Tähän voi Paansin ym. (2011)

58

mukaan vaikuttaa myös sairaalaympäristöstä johtuvat tekijät, kuten työnjakomal-

li, yksikön työn kuormittavuus tai muiden ammattiryhmien suhtautuminen tarpei-

den määrittämiseen sekä potilasmäärät ja esimiehiltä saatu tuki. Kuitenkin pitkä-

aikaissairaiden ohjausta tulee yksinomaan ohjata yksilölliset tarpeet (Paans ym.

2011, Steindal ym. 2011) eikä organisaatiosta johtuvat tekijät. Autoritaarinen

ohjaus ilmeni tulosten mukaan myös ohjauksen kirjaamisessa lääketieteellisten

termien käyttönä ja yksikön sisäisen ammattislangin käyttämisenä, jota ulkopuoli-

sen oli mahdotonta ymmärtää. Tämä vaikeuttaa huomattavasti pitkäaikaissairai-

den ja muiden mahdollisuutta ymmärtää tehtyjä päätöksiä ja ne voivat myös lisätä

väärinymmärrystä. Ohjauksen heikko kirjaaminen voi Blairin & Smithin (2012)

mukaan vaikuttaa negatiivisesti potilaan hoitoon, terveydenhuoltohenkilöstön

vastuullisuuteen ja organisaation riskeihin, kuten potilasvahinkoihin.

Ohjauksen toteutuksen kirjaukset usean OPCq-mittarin osa-alueen alle ja sen

kirjaaminen vapaana tekstinä useiden eri potilasasiakirjojen erikoisalanäkymille

hidastivat ohjaustiedon hyödyntämistä. Tulos on yllättävä, vaikka kyseisessä sai-

raalassa erityisesti hoitotyön osalta järjestelmä mahdollistaa ohjauksen kirjaami-

sen yhden OPCq-mittarin osa-alueen alle, tätä ei hyödynnetty. Tulosten perusteella

on syytä kysyä, onko ohjaus näin sattumanvaraista ja terveydenhuolto-

henkilökunta ohjaa vain sen mitä on kirjattu. Tämä johtaa siihen päätelmään, että

ohjaus ei ole yksi terveydenhuoltohenkilöstön ydinosaamisalueista. Gunningberg

ym. (2008) ja Tingberg ym. (2009) väittävätkin etteivät potilasasiakirjat anna

riittävän oikeaa kuvaa potilaan sen hetkisestä voinnista. Kuitenkin potilasasikir-

joihin tulee kirjata hoidon kannalta olennaiset tiedot pitkäaikaissairaan hoidosta ja

ohjauksesta (Laki 1992/785).

Vaikka ohjauksen toteuttamiselle on vaikea löytää ideaalia ajankohtaa, sitä on

silti tehtävä jatkuvasti. Sillä pitkäaikaissairaat ovat sairautensa kanssa koko elin-

ikänsä ja sairauden eteneminen asettaa haasteita päivittäiseen elämään.

Ohjauksen hyödyt

Pitkäaikaissairaat arvioivat hyötyneensä saamastaan ohjauksesta, erityisesti tässä

tutkimuksessa ohjauksella oli vaikutusta sairauden hoitoon ja asenteisiin (osajul-

kaisu I, II). Ohjauksen hyödyt ilmenivät myös itsehoidon osaamisena ja sairauden

oireiden hallintana sekä tietona terveellisestä ruokavaliosta ja liikunnasta. Toisaal-

ta ohjauksella ei ollut hyötyä iäkkämpien vastaajien asenteisiin, mitä voidaan

pitää johdonmukaisena. Useat aiemmat tutkimukset vahvistavat ohjauksen hyöty-

jä (Sahlsten ym. 2007, Gambling & Long 2010, Höglund ym. 2010, Zakrisson &

59

Hägglund 2010, Kääriäinen ym. 2011, Karakurt & Kaşikçi 2012, Nam ym. 2012).

Lisäksi ohjauksen vaikutukset asenteisiin ja sairauden hoitoon ennustivat ohjauk-

sen laatua. Kuitenkin on huolestuttavaa, ettei ohjaus perustu riitävästi pitkäaikais-

sairaiden ohjaustarpeisiin (Kyngäs ym. 2005, Osterlund Efraimsson ym. 2009,

Carpender ym. 2010), jolloin ohjauksella olisi maksimaalisesti hyötyä pitkäai-

kaissairaille.

Ohjausmenetelmät ja -materiaalit

Tulosten mukaan ohjausmenetelmiä ja -materiaaleja pitkäaikaissairaat pitivät

laadukkaina. Ohjausajan riittämättömyys (Kääriäinen ym. 2006, Höglund ym.

2010, Heinrich & Karner 2011) ja terveydenhuoltohenkilöstön käyttämä ammat-

tillinen kieli (Briggs ym. 2004, Höglund. ym. 2010, Potter ym. 2010, Heinrich &

Karner 2011) voivat toimia esteenä ohjauksen ymmärtämiselle. Tässä tutkimuk-

sessa ohjauksen ymmärtämistä varmistettiin asioiden kertaamisella eikä ohjausai-

kaa pidetty riittämättömänä (osajulkaisu I, IV). Pitkäaikaissairaat toivoivat kui-

tenkin, että ohjauksessa käytetään enemmän demonstraatiota ja eri tyyppisiä yh-

teydenottokanavia (osajulkaisu I).

Vastaajien taustatietojen perusteella suurin osa pitkäaikaissairaista tuli päivys-

tyksenä sairaalaan. Voidaanko laadukkaalla ohjauksella vähentää heidän päivys-

tyskäyntejään ja näin vaikuttaa terveydenhuollon kustannuskehitykseen? Vastaaji-

en iällä oli tulosten perusteella yhteys koettuun laatuun. Pitkäaikaissairaiden tyy-

tyväisyyttä ohjaukseen voi selittää vastaajien ikä, sillä usein iäkkäät terveyden-

huoltopalvelujen käyttäjät antavat positiivista palautetta hoidostaan (Isola ym.

2007), sillä he voivat verrata tänä päivänä saamaansa ohjausta sairaudestaan usei-

den vuosikymmenien takaisiin kokemuksiinsa ohjauksesta. Tutkimustulosten

pohjalta ohjauksen suunnittelussa tulee erityisesti huomioida ohjauksen toteutus

iäkkäille. Yllättävä tutkimustulos oli kuitenkin se, että ne pitkäaikaissairaat, jotka

saapuivat sairaalaan päivystyspoliklinikan kautta, olivat tyytyväisempiä tutkimus-

tuloksista saamaansa ohjaukseen kuin ne, jotka tulivat sairaalaan ajanvarauksella.

Tätä tulosta voi selittää pitkäaikaissairaiden kokemukset yksilöllisestä kohtelusta

ja ohjauksesta päivystyspoliklinikalla. Toisaalta tutkimustulosta vahvistaa Salmi-

nen-Tuomaalan (2010) ja Isolan ym. (2007) tutkimukset, joissa potilaat olivat

tyytyväisiä tutkimustulosten ja hoitotoimenpiteiden ohjaukseen.

Laadukas ohjaus toteutui tässä tutkimuksessa vain osittain. Vaikka tiedetään

aiempien tutkimusten perusteella ohjauksen hyödyt pitkäaikaissairaille ja heidän

runsas terveydenhuoltopalvelujen käyttö (Murphy 2004, Wilson ym. 2005, Nolte

60

& Mckee 2008). Kuitenkin on huomattava, että pienillä toiminnan muutoksilla

ohjauksen laatua voidaan pitkäaikaissairaiden näkökulmasta parantaa.

6.2 Tutkimuksen luotettavuus

Tutkimuksessa käytettiin sekä kvalitatiivisia että kvantitatiivisia menetelmiä,

joten tutkimuksessa on arvioitava molempien menetelmien luotettavuutta (Polit &

Beck 2011).

Tutkimuksen yksi luotettavuuteen vaikuttava tekijä on tutkimuksen metodien

valinta ja tutkimuksen tulosten esittämistapa (Polit & Beck 2011). Myös tutki-

muksessa käytettävä kyselylomake vaikuttaa tutkimuksen luotettavuuteen (Met-

sämuuronen 2009, Polit & Beck 2011). Tulosten täsmällisyys ja johdonmukaisuus

ovat yksi luotettavuuteen (reliabiliteetti) vaikuttavista tekijöistä. Tällöin tutki-

muksen tulokset eivät ole sattumanvaraisia ja tulosten yleistettävyys perustuu

tulosten pätevyysalueelle. Tutkimusprosessin luotettavuutta lisää tutkimusproses-

sin suunnittelu ja tiedonhankinta. Tutkimuksen luotettavuuteen (validiteetti) vai-

kuttava tekijä on se, tutkitaanko sitä mitä oli tarkoituskin tutkia eli miten käsitteet

oli tutkimuksessa onnistuttu määrittelemään. (Warner 2008, Polit & Beck 2011.)

Tutkimuksen luotettavuutta on seuraavaksi tarkastelu tutkimusprosessin kunkin

tutkimuksen osajulkaisun mukaisesti.

6.2.1 Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen luotettavuus

Integroidussa kirjallisuuskatsauksessa noudatettiin systemaattisen kirjallisuuskat-

sauksen periaatteita (Whittemore & Knafl 2005, The Joanna Briggs Institute

2008, Systematic Reviews 2008, Polit & Beck 2011). Salmisen (2011) mukaan

integroitu kirjallisuuskatsaus on osa systemaattista katsausta yhdistettynä narratii-

viseen esitysmuotoon, johon sisältyy kriittisyys ja systemaattisuus. Tämän tutki-

muksen aineistoon valittiin ne tutkimukset, jotka täyttivät ennalta sovitut sisäänot-

to- ja poissulkukriteerit ja ne, jotka vastasivat tutkimuskysymykseen. Tutkimusten

tuli olla myös alkuperäisjulkaisuja ja ne olivat läpäisseet tieteellisen vertaisarvi-

oinnin. Näin lisättiin tutkimuksen luotettavuutta. (Whittemore & Knafl 2005,

Kääriäinen & Lahtinen 2006.)

Luotettavuuden lisäämiseksi, ennen tutkimusprosessin aloitusta määriteltiin

kattavat hakusanat ja käytettävät tietokannat yhteistyössä Oulun yliopiston lääke-

tieteellisen tiedekunnan informaatikon kanssa. Tietokantahakua täydennettiin

manuaalisella haulla eri tieteellisten lehtien ja opinnäytteiden sisällysluetteloista.

61

Hakusanat valittiin mahdollisimman laajasti, jotta ohjauskäsitteen laaja-alaisuus

tulee huomioitua. Hakuprosessi kuvattiin myös vaiheittain, jolloin se lisää integ-

roidun kirjallisuuskatsauksen toistettavuutta sekä kirjallisuuskatsauksen laadin-

nassa käytettiin tunnettua protokollaa (JBI 2008, Systematic Reviews 2008).

Kahden tutkijan suorittama aineiston valintaprosessi sekä laadunarviointi lisäsivät

tutkimuksen luotettavuutta. (Kääriäinen & Lahtinen 2006, Polit & Beck 2011.)

Julkaisujen laadunarvioinnissa käytettiin kansainvälisesti tunnettua Joanna

Briggs Instituutin kriteeristöä arvioitaessa laadullisten ja määrällisten julkaisujen

laatua (JBI 2008). Ennen laadunarviointia tutkijat kävivät läpi arviointikriteerit,

jotta ne ymmärrettäisiin samalla tavalla. Tutkijat päättivät yhteisymmärryksessä,

että yli puolet laadunarviointipisteistä tuli täyttyä, jotta julkaisujen sisällöllistä

laatu voidaan pitää hyvänä. Tämä siksi, ettei ole yhteisesti sovittuja pisterajoja,

jotka kertoisivat, onko julkaisun laatu hyvä vai huono (Whittemore & Knafl 2005,

Pölkki ym. 2012). Molemmat tutkijoista arvioivat itsenäisesti julkaisut, joita ver-

rattiin arvioinnin valmistuttua. Mikäli tutkijoiden julkaisujen laadunarviointi

poikkesi toisistaan, asiasta keskusteltiin. Aineiston analyysistä heikon laadun

vuoksi jätettiin 12 julkaisua analyysin ulkopuolelle. Analyysin ulkopuolelle jäte-

tyissä julkaisuissa ei ollut kuvattu metodologisia asioita riittävän tarkasti.

Aineiston analyysissä etsittiin vastausta tutkimuskysymykseen hakemalla ai-

neistosta kuvauksia pitkäaikaissairaiden ohjauksesta (Kääriäinen & Lahtinen

2006, Flinkman & Salanterä 2007). Aineisto analysoitiin ryhmittelemällä ja tiivis-

tämällä, jotta se voitiin kuvata narratiivisessa muodossa mielekkäänä kokonaisuu-

tena (Whittemore & Knafl 2005, Polit & Beck 2011).

Aineiston luotettavuutta saattaa heikentää tiedonhakuprosessin kielirajaus,

jossa vain englannin-, ruotsin- ja suomenkieliset julkaisut hyväksyttiin mukaan.

Tutkimuksen luotettavuutta on voinut heikentää myös kirjallisuushaku. Vaikka

kirjallisuushaku suoritettiin käyttämällä monipuolisia hakutermejä ohjauksesta,

on ulkopuolelle saattanut jäädä relevantteja julkaisuja, jos ne eivät olleet indek-

soitu tässä tutkimuksessa käytetyillä hakusanoilla tai ne olivat kirjallisuukatsauk-

sia.

Tämän tutkimuksen hakuprosessi on kuvattu niin, että lukija pystyy sen tois-

tamaan. Tutkimuksen vaiheet ja tulokset on raportoitu rehellisesti.

6.2.2 Määrällisen tutkimuksen luotettavuus

Ohjauksen laatu -kyselylomakkeen (©Kääriäinen 2007) sisäinen johdon-

mukaisuus ja rakenne- eli käsitevaliditeetti on todettu hyväksi aiemmissa tutki-

62

muksissa (Kääriäinen & Kyngäs 2010, Jurmu 2010, Myllymäki 2010, Ervasti

2011, Korhonen 2012, Kääriäinen ym. 2011, Tarkiainen ym. 2012). Chronbach

alpha -arvot ovat vaihdelleet 0,6–0,9 aineistosta riippuen (Isola ym. 2007, Kää-

riäinen 2007, Kääriäinen & Kyngäs 2010, Tarkiainen ym. 2012). Hoitotieteellisis-

sä tutkimuksissa Chronbach alfa -arvoja on usein käytetty luotettavuuden arvioin-

nissa, koska se mittaa sisäistä johdonmukaisuutta vastausten perusteella. Sisäinen

johdonmukaisuus siis osoittaa kuinka hyvin kyselylomakkeen väittämät sopivat

yhteen käsitteellisesti (Conelly 2011).

Kyselylomakkeen sisäinen johdonmukaisuus laskettiin summamuuttujista

pääkomponettianalyysin yhteydessä. Summamuuttujien Chronbach-alfa -arvot

vaihtelivat osioittain (0,77–0,95), mutta olivat hyviä (osajulkaisu II, taulukko 1).

Arviot hyvistä Chronbach alfa -arvoista vaihtelevat, mutta yleisesti 0,60:a pide-

tään hyvänä (Burns & Grove 2005, Warner 2008, Metsämuuronen 2009, Polit &

Beck 2011).

Rakennevaliditeettia testattiin pääkomponenttianalyysillä, jota käytetään

usein kyselylomakkeen rakenteen luotettavuuden testaamisessa (Burns & Grove

2005, Polit & Beck 2011). Ennen pääkomponenttianalyysiä testattiin aineiston

riittävyyttä ja korrelaatiota Bartlettin sväärisyystestillä (p < 0,001) ja Kaiser-

Mayer-Olkin (KMO) -testillä (p > 0,60) (Metsämuuronen 2009). Bartlettin svää-

risyystesti (p < 0,001) ja KMO (0,9) osoittivat muuttujien korreloivan riittävästi

keskenään ja niiden varianssi oli riittävä. Pääkomponenttianalyysiä pidettiin sopi-

vana tähän aineistoon. (Metsämuuronen 2009.)

Tutkimuksen toisessa ja kolmannessa osajulkaisussa käytetyn Ohjauksen laa-

tu -kyselylomakkeen sisältöä muokattiin taustatietojen osalta ja väittämiä lisättiin

aivoverenkierto-, keuhkoahtauma- ja sydämenvajaatoimintapotilaille sopiviksi,

yhteistyössä potilasryhmien kanssa työskentelevän terveydenhuoltohenkilöstön

toimesta. Kyselylomakkeita jaettiin potilaille useassa eri yksikössä kahdessa eri

sairaalassa yhteensä 240, joista palautui 110. Vastusprosentiksi muodostui 46.

Tavallisesti kirjekyselyn vastausprosentti on alle 50 (Polit & Beck 2011, Vehka-

lahti 2008). Osallistumisprosentti voi tutkimuksessa kertoa pitkäaikaissairaiden

terveydentilan heikkoudesta, sillä useimmat heistä olivat tulleet sairaalaan päivys-

tyksen kautta. Neljä kyselylomaketta hylättiin puutteellisesti täytettyinä. Näistä

oli alle puoleen väittämistä vastattu eri osioissa. Katoa pyrittiin vähentämään

kertomalla etukäteen tutkimuksesta pitkäaikaissairaalle ja mahdollisuudella ottaa

yhteyttä tutkijaan saatekirjeessä olleilla yhteystiedoilla.

Tutkimuksen sisäistä ja ulkoista luotettavuutta voi uhata osallistujien valikoi-

tuminen (Burns & Grove 2005, Polit & Beck 2011). Tässä tutkimuksessa kysely-

63

lomakkeet jaettiin jokaiselle kyseistä pitkäaikaissairautta sairastavalle hoitojakson

yhteydessä kotiutuspäätöksen jälkeen. Kyselylomake voitiin täyttää myös kotona,

jolloin vastaukset lähetettiin tutkijalle postitse valmiiksi maksetussa kirjekuores-

sa. Näin vastaajien ei tarvinnut ajatella, että joku muu kuin tutkija näkee vastauk-

set. Toisaalta kotona vastaaminen on voinut vaikuttaa vastaajan mielipiteeseen.

Kuitenkin tulokset olivat vastaajien osalta yhdensuuntaisia. Ainoastaan pitkäai-

kaissairaat, jotka eivät olleet aikaan ja paikkaan orientoituneita tai heillä oli

psyykkinen sairaus, suljettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Naisten osuus vastaajista

oli pieni, mikä voi myös heikentää tutkimuksen luotettavuutta.

Tutkimuksessa kato oli 44 %. Kato sisältää kyselyyn vastaamattomat sekä ai-

neistosta poistetut kyselylomakkeet. Katoa pyrittiin minimoimaan motivoivalla

saatekirjeellä ja tarjoamalla mahdollisuutta vastata kyselyyn kotona sekä jatka-

malla alkuperäistä aineiston keruun ajankohtaa kesäkuusta syyskuun 2010 lop-

puun asti. Tutkimuksen alhaista vastausprosenttia voi selittää vastaajien tervey-

dentila ja ikä sekä kyselylomakkeeseen pituus. Katoanalyysi olisi lisännyt tutki-

muksen luotettavuutta, mutta sitä ei voitu tehdä vastausten anonymiteetin vuoksi

(Burns & Grove 2005).

Tutkimuksen ulkoista validiteetia voidaan tarkastella myös otannan ja tulos-

ten yleistettävyyden näkökulmasta (Burns & Grove 2005, Metsämuuronen 2009,

Polit & Beck 2011). Tutkimukseen vastaajat valittiin tutkimukseen tutkimuskri-

teerien mukaisesti tiettynä ajankohtana heitä hoitavista yksiköistä, jolloin vastaa-

jat eivät olleet tutkimuksessa mukana sattumalta (Metsämuuronen 2009, Polit &

Beck 2011). Luotettavuutta olisi voitu parantaa laskemalla voima-analyysi (Polit

& Beck 2011). Tämän tutkimuksen tuloksia ei voida yleistää, sillä sitä rajoittaa

otoksen koko, otantamenetelmä sekä aineiston keruun alueellisuus. Kuitenkin

tulokset antavat sekä käsityksen pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauksen laadusta

että suuntaa ohjauksen laadun kehittämistarpeista.

6.2.3 Laadullisen tutkimuksen luotettavuus

Laadullisen tutkimuksen luotettavuuden arviointiiin on erilaisia kriteereitä (Lin-

coln & Cuba 1985, Polit & Beck 2011, Creswell 2012). Laadullisen tutkimuksen

luotettavuuden lähtökohtana on Graneheim & Lundman (2004) mukaan tutkija

itse ja hänen taitonsa keskustella aineiston kanssa, jolloin laadullisen tutkimuksen

luotettavuuden arviointi tulee kohdistua koko tutkimusprosessiin. Tässä tutkimuk-

sessa tarkastellaan luotettavuutta arvoimalla tutkimuksen uskottavuutta (credibili-

64

ty), vahvistettavuutta (confirmability), siirrettävyyttä (transferability) ja riippu-

vuutta (dependability) (Lincoln & Cuba 1985, Polit & Beck 2011).

Tutkimuksen uskottavuudella tarkoitetaan tutkimustulosten todenmukaisuutta

(Lincoln & Cuba 1985, Graneheim & Lundman 2004) eli sitä, mitä terveyden-

huoltohenkilöstö on pitkäaikaissairaiden ohjauksesta kirjannut potilasasiakirjoihin

ja miten tutkija on onnistunut nämä merkitykset tulkitsemaan. Tähän on vaikutta-

nut tutkijan pyrkimys tiedostaa omat ennakkokäsityksensä aiheesta. Tutkijalla on

oman kliinisen hoitotyön kokemuksensa, projektityönsä ja aiemman tutkimustie-

don perusteella esiymmärrys potilaan hoidon kirjaamisesta. Uskottavuutta lisää

se, että tutkija on itse kerännyt ja analysoinut aineiston (Lincoln & Cuba 1985).

Uskottavuutta pyrittiin lisämään teorialähtöisellä analyysirungolla, joka minimoi

tutkijan ennakkokäsityksiä, mutta antoi teoreettisen tavan tarkastella asiaa.

Uskottavuutta pyrittiin lisäämään myös potilasasiakirjojen määrän ja ajakoh-

dan valinnalla. Kustakin aivoverenkierto-, keuhkoahtauma- ja sydämenvajaatoi-

mintasairausryhmistä valittiin 50 asiakirjaa, ja systemaattinen otanta tehtiin tut-

kimuksen toisen osajulkaisun kanssa samalta ajankohdalta (1.5.–30.9.2010). Riit-

tävästä otoskoosta laadullisessa tutkimuksessa ei ole yksiselittäistä ohjetta, koska

se on riippuvainen tutkimuksen tavoitteesta ja tarkoituksesta. Kuitenkin aineiston

saturaatiota pidetään tärkeämpänä kriteerinä otoskoolle. Tutkimuksen luotetta-

vuutta lisää se, ettei katoa syntynyt, koska tutkimusaineisto kerättiin takautuvasti.

Saturaatio kussakin sairausryhmässä tapahtui noin 20 potilasasiakirjan kohdalla.

Kuitenkin kaikki valitut asiakirjat otettiin mukaan, vaikka uutta tietoa ei enää

saatukaan.

Tutkimustulosten vahvistettavuudella tarkoitetaan sitä, että tulosten on perus-

tuttava aineistoon eikä tutkijan omiin käsityksiin (Lincoln & Cuba 1985, Polit &

Beck 2011), vaikka tutkijan subjetiiviset kokemukset ovat läsnä aineistoa ana-

lysoidessa. Tutkija on kuvannut koko tutkimusprosessin ja analyysin rehellisesti

ja uskottavasti, jotta lukija pystyy arvioimaan tutkimustulosten yhteyden alkupe-

räiseen aineistoon. Aineiston analyysi tapahtui tässä tutkimuksessa teorialähtöi-

sesti, joilloin aineistosta kerättiin teemarunkoon sopivia ilmauksia ohjauksen

laadusta (Elo & Kyngäs 2008). Aluksi alkuperäisilmaukset pelkistettiin ja ryhmi-

teltiin. Samalla niille annettiin sisältöä kuvaava nimi sekä muodostettiin alaluo-

kat. Tämän jälkeen alaluokat yhdistettiin yläluokaksi ja nimettiin. Luotettavuuden

kannalta on tärkeää pyrkiä osoittamaan yhteys aineiston ja tulosten välillä (Gra-

neheim & Lundman 2004, Elo & Kyngäs 2008). Tutkimuksessa kuvattiin myös

analyysissä muodostetut ala- ja yläluokat. Näin lukijalle jätetään päätös hyväksyä

65

tai hylätä tutkijan tekemät valinnat. Tutkimuksen heikkoutena voidaan pitää sitä,

että yksi tutkija suoritti analyysiprosessin. (Elo & Kyngäs 2008.)

Siirrettävyydellä tarkoitetaan tutkimustulosten ja johtopäätösten siirrettävyyt-

tä toisiin vastaaviin tilanteisiin tai olosuhteisiin (Lincoln & Cuba 1985, Grane-

heim & Lundman 2004). Tutkijan tulee antaa riittävästi tietoa tutkimusprosessin

kulusta ja tuloksista, jotta lukija voi tehdä päätelmänsä tulosten siirrettävyydestä

ja yleistettävyydestä (Creswell 2013). Siirrettävyyteen vaikuttaa tutkijan lisäksi

myös aineiston keräämisen ajankohta. Tulosten siirrettävyysarvoa heikentää, että

aineisto on kerätty yhden sairaalan eri vuodeosastoilta. Siirrettävyyttä voitaisiin

lisätä keräämällä aineistoa kaikilta yliopistosairaaloiden vuodeosastoilta, joissa

hoidetaan aivoverenkierto-, keuhkoahtauma- ja sydämenvajaatoimintapotilaita.

Toisaalta haasteita aineiston keräämiselle olisi asettanut erilaiset kirjaamistavat ja

mallit sekä potilaskertomusjärjestelmät.

Graneheim & Lundman (2004) mukaan laadullisen aineiston pysyvyydellä

tarkoitetaan tutkimuskohteeseen liittyvää inhimillistä vaihtelua sekä asetelmaan ja

ilmiöön liittyvää muutosta. Pysyvyyteen liittyy myös toistettavuus, missä määrin

tämän tutkimuksen tuloksia voidaan toistaa samankaltaisina toisessa tilanteessa.

Tämän tutkimuksen toistettavuutta heikentävät pitkäaikaisairaiden ohjausta kir-

jaavan henkilökunnan vaihtuvuus, kirjaamisajankohtaan liittyvät tekijät sekä tut-

kijan tekemät tulkinnat aineistosta. Toisaalta tuloksia vahvistaa se, että potilas-

asiakirjoihin kirjanneet eivät tienneet aineiston keräämisajankohtaa, jolloin he

kirjoittivat potilaan ohjauksen sellaisena kuin se oli heille tavanomaista.

6.3 Tutkimuksen merkitys

Tutkimus on ajankohtainen, sillä pitkäaikaisairaiden määrä lisääntyy ja samalla

terveydenhuollossa käytettävät resurssit vähenevät. Myös pitkäaikaissairaiden

tulee ottaa entistä enemmän vastuusta hoidostaan. Nykyisillä ohjausmenetelmillä

ja -ratkaisuilla pitkäaikaisairaiden ohjausta ei voida tulevaisuudessa toteuttaa,

vaan tarvitaan innovatiivisia ratkaisuja turvaamaan ohjauksen riittävä laatu.

Tutkimus toi uutta näyttöä pitkäaikaissairaiden aikuisten ohjauksen laadun

tunnuspiirteistä, ohjauksen laadun osa-alueista ja ohjauksen kirjaamisesta sekä

tutkimus lisäsi tietoa ohjauksen laatua ennustavista tekijöistä. Tuloksia voidaan

hyödyntää pitkäaikaissairaiden ohjauksen laadun sisällön, toteutuksen sekä

ohjausmateriaalien ja -menetelmien kehittämisessä vastaamaan laadukasta ohjaus-

ta.

66

Tutkimus tuo hoitotieteellistä tietoa ohjauskäsitteestä, sen käytöstä ja synteti-

soi ohjauksen laatua koskevaa hoitotieteellistä tietoa. Tutkimus edistää pitkäai-

kaissairaiden yhtenäisten ohjauksen laadun ominaisuuksien tunnistamista. Hoito-

tieteeseen tutkimus tuo tietoa myös ohjauksen laatu -mallin soveltuvuudesta pit-

käaikaissairaiden ohjauskontekstiin ja osoittaa pitkäaikaissairaiden ohjauksen

laadun osatekijät. Tämän tutkimuksen tulokset vahvistavat ohjauksen laatu -

mallin reliabliteettia ja validiteettia. Lisäksi tutkimus tuo uutta tietoa ohjauksen

kirjaamisesta.

Tutkimus tuotti tietoa myös vaikuttavien ohjausinterventioiden suunnitteluun,

jotka motivoivat sairauden eri vaiheissa olevia pitkäaikaissairaita ottamaan vas-

tuuta itsehoidosta. Tämän tutkimuksen positiiviset kokemukset vertaisten ryhmä-

ohjauksesta ovat yksi keino motivoitua itsehoitoon. Ryhmäohjauksella saataisiin

myös yksinasuvat pitkäaikaissairaat jakamaan tuntemuksiaan ja osallistumaan

ryhmän toimintaan.

Perus- ja täydennyskoulutuksessa tietoa voidaan hyödyntää potilaslähtöisen

ohjausosaamisen kehittämisessä ja kirjaamisen koulutuksessa sekä koulutettaessa

ohjausmateriaalien ja -menetelmien käyttöön. Käytännön johtamistyöhön tulokset

antavat tietoa ohjauksen organisoinnista, resurssoinnista ja terveydenhuolto-

henkilöstön koulutustarpeesta.

Tutkimus on myös yhteiskunnallisesti merkittävä, koska pitkäaikaissairaat

käyttävät terveydenhuoltopalveluja säännönmukaisemmin kuin muu väestö ja

tutkimusten mukaan laadukkaalla ohjauksella voidaan edistää pitkäaikaissairaiden

hoitoon sitoutumista ja itsehoitoa (Kyngäs ym. 2004, Kääriäinen & Kyngäs 2010,

Höglund ym. 2010, Tzeng ym. 2010). Näin laadukkaalla ohjauksella voidaan

vaikuttaa terveyspalvelujen käyttöön.

Yhteiskunnallisesti on myös merkittävää, että ohjaus pitkäaikaissairaille voi-

daan tutkimustulosten perusteella kohdistaa ohjauksen laatua ennustaviin tekijöi-

hin. Laadukasta ohjausta saaneet pitkäaikaisairaat kokevat elämänlaatunsa pa-

remmaksi, jolloin laadukkaseen ohjaukseen panostaminen on kaikilta osin vaikut-

tavaa. Yhteiskunnallisesti ja kliinisen hoitotyön näkökulmasta on myös ensiarvoi-

sen tärkeää ohjaussisältöjen kirjaaminen potilasasiakirjoihin. Ilman ohjauksen

kirjaamista pitkäaikaisairaiden ohjaus on pirstaleista, päällekkäistä ja yksilön

motivoituminen ohjaukseen heikkenee. Tämä aiheuttaa pitkäaikaissairaiden ja

terveydenhuoltohenkilöstön näkökulmasta resurssien hukkakäyttöä sekä heiken-

tää hoidon jatkuvuutta. Myös potilaslaki (1992/785) ja Terveydenhuoltolaki

(2010/1326) velvoittavat antamaan potilaalle tietoa, samoin potilasasiakirja-asetus

67

(2009/298) edellyttää kirjaamaan tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot poti-

laan hoidosta.

6.4 Jatkotutkimushaasteet ja suositukset

Pitkäaikaissairaiden ohjausta tulee tulevaisuudessa tutkia interventiolla, joka si-

sältää ohjauksen laatua ennustavia tekijöitä. Tämän avulla saataisiin tietoa

ohjauksen laatua ennustavien tekijöiden vaikutuksista pitkäaikaissairaiden itsehoi-

toon. Interventioon tulee myös liittää riittävän pitkä seuranta-aika, jotta voidaan

arvioida intervention vaikutuksia pitkällä aikavälillä esimerkiksi uusintakäyntei-

hin ja sairauspäivien määrään. Toisena jatkotutkimushaasteena on mahdollisuus

tarjota päivystyksenä tulleille pitkäaikaissairaille tehostettua kotihoidon ohjausta

ja seurantaa sekä arvioida ohjauksen vaikutuksia uusintakäynteihin.

Terveydenhuoltohenkilöstön näkökulmasta tulee tutkia potilaslähtöistä

ohjausta edistäviä ja ehkäiseviä tekijöitä sekä lisätä koulutusta oppimiseen vaikut-

tavista tekijöistä ja ohjauksen kirjaamisesta.

Ryhmäohjausta käytetään vielä vähän pitkäaikaissairaiden ohjauksessa, joten

ryhmäohjausta tulee kehittää. Toisaalta tulevaisuuden pitkäaikaissairaat ovat tot-

tuneet tekniikan apuvälineisiin, joten ryhmäohjaus etälähetyksen tai Facebookin

keskustelupalstalla ei tulevaisuudessa ole mahdotonta. Terveydenhuollon organi-

saatioissa tulee myös hyödyntää pitkäaikaisairaiden odotusaikaa esittämällä heille

nonstop-tyyppistä ohjausta, laadukkaan ohjauksen osa-alueiden mukaisesti. Toi-

saalta myös investoimalla potilaspäätteisiin odotustiloissa voitaisiin tukea pitkä-

aikaissairaiden laadukkaan ohjaustiedon saantia.

Ohjauksen kirjaamista on kehitettävä. Yksi menetelmä on havainnoida ter-

veydenhuoltohenkilöstön ohjaustapahtumia ja verrata sitä heidän ohjauskirjaami-

seensa. Ohjauksen kirjaaminen Suomalaisen Hoitotyön luokituksella on mahdol-

lista useassa sairaalassa tällä hetkellä, joten haasteellista on tulevaisuudessa tutkia

ohjauksen kirjaamisen tuloksia tämän perusteella.

68

69

7 Johtopäätökset

Tutkimuksen tulosten perusteella voidaan esittää seuraavat johtopäätökset:

1. Laadukas ohjaus sisältää tietoa sairauden oireista ja niiden hoidosta, sosiaali-

sesta tuesta sekä pitkäaikaissairaille tehtävistä tutkimuksista. Ohjauksen sisäl-

töä ennustavat voimakkaimmin ohjaus sosiaalisesta tuesta, ohjauksen suunni-

telmallisuus ja ohjaus sairauden ennusteesta.

2. Laadukas ohjaus on toteutettu suunnitelmallisesti, vuorovaikutteisesti ja poti-

laslähtöisesti sekä sen tulee olla sairauden ennusteeseen liittyvää. Ohjauksen

toteutusta ennustavat voimakkaimmin ohjauksen suunnitelmallisuus, potilas-

lähtöinen ohjaus ja vuorovaikutus.

3. Laadukkaasta ohjauksesta on hyötyä pitkäaikaissairaiden asenteisiin ja itse-

hoitoon. Ohjauksen hyötyjä voimakkaimmin ennustavat ohjauksen vaikutuk-

set sairauden hoitoon, potilaslähtöinen ohjaus ja ohjauksen vaikutukset asen-

teisiin.

4. Laadukas ohjaus on toteutettu asianmukaisilla ohjausmenetelmillä ja

-materiaaleilla. Näitä ennusti ohjauksen vaikutus sairauden hoitoon.

5. Ohjauksen kirjaaminen oli määrällisesti niukkaa, pääsääntöisesti ammattilais-

lähtöistä ja ohjauksen laadun näkökulmasta suppeaa.

6. Ohjauksen sisällön ja toteutuksen osalta tulee kyselyn perusteella erityisesti

huomioida iäkkäät sekä yksinasuvat pitkäaikaissairaat.

70

71

Lähteet

Andersson A & Olheden A (2012) Patient participation in quality improvement: managers' opinions of patients as resources. Journal of Clinical Nursing 21(23): 3590–3593.

Andreae C, Ekstedt M & Snellman I (2011) Patients' participation as it appears in the nurs-ing documentation, when care is ruled by standardized care plans. ISRN Nursing: 1–7.

Aujoulat I, d'Hoore W & Deccache A (2007) Patient empowerment in theory and practice: polysemy or cacophony? Patient Education and Counseling 66(1): 13–20.

Baker DW, Asch SM, Keesey JW, Brown JA, Chan KS, Joyce G & Keeler EB (2005) Differences in education, knowledge, self-management activities, and health outcomes for patients with heart failure cared for under the chronic disease model: the improv-ing chronic illness care evaluation. Journal of Cardiac Failure 11(6): 405–413.

Barlow JH, Cullen LA & Rowe IF (2002) Educational preferences, psychological well-being and self-efficacy among people with rheumatoid arthritis. Patient Education and Counseling 46(1): 11–19.

Barlow JH, Wright CC, Turner AP & Bancroft GV (2005) A 12-month follow-up study of self-management training for people with chronic disease: are changes maintained over time? British Journal of Health Psychology 10(Pt 4): 589–599.

Bartlett YK & Coulson NS (2011) An investigation into the empowerment effects of using online support groups and how this affects health professional/patient communication. Patient Education and Counseling 83(1): 113–119.

Bergh A, Bergh C & Friberg F (2007) How do nurses record pedagogical activities? Nurs-es' documentation in patient records in a cardiac rehabilitation unit for patients who have undergone coronary artery bypass surgery. Journal of Clinical Nursing 16(10): 1898–1907.

Bergvik S, Wynn R & Sorlie T (2008) Nurse training of a patient-centered information procedure for CABG patients. Patient Education and Counseling 70(2): 227–233.

Blair W & Smith B (2012) Nursing documentation: Frameworks and barriers. Contempo-rary Nurse 41(2): 160–168.

Boren SA, Wakefield BJ, Gunlock TL & Wakefield DS (2009) Heart failure self-management education: a systematic review of the evidence. International Journal of Evidence-based Healthcare 7(3): 159–168.

Bowler M 2006. Use of community matrons for care of long-term conditions. Nursing Times 102(33): 31–33.

Braido F, Baiardini I, Menoni S, Brusasco V, Centanni S, Girbino G, Dal Negro R & Ca-nonica GW (2011) Asthma management failure: a flaw in physicians' behavior or in patients' knowledge? Journal of Asthma 48(3): 266–274.

Brand C, Claydon-Platt K, McColl G & Bucknall T (2010) Meeting the needs of people diagnosed with rheumatoid arthritis: an analysis of patient-reported experience. Jour-nal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness 2(1): 75–83.

Briggs LA, Kirchhoff KT, Hammes BJ, Song MK & Colvin ER (2004) Patient-centered advance care planning in special patient populations: a pilot study. Journal of Profes-sional Nursing 20(1): 47–58.

72

Brown VA, Bartholomew LK & Naik AD (2007) Management of chronic hypertension in older men: An exploration of patient goal-setting. Patient Education and Counseling 69(1–3): 93–99.

Burns N & Grove S (2005) The practice of nursing research: conduct, critique, and utilization. 5th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders.

Bruus I, Varik M, Aro I, Kalam-Salminen L & Routasalo P (2012) Patient-centeredness in long-term care of older patients - a structured interview. International Journal of Older People Nursing 7(4): 264–271.

Butterworth K, Allam O, Gray A & Butterworth H (2012) Providing confusion: The need for education not information in chronic care. Health Informatics Journal 18(2): 111–123.

Carpenter DM, DeVellis RF, Fisher EB, DeVellis BM, Hogan SL & Jordan JM (2010) The effect of conflicting medication information and physician support on medication ad-herence for chronically ill patients. Patient Education and Counseling 81(2): 169–176.

Chiou CH & Chung YC (2012) Effectiveness of multimedia interactive patient education on knowledge, uncertainty and decision-making in patients with end-stage renal disease. Journal of Clinical Nursing 21(9): 1223–1231.

Coco K, Tossavainen K, Jääskeläinen JE & Turunen H (2013) The provision of emotional support to the families of traumatic brain injury patients perspectives of finnish nurses. Journal of Clinical Nursing 22(9-10): 1467–1476.

Conelly LM (2011) Cronbach’s alpha. Medsurg Nursing 20(1): 44–45. Conner-Spady B, Sanmartin C, Johnston GH, McGurran JJ, Kehler M & Noseworthy TW

(2011) The importance of patient expectations as a determinant of satisfaction with waiting times for hip and knee replacement surgery. Health Policy 101(3): 245–252.

Cook L, Castrogiovanni A, David D, Stephenson DW, Dickson M, Smith D & Bonney A (2008) Patient education documentation: is it being done? Medsurg Nursing 17(5): 306–310.

Cooper K, Smith BH & Hancock E (2009) Patients' perceptions of self-management of chronic low back pain: evidence for enhancing patient education and support. Physio-therapy 95(1): 43–50.

Creswell JW (2012) Qualitative inquiry and research design: choosing among five ap-proaches. 3th ed. Thousand Oaks, SAGE Publications.

Davis RE, Koutantji M & Vincent CA (2008) How willing are patients to question healthcare staff on issues related to the quality and safety of their healthcare? An ex-ploratory study. Quality and Safety in Healthcare 17(2): 90–96.

De Bruin S, Versnel N, Lemmens LC, Molema CC, Schellevis FG, Nijpels G & Baan CA (2012) Comprehensive care programs for patients with multiple chronic conditions: A systematic literature review. Health Policy 107(2–3): 10–145.

de Marinis M, Piredda M, Pascarella MC, Vincenzi B, Spiga F, Tartaglini D, Alvaro R & Matarese M (2010) 'If it is not recorded, it has not been done!'? Consistency between nursing records and observed nursing care in an Italian hospital. Journal of Clinical Nursing 19(11–12): 1544–1552.

73

Denzin NK & Lincoln YS (2011) The SAGE Handbook of Qualitative Research. 4th ed. Sage Publications. California.

Donabedian A (1980) The definition of quality and approaches to its assessment. Ann Arbor, Mich, Health Administration Press.

Eckman MH, Wise R, Leonard AC, Dixon E, Burrows C, Khan F & Warm E (2012) Im-pact of health literacy on outcomes and effectiveness of an educational intervention in patients with chronic diseases. Patient Education and Counseling 87(2): 143–151.

Ehrenberg A, Ehnfors M & Smedby B (2001) Auditing nursing content in patient records. Scandinavian Journal of Caring Science 15(2): 133–141.

Elo S & Kyngäs H (2008) The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nur-sing 62(1): 107–15.

Ervasti H (2011) Päiväkirurgisten polvi- ja olkaniveltähystyspotilaiden kotihoidon ohjauk-sen laatu sairaalassa. Pro gradu -tutkielma. Oulun yliopisto. Oulu.

Evans D (2002) Systematic reviews of interpretive research: interpretive data synthesis of processed data. Australian Journal of Advanced Nursing 20(2): 22–26.

Fröjd C, Swenne CL, Rubertsson C, Gunningberg L & Wadensten B (2011) Patient information and participation still in need of improvement: evaluation of patients' perceptions of quali-ty of care. Journal of Nursing Management 19(2): 226–236.

Flinckman M & Salanterä S (2007) Intergroitu katsaus - eri metodeilla tehdyn tutkimuksen yhdistäminen katsauksissa. Teoksessa: Johansson K. (toim.) Systemaattinen Kirjalli-suuskatsaus ja sen tekeminen. Turun yliopisto. Turku. 84–100.

Florin J, Ehrenberg A & Ehnfors M (2005) Patients’ and nurses’ perceptions of nursing problems in an acute care setting. Journal of Advanced Nursing 51(2): 140–149.

Francis R, Spies CD & Kerner T (2008) Quality management and benchmarking in emer-gency medicine. Current Opinion in Anaesthesiology 21(2): 233–239.

Friberg F, Bergh AL & Lepp M (2006) In search of details of patient teaching in nursing documentation - an analysis of patient records in a medical ward in Sweden. Journal of Clinical Nursing 15(12): 1550–1558.

Gallagher R, Luttik M & Jaarsma T (2011) Social support and self-care in heart failure. Journal of Cardiovascular Nursing 26(6): 439–445.

Gambling T & Long AF (2010) The realisation of patient-centred care during a 3-year proactive telephone counselling self-care intervention for diabetes. Patient Education and Counseling 80(2): 219–226.

Gamel C, Grypdonck M, Hengeveld M & Davis B (2001) A method to develop a nursing intervention: the contribution of qualitative studies to the process. Journal of Ad-vanced Nursing 33(6): 806–819.

Gardiner C, Gott M, Small N, Payne S, Seamark D, Barnes S, Halpin D & Ruse C (2009) Living with advanced chronic obstructive pulmonary disease: patients concerns re-garding death and dying. Palliative Medicine 23(8): 691–697.

Gartlan J, Smith A, Clennett S, Walshe D, Tomlinson-Smith A, Boas L & Robison A (2010) An audit of the adequacy of acute wound care documentation of surgical inpatients. Jour-nal of Clinical Nursing 19(15–16): 2207–2214.

74

Gershater MA, Pilhammar E & Roijer CA (2011) Documentation of diabetes care in home nursing service in a Swedish municipality: a cross-sectional study on nurses’ docu-mentation. Scandinavian Journal of Caring Science 25(2): 220–226.

Gjevjon E & Hellesø R (2010) The quality of home care nurses’ documentation in new electronic patient records. Journal of Clinical Nursing 19(1–2): 100–108.

Graneheim UH & Lundman B (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education To-day 24(2): 105–112.

Gunningberg L, Dahm MF & Ehrenberg A (2008) Accuracy in the recording of pressure ulcers and prevention after implementing an electronic health record in hospital care. Quality and Safety in Health Care 17(4): 281–285.

Hagberth V, Sjoberg T & Ivarsson B (2008) Older women with a serious cardiac event experience support with a Vifladt & Hopen inspired patient group education pro-gramme. European Journal of Cardiovascular Nursing 7(2): 140–146.

Halding AG, Wahl A & Heggdal K (2010) Belonging patients’ experiences of social rela-tionships during pulmonary rehabilitation. Disability and Rehabilitation 32(15): 1272–1280.

Halding AG, Heggdal K & Wahl A (2011) Experiences of self-blame and stigmatisation for self-infliction among individuals living with COPD. Scandinavian Journal of Car-ing Sciences 25(1): 100–107.

Harding R, Selman L, Beynon T, Hodson F, Coady E, Read C, Walton M, Gibbs L & Higginson IJ (2008) Meeting the communication and information needs of chronic heart failure patients. Journal of Pain & Symptom Management 36(2): 149–156.

Hart PL, Spiva L & Kimble LP (2011) Nurses' knowledge of heart failure education prin-ciples survey: a psychometric study. Journal of Clinical Nursing 20(21): 3020–3028.

Heinrich C & Karner K (2011) Ways to optimize understanding health related information: the patients' perspective. Geriatric Nursing 32(1): 29–38.

Hudson B (2005) Sea change or quick fix? Policy on long-term conditions in England. Health and Social Care in the Community 13(4): 378–385.

Hämmerlein A, Müller U & Schulz M (2011) Pharmacist-led intervention study to improve inhalation technique in asthma and COPD patients. Journal of Evaluation in Clinical Practice 17(1): 61–70.

Häyrinen K, Lammintakanen J & Saranto K (2010) Evaluation of electronic nursing doc-umentation - Nursing process model and standardized terminologies as keys to visible and transparent nursing. International Journal of Medical Informatics 79(8): 554–564.

Höglund A, Winblad U, Arnetz B & Arnetz JE (2010) Patient participation during hospi-talization for myocardial infarction: perceptions among patients and personnel. Scan-dinavian Journal of Caring Science 24(3): 482–489.

Isola A, Backman K, Saarnio R, Kääriänen M & Kyngäs H (2007) Iäkkkäiden kokemuksia saamastaan potilasohjauksesta erikoissairaanhoidossa. Hoitotiede 19(2): 51–62.

Iversen M & Hanestad B (2005) Educational needs, metabolic control and self-reported quality of life: a study among people with type 2 diabetes treated in primary health care. European Diabetes Nursing 2(1): 11–16.

75

Jing-Yu T, Jin-Xiu C, Xian-Liang L, Zhang Q, Zhang M, Li-Juan M & Lin R (2012) A meta-analysis on the impact of disease-specific education programs on health out-comes for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Geriatric Nursing 33(4): 280–296.

Johansson K, Hupli M & Salanterä S (2002) Patients’ learning needs after hip arthroplasty. Journal of Clinical Nursing 11(5): 634–639.

Johansson K, Salanterä S, Katajisto J & Leino-Kilpi H (2002) Patient education in ortho-paedic nursing. Journal of Orthopaedic Nursing 6(4): 220–226.

Johansson K, Salanterä S & Katajisto J (2007) Empowering orthopaedic patients through preadmission education: results from a clinical study. Patient Education and Counse-ling 66(1): 84–91.

Jurmu M (2010) Potilasohjauksen laatu terveyskeskuksessa hoitohenkilökunnan arvioima-na. Pro gradu -tutkielma. Oulun yliopisto. Oulu.

Jyväsjärvi S (2001) Frequent attenders in primary health: a cross-sectional study of fre-quent attenders' psychosocial and family factors, chronic diseases and reasons for en-counter in a Finnish health centre. Väitöskirja. Oulun yliopisto. Oulu.

Kane RL, PriesterJD & Totten AM (2005) Meeting the Challenge of Chronic Illness. John Hopkins University Press. Baltimore.

Kanste O, Timonen O, Ylitalo K & Kyngäs H (2009) Hoitajajohtoinen toimintamalli pit-käaikaissairaiden palveluohjauksessa: englantilaisen community matron -mallin kuva-us. Hallinnon tutkimus 28(2): 65–75.

Kanste O (2011) Johtajuuden yhteys hoitohenkilöstön työasenteisiin ja työhyvinvointiin. Tutkiva Hoitotyö 9(2): 30–36.

Karakurt P & Kaşikçi MK (2012) The effect of education given to patients with type 2 diabetes mellitus on self-care. International Journal of Nursing Practice 18(2): 170–179.

Kela (2012) Kelan tilastollinen vuosikirja 2011. http://uudistuva.kela.fi/it/ kelasto/kelasto.nsf/NET/131112113750TL/$File/Vk_11.pdf. (luettu 1.8.2013)

Kelo M (2013) Empowering patient education. Development of educational intervention for school-age children with type 1 diabetes and their patents. Väitöskirja. Helsingin yliopisto. Helsinki.

Koivula M (2002) Ohitusleikkauspotilaiden pelot, ahdistuneisuus ja sosiaalinen tuki. Väi-töskirja. Tampereen yliopisto. Tampere.

Koivula M, Halme N & Tarkka M (2007) Ohitusleikkauspotilaiden depressio-oireet ja hoitajilta saatu sosiaalinen tuki. Hoitotiede 24(4): 179–191.

Koivula M, Halme N & Åstedt-Kurki P (2010) Predictors of depressive symptoms among coronary heart disease patients: a cross-sectional study nine years after coronary artery bypass grafting. Heart and Lung 39(5): 421–431.

Korhonen A (2012) Tyypin 1 diabetekseen vastasairastuneiden lasten ja nuorten alkuohjauk-sen laatu sairaalassa. Pro gradu -tutkielma, Oulun yliopisto. Oulu

Koskinen S, Lundqvist A & Ristiluoma N (toim.) (2012) Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa. THL raportti 68. Tampere. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/ 10024/90832/Rap068_2012_netti.pdf?sequence=1(luettu 20.5.2013)

76

Kujala E (2003) Asiakaslähtöinen laadunhallinnan malli: tilastolliseen prosessin ohjauk-seen perustuva sovellus terveyskeskukseen. Väitöskirja. Tampereen yliopisto. Tampe-re.

Kyngäs H, Kukkurainen M & Mäkeläinen P (2004) Potilasohjaus nivelreumaa sairastavien potilaiden arvioimana. Hoitotiede 16(5): 225–234.

Kyngäs H, Kukkurainen ML & Mäkeläinen P (2005) Nivelreumaa sairastavien potilaiden ohjaus hoitohenkilökunnan arvioimana. Tutkiva Hoitotyö 3(2): 12–17.

Kyngäs H (2007) Predictors of good adherence of adolescents with diabetes (insulin-dependent diabetes mellitus). Chronic Illness 3(1): 20–28.

Kyngäs H, Kääriäinen M, Poskiparta M, Johansson K, Hirvonen E & Renfors T (2007) Ohjaaminen hoitotyössä. WSOY Oppimateriaalit. Porvoo.

Kähkönen O, Kankkunen P & Saaranen T (2012) Sepelvaltimotautia sairastavan potilaan ohjaus. Hoitotiede 24(3): 203–215.

Kärkkainen O & Eriksson K (2003) Evaluation of patient records as part of developing a nursing care classification. Journal of Clinical Nursing 12(2): 198–205.

Kääriäinen M & Kyngäs (2005) Potilaiden ohjaus hoitotieteellisissä tutkimuksissa vuosina 1995 – 2002. Hoitotiede 17(4): 208- 216.

Kääriäinen M, Kyngäs H, Ukkola L & Torppa K (2005) Potilaiden käsityksiä heidän saa-mastaan ohjauksesta. Tutkiva Hoitotyö 3(1): 10–15.

Kääriäinen M & Lahtinen M (2006) Systemaattinen kirjallisuuskatsaus tutkimustiedon jäsentäjänä. Hoitotiede 18(1): 37–45.

Kääriäinen M (2007) Potilasohjauksen laatu: hypoteettisen mallin kehittäminen. Väitöskir-ja. Oulun yliopisto. Oulu.

Kääriäinen M & Kyngäs H (2010) The quality of patient education evaluated by the health personnel. Scandinavian Journal of Caring Science 24(3): 548–556.

Kääriäinen M, Kukkurainen ML, Kyngäs H & Karppinen L (2011) Improving the quality of rheumatoid arthritis patients' education using written information. Musculoskelet care 9(1): 19–24.

Laakkonen A (2004) Hoitohenkilöstön ammatillinen kasvu hoitokulttuurissa. Väitöskirja. Tampereen yliopisto. Tampere.

Laerum E, Indahl A & Skouen JS (2006) What is "the good back-consultation"? A com-bined qualitative and quantitative study of chronic low back pain patients' interaction with and perceptions of consultations with specialists. Journal of Rehabilitation Medi-cine 38(4): 255–262.

Laitinen H, Kaunonen M & Åstedt-Kurki P (2010) Patient-focused nursing documentation expressed by nurses. Journal of Clinical Nursing 19(3-4): 489–804.

Laki lääketieteellisestä tutkimuksesta (1999). http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/ 1999/19990488.

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (1992). http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/ 1992/19920785

Lauri S (2007) Hoitotyön ydinosaaminen ja oppiminen. WSOY Oppimateriaalit. Porvoo. Lepistö M (2010) Äitien kuvauksia sairaalan imetysohjausryhmästä. Pro gradu -tutkielma.

Itä-Suomen yliopisto. Kuopio.

77

Leino-Kilpi H, Mäenpää I & Katajisto J (1999) Nursing study of the significance of rheu-matoid arthritis as perceived by patients using the concept of empowerment. Journal of Orthopaedic Nursing 3(3): 138–145.

Leino-Kilpi H, Johansson K, Heikkinen K, Kaljonen A, Virtanen H & Salantera S (2005) Patient education and health-related quality of life: surgical hospital patients as a case in point. Journal of Nursing Care Quality 20(4): 307–316.

Lincoln YS & Cuba EG (1985) Naturalistic inquiry. Sage Publications. Beverly Hills, California.

Linnarsson JR, Bubini J & Perseius KI (2010) A meta-synthesis of qualitative research into needs and experiences of significant others to critically ill or injured patients. Journal of Clinical Nursing 19(21-22): 3102–3111.

Lipponen K, Kyngäs H & Kääriäinen M (2006) Surgical nurses readiness for patient coun-selling. Journal of Orthopaedic Nursing 10(4): 221–227.

Loiselle CG & Dubois SM. (2009) The Impact of a Multimedia Informational Intervention on Healthcare Service Use Among Women and Men Newly Diagnosed With Cancer. Cancer Nursing 32(1): 37–44.

Long AF & Gambling T (2011) Enhancing health literacy and behavioural change within a tele-care education and support intervention for people with type 2 diabetes. Health Expectations 15(3): 267–282.

Lorig K, Ritter PL & Plant K (2005) A disease-specific self-help program compared with a generalized chronic disease self-help program for arthritis patients. Arthritis Care and Research 53(6): 950–957.

Lubkin IM & Larsen PD (2009) Chronic illness: impact and intervention. 7th ed. Sudbury, Mass, Jones and Bartlett Publishers.

Lundh L, Rosenhall L & Törnkvist L (2006) Care of patients with chronic obstructive pulmonary disease in primary health care. Journal of Advanced Nursing 56(3): 237–246.

Lunnela J, Kääriäinen M & Kyngäs H (2010) The views of compliant glaucoma patients on counselling and social support. Scandinavian Journal of Caring Science 24(3): 490–498.

Lunnela J, Kääriäinen M & Kyngäs H (2011) Adherence of Finnish people with glaucoma to treatment plans and connected factors. International Journal of Circumpolar Health 70(1): 79–89.

Lyyra TM & Heikkinen RL (2006) Perceived social support and mortality in older people. Journal of Gerontology, Social Science 16B (3): S147–S152

Löfvenmark C, Saboonchi F, Edner M, Billing E & Mattiasson A (2013) Evaluation of an educational programme for family members of patients living with heart failure: a randomised controlled trial. Journal of Clinical Nursing 22(1): 115–126.

Maailman lääkäriliiton Helsingin julistus 2009. http://www.laakariliitto.fi/ etiikka/helsinginjulistus.html. (Luettu 3.1.2011).

Macdonald W, Rogers A, Blakeman T & Bower P (2008) Practice nurses and the facilita-tion of self-management in primary care. Journal of Advanced Nursing 62(2): 191–199.

78

Mahomed R, St John W & Patterson E (2012) Understanding the process of patient satis-faction with nurse-led chronic disease management in general practice. Journal of Ad-vanced Nursing 68(11): 2538–2549.

Makkonen A, Hupli M & Suhonen R (2010) Potilaiden näkemys hoidon yksilöllisyydestä ajanvarauspoliklinikalla. Hoitotiede 22(2): 129–140.

Marcum J, Ridenour M, Shaff G, Hammons M & Taylor M (2002) A study of professional nurses' perceptions of patient education. Journal of Continuing Education in Nursing 33(3): 112–118.

Marjamäki P, Outinen M & Lindqvist T (1999) Sosiaali- ja terveydenhuollon laadunhallin-ta 2000-luvulle: valtakunnallinen suositus. Sosiaali- ja terveysministeriö. Helsinki.

Mattila E (2011) Aikuispotilaan ja perheenjäsenen emotionaalinen ja tiedollinen tuki sai-raalahoidon aikana. Väitöskirja. Tampereen yliopisto. Tampere.

McFarland C, Willson D, Sloan J & Coultas D (2012) A Randomized Trial Comparing 2 Types of In-Home Rehabilitation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Pilot Study. Journal of Geriatric Physical Therapy 35(3): 132–139.

Metsämuuronen J (2009) Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä. 4. laitos, 1. painos. Gummerus. Jyväskylä.

Meyers L, Gamst G & Guarino AJ (2006) Applied multivariate research. Design and Inter-pretation. Sage Publications.

Moene M, Bergbom I & Skott C (2006) Patients' existential situation prior to colorectal surgery. Journal of Advanced Nursing 54(2): 199–207.

Mountford J & Shojania K, G (2012) Refocusing quality measurement to best support quality improvement: local ownership of quality measurement by clinicians. BMJ Quality and Safety 21(6): 519–523.

MOT, kielitoimiston sanakirja (2013). http://mot.kielikone.fi/mot/OUYO/netmot.exe Munro BH (1997) Statistical methods for health care research. 3rd ed. Lippincott. Philadelphia Murphy E (2004) Case management and community matrons for long term conditions: a tough

job that will need highly trained professionals. British Medical Journal 329(7477): 1251–1252.

Myllymäki M (2010) Ohjauksen laatu päihdetyöntekijöiden arvioimana. Pro gradu -tutkielma. Oulun yliopisto. Oulu.

Mäkeläinen P (2009) Nivelreumaa sairastavan potilaan ohjaus ja potilaan hallinnan tunne. Väitöskirja. Kuopion yliopisto. Kuopio.

Nagelkerk J, Reick K & Meengs L (2006) Perceived barriers and effective strategies to diabetes self-management. Journal of Advanced Nursing 54(2): 151–158.

Nam S, Janson SL, Stotts NA, Chesla C & Kroon L (2012) Effect of Culturally Tailored Diabetes Education in Ethnic Minorities With Type 2 Diabetes: A Meta-analysis. Journal of Cardiovascular Nursing 27(6): 505–518.

Nieuwenhuis M, Jaarsma T, van Veldhuisen D & van der Wal M (2011) Factors associated with patient delay in seeking care after worsening symptons in heart failure patients. Journal of Cardiac Failure 17(8): 657–663.

79

Nolte E & McKee M (2008) Caring for people with chronic conditions A health system perspective. Nolte E and McKee M (toim). European Observatory on Health Systems and Policies. Open University Press England. (s. 1–14) http://www.euro.who.int/ __data/assets/pdf_file/0006/96468/E91878.pdf (Luettu 11.11.2012).

Paans W, Nieweg MB, van der Schans C & Sermeus W (2011) What factors influence the prevalence and accuracy of nursing diagnoses documentation in clinical practice? A systematic literature review. Journal of Clinical Nursing 20(17–18): 2386–2403.

Paavilainen E, Salminen-Tuomaala M & Leikkola P (2012) Counselling for patients and family members: a follow-up study in the emergency department. ISRN Nursing, Ar-ticle ID 303790, 7 pages. doi:10.5402/2012/303790.

Peltoniemi A (2007) Terveydenhuoltohenkilöstön valmiudet ohjata hemofiliaa sairastavia ja heidän perheitään. Väitöskirja. Oulun yliopisto. Oulu.

Persenius M, Hall-Lord ML, Bååth C & Larsson B (2008) Assessment and documentation of patients’ nutritional status: perceptions of registered nurses and their chief nurses. Journal of Clinical Nursing 17(6): 2125–2536.

Perälä M, Junttila K & Toljamo M (2007) Benchmarking-järjestelmän kehittäminen hoito-työhön. Stakes, työpaperi 19/2007. Helsinki.

Polit DF & Beck CT (2011) Nursing research: generating and assessing evidence for nurs-ing practice. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.

Potter P, Deshields T, Kuhrik M, Kuhrik N, O'Neill J & Rihanek A (2010) An analysis of educational and learning needs of cancer patients and unrelated family caregivers. Journal of Cancer Education 25(4): 538–542.

Press V, Arora V, Shah L, Lewis S, Charbeneau J, Naureckas E & Krishnan J (2012) Teaching the use of respiratory inhalers to hospitalized patients with asthma or COPD: a randomized trial. JGIM: Journal of General Internal Medicine 27(10): 1317–1325.

Pölkki T, Kanste O, Elo S, Kääriäinen M, Kyngäs H (2012) Järjestelmällisten kirjallisuus-katsausten metodologinen laatu: katsaus kansainvälisiin ja kansallisiin hoitotieteelli-siin julkaisuihin vuodelta 2009–2010. Hoitotiede 24(4): 335–348.

Remington PL, Brownson RC & Wegner MV (2010) Chronic disease epidemiology and control. American Public Health Association. Washington, D.C.

Ringström G, Störsrud S, Posserud I, Lundqvist S, Westman B & Simrén M (2010) Struc-tured patient education is superior to written information in the management of pa-tients with irritable bowel syndrome: a randomized controlled study. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 22(4): 420–428.

Robinson L, Bamford C, Briel R, Spencer J & Whitty P (2010) Improving patient-centered care for people with dementia in medical encounters: an educational intervention for old age psychiatrists. International Psychogeriatrics 22(1): 129–138.

Rogers AE, Addington-Hall J, Abery AJ, McCoy A, Bulpitt C, Coats A & Gibbs J (2000) Knowledge and communication difficulties for patients with chronic heart failure: qualitative study. British Medical Journal 321(7261): 605–607.

Roos M, Rantanen A & Koivula M (2012) Sepelvaltimotautipotilaiden terveyteen liittyvä elämänlaatu ja perheeltä saatu tuki. Hoitotiede 24(3): 189–200.

80

Ryhänen A, Rankinen S, Siekkinen M, Saarinen M, Korvenranta H & Leino-Kilpi H (2012) The impact of an empowering Internet-based breast cancer patient pathway pro-gramme on breast cancer patients' knowledge: A randomised control trial. Patient Ed-ucation and Counseling 88(2): 224–231.

Sahlsten MJ, Larsson IE, Sjostrom B, Lindencrona CS & Plos KA (2007) Patient participa-tion in nursing care: towards a concept clarification from a nurse perspective. Journal of Clinical Nursing 16(4): 630–637.

Salin S, Stenberg P & Aalto P (2011) Akuuttisairaalan hoitotyön henkilöstöhallinnassa käytetyt tunnusluvut: systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Hoitotiede 23(4): 258–272.

Salminen A (2011) Mikä kirjallisuuskatsaus? Johdatus kirjallisuuskatsauksen tyyppeihin ja hallintotieteellisiin sovellutuksiin. Opetusjulkaisuja 62. Julkisjohtaminen 4. Vaasan yliopiston julkaisuja. Vaasa.

Salminen-Tuomaala M, Kaapola A, Kurikka S, Leikola P, Vanninen J & Paavilainen E (2010) Potilaiden käsityksiä ohjauksesta ja kirjallisten ohjeiden käytöstä päivystyspo-liklinikalla. Tutkiva Hoitotyö 8(4): 21–28.

Saranto K & Sonninen AL (2007) Systemaattisen kirjaamisen tarve. Teoksessa: Saranto K, Ensio A, Tanttu K & Sonninen AL. (toim.) Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. WSOY. Helsinki. 12–16.

Schilte AF, Portegijs PJ, Blankenstein AH, van Der Horst HE, Latour MB, van Eijk JT & Knottnerus JA (2001) Randomised controlled trial of disclosure of emotionally impor-tant events in somatisation in primary care. British Medical Journal 323(7304): 86.

Shishani K (2008) Chronically ill adults' educational needs on self-medication. Applied Nursing Research 21(2): 54–59.

Sigurdardottir AK & Jonsdottir H (2008) Empowerment in diabetes care: towards measur-ing empowerment. Scandinavian Journal of Caring Science 22(2): 284–291.

Smith J & Liles C (2007) Information needs before hospital discharge of myocardial in-farction patients: a comparative, descriptive study. Journal of Clinical Nursing 16(4): 662–671.

Smith S, Mitchell C & Bowler S (2007) Patient-centered education: applying learner-centered concepts to asthma education. Journal of Asthma 44(10): 799–804.

Steindal S, Wergeland S, Brendal I & Lerdal A (2011) Agreement in documentation of symptoms, clinical signs, and treatment at the end of life: a comparison of data re-trieved from nurse interviews and electronic patient records using the Resident As-sessment Instrument for Palliative Care. Journal of Clinical Nursing 21(9–10): 1416-1424.

STM (2008) Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2008–2011. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:6. Yliopistopaino. Helsinki.

STM (2012a) Koulutuksella osaamista asiakaskeskeisiin ja moniammatillisiin palveluihin. Ehdotukset hoitotyön toimintaohjelman pohjalta. Sosiaali- ja terveysministeriön ra-portteja ja muistiota 2012:7. Helsinki. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=5065240&name=DLFE-18410.pdf

81

STM (2012b) Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma (Kaste) 2012 - 2015. Toimeenpanosuunnitelma. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2012:20. Helsinki. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=5197397&name=DLFE-23137.pdf.

Strömberg A (2005) The crucial role of patient education in heart failure. European Journal of Heart Failure 7(3): 363–369.

Systematic Reviews (2008) CDR’s quidancefor undertaking reviews in health care. Centre of Reviews and Disseminations. University of York. York. http://www.york.ac.uk/inst/crd/pdf/Systematic_Reviews.pdf (luettu 10.1.2010)

Tari J & Sabater V (2004) Quality tools and techniques. Are they necessary for quality management? International Journal of Production Economics. 92(3): 267–280.

Tarkiainen K, Kaakinen P, Kyngäs H & Kääriäinen M (2012) Kvasikokeellinen tutkimus puhelinneuvonnan laadusta päivystysyksikössä. Hoitotiede 24(2): 98–113.

Terveydenhuoltolaki (2010) http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326 The Joanna Briggs Institute (JBI 2008) Joanna Briggs Institute Reviewers’ Manual 2008

edition. Promoting and supporting Best Practice. http://www.joannabriggs.edu.au/ Documents/JBIReviewManual_CiP11449.pdf

THL (2011) Tilastollinen vuosikirja sosiaali- ja terveydenhuollosta 2011. http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/aab19516-a923-42e9-9430-fa2564c504d0 (luettu 1.2.2012).

THL (2012) Somaattinen erikoissairaanhoito. Tilastoraportti 29/2012. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/102856/Tr29_12.pdf?sequence=1

THL (2013a) Sydän- ja verisuonitautien rekisterin tilastotietokanta. http://www3.thl.fi/ stat/ (luettu 24.8.2013)

THL (2013b) Tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnet. http://uusi.sotkanet.fi/ portal/page/portal/etusivu/hakusivu?group=355. (luettu 25.8.2013)

Thoroddsen A & Thorsteinsson HS (2002) Nursing diagnosis taxonomy across the Atlantic Ocean: congruence between nurses’ charting and the NANDA taxonomy. Journal of Advanced Nursing 37(4): 372–381.

Tingberg B, Falk AC, Flodmark O & Ygge BM (2009) Evaluation of documentation in potential abusive head injury of infants in a Paediatric Emergency Department. Acta Paediatrica 98(5): 777–781.

Töyry E (2001) Hoidon ihmisläheisyys erikoissairaanhoidossa: mittarin kehittäminen ja käyttö. Väitöskirja. Kuopion yliopisto. Kuopio.

Tzeng LF, Chiang LC, Hsueh KC, Ma WF, Fu LS (2010) A preliminary study to evaluate a patient-centred asthma education programme on parental control of home environ-ment and asthma signs and symptoms in children with moderate-to-severe asthma. Journal of Clinical Nursing 19(9-10): 1424-1433.

Uhari M & Nieminen P (2001) Epidemiologia ja biostatistiikka. Duodecim. Helsinki.

82

Van Eijk-Hustings Y, van Tubergen A, Boström C, Braychenko E, Buss B, Felix J,Firth J, Hammond A, Harston B, Hernandez C, Huzjak M, Korandová J, Kukkurainen ML, Landewé R, Mezieres M, Milincovic M, Moretti A, Oliver S, Primdahl J, Scholte-Voshaar M, de la Torre-Aboki J, Waite-Jones J, Westhovens R, Zangi HA, Heiberg T, Hill J (2012). EULAR recommendations for the role of the nurse in the management of chronic inflammatory arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 71(1):13–9. doi: 10.1136.

Van Weert J, van Dulmen S, Bär P & Venus E (2003) Interdisciplinary preoperative pa-tient education on cardiac surgery. Patient Education and Counseling 49(2): 105–114.

Vehkalahti K (2008) Kyselytutkimuksen mittarit ja menetelmät. Kustannusosakeyhtiö Tammi. Helsinki.

Vihijärvi S (2008) Perheiden kokemuksia ja toiveita nivelreuman hoidon ohjauksesta. Tutkiva Hoitotyö 6(4): 16–22.

Virtanen P, Paavilainen E, Helminen M & Åstedt-Kurki P (2010) Aivoverenkiertohäiriö-potilaan tiedonsaanti ensiapupoliklinikalla. Hoitotiede 22(4): 302–311.

Visser A, Deccache A & Bensing J (2001) Patient education in Europe: united differences. Patient Education and Counseling 44(1): 1–5.

Von Krogh G & Nåden D (2011) The use of hermeneutic interpretation statements in EPR documentation to capture qualities of caring. Journal of Clinical Nursing 20(23–24): 3523–3531.

Vuolo M (2012) Naistentautien leikkaupotilaan seksuaalineuvonnan laatu hoitohenkilö-kunnan arvioimana. Pro gradu -tutkielma. Oulun yliopisto. Oulu.

Vuori H (1995) Terveydenhuollon laadun varmistus. Vammalan kirjapaino Oy, Vammala. Vähäkangas P & Noro A (2009) Osastonhoitajana pitkäaikaisessa laitoshoitossa; kuvaus

lähijohtamisen sisällöistä kuntoutumista edistävällä osastoilla. Hoitotiede 21(2): 97–108.

Walker C, Furler J, Blackberry I, Dunbar J, Young D & Best J (2011) The delivery of a telephone coaching programme to people with type 2 diabetes by practice nurses in Victoria, Australia: a qualitative evaluation. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness 3(4): 419–426.

Walton JW, Snead CA, Collinsworth AW & Schmidt KL (2012) Reducing diabetes dispar-ities through the implementation of a community health worker-led diabetes self-management education program. Family and Community Health 35(2): 161–171.

Wang N, Hailey D & Yu P (2011) Quality of nursing documentation and approaches to its evaluation: a mixed-method systematic review. Journal of Advanced Nursing 67(9): 1858–1875.

Warner RM (2008) Applied Statistics from bivariate through multivariate techniques. University of New Hampshire. Saga Publications, Inc. USA.

Whittemore R & Knafl K (2005) The integrative review: updated methodology. Journal of Advanced Nursing 52(5): 546–53.

Wilson T, Buck D & Ham C (2005) Rising to the challenge: will the NHS support people with long term conditions? British Medical Journal 330(7492): 657–661.

83

World Health Organization (WHO 2005). Preparing a health care workforce for the 21st centuary: the challenge of chronic conditions. France.

World Health Organization (WHO 2010) Maailman terveysjärjestö. Krooniset sairaudet. http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/ (Luettu 1.11.2011).

Zakrisson A & Hägglund D (2010) The asthma/COPD nurses' experience of educating patients with chronic obstructive pulmonary disease in primary health care. Scandina-vian Journal of Caring Science 24(1): 147–155.

Yagil D, Luria G, Admi H, Moshe-Eilon Y & Linn S (2010) Parents, spouses, and children of hospitalized patients: evaluation of nursing care. Journal of Advanced Nursing 66(8): 1793–1801.

Ågård A, Hermeren G, Herlitz J. (2004) When is a patient with heart failure adequately informed? A study of patients' knowledge and attitudes toward medical information. Heart & Lung 33(4): 219–226.

Ågren S, Evangelista LS, Hjelm C & Strömberg A (2012) Dyads affected by chronic heart failure: a randomized study evaluating effects of education and psychosocial support to patients with heart failure and their partners. Journal of Cardiac Failure 18(5): 359–366.

Österlund Efraimsson E, Klang B, Larsson K, Ehrenberg A & Bjöörn F (2009) Communi-cation and self-management education at nurse-led COPD clinics in primary health care. Patient Education and Counseling 11(77): 209–217.

84

85

Original publications

I Kaakinen P, Patala-Pudas L, Kyngäs H & Kääriäinen M (2012). Counseling chroni-cally ill adults in the healthcare setting: An integrative literature review. Journal of Nursing Education and Practice 2(3): 185–202.

II Kaakinen P, Kääriäinen M & Kyngäs H (2012). The chronically ill patients’ quality of counseling in the hospital. Journal of Nursing Education and Practice 2(4): 114–123.

III Kaakinen P, Kyngäs H & Kääriäinen M (2013). Predictors of good-quality counseling from the perspective of hospitalized chronically ill adults. Journal of Clinical Nursing 22(19/20): 2704–2713.

IV IV Kaakinen P, Kääriäinen M & Kyngäs H (20xx). Pitkäaikaissairaan aikuispotilaan ohjauksen laatu kirjaamisen perusteella. Tutkiva Hoitotyö (Painossa)

Uudelleen julkaistu (I, II) Sciedu Press (III) John Wiley and Sons (IV) Sairaan-

hoitajaliiton koulutus- ja kustannusyhtiö Fioca Oy:n luvalla.

Alkuperäisartikkelit eivät sisälly elektroniseen versioon.

86

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S

Book orders:Granum: Virtual book storehttp://granum.uta.fi/granum/

S E R I E S D M E D I C A

1197. Aro, Ellinoora (2013) Prolyl 4-hydroxylases, key enzymes regulating hypoxiaresponse and collagen synthesis : the roles of specific isoenzymes in the controlof erythropoiesis and skeletogenesis

1198. Koivumäki, Janne (2013) Biomechanical modeling of proximal femur :development of finite element models to simulate fractures

1199. Paavola, Liisa (2013) Salla disease – rare but diverse : a clinical follow-up study ofa Finnish patient sample

1200. Vesterinen, Soili (2013) Osastonhoitajien johtamistyylit osana johtamiskulttuuria

1201. Huusko, Tuija (2013) Genetic and molecular background of ascending aorticaneurysms

1202. Pisto, Pauliina (2013) Fat accumulation in liver and muscle : association withadipokines and risk of cardiovascular events

1203. Yannopoulos, Fredrik (2013) Remote ischemic preconditioning as a means toprotect the brain against hypothermic circulatory arrest : an experimental studyon piglets

1204. Arvonen, Miika (2013) Intestinal immune activation in juvenile idiopathic arthritis

1205. Ahonkallio, Sari (2013) Endometrial thermal ablation : a choice for treatment ofheavy menstrual bleeding

1206. Penttilä, Matti (2013) Duration of untreated psychosis : association with clinicaland social outcomes and brain morphology in schizophrenia

1207. Wikström, Erika (2013) Epidemiology of Chlamydia trachomatis infection in Finlandduring 1983–2009

1208. Jokela, Tiina (2013) Analyses of kidney organogenesis through in vitro and in vivoapproaches : generation of conditional Wnt4 mouse models and a method forapplying inducible Cre-recombination for kidney organ culture

1209. Hietikko, Elina (2013) Genetic and clinical features of familial Meniere’s disease inNorthern Ostrobothnia and Kainuu

1210. Abou Elseoud, Ahmed (2013) Exploring functional brain networks usingindependent component analysis : functional brain networks connectivity

1211. Aro, Aapo (2013) Electrocardiographic risk markers of sudden cardiac death inmiddle-aged subjects

1212. Tikkanen, Jani (2013) Early repolarization in the inferolateral leads of theelectrocardiogram : prevalence, prognosis and characteristics

ABCDEFG

UNIVERSITY OF OULU P .O. B 00 F I -90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S

S E R I E S E D I T O R S

SCIENTIAE RERUM NATURALIUM

HUMANIORA

TECHNICA

MEDICA

SCIENTIAE RERUM SOCIALIUM

SCRIPTA ACADEMICA

OECONOMICA

EDITOR IN CHIEF

PUBLICATIONS EDITOR

Professor Esa Hohtola

University Lecturer Santeri Palviainen

Postdoctoral research fellow Sanna Taskila

Professor Olli Vuolteenaho

University Lecturer Hannu Heikkinen

Director Sinikka Eskelinen

Professor Jari Juga

Professor Olli Vuolteenaho

Publications Editor Kirsti Nurkkala

ISBN 978-952-62-0248-8 (Paperback)ISBN 978-952-62-0249-5 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)

U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S

MEDICA

ACTAD

D 1214

ACTA

Pirjo Kaakinen

OULU 2013

D 1214

Pirjo Kaakinen

PITKÄAIKAISSAIRAIDEN AIKUISTEN OHJAUKSEN LAATU SAIRAALASSA

OULUN YLIOPISTON TUTKIJAKOULU;OULUN YLIOPISTO,LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA,TERVEYSTIETEIDEN LAITOS, HOITOTIEDE;MEDICAL RESEARCH CENTER,OULUN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA