Abordaje asistencial del paciente crónico complejo desde la Geriatría
Paciente Crónico
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PACIENTE CRÓNICO
Lourdes Rexach CanoSociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEEG)
ESH Hospital Ramón y Cajal de Madrid
MESA REDONDA: BUENAS PRÁCTICAS EN NECESIDADES EMERGENTES
1
Hasta el siglo XX las enfermedades infectocontagiosas han sido las más importantes a nivel de morbilidad y mortalidad
Y la gente moría jóven
2
Con el descubrimiento de la penicilinaCon el descubrimiento de la penicilina y el desarrollo delos antibióticos las enfermedades infecciosas pasan a un segundo plano
•Disminuye la mortalidad infantil•La gente envejece más •Otras enfermedades cobran importancia
3
4
Relación entre envejecimiento y mortalidad
Fuerte relación entre envejecimiento y mortalidad:– En España > 80% de los éxitus en ≥ 65 a
– Esta proporción se va incrementando
5
Porcentaje de las defunciones de los mayores de 65 años respecto a las defunciones totales
6
Las principales causas de muerte están cambiandoEnfermedad Ranking previsto
2020Ranking anterior
1990Enfermedad isquémica cardiaca 1 1
Enfermedad cerebrovascular 2 2
EPOC 3 6
Infección de las vías respiratorias inferiores
4 3
Cáncer de pulmón traquea y bronquial 5 10
7
8
JAGS 2002. Lunney JR et als 9
Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
Muerte súbita
Tiempo
Muerte
10
Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Muerte súbita
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
Muerte
•Grupo pequeño
•Relativamente jóvenes: en los ancianos <10%
•Sólo un 1% fallecen ingresados en el hospital
•La mayoría son varones
11
Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Cáncer
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
MuerteSitu
ació
n fu
nci o
nal
12
Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
MuerteSitu
ació
n fu
nci o
nal
6 semanas6 semanas
Cáncer
13
Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Cáncer
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
Muerte
• No diferencias en el sexo
• 60% > 75
• Algún recurso de Cuidados paliativos en el 50%
14
Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Insuficiencia orgánica
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
Muerte
15
Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Insuficiencia orgánica
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
Muerte
• La mayoría mueren entre 75 y 84 años
• Cerca del 100% fueron hospitalizados alguna vez en el último año de vida
• Es difícil estimar la supervivencia
• Gran consumo de recursos
16
Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Fragilidad
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
•Los mas ancianos (>80 años el 66%)
•Mas mujeres (61%)
•Mayor porcentaje de ingreso en residencias
•Ayuda en las AVD
•Supervisión 24 horas
Mayor gasto social Muerte
17
Enfermedades que se hacen crónicas• Insuficiencia de un órgano:
– Cardiaca– Respiratoria– Renal– Hepática
• Enfermedades neurodegenerativas:– Demencia– ELA– E. Múltiple– E. Parkinson
• SIDA
18
•Fragilidad•Comorbilidad
19
JAMA 1995
•Insuficiencia respiratoria aguda•Fallo multisistémico con sepsis•Fallo multisistémico y cáncer•Coma
•EPOC•ICC•Cirrosis•Ca de colon metastásico•Ca pulmonar
20
JAMA 1995
•Ingreso en UVI•Dolor en el 50% de los pacientes conscientes que morían en el hospital
21
1995
22
• Cuidado del paciente
• Recursos sanitarios
• Educación
• Investigación
23
“….Muchos pacientes con enfermedades neurológicas fallecen tras largas enfermedades durante las cuales el neurólogo actúa como el médico principal o consultor. Por lo tanto, es imperativo que el neurólogo comprenda , y aprenda a aplicar, los principios de la medicina palaitiva.”
•11995
24
1995
25
• Guías generales
• Enfermedad cardiaca
• Enfermedad Pulmonar
• Demencia
• SIDA
• Enfermedad hepática
• Enfermedad renal
• Ictus y coma
• ELA26
199827
• Pacientes en diálisis
• HIV
• Pacientes de unidades de larga estancia (“pacientes crónicos y con déficit funcional”):• Enfermedades neurológicas• Enfermedades pulmonares• Síndromes geriátricos• Amputaciones
JAMA1999
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Cardiología• Modelo Pronóstico DIG
Brophy JM et al. Am J Med 2004
• Seattle Heart Failure ModelLevy WC et al. Circulation 2006http://www.SeattleHeartFailureModel.org
• mmm
37
Neumología• Índice BODE
Celli et al. NEJM 2004
• Seattle
38
Gastroenterología• Clasificación de Child-Pugh
Child & Turcotte. The Liver and Portal Hypertension, 1964.Pugh et al. Br J Surg 1973
• MELD (Model for End Stage Liver Disease)
Antaki F et al. J Clin Gastroenterology 2007
39
I. Guía de deterioro de la situación clínica:1. Progresión de la enfermedad
documentada por: A. Deterioro clínicoB. SíntomasC. SignosD. Ánalítica
2. Deterioro del Karnofsky o PPS
3. Hospitalizaciones4. Deterioro del FAST5. Deterioro en AVD6. Deterioro de UPP
II. Guía no especificamente relacionada con la enfermedad de base:1. Deterioro funcional (K, PPS)2. Dependencia en AVD
III. Comorbilidad40
Cuidados Paliativos
• “Los cuidados paliativos constituyen un método de atención que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables mediante la prevención y alivio del sufrimiento”.
OMS
41
Evolución de la enfermedad
Inicio/diagnósticoenfermedad mortal
Objetivo del tratamiento
Tratamiento de la enfermedad(alargamiento de la vida)
Tratamiento paliativo(alivio del dolor, mejora de calidad de vida)
Muerte del
paciente
Tratamiento duelo
de familia
Paciente y familia Familia
Objeto del tratamiento
NO tratamiento
para “alargar vida”
Figura 1
42Paul N et. Al. Am J respir Crit Care Med. 2008
T. Curativo
T. Paliativo
43
¿Es importante saber cuando?
• Tendremos que conocer la evolución previsible para saber explicarla
• La estimación de la supervivencia nos ayudará a tomar decisiones
• La estimación de una supervivencia larga no debería ser un justificante para no hacer cuidados paliativos
44
T. Curativo
T. Paliativo
Especialistas Recursos de cuidados paliativos
45
46
Información al paciente y su familia
• Mejor información acerca del diagnóstico
• Peor información acerca del pronóstico
47
Toma de decisiones
• Plantear desde el principio la opción de que elija el modelo de cuidado que desea
• Plantear que actitud desea para las crisis
• Plantear quien desea que tome las decisiones por el si el no es capaz
• Una discusión franca acerca de la disponibilidad de servicios de cuidados paliativos debe guiarse por los objetivos manifestados por el paciente
48
Antes de que la situación previsible aparezca haber planteado:
• Posibilidades de trasplante
• Participación en ensayos clínicos
• Ventilación mecánica
• Implante de desfibriladores
• Gastrostomías
• …..49
50
Síntomas
• ¿Qué sabemos de los síntomas que presentan estos pacientes?
• ¿Cuáles son las causas de estos síntomas y cómo se tratan?
51
Síntomas
• Poca bibliografía acerca de cómo progresan hasta el final las diferentes patologías
• Sabemos poco de la incidencia de los síntomas en las diferentes patologías
• Sabemos poco de las peculiaridades del control sintomático en cada patología
52
Oxford University Press 2003 University Press 2004
53
54
Valoración los síntomas en el anciano. Problemas
• Deterioro cognitivo
• Alteraciones del lenguaje
• Alteraciones sensitivas
• Síntoma manifestado como:– Confusión
– Aislamiento social
– Apatía 55
56
Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Insuficiencia orgánica
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
Muerte
Del tratamiento depende la supervivencia del paciente
57
Toma de decisionesNos basaremos en:
• Enfermedad fundamental y grado de evolución de la misma
• Crisis actual
• Comorbilidad
• Situación funcional
• Frecuencia de complicaciones
• Opinión del enfermo
• Opinión de la familia
• Grado de control sintomático y bienestar
58
59
Retirada de tratamientos o medidas de sostenimiento de la vida
• Desfibriladores
• Respiradores
• Diálisis
• Nutrición
60
61
Desfibriladores:•Sólo se retiran en 1/3 de los pacientes terminales•Estos pacientes reciben varios shocks en los últimos días de vida
•• Hemos comenzado a caminarHemos comenzado a caminar
•• Nos queda aNos queda aúún mucho camino por recorrern mucho camino por recorrer
Muchas gracias
62