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CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE LA FASE DE URGENCIAS
CLASE: confort fsico
DIAGNOSTICO: dolor agudo R/C quemaduras
OBJETIVO: disminuir el dolor mediante tcnicas de comunicacin teraputica, administracin de analgsicos y
disminucin de la ansiedad, con el fin de mejorar el estado fsico y emocional logrando un ptimo bienestar.
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INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION
Manejo del dolor.
Acciones teraputicas
Administracin de
analgsicos.
Valoracin del dolor a travs de la escala
(intensidad, fascies, umbral, tolerancia,
frecuencia).
Tomar las constantes vitales
Utilizar estrategia de comunicacin para
disminuir la experiencia del dolor.
Controlar los factores ambientales que
puedan influir en las respuestas del
paciente a las molestias (temperatura dela habitacin, ruido e iluminacin).
Explorar con el paciente los factores que
alivian o empeoran el dolor.
Ensear al paciente a que tome una
posicin antalgica ( decbito dorsal)
Utilizar estrategias de comunicacin
teraputica
Determinar el impacto de experiencia
dolorosa sobre la calidad de vida
Determinar la ubicacin, caractersticas,
calidad y gravedad del dolor antes de
medicar al paciente.
Evaluar la eficacia del analgsico
prescrito, va de administracin y dosis
para conseguir un efecto analgsico
ptimo.
Administrar analgsico prescrito.
Determinar a travs de una escala de 1-10
la intensidad del dolor y todas las
caractersticas que est presente, estos nos
permite establecer los cuidados y medidas
necesarias para disminuir el dolor.
El control de los signos vitales permite el
anlisis de datos sobre el estado
cardiovascular, respiratorio y la
temperatura para determinar el nivel de
funcionamiento corporal y prevenircomplicaciones.
El mantenimiento de una comunicacin
constante, sincera, leal, y con mucho
inters en su estado proporciona alpaciente tranquilidad y seguridad lo que
ayuda en la disminucin del dolor.
El medio ambiente juega un papel
importante ya que las temperaturas en
ocasiones contribuyen al dolor, al igual
que el ruido, responsable de que elpaciente no se sienta seguro y tranquilo.
Es fundamental determinar cundo se
presenta dolor y cuando no, y que lo est
causando, para que el paciente este en la
capacidad de determinar que le produce el
dolor y que no.
Una posicin adecuada ayuda al buen
funcionamiento fisiolgico del
organismo, estimulando la circulacin yoxigenado los tejidos.
Para reconocer la respuesta del dolor y
mostrar la aceptacin de la respuesta del
dolor
El individuo que siente dolor puede sufrir
efectos adicionales del mismo como
cambios de personalidad es decir volverse
irritables, deprimidos.
La valoracin y ubicacin de lascaractersticas del dolor permite la
escogencia acertada del analgsico que
ejerce su mecanismo de accin en el
alivio del dolor especfico.
La familia de analgsico es muy extensa,
por lo cual se debe escoger el que ejerce
mayor accin en la situacin que se est
presentando.
Los analgsicos actan a nivel del sistema
nervioso central activando las neuronasinhibitorias del dolor e inhibiendo los
trasmisores de estos.
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PROCESO DE ATENCION DE EMFERMERIA EN LA SALA DE URGENCIA
CLASE: funcin respiratoria
DIAGNOSTICO: deterioro del intercambio gaseoso R/C inhalacin de monxido de carbono y toxinas del humo
en quemaduras por inhalacin o aquellas que abarcan el espesor total de la pared del trax.
OBJETIVO: proporcionar mecanismo que favorezcan la funcin respiratoria, brindar ventilacin adecuada yconservar un intercambio apropiado de gases por medio de los cuidados de enfermera para que mejore su estado
de salud.
INTERVENCIONES ACTIVIDADES JUSTIFICACION
Manejo de las vas
respiratorias.
Monitorizacin
respiratoria
Acciones de
enfermera
Oxigenoterapia.
Mantener la va respiratoria permeable.
Colocar al paciente en posicin fowler o
semifowler para aliviar la disnea.
Vigilar los signos de insuficiencia
respiratoria, valorando sonidos de la
respiracin, ritmo, profundidad y la
simetra respiratoria,
Mantener la permeabilidad de las vasrespiratorias mediante posicin
adecuada del paciente, para ayudar a la
eliminacin de secreciones y de ser
necesario abrir una va area artificial
Proporcionar oxigeno humidificado
Animar al paciente a que tosa, respire
Es necesario que se mantengan estas vas
permeables, favorecindolas al mismo tiempo
con las posiciones adecuada para evitar la
disnea, ya que cuando ocurre una quemadura
por inhalacin hace que se pierda la accin ciliar
y surja edema grave de la mucosa respiratoria.
Los pacientes quemados por lo general tienden a
disminuir su actividad respiratoria por
disminucin del gasto cardiaco e inhalacin de
toxinas de humo en quemaduras por inhalacin
que obstruyen las vas respiratorias por esta
razn el vigilar el paciente y observar estossignos puede ayudar a conservar su estado de
salud como tambin la permeabilidad de las vas
areas.
La permeabilidad de las vas areas es bsica
para la respiracin
La humedad licua las secreciones y facilita la
movilizacin y eliminacin de las mismas
Estas actividades promueven el movimiento y
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profundamente y utilice la espirmetria
por incentivo y de ser necesario aspirar
Toma de muestras para gases arteriales
y vigilar valores de gases en sangre
arterial, lecturas de oximetra de pulso y
niveles de carboxihemoglobina
Proporcionar oxigeno humidificado
Aspiracin de secreciones.
Iniciar y mantener el suplemento de
oxigeno.
Observar en el paciente: inquietud,
cambio del estado mental, respiracin,
taquipnea, disnea, taquicardia, cianosis.
Toma de signos vitales: tensin arterial
cada hora.
remocin de secreciones
El incremento de PCO2, la reduccin de PO2 y
la saturacin de O2 suelen indicar que se
requiere ventilacin mecnica
El oxigeno humidificado proporciona humedada los tejidos lesionados; El oxigeno
complementario incrementa la oxigenacin
alveolarPara evitar otro tipo de complicaciones, como
bronco aspiracin.
La saturacin adecuada de oxigeno en nuestro
cuerpo debe ser mantenido constantemente, para
mantener un buen riego sanguneo pues todas las
actividades celulares se realiza a partir de ella.
Estos factores sirven de referencia paravaloraciones posteriores y son indicio de que se
incrementa el trastorno respiratorio.
El control de signos vitales permite el anlisis de
datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio
y la temperatura, para determinar el nivel de
funcionamiento corporal y prevenir
complicaciones.
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CLASE: hidratacin
DIAGNOSTICO: dficit del volumen de lquidos R/C aumento de la permeabilidad capilar, perdida activa del
volumen de lquido.
OBJETIVO: restaurar el equilibrio de lquido y electrolitos mediante la observacin de signos y sntomas de
hipovolemia, retencin de lquido o deshidratacin para prevenir futuras complicaciones y lograr un ptimo
funcionamiento hidroelectrolitico.
INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION
Manejo de lquido
y electrolitos.
Verificar el estado de los lquidos.
Vigilar signos y sntomas de hipovolemia
(aumento del pulso, disminucin de la
diuresis, aumento de la respiracin,
intranquilidad, piel fra, palidez, sed,
cianosis).
Observar si hay indicios de
deshidratacin (poca turgencia de la piel,
retraso del llenado, pulso dbil, sed
severa, sequedad de las membranas ymucosas, oliguria e hipotensin).
Mantener una va intravenosa para
administrar lquidos (lactato de ringer,regular la velocidad adecuada segn
prescripcin mdica).
Fomentar la ingesta de lquidos (distribuir
durante el periodo de 24 hr liquido con
comidas si est indicado).
Vigilar signos y sntomas de la
hipervolemia (aumento de la presin
sangunea y presin venosa central,
crepitaciones hmedas de las bases
pulmonares, aumento de la frecuencia
cardiaca y edema).
Observar si hay signos y sntomas de
retencin de lquido mediante la
realizacin del balance de lquidos y de la
diuresis.
Vigilar los resultados de laboratorio
relevantes en la retencin de lquidos
Esta valoracin inicial del estado de los lquido
proporciona informacin sobre el ingresoproduccin de orina y eliminacin y por tanto sobre
la perfusin renal idoneidad de sustitucin de
lquidos y estado de los mismos
La hipovolemia es un riesgo importante
inmediatamente despus de la quemadura. La
prdida de la cubierta de la piel desequilibra a
medio interno produciendo una gran prdida de
lquidos.
Se debe vigilar cautelosamente signos de
deshidratacin, ya que la quemadura es un factor
que predispone a prdidas considerables de lquidos
y por ende puede llevar a una deshidratacin severa.
Se necesita la administracin de la cantidad
adecuada de lquidos para conservar el equilibriohidroelectrolitico, a si como la perfusin adecuada
de los rganos vitales.
La ingestin de lquidos orales o por sonda naso
gstrica de vital importancia en la sustitucin de
electrolitos, protenas y caloras.
Es de vital importancia vigilar la hipovolemia ya
que esta aumenta el riesgo de complicacione
cardiacas y pulmonares.
Durante la administracin de lquidos es importante
valorar la eliminacin de los mismos para evita
sobrecarga y compromiso de los rganos vitales.
Los resultados de laboratorio proporcionan
informacin detallada del equilibrio
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Monitorizacin de
los signos vitales.
(aumento de BUN, disminucin de
hematocrito, aumento de los niveles de
osmolaridad de la orina).
Observar y detectar sntomas y
deficiencias o exceso de Na, k, P y
bicarbonato en suero.
Notificar al mdico de inmediato:
reduccin en la produccin de orina opresin arterial y aceleraciones del pulso.
Peso diario del paciente
Vigilar la diuresis las primeras 48 Horas
y Control de lquidos administrados y
eliminados
Elevar la cabecera de la cama y las
extremidades quemadas
Buscar signos y sntomas de leo
paraltico.
Controlar peridicamente presin
sangunea, pulso, temperatura y estado
respiratorio.
Observar peridicamente el color,
temperatura y la humedad de la piel.
Observar si hay llenado capilar normal.
Observar si se producen esquemas
respiratorios anormales (cheyne- Stokes,
kussmaul o suspiro excesivos).
hidroelectrolitico del paciente y con base a este es
necesario revaluar tratamiento mdico y actividades
de enfermera.
Las quemaduras producen alteraciones de la bomba
de sodio y potasio y otros mecanismos fisiolgicos
que participan en el equilibrio hidroelectrolitico por
lo tanto se debe vigilar muy frecuentemente.
Dada la rapidez con que se presentan cambios de
lquidos en el choque por quemaduras, el dficit delos mismos deben ser detectados oportunamente
para evitar otro tipo de complicaciones.
Porque los ingresos y perdida de lquidos se refleja
en un cambio del peso corporal
La eliminacin de orina es una de los parmetros
ms sensibles y seguro de la reanimacin con
liquido por eso se debe registrar el volumen cadahora durante el periodo urgente.
Se mejora la comodidad del paciente y la
ventilacin pulmonar y la elevacin de extremidades
quemadas favorecen el retorno venoso y disminuyen
el edema.
Por que cuando se deteriora la funcin
gastrointestinal despus de una quemadura en e
cuerpo se deriva sangre del lecho vascula
asplcnico que se riega en el estomago y losintestinos y por ende causa una hipovolemia.
El control de signos vitales permite el anlisis de
datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y
temperatura para determinar el nivel de
funcionamiento corporal y prevenir complicaciones
Esta es la clave para descubrir alteraciones como
cianosis, palidez, hipotermia, hipertermia y estado
de deshidratacin de la piel, tomando a si medida
que favorezcan la integridad de la misma.
Este llenado capilar garantiza el buen
funcionamiento del aparato cardiovascular y po
tanto su distribucin adecuada a todo el organismo.
La saturacin adecuada de oxigeno a travs de las
respiraciones es indispensable para mantener un
buen riego sanguneo, es por ello que se debe vigila
la presencia de respiraciones anormales que impidan
dicha saturacin adecuada.
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CUIDADOS DE NEFERMERIA EN LA FASE DE HOSPITALIZACION
CLASE: infeccin
DIAGNOSTICO: riesgo de infeccin R/C quemadura
OBJETIVO: minimizar al mximo los riesgos de infeccin mediante acciones de enfermera que involucren al
paciente y la familia para prevenir posibles complicaciones
INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION
Cuidado de la herida Ensear al paciente o familiareslos procedimientos de cuidado
con la herida.
Ensear al paciente y familia lossignos de infeccin (rubor, calor,
ardor, salida de lquido pus o
sangre).
Valorar el estado de la herida
Vigilar signos de infeccin
Realizacin de curacin con una
tcnica asptica
Proporcionar una ambiente
agradable
Alimentacin adecuada
Inspeccionar el estado de la piel
Las heridas dependiendo del cuidado y curacin contcnica asptica se encontraran libre de
microorganismos.
Los signos de infeccin es importante conocerlo encaso de que se presenten
Es importante inspeccionar constantemente el
estado de la herida con el fin de valorar la
cicatrizacin y la prevencin de las complicaciones
de las heridas, evaluar el dolor del paciente antes y
despus de la curacin de la herida, se debe limitar
el dolor y las molestias al mnimo durante lacuracin.
Los sntomas de infeccin local son: inflamacin,
dolor , olor y exudado purulento esta infeccin
puede estar favorecida por factores propios del
paciente como son una mal nutricin frmacosinmunosupresores o citotxicos, diabetes etc. por lo
tanto el personal de enfermera debe estar atento a
cualquier cambio en la herida
Una buena tcnica asptica impiden que la
colonizacin bacteriana progrese y se produzca una
infeccin
Estmulos fsicos, sociales y psicolgicos del
ambiente afectan la conducta del individuo y su
recuperacin
Una buena nutricin favorece la cicatrizacin de la
herida, se debe administrar suplementos hper
proteicos, bien sea por va oral o enteral, segn el
estado del paciente
Permite identificar las caractersticas clnicas tales
como rubor, calor, edema, secreciones y determinar
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Limpiar adecuadamente el
ambiente
Instruir al paciente acerca de las
tcnicas correctas del lavado de
manos, antes y despus de la
curacin.
Garantizar la manipulacin de una
tcnica asptica.
Manejo del auto cuidado
el grado de infeccin para brindar los cuidados.
La limpieza y desinfeccin mecnica reduce el
nmero de grmenes y material extrao de cualquierobjeto, disminuyendo el riesgo de infeccin.
La limpieza mecnica de las manos permite aislarmicroorganismos que se adquieren en el medio
ambiente.
El termino asepsia significa sin microorganismos y
se refiere a prcticas dirigidas a reducir la
posibilidad de que los microorganismos entren al
cuerpo y causen complicaciones como las
infecciones
Los cuidados de enfermera se definen como ayudar
al individuo a llevar a cabo y mantener, por si
mismo, acciones de auto cuidado para conservar la
salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y
afrontar las consecuencias de esta.
CLASE: ingestin
DIAGNOSTICO: deterioro de la movilidad fsica R/C edema, dolor y contracturas en las articulaciones
OBJETIVO: movilidad fsica optima
INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION
Manejo de la
movilizacin del paciente
Colocar adecuadamente al paciente para
evitar flexiones en areas quemadas.
Llevar a cabo ejercicios de rango de
movimientos varias veces al da todos
los das
Ayudar al paciente a sentarse y acaminar tan pronto como sea posible
Usar las frulas y dispositivos para
ejercicios recomendados por el terapeuta
fsico
Fomentar la atencin personal en la
La posicin adecuada reduce el riesgo de
contracturas en flexin.
Estos ejercicios minimizan la atrofia de
los msculos
La movilidad desde el principio fomentaun mayor uso de los msculos
Dichos dispositivos favorecen la
actividad al mismo tiempo que mantiene
la posicin adecuada
Cuidar de si mismo favorece tanto la
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medidas de las posibilidades del
paciente
independencia como la actividad
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CLASE: ingestin
DIAGNOSTICO: alteracin de la nutricin R/C hipermetabolismo y cicatrizacin de heridas
OBJETIVO: lograr un estado nutricional adecuado
INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION
Manejo de la nutricin Proporcionar una dieta rica en
caloras, protena; incluir las
preferencias del paciente y
alimentos preparados en casa,
Vigilar diariamente el peso depacientes y recuentos de caloras
Administrar complementos
vitamnicos y minerales segn
prescripciones
Administrar alimentacin entrica o
parenteral total por protocolo si no
se satisfacen las necesidadesalimenticias por va oral
Comunicar al medico la presencia
de distencin abdominal, grandes
volmenes residuales gstricos o
diarrea
El paciente necesita suficiente
nutrientes para que cicatricen las
heridas, debido al incremento de
las necesidades metablicas aconsecuencias de las
quemaduras
Estas medidas ayudan adeterminar si se satisfacen las
necesidades nutricionales del
paciente
Esto ayuda a satisfacer las
necesidades adicionales de
nutrientes, las vitaminas y los
minerales son necesarios para la
cicatrizacin de las heridas y la
funcin celular
Las tcnicas nutricionales
garantizan que se satisfagan las
necesidades de alimentos
Estos signos suelen indicar
intolerancia a la va o tipo de
alimentacin
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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA FASE DE RECUPERACION
CLASE: respuesta de afrontamiento
DIAGNOSTICO: afrontamiento individual inefectivo R/C temor, ansiedad y dependencia del equipo medico
OBJETIVO: aplicar estrategias de afrontamiento adecuadas para resolver los problemas posteriores a la
quemadura.
INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION
Disminucin de la ansiedad Demostrar aceptacin, proporcionarretroalimentacin positiva y apoyo
Ayudar al apaciente a alcanzar
objetivos viables a corto plazo para
incrementar su independencia a la vida
cotidiana.
Utilizar un enfoque multidisciplinario
para fomentar la movilidad y la
independencia
La aceptacin fomenta la autoestima yel avance constante hacia la
independencia
Los objetivos a corto plazo llevan al
paciente a alcanzar sus metas, los
objetivos a largo plazo pueden parecer
poco realistas inalcanzables
La comunicacin entre disciplinas
proporciona un enfoque coherente
CLASE: autoestima situacional
DIAGNOSTICO: baja autoestima situacional R/C alteracin de la imagen corporal
OBJETIVO: ayudar al paciente mediante actividades de enfermera que aumente el juicio personal de su propia
vala
INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION
Potenciacin del
autoestima
Aumentar el
afrontamiento
Escurar las frases del paciente
sobre su propia vala
Animar al paciente a identificarsus propias virtudes
Ayudar al paciente a reexaminar
las percepciones negativas que
tiene de si mismo
Valorar el ajuste a los cambios
de imagen corporal si est
indicado
Favorecer situaciones que
fomenten la autonoma del
paciente
La escucha activa es fundamental en la recuperacin
del paciente ya que esto nos permite establecer una
comunicacin asertiva
La identificacin y reconocimiento de las virtudesfavorece en gran manera la recuperacin del autoestima
Las percepciones negativas, muy comunes en estos
casos disminuyen la autoestima, por tanto se hace
necesario reexaminarlas y enfocar al paciente hacia
percepciones ms positivas
En la fase de recuperacin el paciente enfrenta la
realidad del traumatismo de las quemaduras, es cuando
se tienen que desarrollar estrategias de afrontamiento
que ayuden a la adaptacin de la nueva imagen
Aun cuando fsicamente no pueda participar en os
cuidados el paciente puede ser incluido en la toma de
decisiones sobre su atencin y animarlo a que afirme su
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individualidad en cuanto a preferencia y reconocimiento
de su identidad personal
CLASE: manejo de la salud
DIAGNOSTICO: trastorno de la imagen corporal R/C traumatismo o lesiones
OBJETIVO: mejorar las percepciones y actitudes consientes e inconscientes
INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION
Mejorar las
percepciones de si
mismo
Intensificar elsentido de
seguridad fsica y
psicolgica delpaciente
Ayudar al paciente a discutir los
cambios causados por las lesiones
Ayudar al paciente a separar el
aspecto fsico de los sentimientos
de vala
Ayudar al paciente a identificar
acciones que mejoren su aspecto
Escuchar los miedos del paciente
Utilizar una gua previsora en lapreparacin del paciente para loscambios de imagen corporal
Es comn que los pacientes con quemaduras sufran
grandes prdidas no solo de imagen corporal sino
tambin de propiedades personales
Avanzando la mejora del paciente surgen
interrogaciones acerca de su aspecto fsico es en ese
momento cuando el enfermero debe dedicar tiempo a
escucharlo y a despejar sus dudas, y a resaltar sus
virtudes
El aspecto fsico en este caso en particular merece
especial atencin, es por eso que si el paciente lo
amerita pueden hacerse cambios que ayuden a mejorar
su imagen
El acto de escuchar y establecer una comunicacin
teraputica ayudara en gran manera al paciente debido
a que de esta forma podr desahogarse y por tantodisminuir sus miedos
El hecho de presentar los cambios de forma gradualayudara en el proceso de adaptacin y al mismotiempo brindara seguridad tanto fsica como
psicolgica
