Los trastornos respiratorios durante el sueo(TRS) engloban una amplia serie de situacionespatolgicas, desde la roncopata crnica hasta loscasos ms graves de Sndrome de apneas-hipop-neas durante el sueo (SAHS). El SAHS es una enti-dad con una prevalencia elevada, estimndose queafecta al 2-4% de la poblacin general. Se hademostrado su relacin con una disminucin en lacalidad de vida, con la aparicin de complicacionescardiovasculares, como hipertensin arterial, ascomo con un aumento en la siniestrabilidad de tr-fico y laboral. La Sociedad Espaola de Neumolo-ga y Ciruga Torcica (SEPAR) define el SAHS comoun cuadro caracterizado por somnolencia, trastor-nos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios, secun-darios a una alteracin anatomicofuncional de lava area superior, que conduce a episodios repe-tidos de obstruccin de sta durante el sueo, loscuales provocan descensos de la saturacin de ox-geno y despertares transitorios que dan lugar aun sueo no reparador1. Debido a su repercusinsociosanitaria y al hecho de que el tratamiento conpresin positiva continua en la va rea (CPAP) resul-ta muy eficaz, se considera al SAHS un problemade salud pblica de primera magnitud, cuya detec-cin debera ser un objetivo prioritario, ya desde elmbito de la Atencin Primaria. Sin embargo, eldiagnstico del SAHS no resulta fcil, ya que ni lasintomatologa ni los hallazgos de la exploracin fsi-

ca son suficientemente sensibles ni especficoscomo para establecer un diagnstico basado enellos. Se requiere la realizacin de un estudio desueo, que puede llevarse a cabo con distintas tc-nicas, clasificadas por la American Sleep DisordersAssociation (ASDA)2 en 4 niveles segn su gradode complejidad: nivel I, polisomnografa (PSG) noc-turna estndar con vigilancia directa; nivel II, PSGporttil no vigilada; nivel III, registros nocturnos devarios parmetros cardiorrespiratorios (poligrafarespiratoria: PLG); nivel IV, registro de uno 2 par-metros cardiorrespiratorios (por ejemplo, pulsioxi-metra).

Hasta hace relativamente poco tiempo, la nicatcnica reconocida como vlida y tomada comoreferencia en el diagnstico del SAHS era la PSGconvencional, pero la elevada prevalencia de estesndrome y la escasez de recursos disponibles enlos hospitales de nuestro medio han generado unaslistas de espera inasumibles en muchos casos, ascomo un nivel de infradiagnstico preocupante, yaque de los 2 millones de personas que se estimaque padecen un SAHS en nuestro pas, la mayoraestn an sin diagnosticar. Por todo ello, en los lti-mos aos se ha producido un desarrollo importantede otras tcnicas ms sencillas que pueden servircomo alternativa diagnstica a la polisomnografaconvencional. En el presente captulo se van a revi-sar las principales tcnicas empleadas en el estu-

Oximetra nocturna. Poligrafa. Polisomnografa.Aplicaciones al diagnstico del Sndrome de

apneas-hipopneas del sueo

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dio del SAHS, la polisomnografa convencional y lapoligrafa respiratoria, y se discutir el papel queactualmente pueda tener la oximetra.

1. POLISOMNOGRAFA CONVENCIONAL (PSG)

La PSG nocturna constituye el procedimientoms completo en el estudio de los TRS. Consisteen el registro simultneo y continuo de la variablesneurofisiolgicas y cardiorrespiratorias durante elsueo, de forma vigilada por tcnicos entrenados,en un Laboratorio de Sueo diseado para ello, elcual debe contar con una serie de requisitos espe-cficos. Una vez explicada al paciente la naturalezade la prueba, se procede a la colocacin de los elec-trodos y sensores, que suele comenzar por los delregistro de electroencefalograma (EEG). En primerlugar, si no se dispone de electrodos desechables,se prepara la piel del cuero cabelludo con una sus-tancia abrasiva y crema conductora y se aplica colo-dion para fijar los sensores en su punto correspon-diente. Se suele utilizar el Sistema Internacional 10-20, basado en cuatro puntos fundamentales (nasion,inion y preauriculares derecho e izquierdo). El regis-tro de los movimientos oculares (electrooculogra-ma: EOG) se lleva a cabo colocando dos electro-dos, a un cm por encima del ngulo externo deun ojo y a un cm por debajo del otro. Para recogerel tono muscular (electromiograma: EMG) se colo-can dos electrodos submentonianos, a ambos ladosde la lnea media y separados 2-3 cm uno de otro.Una vez colocados estos electrodos de superficiepara el registro de las variables neurofisiolgicas, seprocede a colocar las bandas torcicas y abdomi-nales, para obtener las curvas de los movimientosrespiratorios. Aunque el procedimiento de referen-cia para cuantificar el esfuerzo respiratorio sera lamedida de la presin esofgica mediante un cat-ter, lo invasivo de esta tcnica hace que habitual-mente no se emplee en la prctica. Se han des-arrollado otros mtodos cuantitativos alternativos,como las bandas, que pueden emplear cristales pie-zoelctricos o bien basarse en la pletismografa deinductancia, que consiste en que el alargamiento dela banda con los movimientos respiratorios genera

un cambio en su comportamiento elctrico, lo quea su vez condiciona la forma de la curva registra-da. El registro de los movimientos toracoabdomi-nales es importante ya que ayuda a diferenciar siun evento respiratorio es de origen obstructivo ocentral y, adems, con el sumatorio de estas ban-das correctamente calibrado se puede estimar elvolumen de aire movilizado. Con el paciente ya acos-tado, se procede a colocar los sensores para medirel flujo oronasal, con el objetivo de detectar las apne-as e hipopneas caractersticas del SAHS (Fig. I). Hayvarios dispositivos para detectar el flujo, de los cua-les los ms usados son los termistores y las sondasde presin. Los termistores tienen la ventaja de queson baratos y fciles de usar, pero slo estiman elflujo cualitativamente, mediante el registro de loscambios de temperatura entre el aire inspirado (fro)y el espirado (caliente) por las fosas nasales y laboca. Al no ser capaces de cuantificar el flujo, nopermiten identificar de forma fiable las disminu-ciones parciales del flujo, como las hipopneas ylas que se asocian a los despertares transitorios(arousals) secundarios a la limitacin del flujo (RERA)del Sndrome de resistencia aumentada en la vaarea. Otros dispositivos miden de forma cuantita-tiva el flujo areo, como los neumotacgrafos y lassondas de presin aplicadas a la nariz, que estimaneste parmetro mediante una cnula conectada aun transductor de presin. Su uso se est exten-diendo en la prctica clnica ya que la valoracin delflujo es superior a la realizada con el termistor, aun-que los resultados no son buenos si existe obs-truccin nasal. Con estos mtodos se intenta solu-cionar el problema metodolgico que supona noreconocer de forma adecuada las hipopneas y losRERAs. La saturacin arterial de oxgeno se midemediante la oximetra percutnea, que se basa enlas variaciones de color que experimenta la sangresegn la saturacin de la oxihemoglobina. La clu-la fotoelctrica del oxmetro, que suele colocarse enel dedo ndice, mide continuamente la absorbencialuminosa del tejido vascular a dos longitudes deonda. En la interpretacin de sus resultados hay quetener en cuenta una serie de limitaciones, como lapoca fiabilidad de la seal cuando la saturacin deoxgeno es baja, la frecuencia con la que se pro-

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ducen artefactos o la influencia de otros factores,como la hipotensin o la hipotermia. El patrn tpi-co del trazado oximtrico en el SAHS se caracterizapor desaturaciones repetidas con rpida recupera-cin de los niveles basales, lo que confiere un aspec-to de dientes de sierra. Con la sonda del oxmetrose puede medir tambin la frecuencia cardaca, peropara esta variable se incluye en la PSG el electro-cardiograma (ECG), que permite registrar los cam-bios del ritmo cardaco asociados a las distintas fasesde sueo y a los trastornos respiratorios del sueo.Durante las apneas suele producirse una bradicar-dia sinusal, mientras que al final de la misma suelehaber un aumento de la frecuencia cardaca (bradi-taquicardia). Hay otra serie de variables que pue-den incluirse en la PSG, aunque algunas de ellasan no se registran de forma habitual en la prcti-ca: (a) el ronquido, con un micrfono que se colo-ca en la parte lateral del cuello; (b) el EMG tibial,que detecta los movimientos de las piernas, impor-tantes en otras entidades capaces de provocar hiper-somnia diurna, como el Sndrome de movimientosperidicos de las piernas; (c) el sensor de posicin,con un dispositivo que se coloca habitualmente enlas bandas de movimientos respiratorios e informasobre la posicin del paciente, la cual puede influiren el nmero de eventos respiratorios, generalmentems frecuentes en posicin de supino; (d) el regis-tro de la presin arterial, ya que los cambios en lapresin pleural debidos a los eventos respiratoriosse traducen en cambios en la presin arterial peri-frica; (e) la medida del tiempo del trnsito del pulso(PTT), desde la apertura de la vlvula artica hastala periferia, que se mide combinando el ECG confotopletismografa en un dedo de la mano. El PTTse alarga cuando se produce un incremento en elesfuerzo respiratorio y, por el contrario, se acorta conlos arousals autonmicos.

Con la PSG convencional se registran de formasimultnea una serie de parmetros, que se deta-llan a continuacin y se recogen en la tabla I:

a. Parmetros neurofisiolgicos Electroencefalograma (EEG), electromiograma

mentoniano (EMG) y electrooculograma (EOG).Permiten diferenciar el sueo de la vigilia, estadiar

las fases de sueo y detectar los despertares cor-ticales (arousals). Para estadiar el sueo se siguenlos criterios de Rechtstaffen y Kales 3, analizando elregistro en pocas (epoch) de 30 segundos. Elanlisis debe realizarse de forma manual, ya quelos sistemas automticos no son tiles, asignandoa cada epoch un estadio de sueo segn la fasedel mismo que predomine. Dependiendo de la acti-vidad del EEG, se establecen los siguientes patro-nes: vigilia (ritmo alfa de alta frecuencia en el EEG,con movimientos oculares rpidos y tono del men-tn con amplitud mxima); fase 1 de sueo (dis-minucin de la actividad alfa, frecuencias mixtas debajo voltaje, sin movimientos oculares o muy len-tos); fase 2 (aparicin de husos de sueo o spin-

Figura 1. Colocacin de electrodos y sensores para la reali-zacin de una polisomnografa convencional en el Laborato-rio de sueo.

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dles, y complejos K sobre un fondo de actividad debajo voltaje, con frecuencias mixtas. Los movi-mientos oculares son muy lentos y el tono del men-tn es bajo); fase 3 (actividad de ondas delta, len-tas y de elevada amplitud, que ocupan entre el 20-50% de la epoch); fase 4 (presencia de ondas deltadurante ms del 50% de la epoch. En esta fase, ascomo en la 3, no hay actividad ocular y el tono delmentn es muy bajo. Las fases 3 y 4 se conside-ran el sueo profundo); fase REM (caracteriza-da por 3 elementos: atona muscular, movimien-tos oculares rpidos en salvas que aparecen en lafase fsica, y actividad EEG de frecuencia mixta ybajo voltaje, con aparicin de ondas en dientes desierra). Se suele realizar una representacin gr-fica temporal de las fases de sueo a lo largo de lanoche, llamada hipnograma, que distribuye en lasabscisas las horas de registro y en las ordenadaslas distintas fases de sueo. Este grfico permite

una visin global del conjunto del estudio, mos-trando la arquitectura del sueo y la recurrencia delos ciclos a lo largo de la noche. El sueo normalconsta de 3-5 ciclos por noche, con sueo no REMy REM, con una duracin cada uno de 60 a 90minutos. En general, el sueo profundo es abun-dante en la primera mitad de la noche, mientrasque el sueo REM predomina en el ltimo terciode la noche. Respecto a los arousals, se marcan enel trazado cuando hay un cambio sbito en la fre-cuencia del EEG, normalmente irrupciones brevesde ritmo alfa, que deben durar al menos 3 segun-dos, aunque los criterios pueden variar segn lasnormativas. El reconocimiento de los arousals esdificultoso y suele exigir un anlisis manual deta-llado del registro de las variables neurofisiolgicas,pero es importante ya que la fragmentacin delsueo justifica gran parte de los sntomas del SAHS,en el que caractersticamente hay una desestruc-turacin del sueo, con cambios frecuentes en lasfases de sueo, aumento en el nmero de des-pertares y escaso sueo profundo. Para estimar lafragmentacin del sueo producida por estos des-pertares, se estn evaluando otros mtodos msexactos, como las redes neuronales o el anlisisespectral, an sin aplicacin en la prctica clnica.

b. Parmetros cardiorrespiratoriosSon el flujo areo oronasal, el esfuerzo respi-

ratorio y la saturacin de oxgeno de la sangre arte-rial. Con el anlisis de estas variables se identificanlos eventos respiratorios que caracterizan a los tras-tornos respiratorios del sueo: apneas (correspon-den a la obstruccin completa de la va area supe-rior), hipopneas (corresponden a la obstruccin par-cial de la va area superior) y arousals relaciona-dos con los esfuerzos respiratorios (RERA). Lasapneas son eventos respiratorios claros que se iden-tifican con facilidad incluso con los termistores, cuan-do se produce el cese completo de la seal del flujooronasal durante al menos 10 segundos. Las hipop-neas son reducciones discernibles del flujo oro-nasal que producen una desaturacin y /o un arou-sal, pero en su definicin hay varios problemas,como cal es el porcentaje de cada del flujo areoque se considera necesario o qu porcentaje de

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Variables neurofisiolgicasElectroencefalograma(se utilizan al menos 2 canales)

Electrooculograma(se utilizan al menos 2 canales)

Electromiograma submentoniano(se utiliza al menos 1 canal)

Variables respiratoriasFlujo areo oronasal (neumotacografa, cnulasde presin, termistancia)

Esfuerzo respiratorio (bandas toracoabdomina-les, presin esofgica)

Saturacin arterial de oxgeno (pulsioximetra)

Otras variablesElectrocardiogramaFrecuencia cardacaPosicin corporalRonquidoElectromiograma tibial Presin arterialTiempo del trnsito del pulso

Tabla I. Variables monitorizadas en la polisomnogra-fa convencional.

cada en la saturacin arterial de oxgeno se exige.Adems, en el reconocimiento de las hipopneasinfluye el mtodo que se haya empleado para medirla ventilacin, ya que si se ha empleado el termis-tor se pueden infravalorar un gran nmero de estoseventos respiratorios. La medicin del flujo median-te el neumotacgrafo, el sumatorio de las bandaso las sondas de presin puede ser de mayor utili-dad para reconocer las hipopneas. Tanto las apne-as como las hipopneas pueden ser centrales (cuan-do el cese del flujo areo no va acompaado demovimientos toracoabdominales), obstructivas (sexisten movimientos toracoabdominales, aunquesuelen ser de menor amplitud que los que se regis-tran cuando no hay limitacin al flujo) o mixtas (ini-cialmente son centrales y se tornan obstructivasal final del evento). En el SAHS la mayora de loseventos respiratorios son obstructivos (Fig. 2), aun-que tambin son frecuentes las apneas e hipop-neas mixtas. Los RERAs son episodios cortos delimitacin al flujo areo sin reduccin clara de laamplitud de la seal del flujo y que terminan conun arousal. Aunque lo mejor para detectarlos serael baln intraesofgico, la sonda de presin puedeser un sensor adecuado en este caso.

Los criterios aceptados para la definicin de loseventos respiratorios por el rea de InsuficienciaRespiratoria y Trastornos del Sueo (IRTS) de laSEPAR4 se recogen en la tabla II.

La evaluacin de las apneas e hipopneas sehace de forma conjunta, definindose el ndice deapnea-hipopnea (IAH) como la suma de apneasms hipopneas por hora de sueo. Este parme-tro es el ms importante actualmente para definirel SAHS y, si bien el umbral para considerar anor-mal un registro puede variar entre 5 y 10, en lamayora de los laboratorios de nuestro medio seconsidera patolgico un IAH superior a 10 para unadulto. De todas formas, un IAH elevado no es sin-nimo de SAHS por s mismo, ya que estudios epi-demiolgicos han encontrado que en edades avan-zadas el nmero de apneas aumenta de forma fisio-lgica. Adems, es difcil asegurar cal es papel quetienen cada una de las alteraciones polisomnogr-ficas habitualmente consideradas (eventos respi-ratorios, hipoxemia, arousal) en el desarrollo de los

sntomas, o en la respuesta a la presin positiva enla va area (CPAP), por lo que para establecer eldiagnstico de SAHS se requiere la presencia desntomas adems de un IAH elevado. En la tabla IIIse describen los parmetros habitualmente emple-ados en el anlisis de la polisomnografa conven-cional.

Todo lo expuesto hasta ahora hace referenciaa la polisomnografa convencional del sueo noc-turno, pero tambin puede llevarse a cabo una PSGsobre periodos ms cortos de sueo (los denomi-nados estudios polisomnogrficos cortos), como elsueo vespertino o la primera mitad del sueo noc-turno, dejando la segunda mitad de la noche parala titulacin de la CPAP en los casos positivos. Estosestudios suelen tener una especificidad muy ele-vada, pero pueden producir falsos negativos al teneruna cantidad de sueo menor y con distinta pro-porcin de cada una de las fases de sueo que losregistros nocturnos. La ASDA considera que se pue-den realizar registros de la primera mitad de la nocheen casos seleccionados y, si se obtiene el diag-nstico de SAHS, continuar en la segunda mitadcon la titulacin de CPAP5.

2. POLIGRAFA RESPIRATORIA (PLG)Aunque la polisomnografa sigue siendo la prue-

ba de referencia en el diagnstico de los TRS, setrata de un mtodo costoso, laborioso y que requie-re de una infraestructura especfica y un personalentrenado. Adems, algunos autores defienden quelos parmetros neurofisiolgicos, si bien son nece-sarios para ciertos TRS como el sndrome de resis-tencia aumentada en la va area, no son impres-cindibles para el diagnstico de SAHS. Ademsde lo anterior, la elevada prevalencia de los TRS yel inadecuado nivel de recursos diagnsticos denuestro medio han originado que los mtodos diag-nsticos ms sencillos tengan cada vez ms prota-gonismo en la prctica clnica, como la poligrafarespiratoria, avalada como tcnica diagnstica porlas normativas de la Sociedad Espaola de Neu-mologa y Ciruga Torcica (SEPAR)6 y de la Ameri-can Sleep Disorders Association (ASDA)2. Estosmtodos simplificados son una alternativa vlida

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a la PSG para el diagnstico del SAHS7, debido asu menor coste, y est aceptada para disminuir laslistas de espera y la presin asistencial que pesasobre las Unidades de sueo, ofreciendo infor-macin suficiente para establecer el diagnstico enmuchos casos. Se acepta que la poligrafa permi-

tira atender a un porcentaje elevado de los casos,dejando reservada la PSG convencional para aque-llos pacientes con diagnsticos ms dudosos, o enlos que puedan existir otras patologas concomi-tantes que requieran monitorizacin de variablesneurofisiolgicas. Se ha estimado que la propor-

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Figura 2. Registro de polisomnografa convencional, con los canales de electroencefalograma (4 primeras curvas, en negro),de electrooculograma (dos curvas azules) y de electromiograma submentoniano (sptima curva, en negro). Se ha medido elflujo areo con sonda de presin (Pres) y con termistor (Flow). Las bandas torcica y abdominal muestran sus curvas en fase.Se registran tambin la saturacin arterial de oxgeno (en rojo), la frecuencia del pulso y la posicin corporal. Se muestra una apnea obstructiva, precedida por otra previa de la que se observa el final. Ambos episodios desencadenan unaumento en la el tono muscular (registrado en el EMG) y un descenso en la curva de la oximetra

cin adecuada en la dotacin de una Unidad desueo sera de un equipo de PSG convencional porcada 3 equipos de PLG8.

En la literatura hay varios estudios acerca delpapel de la poligrafa respiratoria como mtododiagnstico, siendo relevante el metaanlisis9 rea-lizado sobre 25 dispositivos diferentes, que mues-tra una variabilidad importante en el rendimientodiagnstico, con una sensibilidad y una especifici-dad que oscilan ampliamente segn los equipos.Por ello, cada modelo necesita ser validado res-pecto a la polisomnografa convencional, para cono-cer qu niveles de sensibilidad y especificidad alcan-za para el diagnstico de SAHS. En general, el an-lisis manual de los registros mejora ambos par-metros diagnsticos, aunque en los ltimos equi-pos, la lectura automtica es lo suficientemente

adecuada como para facilitar la revisin manual delregistro10. Otros factores que influyen en la vali-dez diagnstica de la PLG son la prevalencia de losTRS en la poblacin estudiada y el ambiente dondese realice el estudio, ya que los registros puedenllevarse a cabo en una sala de hospital o en el domi-cilio del paciente. Esto ltimo favorece que el sueosea ms fisiolgico, evitando el llamado efecto deprimera noche que sucede cuando el pacienteduerme en el laboratorio de sueo, pero puedesuponer un mayor nmero de estudios tcnica-mente no vlidos, ya que el registro no est vigi-lado por un tcnico, si bien el porcentaje de estu-

Apnea obstructivaausencia o reduccin > 90% del flujo oronasal duran-te > 10 s de duracin, con movimientos respiratoriosdetectados por las bandas toracoabdominales

Apnea centralausencia o reduccin > 90% del flujo oronasal duran-te > 10 s de duracin, en ausencia de movimientosrespiratorios detectados por las bandas toracoabdo-minales

Apnea mixtaapnea que comienza siendo central y termina con uncomponente obstructivo

HipopneaReduccin discernible (>30% y < 90%) del flujo oro-nasal durante > 10 s que se acompaa de una des-aturacin (>3%) y/o un arousal en el EEG

Esfuerzo respiratorio relacionado con los arou-sals (RERA)Periodo 10 s de incremento progresivo del esfuer-zo respiratorio (medido por sonda esofgica, sondade presin o sumatorio de las bandas toracoabdomi-nales) que acaba en un arousal

Tabla II. Eventos respiratorios registrados en la poli-somnografa convencional.

Apnea obstructivaausencia o reduccin > 90% del flujo oronasal duran-te > 10 s de duracin, con movimientos respiratoriosdetectados por las bandas toracoabdominales

Tiempo total de registroduracin total del registro (expresado en minutos)

Tiempo total de sueoduracin del sueo registrado mediante el EEG (expresado en minutos)

Eficacia de sueo (%)Tiempo total de sueo / Tiempo total de registro

Indice de apneas-hipopneas nmero total de apneas e hipopneas / hora de sueo

Saturacin (SaO2) basal de oxgeno niveles basales de la saturacin arterial de oxgeno

Indice de desaturaciones nmero de desaturaciones / hora de sueo

CT90 (%)porcentaje del tiempo de registro con una SaO2 < 90%

SaO2 mnimamenor nivel de la saturacin arterial de oxgeno obte-nido en el registro

Tabla III. Parmetros habitualmente empleados en elanlisis de la polisomnografa convencional.

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dios perdidos no suele superar el 2-10% segn lasseries. An cuando no hay unanimidad al respec-to, cuando se evala la relacin coste-efectividadde la PLG, parece que los estudios domiciliarios, novigilados, pueden ser ms econmicos que la PSGconvencional en el laboratorio de sueo11, lo cuales un dato importante a tener en cuenta, dado elproblema sociosanitario que supone el SAHS actual-mente.

La PLG consiste en la monitorizacin y registrode las variables cardiorrespiratorias que se hanexpuesto previamente para la PSG convencional.Sus limitaciones derivan del hecho de que no seregistran variables neurofisiolgicas, por lo que nose detectan arousals corticales ni se puede cuan-tificar el tiempo real de sueo, por lo que se empleael tiempo total de registro como denominador parael clculo de los distintos ndices, lo que puede lle-var a infraestimar el IAH, con la posibilidad de quehaya falsos negativos, que son ms frecuentes cuan-do el SAHS es ms leve. La ASDA 5 recomienda rea-lizar PLG (aunque slo la recomienda cuando sehace en el hospital, vigilada por un tcnico) enlos casos en los clnicamente parece probable queexista un SAHS. Si el estudio es positivo, puede asu-mirse el diagnstico, pero si el resultado no es con-cordante con la sospecha clnica inicial, debe reali-zarse una polisomnografa convencional. Tambinparece razonable realizar una PLG de entrada paradescartar un SAHS si la sospecha clnica inicial esde muy baja probabilidad, pudiendo aceptarse comovlido el resultado negativo del estudio en estoscasos.

La mayora de los equipos del mercado regis-tran flujo oronasal, movimientos toracoabdomina-les, saturacin arterial de oxgeno y frecuencia car-daca. Otras variables que se pueden incluir sonla posicin corporal, el ronquido, la actimetra y elelectrocardiograma. Dado que los polgrafos estndestinados a emplearse tambin en el domicilio delos pacientes, es conveniente que en su diseo pre-valezca la sencillez y la fiabilidad tcnica, as comola comodidad para el paciente, ya que al tratarsede estudios no vigilados estos factores pueden influirde forma significativa en la rentabilidad de la tc-nica. Es conveniente que el paciente complete un

breve cuestionario sobre la cantidad y calidad delsueo, que resulta til a la hora de estimar la dura-cin de sueo efectivo de todo el tiempo de regis-tro. Con los programas de los que disponemosactualmente, se pueden obtener grficos del regis-tro con diferentes medidas de tiempo, desde im-genes a tiempo real hasta grficos ms conden-sados que permiten hacernos una idea del patrnrespiratorio del paciente de una forma ms global(Figs. 3 y 4).

Flujo oronasalLos sensores empleados en la PLG son los mis-

mos que se emplean con ms frecuencia en la poli-somnografa: el termistor y la sonda de presinnasal. El termistor se coloca sobre las fosas nasa-les y la boca y capta la diferencia de temperaturaentre el aire inspirado y el espirado, dibujando unacurva ondulada y oscilante. La sonda nasal conec-tada a un traductor de presin se coloca en las fosasnasales y mide de forma cuantitativa el flujo, por loque resulta ms fiable que el termistor para medirel flujo nasal, como se ha comentado en el apar-tado anterior. Para identificar las apneas e hipop-neas, los cambios de la seal obtenida con termistory con sonda deben valorarse respecto a los ciclosrespiratorios previos al evento. La definicin de cadaparmetro respiratorio se establece segn los cri-terios ya expuestos en la polisomnografa conven-cional, pero al no tener registro de variables neu-rofisiolgicas, las hipopneas se identifican cuandoslo hay una reduccin discernible del flujo acom-paada de una desaturacin, sin poder emplear elcriterio de la existencia de un arousal acompaante.Adems, al no haber una estimacin del tiempototal de sueo, el denominador empleado para cal-cular el Indice de apnea-hipopnea (llamado a vecesIndice de eventos respiratorios cuando se refiere ala PLG) es el tiempo total de registro, lo que puedeinfraestimar, sobre todo en los casos ms leves,la situacin real del paciente.

Movimientos toracoabdominalesMediante unos cinturones o bandas colocadas

a nivel del trax y del abdomen, se captan los cam-bios en el rea transversal de ambos producidos

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Figura 3. Registro de 3 minutos obtenido con poligrafa cardiorrespiratoria. El tiempo se ha condensado para obtener un gr-fico que d una idea del patrn respiratorio del paciente (en este caso, normal). El primer canal registra el flujo nasal con sondade presin, mientras que la termistancia registra el flujo mediante termistor oronasal. Las oscilaciones del valor de la oximetrano tienen perfil patolgico.

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Figura 4. Registro de 3 minutos obtenido con poligrafa cardiorrespiratoria. El tiempo se ha condensado para obtener un grfi-co que d una idea del patrn respiratorio del paciente, en este caso, caracterstico de un SAHS. El primer canal (flujo nasal consonda de presin) y el de termistancia (registra el flujo mediante termistor oronasal) muestran las interrupciones peridicas tpi-cas de las apneas. El origen obstructivo de las mismas viene dado por la existencia de movimientos toracoabdominales registra-dos con las bandas. Las oscilaciones de le la oximetra tienen el perfil patolgico denominado en dientes de sierra.

por los movimientos respiratorios, lo que resultauna forma de medir indirectamente el esfuerzo res-piratorio. El principio fsico puede variar de un equi-po a otro (pletismografa de inductancia, cristalespiezoelctricos), pero el fin siempre es detectar losmovimientos del trax y el abdomen. El anlisis dela morfologa de ambas curvas, que suelen apare-cer en fase (las ondas en el mismo sentido) per-mite clasificar las apneas e hipopneas como de ori-gen central, obstructivo o mixto. Al igual que en lapolisomnografa convencional, el sumatorio deambas bandas es un mtodo til para detectarhipopneas y episodios de RERA.

PulsioximetraSe registra con un sensor ubicado en el lecho

capilar pulstil, normalmente en el dedo ndice, for-mado por un emisor y un receptor de luz. Los ox-metros empleados en la PLG comparten las mis-mas caractersticas de los que se usan en la poli-somnografa convencional (la absorcin de la luzpor parte de la hemoglobina cambia con el gradode la saturacin de oxgeno). Tambin suelen teneruna sonda digital que mide la frecuencia cardaca.

Otras variablesEl ronquido se puede medir con un micrfono

colocado en la parte lateral del cuello o en la reginsupraesternal. La cuantificacin del ronquido an noest estandarizada, y en la mayora de los registrosse analiza basndose en la aparicin de actividad enla seal de la curva correspondiente. El registro dela posicin es importante, como ya se ha comenta-do, para poder identificar el tiempo de registro trans-currido en decbito supino, posicin ms desfavo-rable desde el punto de vista respiratorio.

3. OXIMETRA Dentro de los dispositivos englobados en el

nivel IV de la American Sleep Disorders Association2 estn aquellos que monitorizan slo uno 2 par-metros cardiorrespiratorios, como la oximetra. Sonmtodos tcnicamente inferiores que plantean pro-blemas de sensibilidad y especificidad, lo que hallevado a que durante mucho tiempo no se con-sideraran a efectos prcticos como una posibilidad

diagnstica para el SAHS. As, por ejemplo, las nor-mativas de la ASDA 5 no recomiendan la oxime-tra aislada para el diagnstico de SAHS. Adems,por supuesto, no tiene ningn valor en el diagns-tico del Sndrome de resistencia aumentada en lava area.

La oximetra puede formar parte de la poli-somnografa y la poligrafa, puede usarse comoprueba orientativa en un caso urgente - que nopueda esperar a ser correctamente diagnosticadopara comenzar el tratamiento-, o puede servir parapriorizar los casos en la lista de espera de la PSGconvencional (sobre todo en medios donde losrecursos sanitarios son escasos), pero no debe acep-tarse como diagnstico definitivo de SAHS. Aunquelas desaturaciones tomadas aisladamente podrantener valor diagnstico orientativo, si se excluyenlos pacientes con otras enfermedades capaces deproducir desaturaciones nocturnas, como la EPOCo la insuficiencia cardaca crnica, la oximetra esuna tcnica con resultados falsamente negativosy positivos. La posibilidad de un resultado falsa-mente negativo aumenta si el paciente es un suje-to joven, no obeso, sin otras enfermedades aso-ciadas, en los que las apneas pueden no originardesaturaciones 7. Por otro lado, tambin hay resul-tados falsamente positivos, como en pacientes conEPOC, insuficencia cardaca o enfermedades neu-romusculares, en los que se producen desatura-ciones nocturnas cuyo origen no es una obstruc-cin de la va area superior.

Los fundamentos y las limitaciones tcnicas dela pulxioximetra, que se puede llevar a cabo tam-bin en el domicilio del paciente, se han expuestoen apartados anteriores. Es importante recordar queen pacientes fumadores la mayor concentracin decarboxihemoglobina puede llevar a sobreestimarlos resultados.

El lmite para considerar significativo un des-censo en la saturacin arterial de oxgeno oscila,segn los criterios, entre el 2 y el 5% con respec-to al valor basal, aunque en la mayora de los labo-ratorios se consideran significativos los descensosde, al menos, el 3-4% del basal.

Se ha tratado de aumentar la rentabilidad diag-nstica de la oximetra analizando la informacin

209Oximetra nocturna. Poligrafa. Polisomnografa...

de forma ms elaborada, por ejemplo, calculandoel nmero de desaturaciones por hora de sueo ode registro (Indice de desaturaciones) que es mssugestivo de SAHS cuanto ms elevado sea su valor.Otro parmetro empelado en el anlisis de la oxi-metra es el CT90 (porcentaje del registro trascurri-do con una saturacin < 90%), que suele orientarms hacia un resultado negativo cuanto ms bajosea (si es