MANEJO DE PACIENTES

SISTÉMICAMENTE

COMPROMETIDOS: TRASTORNOS DE

LA COAGULACIÓN

Natalia Millacura V.

Dr. Rurico Montalva

Introducción

Los trastornos de la coagulación son un grupo de afecciones en las cuales hay un problema con el proceso de coagulación sanguínea del cuerpo. Estos trastornos pueden llevar a que se presente sangrado intenso y prolongado después de una lesión. El sangrado también puede iniciarse de manera espontánea.

La hemostasia constituye el conjunto de mecanismos fisiológicos que contribuyen a detener una hemorragia y reducir al mínimo la perdida de sangre e involucra por lo menos tres mecanismos estrechamente relacionados: La vasoconstricción, la aglomeración (Adhesión y agregación) o hemostasia primaria, la activación de los factores de la coagulación o hemostasia secundaria.

Principales patologías

Enfermedad de Von Willebrand

Trombastenia de Glanzmann

Trombocitopenia

Púrpura trombocitopénica

idiopática

Trombocitopenia inducida por drogas

(heparina, ATB, AINES,

antihistamínicos, etc)

Hemofilia A

Hemofilia B

Disgrasias secundarias a

patologías hepáticas.

Etiología

La coagulación normal de la sangre involucra hasta 20

proteínas plasmáticas diferentes, conocidas como factores

de la coagulación o factores de la coagulación sanguínea.

Estos factores interactúan con otros químicos para formar una sustancia llamada fibrina que detiene el sangrado.

Se pueden presentar problemas cuando faltan ciertos

factores de la coagulación o éstos están muy bajos. Los

problemas de sangrado pueden ir desde leves hasta severos.

Algunos trastornos hemorrágicos están presentes desde el nacimiento y se transmiten de padres a hijos factores

genéticos y hereditarios. Causa adquirida (medicamentos o

patología hepática)

Pacientes con terapias anticoagulantes

Existen pacientes, que por tener patologías sistémicas como afecciones cardiacas, fibrilación auricular, enfermedades cardiacas isquemiantes, valvulopatías, portadores de prótesis valvular cardiaca, infartos al miocardio, trombosis venosas profundas, embolismos pulmonares, accidentes vasculares cerebrales están obligados a estar bajo terapia con Anticoagulantes orales: Cumarinas, dicumarol, warfarina.

Modificación de la coagulación normal, con

consecuencias en el intraoperatorio y postoperatorio.

Pacientes con terapias anticoagulantes

Fisiopatología

Alteración a nivel de :

• Vasoconstricción

local

• Formación del

coágulo primario

(agragación

plaquetaria)

• Formación del

trombo de fibrina

(coagulación)

• Fibrinolisis

Epidemiología

Se sabe que la hemofilia A afecta a 1 de

cada 5.000 nombres.

Hemofilia B afecta a 1 de cada 30.000

hombres

En Chile no hay estudios que muestren prevalencia, sin embargo se

sabe que hay 60 centros especializados donde se atienden 1.680

pacientes. 56% de estos centros se encuentran en la región

Metropolitana.

*Pacientes con patología severa, que ha consultado. Se desconoce

el número de pacientes con patología leve a moderada que no ha

consultado.

Prevención y tratamiento en trastornos

de coagulación

Patologías genéticas, no tienen manejo preventivo.

Diagnóstico precoz para evitar episodios hemorrágicos.

Tratamiento farmacológico:

Ácido ascórbico Flavonoides

Suplementos de vitamina K:

Menadiona, fitoquinona

Globulina antihemofílica

Concentrados de factor VIII:

crioprecipitados

Ácido tranexámico

Acetato de desmopresina

Concentrados de factor IX

Prevención en el sillón dental

Correcta anamnesis, conocer fármacos que consume el paciente, asociar patologías de base con TACO.

Solicitar exámenes complementarios e interconsulta con hematólogo.

Hemograma, recuento plaquetario, tiempo de hemorragia, tiempo de protrombina,, tiempo de tromboplastina parcial activada, tiempo de trombina e INR SIEMPRE. INR del día de la atención.

Antes de atender, considerar: tipo de procedimiento, INR, factores de riesgo.

Manejo odontológico

Cuidados preventivos para evitar tratamientos

invasivos

Evitar tratamientos quirúrgicos

Manejo adecuado de tejidos blandos

Uso de anestésico con vasoconstrictor, preferir

técnicas infiltrativas, intraligamentarias y

transpapilares.

Evitar AINES y aspirina

Preferir amalgama, evitar la aislación

absoluta por el sangrado a causa del

clamp.

Uso de suturas reabsorbibles

Considerar uso de esponjas de gelatina, trombina, colágeno,

oxicelulosa, ácido tranexámico.

Pronóstico

En general, pacientes con patologías de la coagulación pueden llevar una vida normal, con el debido control y la administración de la terapia farmacéutica.

Adecuado manejo en el sillón, siguiendo las indicaciones, no tendrían complicaciones.

Controles postoperatorios para monitorear la cicatrización adecuada.

Manifestaciones en la cavidad

bucal

Petequias, equimosis, vesículas hemorrágicas de localización variable, secundaria a pequeños traumatismos en la boca.

Sangrado gingival espontáneo

Hemorragia gingival espontánea y de larga duración

Hemartrosis de la ATM

Pseudotumores de la hemofilia (radiolucidez que se observa en el hueso)

Hemorragias orales prolongadas, recurrentes y/o espontáneas

Valores a considerar…

Recuento plaquetario

Normal: 150 a 400 mil por mm³

•Pacientes sanos, procedimiento habitual

> O = a 50.000

•Paciente puede ser atendido sin mayores inconvenientes. Considerar uso de hemostáticos locales.

Menos de 50.000 por mm³

•Riesgo de sangrado, derivar a médico y posponer procedimiento

INR: International Normalized

Ratio

1

•Paciente sano, sin TACO

2.5 – 3.5

•Rango terapéutico

•Profilaxis antibiótica

•Utilizar mecanismos de hemostasia adicionales >3.5

•Posponer intervención

•Derivar a hematólogo

Valores a considerar…

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