Paciente de 65 años con Paciente de 65 años con infiltrados pulmonares infiltrados pulmonares

múltiplesmúltiplesH.G.U.Gregorio MarañónH.G.U.Gregorio Marañón

E. Trigo; L. Cano; L. López Corcuera; E. Trigo; L. Cano; L. López Corcuera; J. Gª Castaño; C. GilsanzJ. Gª Castaño; C. Gilsanz

Antecedentes personalesAntecedentes personales

HTA y DM en tratamiento dietético.HTA y DM en tratamiento dietético.Fumadora de 10 cigarrillos/día.Fumadora de 10 cigarrillos/día.Colon irritable.Colon irritable.Déficit de vitamina B12 por gastritis crónica Déficit de vitamina B12 por gastritis crónica atrófica.atrófica.Hernia de hiato.Hernia de hiato.En En tratamiento habitualtratamiento habitual con: Calcio, diazepam con: Calcio, diazepam y suplementos mensuales de B12.y suplementos mensuales de B12.

Enfermedad ActualEnfermedad Actual

10 días antes presenta sensación 10 días antes presenta sensación distérmica con tos, sin expectoración.distérmica con tos, sin expectoración.Se trató con Se trató con cefalosporina de 3ªcefalosporina de 3ªgeneración generación sin mejoríasin mejoría..Comienza con Comienza con fiebre de 39ºC y disneafiebre de 39ºC y disnea de de moderados esfuerzos.moderados esfuerzos.No refiere ninguna otra sintomatología.No refiere ninguna otra sintomatología.

Exploración FísicaExploración Física

Consciente y orientada. Afebril. Bien Consciente y orientada. Afebril. Bien nutrida, hidratada y perfundida. Eupneica.nutrida, hidratada y perfundida. Eupneica.CyC: sin hallazgos patológicos.CyC: sin hallazgos patológicos.AC: rítmica, sin soplos.AC: rítmica, sin soplos.AP: AP: crepitantes en base derecha, con crepitantes en base derecha, con leves crepitantes dispersos en 2/3 inf. de leves crepitantes dispersos en 2/3 inf. de ambos campos pulmonares.ambos campos pulmonares.Abdomen: sin masas ni visceromegalias.Abdomen: sin masas ni visceromegalias.MMII: sin hallazgos patológicos.MMII: sin hallazgos patológicos.

Pruebas ComplementariasPruebas ComplementariasGasometría: pH 7,54; pO2 64; pCO2 30; HCO3 Gasometría: pH 7,54; pO2 64; pCO2 30; HCO3 25,7; Sat O2 94,8%25,7; Sat O2 94,8%Hemograma: Hb 12,3; Hemograma: Hb 12,3; Plaquetas 438000Plaquetas 438000; ; Leucocitos 11600Leucocitos 11600 (16% linfocitos, 76% (16% linfocitos, 76% granulocitos)granulocitos)Bioquímica: Bioquímica: PCR 21,5PCR 21,5; función renal e iones ; función renal e iones normal.normal.Rx tóraxRx tórax:: focos de consolidación en base focos de consolidación en base derecha, língula y lóbulo inferior. Opacidad derecha, língula y lóbulo inferior. Opacidad pseudonodular mal definida en segmento pseudonodular mal definida en segmento posterior de LSD.posterior de LSD.

Neumonía bilateral adquirida en la Neumonía bilateral adquirida en la comunidad.comunidad.

Tratamiento: Tratamiento: LevofloxacinoLevofloxacino 500 mg/día hasta completar 14 días de 500 mg/día hasta completar 14 días de tratamientotratamiento

Tras ser dada de alta, acude por malestar Tras ser dada de alta, acude por malestar general, fiebre de general, fiebre de 37,8ºC37,8ºC, tiritona y , tiritona y disneadisnea..

Exploración Física: Consciente y orientada. Tª Exploración Física: Consciente y orientada. Tª 37,3ºC. AP: 37,3ºC. AP: crepitantes en ambas bases, sobre crepitantes en ambas bases, sobre todo en base derechatodo en base derecha. Egofonía en base . Egofonía en base derecha. AC: rítmica, sin soplos. Abd: normal. derecha. AC: rítmica, sin soplos. Abd: normal. MMII: sin hallazgos.

Juicio ClínicoJuicio Clínico

MMII: sin hallazgos.

Pruebas ComplementariasPruebas ComplementariasHemograma: Hemograma: Hb 9,8Hb 9,8; Hto 30%; VCM 96; ; Hto 30%; VCM 96; Plaquetas Plaquetas 771000771000; ; Leucocitos 13400Leucocitos 13400 (linfocitos18%, PMN 70%); (linfocitos18%, PMN 70%); VSG 85.VSG 85.Bioquímica: GGT 82; Prot totales 6,2; K 4,7; LDL 92; Fe Bioquímica: GGT 82; Prot totales 6,2; K 4,7; LDL 92; Fe 24; 24; Ferritina 615Ferritina 615. . PCR 16PCR 16. Resto normal. ECA normal.. Resto normal. ECA normal.ECG: ritmo sinusal sin alteraciones.ECG: ritmo sinusal sin alteraciones.Serología VHB: HBsAg +, antiHBc +, HBeAg Serología VHB: HBsAg +, antiHBc +, HBeAg --, antiHBe , antiHBe --Serología VHC y HIV negativas.Serología VHC y HIV negativas.Inmunoglobulinas en suero: normalInmunoglobulinas en suero: normalAg Legionella en orina negativo.Ag Legionella en orina negativo.Mantoux negativo.Mantoux negativo.Micobacterias en esputo: no se observan BAAR (x2)Micobacterias en esputo: no se observan BAAR (x2)

Citología en esputoCitología en esputo: extendido negativo.: extendido negativo.SerologíaSerología para legionella, mycoplasma, para legionella, mycoplasma, coxiella, fiebre Q y chlamydia coxiella, fiebre Q y chlamydia pneumoniae: ausencia de anticuerpos.pneumoniae: ausencia de anticuerpos.Rx tóraxRx tórax:: existencia de existencia de focos focos consolidativos múltiples bilateralesconsolidativos múltiples bilaterales que que afectan sobre todo a pirámide basal del afectan sobre todo a pirámide basal del lóbulo inferior derecho, pero que también lóbulo inferior derecho, pero que también afectan a LII, língula y LSD, pudiendo afectan a LII, língula y LSD, pudiendo corresponder a focos bronconeumónicos corresponder a focos bronconeumónicos bilaterales.bilaterales.

Neumonías no resueltas INeumonías no resueltas IInfecciosas: Infecciosas:

Bacterianas: Bacterianas: S.pneumoniaeS.pneumoniae, , legionellalegionella, , MycoplasmaMycoplasma, , ClamydiaClamydia, Haemophilus., Haemophilus.No bacterianas: Tuberculosis, hongos, No bacterianas: Tuberculosis, hongos, nocardianocardia y y actinomycesactinomyces..

Complicaciones de neumonía:Complicaciones de neumonía:EmpiemaEmpiemaAbscesos pulmonaresAbscesos pulmonares

Tumorales:Tumorales:Carcinoma Carcinoma broncogénicobroncogénicoTumor Tumor carcinoidecarcinoideCarcinoma Carcinoma broncoalveolarbroncoalveolarLinfoma pulmonarLinfoma pulmonar

Neumonías no resueltas IINeumonías no resueltas II

Inflamatorias: Inflamatorias: VasculitisVasculitisBONOBONONeumoniaNeumonia eosinófilaeosinófilaNeumonía aguda intersticialNeumonía aguda intersticialProteinosisProteinosis alveolar alveolar

Inducidas por tóxicos pulmonares: Inducidas por tóxicos pulmonares: amiodaronaamiodarona, , metrotrexatemetrotrexate, , nitrofurantoinanitrofurantoina, , bleomicinableomicina..TEPTEP

TAC torácicoTAC torácico::focos consolidativos focos consolidativos

pulmonarespulmonaresmultifocales multifocales bilateralesbilaterales más más evidentes en lado evidentes en lado derecho con derecho con broncograma aéreo e broncograma aéreo e imágenes de halo imágenes de halo perilesional perilesional acompañadas de acompañadas de adenopatías adenopatías mediastínicasmediastínicas de de tamaño patológico.tamaño patológico.

EspirometríaEspirometría: : moderada disminución de la moderada disminución de la función ventilatoriafunción ventilatoria de tipo obstructivode tipo obstructivo. . Alteración moderada del test de difusión.Alteración moderada del test de difusión.GasometríaGasometría: pH 7,52; pO2 57; pCO2 34; : pH 7,52; pO2 57; pCO2 34; SatO2 94%.SatO2 94%.FibrobroncoscopiaFibrobroncoscopia: Sin alteraciones. Se : Sin alteraciones. Se recoge BAL y se toman varias biopsias en recoge BAL y se toman varias biopsias en pirámide basal derecha.pirámide basal derecha.

Se inicia tratamiento empírico con Se inicia tratamiento empírico con prednisona prednisona 5050 mg/díamg/día, con desaparición de la fiebre y , con desaparición de la fiebre y mejoría evidente del estado generalmejoría evidente del estado general

Anatomía patológicaAnatomía patológica: septos discretamente : septos discretamente engrosados a expensas de tejido colágeno con engrosados a expensas de tejido colágeno con mínimos infiltrados linfocitarios y una oclusión mínimos infiltrados linfocitarios y una oclusión difusa de los conductos alveolares por difusa de los conductos alveolares por mamelones de tejido de granulación mamelones de tejido de granulación moderadamente activo. moderadamente activo.

Diagnóstico: Diagnóstico: neumonía organizativa neumonía organizativa criptógenacriptógena..

Rx de control tras dos meses de tratamientoRx de control tras dos meses de tratamiento

Neumonía Organizada Neumonía Organizada CriptógenaCriptógena

Incidencia y prevalencia desconocidasIncidencia y prevalencia desconocidas66--7 por 100000 admisiones hospitalarias7 por 100000 admisiones hospitalarias50 50 -- 60 años60 añosHombres = mujeresHombres = mujeres¾ sintomáticos al menos 2 meses antes ¾ sintomáticos al menos 2 meses antes de la presentaciónde la presentaciónEl tabaco no es un factor precipitanteEl tabaco no es un factor precipitante

Presentación clínica:Presentación clínica:Similar a neumonía adquirida en la comunidadSimilar a neumonía adquirida en la comunidadTos persistente no productivaTos persistente no productivaDisnea de esfuerzoDisnea de esfuerzoPerdida de peso mayor de 10 kilosPerdida de peso mayor de 10 kilos

Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:Leucocitosis (50%)Leucocitosis (50%)Elevación de VSG y PCR (70Elevación de VSG y PCR (70--80%)80%)Autoanticuerpos Autoanticuerpos ––Rx tórax: Rx tórax: •• Opacidades alveolares difusas y bilateralesOpacidades alveolares difusas y bilaterales•• Volumen pulmonar normalVolumen pulmonar normal•• Opacidades recurrentes o migratorias (>50%)Opacidades recurrentes o migratorias (>50%)•• Puede haber distribución periférica (similar a NEC)Puede haber distribución periférica (similar a NEC)

TAC torácico: TAC torácico: •• Consolidación del espacio aéreo, condensaciones Consolidación del espacio aéreo, condensaciones

en vidrio esmerilado o nodulares pequeñas, y en vidrio esmerilado o nodulares pequeñas, y engrosamiento y dilatación de la pared bronquial.engrosamiento y dilatación de la pared bronquial.

•• Más frecuente en la periferia y zona inferior Más frecuente en la periferia y zona inferior pulmonar.pulmonar.

•• Mayor extensión de la enfermedad, de lo esperado.Mayor extensión de la enfermedad, de lo esperado.

Pruebas de función pulmonar:Pruebas de función pulmonar:•• Alteración moderada de tipo restrictivo.Alteración moderada de tipo restrictivo.•• Alteración de tipo obstructivo en 20%.Alteración de tipo obstructivo en 20%.•• Alteración en el intercambio de gases. Disminución Alteración en el intercambio de gases. Disminución

de la capacidad de difusión de CO.de la capacidad de difusión de CO.

Diagnóstico:Diagnóstico: anatomopatológico y de anatomopatológico y de exclusión.exclusión.

Anatomía Patológica:Tejido de granulación dentro de vías aéreas pequeñas, conductos alveolares y espacios aéreos.Inflamación crónica en los alvéolos circundantes.

Tratamiento:Tratamiento:Prednisona 1Prednisona 1--1,5 mg/1,5 mg/kgkg durante 4durante 4--8 semanas8 semanasSeguimiento mediante Rx tórax y pruebas de función Seguimiento mediante Rx tórax y pruebas de función pulmonar cada 6pulmonar cada 6--8 semanas durante el primer año.8 semanas durante el primer año.Si no tolera corticoides, usar Si no tolera corticoides, usar ciclofosfamidaciclofosfamida 11--2 2 mg/mg/kgkg//diadia, manteniendo dosis bajas de corticoides., manteniendo dosis bajas de corticoides.

Pronóstico:Pronóstico:2/3 resolución completa clínica y radiológica tras el 2/3 resolución completa clínica y radiológica tras el tratamiento.tratamiento.1/3 enfermedad persistente.1/3 enfermedad persistente.Aquellos con enfermedad persistente o recurrente (> Aquellos con enfermedad persistente o recurrente (> 3 episodios) requieren tratamiento continuo con 3 episodios) requieren tratamiento continuo con prednisona.prednisona.La evolución La evolución rapidamenterapidamente fatal es infrecuente.fatal es infrecuente.

BibliografíaBibliografíahttp://http://www.utdol.comwww.utdol.com//patientspatients//contentcontent//topic.do?topicKey=~G44KFoQw81hStopic.do?topicKey=~G44KFoQw81hSwmUçwmUçPressePresse MedMed.. 2010 Jan;39(1):1262010 Jan;39(1):126--133. 133. EpubEpub 2009 Nov 28 2009 Nov 28 OrganizingOrganizingpneumonia.pneumonia.CrestaniCrestani BB, , TailléTaillé CC, , BorieBorie RR, , DebrayDebray MPMP, , DanelDanel CC, , DombretDombretMCMC, , AubierAubier MM.Service.Service de de pneumologiepneumologie A et A et radiologieradiologie, , LaboratoireLaboratoired'Anatomied'Anatomie PathologiquePathologique, , HôpitalHôpital BichatBichat, F, F--75877 Paris 75877 Paris CedexCedex 18, France.18, France.

BronchiolitisBronchiolitis obliteransobliterans organizingorganizing pneumoniapneumonia DimensDimens CritCrit Care Care NursNurs.. 2009 2009 SepSep--Oct;28(5):204Oct;28(5):204--8.. 8.. RuthRuth--SahdSahd LALA, , White KAWhite KA..

Neumonía que no responde y neumonía progresiva A. Torresa y R. Menéndezb. aServei de Pneumologia i Al·lèrgia Respiratòria. Institut de Pneumologia i Cirugia Torácica. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona. España. bServicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España. Arch Bronconeumol 2004;40(Supl 3):36-42

GraciasGracias