PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A UN PACIENTE DEL SERVICO DE CIRUGIA CON DIAGNÓSTICO MEDICO OBSTRUCCIÓN INTESTINAL + LAPARATOMI A

EXPLORATORIA + DREN PENROSE

I. VALORACIÓN.

1.1. DATOS GENERALES.

DATOS DE AFILIACIÓN DATOS DE HOSPITALIZACIÓN

NOMBRES Y APELLIDO: SEGUNDO

OCAMPO FERMANDEZ.

ESTABLECIMIENTO : HOSPITAL DE

APOYO “GUSTAVO LA NATTA LUJAN -

BAGUA.

DIRECCION : COPALLIN PROCEDENCIA :COPOLLIN

SEXO : M

EDAD : 72 años

SERVICIO : CIRUGIA

Nº CAMA : 03-A.

G: INSTRUCC : PRIMARIA. F:HOSPIT : 23-06-07

OCUPACIÓN : AGRICULTOR DIAS DE HOSPIT.: 28-06-07

RELIGIÓN : CATOLICO DX MÉDICO : OBSTRUCCIÓN

INTESTINAL + LAPARATOMI

EXPLORATORIA + DREN PENROSE

E. CIVIL : CASADO F. ENTREVISTA : 23-06-07

S. LABORAL : ESTABLE

IDIOMA : CASTELLANO

MOTIVO DE INGRESO: Paciente adulto mayor de 72 años de edad, sexo masculino,

hospitalizado en el servicio de cirugía, cama Nº 03 del Hospital de Apoyo Bagua, se

encuentra en su primer día de postoperatorio de Laparotomía exploratoria de

obstrucción intestinal por bridas y adherencia, mas colocación de dren penrose, se

encuentra en posición decúbito dorsal, somnoliento, afebril , con vía endovenosa

prefundiendo NaCl 9 % x1000 cc a 35gtsx` en miembro superior izquierdo, además

leve distensión abdominal , no elimina flatos, paciente refiere dolor en zona operatoria,

preocupado por sus familiares y su condición económica

T = 36.ºC R= 22x’ FC= 68 PA= 110/ 70 SPO=98%

2.2 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

2.1 Enfermedad Actual Historia de la enfermedad: Paciente manifiesta que desde hace 3 días, presenta

ausencia de deposiciones, desde ayer se le esta distendiendo el abdomen, con

dolor intenso a la palpación, sensación de nauseas.

Ingresa al servicio de emergencia el 24/06/07 a horas 9:30 PM, en MEG,

quejumbroso, abdomen globuloso, sensación nauseosa, donde es evaluado por

medico de turno quien indica que debe pasar a SOP, paciente es preparado e

ingresa a SOP a las 11:00 PM.

24/06/07 12:00 am Paciente post operado inmediato pasa al servicio de cirugía,

LOTEP, AREG, con vía periférica permeable prefundiendo ClNa 9 X 1000ª 40gstx’.

Abdomen levemente distendido.

Al control de FV T = 37.4ºC R = 24x’ FC = 70 PA = 100/ 60 SPO =96%

25/06/07: Paciente adulto en su PO1, se encuentra AREG, LOTEP, adolorido, con vía

periférica en MSI prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%

+visyneral (1)a 35gtsx’,sensación nauseosa, abdomen distendido. Por tal motivo se

coloca SNG. Herida operatoria limpio y seco.

FV= T= 37.1ºC R= 22x’ FC= 75 PA= 100/ 70 SPO=97%

26/06/07: Paciente adulto en su PO2, se encuentra AGRE, LOTEP, con sonda naso

gástrica eliminando liquido amarillo verdoso, con vía periférica permeable

prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% + visyneral (1)a 35gtsx’,

abdomen menos distendido. Con herida operatoria con aposito limpio y seco

27/06/07: Paciente adulto en su PO3, se encuentra EREG, LOTEP, con vía periférica

permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%

30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco, se retira dren.

Al control de FV= estables

28/06/07: Paciente adulto en su PO4, se encuentra EREG, LOTEP, con vía periférica

permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%

30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco.

Al control de FV= estables

29/06/07: Paciente adulto en su PO5, se encuentra EREG, LOTEP, con vía periférica

permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%

30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco.

Al control de FV= estables

30/06/07: Paciente adulto en su PO6, se encuentra EREG, LOTEP, con vía periférica

permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%

30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco, se retira dren.

Al control de FV= estables

01/07/07: Paciente adulto en su PO7 es dado de alta con indicación medica.

. Patrón de Eliminación: Paciente refiere realizar deposiciones 1 o

deposiciones al día, pero hace 5 dias no realiza deposiciones Patrón Actividad Ejercicio: Paciente presenta una frecuencia

respiratoria de 22 por minuto.

Patrón del Reposo – Sueño: No suele tener dificultad para conciliar el sueño excepto en los últimos días por la pesadez que sentía en el abdomen.

Patrón de Control de Estrés – Adaptación: Refiere preocupación y tristeza por que sus hijos no tienen mucho dinero para comprarle la medicina, además se aburre mucho en el servicio.

.        Higiene Personal general: Paciente refiere que se baña todos los días

por el clima de la ciudad. Durante el examen se ha observa buena higiene del paciente.

Valores y creencias: Paciente Refiere ser de religión católica, casi nunca va a isa pero cree en Dios.

  2.2   Exámenes complementarios:                         

 FECHA

  TIPO DE EXAMENES

  VALORES NORMALES

  RESULTADOS

23-06 -07

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HEMOGRAMA

Leucocitos

Abastonados

Segmentados

Eosinófilos

Basófilos

Linfocitos

Monocitos

HEMATOCRITO

GRUPO SANGUÍNEO

FACTOR RH

Hb.

18500 mm

05%

71%

02%

00%

22%

00%

42%

O

“ Positivo”

12mg/dl.

5000-10000

1-4%

40-60%

2-3%

0.5-1

25-35

3-10

38-44

12-16mg/dl.

4.6 . TRATAMIENTO E INDICACIONES

4.6.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

MEDICAMENTO DOSIS VIAFRECUEN

CIA

FECHA TOTAL DE DÍASINICIO SUSP.

Ceftriaxona Clindamicina Ketorolaco Metamizol Metoclopramida

1 g600mg60mg1g10 mg

EVEVIMEVEV

C/12C/8C/8C/8C/8

23/06/0724/06/0724/06/0724/06/0724/06/07

28/06/0728/06/0726/06/0725/06/0725/06/07

6 d.4 d.1 d.2 d5 d

TRATAMIENTO DE SOSTÉN.

ACTIVIDADES GOTEO VIAFECHA

TOTAL DE DÍASINICIO

SUSPENSIÓN

ClNa 9%x 1000 cc

Dextrosa 5%+ Hipersodio 20%+kaium 14.9%+visyneral (1)

Dextrosa 5% + Kalium+ Hipersodio

35 gts X’

35 gtsX’I, II, III Fco

30 gts X’

EV

EV

EV.

23/06/07

24/06/07

26/06/07

23/06/07

24/06/07

29/06/07

1 d.

1 d

4 d

II) DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Alteración del patrón de comodidad y confort: dolor R/C con sección de terminaciones

nerviosas y procesos fisiológicos S/A herida operatoria, M/P expresión verbal tengo dolor

en mi herida.

2. Alteración de la movilidad física R/C pos operatorio inmediato S/A laparotomía

exploratoria M/P , expresión verbal “tengo dolor intenso, no puedo movilizarme.

3. Alteración del patrón emocional: ansiedad R/C desconocimiento sobre cuidados, tiempo

de hospitalización S/A operación quirúrgica M/P Cuanto tiempo me tengo que quedar?

4. Alteración de la integridad cutánea relacionado con la discontinuidad de la piel s/a

intervención quirúrgica m/p incisión de aproximadamente de 12 cm en hipogastrio derecho

5. Riesgo de infección R/C puerta de entrada para invasión de microorganismos s/a

laparotomía expiatoria por obstrucción intestinal + colocación de dren penrose

6. Riesgo de alteración del patrón hidroelectrolítico relacionado con pérdida de líquidos y

electrolitos intra corporales, apetito disminuido.

7. Riesgo de alteración del patrón nutricional por defecto R/C nada por vía oral, hiporexia

S/A laparotomía exploratoria por obstrucción intestinal.

III) ACCIONES DE ENFERMERÍA.

1. : Alteración del patrón de comodidad y confort: dolor R/C con sección de terminaciones nerviosas y procesos fisiológicos S/A herida operatoria, M/P expresión verbal tengo dolor en mi herida.

OBJETIVO: Paciente no presentará dolor

CRITERIO DE RESULTADO: Paciente expresara verbalmente

alivio de dolor.

ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO Valorar signos verbales y no verbales

del dolor.

Decirle al paciente que se conoce la

causa de su dolor.

Explicar claramente el procedimiento

que se va realizar.

Administra analgésicos: Ketorolaco

60 mg EV C/8 hrs

El dolor que experimentan los

enfermos que han sido sometidos a

intervenciones quirúrgicas

abdominales mayores se debe a la

distensión de los tejidos y músculos

durante la intervención y a la

manipulación de las vísceras

abdominales.

Si una persona debe tratar de

convencer a los profesionales

sanitarios de que se padece un dolor,

experimentará mayor ansiedad.

Las personas que están preparadas

para procedimientos dolorosos

porque han recibido explicaciones de

las sensaciones reales que

experimentara sentirá menos estrés

que aquellas que obtienen

explicaciones imprecisas acerca del

procedimiento.

Inhibe reversiblemente la actividad de la enzima ciclooxigenasa impidiendo la biosíntesis de prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido araquidónico responsable del dolor y la inflamación, sin influencia sobre el sistema nervioso central.

2. Alteración de la movilidad física R/C pos operatorio inmediato S/A laparotomía exploratoria

M/P, expresión verbal “tengo dolor intenso, no puedo movilizarme

OBJETIVO: Favorecer la movilidad

CRITERIO DE RESULTADO: Paciente progresivamente realizara movimientos

ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO Valorar la capacidad de movimiento

del paciente

Realizar cambios de posición.

El deterioro de la movilidad física

obliga al paciente a mantener al

misma postura corporal durante

largos periodos.

Los cambios de posición cuando e

paciente no lo hace por que presenta

mucho dolor me permitirá mantener la

movilidad articular mejorar el tono

muscular, y mantienen y mejoran la

función cardiovascular problema.

3. Alteración del patrón emocional: ansiedad R/C falta de conocimiento de la cirugía y

ambiente desconocido S/A operación quirúrgica M/P Cuanto tiempo me tengo que quedar?

OBJETIVO: Paciente no se mostrará ansiosa.

CRITERIO DE RESULTADO: Paciente se mostrará tranquila

ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO Valorar la condición física.

Especificar los factores de estrés la

naturaleza de sus preocupaciones.

Presentarse al paciente asimismo y a los demás miembros de salud

El dolor, la fatiga, la diseña, u otros síntomas pueden aumentar la ansiedad del paciente y obstacularizar su motivación por aprender, su capacidad de concentrarse y la retención del aprendizaje.

Cada paciente experimenta alguna reacción emocional a la enfermedad y a la hospitalización. La naturaleza y el grado de su reacción depende de cómo el paciente percibe su situación y sus efectos anticipados.

Un proceso de admisión tranquilo y profesional y una presentación cálida puede aliviar al paciente y establecer un tono positivo para su estancia en el hospital.

Explicar las normas y rutinas del hospital

El darle una información correcta puede ayudar a disminuir la ansiedad del paciente asociado a lo desconocido y lo extraño.

4. Alteración de la integridad cutánea relacionado con la discontinuidad de la piel s/a intervención

quirúrgica m/p incisión de aproximadamente de 12 cm en hipogastrio.

OBJETIVO: mejorar la integridad cutánea

CRITERIO DE RESULTADO: Paciente presentara herida operatoria limpia y seca

ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO Valorar la discontinuidad de la piel

Realizar la curación de herida

operatoria todos los dias.

La valoración minuciosa y continua es

de suma importancia ya que nos

evidencia las alteraciones de la piel y

esto nos ayuda a actuar

oportunamente.

La limpieza de una herida ayuda a la cicatrización rápidamente, es por ello que es recomendable limpiar y desinfectar diariamente.

5. Riesgo de infección R/C puerta de entrada para invasión de microorganismos s/a

laparotomía explatoria por obstrucción intestinal + colocación de dren penrose

OBJETIVO: Paciente no presentara signos de infección

ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO Control de FV priorizando

temperatura.

Realizar lavado de manos medico y mantener asepsia en la curaciones de la herida operatoria.

Valorar los factores predisponentes a una infección

.Las funciones vitales permitirán al personal de salud verificar si este se encuentra hemodinamicamente estable, los cambios sutiles en las constantes vitales en especial la temperatura puede ser signo precoz de infección.

El lavado de las manos reduce el riesgo de contaminación cruzada. El mantener asepsia durante la curación de la herida operatoria evitará la entrada de microorganismo por esa puerta de entrada.

Los factores predisponentes son factores controlables que aumentan

Administrar los antibióticos prescritos: Ceftriaxona 1 g EV C/12hs

Clindamicina 600 mg EV C/8 hs

el riesgo de infección por que obstaculizan o alteran las defensas del huésped.

La Ceftriaxona, es bactericida,

inhibiendo la síntesis de la pared

bacteriana al unirse específicamente

a unas proteínas llamadas "proteínas

ligándose de la penicilina (PBPs)" que

se localizan en dicha pared.

La Clindamicina inhibe la síntesis de las proteínas de las células bacterianas, enlazándose a la subunidad 50s de los ribosomas interfiriendo de esa manera en el enlace de los péptidos .Es considerado bacteriostático, pero puede ser bactericida en alta dosis ,cuando son usados contra microorganismos muy sensibles.

6- Riesgo de alteración del patrón hidroelectrolítico relacionado con perdida de líquidos y

electrolitos intra corporales, apetito disminuido, nauseas.

OBJETIVO: Mantener el patrón nutricional.

ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO Controlar el peso del paciente

diariamente.

Prefundir ClNa 9%0 1000 cc a 35

gtsX’

Realizar el balance hidroelectolitico.

Administrar Metoclopramida 10 mg

EV c/8 hr.

Controlar el peso del paciente diariamente me permitirá sacar un balance hídrico exacto.

Actúa reponiendo los líquidos y

electrolitos faltantes en el organismo.

Eleva y lleva a lo normal el volumen

de líquido extracelular que estaba

disminuida.

El balance hídrico es un instrumento de suma importancia que me permitirá evaluar los ingresos y egresos del paciente con un valor determinado.

Antiemético.

7.- Riesgo de alteración del patrón nutricional por defecto R/C nada por vía oral, hiporexia

S/A laparotomía exploratoria por obstrucción intestinal.

OBJETIVO: Mantener el patrón nutricional

ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO Controlar el estado nutricional del

paciente.

Mantener la velocidad de infusión

correcta para los líquidos IV.

Valorar el peristaltismo

Esto será la base para las acciones a tomar.

En la fase NPO es la única fuente de restitución de líquidos y electrolitos.

La reaparición de ruidos intestinales indica que el peristaltismo funciona y se puede dejar que el paciente pase a dieta liquida.

IV. EJECUCIÓN

24/06/07 12:00 am Paciente post operado inmediato pasa al servicio de cirugía,

LOTEP, AREG, con vía periférica permeable perfundiando ClNa 9 X 1000ª 40gstx’.

Abdomen levemente distendido.

Al control de FV= T= 37.4ºC R= 24x’ FC= 70 PA= 100/ 60 SPO=96%

25/06/07: Paciente adulto en su PO1, se encuentra AREG, LOTEP, adolorido, con

vía periférica en MSI prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%

+visyneral (1)a 35gtsx’,sensación nauseosa, abdomen distendido. Por tal motivo

se coloca SNG. Herida operatoria limpio y seco.

FV= T= 37.1ºC R= 22x’ FC= 75 PA= 100/ 70 SPO=97%

26/06/07: Paciente adulto en su PO2, se encuentra AGRE, LOTEP, con sonda

naso gástrica eliminando liquido amarillo verdoso, con vía periférica permeable

prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% + visyneral (1)a

35gtsx’, abdomen menos distendido. Con herida operatoria con aposito limpio y

seco

27/06/07: Paciente adulto en su PO3, se encuentra EREG, LOTEP, con via

periférica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%

30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco, se retira dren.

Al control de FV= estables

28/06/07: Paciente adulto en su PO4, se encuentra EREG, LOTEP, con vía

periférica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%

30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco.

Al control de FV= estables

29/06/07: Paciente adulto en su PO5, se encuentra EREG, LOTEP, con vía

periférica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%

30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco.

Al control de FV= estables

30/06/07: Paciente adulto en su PO6, se encuentra EREG, LOTEP, con vía

periférica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%

30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco, se retira dren.

Al control de FV= estables

01/07/07: Paciente adulto en su PO7 es dado de alta con indicación medica.

V.-EVALUACIÓN.

Valoración: Se logro recolectar los datos de la paciente, para realizar el PAE, de la historia como también del relato del familiar del paciente, se logro entablar una buena relación de confianza entre paciente y enfermero.

Diagnóstico: Los diagnósticos formulados son de acuerdo a prioridad, se ha priorizando los problemas mas trascendentes que se logro encontrar en la paciente dando énfasis mas a las intervenciones de acuerdo al problema.

Planificación: Las intervenciones se planificaron de acuerdo al problema que manifestaba la paciente, estas fueron muy oportunas favoreciendo la satisfacción de las necesidades del paciente, para lograr un ambiente tranquilo que favorezca la la estabilidad de la paciente durante su estancia en un ambiente desconocido.

Ejecución: Se lograron realizar todas las actividades programadas en un 90%, cadaunas de acuerdo a las necesidades del paciente en el momento oportuno, favoreciendo la satisfacción del paciente, brindando un cuidado de calidad durante su estancia.

Evaluación: No se presentaron dificultades durante la ejecución de mis planes de atención durante los días que realice mi ejecución de los problemas encontrados, debido a que se mantuvo una buena relación entre enfermero y paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. BRUNNER S. (2005) Manual de enfermería médico Quirúrgico,novena Edic.Edit. Mexicana.

2. CARDENITO L (1994), Planes de cuidados y documentación en

enfermería, diagnósticos de enfermería y problemas asociados.,

primera edición, MC GRAW-HILL-INTERAMERICANA DE ESPAÑA,

España.

3. HERNÁNDEZ J(2004), Planes de cuidados y documentación clínica en

enfermería, segunda edición, MC graw-Hill-Interamericana de

España, España.

4. NANDA, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificaciones

2003-2004, Primera edición, 2003, ed. Graficas Marte S.A.

Barcelona.

5. URDEN L (2002) Cuidados intensivos en enfermería seg.Edic. Edit.

Madrid.España.

6. ROBERT B.(1999) Manual Merck. Séptima edición Edit. Rahway

Medicina Mexi

OBSTRUCCION INTESTINAL

1. Fisiopatología de la obstrucción intestinal

Detección del TGI

Acumulo del contenido intestinal disminución dela absorción.

Proliferación bacterias

Aumento de la presión intraluminal

Edema y estasis venoso

Tras locación bacteriana Alteración hidroelectrolitica

Gangrena perforaciónTrombosis isquemia

SEPSIS