pae aplicado a paciente henry

UNIVERSIDAD GALILEO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

TECNICO EN ENFERMERIA

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA”

CURSO: PRACTICA HOSPITARIA

DOCENTE: VIOLETA CHAVEZ

ALUMNO: HENRY GUTIEREZ PEREZ

MALACATAN, 2015

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA HOSPITAL NACIONAL DE MALACATAN

INTRODUCCIÓN

Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso

del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema

con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y

resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y

comunidad.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso

del cuidado de enfermería en un paciente de 26 años de edad que ingresó al Hospital

Nacional de Malacatán; con Diagnostico medico: Cirrosis Hepática. En la parte de la

valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento de recolección de

datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en segundo

lugar, se realizó un examen físico (datos objetivos). Dichos datos se utilizaron para la

formulación de los diagnósticos de enfermería luego de detectados los problemas presentes

y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades

necesarias para contribuir al mejoramiento del estado de salud del usuario. Una vez

aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más que la medición

de los resultados obtenidos durante todo el proceso.

Por tanto, esperando que el trabajo sea de su agrado, se pone a su disposición para su

respectiva evaluación; esperando las críticas y sugerencias constructivas.


OBJETIVOS

Identificar problemas reales y/o potenciales que alteren la paciente en

base a la valoración según dominios.

Proporcionar y brindar cuidados de enfermería respetando la dignidad

y la unidad de la persona, para contribuir a la recuperación de su

estado de salud.

Brindar cuidados de calidad y de acuerdo al estado de salud de la

persona proporcionando un estado de tranquilidad, bienestar y

confort.

Establecer una relación de interacción con el paciente y la familia

mediante el uso de entrevista y examen físico.

Concientizar al paciente y la familia sobre la importancia del control

médico y el cumplimiento del tratamiento indicado.


PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON CIRROSIS

HEPÁTICA

VALORACIÓN

La valoración del paciente se realizó en el servicio de Medicina de Hombres mediante la entrevista y la observación, con el fin de identificar los problemas de salud que pueda presentar la paciente, teniendo en cuenta la guía de valoración de valoración según dominios.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Augusto Pérez Edad: 26 años. Fecha de nacimiento :1989 Estado Civil: Casado Modo de Ingreso: Ambulatorio Religión : católica Procedencia: Cantón Morazán Malacatán. Grado de instrucción : Primaria incompleta Fecha de ingreso: 04/4/15

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS

Antecedentes patológicos:Familiares niegan antecedentes patológicos como TBC, hipertensión arterial, diabetes

mellitus, asma bronquial y epilepsia. Refiere no presentar alergia a ningún medicamento, no ha recibido transfusiones

Inmunizaciones: el paciente no cuenta con vacunas.

Antecedentes Familiares: El paciente refiere no tener familiares con antecedentes patológicos

Motivo de ingreso: refiere que acude al hospital por presentar malestar general, tos, fiebre, disnea, desde hace 1 semana, apetito: conservado, sueño: conservado, sed:

Dx. medico: cirrosis hepática


EXAMEN FISICO

A. APARCIENCIA GENERAL:

Paciente adulto mayor de se encuentra en reposo relativo,presenta piel y mucosas secas, de contextura delgada, con preocupación y angustia, no presenta secreciones, afebril, buen estado nutricional, despierto, ventilando espontáneamente, abdomen blando ,ligero dolor a la palpación en hipogastrio, micción espontánea, movilidad y sensibilidad conservada, en buen estado de higiene. Recibe cuidados de enfermería.

Control de Funciones Vitales

- P.A: 100/60 MmHg

- F.R : 18 x’

- F. C: 66x’

- Tº: 36.2

Medidas Antropométricas:

- Peso actual: 67 Kg.

- Talla: 1.68 cm.

VALORACION CEFALO CAUDAL:

PIEL: Piel íntegra, normo térmica, seca, pálida, con disminución de elasticidad.

CABEZA: Cabeza simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto de su cuerpo, buen estado de higiene, no presenta cicatrices, cabello oscuro más cana propia de la edad, delgada, buena implantación, ausencia de zonas dolorosas, masas ni lesiones.

CARA: Ovalada, tamaño proporcional al resto de su cuerpo, simétrica, ausencia de lesiones, no presenta edemas, temperatura normal, ausencia de masas dolorosas.

OJOS: escleróticas ligeramente ictéricas, párpados con buena oclusión, e integridad, conservada en ambos ojos. Buena implantación de pestañas, ausencia de orzuelos. Ausencia de masas dolorosas.

OIDOS: Pabellón auricular bien implantado, íntegro, simétrico, tamaño proporcional al resto de su cuerpo, sin dolor, temperatura conservada, sin cerumen y conducto auditivo permeable.


NARIZ: proporcional a la cara, buena permeabilidad, no hay masas ni zonas dolorosas. Mucosa nasal deshidratada, tabique ligeramente recta a la palpación ausencia de dolor en senos maxilares y frontales.

CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE: Labios simétricos, íntegros, hidratados mucosa bucal integra, seca, lengua simétrica, no presenta de secreciones, reflejó nauseoso ausente, piezas dentarias incompletas, caries dental.

CUELLO: Simétrico, cilíndrico, pulsos carotideos presentes siendo rítmicos y visibles en ambos lados del cuello, no presenta ninguna cicatriz ni edemas, sensibilidad conservada.

TORAX: Simétrico, no doloroso a la palpación, presencia de, movimientos respiratorios rítmicos 18x’ sin presencia de cicatrices, expansión torácica conservada,

ABDOMEN: ligeramente globuloso, blando ligero dolor a la palpación en hipogastrio, movimientos peristálticos presentes.

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: Temperatura conservada, tono y fuerza muscular y ósea conservada, no lesiones, no masa, existe simetría en hombros presencia de edema en miembros inferiores


ENTREVISTA

Henry: Buenos días don Augusto como esta

Augusto: Que tal todo bien gracias a Dios

Henry: Cuénteme que le paso

Augusto: La verdad solo sentí un fuerte dolor en el estómago y por eso me vine para el hospital

Henry: Y siempre siente ese dolor o hasta ahora le está dando

Augusto: Casi siempre pero no eran tan fuertes como ahora

Henry: Pero usted ha consumido alcohol antes

Augusto: Bien yo deje de tomar hace 6 años ahorita ya no

Henry: Y usted consume frutas verduras y agua

Augusto: Casi no consumo solo es de vez en cuando es rara la vez y agua casi tomo pero no solo agua sino que lo acompaño con otra cosa.

Henry: Y usted conoce un poco sobre su enfermedad

Augusto: Casi no, no sé nada de mi enfermedad

Henry: Bueno don Augusto gracias por su colaboración.


DATOS SIGNIFICATIVOS

PERECEPCION DEL PACIENTE.

AYUDA. NO AYUDA.- Tengo apetito al comer mis

alimentos.- Cuento con apoyo familiar.- No tengo dolor.

- No subo de peso.- Me siento decaído.- Me cuesta comer.- Tengo preocupación


-

PERCEPCION DE ENFERMERIA.

AYUDA. NO AYUDA.- Paciente colaborador- Paciente con una autoestima

estable

- Desconoce el origen de su enfermedad

- Consumió alcohol hace 6 años- A veces no cumple con su

tratamiento- Piel con leve ictericia- Piel y mucosa seca- Preocupado por su enfermedad y

su trabajo.- No consume frutas.

ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

El comportamiento humano está marcado en manera por la cultura a la que pertenecemos, las costumbres que hemos adoptado y el entorno que nos rodea. La salud y su mantenimiento actualmente es un tema de por sí ya muy complejo, mas cuando se tiene en cuenta el padecimiento de cualquier enfermedad como es el caso de la cirrosis hepática.

La cirrosis es la consecuencia de un daño acumulado en el hígado, habitualmente durante varios años, que se caracteriza por la acumulación de fibrosis (“cicatrices”) en el tejido hepático y disminución del tejido hepático, esta enfermedad tiene diferentes causas entre las que encontramos: Consumo excesivo de alcohol, virus de la hepatitis B, C y D, enfermedades, toxicidad hepática a causa de medicamentos.


En el caso del paciente en estudio la posible causa de su enfermedad es a consecuencia del consumo de alcohol, ya que como el mismo refiere haber consumido alcohol y haberlo dejado hace 6 años; para tener cirrosis a partir del consumo del alcohol, basta con el consumo de 560 grs de alcohol por semana (equivalente a 8 botellas de cerveza) durante al menos 5 años de consumo continuado. Como ya se mencionó anteriormente los medicamentos también causan daño hepático: en el caso del señor Augusto Pérez según él mismo refiere algunas veces se ha auto medicado, por lo cual también ese comportamiento también conforma un factor de riesgo para haber desarrollado la enfermedad, y si a eso le agregamos que el también hace uso del tabaco pues se convierte en una persona propensa a cualquier enfermedad crónica.

Hacer mención aparte de los hábitos alimenticios que el paciente lleva a cabo, pues según los datos de la valoración, el consumo de frutas, y agua no es regular en su dieta, sin embargo el consumo de carnes, pan, tortilla, si están presentes, productos que muchas veces contienen exceso de lípidos y grasas, lo cual conlleva a hígado graso.

Por todo lo anteriormente analizado en relación a las causas de la enfermedad del paciente, llego al siguiente diagnóstico:

DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS

- Alteración de la función hepática relacionado con aumento de los niveles de bilirrubina, disminución de la producción de la albúmina manifestado por ictericia en la piel, edemas en Miembro Inferior Derecho

- Alteración de la ansiedad crisis situacional relacionado con (hospitalización) paciente refiere preocupación sobre su estado de salud.


- Posible falta de volumen de líquidos corporales relacionado con Proceso Patológico manifestado con ascitis, edema de Miembro Inferior Derecho

- Posible deterioro del mantenimiento de la salud relacionado con con estilo de vida inadecuado manifestado por falta de prácticas generadoras de salud.

- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con edema, ictericia, piel seca.

- Riesgo a infección nosocomial relacionado con procesos invasivos

DX

POSIBLE

META ACCIONES FUNDAMENTACION

CIENTIFICA

EVALUACIÓN

Posible deterioro del mantenimiento de la salud relacionado con estilo de vida inadecuado manifestado por falta de prácticas generaciones de salud.

El paciente lograra mantener efectivamente el régimen terapéutico

Explicar sobre su enfermedad y las medidas necesarias para mejor su salud.

Coordinar con los familiares para que colaboren en la recuperación de la salud (alimentación – limitar los esfuerzos).

El cumplimiento de las indicaciones respecto a su tratamiento permitirá mejorar progresivamente s u salud.

El apoyo y participación de la familia es un factor importante para el mejoramiento de la salud.

¿Se logró explicar al paciente sobre su enfermedad?SI__X__ NO____

¿Se logró coordinar con la familia para que ayuden en la recuperación del individuo?SI__X__NO____


DXPOSIBLE

META ACCION FUNDAMENTACIONCIENTIFICA

EVALUACIÓN

Posible falta de volumen de líquidos corporales relacionado con Proceso Patológico manifestado con ascitis, edema de Miembro Inferior Derecho.

Paciente logrará mantener exceso de volumen de líquidos estable

1.Administración de líquidos por vía oral.

2.Control de signos vitales. (Temperatura corporal)

1. Previene la deshidratación generalizada.

2. La temperatura es la medida relativa de calor o frio asociado al metabolismo del cuerpo humano, Cuando la temperatura aumenta excesivamente se produce hipertermia o choque de calor.

¿Se logró prevenir la deshidratación al paciente?SI__X__ NO_____

¿Se logró controlar la temperatura corporal?SI__X__ NO______


DXPOTENCIAL

META ACCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA EVALUACIÓN

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Relacionado con edema, ictericia, piel seca.

El paciente no presentará lesiones en la piel

-Valorar la piel del paciente y el grado de molestias causadas por prurito y edema.

-Cambiar frecuentemente la posición del paciente.

-La valoración permite determinar cualquier alteración que se pueda producir en la piel y en el tejido edematoso, ya que reciben menos aporte de nutrientes y son muy vulnerables a la presión y al traumatismo.

-Los cambios de posición evitan al mínimo la presión duradera y escara y estimula la movilización de líquidos de edema.-estimula la movilización del líquido de edema

¿Se logró valorar el grado de la piel?SI__X_ NO____

¿Se logró cambiar de posición al paciente?SI__X__ NO____


DX REAL

META ACCIONES FUNDAMENTACIONCIENTIFICA

EVALUACIÓN

Alteración hepática relacionado con aumento de los niveles de bilirrubina, disminución de la producción de la albúmina manifestado por ictericia en la piel, edemas en m.i

Disminuir los daños de la integridad cutánea con ayuda del profesional de la salud y el tratamiento farmacológico.

- Administración de tratamiento farmacológico.

- Valoración de niveles de bilirrubina.

1. - Los fármacos son un constituyente esencial para la recuperación del paciente.

2. La bilis o bilirrubina ayuda a eliminar los productos de desecho del hígado, toda la sangre que sale del estómago y los intestinos pasa a través del hígado, el hígado procesa esta sangre y descompone los nutrientes y drogas en formas más fáciles de usar por el resto del cuerpo, otra función de la bilirrubina es la desintegración de las grasas.

¿Se le cumplió con el tratamiento farmacológico al paciente?SI__X__ NO____

¿Se logró realizar la valoración de la bilirrubina?SI__X__ NO____


DXREAL

META ACCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA EVALUACIÓN

Alteración de la Ansiedad crisis situacional relacionado con (hospitalización) paciente refiere preocupación sobre su estado de salud.

El paciente será capaz de disminuir su ansiedad

1. Valorar el nivel de ansiedad.

2. Establecer una relación de confianza con el paciente y familia en la asistencia que se le brinda, brindando trato amable y cordial (empatía).

1. Esto promueve a iniciar el tratamiento para fomentar la tranquilidad en el paciente.

2. La confianza es un factor importante para aliviar la ansiedad, el lograr empatía con el paciente permitirá ganar confianza y que el pueda verbalizar sus miedos, preocupaciones.

¿Se logró controlar la ansiedad al paciente?SI__X__ NO___

¿Se logró establecer una relación de confianza con el paciente?SI__X__NO___


DXPOTENCIAL

META ACCIONES FUNDAMENTACIONCIENTIFICA

EVALUACIÓN

Riesgo a infección nosocomial relaciona con procesos invasivos

El paciente no presentará signos de infección nosocomial durante su estancia hospitalaria

-Monitorizar las funciones vitales. -las funciones vitales son parámetros que ponen en alerta a la enfermera, una detección a tiempo permite indicar como prevenir la infección.

¿Se logró monitorizar las funciones vitales del paciente?SI__X__ NO___


-Mantener medidas de bioseguridad:.lavado de mano.uso de guantes y barreras de protección.

-Son un conjunto de acciones universales que tienen como objetivo proteger al personal asistencial y al paciente de la exposición de los patógenos sobre todo si son por vía sanguínea y de esta manera se evitara una contaminación cruzada.

¿Se logró mantener medidas de seguridad tanto para el paciente como el personal de salud?SI __X_ NO____

EVALUACION


1. Valoración: Para la recolección de datos se utilizo la observación científica, la entrevista, examen físico y la guía de valoración, se conto con la colaboración directa del paciente y su esposa, otras fuentes de la recolección de datos fueron la historia clínica y algunos análisis de laboratorio.

2. Diagnostico: Se priorizo los problemas reales y/o potenciales y posibles alterados del paciente, luego se analizaron según referencias bibliográficas y se elaboraron los diagnosticas correspondientes.

3. Planificación: Las acciones realizadas estuvieron dirigidas a alcanzar los objetivos propuestos a fin de satisfacer los dominios alterados.

4. Ejecución: Las actividades programadas se llevaron a cabo satisfactoriamente contando con la participación activa de la paciente como de familiares quienes fueron informados sobre el procedimiento a realizar y con lo cual


BIBLIOGRAFÍA

NANDA (2009 - 2011). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación.

Editorial Elseiver. España.

BRUNNER S. (2005) Manual de enfermería médico Quirúrgico, 9ª ed.Edit.

Mexicana.

Carpenito linda: diagnósticos de enfermería aplicados a la práctica clínica

9ªed.MgGraw Hill Interamericana. Madrid 2002.

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