HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

I. DEFINICIÓN.-

Hemorragia digestiva.- Es la pérdida de sangre por el tubo digestivo. Atendiendo a su evolución, esta

pérdida puede ser aguda o crónica, según el volumen de sangre perdido y el tiempo en el que se ha

perdido. Un gran volumen perdido en poco tiempo es una hemorragia aguda y pérdidas lentas en un

tiempo más largo constituyen una hemorragia crónica.

Hemorragia digestiva alta.- La hemorragia digestiva alta (HDA)  es la pérdida de sangre que tiene origen

en los segmentos del tracto gastrointestinal en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo

de Treitz.

La HDA sigue siendo una complicación frecuente que requiere el ingreso de aproximadamente 100 a 150

pacientes por 100.000 habitantes cada año.

Por su volumen de pérdida puede ser:

• Hemorragia digestiva leve (anemia crónica),

• Hemorragia digestiva moderada,

• Hemorragia digestiva masiva (pérdida de más del 30-40% del volumen sanguíneo).

El carácter de la hemorragia depende:

- Del sitio de la hemorragia,

- De la rapidez de la hemorragia,

- De la velocidad del vaciamiento gástrico,

- Puede ser: Macroscópica y microscópica.

II. ETIOLOGÍA.-

La úlcera gastroduodenal es la causa más común de hemorragia digestiva alta, concretamente del 50% al

60% de los casos.

Otras causas son:

Las lesiones agudas de la mucosa gástrica

El síndrome de Mallory-Weiss

Los tumores o lesiones vasculares

Las varices esofagogástricas

III. FISIOLOGÍA:

ANATOMÍA

ESÓFAGO.

El esófago, primer órgano del Sistema Digestivo, es un tubo de unos 20 cm. que está delimitado en

ambos extremos por un esfínter.

Pueden identificarse cuatro segmentos: cervical (cuello), torácico superior, y torácico inferior. En su

recorrido se marcan distintas improntas debido a su asociación con estructuras vecinas: el cricoides

(cartílago de la laringe), el arco de la arteria aorta, la aurícula izquierda (una de las cavidades del corazón)

y el músculo diafragma, que separa el tórax del abdomen.

En un corte transversal la luz del esófago (su parte interior) está casi ocluida por un pliegue mucoso. La

mucosa tiene un epitelio escamoso estratificado (varias capas). Este epitelio está en constante estado de

renovación por la formación de nuevas células de sus capas basales.

Para facilitar la propulsión del alimento hacia el estómago el epitelio está recubierto por una fina capa de

mucus, este mucus deriva de dos pares de glándulas, las cardiales y las esofágicas.

El esfínter esofágico superior (EES), se contrae durante la inspiración, evitando que el aire entre al tracto

gastrointestinal, divide la faringe del esófago y el esfínter esofágico inferior (EEI),  lo separa del estómago.

El  EES  está formado por el músculo cricofaringeo, que tiene forma de lazo y lo adhiere al cricoides   (un

cartílago de la laringe). Está formado por músculo estriado, o sea que es voluntario y como veremos

después es el que inicia la deglución. El  EEI, en la unión del esófago con el estómago que separa estos

dos órganos, no es realmente un esfínter en el sentido anatómico, (pero al medirse tiene una presión

elevada en reposo) es un ensanchamiento asimétrico de la pared muscular que tiene el efecto fisiológico

de un esfínter.

Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado durante el reposo del órgano, en respuesta a

varios estímulos, A) La llegada de la onda peristáltica primaria, B) La distensión de la luz del esófago por

el pasaje del bolo alimentario (peristalsis secundaria) y C) La distensión gástrica. La presión elevada en

reposo se mantiene tanto por contribuciones de nervios como de músculos, mientras que su relajación

ocurre en respuesta a factores neurogénicos.

El músculo liso del esófago distal esta innervado por las fibras nerviosas pre-ganglionares y sus cuerpos

celeulares están localizados en el núcleo dorsal.

El peristaltismo es el resultado neto de la relajación y la contracción coordinada del esófago que está

mediada por las neuronas inhibitorias y exitatorias de los plexos mientéricos todo a lo largo del esófago.

ESTOMAGO

Es un órgano en forma de saco, cerrado en la parte superior por el esfínter esófago

gástrico (EEI) y en la inferior por el píloro.

Se divide de proximal a distal en: fundus, cuerpo y antro pilórico. Recibe el alimento que le llega del

esófago y lentamente lo va movilizando hacia las partes distales del Aparato Digestivo. Por dentro su

mucosa es de aspecto rugoso con forma de pliegues sobre todo en el cuerpo, lo que facilita el contacto

con los alimentos que recibe. Su epitelio contiene células glandulares que segregan una capa de moco

para proteger la mucosa contra los efectos del ácido y la pepsina  del jugo gástrico. La mucosa en el

cuerpo gástrico tiene un aspecto tubular que contiene las células parietales y células principales. Las

células parietales segregan ácido clorhídrico, que es una de las principales funciones del estómago. Las

células principales producen  pepsinógeno que luego se convierte en pepsina, enzima necesaria para

digestión de las proteínas. También colabora en la absorción de hierro, B12 y calcio y previene la

sobrecarga bacteriana.

En 1920 se estudió en un soldado, Alexis St. Martin, que tenía una herida en el estómago, la presencia de

ácido clorhídrico en el jugo gástrico y su comportamiento ante distintas situaciones de la vida diaria.

EL DUODENO

Es la parte más ancha, más corta y más fijada que une al estomago con el yeyuno, de aproximadamente

veinte a veinticinco centímetros de largo. Recibe este nombre por considerarse que tiene un largo igual al

ancho de doce dedos. Tiene la forma de una herradura inclinada con una parte más corta que la otra.

Arbitrariamente se la divide en cuatro partes que corresponden al bulbo duodenal, y a las porciones

descendentes, horizontales y ascendentes.

La primer parte o bulbo, si se lo contrasta con bario para sacar una radiografía, tiene forma triangular.

 La segunda parte esta próxima a la cabeza del páncreas y a la papila de Váter (ámpula duodenal). El

conducto pancreático y el conducto común, colédoco, entran al duodeno al nivel de la papila. El aspecto

de la mucosa cubierta interna) de la segunda parte del duodeno es bastante diferente de la cubierta lisa

del bulbo duodenal por tener pliegues circulares que caracterizan al intestino delgado: las válvulas

conniventes.

La tercera parte, también retroperitonal como la anterior, cruza la línea media en el nivel de la tercera

vértebra lumbar y continúa próxima a la cabeza del páncreas.

La cuarta parte asciende oblicuamente antes de cambiar bruscamente de dirección para unirse con el

yeyuno y está fija por una estructura fibromuscular llamada ligamento de Treitz.

IV. FISIOPATOLOGÍA:

Las úlceras pépticas o gastroduodenales:

Son úlceras del estómago (gástrica) o del intestino delgado (duodeno). Además del dolor producido por la

úlcera, éstas pueden dar lugar a complicaciones como la hemorragia por erosión de un vaso sanguíneo

importante, perforación de la pared del estómago o intestino, con el resultado de peritonitis y obstrucción

del tracto gastrointestinal por espasmo o inflamación en la zona de la úlcera.

La causa directa de las úlceras pépticas es la destrucción de la mucosa gástrica o intestinal por el ácido

clorhídrico, que suele estar presente en los jugos digestivos del estómago. Se cree que la infección por

Helicobacter pylori tiene un papel importante en la aparición de úlceras en estómago o duodeno. La lesión

de la mucosa gástrica y la alteración de la misma por fármacos, como los antiinflamatorios no esteroideos,

son también factores responsables en la formación de la úlcera. Otros factores importantes en la

formación y exacerbación de la úlcera duodenal son el exceso de ácido clorhídrico, la predisposición

genética, el abuso de tabaco y la tensión psicológica

En la gastritis aguda se producen erosiones de las células superficiales de la mucosa, formaciones

nodulares y a veces hemorragia de la pared gástrica. En la gastritis crónica se produce, además, una

transformación progresiva de la mucosa a tejido fibroso (cicatricial o inflamatorio crónico). La enfermedad

está acompañada por un descenso en la velocidad del vaciado gástrico (experimentado por el paciente

como digestiones lentas o pesadas) y de pérdida de peso. Las causas más frecuentes de la gastritis son

el abuso del alcohol, el tabaco y las bebidas excitantes (café, té, refrescos de cola), una secreción

excesiva de ácido clorhídrico en el jugo gástrico, y varias infecciones entre las que se encuentran la sífilis,

la tuberculosis y algunas infecciones fúngicas.

Se ha demostrado recientemente que la bacteria Helicobacter pilorii está presente en la mucosa gástrica y

duodenal hasta en el 80% de los pacientes con gastritis y úlceras pépticas (de estómago o duodeno): este

descubrimiento ha revolucionado el tratamiento de estas enfermedades, hasta el punto de que los

antibióticos han pasado a ser uno de sus pilares básicos. El estrés psicológico también está implicado en

el desarrollo de la gastritis.

Se suele observar en pacientes con enfermedades asociadas graves, y es una causa infrecuente de

hemorragias graves, excepto en pacientes con enfermedades terminales.

LOCALIZACIÓN Y TIPOS DE ÚLCERA

Síndrome de Mallory Weiss:

Son desgarros de la mucosa acaecidos en el ámbito de la región cardioesofágica. Son responsables de

un 5-10 % de las HDA. El cuadro clásico es la instauración de náuseas, vómitos o arcadas de tos, como

antecedente previo a la hematemesis. Se describió clásicamente en pacientes alcohólicos. Generalmente

el sangrado se detiene de forma espontánea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una

endoscopia terapéutica. Son útiles cualquiera de las técnicas descritas. En la actualidad es poco

frecuente que se deba recurrir a la cirugía urgente.

Los tumores:

Cualquier aumento localizado de tamaño de carácter patológico de un tejido u órgano. Sin embargo, la

investigación médica a nivel microscópico ha demostrado que este aumento puede relacionarse con la

infiltración de células procedentes de otra parte del organismo (inflamación) o con la proliferación de las

propias células de la zona afectada; sólo en este último caso recibe el nombre de tumor.

Los tumores se clasifican en benignos o malignos, aunque esta distinción no tiene utilidad universal. La

propiedad más importante de un tumor maligno es su capacidad de invadir tejidos vecinos o distantes. La

diseminación a tejidos lejanos, que suele tener lugar a través de la sangre o de los vasos linfáticos, se

denomina metástasis y es característica del cáncer. Algunos tumores benignos pueden ser mortales sin

producir metástasis. Entre ellos los más importantes son los tumores cerebrales llamados gliomas, que

llegan a crecer lo suficiente como para ejercer gran presión sobre las estructuras cerebrales vecinas y

destruir la función respiratoria

 

CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN RELACIÓN CON LA GRAVEDAD:

Se describen a continuación aquellos factores pronósticos clínicos y endoscópicos que tienen

consecuencias sobre la gravedad de la hemorragia.

Factores clínicos con carácter pronóstico

Los parámetros clínicos que tienen valor predictivo con respecto al curso evolutivo y a la mortalidad de la

HD son los siguientes:

Edad > 60 años. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida media hace que ingresen

pacientes con edad más avanzada. El 73 % de la mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores

de 60 años.

Shock hipovolémico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del paciente está en correlación con

una mayor mortalidad y recidiva hemorrágica.

Recidiva hemorrágica: la mortalidad está en relación directa con la propia recidiva.

La enfermedad asociada grave (especialmente insuficiencia cardíaca, respiratoria, renal y hepática)

empeora el pronóstico de los pacientes.

Factores endoscópicos con carácter pronóstico

Los parámetros endoscópicos que tienen valor predictivo sobre la evolución de la hemorragia,

especialmente en los pacientes con HD secundaria a úlcera, son los siguientes:

Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva hemorrágica del 85 %). Vaso visible

no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o púrpura, situada en el fondo del cráter ulceroso). Se

trata de la propia arteria que hace prominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un coágulo rojo

taponando el vaso arterial (frecuencia de recidiva hemorrágica del 35-55 %).

Coágulo rojo taponando la lesión (frecuencia de recidiva hemorrágica del 25 %).

La ausencia de los signos endoscópicos arriba citados, así como la presencia de manchas oscuras,

puntos rojos o coágulos oscuros, nos indican un bajo potencial de recidiva hemorrágica que se sitúa

alrededor del 5-7 %.

V. MANIFESTACIÓN CLINICAS.- SIGNOS Y SÍNTOMAS.

Puede presentarse como:

Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, por Hemorragia entre

Orofaringe y Treitz y puede acompañarse de Melena.

El carácter de la hemorragia depende:

- Del sitio de la hemorragia,

- De la rapidez de la hemorragia,

- De la velocidad del vaciamiento gástrico,

- Puede ser: Macroscópica y microscópica.

Melena: Expulsión de heces negras –sólo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla. Color

alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la producción de Hematina ácida por la

acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina. La melena sin hematemesis generalmente indica lesión

distal del píloro. 

Síntomas sistémicos:    

Fiebre. Escalofríos que pueden asociarse a causa inflamatoria infecciosa. Disminución de peso.

Neoplasia.

Examen Físico

Componente anémico y de vasoconstricción reaccional, Palidez de piel y mucosas.

Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubínica tisular.

Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal.

Hiperactividad simpática: Sudoración fría.

Trastornos circulatorios: Hipoperfusión encefálica: mareos, apnea, vértigo, visión borrosa, zumbido de

oídos.

VI. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO.- LABORATORIO Y OTROS

El examen físico debe buscar estigmas de enfermedad hepática crónica (ictericia, telangiectasias, ascitis,

esplenomegalia). El tacto rectal y el aspirado del estómago al pasar una sonda nasogástrica pueden ser

altamente sugestivos del origen de la hemorragia, la endoscopia digestiva.

Signos Endoscopicos de Valor Pronóstico:

    FORREST I:   

        Presencia de sangrado activo.

        Ia:    Sangrado en chorro.

        Ib:    Sangrado en sábana.

    FORREST II:

        Estigmas recientes o sangrado reciente.

        IIa:    Vaso visible no sangrante.

        IIb:   Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo

                ulceroso o coágulo oscuro adherido.

    FORREST III:

        Ausencia de signos hemorrágicos sobre la lesión.

Los exámenes de laboratorio deben incluir hemograma, hemoclasificasión, perfil hepático, pruebas de

coagulación, creatinina sérica, proteinemia y albuminemia

VII. DIAGNÒSTICO MÉDICO:

Diagnóstico:

Al evaluar un niño con una posible hemorragia digestiva, hay que tener presente que la deposición negra

o roja no siempre se debe a la presencia de sangre. La ingestión de espinaca, o de medicamentos con

hierro, carbón o bismuto, pueden impartir un color negruzco a la deposición, simulando una melena.

Asímismo, la ingestión de betarragas o de algunos alimentos con colorantes rojos, pueden simular una

rectorragia. Por último, la bacteria Serratia mercescen, provoca una coloración rosada del pañal, que

puede hacer pensar en hemorragia.

La gravedad de la hemorragia digestiva, está determinada por el compromiso hemodinámico que

produce. De acuerdo al volumen y velocidad de la pérdida de sangre y de su repercusión hemodinámica,

la hemorragia digestiva puede ser oculta cuando las deposiciones son de aspecto normal; leve, cuando

no tienen compromiso hemodinámico; moderada si se acompaña de signos transitorios de hipovolemia,

que se recuperan rápidamente una vez que se repone el volumen, masiva si cursa con shock

hipovolémico, requiriendo de grandes volúmenes para elevar la presión arterial.

La presencia de otros síntomas, como dolor abdominal, vómitos, constipación, fiebre, etc, nos ayudan a

diagnosticar algunos cuadros clínicos que se acompañan de sangramiento digestivo.

En el examen físico debe buscarse aquellos signos que traducen el compromiso hemodinámico o bien

que nos orientan hacia determinadas etiologías (Tabla 2).

Por último, cuando el sangramiento no es definitivo, es útil colocar una sonda nasogástrica, la que sirve

para verificar la presencia de sangre en el estómago y vaciar a este de sangre y coágulos como

preparación para el examen endoscópico.

VIII. TRATAMIENTO MEDICO:

Es una emergencia Médico-Quirúrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya morbilidad y mortalidad

están influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en el que necesariamente concurren varios

especialistas, en lo posible organizados en equipo.

Es evidente que el manejo en equipo y la identificación de los pacientes de alto riesgo se convierten en

las armas más importantes en el manejo actual de esta patología.

• Ninguno de los fármacos que se han utilizado en el tratamiento de la HDA, incluyendo anti-H2 (ranitidina,

famotidina), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol), somatostatina u

octreotido, han demostrado claramente su eficacia hemostática o en la prevención de la recidiva

hemorrágica en la úlcera sangrante.

• Un metaanálisis reciente sugiere que la somatostatina puede reducir la recidiva de la hemorragia por

úlcera.

• Evidencias recientes también sugieren que el omeprazol en perfusión continua endovenosa bolus inicial

de 2 ampollas de omeprazol (80 mg) en 100 cc de suero fisiológico a pasar en 20 minutos, seguido de 80

mg (2 ampollas) cada 12 horas durante 3 días reduce significativamente el porcentaje de recidivas tras el

tratamiento hemostático endoscópico.

Tratamiento endoscópico

•          El tratamiento hemostático endoscópico ha demostrado su eficacia en la reducción de la recidiva

de la hemorragia, la necesidad de tratamiento quirúrgico de urgencia y la mortalidad por úlcera gástrica o

duodenal (12, 13) que presentan:

o          Hemorragia activa a chorro o en sabana

o          Vaso visible no sangrante

o          Coágulo adherido.

•          Cuando estos signos de hemorragia reciente se observan en otras lesiones como Mallory-Weiss,

lesiones vasculares o tumores, también puede indicarse el tratamiento endoscópico, aunque en estos

casos su eficacia no ha sido totalmente establecida.

Tratamiento quirúrgico

•          El tratamiento quirúrgico de urgencia está indicado en la hemorragia masiva o en la hemorragia

con sangrado activo arterial que no se controla con el tratamiento endoscópico.

TRATAMIENTO

1.-Hospitalización.

2.-Vía venosa.

3.-Controles frecuentes de pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, diuresis.

4.-Reposición de volemia:

-Transfusión de sangre fresca (con una pérdida de un 25 % del volumen sanguíneo no está

justificada transfusión.)

-Cuando se transfunden GR por otra vía hay que colocar expandidores de volumen plasmatico.

-Hay que tener un hematocrito 30 a 35 % para proporcionar nivel óptimo de oxigeno a los tejidos.

Antes de la transfusión si la urgencia lo requiere indicar suero Ringer.

5.-Sonda Naso Gástrica

Efectuar lavados gástricos: permite vaciar el estómago y se verá el contenido gástrico (no colocar

aspiración contínua).

6.-Tratar la causa.

7.-Alimentación lo más precoz posible después de efectuar el diagnóstico endoscópico.

8.-Cirugía HDA exsanguinante cuyo origen no sea por várices esofágica.

HDA masiva que persista por más de 24 hrs.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA1. Introducción y conceptos.La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la hemorragia que tiene su origen en el tracto Digestivo distal al ángulo de Treitz (Figura). La hemorragia digestiva baja representa aproximadamente el 20%-25% de todas las hemorragias digestivas y su incidencia anual se estima en aproximadamente 20 casos por 100000 habitantes. La hemorragia digestiva es una causa frecuente de hospitalización,

morbilidad y mortalidad, en particular en pacientes de edad avanzada en los que se concentra esta complicación.

Angulo

La Hematoquecia o Rectorragia.- Que es la emisión de sangre por el ano en forma de sangre rojo vinoso oscuro o de sangre fresca rutilante, que acompaña a la deposición o se presenta de forma aislada, es la forma de presentación más común de la HDB. No obstante, el aspecto puede ser de melena que es la deposición de color negro brillante, pastosa y maloliente, en casos de hemorragiaprocedente de intestino delgado o incluso de colon derecho. Algunos pacientes pueden presentar manifestaciones de hipovolemia o anemia como palidez cutaneomucosa y síntomas vegetativos como sudoración hipotensión ortostática, lipotimia, shock hipovolémico, disnea o angina, antes de que se haya producido la exteriorización de sangre del tracto digestivo.

Etiologia.

Como muestra la tabla 1, la HDB tiene un origen colorrectal en el 90% de los casos y menos del 10% tienen su origen en el intestino delgado. Las causas varían con la edad. En adultos y ancianos, excluida la patología anorectal, los divertículos y la angiodisplasia de colon son las causas más comunes. Otras causas son los pólipos y tumores, las colitis isquémica, infecciosa o actínica, la enfermedad inflamatoria intestinal, las úlceras entéricas por AINE y los divertículos yeyunales. La fístula aortoentérica, hemobilia o hemorragia pancreática son mucho más infrecuentes. En niños y adultos jóvenes el divertículo de Meckel debe ser siempre considerado. Tabla 1. Etiología más frecuente de la hemorragia digestiva baja Colon y recto, 90%DivertículosAngiodisplasiaPólipos/tumores y postpolipectomíaEnfermedad inflamatoria del intestinoColitis isquémica, infecciosa o actínicaHemorroides

Intestino delgado, 10%AngiodisplasiaTumoresÚlceras por AINEEnfermedad de CrohnEnteritis isquémica o infecciosaDivertículo de MeckelDivertículos de yeyunoFístula aortoentérica

Evaluación clínica y criterios de gravedad.

La anamnesis con las características de la forma de presentación de la hemorragia y la sintomatología acompañante pueden aportar datos que contribuyen a orientar la causa de la hemorragia. La hemorragia con dolor abdominal acompañante puede sugerir una etiología isquémica o inflamatoria, mientras que los divertículos y la angiodisplasia suelen causar hemorragia indolora.El dolor anal suele acompañar a la hemorragia producida por una fisura anal. La hemorragia acompañada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria del intestino o infección, mientras que el estreñimiento puede asociarse a hemorroides, úlcera rectal o tumor. El cambio del ritmo deposicional junto a rectorragias debe hacer sospechar un proceso neoplásico, sobre todo en pacientes mayores de 50 años.La exploración física permite también realizar una evaluación de la situación hemodinámica del paciente, mediante la determinación de la presión arterial, frecuencia cardíaca, signos de mala perfusión periférica y diuresis. Ello permitirá estimar la gravedad de la hemorragia (Tabla 2).Tabla 2. Criterios de gravedadHipovolemia(% pérdidade sangre

TA sistólica FrecuenciaCardiaca

Tilt test Perfusión periférica

LEVE(< 10%)MODERADA(10 - 25%) GRAVE(25-35%)

> 100

> 100

< 100

< 100 > 100

> 100

-

-/+

+

NormalFrialdad y palidezHipoperfusión periférica,Oligoanuria, agitación.

Los factores predictivos de hemorragia grave más importantes son la taquicardia (> 100/min), hipotensión (< 115 mmHg), síncope, abdomen no doloroso a la exploración física, hematoquecia o rectorragia en las primeras 4 horas de evaluación, tratamiento con aspirina y 2 o más enfermedades asociadas.Los factores predictivos de mortalidad más importantes son la edad avanzada, las enfermedades asociadas, el tratamiento anticoagulante, la hemorragia en un paciente hospitalizado por otra causa, así como factores que indican una hemorragia grave como hematocrito < 35%, repercusión hemodinámica, necesidad de transfusión sanguínea o persistencia o recidiva de la hemorragia.Exploraciones complementarias.Colonoscopia.- La colonoscopia se considera la exploración inicial de elección para el diagnóstico de la HDB por su sensibilidad y seguridad y por su potencial terapéutico. La colonoscopia consigue identificar lesiones potencialmente sangrantes entre el 53% y el 97% de los casos. La colonoscopia urgente puedeaumentar la rentabilidad, al conseguir una mayor proporción de diagnósticos definitivos, al identificar hemorragia activa o signos de hemorragia reciente. En estos casos con hemorragia activa o reciente la colonoscopia puede aplicar un tratamiento hemostático en algunas lesiones.Arteriografía mesentérica selectiva.- Puede demostrar extravasación de contraste cuando exista hemorragia activa con un débito superior a 0,5 ml/min. La arteriografía mesentérica selectiva

identifica el origen de la hemorragia intestinal aproximadamente en la mitad de los pacientes. Esta sensibilidad aumenta hasta 61%-72% en pacientes con hemorragia activa con compromiso hemodinámico y se reduce hasta un 14% cuando la hemorragia se ha autolimitado. La arteriografía selectiva también puede diagnosticar lesiones no sangrantes al demostrar el patrón vascular anómalo característico de la angiodisplasia o tumores. Una ventaja adicional de la arteriografía es su potencial terapéutico mediante embolización selectiva del vaso con hemorragia activa. El mayor inconveniente de la arteriografía es el riesgo de complicaciones potencialmente graves, que se presentan hasta en el 11% de los casos, principalmente en relación a la punción arterial o insuficiencia renal o reacciones alérgicas por la administración endovenosa de contraste.TC helicoidal.- La TC helicoidal con administración endovenosa de contraste puede demostrar hemorragia activa, así como distintas lesiones potencialmente sangrantes, incluyendo tumores o pólipos, divertículos, varices colónicas, colitis o angiodisplasia. Esta exploración se puede realizar rápidamente al ingreso del paciente en urgencias al inicio del episodio hemorrágico ya que no requiere preparación y permitiría la selección de los pacientes con hemorragia activa candidatos a angiografía percutánea convencionalEnteroscopia.- La cápsula endoscópica (CE) es una cámara en forma de cápsula que, tras la deglución por el paciente, avanza por el peristaltismo y permite el examen endoscópico de la totalidad del tracto digestivo. Numerosos estudios han confirmado la superioridad de esta exploración para el diagnóstico de la hemorragia de intestino delgado en comparación con otras modalidades convencionales, incluyendo los exámenes radiológicos con bario, la enteroscopia por pulsión y la arteriografía. Sus principales inconvenientes son su capacidad limitada para localizar con precisión la lesión identificada y que no permite aplicar tratamiento.La enteroscopia asistida por balón es otra técnica no solo para el diagnóstico sino también para el tratamiento de las lesiones del intestino delgado.Esta técnica utiliza un balón (enteroscopia con balón único) o dos balones (enteroscopia de doble balón) que mediante el hinchado y deshinchado alternativo consigue el avance y la exploración de tramos más distales del intestino delgado. Utilizando distintos accesorios a través del canal operativo del enteroscopio, esta técnica permite realizar el tratamiento hemostático de lesiones sangrantes, la dilatación de estenosis o la polipectomia, evitando la intervención quirúrgica. En general esta exploración se reserva para el tratamiento de lesiones identificadas por la capsula.La enteroscopia intraoperatoria se realiza en el curso de una laparotomía exploradora y mediante la introducción del endoscopio a través de una o más enterotomías y con la ayuda del cirujano el endoscopio se hace progresar hasta la válvula ileocecal. A pesar de su alto rendimiento diagnóstico, por su elevada morbilidad este procedimiento se reserva generalmente como última opción en pacientes seleccionados con hemorragia persistente en los que no se ha podido establecer el diagnóstico por otros medios.Manejo de la hemorragia digestiva baja.La anamnesis y la exploración física aportan datos que pueden orientar sobre la causa y gravedad de la hemorragia. Estos datos clínicos junto a los resultados de la analítica de urgencia son esenciales para determinar las medidas de reposición de la volemia y estabilización hemodinámica, así como para la estratificación de los pacientes en grupos de riesgo y determinación de las necesidades de diagnóstico, tratamiento y hospitalización.La rectorragia leve escasa y sin repercusión hemodinámica ni descenso de la hemoglobina no requiere ingreso hospitalario, y el estudio de la causa de la hemorragia puede realizarse de forma ambulatoria.En la gran mayoría de pacientes la hemorragia digestiva baja no es masiva y la colonoscopia precoz cuando el paciente está estabilizado y siempre tras la limpieza intestinal por vía oral es la exploración inicial de elección.En la hemorragia grave persistente la primera exploración que se debe realizar será la arteriografía selectiva. Si esta exploración es diagnóstica, puede ensayarse tratamiento mediante embolización arterial o, en último término, indicar cirugía urgente. Si la arteriografía es negativa y la hemorragia persiste, con repercusión hemodinámica y/o elevados requerimientos transfusionales, debe indicarse la enteroscopia intraoperatoria.En la hemorragia recurrente autolimitada y en la hemorragia persistente de bajo débito la cápsula endoscópica es por su eficacia diagnóstica y seguridad la opción inicial más razonable para la exploración del intestino delgado. La enteroscopia asistida por balón se reserva en general para el tratamiento de lesiones identificas por la capsula. Si estas exploraciones son negativas, se debe valorar la necesidad de arteriografía selectiva y eventualmente enteroscopia intraoperatoria. Esta decisión se basa, además de la actividad de la hemorragia, en factores como la edad y la presencia de enfermedades asociadas, ya que en pacientes de edad avanzada con enfermedades asociadas el riesgo de la exploración exhaustiva puede superar al del tratamiento conservador, si este permite una buena calidad de vida.

2. Actuación de enfermería ante una hemorragia digestiva baja aguda. Ante una HDB aguda, la enfermera iniciará de forma rápida las medidas de reanimación y estabilización hemodinámica, con monitorización del paciente y toma de constantes, colocación de 1 o 2 catéteres venosos periféricos de grueso calibre y extracción de muestras de sangre para análitica y sangre en reserva según protocolo. En caso de una HDB grave o en cualquier paciente de alto riesgo por edad avanzada y enfermedades asociadas, el médico puede indicar además la colocación de una via central

para monitorización de la presión venosa central, sondaje vesical para control horario de la diuresis y oxigenoterapia.

Los familiares del paciente, nos ayudaran en la anamnesis, pero, si el estado del paciente lo permite, el familiar puede estar a su lado.

Después de la anamnesis y exploración física inicial con evaluación del estado hemodinámico del paciente, se inician las medidas de reanimación. Para ello, en todos los pacientes se llevarán a cabo las siguientes actuaciones:

1. Colocación de uno o dos catéteres venosos periféricos de grueso calibre, mediante los cuales se iniciará la reposición de la volemia.

2. Toma de constantes cada 15 minutos, que pasara a tomarse cada hora y después cada 4 - 6 horas, siempre dependiendo del estado hemodinámico del paciente.

3. Control de perfusión tisular (color, temperatura y relleno capilar)

4. Administración de oxígeno a través de una mascarilla o lentillas nasales a una concentración del 35%, si no exiten contraindicaciones por enfermedad pulmonar de base.

5. Al colocar el catéter se realizará la extracción de muestras de sangre para analítica de urgencia con hemograma y fórmula leucocitaria, coagulación, glucemia, urea, creatinina e ionogram y petición de reserva de 2 o 4 concentrados de hematíes, según la gravedad de la hemorragia.

6. En los pacientes con hemorragia grave y en los pacientes de alto riesgo por ejemplo por cardiopatía asociada, se cateterizará una vía central para la monitorización de la presión venosa central.

7. En estos casos se obtendrá un ECG y se realizará también sondaje vesical para control de diuresis.

8. La reposición de la volemia se iniciará en general mediante la administración de soluciones cristaloides (glucosado o salino 0.9 %). En caso de shock o TA sistólica inferior a 100 mm Hg, FC superior a 100 x´ (ver tabla2) y diuresis inferiores a 50 ml/hora es necesario administrar soluciones coloides como por ejemplo Gelafundina o Voluven como expansores plasmáticos. El objetivo es intentar conseguir una TAS por encima de 100 mmHg, frecuencia cardiaca por debajo de 100 ppm, y una diuresis horaria superior a 50 ml y PVC entre 5 y 10 cm H2O. Así, inicialmente se administrará 500 ml de coloide en 30 min y posteriormente 500 ml por hora y se continuará según la evolución de los controles hemodinámicos, de los signos cutáneos de perfusión periférica y de la diuresis horaria. Una vez conseguida la estabilidad hemodinámica, se continuará la pauta de fluidoterapia con glucosado y salino 0.9%.

9. Transfusión sanguínea ( concentrados de hematíes)

En todos los pacientes se dispondrá de sangre en reserva. La hemoglobina y hematocrito pueden no reflejar de forma precisa la gravedad de la

hemorragia al inicio de la misma porque no descienden hasta que no se produce la hemodilución.

La indicación de transfusión sanguínea no tiene un criterio absoluto pero en hay que considerar la transfusión con hemoglobina inferior a 8 g/dL y hematocrito igual o inferior 24%. Sin embargo, en pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas se puede evitar hasta hemoglobina de 7 g/dl y hematocrito 21%, mientras que en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad vascular cerebral es aconsejable mantener la hemoglobina alrededor de 10 g/dl.

La transfusión se deben realizar siempre con pruebas cruzadas. Sólo en situaciones excepcionales de hemorragia masiva se puede indicar la transfusión sanguínea urgente (sangre isogrupo) sin pruebas cruzadas.

En caso de politransfusión (6 o más concentrados de hematíes en 24 horas) es necesario controlar el tiempo de protrombina para valorar coagulopatia dilucional que requiera corrección. En estos casos el médico responsable se pondrá en contacto con el Servicio de hematología para valorar el tratamiento adecuado.

10. Pacientes tratados con anticoagulantes orales. Ante la presentación de hemorragia digestiva en pacientes en tratamiento con sintrom se suspenderá el tratamiento anticoagulante y las medidas para corregir la descoagulación dependerán del grado de anticoagulación. Cuando el INR está entre 1.5 y 5 se corregirá con vitamina K 1 mg por vía oral o endovenosa y cuando el INR es

superior a 5 además de la vitamina K se utiliza plasma fresco congelado o concentrados del complejo protrombínico (II, VII, IX y X). Los pacientes tratados con los nuevos anticoagulantes orales como por ejemplo dabigatran, rivaroxaban o apixaban, requerirían la administración de factor VII activado.

11. La hemorragia digestiva no contraindica la profilaxis de la enfermedad tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular (i.e. Clexane 40 mg cada 24 horas subcutanea) en los pacientes con indicación de tromboprofilaxis.

12. En la hemorragia digestiva baja aguda, el tratamiento con omeprazol u otro inhibidor de la bomba de protones se puede indicar para la profilaxis de las lesiones agudas de la mucosa gástrica en los pacientes con criterios.

13. El tratamiento con somatostatina en perfusión endovenosa de 250 microgramos / hora se ha utilizado en algunos casos de hemorragia digestiva baja, en particular por angiodisplasias, aunque su eficacia no ha sido totalmente establecida.

Recomendaciones de cuidados posteriores a una hemorragia digestiva baja aguda.

Cuando la hemorragia este inactiva con estabilidad hemodinámica y de la hemoglina, el paciente podrá iniciar dieta oral progresiva con ingesta primero de líquidos durante 24 horas, progresando después a dieta blanda durante 24 horas y dieta normal al tercer día.

Así mismo, se recomienda la movilización temprana con sedestación a las 24 horas de hemorragia inactiva.

Tratamiento de la hemorragia.El tratamiento de la HDB debe ser individualizado, en función de la causa, la gravedad y la evolución de la hemorragia. Independientemente de la causa de la hemorragia, el tratamiento inicial del paciente con HDB aguda es la reanimación y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica con reposición de la volemia y la corrección de la anemia mediante transfusión sanguínea.

En la mayoría de casos la hemorragia es autolimitada, y es aconsejable un tratamiento conservador. Sin embargo, en un 20% de los casos la hemorragia es persistente o recidiva tras el ingreso en el hospital y requiere la intervención terapéutica para conseguir la hemostasia. En este caso, el tratamiento apropiado requiere el diagnóstico definitivo del origen de la hemorragia. Ninguno de los tratamientos farmacológicos ensayados ha demostrado claramente su eficacia en el tratamiento de la hemorragia digestiva baja. El tratamiento endoscópico es una opción cuando la colonoscopia o enteroscopia muestran una lesión con sangrado activo o con signos de hemorragia reciente. Si éste fracasa, se deberá recurrir a la cirugía, aunque el tratamiento angiográfico sería una alternativa en pacientes con elevado riesgo quirúrgico.

Bibliografía.1. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy.

Standards of Practice Committee. An annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc. 2001; 53:859-63.

2. Velayos FS, Williamson A, Soursa KH, et al. Early predictors of severe lower gastrointestinal bleeding and adverse outcomes: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:485-90.

3.4. Saperas E. Hemorragia digestiva baja: esa gran desconocida. Gastroenterol Hepatol. 2007;

30:93-100.

5. Strate LL, et al. Risk factors for mortality in lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;9:1004-10.

6. Barnert J, Messmann H. Management of lower gastrointestinal tract bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22:295-312.

CAPITULO II

DATOS DEL PACIENTE:

DATOS GENERALES:

Nombre y apellido: Clariza Esperanza Santiago Ormeño.

Edad: 51 años.

Sexo: Femenino.

Peso: 61 kg.

Raza: Mestiza.

Religión: Católica.

Estado civil: Conviviente.

Ocupación: Ama de casa.

Dirección: Calle. 28 de julio. Mz Z. lt 10.

Fecha de ingreso: 26/04/2010.

Hora de ingreso: 10:20 am.

Servicio: Emergencia.

Nº de cama: Observación M1.

Numero de historia clínica: 16310.

RELATO:

Paciente refiere, que desde hace 7 días presenta deposiciones oscuras (melena)

de 3-4 veces por día, hace 4 días presenta 1 episodio de vomito con sangre

(hematemesis) y nauseas, hace 3 días se vuelve a repetir y la frecuencia de deposiciones

aumenta a 7 veces por día, presenta escalofríos por lo que acude al Hospital de Chancay

por emergencia.

EXAMEN FISICO:

Paciente adulta mayor de 51 años en AREG, AREH, AREN, LOTEP, ingresa en

camilla, presenta tos persistente, piel pálida, con disnea, agitada, quejumbrosa,

tocándose el abdomen, con vía periférica 700 cc pp., con funciones vitales: FC= 106,

FR= 18, SpO= 94%, T= 36,2. P/A= 110/60.

ANTECEDENTES:

TBC a los 13 años, con tratamiento completo.

SINTOMAS PRINCIPALES:

Hematemesis.

Melena.

MEDIOS DE DIAGNOSTICO:

Hemograma completo:

Linfocitos: 7.650 mil x mm (5.0-10.0)

Abastonados: 0.1 % (0.0-5.0).

Segmentados: 88 % (45.0-74.0)

Monocitos: 0.3 % (0.7-7.5).

Linfocitos: 06 % (22-50).

Hematocrito: 22 % (36-50).

Grupo sanguíneo:

O +.

Glucosa:

93.4 mg/dl. (70-110).

Urea:

23.4 mg/dl. (20-45).

Creatinina:

0.9 mg/dl. (0.9-1.5).

Examen completo de orina:

Color: amarillo.

Aspecto: ligero turbio.

Densidad: 1.010.

PH: 5.

Endoscopia Digestiva Alta: Hallazgos

Esófago: normal, no sangrado.

Cardias: normal permeable.

Estomago: En Antro hacia la curvatura mayor, ulcera oval de aproximadamente 10 mm.

Duodeno: En el bulbo, hacia la pared anterior ulcera de aproximadamente 10 mm, sin

sangrado activo, con coagulo.

DIAGNOSTICO MEDICO:

Hemorragia Digestiva Alta: Ulcera duodenal (forrest II b)

Ulcera gástrica (forrest III).

Anemia Aguda por pérdida.

Hiperreactividad Bronquial TBC por HCL.

TRATAMIENTO MEDICO:

26/04/2010:

NPO.

Clna 0.9% 1000 cc 40 gts x min.

Omeprazol 40 mg. EV c/12h.

Hioscina 20 mg + Metamizol 1gr EV STAT.

Nebulizacion 5 gts de fenoterol + 5 cc de suero fisiológico c/8h

Transfusión de 1 paquete globular.

CFV + BHE.

27/04/2010:

NPO.

Clna 0.9% 1000 cc 40 gts x min.

Dextrosa 5% 1000 cc + H (1) K (1).

Omeprazol 40 mg. EV c/12h.

Omeprazol 80 mg (2 amp)

Clorfenamina 10 mg EV STAT. 4:30 am.

Dexametazona 4 mg EV STAT 3:15 am.

Metamizol 1 gr EV STAT 3:00 am.

Nebulización 6 gts de fenoterol + 5 cc de suero fisiológico c/6h

Transfusión de 1 paquete globular.

CFV.

28/04/2010:

NPO.

Dextrosa 5% 1000 cc + H (1), K (1).

Omeprazol 80 mg + Clna 0.9, 10 cc c/h.

Sucralfato 10 cc c/8h.

Nebulizacion 6 gts de fenoterol + 5 cc de suero fisiológico.

CFV.

PLAN DE CUIDADOS:

Objetivo General: Contribuir a mejorar el bienestar general y a la pronta recuperación del paciente a través de los cuidados de enfermería.

Diagnósticos de enfermería:

Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C pérdidas excesivas a través de vómitos y diarreas. Dominio 02: Nutrición. Clase 05: Hidratación. Código: 00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.

Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (catéter endovenoso, transfusión sanguínea). Dominio 11: Seguridad y protección. Clase 01: Infección. Código: 00004 riesgo de infección.

Dolor agudo R/C agente lesivo físico e/v gestos físicos. Dominio 12: Confort. Clase 01: Confort físico. Código: 00132 dolor agudo.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de las vías aéreas (secreciones nasales) e/v disnea. Dominio 11: seguridad y protección. Clase 02: lesión física o daño corporal. Código: 00031 limpieza ineficaz de las vías aéreas.

Ansiedad R/C cambio en el estado de salud e/v preocupación. Dominio 09: Afrontamiento/ tolerancia al estrés. Clase 02: Respuesta de afrontamiento. Código: 00146 Ansiedad.

Déficit del autocuidado: baño/higiene R/C debilidad muscular e/v reposo en cama. Dominio 04: actividad- reposo. Clase 02: actividad/ejercicio. Código: 00108 déficit del autocuidado: baño/ higiene.

Diagnósticos de enfermería.

Objetivos. Intervenciones Fundamento Evaluación

desequilibrio de volumen de líquidos R/C pérdidas excesivas a través de vómitos y diarreas.

Paciente mantendrá un equilibrio hidroelectrolítico normal con las intervenciones de enfermería durante el turno.

-Control de funciones vitales. Tº= 36.2 CºFC= 106.P/A=110/60SpO=100%-Evaluar los signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolitico (deshidratación). -Administrar electrolitos prescritos en la historia clínica. ClNa 0.9% 1000cc y Dextrosa 5% 1000cc.-Monitorear y registrar los ingresos y egresos del paciente.

-Permite observar si hay una alteración en las funciones vitales.-Permite al personal de salud tomar las medidas adecuadas para el tratamiento.-Ayuda a mejorar el equilibrio hidroelectrolitico del paciente.-Permite contabilizar los ingresos y egresos del paciente.

Usuario mejoro su equilibrio hidroelectrolitico durante el turno.

Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (catéter endovenoso, transfusión sanguínea).

Paciente no presentara signos ni síntomas de infección durante el turno con apoyo de enfermería

- Monitorizar funciones vitales. (Tº).-Vigilar signos de alarma.-Mantener catéter endovenoso permeable.-Cubrir con una gasa el catéter.-Vigilar constantemente al usuario durante la transfusión del paquete globular.

-Ya que un aumento en la misma indicara un signo de infección.-Permite tomar las acciones indicadas en el momento indicado.-Evita la proliferación bacteriana.-Ayuda a observar algún signo de alarma durante el procedimiento.

Paciente no presento ningún signo de infección durante el turno.

Dolor agudo R/C agente lesivo físico e/v gestos físicos.

Paciente lograra disminuir la intensidad del dolor con apoyo del personal de salud durante el turno.

-Monitorizar funciones vitales.-Valorar la intensidad del dolor mediante la escala del dolor (1-10).-Administrar medicamentos prescritos en la historia clínica: metamizol 1gr + hioscina 20 mg EV.-Brindar comodidad y confort.

- Permite observar si hay alguna alteración en las funciones vitales.-Permite indicar el tratamiento a indicar.- El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa.

Paciente manifiesta disminución del dolor después de las intervenciones de enfermería.

Alteración de la perfusión tisular periférico R/c disminución de la concentración de hemoglobina en sangre.

Usuaria mantendrá una adecuada perfusión tisular periférica con las intervenciones de enfermería durante el turno

Valoración del estado de conciencia del usuario a través de la escala de Glasgow y pupilas.

Monitorear y controlar funciones vitales

Canalizar vía endovenosa periférica y administrar: Cloruro de Sódio 9% 1000cc I xxx gts x`.

Mantener vía permeable.

Proporciona información del compromiso neurológico de la usuaria.

Revelan cambios súbitos del estado del usuario así como alteraciones que se producen de forma progresiva durante un cierto periodo de tiempo.

Permite reponer líquidos al

Mantuvo una adecuada perfusión tisular periférica con las intervenciones de enfermeria

Administración de oxigeno: x CBNA 4 L. LPM.

Coordine toma de muestra de sangre monitorear gases arteriales y electrolitos y Agilizar la toma de muestras de Hgma, perfil de coagulación y otros que requiera el usuario.

Transfundir paquete globular

Control de B.H.E

torrente sanguíneo en forma rápida y oportuna.

Permite lograr una concentración aprox. 37% de O2 en el aire alveolar.

se analizan los gases en la sangre para valorar el equilibrio acido-básico.Un Hemograma nos revelará si los valores sanguíneos se encuentran alterados.

Derivados se utilizan para restaurar el volumen sanguíneo, mejorar la hemoglobina y la capacidad de transporte de oxígeno y otras sustancias, o corregir los niveles séricos de proteínas.

Intolerancia a la actividad física R//C Paciente será capaz Proporcionar las condiciones Proporciona seguridad y Paciente

debilidad generalizada de incrementar paulatinamente sus actividades físicas.

necesarias para permanencia en reposo del paciente.

Vigile presencia de fatiga excesiva

Asegurar un adecuado aporte de calorias: dextrosa 0.5%Brindar apoyo emocional

confianza del paciente.

Permite las intervenciones de enfermería rápidas y oportunasLa dextrosa está indicado como suplemento de líquidos y caloría

incremento paulatinamente sus actividades fisicas

Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de las vías aéreas (secreciones nasales) e/v disnea.

Paciente mantendrá vías aéreas permeables mediante las intervenciones de enfermería durante el turno.

-Monitorizar funciones vitales.-Colocar al paciente en posición semi fowler.

-Administrar terapéutica indicada: nebulizaciones con fenoterol y suero fisiológico.

- Permite observar si hay una alteración en las funciones vitales.-Ya que con esta posición se logra la máxima expansión torácica y por ende mejora la respiración.La acción broncodilatadores del fenoterol se deben a su acción agonista sobre los receptores a-adrenérgicos. Aunque el fenoterol tiene una mayor actividad sobre los receptores bronquiales, también estimula otros órganos, mostrando efectos tocolíticos, inotrópicos positivos, estimulantes de la producción de eritropoyetina y anabólicos

Paciente mantuvo vías aéreas permeables mediante las intervenciones de enfermería.

-Observar signos de alarma.

-Brindar comodidad y confort.

-Permite agilizar la mejora del paciente, mediante medios terapéuticos.-Permite las actuaciones de enfermería en el momento.

Ansiedad R/C cambio en el estado de salud e/v preocupación

Paciente disminuirá nivel de ansiedad con el apoyo del personal de enfermería durante el turno.

-Valorar el nivel de ansiedad; leve, moderado, grave.

-Brindar seguridad y confianza al paciente.

-Informar al paciente sobre su enfermedad y los procedimientos a realizar.

-Enseñar al usuario técnicas de relajación: respirar lento profundo y rítmico.

-Permite al personal de salud a definir el tratamiento indicado La ansiedad es el sentimiento de incertidumbre y temor sin estimulo manifiesto y acompañado de cambios fisiológicos.-Permite al paciente comentar sus inquietudes e interrogantes.- La información que se le proporciona al paciente favorecerá en disminuir la ansiedad.

-Ayuda a la mejora del paciente durante su estancia en el servicio.

Paciente disminuyo su nivel de ansiedad con apoyo del personal de salud.

Déficit del autocuidado: Baño/Higiene R/C debilidad muscular e/v reposo en cama.

Paciente mantendrá una adecuada higiene durante el turno con apoyo del personal de salud.

-Educar al paciente y familiar sobre las medidas de higiene personal.-Apoyar al paciente en el aseo personal.-Brindar comodidad y confort.

-Ayuda a evitar infecciones sobre agregadas.-Mejora el estado higiénico del paciente.-La comodidad del usuario ayuda al a pronta recuperación del paciente.

Paciente mantiene una adecuada higiene.

EJECUCION:

NOTAS DE ENFERMERÍA.

S: Paciente refiere “tengo vómitos y diarrea con sangre”

Paciente refiere “me duele el estomago”

Paciente refiere “me siento débil”

O: Paciente adulta mayor de sexo femenino, con tos persistente con secreciones, rinorrea, en posición semifowler, con piel pálida, con piel y mucosas secas, dolor abdominal doloroso a la palpación; con tono y fuerza muscular disminuidos por presencia de anemia; con movimientos asistidos durante el aseo y alimentación. Usuaria queda en su unidad con ClNa 0.9% 700 cc pp.

A: -Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C pérdidas excesivas a través de vómitos y diarreas.

-Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (catéter endovenoso, transfusión sanguínea).

-Dolor agudo R/C agente lesivo físico e/v gestos físicos.

-Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de las vías aéreas (secreciones nasales) e/v disnea.

-Ansiedad R/C cambio en el estado de salud e/v preocupación.

- Déficit del autocuidado: Baño/Higiene R/C debilidad muscular e/v reposo en cama.

P: - Paciente mantendrá un equilibrio hidroelectrolítico normal con las intervenciones de enfermería durante el turno.

- Paciente no presentara signos ni síntomas de infección durante el turno con apoyo de enfermería.

- Paciente lograra disminuir la intensidad del dolor con apoyo del personal de salud durante el turno.

- Paciente mantendrá vías aéreas permeables mediante las intervenciones de enfermería durante el turno.

- Paciente disminuirá nivel de ansiedad con el apoyo del personal de enfermería durante el turno.

- Paciente mantendrá una adecuada higiene durante el turno con apoyo del personal de salud.

I: 10.00 Valorar estado del paciente.

10.20 Valorar funciones vitales.

10.30 Se administra terapéutica indicada.

10.40 Se administra ClNa al 0.9%.

10.50 Se inicia nebulizaciones con fenoterol y suero fisiológico.

11.00 Observar signos de alarma.

12.00 Se coloca en posición semi fowler

1.00 Observación de signos de alarma

2.00 Se administra medicación indicada.

3.00 Recibe visita de familiares.

3.30 Se brinda comodidad y confort.

4:30 Se realiza nebulizacion con fenoterol y suero fisiológico.

5.30 Se inicia transfusión de paquete globular.

5.45 Se controla funciones vitales.

6.00 Se valora funciones vitales

6.10 Recibe tratamiento indicado.

6.30 Se valora F.V.

6.50 Se continúa nebulizaciones.

E: Usuario queda tranquila en su unidad con ClNa 0.9%, transfundiendo primer paquete globular y mejorando con la terapéutica.

BIBLIOGRAFIA

- EL MANUAL MERCK. Hemorragia digestiva alta. Décima Edición 1999.

- Guía para aplicar proceso de enfermería Cuarta edición 2008

INFOGRAFÍA

- www.google.com

- http://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes

- http://www.endocrinologist.com/Espanol/diabetes.htm

- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/ 001214.htm

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Docente encargada : Lic. Enf. Carmen Ramírez Ruiz

Institución : Hospital de Chancay.

Servicio : Emergencia

Ciclo : IX

Expositor : Int. Enf. Gino Hidalgo Lima.

CHANCAY – PERU2010