PAE GATA

1.- VALORACIÓN

1.- VALORACIÓN

2.- DIAGNÓSTICO

3.- PLANIFICACIÓN

4.- EJECUCIÓN

5.- EVALUACIÓN

JESSICA CALLE TORRESEstudiante de Enfermería

UNIVERSIDAD “SAN PEDRO”JULIO - 2009

UNIVERSIDAD SAN PEDRO CURSO: ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II

ESCUELA DE ENFERMERÍA

UNIVERSIDAD “SAN PEDRO”

ELABORADO: JESSICA CALLE TORRESESTUDIANTE DE ENFERMERÍA V CICLO - 2009



I. VALORACION

a. Datos del casob. Datos Objetivosc. Datos Objetivos y subjetivos Según Dominios.d. Situación Problema

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 2.1. Análisis e interpretación de los datos. 2.2. Diagnósticos de enfermería por dominios 2.3Priorizacion de Diagnósticos

III. PLANIFICACIÓN

IV. EJECUCIÓN

V. EVALUACION




La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos:

Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores

Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.

Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud.

Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.

Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos




Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.

El presente documento refiere conceptos sobre la patología, las causas que las originan, así como los signos y síntomas que se presentan en el adulto y la forma en que actúa y se desarrolla la enfermedad, además se mencionan los métodos de diagnósticos a través de los cuales lograres identificar el padecimiento de una manera temprana y así evitar complicaciones. Se incluye un apartado de diagnósticos de enfermería, para lograr de una manera sistemática y científica la recuperación del adulto, mencionando los objetivos y las acciones que nos ayudaran al cumplimiento del mismo.

Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso.Por tanto, fue necesario establecer interacción, comunicación, exploración teórica conceptual con la usuaria y su familiar, para que así, trabajando conjuntamente se pudieran lograr los objetivos propuestos




OBJETIVO GENERAL:

Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario hospitalizado en el Servicio de Cirugía del Hospital de apoyo II - 2 de Sullana, con diagnóstico médico :Quemadura Iº y IIº

Adquirir los conocimientos relacionados con esta patología para posteriormente llevarlos a la práctica.

Conocer sintomatología clínica de la Quemadura Iº y IIº para poder brindar cuidados de enfermería específicos de acuerdo a las necesidades de cada paciente.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.

Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.

Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.

Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.




I. VALORACION:

A. Datos del caso

1. Nombre y Apellidos: 2. Ciclo de vida: Adulto medio3. Edad: 4. Sexo: femenino5. Estado Civil: casado6. Nº de Hijos: 7. Religión: católico8. Lugar de Procedencia: Bellavista -chilaco9. Grado de Instrucción: Secundaria incompleta10.Ocupación: Ama de casa11.Motivo de ingreso: 12.Dx medico: Quemaduras Iº y IIº

B. Datos Objetivos

1. Control de funciones vitales:

FR: x ‘ FC: 80 x’ PA: 140/80 Tº: 36,5º




2. Observación: Examen Físico Ceféalo caudal

PIEL: normotèrmica, hidratada, Sudorosa y en mal estado de higiene (sucia).

CARA: Simétrica.o Ojos: Pupilas isocoricas, fotorreactivas ,presencia

de catarata en ojo izquierda.o Oído: Pabellones auriculares de implantación

normal. Boca: Mucosa oral semihidratada ,dentadura completa.

o Nariz: tabique central, integro, fosas nasales

permeables.

CUELLO:, simétrico, cuello perdida de epidermis hasta región supraclavicular desde el borde inferior

TORAX Y PULMONES: Tórax simétrico, buen pasaje del aire, ampliación conservada, timpanismo conservado

CARDIVASCULAR: latidos cardiacos rítmicos, Pulsos periféricos palpables.

ABDOMEN: blando indoloro a la palpación

GENITOURINARIO:

Vellos pubianos: característicos romboide.

Genitales externos: íntegros, normo crómicos.

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES:

Miembros superiores simétricos, lesionados en antebrazo región anterior tercio distal ,en mano derecha, e izquierda, Fuerza, tono y movilidad disminuidad, uñas largas y sucias




Miembros inferiores: fuerza disminuida, movimiento y sensibilidad conservada, pulsos periféricos presentes, vendaje.

MUSCULO ESQUELETICO: Tono y fuerza muscular disminuida, articulaciones del dorso de la mano dolorosas y columna vertebral sin alteraciones.

NEUROLOGICO: despierto, alerta, Lucido, orientado, tiempo, espacio y persona.

3. Documentos

Historia Clínica: Exámenes de laboratorio:

Rto. Leucocitario: 17,950 Neutrofilos : 8,9% Eosinofilos :01% Monocitos: 01% Linfocitos: 09% Hto: 40% Hemoglobina:13.6 g/dl

C. Datos Objetivos y subjetivos Según Dominios.

Con relación al SR O.H.M tiene un régimen quirúrgico de DIVERTICULOSIS manifestado por dolor a la movilidad y falta de movilidad

00092 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

Con relación al SR. O.H.M se evidencia con herida quirúrgica.

00004 .RIESGO DE INFECCIÖN

00086 DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL

Con relación al Sr. se observa quejumbroso y manifiesta expresiones de dolor




00132 DOLOR AGUDO

Con relación al Sr. se observa cabellos sucios y despeinados, piel y uñas sucias y largas

00108 DEFICIT DEL AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE

D. Situación Problema:

Adulto mayor, O.H.M, de 72 años de edad, de sexo masculino en el 1er día postoperatorio, Procedente de Piura – Tangarara, se encuentra hospitalizado en el servicio de cirugía, cama numero Nº12, con DX medico: Diverticulosis.

Al interrogatorio el SR; manifiesta “me duele mi herida “

Al examen físico, se encuentra en posición decúbito dorsal, despierto, LOTEP, quejumbroso, intranquilo, cabello despeinado sucio, mucosa oral seca; sonda nasogástrica, uñas sucias y largas, abdomen distendido, doloroso a la palpación y movilización (escala del dolor 4/10), herida operatoria de 15cm de longitud en línea media, a nivel del mesogástrio, bordes afrontados, no signos de flogosis, apósitos limpios y secos, con vía periférica permeable en miembro superior derecho perfundiendo Cl Na 9%0 a 40 gotas x’ + agregados (Kalium/ Hipersodio); presencia de sonda vesical y vendaje en miembros inferiores.

Al control de los signos vitales:

FR: 20 X FC: 80X PA: 140/80 Tº: 36.5º




II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Análisis e interpretación de los datos.

2.2. Diagnósticos de enfermería por dominios y clases:

Dominio 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.

Con relación al SR O.H.M tiene un régimen quirúrgico de DIVERTICULOSIS manifestado por dolor a la movilización y falta de movilidad

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/ respiratorias / mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad /reposo

00092 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

Clase 2: Actividad/ ejercicio movimiento del cuerpo (movilidad) hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia.




Con relación al Sr. se observa cabellos sucios y despeinados, piel y uñas sucias y largas

00108 DEFICIT DEL AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE

Dominio 11: SEGURIDAD/PROTECCION

Ausencia de peligro lesión física o trastorno del sistema inmune de la protección y seguridad.

Con relación al SR. O.H.M se evidencia herida quirúrgica.

Clase 2: lesión física, lesión o daño corporal.

00004 .RIESGO DE INFECCIÖN

00086 DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL

Dominio: 12: CONFORTCon relación al Sr. se observa quejumbroso y manifiesta expresiones de dolor, escala de valoración 4/10

Clase 1: Confort físico, sensación de bienestar o comodidad.

00132 DOLOR AGUDO

2.3Priorizacion de Diagnósticos

Dolor agudo r/c con herida quirúrgica m/p facies de dolor, quejumbrosa y expresión verbal “ me duele mi herida”

Déficit de auto cuidado: baño / higiene y vestido r/c limitación del movimiento m/p Cabello despeinado sucio y piel y uñas sucias y largas.




Intolerancia a la actividad r/c dolor s/a intervención quirúrgica m/p falta de movilidad.

Riesgo de Infección r/c procedimiento invasivo, alteraciones de las defensas primarias s/a intervención quirúrgica.

Deterioro de la mucosa oral r/c s/a

1. Baja autoestima situacional R/C lesiones en la epidermis de la cara y cuello M /P verbalizaciones auto negativas.

2. Deterioro de la integridad cutánea R/C agente lesivo físico M/P alteración de la superficie de la piel (epidermis)

3. Dolor R/C quemadura de Iº y II M/P expresiones y gestos del sr.

III. PLANIFICACIÓNDolor agudo r/c con herida quirúrgica m/p facies de dolor, quejumbrosa y expresión verbal “me duele mi herida”

Objetivo de Enfermería: Disminuir el dolor. Objetivo del Paciente : Presentar disminución del dolor. Criterio de Resultado : Paciente refiere haber disminuido el dolor.




ACCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

Control de funciones vitales, tales como FC, FR, P.A

Valoración a través de la escala del dolor

Escuchando atentamente al paciente en lo que respecta al dolor transmitiéndole que se le está valorando para comprenderlo mejor.

Aplicación de : Técnicas de relajación. Imaginación guiada. Ejercicios de relajación

cuando la rigidez y tensión aumentan.

Administración de ketorolaco de

Las funciones vitales son indicadores termodinámicos de la compensación del organismo. Una elevación de la P.A indicará que la intensidad del dolor es alta.

La escala del dolor es un recurso que se usa para describir la intensidad del dolor, o qué tanto dolor está sintiendo el paciente y así actuar oportunamente.

La comunicación es el proceso por el que una persona transmite sus pensamientos, sentimientos o ideas a otra. Es el medio que permite al individuo comprender a otro aceptar y ser aceptado, Transmitir y recibir información, instrucciones, enseñar y aprender.

Las técnicas de relajación disminuyen el dolor creando una imagen en la mente.La imaginación guiada genera una desesperación de todo malestar y estrés relajando los músculos de forma gradual sin tensarles previamente.Los ejercicios de relajación aumentan el alivio del dolor al liberal las endorfinas.

Su acción produce analgesia por bloqueo de impulso del

Paciente refiere haber disminuido el dolor.




60 mg EV.

Tranquilizar al paciente explicando las causas de su dolor, cuánto durará; distrayéndole, haciéndole recordar momentos agradables o que cante la canción que más le gusta.

dolor vía acción periférica, como resultado de la disminución de las prostaglandinas.

La ansiedad bloquea la liberación de endorfinas. Las endorfinas tienen acción parecida a las aspirinas que alivian el dolor. La relajación y la fantasía guiada resultan en un tratamiento del dolor porque aumenta la sensación de control proporcionando una dimensión tranquilizante.

Déficit de auto cuidado: baño / higiene y vestido r/c limitación del movimiento m/p Cabello despeinado sucio y piel y uñas sucias y largas.




Objetivo de la Enfermería: Favorecer la higiene y el arreglo personal e inducir un sentido de bienestar.

Objetivo del Paciente: Conservar un estado de higiene optima. Criterio de Resultado: Paciente se observa limpio y arreglado.

ACCIONESFUNDAMENTO EVALUACION

Explicación al paciente la importancia de la higiene personal.

Explicación a la familia sobre la higiene personal para que estimulen a su familiar a realizar su higiene personal.

Información a los familiares sobre los útiles de aseo necesarios para el aseo personal del paciente.

Realización de lavado de cabeza en cama

Realización de Baño de esponja en bloque

Mediante la educación sanitaria sobre higiene personal se imparten medidas orientadas a brindar confort y bienestar a la persona, además estas constituyen al mejoramiento y mantenimiento de nuestra salud. Instruyendo a la familia sobre la importancia de la higiene personal se lograra su participación y compromiso.

Asegura la realización del aseo personal del paciente.

Estimula la circulación mediante el masaje del cuero cabelludo incluso mejora el aspecto personal del paciente.

El baño de esponja elimina por arrastre y fricción las sustancias de desecho acumuladas en la piel: evitan malos olores, al realizar la limpieza nos permite observar las condiciones en que se encuentra la piel del paciente, asimismo estimula la circulación, y le brinda confort y comodidad.

Paciente se observa limpio y arreglado.




Arreglo de la cama y unidad del paciente proporcionando ropa personal y de cama limpias.

Evita el esfuerzo del paciente y brinda un ambiente cómodo y relajado




Intolerancia a la actividad R/C herida post operatoria M/P expresión verbal “me duele la herida” Objetivo de enfermería: Fomentar la movilización progresiva del

paciente. Objetivo del paciente: Movilizarse de manera satisfactoria. Criterio de resultado: El paciente se movilizará gradualmente con mayor

frecuencia de forma segura y satisfactoria.

ACCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN

Control de funciones vitales Presión arterial. Pulso Respiración

Interacción enfermera paciente.

Estimularlo a que se mueva y cambie con frecuencia de posición sin forzarlo ni causarle tensión o desplazamiento de apósitos, drenajes o catéteres.

Ayudarle a que se movilice continua y progresivamente; a

La respuesta de una persona a la actividad puede evaluarse comparando la tensión arterial el pulso y la respiración antes y después de la actividad. Estos parámetros a su vez se comparan con el tiempo de recuperación (tiempo necesario para que estos vuelvan a sus valores previos a la actividad).

Esta relación interpersonal estimula la comunicación y confianza entre la enfermera y el paciente durante la realización de sus actividades.

El cambio de posición activa la circulación corporal y evita que la presión por tiempo prolongado de las terminaciones nerviosas provoquen el dolor, además disminuyen o evita la atelectasia y el estasis venoso.

La movilización ayuda a mantener la integridad del

El paciente logra movilizarse de manera segura y satisfactoria.Al realizarlo se le observa colaborador.




sentarse despacio. Acompañándole de inspiraciones profundas.

Realización de ejercicios de ROM pasivos y activos para las articulaciones inmovilizadas al menos 2 o 3 veces al día

Educación al paciente y a la familia sobre la importancia de la de ambulación del paciente.

sistema óseo, muscular y circulatorio. Además facilitan un mejor intercambio gaseoso y reduce las complicaciones. Las inspiraciones profundas ayudan a reducir la posibilidad de dolor.

Ejercicios es la actividad física que mantiene el cuerpo en forma, mejora la salud y mantiene una buena forma física. Tanto la movilización como la contracción y relajación de los músculos estimula la circulación y mejoran la función cardiaca.

Al brindar una educación se concientiza tanto al paciente como a la familia sobre la importancia de la ambulación en la recuperación de su salud de esta manera se fomenta la participación de la familia.




Riesgo de Infección r/c procedimiento invasivo, alteraciones de las defensas primarias s/a intervención quirúrgica.

Objetivo de Enfermería: Prevenir el desarrollo de proceso infeccioso en el paciente

Objetivo del Paciente : Mantener heridas limpias y secas. Criterio de Resultado: Paciente permanece libre de signos de

infección.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Lavado riguroso de manos antes y después de cada procedimiento y/o intervención en la paciente.

C.F.V cada 2 horas

Curación de herida operatoria 2 veces al día lo que incluye limpieza y cambio de apósito.

- El lavado de manos consiste en una técnica de asepsia para evitar o controlar la producción de microorganismos circundantes a la herida operatoria. Ya que esta es una puerta de entrada para los mismos. Por ello esta técnica se constituye imprescindible para el cuidado.

El control de los funciones vitales es de suma importancia en especial de temperatura para determinar la presencia o no de un posible cuadro de infección. Ante una infección el signo principal es la Hipertermia.

La limpieza de herida operatoria y cambio de apósito es preciso para controlar el crecimiento de microorganismos y evitar la humedad que favorece a la proliferación de los

Paciente se conserva libre de signos de infección




Administración de antibiótico según prescripción médica.

Orientación al paciente y a su familia sobre las prácticas Y técnicas ASÉPTICAS adecuadas, además sobre las causas y los riesgos de contagiosidad de la infección.

mismos.

El antibiótico en es único fármaco capaz de destruir las distintas formas de microorganismos, tal es el caso de la Ceftriaxona que tiene como acción bactericida inhibir la síntesis de la pared celular bacteriana G – y G +.

La orientación aumenta la capacidad del paciente y la familia para participar en sus cuidados y minimizar las complicaciones.




IV: EJECUCIÓN:

La ejecución de este PAE .Fue llevada a cabo durante un día de octubre del 2008, tiempo en el que estuve realizando las practicas de enfermería en el servicio de cirugía

Tengo que decir que tras conocer ala Sr. O.H.M (el primer día de práctica) y que la enfermera la cual me ayudo y colaboro conmigo para la realización del PAE.Trate de enfocar en el problema que presentaba .Previniendo complicaciones con cuidados y orientaciones por la enfermera orientadora.

V. EVALUACION

Esta fase del PAE. Se evidencio los objetivos logrados que fueron planteados para cada diagnostico, lo que logro el proceso para determinar la calidad de las acciones de enfermera planificadas.

La evaluación se realizo a lo largo del proceso para determinar la calidad de las acciones de enfermería es decir su rendimiento en relación a la solución de los problemas del la Sr. o.h.m cuales fueron satisfactorios..




Alberto Folch Y Pi. El Manual Merck De Diagnostico Y Terapeuta. 7 Edición. Editorial Interamericana, S.A. México, D.F.1986

Beverly Witter Dugas; Tratado De Enfermería Practica 4 Edición, Interamericana México. 2000

Beare / Myer El Tratado De Enfermería Mosby 3 Edición Mosby.Doyma Libros, S.A. Madrid – España. 1995

Gloria Cortez Cuaresma, Francisca C. Lujan Guía Para Elaborar Procesos, Registros Protocolo Y Cuidado De Enfermería 3 Edición Editorial Rhodas México. 2004

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Ismael Romero Bondy. Gran Colección De La Salud 2 Edición- Editorial Plaza & Janes. Barcelona, España. 2003

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NANDA Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación 2003-2004. Editorial Elseiver, España, S.A. 2003.

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