Paludismo

Marcos Pérez AtenciaMedico Interno

Hospital Naval de CartagenaSeptiembre de 2008

PALUDISMO

El paludismo es una enfermedad producida por protozoos que se transmite por la picadura del mosquito Anopheles infectado. Es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano.

Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 - 6886.

EPIDEMIOLOGIA109 países con malaria endémica (2008)

3300 millones personas en riesgo (2006)

247 millones casos

Zonas tropicales

EPIDEMIOLOGIA• P. Falciparum: África, Nueva Guinea y Haití

• P. Vivax: América Central y subcontinente Indio

• Falciparum y Vivax: América del sur, Asia oriental y Oceanía

• P. Malarie: África Subsahariana

• P. ovale: infrecuente en áfrica, <1%.

EPIDEMIOLOGIAEn Colombia: 250.000 casos por año

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGOPluviosidadTemperaturaHumedadAspectos socio demográficosServicios de salud

Resolución numero 00412 de 2000, Guía de Atención de la malaria

CICLO DEL PLASMODIUM

ANOPHELES

ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS• Consume proteínas intracelulares

• Polimerización del grupo hemo: Hemozoina

• Configuración irregular

• P. Falciparum 24 h protuberancias en la membrana eritrocitaria. PfEMP1


RESPUESTA DEL HUESPEDEliminación inmunitaria y filtración del bazo

Material liberado – activación de macrófagos y citocinas inflamatorias

Temperaturas > 40°C dañan los parásitos


RESPUESTA DEL HUESPEDExposición: protección frente a la

parasitemia y la enfermedad: NO frente a la infección

Estado de “Premunicion”

Aumento de IgA, IgG e IgM


MANIFESTACIONES CLINICASPeriodo de incubación entre 8 y 30 dias

P. Vivax hasta 9 meses

MANIFESTACIONES CLINICAS• Malestar general• Cefalea • Fatiga • Escalofrió • Molestias abdominales• Mialgias • Fiebre

• Cefalea, dolor torácico, diarrea, artralgias, mialgias.Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas >

Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y Babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 – 6886.

SECUENCIA CLINICACrisis febril palúdica:

Malestar generalCefalea

Mialgias

Periodo frio:

Escalofrió Duración:

15 – 60 min

Periodo caliente o febril:

Rubefacción facial, piel seca fiebre > 40°C

Duración 2 – 6 horas

Periodo de lisis: sudación,

descenso de temperatura, abatimiento y somnolencia.

Duración 2 – 4 horas

12

3

Farreras, Rozman, Medicina Interna, 13 edición 2002, sección 17ª, Enfermedades Infecciosas, parte VI, Paludismo, pags; 2240 – 2244.

MANIFESTACIONES CLINICAS• Paroxismos palúdicos: fiebres tercianas y

cuartanas (P. Vivax o P. Ovale)

• Anemia leve

• Esplenomegalia

• Hepatomegalia leve


DIAGNOSTICO 1. Epidemiológico

2. Clínico

3. Laboratorio

DIAGNOSTICO1. EPIDEMIOLÓGICO

Exposición: últimos 30 días

Nexo epidemiológico

Antecedentes de hospitalización y de transfusiones

DIAGNOSTICO2. CLINICO

Fiebre actual o reciente (últimos 30 días) Paroxismos de escalofríos, fiebre y diaforesis Cefalea intensa, síntomas gastrointestinales,

mialgias Anemia Esplenomegalia Evidencias de manifestaciones severas y

complicaciones por P. Falciparum

DIAGNOSTICO3. LABORATORIO Demostración del parasito

Gota gruesa: acumulación de hematíes por campo. positividad o negatividad

+ ESP: diferenciación del parasito y

cuantificación

DIAGNOSTICO

Parasitación grave (el 18% de los hematíes estaba parasitado) por P. falciparum en una enferma que presentaba varios criterios de gravedad

DiagnosticoOtros…

Dipstick: tiras reactivas detectan antígenos del plasmodium. S: 95%

Método PfHRP2 con tiro colorimetrica LDH del plasmodium Naranja de Acridina

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOP. VIVAX

TRATAMIENTOP. MALARIE

TRATAMIENTOP. FALCIPARUM (NO COMPLICADO)

TRATAMIENTOMALARIA MIXTA

TRATAMIENTOMALARIA COMPLICADA

Complicación Renal: creatinina > 1.2 gr/dlComplicación hepática: ictericia, alteración PFHComplicación pulmonar: taquipnea, edema

pulmonar y ruidos sobreagregadosHiperparasitemia: > 50.000 mm³Hipoglicemia: < 60 mg/dlAnemia grave: Hb < 7 gr/dlTrombocitopenia: < 100.000 mm³Hiperémesis

TRATAMIENTO Consideraciones

TRATAMIENTO

MALARIA RESISTENTECapacidad que tiene una cepa de sobrevivir a

un medicamentoFactores que influyen:Posología incorrectaDuración del tratamientoCalidad del medicamentoInteracciones medicamentosasPobre absorciónMal diagnostico

MALARIA RESISTENTEClasificación: A, B y C

MALARIA RESISTENTETRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Treatment of malaria

Author Karin Leder, MBBS, FRACP, PhD, MPH, DTMH

Peter F Weller, MD, FACP

Abril 29, 2008

TRATAMIENTO P. VIVAX (SENSIBLE), OVALE Y MALARIE:Inicialmente cloroquina 10 mg/kg VO (600 mg/dia)

seguido de 5 mg/kg (300mg/dia) a las 6, 24 y 48 horas.

Tasas de curación 95%

Nauseas, prurito y síntomas neuropsiquiatricos transitorios: Diazepam

Intolerancia: gluconato de quinidina, diclohidrato de quinina o supositorios de artesunato

Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008

TRATAMIENTOP. VIVAX (RESISTENTE):

Quinina o mefloquina + sulfato de doxiciclina

Quinina: 10 mg/kg VO C/ 8 horas x 7 díasMefloquina: 25 mg/kg VO (Max 1250 mg) DU15 mg/kg (750 mg) seguido de 10 mg/kg VO (500

mg) 6 – 8 horas, tarde.

Nauseas, vomito, diarrea, disfonía y mareo. Toxicidad neurología: pesadillas, delirio y convulsionesKarin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008

TRATAMIENTO P. VIVAX (RESISTENTE):

Doxiciclina: 3 mg/kg VO una vez al día

Considerar atovacuona - proguanil


TRATAMIENTOPrevención de recaídas:

Es común después de malaria por Vivax o Ovale

Debe administrarse fosfato de primaquina después del tratamiento con cloroquina

Dosis: 30 mg/dia (0,6 mg/kg) durante 14 días


TRATAMIENTOPrimaquinaEfectos adversos: nauseas, vómitos dolor

abdominal y mareo.Medula ósea: leucocitosis o leucopeniaFormación de metahemoglobina: cianosis Anemia hemolítica por deficiencia de G-6PD

15 mg C/12 h15 mg C/dia x 30 días


TRATAMIENTOOtras alternativas:Tafenoquina 80 pacientes: Primaquina 15 mg/día x 14 díasTafenoquina 600 mg dosis única

Recaídas: Los que completaron 8 – 24 semanas8 de 10 sin tratamiento3 de 12 con Primaquina1 de 46 con Tafenoquina

No aprobado por la FDAKarin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008

TRATAMIENTOP. FALCIPARUM (SENSIBLE A

CLOROQUINA)

Son pocos los casos de P. Falciparum sensible a cloroquina


TRATAMIENTO P. FALCIPARUM (RESISTENTE A

CLOROQUINA)

Régimen basado en quininaAtovacuona – ProguanilMefloquinaCombinación con derivados de Artemisina


TRATAMIENTORÉGIMEN BASADO EN QUININA

Quinina: 10 mg/kg (650 mg) C/8 h VO x 3 – 7 días

Sulfadoxina – Pirimetamina (25/500 mg) x 3 días. Si no es resistente a sulfas

Doxiciclina 100 mg x 7 días

Clindamicina 10 mg/kg (Max 900 mg) C/8 h x 3 – 7 días


TRATAMIENTOPor que dar x 7 días:1.Viajeros procedentes de zonas endémicas2.Malaria adquiridas en sureste de Asia

Mala tolerancia: sabor amargo Produce cinconismo (nauseas, vértigo,

acufenos, visión borrosa)

Eficacia: > del 90%


TRATAMIENTOATOVACUONA – PROGUANIL

Aprobado por la FDA el 17 de julio de 2000

Tab 250 mg Atovacuona – 100 mg Clorhidrato de Proguanil C/ día x 3 días consecutivos

También útil P. Vivax


TRATAMIENTO

Inhibe el complejo bc1 de las mitocondrias de plasmodios, inhibiendo el transporte de electrones y la formación de ATP, colapsando el potencial de membrana mitocondrial. El proguanil aumenta esta acción


TRATAMIENTOMEFLOQUINA

25 mg / kg ( Max 1250 mg) DU15 mg / kg (750 mg) y luego 10 mg / kg (500 mg) 6

– 8 horas mas tardes

Curas entre 90 – 95 %.Nauseas, vomito, diarrea, disfonía y mareo.

Toxicidad neurología: pesadillas, delirio y convulsiones

Combinación con doxiciclina o derivados de Artemisina


TRATAMIENTODERIVADOS DE ARTEMISINA

De elección en Falciparum resistente a Quinina

Útil en malaria grave

Disponible en Estados Unidos

D. Naturales: Artemisina y ArtesunatoD. Sintéticos: Artemeter y Arteter


TRATAMIENTOEndoperóxido de lactona de sesquiterpeno: el

hierro heme en eritrocitos infectados cataliza la desintegración del puente Endoperóxido de la Artemisina, se producen radicales centrados en carbono que dañan por modificación covalente proteínas palúdicas específicas.


TRATAMIENTOVías de Admón.: Oral, IM, IV y supositorios

Dosis: 5 a 7 díasMonoterapia 1er día: 4 mg/kgDía 2 y 3: 2 mg/kgDía 4 y 7: 1 mg /kg

Combinación: 10 – 12 mg / kg total x 3 – 5 días Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008

TRATAMIENTOCombinaciones:

Artemeter – lumefantrinaArtesunato – mefloquina o Clindamicina o

tetraciclinaDihidroartemisina – piperaquina Artesunato – sulafametoxipirazina –

Pirimetamina Artesunato – Amodiaquina


TRATAMIENTOActúa mas rápidamente en las primeras 24

horas

A dosis altas

5 veces mas probabilidades de reducir parasitemia en las primeras 24 horas

TRATAMIENTOOtros agentes antipalúdicos:Sulfadoxina – Pirimetamina: acción lenta,

resistencia generalizada, bajo costo. Stevens - Johnson

Halofantrina: cardiotoxicidad

PironaridineDerivados de acridina Inhibidores de la proteasaMacrolidos


PALUDISMO COMPLICADOParasitemia > de 5%Alteración de la concienciaOliguriaIctericiaAnemia normocitica severaHipoglicemiaFalla orgánica


TRATAMIENTO PALUDISMO COMPLICADO Artemeter o artesunato IM

Artenisina o artesunato supositorio

Quinina IM o IV


TRATAMIENTO PALUDISMO COMPLICADOQUININA

Gluconato de Quinina: 10 mg/kg IV dosis inicial (Max 600 mg) en SSN en 1 – 2 horas

Infusión 0,02 mg /kg/min

Diclorhidrato de Quinina: 20 mg IV en DAD 5% x 4 horas seguido de 10 mg / kg x 2 -4 horas x 8 horas (maximo 1800 mg x dia)


TRATAMIENTO PALUDISMO COMPLICADODERIVADOS DE ARTEMISINA

Artesunato: 2.4 mg/kg IV seguido de 1.2 mg/kg a las 12 y 24 horas diario por 6 días

Artemeter: 3,6 mg/kg IM seguido x 1,6 mg /kg diario por 6 dias

Artemisina supositorios: 40 mg /kg intrarectal seguido de 20 mg/ kg a las 24, 48 y 72 horas seguido de antimalaricos orales


TRATAMIENTO PALUDISMO COMPLICADOEXANGUINOTRANSFUSION

Parasitemias >10%Coma Insuficiencia renalSDRA

No ha logrado demostrar mejora en la supervivencia


Gracias…

Paludismo

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