PAC REUMATOLOGÍA

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http://www.drscope.com/privados/pac/generales/reumatologia/index.html PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES

REUMATOLOGA

CONTENIDO Creditos Programa Autoevaluacin previa Las enfermedades reumticas. Generalidades Tctica diagnstica en Reumatologa El laboratorio en Reumatologa Osteoartrosis Artritis reumatoide Espondiloartropatas Enfermedades por depsito de cristales Reumatismo no articular Fibromialgia Lupus eritematoso sistmico Esclerosis sistmica progresiva Miopatas inflamatorias idiopticas. Autoevaluacin posterior Respuestas Lecturas recomendadas

Dr. Antonio Fraga-Mouret Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina. Presidente de la Academia Nacional de Medicina (1991). Profesor Titular. Curso de Posgrado en Reumatologa. Facultad de Medicina UNAM. Jefe del Departamento de Reumatologa del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI IMSS.

Pndaro Martnez Elizondo Profesor Emrito de la Escuela Mdico Militar. Editor de la Revista Mexicana de Reumatologa. Sociedad Mexicana de Reumatologa. Comit de Publicaciones.

Parte D Libro 5

REUMATOLOGA Autores y editores Dr. Antonio Fraga Mouret Dr. Pndaro Martnez-Elizondo Co-autores Dr. David Alboukrek-Galimidi Dr. Rubn Burgos-Vargas Dr. Jos Antonio Cetina-Manzanilla Dr. Jorge Fuentes de la Mata Dr. Ignacio Garca de la Torre Dr. Guillermo F. Huerta-Yez Dr. Pndaro Martnez-Osuna Dr.Francisco Medina-Rodrguez Dr. Juan Manuel Miranda Limn Dr. Ernesto Santana Sahagn

Dr. Antonio Fraga-Mouret Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina. Presidente de la Academia Nacional de Medicina (1991). Profesor Titular. Curso de Posgrado en Reumatologa. Facultad de Medicina UNAM. Jefe del Departamento de Reumatologa del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI IMSS.

Pndaro Martnez Elizondo Profesor Emrito de la Escuela Mdico Militar. Editor de la Revista Mexicana de Reumatologa. Sociedad Mexicana de Reumatologa. Comit de Publicaciones.

PROGRAMA NACIONAL DE ACTUALIZACION Y DESARROLLO ACADEMICO PARA EL MEDICO GENERAL

PAC MG-1 PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES. ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Director: Dr. Luis Martn Abreu OBJETIVO

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Mesa Directiva 1997 Presidente Dr. Juan Rodrguez Argelles Vicepresidente Dr. Manuel Crdenas Loaeza Secretario General Dr. Mauricio Garca Sinz Tesorero Dr. Aquiles Ayala Ruiz Secretario Adjunto Dr. Jorge Larracilla Alegre Director del Programa Dr. Luis Martn Abreu Director Adjunto Dr. Alejandro Trevio Becerra Comit de Educacin Mdica Continua Dr. Luis Martn Abreu Director del Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General. Academia Nacional de Medicina. Toda correspondencia deber ser dirigida a: ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Av. Cuauhtmoc 330 Centro Mdico Nacional Siglo XXI 06725 Mxico, D.F. La Academia Nacional de Medicina ha establecido un curso cuya duracin es de 4 semestres como parte de su Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General. La serie de publicaciones que comprende el Programa de Actualizacin Mdica Continua para Mdicos Generales (PAC MG-1) es otra accin ms para hacer llegar a quienes participan en el curso y a todos los mdicos generales del pas, un material para actualizacin y autoevaluacin con la misma intencin descrita en el ttulo del Programa. Los libros contienen los temas desarrollados durante el curso mencionado y han sido elaborados por subcomits de especialistas expertos para cada rea.

Dr. Carlos Campillo Serrano Dr. Alejandro Daz Martnez* Dr. Guillermo Daz Meja Dr. Luis Martn Abreu Dr. Luis Peregrina Pellon* Dr. Norberto Trevio Garca-Manzo Dr. Carlos E. Varela Dr. Jos de J. Villalpando Casas * Por invitacin

Comit Normativo del Programa

Dr. Hugo Archiga Urtuzustegui Dr. Efran Daz Jouanen Dr. Guillermo S. Garca Ramos Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Dr. Norberto Trevio Garca-Manzo

El contenido del programa PAC MG-1 es responsabilidad exclusiva de los autores. El editor no se responsabiliza de ninguno de los conceptos, recomendaciones, dosis, etc. vertidos por los autores y queda a criterio de los lectores su aplicacin.

PAC MG-1 Primera Edicin 1997

Copyright 1997 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma y por nin gn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor.

Una edicin de INTERSISTEMAS, S.A. de C.V. Educacin Mdica Continua Fernando Alencastre No. 110 Mxico 11000, D.F. Tel. (525) 540-0798 Fax 5403764 E-mail: [email protected] Lic. Enrique Zrate S. Produccin Miriam Camacho Martnez Diseo y Autoedicin Anah Velsquez Bentez Diseo de Portada

ISBN 968-6116-09-5 Edicin Completa ISBN 968-6116-44-3 Parte D Libro 5 Impreso en Mxico

Ing. Pedro Vera Cervera Director General Lic. Pedro Vera Garduo Director de Produccin Dr. Pndaro Martnez-Elizondo Director Editorial

Pac MG-1 Parte D Libro 5 REUMATOLOGIA AUTOEVALUACIN PREVIA

1. Las enfermedades reumticas aunque tienen mayor frecuencia en adultos y en la edad avanzada, ocurren en cualquier edad. Falso Verdadero 2. La osteoartrosis es de las pocas enfermedades reumticas predominantes despus de los aos de edad. Falso Verdadero 3. La gota primaria es una enfermedad causada por el alcoholismo. Falso Verdadero 4. Hipcrates afirm que la gota tena predileccin por el sexo femenino sealando que "no se presenta en los eunucos ni en las mujeres antes de la menopausia". Falso Verdadero 5. La informacin clnica es indispensable para reconocer y diagnosticar las enfermedades reumticas. Buena informacin clnica es igual a buen diagnstico. Falso Verdadero 6. Los exmenes de laboratorio y gabinete son la parte ms importante aunque son esenciales para confirmar o afinar el diagnstico de la enfermedad, conocer el grado de actividad, la respuesta al tratamiento y evaluar el curso de la enfermedad. Falso Verdadero 7. Algunas enfermedades reumticas no son muy frecuentes pero su reconocimiento es vital para ofrecer el mejor tratamiento y conocer el pronstico. Por ejemplo: Lupus eritematoso sistmico, miopatas inflamatorias idiopticas, esclerosis sistmica progresica. Falso Verdadero 8. El "perfil reumtico" es un grupo de estudios de laboratorio esenciales para el diagnstico y la diferenciacin de las enfermedades reumticas. Falso Verdadero 9. La artritis reumatoide es una enfermedad esencialmente articular inflamatoria relacionada con la edad, las infecciones faringoamigdalinas repetidas y la dieta. Falso Verdadero 10. Las espondiloartropatas seronegativas son un grupo de enfermedades inflamatorias crnicas relacionadas con agregacin familiar, asociacin con el antgeno HLA B27, la sacroilitis, algunas afecciones extraarticulares y ausencia de factor reumatoide IgM. Falso Verdadero

Enfermedades Reumticas. Generalidades

Las enfermedades reumticas han acompaado a los seres vertebrados incluyendo al hombre, desde su aparicin en este planeta. Se han descrito cambios de enfermedad articular degenerativa en animales de la poca prehistrica como los dinosaurios. Estudios realizados en culturas egipcias, restos anglosajones y momias peruanas, han aportado evidencia de la existencia de estos padecimientos en culturas previas al descubrimiento de Amrica. En Mxico, estudios paleopatolgicos (Fraga, Aceves, Martnez Lavn, Pineda) han demostrado la existencia de artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartropata hipertrfica y osteoartrosis. Asimismo, el anlisis de las figuras de barro hechas por los primeros pobladores muestran evidencia (Alarcn Segovia) de ndulos de Heberden y artritis tuberculosa de columna. El anlisis detallado de los cdices (Fraga, Aceves) y primeros libros de Amrica editados en este continente como el Cdice Badiano y el libro de Pedro de Hinojosos demuestran ya claramente una separacin entre enfermedades reumticas y gota. En este ltimo libro, se hace la primera descripcin en el mundo de un sndrome de Reiter. Nuestro pas est viviendo una transicin epidemiolgica en la cual persisten los padecimientos infecciosos y a ellos se les han aadido aquellos de las sociedades industrializadas como la cardiopata isqumica, la diabetes mellitus, etc. y los propios del envejecimiento de la poblacin como son los degenerativos; aterosclerosis, enfermedades articulares degenerativas, etc. Es por ello, que el mdico general debe adquirir conocimientos acerca de las enfermedades reumticas para brindar una mejor atencin de primer contacto a sus pacientes. Segn el censo de 1995, la poblacin Mexicana era de 93 millones, siendo la media de edad de 19 aos y la distribucin por sexo, ligeramente a favor de las mujeres. Desterrando la idea equivocada de que las enfermedades reumticas slo se presentan en pacientes de la tercera edad, y que la realidad de las mismas es de que afectan a la poblacin en todas las edades de la vida pero con especial predileccin por aquellos pacientes de la tercera dcada en adelante se comprender la importancia de su conocimiento para el mdico general. En nuestro pas, no se cuenta con bases de datos suficientes para tener una idea precisa de la incidencia de estos padecimientos. No obstante lo anterior, existen registros en los diferentes sistemas de salud que nos permiten inferir de una manera aproximada la presencia de enfermedades reumticas dentro de la poblacin. A guisa de ejemplo, sabemos que la artritis reumatoide tiene predileccin por mujeres de 3 a 1 y que su mayor incidencia es entre la tercera y quinta dcada de la vida con una prevalencia mundial que vara de 0.3 a 2.1 de la poblacin; si tomamos la tasa inferior, de 0.3, y la aplicamos a la poblacin en riesgo, existiran en nuestro pas ms de 200,000 mujeres y 70,000 hombres con este padecimiento. Ahora bien, si tomamos una prevalencia de 1, dicha cifra se triplicara. En relacin con la prevalencia de osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa, esta se manifiesta radiolgicamente en el 2% de los pacientes menores de 45 aos, en el 30% de los sujetos comprendidos entre los 46 y 69 aos de edad, y en el 68% de aquellos mayores de 70 aos. Estas cifras nos permiten inferir que existen aproximadamente 6 millones de casos con evidencia radiolgica del padecimiento y que de estos, el 30% presentarn sintomatologa clnica. Los dos ejemplos descritos con anterioridad enfatizan la prevalencia de los padecimientos reumticos, hecho que se magnifica si consideramos que existen ms de 200 padecimientos reumticos de diferente etiologa. Por lo que se puede concluir que las enfermedades reumticas son muy frecuentes y afectan primordialmente a la poblacin en la etapa productiva de su vida, con el consiguiente costo econmico y social para el enfermo, la familia y el pas. Existe la idea difundida de que "nada se puede hacer por el paciente con artritis", aunque afortunadamente sucede lo contrario, ya que como se ver ms adelante en este libro, existe progreso insoslayable en el tratamiento de estos padecimientos; por ejemplo, la gota puede ser tratada con xito en la mayora de los casos, para la artritis reumatoide exist en tratamientos que modifican la historia natural del padecimiento hacia la incapacidad y la mortalidad en el lupus eritematoso sistmico ha disminuido de manera muy importante. Gracias al avance en los mtodos de laboratorio como la determinacin de distintos anticuerpos podemos identificar de manera ms temprana y por ende con mayor oportunidad las diferentes enfermedades del tejido conjuntivo y establecer un tratamiento ms eficaz de las mismas. Los avances en el diseo, materiales y tcnicas para la implantacin de prtesis han sacado de la incapacidad a miles de pacientes reumticos. El conocimiento de estos padecimientos es de gran importancia para el mdico de primer contacto y se debe basar tanto en la clasificacin como en criterios diagnsticos ya establecidos y validados por los especialistas. Sabemos que en medicina familiar la demanda de servicios por padecimientos del sistema msculoesqueltico vara entre el 8 y el 33% de la consulta por lo que el diagnosticar adecuadamente las enfermedades permitir un tratamiento correcto y un pronstico de mejor calidad de vida para el enfermo.

Desafortunadamente, la reumatologa no se ensea como materia obligatoria o no se considera dentro del curriculum de la formacin del mdico en la mayora de las escuelas de medicina y cuando mucho se imparte como optativa. En un estudio realizado en un hospital de tercer nivel (Miranda, Fraga, Medina) revisando las causas de envo al servicio de reumatologa, se demostr que ms de la tercera parte de los pacientes llegaron con el diagnstico de fiebre reumtica y que menos del 1% de los mismos haban tenido dicho padecimiento en su infancia, lo que origin que todos esos pacientes hubieran recibido un tratamiento inadecuado a base de antibiticos, ciruga dental o amigdalectoma. con progresin en muchos casos hacia la incapacidad por el padecimiento reumtico no diagnosticado. Existe una gran confusin entre los legos de lo que se considera como un reumatismo y artritis. Desde el punto de vista del especialista, se considera al primero como toda afeccin que involucra las estructuras pararticulares (bursitis, tendinitis, miositis, etc. ), la segunda, como la alteracin propia de la articulacin misma. El trmino deformante es universal a cualquier proceso inflamatorio (artritis reumatoide, espondilitis, etc.) o degenerativo (osteoartrosis, mal de Pott ) y no implica per se ningn diagnstico o pronstico en especial. Se considera que existen en la actualidad ms de 200 padecimientos capaces de producir manifestaciones calificables como reumticas. A continuacin enunciaremos los grandes grupos de la clasificacin establecida por la American Rheumatism Association (actual American College of Rheumatology) en 1983. 1. Enfermedades difusas del tejido conjuntivo. Artritisreumatoide Artritis juvenil Lupus eritematoso Esclerodermia Fascitis difusa Polimiositis Vasculitis necrosante Sndrome de Sjgren Sndrome de sobreposicin Otras Artritis asociadas con espondilitis Espondilitis anquilosante Sndrome de Reiter Artritis psorisica Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal Osteoartritis (osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa) Primaria Secundaria Sndromes reumticos asociados con agentes infecciosos Directos Reactiva Enfermedades metablicas Asociadas al depsito de cristales Asociadas a anormalidades bioqumicas Alteraciones hereditarias Neoplasias Primarias Secundarias Alteraciones neurovasculares Articulacin de Charcot Sndromes por compresin Distrofia simptica refleja Eritromelalgia Fenmeno o Enfermedad de Raynaud Alteraciones de hueso y cartlago Osteoporosis Osteomalacia Osteoartropata hipertrfica Hiperostosis esqueltica difusa Enfermedad de Paget sea Osteolisis o condrolisis Necrosis avascular Costocondritis Osteitis localizada Displasia congnita de cadera Condromalacia rotuliana Anormalidades biomecnicas

2.

3. 4. 5.

6. 7.

8.

9.

Trastornos extraarticulares Lesiones yuxtaarticulares Alteraciones de disco intervertebral Dolor lumbar idioptico Sndromes dolorosos miscelneos 10. Alteraciones miscelneas asociadas con manifestaciones articulares Reumatismo palindrmico Hidrartrosis intermitente Sndromes reumticos relacionados con medicamentos Reticulohistiocitosis multicntrica Sinovitis villonodular Sarcoidosis Deficiencia de vitamina C Enfermedad pancretica Hepatitis Trauma musculoesqueltico No est dentro del propsito del presente libro describir todas las diferentes enfermedades en que se subdividen los captulos antes mencionados. Al lector interesado se le refiere a cada uno de los captulos del presente libro en donde encontrar en detalle las ms comunes. Como mencionamos con anterioridad, el establecimiento del diagnstico correcto a travs del examen clnico cuidadoso y de los estudios de laboratorio apropiados implicar necesariamente un tratamiento que variar de acuerdo con la entidad nosolgica de cada paciente. Hay que recordar que en muchos de estos padecimientos las alteraciones inmunolgicas orientan, ms no diagnostican la enfermedad y que los exmenes radiolgicos, por lo general, no muestran alteraciones antes de 6 meses de establecida la patologa, excepto, desde luego, en trastornos mecnicos, traumticos o infecciosos de las articulaciones. El nmero de especialistas en reumatologa debidamente certificados por el Consejo de la especialidad en nuestro pas como en cualquier pas del mundo es inferior a las necesidades de la poblacin. Es por ello que el mdico general ver una gran cantidad de estos pacientes y debe tener muy claros los criterios de referencia y contrarreferencia con el reumatlogo. Estos criterios son: duda diagnstica, incluyendo interpretacin de pruebas inmunolgicas, manifestaciones sistmicas del padecimiento, gravedad de los sntomas, afeccin a rganos vitales, falla de la intervencin teraputica; empleo de medicamentos inmunosupresores o inductores de remisin, consejo gentico, plan de tratamiento integral, valoracin peridica del paciente, y ante cualquier duda que pueda afectar el futuro productivo o familiar del enfermo. El despertar la inquietud del conocimiento de las enfermedades reumticas, de los diferentes tratamientos a seguir en cada caso en especial, el establecer una relacin fluida con el especialista y el reconocer que el tratamiento de estos pacientes es multidisciplinario permitir disminuir de manera importante no slo el sufrimiento del paciente sino la causa primordial de incapacidad temporal y pensin por invalidez por enfermedad general que representa una prdida multimillonaria para el pas y las instituciones de salud.

Pac MG-1 Parte D Libro 5 Tctica Diagnstica en Reumatologia

La base del diagnstico en Medicina es el estudio clnico. La Reumatologa no poda ser la excepcin. El valor insustituible del contacto verbal (interrogatorio) y fsico (exploracin) con el paciente, garantiza la calidad de la informacin que es la base de la semiologa y su resultado final: el diagnstico; y su consecuencia final: el tratamiento. Mediante encuestas, se h a cuantificado el valor de los recursos del mdico para obtener informacin del paciente; un buen ejemplo de la importancia de cada actividad clnica es el porcentaje con el que contribuye al diagnstico (Pinckney RE, Pinckney C. The Sciences 1989;29:20-7): interrogatorio, 70%; exploracin fsica 20%; laboratorio y gabinete,10%. Cien o ms aos atrs, un clnico tan destacado como Sir William Osler aconsejaba: "Escucha al paciente; est tratando de decirte el diagnstico". Y sigue siendo vlido hoy, cuando con frecuencia el mdico quiere que el paciente calle para decirle los exmenes de laboratorio que en su opinin necesita. Las enfermedades reumticas abarcan un nmero grande de sndromes o entidades bien definidas. Estas van desde problemas localizados a lugares tan pequeos como un epicndilo hasta la ms generalizada de las enfermedades que afectan mltiples sistemas como es el ejemplo clsico de la artritis reumatoide o del lupus eritematoso sistmico. Por ello el estudi o de un enfermo supuestamente portador de una enfermedad reumtica merece un cuidado que no se limite al aparato locomotor. La Figura 1 resume el proceso a seguir para la identificacin del problema reumatolgico. La primera parte del algoritmo comprende el logro derivado de la informacin clnica enriquecida por el estudio semiolgico y lo que se anota como estudios auxiliares iniciales: el conocimiento del problema y la posibilidad de que sea sistmico, regional, local o mixto y que sea articular, no articular, seo o mixto; de ah deriva el diagnstico sindromtico o nosolgico que requiere rectificacin o ratificacin mediante la informacin que aade la evolucin, la respuesta al tratamiento y exmenes especiales. A continuacin se describen estas dos categoras de informacin auxiliar. Este captulo es compilacin de las conclusiones sobre el tema en el I Consenso Nacional de Reumatologa, agosto 1995. Sociedad Mexicana de Reumatologia AC. ESTUDIOS AUXILIARES INICIALES De laboratorio 1. Biometra hemtica. La anemia, la linfocitosis y la trombocitosis pueden ser marcadores de actividad inflamatoria aunque ocurren tambin en condiciones no inflamatorias. As, se puede observar disminucin en las tres series celulares sanguneas como consecuencia de factores solubles o anticuerpos (v.gr. lupus eritematoso sistmico). 2. Qumica sangunea. Proporciona informacin para deteccin y seguimiento de enfermedades metablicas y compromiso renal. Se incluirn enzimas musculares si la sospecha clnica lo justifica. 3. Reactantes de fase aguda. Los usuales en clnica son la velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva, cuya elevacin indica actividad inflamatoria. 4. Examen feneral de orina. Estudio auxiliar de utilidad en problemas urinarios y renales, relacionados o no con las enfermedades reumticas. 5. Factor reumatoide y autoanticuerpos. Su positividad no establece diagnstico y su negatividad tampoco lo descarta; la interpretacin depende de la informacin clnica. 6. Puncin articular. Se practicar luego de decidir su indicacin (monoartritis aguda o crnica, sospecha de proceso infeccioso articular, etc). Puede proporcionar informacin de valor diagnstico definitivo (hemartrosis, artritis sptica, artropata por cristales. Debe realizarse por un mdico familiarizado con el procedimiento e incluir estudio citolgico y qumico, cultivo y bsqueda de cristales.

7. Advertencias: a. De no estar familiarizado con los estudios auxiliares listados, es aconsejable hacerse asesorar por el especialista. b. Se ha generalizado emplear grupos de estudios auxiliares bajo el ttulo de "perfil reumtico" y no son aconsejables porque cada prueba da informacin sobre padecimientos cuya informacin clnica es la que orienta la necesidad de alguno de los incluidos . Por ejemplo, los reactantes de fase aguda informan slo sobre actividad, la uricemia se eleva especficamente en un padecimiento (gota), las antiestreptolisinas aparecen altas como respuesta al estreptococo beta hemoltico mas no tienen especificidad; en fin, hacer un grupo de estudios sin mayor apoyo clnico no ofrecen validez. Imagenologa 1. Radiografa simple comparativa 2. Ultrasonido ESTUDIOS AUXILIARES ESPECIALES De laboratorio 1. Determinacin de anticuerpos antinucleares, de preferencia por inmunofluorescencia 2. Anticuerpos Anti-DNA/Anti SM 3. Anticuerpos Anti-RNP 4. Anti-p-ANCA 5. Anticoagulante lpico, aCL (otros antifosfolpidos) 6. Cuantificacin de C3, C4, CH50 7. Anti-Ro (SSA), Anti-La (SSB) 8. Depuracin de creatinina y albmina en orina de 24 horas 9. Otros anticuerpos. Tipificacin del complejo principal de histocompatibilidad 10. Crioglobulinas y viscosidad srica 11. Cuando se justifique: electroforesis de protenas, cuantificacin de inmunoglobulinas e inmunoelectroforesis Cuadro 1. Diagnstico diferencial AR Inflamacin Afeccin monoarticular Afeccin poliarticular Afexin axial Afeccin tendones (entesis) Puntos gatillo diseminados Laboratorio general Laboratorio especial Radiologa +++ + +++ cuello + + + FR ++ EA ++ + ++ +++ ++ + + +++ + +/++ +++ OA + GOTA +++ +/+++ + + ac.rico + FM -

AR= artritis reumatoide, EA= espondilitis anquilosante; OA= osteoartrisis; FM= fibromialgia

Imagenologa 1. Ultrasonido, Doppler 2. Densitometra 3. Tomografa computada (SNC, columna, otras) 4. Angiografa 5. Medicina nuclear (gammagrama salival, seo, etc) 6. Artroscopa (diagnstica, teraputica) 7. Resonancia magntica (SNC, columna, rodilla, otras) 8. Biopsia (puncin, artroscpica, guiada) 9. Otros estudios (electromiografa, electroencefalograma, velocidad de conduccin nerviosa, electrocardiograma, ecocardiograma, potenciales evocados, otros) La informacin clnica y auxiliar fundamenta el diagnstico y es un valioso material para la diferenciacin de las enfermedades reumticas. A manera de ejemplo, vase el cuadro 1. Figura 1. Tctica diagnstica en reumatologa

Pac MG-1 Parte D Libro 5 El Laboratorio en Reumatologa

En la medicina la base del diagnstico es el estudio clnico; una buena historia clnica nunca podr ser sustituida por estudios de laboratorio y gabinete, la reumatologa no es la excepcin. Sin embargo en una especialidad que comprende un gran nmero de sndromes y entidades bien definidas, la valoracin correcta de los anlisis de laboratorio es un exponente de buen criterio clnico y constituye una ayuda para individualizar algunas entidades, pero como contrapartida, puede ser la causa de errores de diagnstico cuando los resultados se interpretan mal, sobre todo en el sentido de sobrevaloracin. La peticin de un anlisis debe ser orientada por un conocimiento suficiente de la clnica y del verdadero significado de la prueba de laboratorio. Obrando de esta forma, los anlisis resultan de utilidad y se ahorra al enfermo la prctica de exmenes intiles y onerosos. Es comn en nuestro medio la utilizacin de los llamados "perfiles reumticos" o "inmunolgicos", los cuales incluyen una serie de exmenes que en la mayora de los casos no orientan realmente al mdico y s logran que frecuentemente se cometa error en el diagnstico. Es por ello que consideramos que esta prctica debe ser abolida y efectuar nuestra solicitud de estudios con base en una adecuada orientacin diagnstica. En reumatologa distinguimos dos grupos de pruebas de laboratorio, las iniciales o generales, que son tiles para descubrir y seguir la evolucin de padecimientos sistmicos inflamatorios y las especiales, cuya positividad puede tener valor para reconocer una enfermedad determinada. Los estudios generales incluyen la biometra hemtica completa, qumica sangunea, examen general de orina, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva y factor reumatoide. BIOMETRIA HEMTICA El artificio del llamado "perfil reumtico" debe evitarse, porque Frmula roja: El dato ms comn es la presencia de anemia, la cual en trminos tales exmenes no slo no generales es normoctica normocrmica. Esta en general nos traduce actividad orientan al mdico sino que inflamatoria y es frecuente su presencia en enfermedades crnicas sistmicas como la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistmico (LES), las vasculitis, las inducen al error diagnstico. Los espondiloartropatas, etc. Tambin puede ser consecuencia del efecto secundario de tales perfiles igual contienen medicamentos (p.ej. uso de antiinflamatorios no esteroideos y hemorragia del tubo pruebas no especficas como digestivo) o bien como consecuencia de factores solubles o anticuerpos (p.ej. anemia . algunas que pareceran tener tal hemoltica autoinmune en LES). La poliglobulia es poco frecuente en el paciente reumtico y puede estar presente como consecuencia de afeccin pulmonar en especifidad (factor reumatoide, pacientes con padecimientos inflamatorios sistmicos, pudiendo resultar muy antiestreptolisinas, uricemia) pero orientadora en el caso de la osteoartropata hipertrfica. tampoco son absolutas porque ninguna es determinante excepto Frmula blanca: La presencia de leucocitosis puede ser de ayuda en el reconocimiento quiz cuando hay elementos de padecimientos inflamatorios agudos como en el caso del ataque agudo de gota, la clnicos concluyentes. artritis sptica, la fiebre reumtica y algunas vasculitis por citar algunos ejemplos; adems puede orientarnos en la posibilidad de infeccin en padecimientos inflamatorios sistmicos con o sin tratamiento con esteroides y/o inmunosupresores. La leucopenia puede ser el resultado de actividad de algunos padecimientos autoinmunes condicionada por factores solubles o anticuerpos como ocurre en el LES o el sndrome de Felty. Tambin puede ser secundaria al efecto de algunos medicamentos. Podemos encontrar en la diferencial alteraciones como la presencia de neutropenia (LES, S. Felty), linfopenia (LES), linfocitosis (actividad inflamatoria), neutrofilia (actividad inflamatoria, procesos infecciosos), eosinofilia (algunas vasculitis, fascitis eosinoflica). Plaquetas: En general la presencia de trombocitosis es un dato que nos orienta a actividad inflamatoria y esta la podemos encontrar en padecimientos como la AR, la artritis reumatoide juvenil (ARJ), las espondiloartropatas, etc. La trombocitopenia es el resultado de la presencia de factores solubles o anticuerpos como ocurre en el LES, sndrome antifosfolpido (SAF), etc., o bien como resultado de efecto txico de medicamentos como inductores de remisin para AR o inmunosupresores.

QUMICA SANGUNEA Esta nos proporciona informacin para la deteccin y seguimiento de enfermedades metablicas, compromiso heptico y renal condicionado por enfermedades reumticas sistmicas como pueden ser AR, LES, vasculitis, etc. Asimismo, es importante para detectar efectos secundarios por la teraputica empleada. El cido rico debe ser solicitado ante la sospecha clnica de gota. Es conveniente recordar que la hiperuricemia no es diagnstica de la enfermedad, que puede ser producida por otras patologas y que incluso puede ser asintomtica. Las enzimas musculares que incluyen transaminasas, creatincinasa, aldolasa y deshidrogenasa lctica debern solicitarse en caso de sospecharse miopata inflamatoria. EXAMEN GENERAL DE ORINA Es de utilidad en la valoracin de problemas urinarios y renales, los cuales pueden estar relacionados con enfermedades reumticas sistmicas como las ya mencionadas o tambin con efectos secundarios de la teraputica empleada. VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR (VSG) Es la medicin de la proporcin de eritrocitos sedimentados en sangre anticoagulada bajo condiciones estndares. Es una prueba de laboratorio no especfica indicadora de proceso inflamatorio o infeccin. Puede tener variaciones de acuerdo al volumen del paquete globular, por lo que debe ser solicitada con una frmula roja para su debida interpretacin. Es de utilidad para el seguimiento de procesos inflamatorios crnicos como la AR y algunas vasculitis como la polimialgia reumtica/arteritis de clulas gigantes y enfermedad de Takayasu. Se encuentra elevada durante el embarazo y en ocasiones hasta el tercer mes del puerperio. Por su simplicidad tcnica y su valor interpretativo no superado por tcnicas ms costosas y sofisticadas es el reactante de fase aguda de eleccin para la valoracin de actividad de enfermedades reumticas. PROTENA C REACTIVA (PCR) Es como la VSG un reactante de fase aguda, inespecfico (no slo ocurre en fiebre reumtica), que es utilizado en el seguimiento de procesos infecciosos y enfermedades inflamatorias. Sus concentraciones son mnimas en sujetos normales; pero en respuesta a infecciones bacterianas, trauma, necrosis tisular e inflamacin, sus concentraciones pueden elevarse de 100 a 1000 veces en menos de 24 horas; pasado este lapso la VSG es complementaria de este estudio. Puede permanecer elevada indefinidamente en procesos inflamatorios crnicos. Sin embargo, en enfermedades como el LES sus concentraciones son normales, cuando se elevan tienen 39% de sensibilidad y 93% de especificidad para diagnosticar infeccin agregada en ausencia de serositis. FACTOR REUMATOIDE (FR) Son autoanticuerpos de los isotipos IgM, IgA e IgG que reaccionan con el fragmento Fc de una IgG. Pueden ser determinados por fijacin de ltex, Waaler Rose (eritrocitos de carnero) y nefelometra. El 5% de la poblacin normal puede tener positividad para la prueba. Se encuentra en el 50-90% de pacientes con AR; sus concentraciones son ms altas en enfermedad activa y correlaciona inversamente con la capacidad funcional. Puede encontrase tambin en el sndrome de Sjgren (SS), enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC), nefropata por IgA, crioglobulinemias, LES, esclerosis sistmica progresiva (ESP), polidermatomiositis, as como en otros padecimientos inflamatorios no reumticos (hepatitis, endocarditis, etc.) Su positividad no establece el diagnstico y su negatividad no lo descarta; la interpretacin por consiguiente depende de la informacin clnica. ESTUDIOS ESPECIALES Anticuerpos antinucleares (AAN) Son encontrados en una gran variedad de enfermedades autoinmunes; su frecuencia incrementa con la edad en personas aparentemente sanas. Pueden ser determinados por diferentes mtodos aunque de preferencia debe utilizarse la tcnica de inmunofluorescencia para su deteccin. Se han considerado la piedra angular para la evaluacin y diagnstico del LES, con una sensibilidad del 99% y especificidad del 49%. Pueden estar presentes en otras enfermedades reumticas como ESP, SS, AR, EMTC, polidermatomiositis, en padecimientos infecciosos como la endocarditis bacteriana y la lepra, en enfermedades hepticas como la hepatitis crnica autoinmune y la cirrosis biliar primaria y pueden ser inducidos tambin por medicamentos. Anti DNA/ Anti Sm Son de utilidad en el diagnstico de LES. Los anticuerpos contra DNA de doble cadena bsicamente se encuentran en pacientes con LES y sus concentraciones elevadas adems de ser tiles en el diagnstico tienen valor predictivo en recadas

de la enfermedad. El anticuerpo contra Sm tiene una baja sensibilidad pero alta especificidad para establecer el diagnstico de LES. Sus ttulos no varan con la actividad del padecimiento. Antiribonucleoprotena (RNP) Forman parte de los antgenos extractables del ncleo (ENA). Son dirigidos contra ribonucleoprotenas. Son de utilidad en el diagnstico de la EMTC en la cual pueden estar presentes a concentraciones elevadas. Pueden estar presentes en LES, SS, ESP y polidermatomiositis. Anti p-anca/anti c-anca La mayor contribucin al diagnstico la hacen el Los anticuerpos anticitoplasmaticos del neutrfilo son determinados por interrogatorio y la exploracin inmunofluorescencia y muestran 3 patrones: citoplasmtico (C-ANCA), perinuclear fsica. "Las pruebas de laboratorio (P-ANCA), y atpico (X-ANCA). Pueden ser de utilidad en el diagnstico y evolucin del la granulomatosis de Wegener y la poliarteritis microscpica, sindrome de Churg- . son tan buenas como el mdico Strauss, vasculitis sistmica y glomerulonefritis ideoptica. El patrn atpico se ha que las usa". Los estudios encontrado en enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerativa, enfermedad de auxiliares de todo tipo debern Crohn, colangitis esclerosante, LES, hepatitis autoinmune y lepra. decidirse a la luz de la informacin clnica en cada paciente. Anticuerpos anti-cardiolipina. Son autoanticuerpos de los subtipos IgG, IgM e IgA. Es el procedimiento estndar para la deteccin de anticuerpos antifosfolpido en pacientes con sospecha de sndrome de antifosfolpido primario o secundario. Cuantificacin de C3, C4 y CH50. Una disminucin en los valores de estas pruebas puede ser predictivo de recada en LES; son tiles en el seguimiento de actividad, con mejor correlacin a nivel renal. Anti Ro (ss-a)/ anti La (SS-B) El primero se asocia a la presencia de SS, lupus cutneo subagudo, lupus neonatal; el segundo con SS tanto primario como secundario, LES y lupus cutneo, se encuentra presente en nios con bloqueo cardiaco. Depuracin de creatinina y albmina en orina de 24 horas Los estudios inmunolgicos y genticos, deben ser muy bien Exmenes de utilidad para valorar la funcin renal y dar seguimiento a la respuesta pensados. Con frecuencia se cae teraputica en pacientes con enfermedad reumtica sistmica con afeccin renal. en la situacin conflictiva de tener Existe correlacin negativa entre las dos pruebas (depuracin baja-albuminuria mucha informacin pero su elevada, depuracin incrementada-albuminuria negativa). . interpretacin resulta difcil o incierta, dependiendo sobre todo Complejo principal de histocompatibilidad (hla) de la experiencia en el manejo de Su determinacin no es diagnstica de ningn padecimiento reumtico. Es de utilidad este tipo de informacin. Resulta para establecer asociaciones desde el punto de vista gentico como factor comn incurrir en gastos mayores predisponente para el desarrollo de enfermedades (v. gr. HLA B 27 y espondilitis e innecesarios. anquilosante). Crioglobulinas y viscosidad srica Las crioglobulinas son de 3 tipos, actan como complejos inmunes circulantes y producen vasculitis sistmica; precipitan con el fro. La crioglobulinemia puede ser esencial o asociada a LES, poliarteritis nodosa, el SS y otros trastornos autoinmunes, infecciosos y linfoproliferativos. La viscosidad srica es til para el seguimiento de inflamacin crnica, particularmente para detectar y dar seguimiento a sndromes de hiperviscosidad en mieloma mltiple, macroglobulinemia y enfermedades autoinmunes. Existen otra gran variedad de exmenes como la determinacin de otros tipo de autoanticuerpos, electroforesis de protenas. Cuantificacin de inmunoglobulinas, etc. que pueden ser de utilidad pero cuya realizacin es limitada a pocos laboratorios a costos elevados y su indicacin debe ser precisa y justificada.

Puncin articular Su indicacin ms frecuente es para diferenciar artropatas inflamatorias de las que no lo son. Es una urgencia en el caso de sospechar artritis infecciosa. Puede ser diagnstica y teraputica. En trminos generales si el examinador piensa que est indicada, probablemente es cierto. Debe ser realizada por un mdico familiarizado con el procedimiento. La realizacin del procedimiento incluir siempre registro del volumen y aspecto macroscpico, estudio citolgico y qumico, tincin de Gram y cultivo, bsqueda de cristales. Tradicionalmente el lquido sinovial se ha clasificado en 3 o ms grupos dependiendo de su aspecto macroscpico, cuenta total y diferencial de leucocitos, contenido de protenas y glucosa, cogulo de mucina, viscosidad, etc. Estos grupos se han denominado "normal", "no inflamatorio", "inflamatorio", "sptico" y "hemorrgico". Estas clasificaciones son de poca utilidad ya que su valor diagnstico es limitado debido a que los lquidos de una enfermedad pueden caer en cualquier grupo. El mensaje correcto de estas clasificaciones es diferenciar a la artritis inflamatoria de la artropata no inflamatoria, intentar la identificacin de la causa de la inflamacin y vigilar ms en atencin a una artritis infecciosa cuando la cuenta de leucocitos es alta o el lquido tiene aspecto purulento. La puncin articular y el estudio detallado del lquido puede proporcionar informacin con valor diagnstico definitivo.

Osteoartrosis

La osteoartrosis es la ms comn de las enfermedades reumticas y por la edad en que ocurre con cierta predileccin, ha hecho nacer el concepto equivocado de que las enfermedades reumticas, en general, son propias de la edad avanzada. Es esta una de las pocas enfermedades peculiares de ese grupo etario y es bien sabido que los padecimientos reumticos se desarrollan en todas las edades dependiendo del que se trate. Sinnimos: osteoartritis, artrosis y enfermedad articular degenerativa. Hay consenso de que la osteoartrosis aumenta su prevalencia en forma paralela con la edad aunque se pueden demostrar cambios degenerativos articulares desde la segunda dcada de la vida y algunas anormalidades por carga en una mayora de los de 40 aos. De esa edad en adelante aumenta la frecuencia y existe en todos los de 75 aos o ms. Afecta por igual ambos sexos y las diferencias raciales son slo en lo que a localizacin se refiere (coxofemoral, en particular). ETIOPATOGENIA Los factores etiolgicos relacionados son diversos. No influyen el clima ni la geografa. El sobrepeso influye sobre articulaciones que lo soportan y tambin hay relacin con la ocupacin y actividades como deportes y hbitos posturales. En lo que hay acuerdo es en que no es la edad el nico factor determinante. Hay prdida progresiva del cartlago articular y su deterioro da lugar a cambios reactivos en los mrgenes de las articulaciones y en el hueso subcondral. La osteoartrosis se desarrolla en dos condiciones: cuando las propiedades bioestructurales del cartlago y del hueso subcondral son normales pero las cargas articulares excesivas inducen los cambios tisulares; o cuando la carga es razonable pero la estructura cartilaginosa y sea son deficientes. Los cambios bioqumicos cartilaginosos afectan tanto los proteoglicanos como la colgena tipo II y ya en las etapas avanzadas, los condrocitos son incapaces de compensar la prdida de proteoglicano y ocurre la prdida de la matriz cartilaginosa. La familia enzimtica identificada como daina es la de las metaloproteinasas, las proteasas de serina y las tiol; las primeras citadas han abierto un camino al parecer prometedor para encontrar medios de tratamiento. Adems, las citocinas participan como mediadores del dao tisular (interleucinas y factores de necrosis tumoral). Aunque la osteoartrosis afecta por igual ambos sexos, hacindose sintomticamente manifiesta de los 45-55 aos de edad en adelante, radiolgicamente se pueden demostrar cambios degenerativos desde los . 40 aos existiendo en todos los de 75 o ms PATOLOGIA aos de edad. Recurdese que esta es la El cartlago se erosiona y destruye, no se regenera y puede desaparecer, si enfermedad reumtica ms frecuente, pero no en su totalidad, s en forma por dems importante y extensa. El hueso no significa que todas las enfermedades subcondral responde dando lugar a la produccin de "hueso nuevo" y los reumticas sean propias de la edad osteofitos marginales resultantes se hacen aparentes al exterior como ndulos que pueden inflamarse secundariamente o bien como crecimientos avanzada, como errneamente se cree. seos capaces de irritar estructuras vecinas (radiculitis, por ejemplo, en el caso de osteofitos que cierran los agujeros de conjuncin vertebral),

trastornos de deglucin por opresin esofgica debida a grandes osteofitos marginales de los cuerpos vertebrales cervicales y otras alteraciones similares. A pesar de los cambios seos secundarios al deterioro del cartlago, la anquilosis es excepcional y se puede generalizar diciendo que no existe. MANIFESTACIONES CLNICAS El diagnstico de osteoartrosis es esencialmente clnico. Las El sntoma dominante en la osteoartrosis es el dolor articular que se alivia con el imgenes son importantes para reposo pero aumenta al reanudar la actividad. Es tpico el dolor de rodillas conocer los cambios anatmicos, osteoartrsicas que se exagera al iniciar la marcha posreposo y se alivia luego de . caminar un poco. Ms tarde, el dolor puede ser espontneo y aun durante el reposo de posibles complicaciones y el grado la noche. La inflamacin existe slo como un factor aadido, de complicacin, dando de avance de la enfermedad. No lugar a brotes inflamatorios aadidos al estado doloroso articular. Las causas de estos hay estudios de laboratorio brotes pueden no identificarse o ser evidentemente postraumticos o por depsito de especficos. cristales de calcio (pirofosfato) y en ocasiones el proceso inflamatorio sinovial puede conducir a hidrartrosis. Las localizaciones conducen a cuadros clnicos diferentes: Manos. Hay dos localizaciones tpicas. Una es la de las articulaciones interfalngicas distales (los osteofitos aparecen como Ndulos de Heberden) y las proximales (Ndulos de Bouchard); la otra es la rizartrosis, la osteoartrosis de la articulacin metacarpofalngica de los pulgares. Adems del dolor, el diagnstico se hace por los cambios exteriores evidentes de los ndulos interfalngicos y los cambios en la base de los pulgares, respectivamente. Rodillas. Es una forma clnica por dems incapacitante. Adems del dolor y de los brotes inflamatorios a veces aadidos, hay crepitacin y se suman atrofia muscular del cuadriceps y bursitis anserina. Ocurre tambin la condromalacia rotuliana. Cadera. La articulacin coxofemoral sufre cambios relacionados con anormalidades anatmicas o en forma idioptica. El dolor se localiza en la cadera misma o bien irradia hacia el muslo y la rodilla; es clsico el consejo clnico: si duele la r odilla, no olvides estudiar la cadera. Pie. La articulacin ms afectada es la metatarsofalngica del primer dedo. El estudio radiogrfico es esencial para determinar la naturaleza osteoatrsica del problema. Columna. La osteoartrosis afecta los discos intervertebrales, los cuerpos vertebrales y las articulaciones apofisiarias, as como los segmentos cervical, dorsal y lumbosacro. El estudio radiogrfico es determinante para conocer naturaleza y extensin; estudios de mayor precisin como la tomografa computada o la resonancia magntica ofrecen informacin valiosa del problema mismo y sus consecuencias sobre estructuras vecinas (races medulares, canal medular, etc). Sin embargo, estos estudios requieren sustentacin clnica. Variantes. La osteoartrosis primaria generalizada afecta en forma agresiva clnica y patolgica (cambios radiolgicos mayores) las articulaciones interfalngicas proximales y distales en forma bilateral, las metatarsofalngicas, las rodillas y las caderas. La osteoartrosis erosiva inflamatoria cursa con episodios dolorosos repetidos y a veces en forma continua de las interfalngicas distales y proximales, conduce a deformidad y anquilosis y los cambios patolgicos (evidentes radiolgicamente) son destructores. Se asocia a veces con Sndrome de Sjgren. La hiperostosis esqueltica difusa idioptica se caracteriza por osificacin del ligamento longitudinal anterior de los cuerpos vertebrales sin afectar el disco intervertebral ni las articulaciones sacroiliacas. Se le denomina DISH (del ingls: diffuse idiopathic skeletal hyperostosis) y sndrome de Forestier-Rots. ESTUDIOS AUXILIARES No hay estudios de laboratorio especficos para la osteoartrosis. El lquido sinovial ofrece cambios calificados como noinflamatorios; en ocasiones se encuentran cristales de pirofosfato de calcio o hidroxiapatita asociados con el problema degenerativo y capaces de producir brotes inflamatorios aadidos. El estudio por imgenes es importante para conocer el estadio de la enfermedad, los cambios anatmicos y las posibles complicaciones por afeccin a estructuras vecinas. Tienen utilidad tambin para decidir medidas de tratamiento quirrgico. No es la regla que exista relacin directa entre la intensidad de los sntomas y los cambios encontrados en las imgenes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Puede ofrecer dificultades en las presentaciones atpicas o ante cambios en articulaciones que se afectan con poca frecuencia (hombro y codo, por ejemplo). Sin embargo, la informacin clnica y el estudio por imgenes y eventualmente el laboratorio, resuelven el problema.

TRATAMIENTO El tratamiento analgsico sintomtico es esencial y en no pocas ocasiones es lo nico que se ofrece al paciente desde el punto de vista medicamentoso. Absolutamente siempre deben ponerse en juego medidas adicionales como reposo, organizacin de la actividad fsica, ejercicios especficos para la regin afectada, correccin de posturas, medicina fsica, rehabilitacin, adaptacin ocupacional, correccin del sobrepeso corporal cuando estuviera indicado, medidas ortopdicas (frulas, bastones, muletas, corss, etc), ciruga (infiltraciones locales o intraarticulares, procedimientos artroscpicos, prtesis parciales o totales, artrodesis y otras). En resumen: el tratamiento descansa en medidas mltiples en manos del mdico general o del especialista reumatlogo, ortopedista, fisioterapista, endocrinlogo, neurlogo, neurocirujano y otras posibilidades. En los ltimos aos se ha trabajado sobre la posibilidad de regenerar el cartlago o impedir el dao articular; sin haber an resultados definitivos, hay ya algunos datos alentadores en este camino.

Pac MG-1 Parte D Libro 5 Artritis Reumatoide

Es una enfermedad inflamatoria principalmente de las articulaciones diartrodiales, con manifestaciones sistmicas, de etiologa desconocida, de naturaleza autoinmune y evolucin crnica con curso y duracin variables. Es el prototipo de enfermedad reumtica inflamatoria. No afecta slo las articulaciones o el sistema No tiene predileccin por raza alguna ni se relaciona con reas geogrficas o musculoesqueltico sino tambin condiciones climticas. Se estima que su prevalencia est entre 0.5 y l.5% de la da manifestaciones extraarticulares poblacin general. Predomina en el sexo femenino (3:1) y su edad de inicio es 25-50 bien identificadas por su aos. . naturaleza y en su relacin causal. Es una enfermedad con tales Ocurre en individuos de una misma familia con frecuencia discretamente mayor que en la poblacin general. Se asocia con algunos marcadores genticos como son los facetas clnicas, etiopatognicas, productos gnicos clase II del complejo principal de histocompatibilidad (DR, DP, anatomopatolgicas, teraputicas, laborales y socioeconmicas, que DQ). por s sola justifica la existencia de la reumatologa. ETIOPATOGENIA EPIDEMIOLOGIA Hace algo ms de medio siglo que se ha intentado demostrar que un agente infeccioso bacteriano o viral es el causante de la artritis reumatoide. De los virus, el ms estudiado ha sido el de Epstein-Barr (VEB) sin que exista certeza respecto a su participacin La patognesis de la artritis reumatoide reside en la identificacin de dos procesos inmunolgicos que ocurren simultneamente (humoral y celular), y relacionados con el proceso inflamatorio con tendencia a la cronicidad y a la formacin granulomatosa sinovial o pannus, as como la destruccin tisular. Estos hechos caracterizan la enfermedad.

La participacin inmunitaria humoral se basa en evidencias como son:

la elevacin de las inmunoglobulinas en el suero la presencia de antiinmunoglobulinas (los factores reumatoides, autoanticuerpos presentes en el 80% de los pacientes de artritis reumatoide. las clulas plasmticas de la sinovial afectada por la AR produce inmunoglobulinas y antiinmunoglobulinas. la reduccin del complemento en el lquido sinovial y la presencia de complejos inmunes la reactividad celular contra ciertos tipos de colgena activacin espontnea de linfocitos T del lquido sinovial in vitro. La participacin celular y tisular se identifica por la formacin del pannus, la destruccin del cartlago articular, los ligamentos, tendones y estructuras seas. El elemento ms destructivo es el pannus (llamado tambin pao), tejido de granulacin compuesto por fibroblastos proliferantes, vasos sanguneos y varios tipos de clulas inflamatorias. La colgena y los proteoglicanos parecen alterarse en la regin inmediatamente adyacente a las clulas mononucleares en la unin cartlago-pannus. La participacin de la superficie articular traduce erosiones seas, deformidades articulares y los diversos grados de incapacidad funcional. Los cambios patolgicos descritos pueden conducir, a largo plazo, a adherencias y cicatrizacin de las superficies articulares y organizacin fibrosa que traduce anquilosis. Adems, los trastornos anatmicos y funcionales articulares y regionales comprenden cpsula articular, ligamentos, tendones y estructuras similares comprometiendo as la funcin y favoreciendo el desarrollo de las deformidades tan caractersticas de la AR.

MANIFESTACIONES CLNICAS. DIAGNSTICO. Es una enfermedad sistmica aunque las evidencias mayores son del sistema musculoesqueltico (articulaciones y estructuras relacionadas). La AR es el prototipo de las enfermedades reumticas articulares inflamatorias: es una poliartritis (polisinovitis) crnica generalmente simtrica, con cierta predileccin (al menos inicial) por las interfalngicas proximales de las manos, las metacarpofalngicas, muecas, rodillas y codos, aunque puede afectar cualquier articulacin que posea sinovial. Con frecuencia hay prdromos imprecisos como fatigabilidad, anorexia, prdida de peso y es habitual que la sintomatologa articular siga un curso gradual progresivo aunque tambin puede iniciarse en forma aguda al menos en la quinta parte de los pacientes (en estos casos aparecen sntomas como fiebre y ataque al estado general). Manifestaciones articulares El patrn de afeccin articular habitualmente es mltiple aunque puede ocurrir lo contrario, que la artritis sea oligoarticular y permanezca as durante meses e incluso aos. Conforme la enfermedad progresa, sufren ms articulaciones y las menos frecuentemente afectadas son las temporomandibulares, la columna cervical y las cricoaritenoideas. Un sntoma tpico de la AR, aunque no patognomnico, es la rigidez articular subjetiva matutina, particularmente en las manos (pero puede referirse a cualquier segmento articular e incluso ser generalizada). El paciente refiere despertar con sensacin de "rigidez" y dificultad para hacer movimientos (los de prensin, por ejemplo) y tal limitacin desaparece espontneamente. El curso de la afeccin articular es variable: monocclico, que ocurre ms en el sexo masculino, sin factor reumatoide en el suero y con pocas articulaciones afectadas. El curso policclico es el ms frecuente (70%) y puede ser intermitente (con exacerbaciones y remisiones; estas ltimas a veces espontneas) o bien continuo. La forma clnica progresiva es afortunadamente la menos comn (l0%) y se observa usualmente cuando el principio es notoriamente poliarticular. Lo esencial para establecer el diagnstico de AR es En las manos la inflamacin de las interfalngicas proximales (IFP) la informacin clnica sin que esto signifique que los da el aspecto fusiforme tan tpico de la AR, las interfalngicas estudios auxiliares no deban utilizarse, sino tener distales (IFD) permanecen indemnes siendo este un dato diferencial . presente su verdadero valor diagnstico y para con la osteoartrosis. Tambin bilateral y simtrica, es frecuente obtener el conocimiento de la gravedad y el grado de encontrar artritis metacarpofalngica. A medida que avanza la enfermedad, aparecen datos de atrofia muscular intersea y actividad o remisin de la enfermedad, entre otras deformidades caractersticas de AR como con la desviacin cubital cosas. de los dedos, los pulgares en gatillo y la hiperextensin de las IFP con flexin de las IFD (deformidad en cuello de cisne).Las

muecas se afectan en la mayora de los pacientes y en la quinta parte puede desarrollarse el sndrome del tnel carpiano por compresin del nervio mediano por debajo del ligamento anular del carpo por hipertrofia sinovial local. En la AR no escapa articulacin alguna aunque las afectadas con la mayor frecuencia son las rodillas, los codos, hombros y tobillos. Lo esencial para diagnosticar AR es el conjunto de datos clnicos. La citologa hemtica muestra anemia normoctica hipocrmica leve a moderada y paralela a la actividad de la enfermedad. No hay cambios tpicos en los leucocitos excepto eosinofilia en AR con afeccin extraarticular. La velocidad de sedimentacin (VSG) se encuentra elevada y es de utilidad para evaluar actividad (otro reactante de fase aguda es la protena C reactiva, positiva en la AR y con el mismo significado clnico de la VSG). El factor reumatoide es positivo en 70-80% de los casos pero no es especfico de la AR. Otros estudios ofrecen datos de menos constancia y significado. As por ejemplo, el estudio del lquido sinovial da informacin de un proceso inflamatorio que no es exclusivo de la AR aunque s pudiera tener cierta utilidad como elementos para diferenciacin. Los cambios radiogrficos son la imagen de los cambios patolgicos sinoviales primero y seos despus y comprenden: 1. inflamacin de los tejidos blandos periarticulares y osteoporosis yuxtaarticular desde las etapas iniciales; 2, disminucin del espacio articular, erosiones marginales y quistes subcondrales, 3. subluxaciones y . 4. anquilosis. Manifestaciones extraarticulares Identificar las manifestaciones extraarticulares, conocer su relacin directa con la AR es de lo ms importante para decidir el tratamiento y el pronstico, y decidir la participacin del especalista pertinente.

Existen diversas razones que indican que la AR es una enfermedad sistmica ms que una enfermedad articular inflamatoria localizada; la frecuencia con que se observan sntomas generales como fatiga, febrcula, linfadenopata y ndulos subcutneos as lo sugieren. En ese sentido se emplea el trmino "enfermedad reumatoide" cuando existe afeccin no slo articular sino de otros rganos tales como pulmones, ojos, nervios perifricos, vasos y corazn, adems de alteraciones como anemia, leucocitosis, trombocitosis, presencia de reactantes de fase aguda e hiperreactividad inmunolgica (aparicin de anticuerpos como los factores reumatoides y los anticuerpos antinucleares). Las manifestaciones extraarticulares ms comunes son: Los ndulos reumatoides, presentes en el 20% de los casos y que, en general se relacionan con la presencia de factor reumatoide positivo y artritis grave. Las manifestaciones hematolgicas ya citadas. Las alteraciones pleuropulmonares como pleuritis con y sin derrame, fibrosis pulmonar intersticial difusa, la enfermedad pulmonar nodular, la neumoconiosis reumatoide o Sndrome de Caplan, la arteritis pulmonar y la enfermedad obstructiva de las vas areas. La afeccin cardaca en forma de pericarditis (en 30-40% de los casos de autopsia), la miocarditis (10-20%), lesiones valvulares y arteritis coronaria. En el rea oftalmolgica es bien conocida la queratoconjuntivitis sicca o sndrome de Sjgren, epiescleritis, escleritis, opacidad corneana perifrica, diplopia por probable tendovaginitis del oblicuo superior (el raro sndrome de Brown). La mononeuritis mltiple con frecuencia se asocia con vasculitis reumatoide con cambios sensitivos y motores como son la flacidez de la mano o del pie. Las lesiones vasculares inflamatorias pueden tener una amplia distribucin en los pacientes con AR y de hecho las hay en la sinovial inflamada. Existe, sin embargo, una entidad clnica definica, la vasculitis reumatoide caracterizada por lesiones cutneas, lceras, polineuropata, gangrena digital, isquemia visceral e incluso infarto intestinal. TRATAMIENTO Como la AR es una enfermedad que ofrece tales variantes, el punto esencial en su tratamiento es individualizarlo; adems, tambin son variables las formas de manifestarse y de responder al tratamiento. Los principios generales del manejo de la AR se pueden resumir as: 1. Tratamiento sintomtico. Orientado al control del dolor y la inflamacin. Por otra parte, debe mencionarse la esfera afectiva que, manifestndose como depresin o ansiedad y angustia, exigen tratamiento sintomtico y en ocasiones medidas

especiales. Para los sntomas primero mencionados, los AINE ocupan un destacado lugar; los glucocorticoides tienen tambin un lugar importante como supresores sintomticos y se reservan para casos seleccionados (gran actividad o manifestaciones extraarticulares graves) y aquellos que no responden a los AINE y a otras medidas que se comentan en el prrafo siguiente. 2. Medidas especiales y especializadas. Tienen como fin el alivio sintomtico, la preservacin de la funcin y la integridad articular y del sistema musculoesqueltico en general. Aqu se incluyen los diversos procedimientos fisioteraputicos, de rehabilitacin, quirrgicos y ortopdicos y tambin la informacin al paciente sobre la naturaleza de la AR, las razones del tratamiento, lo que se espera de l, la importancia del apego a todas las medidas teraputicas y en fin a todo aquello que contribuye al bienestar y a la recuperacin del paciente y a lograr una buena calidad de vida. 3. Medidas especficas. Se orientan esencialmente a modificar la historia natural de la AR puesto que aunque se sabe ahora que es una enfermedad autoinmunolgica, la etiologa an se desconoce. Existen medicamentos que han mostrado ese efecto y se les ha calificado como "modificadores de enfermedad", "drogas antirreumticas modificadoras de sntomas de la enfermedad" (denominacin propuesta por ILAR: International League of Associations for Rheumatology), "inductores de remisin" o bien como "drogas antirreumticas de accin lenta", por citar los nombres ms comunes. En Mxico, el primer nombre es el ms usual. Se consideran medidas especficas, aquellos medicamentos que tienen una indicacin limitada como por ejemplo las cloroquinas en la artritis reumatoide y el lupus, el metotrexate en la artritis reumatoide y otros ms (sulfasalazina, oro inyectable, D-penicilamina, azatioprina, ciclofosfamida, etc). Su empleo exige el conocimiento del medicamento, riesgos y beneficios; siempre es aconsejable recurrir al especialista. En conclusin: a propsito del tratamiento integral de cualquier enfermedad reumtica, uno de los logros sobresalientes en el manejo de la artritis reumatoide es el concepto de que las medidas de todo tipo (sintomticas, especiales y especficas) deben ponerse en juego desde el primer momento, en cuanto se tenga la certeza del diagnstico. Hoy se piensa que si la enfermedad es agresiva, el tratamiento debe ser tambin agresivo. Para qu esperar? La biotecnologa est permitiendo a los investigadores explorar el papel patognico del El tratamiento de la artritis sistema inmunitario en la AR. Los frmacos que se deriven de esta investigacin irn reumatoide, como para cualquier hacia las causas subyacentes de la inflamacin asociada a la AR. El tipo principal de enfermedad reumtica, descansa nuevos medicamentos actualmente en desarrollo, incluyen los anticuerpos exclusivamente en el monoclonales anti-CD-4 que tienen como blanco las subpoblaciones de linfocitos-T no tratamiento sintomtico (error para interferir en el ataque del sistema inmune sobre el tejido articular. Recientemente se ha iniciado el estudio del DEC-CE9.1 (anticuerpo anti CD4 de la firma IDEC frecuente en la teraputica Pharmaceuticals) en pacientes con AR. Los tratamientos experimentales con citocinas . cotidiana) sino en el diseo y incluyen anticuerpos monoclonales anti-interleucina-6 y frmacos que tienen como aplicacin de medidas diversas, no blanco los receptores de las interleucinas-1 y 2. necesariamente medicamentosas. Aunque no de manera absoluta que Los anticuerpos monoclonales anti-factor de necrosis tumoral (FNT) parecen haga incurrir en exageraciones: "si prometedores. El FNT por s mismo se enfoca a la inflamacin y estimula otras la enfermedad es agresiva, el citocinas inflamatorias, permite a las clulas infiltrar al espacio articular y adherirse a la sinovia ocasionando crecimiento anormal del cartlago y el hueso. Se investigan en tratamiento tambin deber serlo". este campo un anticuerpo monoclonal como otro medio de inhibir la actividad del FNT, y un frmaco receptor para FNT. El factor liberador de corticotrofina tambin se encuentra en desarrollo y se pretende que tenga propiedades antiinflamatorias y efectos correctores sobre los cambios en la microvasculatura. En resumen, hay mucho camino por andar.

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Espondiloartropatas

Las espondiloartropatas seronegativas (EASN) son entidades nosolgicas y sndromes clnicos que se caracterizan por similitudes: la agregacin familiar, la asociacin con el antgeno de histocompatibilidad HLA-B27, la sacroilitis, artritis perifrica que afecta con mayor frecuencia las extremidades inferiores, las entesitis, la afeccin de la piel, las mucosas, la cmara anterior del ojo, el colon, el leon, el corazn y el pulmn, y la ausencia de factor reumatoide IgM y de ndulos reumatoides. EASN incluye: la espondilitis anquilosante, las artritis reactivas, el sndrome de Reiter, la artritis psorisica y las artropatas asociadas a la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crnica inespecfica. En cada una de estas entidades es posible distinguir subgrupos cuya expresin clnica depende de factores tales como la raza o grupo tnico, la edad de inicio, sexo y tipo de bacteria (en el caso de las artritis reactivas y el Reiter). ESPONDILITIS ANQUILOSANTE La espondilitis anquilosante es el nombre aceptado actualmente La caracterstica principal de la espondilitis anquilosante (EA) es el desarrollo de para esta enfermedad cuya artritis y entesitis en la columna vertebral, articulaciones sacroliacas y de las frecuencia es mayor de lo que se perifricas, las extremidades inferiores. Las manifestaciones articulares usuales son la uvetis, la enfermedad inflamatoria intestinal, la aortitis e insuficiencia artica, piensa. Su diagnstico requiere no miocarditis, defectos de conduccin y la fibrosis pulmonar. La EA se asocia slo tener presente su existencia . fuertemente con el HLA-B27. sino afinar el ingenio clnico porque esta es la informacin Epidemiologa fundamental para identificar la enfermedad cuyo tratamiento Se estima que la prevalencia de la EA en la poblacin portadora de HLA-B27 es 2% temprano ofrece el mayor aunque hay variaciones raciales; as, en los caucsicos blancos (donde la prevalencia del HLA-B27 es 8%), la EA ocurre en alrededor de 0.2%. La prevalencia en familiares beneficio para el paciente. de primer grado de pacientes con EA es de por lo menos 20%. Predomina 6:1 en el sexo masculino. La edad de presentacin ms frecuente es entre 15-25 aos, es raro que se inicie antes de los 7 aos o despus de los 40. La forma de presentacin clnica vara segn la raza. Cuadro clnico En la forma"clsica", el sntoma inicial ms frecuente es dolor persistente y/o rigidez sacroiliaca, lumbar y con menos frecuencia en las crestas iliacas o el trocnter mayor. Los sntomas, a veces unilaterales e intermitentes, se exacerban o aparecen luego de periodos prolongados de reposo y disminuyen o mejoran con el ejercicio. Conforme se afectan las articulaciones y las entesis vertebrales dorsales y de la caja torcica, aumenta el rea de dolor y se limita la expansin de l trax. Al inicio pueden dar sntomas las articulaciones coxofemorales o de los hombros. Pueden aparecer sntomas generales como fiebre, fatigabilidad, prdida de peso, trastornos del sueo por dolor nocturno. La exploracin fsica muestra disminuicin de la movilidad de la columna lumbar en todos los planos, dolor a la presin en la regin sacroiliaca y disminucin de la expansin torcica, as como contractura muscular paravertebral. A medida que laEA evoluciona, la regin lumbar se rectifica, la cifosis dorsal se acenta y la motilidad cevical disminuye. Las articulaciones y entesis perifricas, en especial miembros inferiores (rodillas, coxofemorales, tarsos), se muestran inflamadas, son hipersensibles a la presin y al movimiento. Las entesis que suelen afectarse son las de la fascia plantar, el tendn de Aquiles en el calcneo, la tuberosidad anterior de la tibia, el trocnter mayor y el tarso. Manifestaciones extraarticulares Hasta 30% de pacientes presentan uvetis anterior no granulomatosa con dolor, inyeccin circumcorneal, fotofobia, visin borrosa y disminucin de la agudeza visual; esto aparece en forma de ataques recurrrentes uni o bilaterales. Es raro observar secuelas graves como cataratas, glaucoma y deguera. Otros problemas son aortitis ascendente, insuficiencia artica, aneurismas articos, trastornos de la conduccin cardaca, cardiomegalia, pericarditis y disfuncin diastlica ventricular izquierda. No existen pruebas de laboratorio especficas para la espondilitis anquilosante. El estudio

.

Laboratorio En las etapas activas de la enfermedad se encuentra aumento de VSG, de la protena C reactiva, y de la viscosidad sangunea y de las gammaglobulinas. Aparecen anemia y leucocitosis. El factor reumatoide IgM y los anticuerpos antinucleares son negativos en la mayora, as como elevacin de igA. Estudios radiogrficos

La afeccin articular sacroiliaca muestra desde las primeras etapas, esclerosis subcondral e irregularidades de la superficie articular de los iliacos para despus mostrar erosiones, disminucin del espacio articular y anquilosis parcial o total. En el esqueleto axial se observa rectificacin de la columna lumbar, disminucin de los espacios articulares interapofisiarios, esclerosis marginal, encuadramiento de los cuerpos vertebrales, estrechamiento y/o erosin de la unin discovertebral, osificacin y calcificacin de los ligamentos vertebrales. En su estadio final, las alteraciones de la columna dan el clsico aspecto de "caa de bamb". En las articulaciones perifricas se encuentra osteopenia generalizada y disminucin del espacio articular y progresin de la anquilosis en las articulaciones inflamadas. Es notoria la tendencia del tarso a la anquilosis: la tarsitis anquilosante (Cuadro 1).

radiogrfico es de gran utilidad tanto para identificar la enfermedad en sus primeras etapas como para seguir la evolucin del problema. El estudio radiogrfico simple es de gran valor aunque pudieran auxiliar en algn caso particular, estudios de mayor precisin como son TAC y resonancia.

Cuadro 1. Caractersticas radiogrficas de la espondilitis anquilosante

Sacroilitis, generalmente bilateral y simtrica Rectificacin de la lordosis lumbar Aumento de la cifosis dorsal Encuadramiento de los cuerpos vertebrales Esclerosis y disminucin del espacio articular interapofisiario Sindermofitosis Columna en "caa de bamb", en los estadios avanzados.

Diagnstico Los elementos de diagnstico son los conocidos como Criterios de Nueva York y los de clasificacin del Grupo Europeo (Cuadros 2 y 3)

Cuadro 2. Criterios de Nueva York para el diagnstico de la EA

Criterios clnicos 1. Disminucin de la movilidad de la columna lumbar en sus tres planos: flexin anterior, flexin lateral y extensin. 2. Historia o presencia de dolor en la unin dorsolumbar o la columna lumbar 3. Expansin torcica menor de 2.5 cms, medida a nivel del cuarto espacio intercostal Criterios radiolgicos Grados: Espondilitis anquilosante definida 1. Sacroilitis bilateral grados 3-4 con ms de un criterio clnico 2. Sacroilitis unilateral grados 3-4 o grado 2 bilateral, con el criterio clnico 1 o con los criterios clnicos 2 y 3 Espondilitis anquilosante probable 4. Sacroilitis grados 3-4 sin ningn criterio clnico.

Cuadro 3. Criterios para la clasificacin de las espondiloartropatas (Grupo Europeo para el

estudio de las Espondiloartropatas)

Dolor vertebral de tipo inflamatorio o sinovitis asimtrica o con predominio de las extremidades inferioresy uno o ms de los siguientes criterios. Historia familiar positiva Psoriasis Enfermedad inflamatoria intestinal Uretritis, cervicitis o diarrrea aguda en el mes previo al inicio de la artritis Dolor glteo alternante en el lado derecho o en el izquierdo Entesopata Sacroilitis

ARTRITIS REACTIVAS (Y SNDROME DE REITER) Artritis reactiva se refiere a la inflamacin aguda o crnica, recurrente o persistente de la membrana sinovial y/o entesis y con menor frecuencia de las mucosas, la piel y sus anexos, que se presenta despus de infecciones enterales o genitales por grmenes tales como Salmonella sp., Shigella sp, Yersinia enterocolitica y Chlamydia trachomatis, principal mente. La infeccin desencadenante del cuadro inicial suele presentarse cuatro a seis semanas antes de las manifestaciones articulares. La cronologa de los eventos infecciosos e inflamatorios musculoesqueleticos en el caso de recurrencias o persistencia de las manifestaciones extraarticulares es variable y, de hecho, se piensa que el germen causal, o principalmente uno de sus productos, se mantienen en el sujeto afectado. El trmino sndrome de Reiter se refiere a un cuadro clnico que en general es similar al de las artritis reactivas, pero en el que suelen predominar manifestaciones extraarticulares que indican lesin inflamatoria de las mucosas (conjuntivitis, uretritis, colitis, balanitis circinada), piel y uas (queratoderma blenorrgica, diversos tipos de lesiones ungueales). La frecuencia de uvetis anterior no granulomatosa, trastornos en el sistema de conduccin cardaco y aortitis es mayor que en las artritis reactivas. Dado que en muchos pacientes con sndrome de Reiter se puede demostrar la existencia de infecciones enterales o genitales precediendo a las manifestaciones musculoesqueleticas, se le considera una forma especial de artritis reactiva. Alrededor de 60-80% de los casos con cualquiera de los diagnsticos mencionados, tiene el antgeno HLA-B27. En el resto es frecuente encontrar alguno de los antgenos que reaccionan en forma cruzada con el anterior (antgenos CREG) como son HLA-B7 y HLA-Bw60. Tanto en la artritis reactiva como en el Reiter se han demostrado antgenos bacterianos, pero no organismos viables, en el citoplasma de macrfagos, polimorfonucleares o linfocitos del lquido y en clulas de la membrana sinovial. Diagnstico El diagnstico de las artritis reactivas y del sndrome de Reiter es esencialmente clnico. ARTRITIS PSORISICA Aqu se incluye un grupo de procesos inflamatorios asociados con psoriasis que afectan a las articulaciones perifricas y axiales. Afecta ambos sexos por igual y ocurre entre la tercera y cuarta dcadas de la vida, aunque se conocen formas infantiles. Se estima que sucede en 6 a 42% de los pacientes con psoriasis. El desarrollo de artritis (seronegativa) puede no coincidir con la psoriasis y precederla durante aos en la sexta parte de los casos. Clnicamente puede presentarse como oligoartritis asimtrica que afecta articulaciones pequeas y medianas, como poliartritis simtrica a veces indistinguible de la AR, como artritis interfalngica distal, como artritis mutilante y como espondiloartropata afectando esqueleto axial y articulaciones sacroiliacas. En las manos lo caracterstico es la dactilitis: "dedo en salchicha". Como en otras espondilartropatas, no es rara la entesopata, principalmente en la insercin del tendn de Aquiles y de la fascia plantar. El tipo de psoriasis asociada con mayor frecuencia a artroapta es la prosiasis vulgar con psoriasis ungueal hasta en 90% de los casos. La espondiloartropata ocurre con mayor frecuencia en combinacin con manifestaciones articulares perifricas.

Radiogrficamente es una forma erosiva que da a las falanges el aspecto de "punta de lpiz" que radiogrficamente corresponde a la imagen en "lpiz en copa" en las interfalngicas. El patrn articular es generalmente asimtrico y la afeccin axial es semejante a la de la EA. Artritis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal Tambin se denomina artritis enteroptica, se presenta en individuos afectados por colitis ulcerosa crnica inespecfica (CUCI) o enfermedad de Crohn. La artropata puede ser axial o perifrica. Espondiloartropatas indiferenciadas Con este nombre se identifican aquellas artrtides de etiologa desconocida, con manifestaciones axiales y perifricas que comparten caracterstricas y factores genticos predisponentes, pero que no se pueden incluir en entidades bien definidas como es el caso de la EA. Originalmente se utiliz para describir pacientes con sacroilitis unilateral sintomtica aislada o con enfermedad ocular inflamatoria o con artritis perifrica y tambin aquellos pacientes con dactilitis sola o con tendinitis aqulea, enfermedad ocular inflamatoria o caracterstica mucocutnea. Actualmente se tiene el concepto de que representan las formas iniciales de entidades nosolgicas especficas, ya que generalmente progresan clnica y radiogrficamente a EA. Una diferencia de notar es que la proporcion hombre-mujer parece ser casi igual. TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS En la EA, las medidas de tratamiento ms adecuadas son la terapia fsica y los antinflamatorios no esteroideos. El ejercicio est encaminado a mantener postura erecta, evitando el desarrollo de deformidades que repercuten, si se dejan progresar, en la funcin respiratoria. La natacin es quiz el ejercicio ideal. Deben evitarse los deportes de contacto por ser riesgosos p ara el esqueleto de los pacientes. Los AINE con tambin parte esencial del tratamiento; los ms usados son la fenilbutazona (con los riesgos conocidos que han restringido su uso), la indometacina, el diclofenaco sdico, el naproxeno y el tolmetn sdico; estos 2 ltimos se consideran de eleccin en las formas juveniles. Los esteroides no hay dado resultados satisfactorios y se mantiene la preferencia por los AINE. Otra alternativa es la sulfasalazina de la que existen estudios que hacen hincapi sobre su efectividad en las manifestaciones perifricas de la EA y tambin se ha mencionado su utilidad para el problema vertebral aunque tal efecto parece ser a largo plazo. El tratamiento de las artritis reactivas y el sndrome de Reiter es prcticamente el mismo, haciendo hincapi en que este tipo de espondiloartropatas se presenta de por s una mayor frecuencia de manifestaciones mucosas y por ello la sulfasalazina estara mejor indicada. De la misma forma, la presencia de agentes infecciosos desencadenantes de estos cuadros sugiere que la teraputica antimicrobiana puede tener alguna utilidad. En la artritis reactiva y en el Reiter con focos infecciosos genitales, el uso de tetraciclcinas ofrece una buena perspectiva. La limeciclina parece proporcionar ms beneficios porque inhibe la degradacin de la colgena. De cualquier forma la erradicacin del germen causal no siempre proporcionar remisin de las manifestaciones musculoesquelticas y extraarticulares. En la artritis psorisica se recomienda el uso de AINE aunque en este tipo de artropata pueden presentarse, con mayor frecuencia, lesiones destructivas. Las sales de oro por va intramuscular se han informado con resultados alentadores. Otros, como metotrexate, sulfasalazina, ciclosporina A y azatioprina no ofrecen resultados consistentes. El tratamiento temprano de la uvetis anterior aguda es uno de los aspectos ms importantes, ya que de esto depende que la funcin ocular pueda conservarse. El uso de corticoides tpicos es la principal medida para la disminucin del proceso inflamatorio, aunque pueden requerirse por va sistmica. Tambin se usan los midriticos y otros medicamentos pero el mejor consejo en estos casos es pedir la intervencin del oftalmlogo.

Pac MG-1 Parte D Libro 5 Enfermedades por Depsito de Cristales

Bajo esta denominacin se incluye en reumatologa a un grupo de enfermedades metablicas de las que el prototipo es la gota que por muchos siglos fuera el centro de las enfermedades reumticas. Ms recientemente se han encontrado otros cristales que constituyen entidades nosolgicas diferentes, de donde en la actualidad estas enfermedades se agrupan como lo dice el ttulo de este captulo. GOTA Aunque la causa ms comn de enfermedad por depsito de La gota es una enfermedad de hombres adultos, ya que slo el 5% se presenta en cristales es el cido rico, debe mujeres. Se encuentran antecedentes familiares positivos en el 10-15% de los casos. . tenerse presente la posibilidad de La prevalencia en caucsicos corresponde al 0.13-0.37%, sin que existan estudios que otros cristales provoquen epidemiolgicos en Mxico. problemas articulares. Fisiopatogenia Esta enfermedad es resultado de la ausencia de uricasa para degradar cido rico hasta alantoina. El cido ri co es el metabolito terminal de las purinas en el hombre, por catabolismo de cidos nucleicos (hipoxantina, guanina, adenina y xantina), convertidas en cido rico mediante xantino-oxidasa. El hgado es el principal sitio de produccin de cido rico. En sujetos normales la produccin de uratos oscila entre 250-600 mg/24 h (1.6-3.6 mmol/d). El nivel de purinas ingeridas es proporcional a las nucleoproteinas de la dieta, siendo muy ricas las vsceras y los extractos de carne, mientras que lcteos y cereales tienen muy poca cantidad. La eliminacin de uratos ocurre a travs del tracto digestivo, que excreta entre el 25 y 30% para degradarse va bacterias intestinales; y por el rin, en donde el urato es filtrado en el glomrulo y casi completamente reabsorbido en el tbulo contorneado proximal. En el tbulo distal, se secreta y ocurre nueva reabsorcin postsecretora. A nivel plasmtico, son anormales los niveles superiores a 7 mg/dl (415 mmol/L), ya que significa sobresaturacin y depsito en tejidos, adems que epidemiolgicamente se asocia con riesgo elevado de padecer gota o litiasis urinaria. Clasificacin La gota se clasifica como primaria, secundaria o idioptica. La primaria se refiere a la forma hereditaria. La gota secundari a abarca los cuadros que aparecen durante la evolucin de otra enfermedad o por uso de medicamentos. El trmino idioptico se emplea para los casos no clasificables. Una clasificacin fisiolgica se basa en la eliminacin urinaria en 24 horas, siendo sobreproductor si con dieta pobre en purinas excreta ms de 600 mg (3.6 mmol.) de uratos en 24 horas. En pacientes hipoexcretores, el rin no puede manejar la carga de uratos, cuando hay aumento de la concentracin. Es bien conocida la asociacin entre saturnismo y gota. Los diurticos son los frmacos que con mayor frecuencia causan hiperuricemia, debido a disminucin en depuracin y aumento de reabsorcin tubular. Puede ocurrir hiperuricemia en acidosis diabtica, ayuno prolongado o ejercicio, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo. La sobreproduccin de urato resulta de un aumento endgeno de purinas debido a defectos enzimticos (hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa y fosforribosil pirofosfato sintetasa), o por ciclo celular acelerado, generalmente por neoplasias. Cuadro clnico La gota pasa por cuatro etapas: hiperuricemia asintomtica, artritis gotosa aguda, periodo intercrtico y gota tofcea. Hiperuricemia asintomtica. En esta etapa (que ocurre slo en el 2 al 18% de los gotosos), el cido rico se encuentra elevado, pero no hay artritis. En hombres se inicia en la pubertad, mientras que en mujeres suele ser hasta la menopausia; en pacientes con defectos enzimticos puede comenzar desde el nacimiento. Puede durar toda la vida, y generalmente el cuadro de artritis gotosa se presenta despus de 20 aos de hiperuricemia, aunque 10-40% de pacientes hiperuricmicos presentarn urolitiasis hasta 10 aos antes de la primera crisis articular aguda.

Artritis gotosa aguda. Es el prototipo de artritis inflamatorias recurrentes y se resuelve espontneamente en das; se inicia habitualmente con brusquedad y en horas llega a ser intolerable, con rubor, hipertermia y flogosis, incluso con febrcula. Frecuentemente se presenta en la noche y despierta al paciente. Afecta predominantemente miembros inferiores, aunque puede afectar cualquier articulacin. Debido al gran proceso inflamatorio puede observarse descamacin postinflamatoria periarticular. El primer cuadro es monoarticular en 85-90% de los casos, y se denomina podagra si afecta la primera articulacin metatarsofalngica (MTF) aunque desde la antigedad han sido descritas otras localizaciones :omagra = hombro; gonagra =rodilla y queiagra = mano, lo cual tiene inters clnico porque la primera localizacin es tpica mas no obligatoria para establecer el diagnstico; en 10%, el primer ataque puede ser poliarticular. Periodo intercrtico. Se refiere al tiempo entre un ataque agudo y otro, en cuadros monoepisdicos corresponde al resto de su vida; aunque lo habitual es un lapso de seis meses a dos aos. Sin tratamiento adecuado, el intervalo entre ataques disminuye, hasta ser poliarticulares, intensos y de mayor duracin, pudiendo estar (en etapas avanzadas) con artralgias y artritis mltiples y persistentes, sin periodos asintomticos (la llamada artropata gotosa). Lo descrito hasta aqu es lo caracterstico de la gota y debe tenerse presente con fines de diagnstico diferencial. Gota tofcea. Se caracteriza por acmulo de cristales de urato monosdico llamados Una vez ms, la clnica es la reina tofos: ndulos subcutneos no dolorosos, con sensacin de estar formados por arena de la prctica mdica. El cuadro compactada o gis (tophi significa tierra volcnica). Se localizan en el borde libre de la . clnico de la gota es tan oreja, en las zonas articulares de manos, tobillos y pies, bursa olecraneana, tendones que es el (p.ej.extensores de las manos, cuadriceps, Aquiles) borde anterior de la tibia, bajo la caracterstico piel y otras menos comunes (columna, cartlago nasal, escleras, cuerdas vocales, aorta, fundamento del diagnstico. vlvulas cardiacas). Su aparicin correlaciona con hiperuricemia y el lapso habitual para su aparicin contando desde el ataque inicial es 10 aos o ms aos y tienden a crecer en tamao y nmero, pudiendo aparecer complicaciones locales tanto mecnicas para el segmento afectado como infeccin. En caso de duda, debe aspirarse y examinarlo en busca de cristales, debiendo fijarse en alcohol absoluto para evitar su disolucin. Nefropata gotosa. Es la complicacin ms grave de la hiperuricemia, y la gota ya que hasta el 40% ha sido informado con nefropata de grado diverso y generalmente progresiva. Se han descrito 3 tipos de enfermedad renal asociados con hiperuricemia: nefrolitiasis, nefropata intersticial y nefropata tubular por uratos. Enfermedades asociadas. Frecuentemente coexiste con hiperlipidemia tipo II y IV, HAS, obesidad y diabetes mellitus; as como un aparente aumento en incidencia de aterosclerosis y osteonecrosis femoral. Diagnstico Los antecedentes familiares de litiasis renal e hiperuricemia en hombres con monoartritis aguda por brotes, con periodos asintomticos, sugieren fuertemente gota, aunque no puede considerarse patognomnico, ya que incluso la presencia de hiperuricemia no basta para establecer el diagnstico; y por otro lado, el no encontrarla tampoco lo descarta, ya que en la determinacin inicial, 5-10% de los pacientes con gota son normouricmicos per se o por la toma de AINE con fines sintomticos. Adems, hay eventos precipitantes que pueden modificar los niveles de uratos como: ciruga, trauma local, infeccin, trastornos emocionales, reduccin rpida de peso, ingestin de alcohol o nucleoprotenas y radioterapia. El diagnstico se basa esencialmente en la clnica y contribuyen tambin la demostracin de cristales de urato monosdico en el lquido sinovial. Estos cristales tienen forma de aguja, con tamao entre 2 y 10 , presentes en grandes cantidades durante el ataque agudo, tanto en forma libre como fagocitados por polimorfonucleares. Pueden observarse al microscopio convencional con luz tenue, pero bajo luz polarizada se aprecian fcilmente debido a su birrefringencia negativa. El resto de las caractersticas del lquido sinovial corresponden a las de un lquido inflamatorio. Los signos radiolgicos clsicos aparecen de 5-10 aos despus del primer cuadro. En etapas tempranas el aumento de tejidos blandos puede ser el nico hallazgo y cuando hay tofos pueden observarse calcificaciones. Posteriormente, los acmulos de urato lesionan la corteza sea subyacente, dando una imagen en estras finas y erosiones en sacabocado metatarsianas y falngicas (ms frecuentes en pies que en manos) con progresin hasta provocar lisis completa de toda la falange. En etapas tardas hay confluencia de tofos que erosionan al hueso e imgenes en borde sobrecolgante, resultado de la resorcin sea por abajo del tofo y engrosamiento de los mrgenes de la corteza afectada. Otros datos radiolgicos tiles para diferenciar esta enfermedad son: la ausencia de osteopenia y la asimetra de las lesiones. Diagnstico diferencial. En cuadros monoarticulares, debe descartarse artritis reumatoide, osteoartrosis, artritis sptica, artritis postraumtica, artritis hemoflica, osteocondrosis juvenil, artritis reactiva, tendinitis, bursitis, osteocondritis disecante, cuerpos libres intraarticulares o cuerpos extraos. El estudio del lquido sinovial es definitivo si se encuentran los cristales de urato monosdico.

Tratamiento En la fase aguda, es esencial mitigar la inflamacin y el dolor. La colchicina inhibe la migracin de PMN al sitio inflamado, y evita degranulacin de enzimas lisosomales, aunque por sus efectos colaterales, especialmente diarrea, nasea o vmito, prcticamente ya no se utiliza. Sin embargo, su respuesta es tan especfica, que una prueba teraputica positiva sugiere fuertemente el diagnstico; se realiza administrando 1 mg cada 2 horas hasta 4-6 mg, o que se presenten efectos secundarios. Lo actual es el uso de AINE preferentemente por va parenteral y oral en la fase inicial para luego mantener la va oral por el tiempo necesario para lograr la remisin total del cuadro inflamatorio agudo. No se recomienda combinar AINE y es preferible emplear uno a dosis mximas. Los glucocorticoides, en general, no deben ser utilizados por va oral o parenteral y se utilizan excepcionalmente en forma intraarticular en cuadros de ataque agudo monoarticular cuidando de usar soluciones y no suspensiones puesto que los cristales del corticoesteroide favorecen el proceso inflamatorio en los casos de gota. Para evitar las crisis agudas y as invertir la historia natural de la gota de mayor frecuencia, intensidad y duracin de los brotes de artritis a menores frecuencia, intensidad y duracin, se emplean alopurinol, uricosricos, medidas dietticas y de atencin a enfermedades intercurrentes y asociadas. La colchicina (que muy pocos emplean), 1 mg/da hasta completar un ao despus del ltimo cuadro agudo. El alopurinol inhibe la xantina-oxidasa mediante su metabolito activo, el oxipurinol y disminuye la sntesis de novo de cido rico; aunque la experiencia de su uso durante 25 aos ofrece una seguridad satisfactoria, se debe ponderar su uso, ya que se administrar por largos periodos, incluso de por vida, y puede presentar hipersensibilidad, con lesiones cutneas y hepatotoxicidad. Se debe iniciar con 100 mg/da, y aumentos semanales de 100 mg hasta alcanzar 300 mg/da en una sola dosis. En caso de incremento posterior, debe ser de 100 mg semanales con control cada 2 semanas, para mantener los niveles de uratos en niveles normales. No se debe administrar alopurinol durante los cuadros agudos, ya que sto tiende a prolongar la artritis y adems, carece de efecto antiinflamatorio que es lo ideal en la crisis aguda. Respecto a tratar la hiperuricemia asintomtica, existe controversia, por los riesgos antes mencionados. El tratamiento debe iniciarse con niveles de uricemia francamente elevados, nefrolitiasis, insuficiencia renal o excrecin urinaria en 24 h mayor a 1,100 mg (ante el riesgo de nefrolitiasis) El consenso es reducir la hiperuricemia evaluando al paciente en forma individual y en forma multidisciplinaria.. Los frmacos uricosricos aumentan la eliminacin de uratos al inhibir su reabsorcin tubular. Deben iniciarse a dosis bajas para evitar aumento brusco de concentraciones urinarias de urato, con riesgo de urolitiasis. Se debe aumentar la ingestin de agua y alcalinizar la orina (pH de 6.5 o mayor), con 2-3 g de bicarbonato hasta lograr la normouricemia. En la actualidad se dispone de probenecid y la benzobr