Enfermería en salud del niño y adolescente IIEnfermería en salud del niño y adolescente II

Preescolar de sexo femenino, de 3 años. Se encuentra en su unidad en posición semifowler, ventilando espontáneamente. en regular estado de higiene y en aparente mal estado nutricional. Se encuentra somnolienta, con Glasgow 11. Presenta piel tibia, pálida. Al examen físico cabeza con presencia de herida post operatoria en la zona temporo parietal con gasa y tegaderm y sin secreciones, ojos con equimosis. Abdomen blando, deprecible, sin dolor a la palpación. Presencia de pañal. Paciente con vía periférica en miembro superior derecho con sonda nasogastrica y lesión cutánea en miembro inferior derecho.

1. Datos de Filiación:1. Datos de Filiación:

Nombres y Apellidos : Liliana Inga Arias Fecha de nacimiento : 12 de diciembre 2007Edad : 3 añosSexo : femeninoLugar de nacimiento : Yurimaguas

Nombres y Apellidos : Liliana Inga Arias Fecha de nacimiento : 12 de diciembre 2007Edad : 3 añosSexo : femeninoLugar de nacimiento : Yurimaguas

2. Datos de Hospitalización: 2. Datos de Hospitalización:

Hospital : Hospital Nacional Alcides Carrion Servicio : Pediatría N° de cama : 203 N° de H.C : 432234 Fecha de ingreso : 10/05/2011 Modalidad de ingreso : EMG Motivo de ingreso : Caída del 2°piso. Persona responsable : abuela (Rosa aurelia arias tamani) DX clínico :TEC grave

Hospital : Hospital Nacional Alcides Carrion Servicio : Pediatría N° de cama : 203 N° de H.C : 432234 Fecha de ingreso : 10/05/2011 Modalidad de ingreso : EMG Motivo de ingreso : Caída del 2°piso. Persona responsable : abuela (Rosa aurelia arias tamani) DX clínico :TEC grave

Medidas antropométricas Peso: 12,600 kgTalla: 93 cm

Piel : Turgente, hidratada, palidez leve con llenado capilar <2” Cabeza : con presencia de herida postoperatoria en la zona temporo parietal. Ojos : Simétricos, con equimosis en el parpado superior e inferior (ojo de mapache) y hemorragia subconjuntival Oído : Permeables no presenta lesiones. Nariz : En posición central, simétrica, sin desviaciones de tabique, fosas nasales permeables sin secreciones. Boca : Labios y paladar intacto y mucosas secas. Cuello : Central, cilíndrico, largo, delgado, no se palpan tumoraciones ni ganglios inflamados, movilidad conservada.Tórax y pulmones : Cilíndrico, con murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados. Aparato cardiovascular: Ritmo regular, no presencia de soplos. Abdomen : Blando- depresible, no doloroso a la palpación, RHA (+) Extremidades : Superiores como inferiores con flexión, movimientos lentos, t

tono muscular débilNeurológico : Disminuido. Glasgow 11

DOMINIO CLASE PROBLEMA

Dominio 1. Promoción de la Salud Clase 1. Toma de conciencia

Abuela se siente preocupada porque su nieta refiere que no recuerda quien la visita. Se encuentra en regular estado de higiene.

Dominio 2. NutriciónClase 1. IngestiónClase2. Digestión

Clase 4. Metabolismo.Clase5. Hidratación

Inapetencia. Dificultad para deglutir. Mucosas orales secas.

Dominio3. Eliminación Clase1. Sistema urinarioClase2. Sistema gastrointestinal Hábitos vesicales y Hábitos intestinales normales.

Dominio 4. Actividad y Reposo

Clase1. Reposo y sueñoClase2. Actividad y ejercicio.

Clase 4. Respuestas cardiovasculares respiratorias

Paciente descansa tranquila en su unidad. Paciente no deambula, grado de dependencia II I. Piel con llenado capilar < 2seg

Dominio 5. Percepción y Cognición

Clase 1. AtenciónClase3. Sensación y percepción

Clase 5. Comunicación

Escala de Glasgow 11. Reacciona ante estímulos externos. .

Dominio 9. Afrontamiento /

Tolerancia al estrésClase 2. Respuestas de afrontamiento Paciente tolera estancia hospitalaria.

Dominio11: Seguridad y Protección

Clase1. InfecciónClase2. Lesión física

Herida post operatoria en zona temporo pariental y presencia de catéter venoso periférico en miembro superior derecho.

Dominio 12: Confort Clase 1: Confort Físico Presencia de cefalea y somnolencia.

Dominio 13: Crecimiento / Desarrollo

Clase 1: Crecimiento, aumento o mejora de las dimensiones físicas. Presenta desnutrición grado I.

ValoraciónFecha Fecha fecha

Observaciones15/06/11 16/06/11

17/06/11

Pulso 82 100 90 En el control de funciones vitales durante los días de evaluación se encontraron los parámetros normales sin aumento ni disminución de ninguno de ellos, lo que quiere decir que la paciente se encuentra estable y en estado de recuperación favorable

P/A 110/84 105 /70 110 /80

Temperatura Co 36.5 36.536.5

Frecuencia respiratoria

19 24 22

Saturación de oxigeno

99% 99% 98%

Peso: 12 ,600 peso (p50): 14,100talla: 93 cm talla (p50): 94cm

Peso / edad

P/E= Peso actual x 100 P/E= 12,6 x 100 = 89.36 peso (p50) 14,1

desnutrición grado 1Talla /edad

T/E = Talla actual x 100 T/E = 93 x 100 = 98,94talla (p50) 94

normal

Peso: 12 ,600 peso (p50): 14,100talla: 93 cm talla (p50): 94cm

Peso / edad

P/E= Peso actual x 100 P/E= 12,6 x 100 = 89.36 peso (p50) 14,1

desnutrición grado 1Talla /edad

T/E = Talla actual x 100 T/E = 93 x 100 = 98,94talla (p50) 94

normal

GASES ARTERIALES

EXAMEN

FECHAVALORES NORMALES20/05/1

1(1º)

23/05/11

(2º)

02/06/11 (1º)

03/06/11 (2º)

11/06/11

pHpCO2

pO2

SO2

HCO3

tCO2

ELECTROLITOS:NaKCl

7.29040.5

137.198

19.7

136.14.1

104.0

7.23236.6

119.3-

15.6

131.14.5

113.7

7.37029.651.869.917.3

141.512.5

135.1

7.42834.3

135.1135.122.9

137.03.7

105.5

7.38741.889.1

-25.3

136.44.4

106.5

7.35 – 7.4538 – 42 mmHg

75 – 100 mmHg

22 – 26 mEq/LmmHg

135 – 145 m mol/L3.5 – 5.5 m mol/L95 – 108 m mol/L

HEMATOLOGIAEXAMEN FECHA VALORES NORMALES

10 /06/11

LeucocitosHtoHbNeutrófilos segmentadosLinfocitosMonocitosPlaquetasT. CoagulaciónT. SangríaT. ProtrombinaT. Protrombina Parcialgrupo sanguineo

26.00033%

10.8g%970.20

395.0006’30”2’ 0013”22”O+

4.5 – 13 x 10e3 mm3

35.0 - 49.0 ml/100m12 – 14 g/dL

3.000-5.800 mm3

1.500 - 3.000 mm3

285-500 mm3

150.000 - 450.000 mm3

5 – 11’1 – 4’

12 – 14”25 – 38”

Diagnóstico de Enfermería Alteración de la perfusión tisular cerebral R/C con aumento de la PIC

secundario a traumatismo encefalocraneal.Metas Paciente mejorara la Perfusión tisular cerebral

Intervención de Enfermería Fundamento del las intervenciones

•Evaluar el nivel de conciencia con la escala de Glasgow cada 4 horas.

•Mantener la cabecera de la cama elevada se debe situar en un ángulo de 30º, •Examinar las pupilas, observe su tamaño, simetría, reacción a la luz.

•Controlar de las funciones vitales frecuencia cardíaca, respiratoria, presión arterial, y la temperatura

•Conservar la permeabilidad de las vías respiratorias

•Mantenga el cuello y cabeza bien alineados

•Evitar maniobra de valsalva: toser, estornudar, pujar., para evitar el aumento de la PIC.

La desorientación, inquietud, confusión mental, son indicaciones tempranas del aumento de la PIC debido a que las células cerebrales encargadas de la cognición son sensibles a la reducción de la oxigenación. Esto ayuda al retorno venoso desde la cabeza y disminuye el volumen cerebral.

Los cambios pupilares indican el incremento de la PIC como resultado de la presión sobre los nervios ópticos.

•La detección de bradicardia, bradipnea en presencia de hipertensión arterial, es un signo de aumento de la PIC.

Hay una mejor oxigenación para evitar el aumento de la PIC

•Debido a que la rotación y la flexión extremas del cuello provocan la compresión •Aumenta la presión intrabdominal, intratorácica y disminuir el retorno venoso cerebral.

EVALUACION Paciente mejoró la perfusión tisular cerebral, sin signos elevación PIC.

Diagnóstico de Enfermería Dolor agudo R/C lesión traumática

Resultado EsperadoPaciente disminuirá el nivel del dolor de 6 a 2, según EVA.

Intervención de Enfermería Fundamento del las intervenciones

•Valorar sus funciones vitales, especialmente la frecuencia cardiaca.•Valorar el grado de dolor según la escala de EVA.

•Favorecer el descanso y relajación mediante un ambiente tranquilo.•Revalorar la escala del dolor•Administrar analgésicos según prescripción medica.•Mantener al paciente en compañía del familia

•Valorar las funciones vitales para ver si hay un aumento de la frecuencia cardiaca ya que este es un indicador de la presencia del dolor.•Nos permitirá conocer o tener una noción de cuan intenso es el dolor del paciente y brindar el cuidado adecuado.•Esta posición beneficiara la comodidad y confort, y disminuirá el dolor.•La exposición a estímulos externos como música, ruido del exterior; puede causar molestias e irritación en el paciente y no favoreceremos en el descanso y relajación del paciente.•Según la prescripción médica se a administro ibuprofeno utilizado frecuentemente para el alivio sintomático (cefalea), síndrome febril y dolor tras cirugía (postquirúrgicos)•De esta manera sabremos si las acciones realizadas surgieron efecto. •La compañía de los familiares favorecerán la evolución y recuperación satisfactoria del paciente.

Evaluación El paciente no presento signos de dolor.

Diagnóstico de Enfermería

Alteración de la nutrición por defecto r/c disminución del apetito evidenciado en pérdida de peso.

Metas Paciente consumirá alimentos de acuerdo a sus necesidades nutricionales metabólicos.

Intervención de Enfermería Fundamento del las intervenciones

•Valorar las características del crecimiento y desarrollo nutricional (peso, talla).•Monitorización de la ganancia o pérdida de peso.•valorar los hábitos nutricionales para favorecer la ingesta de alimentos.•Valorar la capacidad para masticar y deglutir.•Coordinación con nutrición, para establecer las necesidades diarias en cuanto a las calorías y tipo de alimentación.•Proporcionarle dieta adecuada •Vigilancia y Observar la tolerancia de la dieta.•Enseñar a los padres la importancia de cubrir las necesidades nutricionales para su hija.

Permite conocer el estado nutricional.

•Es importante poder evaluar el efecto del soporte nutricional brindado ( valorar los niveles de glucosa y proteínas).

•Los alimentos preferidos, bien tolerados y con alto nivel de proteínas y calorías mantienen el estado nutricional durante mayor demanda metabólica.

•Constituye el primer paso para procesar el alimento ingerido que se prepara para la digestión y absorción.

•Con esta medida se reduce el riesgo de producir nauseas.

•Promueve el crecimiento y desarrollo adecuado.

•La alimentación correcta permite bienestar biológico, y psicológico.•El apoyo de la familia favorece la evolución y recuperación satisfactoria de la paciente.

Evaluación Consume alimentos de acuerdo a los requerimientos nutricionales.

Diagnóstico de EnfermeríaIntolerancia a la actividad relacionado con debilidad del tono muscular secundario a lesión traumática.

Metas Paciente realizara actividad gradualmente según tolerancia a la actividad física.

Intervención de Enfermería Fundamento del las intervenciones

•Instruir y ayudar al paciente en los siguientes ejercicios en la cama: elevación de las piernas estiradas, flexión plantar/dorsal.

•Ayudar en los cambios de postura mediante avances progresivos:-Cabecera de la cama a 30º, mantener hasta que no haya síntomas.

•Tan pronto como sea posible, ayudar al paciente a sentarse junto a la cama para las comidas,

•Si es posible sentar al paciente con ayuda

personal.

Los ejercicios activos y pasivos que se puedan realizar y la duración de cada uno debe ser cuidadosamente llevado a cabo para conseguir el resultado esperado: aumentar el tono muscular y vascular.

•Para iniciar con la deambulación es importante que el paciente al borde de la cama con las piernas péndulas vaya adaptando a la forma erecta evaluando la presencia de síntomas o malestares que puedan dificultar la continuidad a la marcha, luego de un tiempo moderado es importante que establecer al paciente de pie hasta que no produzca síntomas y pueda caminar, de esta manera aseguraremos que el paciente mantenga su equilibrio y no exista síntomas alguno al iniciar la marcha.

Realizar actividad con ayuda del personal o algún familiar dará confianza al paciente para que retome sus actividades de a poco, logrando así reestablecer la fuerza muscular.

Evaluación Paciente inicia deambulación con apoyo.

Diagnóstico de Enfermería Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos evidenciado en vía endovenosa y sonda nasogastrica

Metas Paciente no presentara signos de infecciónIntervención de Enfermería Fundamento del las intervenciones

•Aplicar medidas de asepsia en zonas de alto riesgo e infección.•Valoración de signos vitales ( temperatura)•Valorar la presencia de posible enrojecimiento, inflamación y dolor en zonas cercanas a catéter periférico.•Aplicar normas de bioseguridad•Limpie y cure la zona de alto riesgo,Mantener al paciente en buen estado de higiene general.•Administrar antibióticos según prescripción médica.•Realice buen mantenimiento de vía periférica utilizando medidas de bioseguridad.

• Asepsia constituye un conjunto de procedimientos y actividades que se realizan con el fin de disminuir al mínimo las posibilidades de contaminación microbiana durante la atención de pacientes

• Se valorara los signos vitales para identificar algún signo de alarma como la temperatura ya que es un indicador de un proceso de infección, cuando se elevado mayo de 38ºc.

• Al valorar las zonas de posibles infección nos ayudara a identificar y actuar oportunamente ante una infección.

• Las normas de bioseguridad están destinadas a reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes reconocidas o no reconocidas de infección en Servicios de Salud

• Es de total importancia limpiar y curar a diario la zona de procedimientos, para así eliminar todo tipo de microorganismos.

• Se administrara los antibióticos indicados como diclofloxacino que es un antibacteriano, que actuara eliminando todo tipo de microorganismo, y combatiendo la infección.

• Se debe de supervisar la vía periférica, que se encuentre limpio, y este dentro de los tres días permitidos como máximo, de no ser así realizar cambio de vía para evitar una colonización de microorganismo y una posible infección en esa zona.

Evaluación La paciente no presento signos de infección

PROCEDIMIENTO EQUIPO TIEMPO TÉCNICA

CONTROL DE FUNCIONES VITALES.

Estudiante de enfermería. Termómetro. Reloj. Estetoscopio

5.minutos. Mañana, tarde y noche.

Paciente tranquilo en unidadMonitoreo hemodinámico del paciente.

LIMPIEZA DE VÍA PERIFÉRICA

Alcohol yodado.Bencina.Riñonera.Esparadrapo.lapicero o plumón.Algodón.Guantes.

5 minutos como máximo. Retiro de esparadrapo con humedeciéndolo con bencinaLimpieza de zona próxima al acceso con alcohol yodadoColocación de esparadrapo asegurando la vía.Escribir la fecha encontrada en el esparadrapo.

BAÑO Y ASEO TOTAL DEL PACIENTE

Útiles de limpieza.Preparación de útiles de aseo personal.Sabanas limpias. Ropa para cambiarle.Guantes y mascarilla

30 minutos como máximo

Paciente en posición horizontalQuitar ropa, colocar biomboAsear cefalocaudal.Secarlo, poner ropa limpia.Se cambia las sabanas Se deja a la paciente en posición cambiada.

EJERCICIOS FÍSICOS ----------- 30 minutos Hacer que el paciente mueva sus extremidades tanto superiores e inferiores para que no se mantengan rígidas y facilite la circulación

COMODIDAD Y CONFORT.

Estudiante de enfermería.

Colchitas

5 minutos •Buscar la posición más cómoda, ponerle ropa limpia., brindarle ambiente agradable.

PROPORCIONARLE LOS

ALIMENTOS Dieta Blanda

30 minutos

Darle cada uno de sus alimentos en sus respectivas horas, con suma paciencia, en vista que el paciente no lo puede hacer, desmenuzándolo o dándole por pedacitos en el caso de alimento sólidos.

INTERRELACIÓN O INTERACCIÓN

----------------- 30 minutos por lo menos

Dialogar con el paciente, charlar logrando que este pueda expresarse, mediante gestos, ya que no puede comunicarse verbalmente, haciendo que no se sienta solo ni aislado.

EDUCACIÓN A LA MADRE

•Estudiante de enfermería

10 minutos•Se educa a la madre brindándole información sobre el cuidado que requiere la paciente.

La aplicación del proceso logró cubrir las necesidades básicas ya que se contó con el apoyo de la madre, y del personal de enfermería quien en todo momento nos brindo su colaboración con los datos necesarios y precisos de la paciente. En lo que respecta a las intervenciones, se logró cubrir las necesidades ya planteadas anteriormente.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESPERADO

LOGROS DE RESULTADO

Se logro resultado

En proceso No se logro

Dolor agudo r/c Lesión traumática Paciente no manifestara dolor x

Alteración de la nutrición por defecto r/c disminución del apetito evidenciado en pérdida de peso.

Paciente consumirá alimentos de acuerdo a sus necesidades nutricionales metabólicos

X

Intolerancia de la actividad r/c intolerancia a la actividad física

Lograr una deambulación adecuada según la tolerancia a la actividad física del paciente.

X

Riesgo de alteración de la perfusión tisular cerebral R/C con aumento de la PIC secundario a traumatismo encefalocraneal

Paciente mantendrá la PIC dentro de los parámetros normales revenir la hipertensión intracraneana

X

Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos evidenciado en vía periférica

Paciente no evidenciara signos de infección X

Dar mayor importancia a estos tipos de paciente ya que requieren de unos cuidados inmediatos y especiales. Coordinar con la madre

para el cumplimiento de nuestros objetivos e intervenciones.

Brindar o establecer una relación con la madre incluyendo a la paciente.

Brindar apoyo emocional a la madre siempre, estar al pendiente, y brindar mucho amor al paciente que es la base de su mejoría.

Para la elaboración de este proceso se contó con una amplia y variada bibliografía y apoyo del personal de salud lo que permitió conocer a profundidad aspectos importantes acerca de Traumatismo Encéfalo Craneano

En lo que podemos concluir del proceso de atención de enfermería es los siguiente:

Los objetivos propuestos se lograron en un 99%

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