¿Manifestaciones hepáticas de la ENFERMEDAD CELÍACA no tratada o asociación con la HEPATITIS AUTOINMUNE?

P. Borque, D. Díaz, F. Pérez Hdez, S. Morales, J. Avilés

Servicio de Aparato Digestivo.Hospital Univ. Ntra. Sra. de

Candelaria

Caso Clínico

• Paciente mujer de 25 años, remitida para estudio por Hipertransaminasemia crónica.

• Asintomática.• Antecedentes personales:

– No antecedentes médicos de interés.– No hábitos tóxicos.– IQx: apendicectomizada, amigdalectomizada.

• Antecedentes familiares: Lupus (madre)

Caso Clínico

• Hemograma: – Hemoglobina, leucocitos, plaquetas:dln.– Coagulación: TP 95%.

• Bioquímica general:– Función renal, iones, proteínas totales,

albúmina, vitamina B12, ácido fólico: dln.– Hierro sérico: dln. Ferritina:11.

• Bioquímica hepática: GOT/GPT: >2-5 VN.– GGT/FA: dln.– Bilirrubina:dln.

Caso Clínico

• Proteinograma: Hipergammaglobulinemia. Inmunoglobulinas G elevada.

• Serología virus B y C negativos.• Ceruloplasmina y alfa1

antitripsina: d.l.n.ANAs positivos (1/640). AMA,

SMA, LKM1 negativos.

Caso Clínico

Ecografía abdominal:– Hígado de ecoestructura normal.– Porta permeable.– Vesícula biliar sin litiasis. Vía biliar

intra y extrahepática no dilatada.– Páncreas, bazo, riñones normales.

Caso Clínico

• Diagnóstico de sospecha:

• Biopsia hepática:

• Se inicia tratamiento inmunosupresor:

HEPATITIS AUTOINMUNE TIPO 1

Actividad necrótica inflamatoria aislada (actividad mínima).

PREDNISONAdosis bajas

AZATIOPRINA 50 mg

Caso Clínico

0

50

100

150

200

250

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

GOT

GPT

Gamma

Ago97 Jul98 Sep98 Oct98 Nov98 Mar99

Prednisona

Caso Clínico

0

50

100

150

200

250

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

GOT

GPT

Gamma

Ago97 Jul98 Sep98 Oct98 Nov98 Mar99

Pauta descendente de prednisona + Azatioprina

Caso Clínico

0

50

100

150

200

250

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

GOT

GPT

Gamma

INGRESO FIEBRE

Sep99

Nov99

Feb00

Suspendida Prednisona

Caso Clínico

0

50

100

150

200

250

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

GOT

GPT

Gamma

Feb00

May01

Abr02

Suspendida Azatioprina

Caso Clínico

• En el seguimiento, la paciente refiere clínica de astenia, que coincide con:

•Anemia microcítica e hipocroma.•Bajos niveles de Hierro y Ferritina.•No datos de sangrado gastrointestinal.•No alteraciones ginecológicas.

Caso Clínico

• Estudio Anemia ferropénica:

Ac. Antiendomisio: 6.6 mg/dl

Ac. Antigliadina: 1/640.

Atrofia vellositaria, con infiltrado linfocitario intraepitelial y células mononucleadas en la lámina propia.

ENFERMEDAD CELÍACA

• Biopsia duodenal:

Caso Clínico

0

50

100

150

200

250

5

7,5

10

12,5

15

GOT

GPT

Hb

Ago00 Ene06Nov02 May03 Nov04

DIETA SIN GLUTEN

Hipertransaminasemia en la Celiaquía

•Malabsorción de nutrientes secundaria a una afectación del intestino delgado.

•Lesión histológica característica –aunque no específica- consistente en una atrofia de las vellosidades.•Mejoría clínica e histológica con la eliminación del gluten dietético. •Esta entidad está infradiagnosticada, debido fundamentalmente a no pensar en la posibilidad de su existencia y, además, a las variables formas de presentación.

ENFERMEDAD CELÍACA

Hipertransaminasemia en la Celiaquía

La hipertransaminasemia es un hecho frecuente en los pacientes con celiaquía; aprox. en 30% de estos enfermos.

La expresión morfológica en estos casos suele ser la de una hepatitis reactiva inespecífica; es decir, la presencia en la biopsia de alteraciones inflamatorias poco o escasamente llamativas y no diagnósticas de ningún proceso en particular.

Hipertransaminasemia en la Celiaquía

Prevalencia de Enfermedad Celíaca en la hipertransaminasemia crónica de causa no filiada, en nuestro medio, es de 1,5%.

“Múgica y cols. “ Prevalencia de enfermedad celíaca en la hipertransaminasemia crónica de causa no conocida” Rev. Esp. Enferm. Dig. 2001

Es frecuente la asociación con procesos autoinmunes.

Enfermedades hepáticas autoinmunes asociadas:

•Cirrosis biliar primaria (CBP).•Hepatitis autoinmune (HAI).•Colangitis esclerosante primaria (CEP).

Hipertransaminasemia en la Celiaquía

Se estima que un 0,7% de pacientes con esta enfermedad intestinal pueden tener una HAI y, a la inversa, un 4-5% de los enfermos con HAI pueden padecer esta enfermedad malabsortiva.

En su patogenia estarían implicadas las alteraciones inmunológicas, pues el haplotipo HLA-DR3/DQ2, al igual que ocurre en la EC, es mucho más frecuente entre los pacientes con hepatitis autoinmune que en la población general.

Hipertransaminasemia en la Celiaquía

La EC puede preceder a la enfermedad hepática o coexistir desde el momento de su debut.Volta et al. “Frecuency and Significance of anti-gliadin and Anti-endomysial antibodies in Autoinmune Hepatitis” Dig Dis Sci. Vol 43. 1998Casos de seroconversión de anticuerpos antiendomisio, años después del diagnóstico de enfermedad hepática.

Se desconoce el efecto de la dieta sin gluten, sobre la evolución de las hepatopatías autoinmunes.

Hipertransaminasemia en la Celiaquía

La EC debe ser descartada como posible causa de hipertransaminasemia crónica de origen no aclarado, una vez descartadas las causas más frecuentes.

La HAI constituye un factor de riesgo para padecer EC, por lo que se recomienda descartar su presencia.

En caso de positividad para los anticuerpos antigliadina, antiendomisio y/o antitransglutaminasa, realizar biopsia duodenal para confirmación histológica.